Home » Заняття № 5 (практичне – 7 год

Заняття № 5 (практичне – 7 год

29 Червня, 2024

0

МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА

до практичного заняття для студентів медичного факультету

Заняття № 5 (практичне – 6 год.)

ТЕМA:

Вегетативна нервова система: периферійні, сегментарні відділи, гіпоталамус, лімбіко-ретикулярний комплекс. Симптоми ураження вегетативної нервової системи на різних рівнях.
Функціональна діагностика захворювань нервової системи.

МЕТА. Вміти самостійно на хворих знаходити симптоми й синдроми ураження вегетативної нервової системи. Вміти самостійно використати результати параклінічних методів дослідження для розпізнавання неврологічних захворювань

ПРОФЕСІЙНА ОРІЄНТАЦІЯ СТУДЕНТІВ. З вегетативними порушеннями зустрічаються лікарі різних спеціальностей, оскільки вегетативна семіотика супроводжує мало не всі хвороби. Знання принципів діагностики та особливостей терапії вегетативних розладів при ураженні вегетативної нервової системи сприяє розпізнанню захворювань та ефективному їх лікуванню в клінічних та амбулаторних умовах. Вміння локалізувати процес в нервовій системі та вирішити питання про вогнищевий чи дифузний його характер є невід’ємною складовою неврологічного діагнозу.

Сучасна медицина в своєму арсеналі має чимало параклінічних методів дослідження, результати яких в багатьох випадках позволяють судити про патогенез і симптоми пошкодження нервової системи, рідше – про нозологічну форму захворювання. Невропатолог повинен вміти аналізувати параметри додаткових методів дослідження, які використовуються в діагностиці захворювань нервової системи.

МЕТОДИКА ВИКОНАННЯ ПРАКТИЧНОЇ РОБОТИ (09.00-12.00).

При виконанні практичної роботи використовувати алгоритми комунікативних навичок:

Збір анамнезу у хворих:

1. Привітатись та назвати себе (ім’я, рівень компетенції, пояснення чи з’ясування причини консультації, отримання згоди пацієнта);

2. Встановлення довірчих взаємовідносин (привітний вираз обличчя,

проявити інтерес, повагу та турботу, відповідний стиль спілкування);

3. Коректне опитування, збір анамнезу

4. Закінчити бесіду, подякувати за спілкування.

Фізикальні методи обстеження:

2. Встановлення довірчих взаємовідносин (привітний вираз обличчя, проявити інтерес, повагу та турботу, відповідний стиль спілкування);

3. Пояснити необхідність обстеження, його мету

4. Пояснити деталі обстеження, їх безпечність, можливі відчуття при цьому.

5. Підготуватись до проведення обстеження (чисті теплі руки).

6. Проведення обстеження.

7. Пояснення пацієнту результатів обстеження.

Повідомлення результатів обстеження

2. Привітний вираз обличчя, лагідний тон розмови

3. Пояснити, яке обстеження Ви будете інтерпретувати, про що воно може свідчити

4. Повідомити результат обстеження, в доступній формі пояснити його

5. У разі наявності патологічних змін заспокоїти пацієнта, повідомити про подальші дії

6. Запевнити у позитивних змінах та сприятливому прогнозу при виконанні всіх лікарських рекомендацій.

І. Тема № 1: Вегетативна нервова система: периферійні, сегментарні відділи, гіпоталамус, лімбіко-ретикулярний комплекс. Симптоми ураження вегетативної нервової системи на різних рівнях.

1 етап. Мета. Визначити наявність ознак вегетативних розладів.

Для цього необхідно вивчити скарги хворого, дані опитування

по органах і системах, огляду, звернувши увагу на

пароксизми серцебиття, ядухи, бурчання й болю в животі,

проносу, почащеного сечовипускання, коливання АТ, змін кольору

шкіри, слино-, сльозо- й потовиділення, розладів сну, терморегуляції, пам’яті, емоцій і потягів; тазові й статеві розлади, порушення трофіки, обміну речовин, росту.

