Заняття № 5. Топографічна анатомія органів шиї (гортань, трахея, глотка, стравохід, щитоподібна залоза). Трахеотомія. Операції на щитоподібній залозі (на трупному матеріалі та тваринах).
Трахеостомія. Оголення судин шиї. Зовнішній розріз стравоходу. Субтотальна резекція щитовидної залози за О.В. Ніколаєвим. Операція Ванаха і Крайля.
АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОБГРУНТУВАННЯ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ НА ОРГАНАХ ШИЇ
Органи і анатомічні утворення шиї розміщені в порожнині, обмеженій парієтальним листком 1У фасції. Резервні простори, головним чином, міжфасціальні, випонені пухкою клітковиною з розміщеними тут судинами, нервами, лімфатичними вузлами. Топічна близькість органів шиї, спільність джерел кровопостачання та інервації, а також шляхів лімфатичного та венозного відтоку обумовлює анатомо-фізіологічну єдність їх. Вона проявляється як в умовах функціонування їх в нормі, так і в умовах патології. Це завжди потрібно враховувати при аналізі клініки тих чи інших захворювань і пошкоджень.
Оперативні втручання в ділянці шиї проводились ще в глибоку давнину. Показами до них були головним чином, сильні кровотечі з великих судин шиї і порушення дихання, пов’язане з наявністю сторонніх тіл у верхніх відділах дихальних шляхів.
Однією з древніх операцій в ділянці шиї була трахеостомія. Відомо, що ще за 100 років до нашої ери Асклепіад Вефінський проводив бронхотомію – так раніше називались всі операції, що супроводжувались розтином дихальних шляхів. Антил, що жив у П ст.н.е, намагався викласти показання для виконання цієї операції. Арабський лікар Ебн Зоар проводив на козах експериментальні дослідження – з допомогою яких намагався вирішити питання про долю роз’єднаних хрящів гортані і трахеї. Очевидно, що горлорозсікання найчастіше застосовувалось для видалення сторонніх предметів з верхніх дихальних шляхів.
У ХУП ст. Габіко в Парижі вдало виконав трахеотомію у дитини, що аспірувала монету. В Росії широко застосовували трахеотомію Пирогов, Іноземцев, Мухін.
Звичайно, що із введенням трахеотомії багатьом людям було врятовано життя. Глибока радість лікаря, який виконавши трахеотомію, повертає до життя людину, що вмирає у важких муках від ядухи.
Російський лікар Вальтер писав: ”Потрібно самому пережити почуття, яке народжується при цій операції, щоб відчути пристрасть до трахеотомії – цьому торжеству хірургії. Ця операція одна варта вивчення медицини”. Інший лікар – Піотровський писав: ”Міркувати про горлорозсікання зайве. Справа сама за себе говорить. Хто хоча б один раз в життя побачив цю хвилину, коли хворий, що задихався, починає дихати штучним отвором, коли він оживає від руки оператора, той зрозуміє всю могутність, все благодіяння, усю необхідність у практиці подібних операцій. Небагато є таких засобів у розпорядженні лікаря, коли він міг би так вірно вирвати жертву з рук смерті, як трахеотомія”.
Розрізняють трахеотомію і трахеостомію.
Трахеотомія – операція, при якій після розкриття трахеї і видалення сторонніх тіл рану зашивають.
Трахеостомія – операція, при якій порожнина трахеї після розрізу спролучається із зовнішнім середовищем (швами або трубкою).
Покази: гостра дихальна недостатність внаслідок закупорки верхніх дихальних шляхів. Однак, за останні 10-15 років покази до трахеотомії значно розширились. Дуже часто трахеотомію почали застосовувати з метою профілактики дихальної недостатності: при операціях на органах грудної порожнини, множинних переломах ребер з явищами плевропульмонального шоку, черепно-мозковій травмі, опіках, правці.
Однак, для використання трахеотомії необхідно зупинитися на хірургічній анатомії дихальних шляхів на шиї.
Верхньою частиною дихальної трубки на шиї є гортань (Larynx), в той же час, гортань грає роль апарату, що бере участь в утворенні голосу. Будова гортані складна. В її стінці є хрящі різної форми, м’язи, а також зв’язки, що забезпечують диференційовані рухи хрящів і м’яких елементів гортані. В основі гортані лежить хрящевий скелет, до складу якого входять три непарні хрящі – персневидний (cartilago cricoidea), щитовидний (c.thyreоidea) і надгортанний (c.epiglotica), а також три парних – чераловдні (c.arythenoidea), ріжковидний cartilagines cuneiculatae (Santorini), клиновидний cartilagines cuneiformes (Wrisbergi). Своїм вехным краєм гортань відкривається в глотку (Phapynx), а нижнім переходить в дихальне горло – трахею.
Гортань розміщена в проміжку від верхнього краю У шийного до нижнього краю У1 шийного хребця, займаючи таким чином проміжок на протязі двох хребців (У і У1). У дітей гортань лежить значно вище, досягаючи своїм верхнім краєм рівня Ш хребця; у людей похилого віку вона, навпаки, лежить низько, розміщуючись своїм верхнім краєм на рівні У1 хребця.
