Заняття № 5 (практичне – 6 год.)
Тема: Топографічна анатомія органів шиї (щитовидна залоза, гортань, глотка, стравохід). Кровопостачання, іннервація, лімфовідтік органів. Трахеостомія. Зовнішній розріз стравоходу. Субтотальна резекція щитовидної залози за О.В. Ніколаєвим. Операція Ванаха і Крайля.
Мета: На основі знань хірургічної анатомії органів шиї вміти виконати доступи і операції на трахеї, щитовидній залозі, стравоході.
Професійна орієнтація студентів .
Необхідність оперативних втручань з приводу захворювань органів шиї, пошкоджень кровоносних судин, поранення м’яких тканин і органів, адено-флегмон шийно-лицевої областей і злоякісних новоутворень вимагають чітких знань топографічної анатомії шиї по областях.
Багато оперативних втручань на трахеї і судинно-нервових утвореннях шиї проводяться в порядку надання невідкладної допомоги, коли збільшується ступінь ризику випадкового пошкодження суміжних анатомічних утворень. Цьому сприяє також обмеженість оперативних доступів, складність топографо-анатомічних взаємовідношень і легка зміщуваність органів і судинно-нервових утворень шиї, що потребує від хірурга чітких знань їх хірургічної анатомії з врахуванням індивідуальної і вікової мінливості. Пошкодження гортані і трахеї, стеноз на грунті запальних процесів (дифтерія, туберкульоз), набряк верхніх дихальних шляхів при опіках, сторонні тіла, що призводять до гострої дихальної недостатності, потребують екстремального виконання трахеостомії. Майже кожен практикуючий медичний працівник зіткнеться з цим з перших років своєї практичної діяльності. Все це свідчить, що знання основних етапів трахеостомії без сумніву має велике значення.
Методика виконання практичної роботи.
Робота 1.
Трахеостомія (операція на тварині).
Трахеостомія: мета – закріпити практичні навички виконання трахеостомії на експериментальній тварині.
1. Розподіл обов’язків серед студентів.
2. Підготовка учасників операції.
3. Підготовка тварин до операції /премедикація, внутрішньоплевральний наркоз, фіксація на операційному столі/. Тварин фіксують на операційних столах в положенні на спині, під плечовий пояс підкладають валик.
4..Підготовка операційного поля. Шерсть в передньому відділі шиї тварини виголюють до рівня яремної вирізки.
5..Обробка та ізоляція операційного поля.
1. Розтин шкіри по середній лінії від середини щитовидного хряща на 4-
2. Пошарове роз’єднання м’яких тканин, оголення трахеї, гемостаз.
3. Фіксація трахеї гострими однозубими гачками. Трахеостомія за В. І. Воячеком.
4. Звернути увагу на відмінності в умовах виконання цієї операції у людини і у тварин (довжина шиї, відсутність перешийка щитовидної залози у тварин, більш легка зміщуваність органів шиї), можливість значної кровотечі через пошкодження підшкірних вен, які у тварин за діаметром значно більші глибоких.
5. Розширення рани трахеї розширювачем Трусо, введення канюлі Люера /в три прийоми/.
6. Виймання трахеотомічної канюлі, закриття рани в трахеї /шов Краснобаєва/.
7. Пошарове закриття операційної рани.
8. Вузлові шви на шкіру.
Робота 4.
Мета – вивчити хірургічну анатомію щитовидної і паращитовидної залоз, поворотних нервів, трахеї і стравоходу.
1. Ізоляція серветками поля в межах границь переднього відділу шиї.
2. Розтин починають з Z-подібного розрізу шкіри, виконаного на попередніх заняттях.
3. В ході вивчення звертають увагу на:
а/ поверхневі утворення підпід’язикової ділянки /шкірні покриви, їх особливості, підшкірні вени і відмінності в їх будові, перша і друга фасції шиї/;
б/ топографію м’язів інфрагіоїдної групи, відношення до фасції шиї;
в/ відношення щитовидної залози до ІV фасції шиї, зв’язки, що фіксують перешийок щитовидної залози;
г/ форму залози, її положення відносно гортані, судин шиї, трахеї;
д/ джерела кровопостачання і топографію щитовидних артерій і вен;
е/ топографію поворотних гілок блукаючих нервів, відношення нижнього гортанного нерва до нижньої щитовидної артерії;
є/ топографію паращитовидних залоз і їх відношення до капсули щитовидної залози;
ж/ хірургічну анатомію трахеї, її скелетотопію і відношення до інших органів /щитовидної залози, стравоходу, судинно-нервових пучків/, зміщуваність трахеї;
з/ хірургічну анатомію стравоходу, його взаємовідношення з трахеєю, судинно-нервовим пучком і поворотними нервами /справа, зліва/.