ІІ етап. Мета. З’ясувати який відділ (симпатичний, парасимпатичний) ВНС уражений.

Для цього необхідно ретельно проаналізувати скарги хворого

та дані огляду, виходячи з наведених нижче критеріїв.

Розлади функцій симпатичного відділу

Розлади функцій парасимпатичного відділу

1. Симптоми подразнення

Симпато-адреналові кризи

Ваго-інсулярні кризи

Блідість шкіри

Гіперемія шкіри

Сухість в роті

Слинотеча

Сухість шкіри й волосся

Гіпергідроз, жирна шкіра, волосся.

Тахікардія

Брадикардія

Підвищення АТ

Зниження АТ

Розширення зіниць і очних щілин

Звуження зіниць

Екзофтальм

Стенокардія, ядуха, кольки (печінкова, ниркова, кишкова)

Озноб, гусяча шкіра

Сечоміхурні кризи, пронос, поклики

на сечовипускання і дефекацію.

Страх

Симпаталгії

ІІ. Симптоми випадіння

Періартрози, епікондильози,

міалгії, гіперкератоз, тріщини шкіри,

трофічні виразки, облисіння, де- і

гіперпігментація шкіри, набряки

Затримка сечі й калу, параліч

акомодації, мідріаз, диспное, апное,

розлади серцевого ритму, асистолія,

судинний колапс.

Сформулювати висновок про ураження симпатичного й парасимпатичного відділів ВНС.

ІІІ етап. Мета. З’ясувати рівень ураження ВНС.

Для цього необхідно використати отримані дані на перших двох етапах обстеження хворого, а потім скористатися алгоритмом диференціального діагнозу з методичних вказівок з проведення НДРС на практичному занятті до теми: «Вегетативна нервова система і семіотика її порушень» (див. джерела інформації).

ІУ етап. Мета. Сформулювати топічний діагноз з усним його обґрунтуванням. В топічному діагнозі зазначити ведучий вегетативний синдром (синдроми) й рівень ураження вегетативних структур.

ІІ. Тема № 2: Додаткові методи дослідження нервової системи. ЕЕГ, ЕНМГ, ЕхоЕГ, РЕГ, УЗДГ, дослідження електрозбудливості, рентгенографія черепа і хребта, ангіографія, пневмоенцефалографія, рентгенівська комп’ютерна томографія, ядерно-магнітно-резонансна комп’ютерна томографія.

І етап. Мета. Вивчити параклінічні методи дослідження.

Для цього потрібно ознайомитись з роботою відповідних апаратів.

ІІ етап. Мета. Вивчити інформативні дані при відповідних методиках

дослідження. Для цього необхідно знати нормальні показники для

кожного апарату.

Назва дослідження

Нормальні показники

ЕЕГ

На ЕЕГ дорослої людини виявляють:

альфа-ритм,частота 8-12 с., амплітуда до 100 мкв;

бета-ритм частота 14-40 с., амплітуда до 15 мкв.

До патологічних ритмів відносять:

дельта-ритм, частота 0,5-3 с.,

тета-ритм, частота 4-5 с.

РЕГ

Запис електричного опору різних ділянок мозку до змінного струму, що дає можливість говорити про еластикотонічні властивості судинної стінки, пульсове кровонаповнення і стан венозного кровонаповнення.

ЕНМГ

В стані спокою і розслаблення в м’язах немає електричної активності, але при нашкірних електродах коливання мають низьку амплітуду.

ЕхоЕГ

Важливим критерієм діагностики є відстань до М-ехо,яка вимірюється як з правої, так і з лівої сторони. В нормі зміщення М-ехо не повинна перевищувати 1,5-2 мм.

УЗДГ

Метод заснований на ефекті Допплера, суть якого в тому, що ультразвуковий сигнал при відбитті від рухомих формених елементів крові зміщуються прямо пропорційно швидкості кровотоку.