Положення гортані різко змінюється в однієї і тієї ж людини в залежності від положення голови і функціонального стану гортані та сусідніх органів (зокрема глотки, з якою гортань тісно зрощена). Завдяки наявності клітковини, розміщеної між фасціальними піхвами органів, тобто 1У і п’ятою (передхребтова) фасціями можливі зміщення гортані, як і інших оргнів шиї – вбік, вгору, вниз. Варто пам’ятати, що в зв’язку з патологічними станами рухомість гортані може змінюватися. Так, запальні процеси в клітковині різко змінюють її податливість в горизонтальній площині, а злоякісні новоутворення гортані, що поширюються на інші органи, можуть зробити її майже нерухомою.
Синтопія: Гортань лежить безпосередньо сперду від глотки таким чином, що слизова оболонка передньої стінки глотки вистилає задню стінку гортані. Передню стінку гортані прикривають м’язи інфрагіоїдної групи , до бокових стінок прилягають бокові долі щитовидної залози. Верхніми своїми відділами (а саме надгортанним хрящем) гортань сягає до кореня язика.
Кровопостачання: джерелами кровопостачання гортані є верхні і нижні щитовидні артерії (перші беруть початок із зовнішніх сонних, другі – з підключичних). Вони впадають або в щитовидні, або безпосередньо у внутрішню яремну вену.
Інервація гортані здійснюється гілками симпатичних і блукаючих нервів. Гілки блукаючих нервів, що йдуть до гортані, називаються верхнім і нижнім гортанними нервами. Причому нижній є кінцевою гілкою поворотного нерва. Обидва нерви містять і рухові, і чутливі волокна, але за своєю функцією верхній гортанний нерв є переважно чутливим, а нижній – руховим.
Гортань в нижгньому відділі переходить в трахею.
Трахея, або дихальне горло (від грецького слова trachys – шорсткий), являється продовженням гортані і виконує функцію початкових відділів нижніх дихальних шляхів. Це циліндрична, дещо сплющена спереду назад трубка, що залягає в передньо-нижньому відділі шиї і продовжується у верхній відділ грудної клітки.
У дорослї людини верхній край трахеї розміщений на рівні У-У1 шийного хребця. Далі вона йде косо вниз і назад, досягає рівня нижнього краю 1У грудного хребця, де і ділиться на два головних бронхи. Місце поділу трахеї на два бронхи, тобто біфуркація трахеї відповідає передньому кінцю П ребра.
В цілому трахея досить податлива як у поздовжньому, так і поперечному напрямку трубка. Скелет її утворений кільцями з гіалінового хряща, з”єднаними між собою щільною волокнистою тканиною. В задніх відділах кільця трахеї замикаються не повністю, а відсутній у цьому місці хрящовий скелет замінений сполучною тканиню, в товщі якої закладені волокна гладкої мускулатури. Щільна волокниста тканина, що з”єднує хрящі утворює кільцеподібні зв”язки (lig.annularis), ширина яких не перевищує половини висоти самого кільця. Кільцеподібні зв”язки в задній частині трахеї зливаються між собою, переходять у сполучну тканину, що з”єднує вільні кінці хрящів і утворюють разом з нею перетинчасту частину трахеї (pars membranacea trachee) позбавлену хрящового скелета. Завдяки перетинчастій частині трахея володіє значною розтяжністю та пружністю. Внутрішня поверхня трахеї встелена слизовою оболонкою, що вкрита багатоядерним мерехтливим епітелієм.
Розрізняють два відділи трахеї: шийний та грудний. У межах шийної частини нараховується 6-8 хрящів. Перше кільце лежить на рівні шостого-сьомого шийного хребця.
Синтопія: початковий відділ трахеї покритий спереду перешийком щитовидної залози, а з боків – її долями. Нижче залози трахея спереду покрита клітковиною (претрахеальний простір), у якому закладені вени та лімфатичні вузли. Попереду від цього простору знаходяться м”язи інфрагіоїдної групи, а в самих нижніх відділах – міжапоневротичний клітковинний простір.
До задньої стінки трахеї прилягає стравохід. Однак на шиї стравохід зміщений вліво від середньої лінії. Разом з трахеєю він утворює ліву трахейно-стравохідну борозну. Саме в цьому жолобку, прилягаючи до передньої поверхні стравоходу, проходить лівий поворотний нерв, вздовж якого рзташовані лімфатичні вузли. Правий поворотний нерв прилягає до задньої стінки трахеї.
З боків від трахеї, у верхньому відділі, лежать бокові долі щитовидної залози, а у нижньому, біля вирізки грудини до трахеї прилягають загальні сонні артерії. В верхніх відділах права і ліва сонні артерії відхиляються вбік від трахеї. Проміжок між судинами і трахеєю виповнений пухкою клітковиною.
Кровопостачання трахеї здійснюється верхньою і нижньою щитовидними артеріями. Венозна кров вливається в вени стравоходу і в нижні щитовидні вени. Інервація трахеї здійснюється тонкими гілками нижніх гортанних нервів.
Техніка проведення горлорозсікання
Показаннями до трахеостомії є асфіксія в результаті ларінгоспазму, набряку голосових зв”язок, пухлини і поранення гортані, сторонні тіла гортані і трахеї.
1. Положення хворого:
а) горизонтальне з валиком під лопатками;
б) горизонтальне без валика;
в) сидяче в операційному кріслі з відкинутою головою.
Правильне положення полегшує орієнтацію в рані, а тим самим значно зменшує можливі ускладнення, пов”язані з операцією.
2. Знечулення залежить від ряду обставин:
а) загального стану хворого;
б) ступеня порушення дихання;
в) характеру і перебігу хвороби;
г) обставин, в яких проводять операцію.