Студент повинен знати
1. Хірургічну анатомію щитовидної і паращитовидної залоз.
2. Хірургічну анатомію поворотніх гортанних нервів.
3. Техніку резекції щитовидної залози при дифузному і вузлуватому зобах.
4. Хірургічну анатомію гортані і трахеї.
5. Техніку трахеостомії: покази до операції, її види, ускладнення під час операції і заходи їх попередження. Трахеоцентез.
6. Хірургічну анатомію глотки і стравохода. Техніку оголення шийного відділу стравоходу. Шов стравоходу.
7. Інструментарій загального і спеціального призначення.
Програма самопідготовки студентів.
1. Пояснити хірургічну анатомію щитовидної і паращитовидної залози.
2. Дати топографо-анатомічне обгрунтування доступів до щитовидної залози.
3. Обгрунтувати послідовність етапів і технічних прийомів резекції щитовидної залози при вузловому і дифузному зобах.
4. Пояснити хірургічну анатомію гортані і трахеї.
5. Пояснити техніку виконання трахеостомії, види, ускладнення під час операції.
6. Дати характеристику хірургічної анатомії глотки, стравоходу.
7. Обгрунтувати доступи до шийного відділу стравоходу.
8. Визначити принципи підготовки тварин до оперативних втручань.
9. Відтворити послідовність етапів внутрішньоплеврального гексеналового, тіопенталового, кетамінового наркозів.
10. Обґрунтувати необхідність хірургічної обробки та ізоляції операційного поля.
11. Відтворити послідовність прийомів при проведенні місцевого знечулення.
12. Обгрунтувати покази до трахеостомії.
13. Дати анатомо-фізіологічну характеристику оперативного доступу до трахеї.
14. Пояснити види трахеостомія.
15. Обґрунтувати виконання трахеостомії за Воячеком.
16. Відтворити послідовність етапів трахеостомії.
17. Пояснити особливості шва трахеї.
18. Пояснити помилки та небезпечні ускладнення, які виникають при трахеостомії, їхню профілактику.
Тестові завдання.
1. Хворий поступив в клініку з різаною раною шиї з пошкодженням гортані і щитовидної залози. Хірург виконав нижню трахеостомію і з дихальних шляхів видалив аспіровану кров. Які судини можна пошкодити при виконанні нижньої трахеостомії?
А. плечоголовний стовбур, праву загальну сонну артерію, дугу аорти, ліву плечоголовну вену, нижню артерію і одноіменну вену щитовидної залози, непарне венозне щитовидне сплетення;
B. нижню щитовидну вену, нижню щитовидну артерію;
З . ліву загальну сонну артерію, нижню щитовидну вену, нижню щитовидну артерію;
D. праву загальну сонну артерію, плечоголовний стовбур, непарне венозне щитовидне сплетення;
E. грудну аорту.
2. Між листками якої фасції шиї розвивається аденофлегмона піхви основного судинно-нервового пучка?
A. I;
B. II;
C. III;
D. IV;
E. V.
3. З якого клітковинного простору шиї гній може потрапити в заднє середостіння?
A. ретровісцерального;
B. парафарінгеального;
C. міжапоневротичного надгрудинного;
D. підщелепного;
E. превісцерального.
4. Вкажіть, по краю якого м’яза визначається зовнішня межа третьої фасції шиї.
A. під’язиково-лопатковий м’яз;
B. грудино-ключично-сосцеподібний м’яз;
C. підшкірний м’яз шиї;
D. ремінний м’яз шиї;
E. довгий м’яз шиї.
Ситуаційні задачі.
Задача 1. При струмектомії хірург відділив долю залози від трахеї на всьому протязі. У хворого зразу було помічено охриплість голосу. Яка причина охриплості, в чому помилка хірурга?