Краніографія

Шукають ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску: поява «пальцевих втиснень» кісток склепіння черепа, завчасна пневматизація пазухи основної кістки, розширення входу в турецьке сідло, остеопороз його спинки. Деколи розширюється внутрішній слуховий вхід., видно потовщення кісток черепа (екзостози, ендостози).

Спондилограма

Шукають ознаки остеохондрозу, деформуючого спондильозу, збільшення відстані між внутрішніми краями коренів дужок, розширенням і звуженням міжхребцевого простору, змінами тіл хребців.

Ангіографія

Спостерігають за змінами нормальної топографії артерій та вен мозку, появою додаткової патологічної судинної сітки, змінами форми і ширини просвіту судин, частковим або повним незаповненням судинної сітки, наявністю безсудинних зон.

Пневмоенцефалографія

Вводять 20-35 см³ повітря в субарахноїдальний простір шляхом люмбальної пункції з наступною рентгенографією, що дає можливість отримати зображення ІV шлуночка, сільвієвого водопроводу, цистерн і субарахноїдальних просторів. Використовується при запальних, післятравматичних захворюваннях і пухлинах головного мозку.

Рентгенівська комп’ютерна томографія

Співставлення показників поглинання рентгенівських променів при проходженні їх через тканини голови. Сигнали обробляються на ЕВМ і формують на телеекрані зрізи голови на заданому рівні. Метод не має протипоказань і може використовуватися амбулаторно. З великою достовірністю дозволяє швидко визначити локалізацію, розміри і навіть характер пухлин або іншого патологічного процесу.

Ядерно-магнітно-ре-

зонансна комп’ютерна томографія

Дозволяє отримувати зображення тканин організму методом дистального кількісного вивчення біохімічних реакцій в динаміці. При цьому реєструються щільність і енергетичний рівень ядер низки хімічних елементів (водню, фосфору, калію, натрію, азоту, кисню). Метод використовується для діагностики злоякісних пухлин, демієлінізуючих захворювань, кровотоку, фізико-хімічних властивостей мозку. Ця методика більш інформативна ніж рентгенівська комп’ютерна томографія.

Позитрон-емісійна томографія

Діагностичний і дослідницький метод ядерної медицини, що розвивається. Підмурком цього методу є можливість за допомогою спеціального детекторного обладнання (ПЕТ-сканера) відстежувати розподіл в організмі біологічно активних сполук, мічених радіоізотопами, які випромінюють позитрони. Потенціал ПЕТ значною мірою визначається арсеналом доступних мічених сполук — радіофарм препаратів. Саме вибір відповідного препарату дозволяє вивчати за допомогою ПЕТ такі різні процеси, як метаболізм, транспорт речовин, ліганд-рецепторні взаємодії, експресію генів, тощо.

Захворювання

Зміни, які виявляють при параклінічних методах дослідження

Пухлина головного мозку, ішемічний і геморагічний інсульт

На ЕЕГ при пухлинах великих півкуль виявляється асиметрія, а в ділянці новоутворення появляються дельта і тета-хвилі і відсутні нормальні біоелектричні потенціали. В гострій фазі ішемічного інсульту появляються дельта-хвилі відповідно до зони ішемії. Після гострого періоду спостерігається зменшення патологічних змін. При геморагічному інсульті зміни на ЕЕГ більш виражені, стійкі і супроводжуються вираженими загально-мозковими симптомами. Одночасно наростає міжпівкульна асиметрія біопотенціалів.

Епілептична хвороба

ЕЕГ – видно різні типи патологічної активності: високоактивні розряди, гострі хвилі, комплекси “пік-хвиля”, пароксизми повільних хвиль.

Атеросклероз

РЕГ – згляджується, її вершина ущільнюється, пропадають додаткові хвилі на висхідній частині кривої, знижується амплітуда реографічної хвилі. Збільшується час висхідної частини хвилі.