При плановому проведенні операції способом вибору є місцева інфільтраційна анестезія 0,5% розчином новокаїну. В екстремальних випадках трахеотомія виконується без знечулення. Застосування препаратів, що пригнічують дихальний центр (морфій, барбітурати) небажане.
3. Інструменти.
Для виконання операції застосовують загальні хірургічні інструменти, а також спеціальні: розширювач Трусо, канюля Люера та ін.
В експериментальних умовах для розсічення трахеї використовують будь-який ріжучий предмет.
4. Різновидності шкірного розрізу:
а) поперечний (більш косметичний, менше інфікується рана, але частіше пошкоджуються поверхневі судини шиї);
б) поздовжній (застосовується частіше, оскільки при цьому не порушується орієнтація в рані, менше пошкоджуються судини).
Розрізняють верхню, середню і нижню трахеотомію При верхній трахеостомії трахею розсікають вище перешийка щитовидної залози; при нижній – нижче перешийка і при середній – на місці прилягання перешийка.
Верхня трахеостомія частіше застосовується у дорослих, так як 1) з віком гортань і трахея зміщуються донизу; 2) перешийок щитовидної залози у дітей розвинутий краще. До того ж судини його приймають участь у кровопостачанні трахеї. При їх пошкодженні можливий некроз хрящів.
При верхній трахеостомії хірург фіксує гортань 3-ма пальцями. Це робиться з тією метою, щоб розрізи провести строго по середній лінії. Вказівний палець хірург кладе на вирізку щитовидного хряща, а великий і середній пальці – на обидві його пластинки.
Розріз проводять від середини щитовидного хряща вниз на
Однак, верхня трахеотомія має певні недоліки. Близькість канюлі до персневидного хряща і голосового апарату може призвести до перихондриту з послідуючим стенозом гортані і порушенням фонації.
Дещо краща в цьому відношенні нижня трахеотомія. Її здебільшого виконують у дітей. Однак і тут є складнощі: трахея в нижніх відділах розміщена глибше і частіше, ніж при верхній, є можливість пошкодити великі судини.
Щоб попередити зміщення органів, і особливо трахеї, хірург вказівним пальцем опирається у край яремної вирізки, а 1 і Ш пальцями фіксує трахею. Розріз роблять від яремної вирізки до щитовидного хряща, строго пошарово. Слід мати на увазі, що над яремною вирізкою розміщена венозна дуга, утворена передніми яремними венами.При її пошкодженні може наступити непоправне – повітряна емболія. Після розтину 1У фасції перешийок гачком Фарабефа відтягують доверху, трахею фіксують однозубими гачкоми, після чого хірург скальпелем у напрямку від грудини до перешийка розсікає 2-3 кільця трахеї. Такими самими прийомами, як і при верхній трахеотомії, вводять в просвіт трахеї канюлю Люера.
Помилки
1) відсутність ретельного гемостазу;
2) аспірація крові в трахею з послідуючим бронхоспазмом;
3) не розсічена слизова (відшарування слизової трахеї);
4) поранення задньої стінки трахеї і стравоходу;
5) пошкодження великих судин (особливо в умовах патології).
Ускладнення
1) Зупинка дихання від зміщення донизу дифтеретичних плівок чи іншого стороннього тіла.
2) Різке падіння кров”яного тиску внаслідок подразнення каротиднго синусу.
Конікотомія
В екстремальних умовах за межами лікарні потерпілому з асфіксією може бути виконана конікотомія. Суть її зводимться до слідуючого. Після виставленого діагнозу – асфіксії другого ступеню знаходять будь-який гострий предмет. Потерпілого розміщують в напівсидячому положенні. Оперуючий стає на коліно збоку від пацієнта, укладає його на протилежне стегно, і максимально відводить назад голову, міцно фіксує її грудьми і плечем в строго серединному положенні. Вказівним пальцем правої руки проводить вздовж трахеї від яремної вирізки грудини до першого підвищення на шиї, тобто до дуги персневидного хряща. Над нею прощупують жолоб персневидної зв”язки.
Для зручності розтину (створення опори для проколу) шкіру підтягують над персневидною зв”язкою в поздовжню складку. Розсікають шкіру. Співставляють рану шкіри з перснещитовидною зв”язкою і розтинають її поперечно. Гемостаз з судин забезпечують шляхом притискання країв рани до щитовидного і персневидного хрящів. Запропонований спосіб конікотомії проф.В.Й.Ораховським дає можливість лікарю виконати її за будь-яких обставин при відсутності помічників, спеціальних інструментів, скоротити час операції.
Трахеоцентез
Трахеоцентез показаний для систематичного селективного (6-8 раз) введення антибіотиків, ферментів, антисептиків з метою санації трахеобронхіального дерева при нагнійних процесах в легенях.