Задача 2. Для оголення стравоходу студент вирішив виконати доступ по задньому краю грудинно-ключично-сосковидного м’яза справа. Чи вірна тактика студента?
Студент повинен вміти.
1. Здійснити доступ і виконати верхню і нижню трахеостомію
2. Здійснити доступ і виконати мікростомію трахеї /трахеоцентез/.
3. Обгрунтувати і пояснити основні етапи операції при вузлуватому і дифузному зобах.
4. Здійснити доступ, оголити і зашити рану шийного відділу стравоходу.
Еталони відповідей на тести.
Відповідь 1. А
Відповідь 2. D
Відповідь 3. А
Відповідь 4. А
Еталони відповідей на ситуаційні задачі.
До задачі 1. Охриплість голосу пов’язана з пошкодженням нижнього гортанного /зворотного/ нерва, що могло виникнути при відділенні залози від трахеї. Потрібно пам’ятати, що задня частина трахеї завжди повинна залишатися в з’єднанні з боковою частиною трахеї. При цьому гортанні нерви не пошкоджуються.
До задачі 2. Доступ для оголення стравоходу вибрано невірний. По-перше, стравохід на шиї варто оголювати зліва, оскільки на шиї він утворює вигин вліво від хребта, і саме це полегшує його виведення в рану. По-друге, доступ до стравоходу вздовж заднього краю грудинно-ключично-сосковидного м’яза небезпечний з огляду на можливе пошкодження загальної сонної артерії.
Джерела інформації:
а) основні:
1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія: Підручник/ К.І. Кульчицький, М.П. Ковальський, А.П. Дітковський та ін.:За ред. К.І. Кульчицького.- К.:Вища школа, 1994.- 464 с.
2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія / М.С. Скрипніков, А.М. Білич, В.І. Шепітько та ін.: За ред. М.С. Скрипнікова.- К.: Вища школа, 2000.- 501 с.
3. Оперативна хірургія: хірургічні операції та маніпуляції / І.У. Свистонюк, В.П. Пішак, М.Д. Лютик, Ю.Т. Ахтемійчук.- К.: Здоров’я, 2001.- 368 с.
4. Оперативна хірургія та топографічна анатомія: Компакт-диск / М.С. Гнатюк, В.Д. Гаргула, І.Є. Герасимюк, О.Б. Слабий.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2002.- 800 Mб.
5. Лопухин Ю.М. Экспериментальная хирургия.- М.: Медицина, 2001.- 198 с.
6. Вайда Р.Й. Анатомо-фізіологічне обґрунтування оперативних втручань на мозковому відділі голови. Лекція.- Тернопіль, 1992.- 33 с.
7. Стенд № 1. Хірургічний інструментарій загального призначення.
б) додаткові:
1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / В.В. Кованов.- 3-е изд. С исправл.- М.: Медицина, 1995.- 400 с.
2. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.- Курск: Феникс, 1998.- 720 с.
3. Матюшин И.Ф. Введение в курс оперативной хирургии и топографической анатомии.– Горький, 1998.- 212 с.
4. Угрюмов В.М. Оперативная нейрохирургия.- М.: Медицина, 1989.- 315 с.
5. Золотарева Т.В., Топоров Г.Н. Хирургическая анатомия головы.- М.: Медицина, 1988.- 212 с.
6. Клиническая оперативная челюсно-лицевая хирургия: Руководство для врачей / Под ред. проф. В.Н.Балина и Н.М.Александрова. 3-е изд., дополненное, переработанное.— СПб: Специальная литература, 1998. 592 с.
7. Топографо-анатомічне обгрунтування проведення пластичних операцій ангіосомними аутопластами на голові та шиї / Скрипніков М.С., Соколов В.М., Аветіков Д.С., Данильченко С.І., Хилько Ю.К., Скрипніков П.М., Проніна О.М. 3а редакцією М.С. Скрипнікова. Посібник для студентів стоматологічних факультетів медичних вузів та лікарів-інтернів-стоматологів. — Полтава: «Верстка», 2002.—120 с.
Методичну вказівку склав: д.м.н., проф. Гнатюк М. С.
Обговорено і затверджено на засіданні кафедри
«___»_______ 200 р., протокол № ___