Гіпертонічна хвороба

РЕГ – дикротичний зубець значно зменшується і зміщується в бік верхівки хвилі. Підвищення тонусу судин характеризується продовженням анакротичної фази, зниженням амплітуди.

Внутрішньочерепна гематома, пухлина мозку, абсцесс мозку

ЕхоЕГ – зміщення М-Ехо більше ніж на 3 мм в здоровий бік

Пухлина головного мозку

Пневмоенцефалограма – асиметричне заповнення шлуночків, зміщення лікворовмістких резервуарів в здоровий бік.

Краніографія “пальцевидні втиснення”, розширення входу в турецьке сідло, остеопороз його спинки, посилення судинного малюнку.

Ангіографія – поява додаткової патологічної судинної сітки в зоні локалізації пухлини.

БАС

ЕНМГ – сповільнення частоти коливань, амплітуда не знижується, реєструються фібриляції і фасцикуляції.

Стеноз, закупорка кровоносних судин

УЗДГ – стеноз – зниження амплітуди і лінійної швидкості кровотоку; закупорка церебральних і екстракраніальних судин – відсутній кровоток.

Програма самопідготовки студентів.

І. Тема №1: Вегетативна нервова система: периферійні, сегментарні відділи, гіпоталамус, лімбіко-ретикулярний комплекс. Симптоми ураження вегетативної нервової системи на різних рівнях.

№

Навчальні завдання

Деталізація завдань

Вивчити методи дослідження вегетативної нервової системи:

а) розпитування;

б) огляд;

в) дермографізм (місцевий, рефлекторний;

г) піломоторні рефлекси;

д) дослідження потовиділення (метод Мінора);

е) електротермометрія;

є) окосерцевий феномен Ашнера-Даньіні;

ж) клиноортостатичні проби Даніолополу-Превеля.

Вивчити симптоми ураження симпатичної нервової системи:

а) симпато-адреналові кризи;

б) ураження симпатичних волокон в складі периферійних нервів, сонячного сплетення, передньо-шийного й задньо-шийного симпатикусу, вузлів симпатичного ланцюга, бокових рогів спинного мозку.

Вивчити симптоми ураження парасимпатичної нервової системи:

а) ваго-інсулярні кризи;

б) ураження сакрального відділу (сегменти S₃ – S₅);

в) розлади сечовипускання за центральним й периферійним типом;

г) ураження бульбо-понтинних вегетативних ядер блукаючого (дорсальне), язикоглоткового й проміжного (слино- й сльозовидільні) нервів;

д) ураження ядер (Перлеа, Якубовича) середнього мозку.

Вивчити гіпоталамічні синдроми:

а) вегетативно-вісцерально-судинні;

б) розлади терморегуляції;

в) нейро-ендокринно-обмінний;

г) нейро-м’язовий;

д) нервово-трофічний;

е) псевдоневрастенічний.

Вивчити симптоми ураження лімбіко-ретикулярного комплексу:

а) розлади пам’яті;

б) розлади поведінки, емоцій;

в) скронева епілепсія;

г) акінетичний мутизм;

д) розлади нюху, смаку, слуху;

е) розлади сну;

є) вегетативно-вісцеральні розлади.

Вивчити вегетативні розлади при ураженні кори великих півкуль:

а) лобна частка;

б) тім’яна частка;

в) скронева частка.

ІІ. Тема № 2: Додаткові методи дослідження нервової системи. ЕЕГ, ЕНМГ, ЕхоЕГ, РЕГ, УЗДГ, дослідження електрозбудливості, рентгенографія черепа і хребта, ангіографія, пневмоенцефалографія, рентгенівська комп’ютерна томографія, ядерно-магнітно-резонансна комп’ютерна томографія.