Положення хворого – сидяче з головою відкинутою назад. Пальпують персневидний хрящ і від нього вниз відраховують 2-3 хрящові кільця трахеї. Позначають міжхрящовий проміжок. Після обробки операційного поля в цьому місці проводять місцеву інфільтраційну анестезію. Великим і вказівним пальцями лівої руки фіксують шкіру на трахеї, правою рукою строго перепндикулярно до шкіри роблять прокол трахеї в міжкільцевому проміжку. Контролем знаходження голки в трахеї є поступлення повітря в шприц з новокаїном при відтягуванні поршня. Хворому пропонують зробти неглибокі вдихи, під час яких в трахею вводять невелику порцію новокаїну (0,5-1 мл). При перших каплях введеного новокаїну у хворого появляється кашель, що супроводжується рухами трахеї і може призвести до виходу із стінки трахеї голки. Тому лівою рукою слід утримувати голку в одному положенні. Після припинення кашлю тонку голку витягують, а на її місце вводять голку від системи переливання (
В клінічній практиці досить часто зустрічаються пороки розвитку трахеї, зокрема експіраторний стеноз. Внаслідок недостатнього розвитку хрящових кілець збільшується ширина мембранної частини трахеї, що робить її надзвичайно рухомою і податливою. При глибоких вдихах, через великі коливання задньої стінки, просвіт трахеї звужується, або, навіть, повністю перекривається, що призводить до порушення газообміну в організмі. Для ліквідації експіратоорного стенозу роблять пластичні операції, зокрема, задню стінку трахеї укріплюють кістковими пластинками (з ребра, великої гомілкової кістки).
Великий інтерес хірургів прикований до іншого органу, який розміщений в ділянці шиї – до щитовидної залози.
Щитовидна залоза відноситься до органів внутрішньої секреції. Вперше описав залозу Візалій у 1543 р., але її гормон (тироксин), був одержаний лише в 1915 р. (Kendall), а трийодтиронін – в 1952 р. (PittRevers). Тироксин містить до 65% йоду.
Мал. 11 Щитовидна залоза та гортань
Вихідним продуктом біосинтезу тиреоїдних гормонів є амінокислота тирозин і йод. Як відомо, надходження йоду в організм відбувається з їжею у вигляді йодидів і органічних сполук. Поступивши в щитовидну залозу йодид окислюється до йоду і через ряд проміжних органічних сполук утворюється тироксин і трийодтиронін.
Утворений в клітинах фолікула тироксин поступає через апікальний кінець клітини в поржнину фолікула, а звідти виводиться зворотнім током через базальну частину клітини фолікула в оточуючі капіляри. Фізіологічна дія тиреоїдних гормонів різноманітна і їх значення для організму доказане численними експериментами на тваринах, що піддавались тиреоїдектомії або, навпаки, скормлювались різними дозами висущеної щитовдної залози. Було доказано, що залоза вливає на основний обмін, використання кисню.
У фізіологічних умовах гормони щитовидної залози здійснюють вплив на білковий обмін, підвищуючи синтез білків, активуючи ріст тканин. При надлишковій кількості його в організмі порушується синтез білків, підсилюється швидкість використання вуглеводів, проходить мобілізація запасів глікогену з печінки. Тиреоїдні гормони у молодому віці є важливими факторами, що забезпечують правильний фізичний розвиток організму, відіграють важливу роль в процесах росту і диференціації тканин. Дефіцит тиреоїдних гормонів (гіпотиреоз) суттєво сповільнює появу центрів окостеніння, ріст дитячого організму і психічний розвиток дітей.
Функціонування щитовидної залози взаємопов’язане з діяльністю інших ендокринних залоз і нервовою системою. Перш за все діяльність щитовидної залози регулюється тиреотропним гормоном гіпофіза (тіреотропоцитами передньої долі гіпофіза). Виділення аденогіпофізом тиреотропного гормону знаходиться під регулюючим впливом гіпоталамуса. Вплив ЦНС на щитовдну залозу здійснюється, головним чином, через ретикулярну фармацію мозкового стовбура.
При вивченні впливу наднирників на щитовидну залозу встановлено ефективне зниження функції щитовидної залози при введенні в організм кортизону. Адреналін і норадреналін в залежності від умов впливу можуть посилювати або пригнічувати функцію щитовидної залози.
Ми звертаємо Вашу увагу на функцію щитовидної залози тому, що Тернопільська область відноситься до району ендемічного зобу.
Ембріогенез. Зачаток щитовдної залози з’являється у ембріона людини в кінці 4-го тижня у вигляді потовщення ентодерми дна глотки між 1 і П парами глоткових кишень. На цьому місці швидко утворюється випинання, яке має часточкову будову і сполучається з глоткою при допомозі dustus thyreoideus. Поступово видовжуючись ця протока запустіває, спочатку переривається в середньому відділі, а далі облітеруються її проксимальні і дистальні кінці. Дистальний відділ – сполучений з щитовидною залозою, в разі відсутності його облітерації може бути розвиток пірамідальної (додаткової) частки; проксимальний кінець має зв”язок з глоткою і сліпим отвором язика. Ця частина щитоязикової протоки і її залишки можуть бути джерелом утворення зобу, середніх кіст і фістул.
Вважається що бокові частки залози розвиваються з випинань четвертих глотквих кишень. З’єднання бокових часток з перешийком проходить на 7-мому тижні, а на 2-ому місяці з”являється тиреоїдна тканина. Через 3 місяці ембріонального розвитку щитовидна залоза вже здатна накопичувати йод, а до кінця 4 місяця вона вже виділяє тироксин. По мірі розвитку тканини паренхіматозна будова щитовидної залози переходить в колоїдну.
До 1-го року дитини вага щитовидної залози збільшується вдвоє, а через 25 років – у 25 разів. Особливо бурхливий ріст залози має місце у віці 12-15 років. Саме в цей період у ній підсилюється кровообіг за рахунок значного розвитку судин.
Вага нормальної щитовидної залози за даними Arendt складає у новонароджених 1 гр., у дітей 6 міс. – 2гр., 6-12 міс. – 3 гр., 3-4 років – 7 гр., 5-10 років – 10 гр., 11-15 р. – 15 гр., 16-25 р. – 25 гр., 21 р. – більше 35 гр. Але цікавим є той факт, що відносна вага щитовидної залози у новонароджених в загальній масі тіла така сама, як і в дорослих.
Щитовдна залоза має дві бокові частки і перешийок (мал. 11). В частці виділяють верхній і нижній полюс. Приблизно в 1/3 випадків спостерігається наявність додаткової пірамідальної частки, що бере свій початок від перешийка (частіше), або з бокової частки залози (рідше). Нерідко її верхівка сягає під”язикової кістки. Бувають випадки, коли перешийок відсутній, або, навпаки, перешийок дуже великий, утворюючи як би третю частку. Таку будову залози завжди необхідно враховувати при проведенні трахеотомії.
Довжина частки залози 5-
Функціональною одиницею залози є фолікул (від 25 до 500 мкм). Стінки фолікулів встелені одношаровим епітелієм (від плоского до циліндричного, в залежності від функціональної здатності клітин). Фолікули оточені кровоносними капілярами, лімфатичними капілярами і нервовими волокнами.
Щитовидна залоза огорнута двома капсулами (фіброзною та фасціальною), утвореними 1У фасцією шиї. Проникаючи в глибину, листок власної капсули ділить залозу на часточки, а останні – на фолікули. Четверта фасція утворює зв”язки, що переходять із залози на сусідні органи: серединна зв”язка натягнута в поперечному напрямку між перешийком і персневидним хрящом, а також 1-им хрящом трахеї. Бокові зв”язки ідуть від залози до персневидного і щитовидного хрящів.
Синтопія: Перешийок щитовидної залози лежить на пердній стінці трахеї в проміжку віж 1 до Ш, або від П до 1У її хрящів, а нерідко покриває і частину персневидного хряща. Задньою площиною бокові частки прилягають до трахеї, гортані, глотки і стравоходу. Зовнішній край їх торкається стінок загальної сонної артерії. На задній поверхні залози, ближче до серединної лінії шиї лежать поворотні нерви.
Передню поверхню щитовидної залози прикривають грудинно-під”язикові, грудинно-щитовидні і лопатково-під”язикові м”язи.
Кровопостачання залози здійснюється гілками чотирьох артерій – двох верхніх щитовидних, що беруть свій початок від зовнішніх сонних артерій і двох нижніх щитовидних,що беруть свій початок від щитошийного стовбура (система підключичної артерії).
У 5% випадків до перешийка підходить непарна щитовидна артерія (система плечоголовного стовбура). Основні артерії і залози переважно поділяються на гілки, ще до входу їх в орган. Часто між собою вони анастомозують, а також з судинами прилеглих органів і тканин і утворюють таку розгалужену сітку анастомозів, що перев”язка чи перетискання осноних артеріальних стовбурів щитовидної залози не супроводжується порушенням кровоплину в органі.
Другою особливістю артеріальної системи залози, яка має важливе практичне значення, є розміщення артеріальних стовбурів на передній поверхні залози. Основні артерії залози діляться на гілки П порядку поза залозою, а гілки Ш порядку розташовані на її капсулі. В глибину залози відходять лише маленькі артеріальні гілки. Про цю особливість варто завжди пам”ятати при забезпеченні гемостазу під час операції.
Вехня щитовидна артерія найчастіше відходить від зовнішньої сонної артерії, але в одній третині випадків вона може брати початок і від загальної сонної артерії. Її хід спрямований вниз і медіально, а біля верхнього полюса щитовидної залози вона поділяється на 2-3 гілки. За даними Н.Б.Ліхачової ці гілки розміщені на передній, боковій і задній поверхні залози. На основі аналізу анатомічного матеріалу найчастіше зустрічаються такі варіанти: зовнішня ,передня і внутрішня гілки; задня, предня і внутрішня або задня, зовнішня і внутрішня. Хірург особливо мусть пам”ятати і про внутрішню гілку, оскільки ця судинв анастомозує з одноіменною гілкою протилежної сторони, а також артерією гортані. Випадковий розрив її несе загрозу потужної кровотечі з обох кінців судини. Пам”ятаючи про таке нещастя, варто спочатку виділити її гілки і тільки після цього накласти затискачі на них.
Нижня щитовидна артерія бере початок від щитошийного стовбура (система підключичної артерії). В 2-3% вона відсутня. В таких випадках дуже добре розвинута непрана (a.thyrevicleaima). В наших спостереженнях на анатомічному матеріалі встановлено, що в тих випадках, коли добре виражені великі гілки верхньої щитовидної аратерії, то в нижніх долях залози вони тонші і навпаки. Нижня щитовидна артерія досить звитвиста. Вона поділяється на гілки, які йдуть до задньобокової поверхні нижньої частини щитовидної залози. При виділення залози вони часто непомітні. Разом з тим пошкодження їх під час операції вкрай небезпечне і небажане, оскільки стовбур їх скорочується, зникає в щілині між залозою і трахеєю. Зупинити кровотечу з кінця такої судини затискачем трудно. До того ж в цій зоні розташовані поворотні нерви.