№

Навчальні завдання

Деталізація завдань

Вивчити параметри електро-

діагностичних методів дослідження:

а) електроенцефалографію;

б) електронейроміографію;

в) реоенцефалографію.

Вивчити ультразвукові методи

діагностики

а) ехоенцефалографію;

б) ультразвукову допплерографію;

Вивчити дані рентгенологічних досліджень:

а) краніографію;

б) спондилографію;

в) церебральну ангіографію;

г) пневмоенцефалографію;

д) комп’ютерну томографію;

е) ядерно-магнітно-резонансну комп’ютерну томографію.

Вміти оцінювати дані параклінічних методів дослідження при різних захворюваннях нервової системи:

а) цереброваскулярні захворювання

б) пухлини головного і спинного мозку

в) епілепсія;

г) міопатія;

д) боковий аміотрофічний склероз;

е) ЧМТ;

є) абсцес головного мозку.

Семінарське обговорення теоретичних питань (12.30-14.00).

Зразки тестових завдань та ситуаційних задач.

Опишіть клініку симпатико-адреналового кризу.
Опишіть клініку вагоінсулярного кризу.
Перечисліть гіпоталамічні синдроми.
Назвіть симптоми ураження лімбіко-ретикулярного комплексу.
Опишіть вегетативно-трофічні розлади при ураженні бокових рогів спинного мозку.
Опишіть симптоми подразнення симпатичного нерва хребтової артерії.
Перечисліть гіпоталамічні рилізінг-фактори.
Перечисліть гіпоталамічні інгібуючі фактори.
Методичні прийоми виявлення вегетативних кризів.
Методичні прийоми виявлення затримки сечі.
Що вражене при затримці сечі?
Що вражене при імперативних покликах на сечопуск?
Що вражене при періодичному нетриманні сечі ?
Назвіть частоту та амплітуду нормальних ритмів ЕЕГ.
Назвіть частоту та амплітуду патологічних ритмів ЕЕГ.
Опишіть зміни ЕЕГ при епілепсії.
Опишіть реоенцефалографічні зміни при церебральному атеросклерозі.
Опишіть реоенцефалографічні зміни при гіпертонічній хворобі.
Назвіть типи ЕНМГ і дайте їм характеристику (частота, амплітуда , ритм).
Дайте характеристику нормальної і патологічної ЕхоЕГ.
Опишіть реоенцефалографічні зміни при венозному застої.
Перечисліть рентгенологічні прояви остеохондрозу хребта.
Назвіть зміни на пневмоенцефалограмі при пухлинах головного мозку.
Назвіть зміни на комп’ютерній томограмі при крововиливі в мозок.
Назвіть зміни на комп’ютерній томограмі при ішемічному інсульті.

СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ.

1. Назвіть симптоми подразнення хребетного нерва.

2. У хворого на боці прозоплегії сухість ока, агевзія передніх 2/3 язика. Які вегетативні утвори вражені? Де?

3. У хворого із спастичною нижньою параплегією є затримка сечі і калу. Які структури вражені й на якому рівні?

4. Зміни РЕГ при гіпертонічній хворобі і церебральному атеросклерозі.

5. Які фізичні властивості лежать в основі ЕхоЕГ, УЗДГ?

6. Якими додатковими методами можна досліджувати патологію головного мозку

Вихідний рівень знань та вмінь перевіряється шляхом розв’язування ситуаційних задач з кожної теми, відповідями на тести та конструктивні запитання.

Студент повинен знати

1. Анатомію та фізіологію вегетативної нервової системи .

– симпатичного відділу

– парасимпатичного відділу

– лімбіко-гіпоталамо-ретикулярного комплексу.

2. Нормальні показники ЕЕГ, РЕГ, ЕНМГ, ЕхоЕГ, УЗДГ, краніографії, спондилографії, ангіографії, пневмоенцефалографії, рентгенівської комп’ютерної томографії, ядерно-магнітно-резонансної комп’ютерної томографії.