Непарна щитовидна артерія відходить від плече-головного стовбура або дуги аорти. Вздовж середньої лінії трахеї вена піднімається до перешийку. В 45% випадків до щитовидної залози підходять додаткові судинти, які відходять від артерій гортані, стравоходу і м”язів шиї.
Щитовдна залоза за інтенсивністю кровопостачання займає найперше місце. На 10 гр. маси за одну хвилину золоза одержує 50 мл крові, в той час як на таку ж кількість ниркової тканини – 15 мл, а для м”язів у спокої – 1,2 мл. Слід відмітити, що між артеріями є добре розвинені анастомози як на боці кровопостачання, так і з контрлатерального боку.
Кров відтікає у вени які утворюють на передньо-боковій поверхні залози венозне сплетення, а з останнього виникають дві нижні щитовидні вени, що впадають в безіменні. Венозні сплетення розміщені в превісцеральному клітковинному просторі. Хочу застерегти, що калібр, кількість і варіанти розміщення судин у патологічно зміненій залозі можуть бути змінені. До того ж стінки судин стають ламкитми, особливо при лікуванні тіреотоксикозу 6-метилтіоурацилом, рентгенотерапією.
Вени щитовидної залози мають також свої особливості: 1) їх хід не співпадає з напрямком артерій, 2) загальна їх кількість і ширина просвіту, тобто ємність вен, значно переважають кількість і ширину просвіту відповідних артерій; 3) вени залози утворюють сплетення, багаточисленні анастомози, що веде до сильної кровотечі із центрального і периферичного кінців їх поранення; 4) накінець, необхідно пам”ятати, що вени залози, як і всі вени шиї, не мають клапанів, що може вести до повітряної або жирової емболії при пошкодженні їх стінок.
Лише верхні щитовидні вени супроводжують артерії і, як правло, виглядають окремим стовбуром. Нижні щитовидні вени, представлені частіше множинними стовбурами, які спрямовують свій хід від нижніх відділів бокових долей і перешийка вниз. Бокові або медіальні вени виходять декількома стовбурами від бокових поверхонь залози і впадають у внутрішню яремну вену. Вени розташовані переважно на передній і боковій поверхнях. В нормі на задній поверхні залози, вони переважно відсутні. Але в умовах зобу, а ще більше при консервативному лікуванні його, і на задній поверхні утворюються широкі стовбури.
Надзвичайно важливе практичне значення має розташування нижнього і верхнього гортанного нервів і їх взаємовідношення з судинами щитовидної залози. Нижній гортанний або поворотний нерв (n. laringeusinferiors. recurrens) відходить від блукаючого нерва,зліва на рівні нижнього краю дуги аорти, справа біля підключичної артерії. Лівий нерв лежить в борозні між трахеєю і стравоходом, правий – на задній стінці трахеї. Звичайний опис і рисунки в підручниках поворотних нервів, як окремих стовбурів, не відображає найрізноманітніших варіантів його будови і положення. В дійсності, досить часто нерв на рівні нижнього полюсу щитовидної залози поділяється на дві або, навіть, на три-чотири гілочки. Приблизно в 50% випадків нерв, або одна з його гілок проходить спереду від нижньої щитовидної артерії. При такому положенні вивихнення бокової долі під час операції супроводжується натягненням гілочок нижньої щитовидної артерії, що може привести до розтягнення і розривів волокон нерва, його парезу.
Саме анатомо-топографічна характеристика поворотного нерва дає можливість хірургам зрозуміти патогенез порушення функції голосових зв”язок при операції на щитовидній залозі, особливо коли виділення бокової долі проводилось субфасціально і прямої травми його не могло бути.
Верхній гортанний нерв, за своїю функцією змішаний. Зовнішня його гілка містить рухові волокна для переднє-щитовидного м”яза, який натягує голосові зв”язки. Внутрішня його гілка –чутлива, її закінчення локалізуються на слизовій гортані і надгортанника. Зовнішня гілка проходить поруч з верхньою щитовидною артерією.
При високому положенні верхнього полюсу залози або бажанні обов’язково перев’язати основний стовбур верхньої щитовидної артерії можливе травмування (перерозтягнення з надривом) верхнього гортанного нерва. В тих випадках коли уражена зовнішня (рухова) гілка, наступає зміна голосу. Але цей симптом досить трудно диференціювати від пошкодження нижнього гортанного нерва. При пошкодженнях внутрішньої гілки хворий добре ковтає тверду (щільну) їжу, а рідка вільно може попадати в дихальні шляхи, оскільки надгортанник позбавлений чутливості і при ковтанні не перекриває вхід в гортань. Такий стан може продовжуватись 2-3 тижні, а далі внаслідок покращення і відновлення нервової провідності функція надгортанника нормалізується.
Лімфа від щитовидної залози відтікає, головним чином, у вузли,розміщені попереду і з боків від трахеї.
Паращитовидні залози
У тісних відносинах з щитовидною залозою перебувають паращитовидні залози. Переважно у кількості чотирьох вони розміщені поза власною капсулою щитовидної залози, а саме між капсулою і фасціальною піхвою (по дві з кожного боку) на задній повехні її бокових часток. При цьому вехні залози лежать на рівні нижнього краю персневидного хряща. Нижні – в місці поділу нижньої щитовидної артерії на гілки.
Операції на щитовидній залозі
Показами до операції є: вузловий (поскільки він може перерджуватись в рак) і дифузний зоб (з явищами тиреотоксикозу); злоякісні новоутворення, тіреоідіти.
Розрізняють такі види операцій на щитовидній залозі:
а) видалення щитовидної залози (екстерпація);
б) видалення частини щитовидної залози (резекція);
в) вилущування вузла із тканини щитовидної залози (енукліація);
г) поєднання енукліації з резекцією прилеглої до вузла тканини (енукліація – резекція)
В залежності від того, який зоб підлягає операції, уточнюються її принципи. Оперуючи хворого з приводу дифузного токсичного зоба, хірург керується існуючим положенням про те, що необхідно залишити для життєдіяльності організму невеличку частину залози. При дифузному нетоксичному зобі об”єм операції буде визначатись тими симптомами і синдромами, які найбільш виражені (здавлення трахеї, косметичний дефект). Правда О.В. Николаев в таких випадках дуже часто наводив слова Reher’a, що операція з приводу дифузного нетоксичного зобу є “ознакою недостатньої інтелигентності хірурга”.
При нетоксичному вузловому або полінодозному зобі хірург ставить перед собою за мету вирішити дві основні задачі: 1) видалити патологічно змінену тканину щитовидної залози, оскільки вузол має здатність до малігнізації; 2) залишити такий об”єм нормальної тканини залози, який необхідний для забезпечення організму достатньою кількістю гормону. При наявності поодиноких (солітарних) вузлів не варто обмежитись тільки чистою енукліацією, оскільки вони бувають найчастіше злоякісно перероджені, тому доцільно поєднувати енукліацію з резекцією прилеглої до вузла тканини.
Положення хворого: на спині з підложеним під лопатками ваиком.
Знечулення: найбільше поширення одержала місцева інфільтраційна анестезія. Застосування ендобронхіального наркозу затруднене:
1) технічно важко вести наркоз;
2) після операції наступає реактивний набряк гортані, який може збільшуватись через наявність в гортані інтубаційної трубки;
3) неможливо проводити контроль фонації. Частота пошкодження поворотних нервів збільшується до 1% (під місцевою анестезією 0,1%).
Ендотрахеальний наркоз може бути показаний лише при затгрудинних зобах, при різко вираженому тиреотоксикозі.
Переваги місцевої інфільтраційної анестезії:
1) гідравлічне препарування залози;
2) блокада рефлексогенних зон.
Техніка операції. Розріз проводять над яремною вирізкою (поперечно) між внутрішніми краями грудиннл-ключично-соскоподібного м”язів (за Кохером). Розрізають шкіру з підшкірною клітковиною і поверхневою фасцією. Поверхневі вени перев”язують. Другу і третю фасції розтинають вздовж білої лінії шиї. Грудинно-під’язиковий і грудинно-щитовидний м’язи відтягують вбік, в разі необхідності – їх пересікають між затискачами або лігатурами. Під зовнішню капсулу залози вводять розчин новокаіну для блокування нервових сплетень і гідравлічного відшарування від залози поворотних гортанних нервів і паращитовидних залоз. Зовнішню капсулу надсікають і відшаровують від залози вниз. Між затискачами пересікають перешийок, а саму залозу поступово видаляють, залишаючи тільки задньомедіальну частину її. Судини перев”язують кетгутом, причому в кожен вузол беруть зразу 2-3 затискачі. Агалогічно видаляють більшу частину залози і з протилежноїчастки. Рану після сформування часточок старанно промивають розчином новокаїну, забирають валик з-під лопаток і зашивають пошарово кетгутовими швами, краї рани – вузловими шовковими швами.
При наявності вузлового зобу роблять енукліацію шляхом резекції залози в межах здорової тканини. Під час струмектомії можуть бути ускланення: здавлення або пересікання поворотних гортанних нервів, видалення паращитовидних залоз.
Ускладнення при операціях на щитовидній залозі тісно пов”язані із анатомо-топографічними особливостями ділянки, в якій проводять втручання. Близкість гортанних нервів і паращитовдних залоз створює небезпеку пошкодження їх при виділенні зоба з розвитком паралічу голосових зв”язок і гіпопаратиреозу (тетанії). Багатство і особливості кровопостачання щитовидної залози, сусідство з великими артеріями і венозними судинами створюють більшу, ніж при інших операціях, вірогідність кровотечі як під час операції, так і в післяопераційному періоді.
Найчастіше і, на мою думку, до певної міри фатальним ускладненням при операції з приводу зоба є пошкдження гортанних нервів. Як відомо, нижній гортанний нерв досить щільно контактує із задньою поверхнею щитовидної залози і інтимно зв”язаний з нижньою щитовидною артерією ( він може бути ззаду від артерії, спереду перехрещуватись з нею, утворювати навколо артерії петлю, оплітати її (спірально), розщеплюватись на дві гілки одна з яких йде спереду, а друга ззаду і т.д.). Наведені дані не вичерпують всіх можливих варіантів, оскільки поділ нерва на гілки може відбуватися на рівні полюса щитовидної залози. Але зустрічаються випадки, найчастіше справа, коли поворотний нерв відходить від блукаючого на рівні нижньої щитовидної артеріх. У хворих на зоб хід поворотних нервів ще більше ускладнений. Вони можуть бути стисненими між вузлами залози, зміщеними в той чи інший бік при рості зобу, зрощеними з паренхімою залози після запалення у вузлі. Разом з тим при великих вузлах, що доходять до хребта чи спускаються за грудину в переднє середостіння, операція часто закінчується без будь-якої травми нерва. А видалення невеликого окремого вузла, якого легко можга вивихнути в рану, закінчується парезом поворотного нерва. Пояснення цьому, очевидно, треба шукати в тому, що при надзвичайно великому зобі нерв може проходити на певній відстані від капсули щитовидної залози, і він лежить поза полем операції, а в випадках з відносно невеликим вузлом гілка нерва чи сам стовбур його знаходиться в інтимному зв”язку із зобом.