3. . Параметри параклінічних методів дослідження при неврологічних захворюваннях (пухлини головного й спинного мозку, абсцес мозку, церебральна гематома, епілептична хвороба, геморагічний та ішемічний церебральні інсульти; стеноз, оклюзія церебральних судин, гіпертонічна хвороба, церебральний атеросклероз).

Студент повинен вміти:

Знаходити на краніограмах ознаки лікворної гіпертензії.
Виявляти у хворих суб’єктивні ознаки ураження вегетативної нервової системи.
Виявляти у хворих об’єктивні ознаки ураження вегетативної нервової системи.
Розрізняти пароксизмальні та перманентні вегетативні синдроми.
Досліджувати дермографізм, орто- й кліностатичні проби, феномен Даньіні-Ашнера.
Розпізнавати симпато-адреналові, вагоінсулярні кризи.
Виявляти і розрізняти тазові розлади за периферійним та центральним типами.
Виявляти і розрізняти гіпоталамічні синдроми.
Виявляти диференційні ознаки ураження периферійних, сегментарних та надсегментарних вегетативних відділів.
Виявляти зміни на ЕЕГ, ЕхоЕГ, комп’ютерних томограмах при пухлинах головного мозку, абсцесах мозку, геморагічних та ішемічних інсультах, епілептичній хворобі.
Інтерпретувати краніо- та спондилограми.

Відповіді на ситуаційні задачі:

1. Болі в шиї з характерною іррадіацією по типу «зняття каски», запаморочення, хитка хода, шум в вухах, фотоми, відчуття стороннього тіла в глотці.

2. Ураження проміжного нерва в ділянці колінчатого вузла або вище нього.

3. Пірамідні шляхи в грудному відділі спинного мозку.

4. При гіпертонії – амплітуда хвиль збільшується, дикретичний зубець зміщується до верхівки. Церебральний атеросклероз – вершина РЕГ сплощується. Випадають додаткові хвилі на низхідній частині кривої, знижується амплітуда хвилі.

5. Принципи ультразвукової ехолокації.

6. ЕЕГ, церебральною ангіографією, краніографією, пневмоенцефалографією, ЕхоЕГ, рентгенівською комп’ютерною томографією.

Cамостійна робота студентів (14.15-15.00)

ДЖЕРЕЛА ІНФОРМАЦІЇ

а) Основні:

· Нервові хвороби / Віничук С.М., Дубенко Є.Г../.-К.:Здоров’я, 2001.- 696 c.

· Неврологія / С.М. Віничук, Т.І. Ілляш, О.А. Мяловицька та ін.; За ред. С.М. Віничука. – К.: Здоров’я, 2008. – 664 с.

· Невропатологія: підручник / В.М. Шевага, А.В. Паєнок, Б.В. Задорожна. – 2-е вид.; перероб. І доп. – К.: Медицина, 2009. – 656 с. + 64 с. викл.

· Нервові хвороби: Підручник: Пер. з рос. / О.А.Ярош, І.Ф.Криворучко, З.М.Драчова та інш. За ред. проф.О.А. Яроша/.- Київ: Вища школа, 1993.- 487с.

· Богородинский Д.К., Скоромец А.А. Руководство к практическим занятиям по нервным болезням. – М.: Медицина, 1997. – 254с.

· Графи логічних структур тем і алгоритми диференціального діагнозу по загальній та спеціальній невропатології. Тернопіль, 1988.-35с.

· Матеріали для підготовки до практичного заняття на WEB–сторінці кафедри

· Матеріали для підготовки до заняття

б) Додаткові

Болезни нервной системы .Руков. для врачей: в 2 т. /Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман, П.В.Мельничук и др. Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана, П.В. Мельничука/ М.: Медицина, 2005.- 656 с.

Методичну вказівку склала доц. Салій З.В.

Обговорено і затверджено на засіданні кафедри

_29_ _______05_____2013 р., протокол № 9