Як відомо, нижній гортанний нерв інервує м”язи, що здійснюють рух і голосових зв”язок. В нормі при диханні останні широко розводяться групою м”язів – а б д у к т о р і в, при фонації голосові зв”язки змикаються завдяки напруженню а д д у к т о р і в. Односторонній аддуктивний параліч може протікати безсимтомно, оскільки відведення однієї зв”язки буде достатнім для здійснення акту дихання, а приведення єдиної рухомої зв”язки забезпечує нормальний голос.
М’язи глотки (вигляд зсередини)
Двостороння травма, що веде до повного паралічу нерва, не супроводжується асфіксією, оскільки голосові зв”язки залишаються нерухомими в положенні між аддукцією і абдукцією. Зате у таких хворих чітко буде спорстерігатись задишка і зміна фонації. Лише часткове двобічне ураження нервів, що супроводжується двобічним аддуктивним паралічом, може вести до асфіксії. Важливим є попередити ці ускладнення.
Операції на шийному відділі стравоходу
Показами до операції є поранення стравоходу, вклинення в стінки його сторонніх тіл, звуження стравоходу.
Мал. Стравохід
Положення хворого – на спині з валиком під лопатками, голова повернута вправо.
Доступ роблять вздовж переднього краю лівого грудинно-ключично-соскоподібного м’яза від яремної вирізки грудини до верхнього краю щитовидного хряща. Пошарово розтинають шкіру з підшкірною клітковиною, поверхневу фасцію разом з підшкірним м”язом шиї. Розтинають передню, а потім і задню стінки піхви грудинно-ключично-соскоподібного м’яза, м’яз відтягують вбік. Надсікають парієтальний листок четвертої фасції, перев’язують нижню щитовидну артерію та основний судинно-нервовий пучок разом з оточуючими тканинами відтягують латерально. В трахейно-стравоходній борозні знаходять і відтягують вбік лівий поворотний нерв. Грудинно-під’язиковий і грудинно-щитовидний м’язи разом з трахеєю відводять вправо. Оголюють стравохід. При пораненні його стінок, в шлунок через рот вводять зонд, а рану стравоходу над зондом зашивають (дворядним швом: кетгут, шовк). Пошарово зашивають рану шиї.
Досить часто в лікарській практиці зустрічають природжені кісти і фістули шиї, що утворилися внаслідок неповної облітерації первинних протоків зобної і щитовидної залоз, рідше – в результаті порушення розвитку зябрових щілин, із залишків зародкового епітелію. Природжені фістули і кісти можуть локалізуватись вздовж середньої лінії або на бічній поверхні шиї.
Серединні кісти і фістули виникають при неповній облітерації щитовидної протоки, а бічні – при порушенні зворотного розвитку зобно-глоткової протоки. Середні фістули сполучаються із сліпим отвором кореня язика, зовнішній отвір міститься трохи нижче під’язикової кістки, іноді спереду від неї.
Бічні фістули трапляються рідше: вони сполучаються з бічною поверхнею глотки. Іноді фістула не має зовнішнього отвору, але частіше він міститься біля переднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м’яза. З фістул виділяється невелика кількість слизового секрету. При нагноєнні виділення набирають слизово-гнійного характеру. Серединні кістки локалізуються вище щитовидного хряща, бічні – між гортанню і краями грудинно-ключично-соскоподібного м’яза, мають кулясту або яйцеподібну форму
Лікування оперативне. При видаленні серединних кіст проводять косий розріз, при фістулі – облямовуючий зовнішній отвір. Після розтину шкіри, підшкірної клітковини, поверхневої фасції з підшкірним м’язом шиї відпрепаровують кісту чи фістулу до під’язикової кістки. Біля кореня язика фістулу перев’язують і відсікають. М’язи і фасції зшивають кетгутовими швами, краї шкіри – шовковими.
При бічних кістах роблять два розтини. Перший – вертикальний вздовж медіального краю грудинно-ключично-соскоподібного м’яза. Розтинають поверхневі тканини і в краніальному напрямку відпрепаровують фістульний хід до під’язикової кістки. Другий розріз проводять під кутом нижньої щелепи. Через нього відтягують відпрепарований фістульний хід і продовжують його виділяти до бокової стінки глотки. Тут треба бути дуже обережним, бо нориця проходить близько від загальної сонної артерії і її гілок над під’язиковим нервом. Біля глотки хід перев’язують, пересікають і видаляють. Рану шиї пошарово зашивають.
Багатогранність топографо-анатомічних варіантів органів і тканин в області щитовидної залози, що грунтуються на даних вивчення клінічної анатомії шиї, не може повністю вичерпати тих нюансів, які може зустріти хірург при значно збільшеній і деформованій зобом щитовидній залозі. І все ж таки знання нормальної топографічної анатомії даної області надзвичайно важливе для хірурга, оскільки саме такі дані є відправною точкою при орієнтації під час втручання на щитовидній залозі.