МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ до заняття 6
Тема: Хірургічна анатомія очеревини. Лапаротомія, її особливості у дітей. Систематична ревізія органів черевної порожнини. Кишечні шви. Хірургічна обробка і зашивання ран порожнистих органів. Хірургічна анатомія органів верхнього поверху черевної порожнини і оперативні втручання на них. Лапаротомія. Зашивання ран порожнистих органів (операції на тваринах). Хірургічна анатомія тонкої кишки. Резекція тонкої кишки, накладання міжкишковихспівусть по типу “кінець в кінець” та “бік в бік”. Інтубація кишки.
Місце проведення:навчальна кімната, віварій, курс оперативної хірургії та топографічної анатомії.
Мета: На основі вивчення топографічної анатомії передньої черевної стінки вміти визначити проекцію органів черевної порожнини, дати хірургічну оцінку основних розтинів, які застосовуються для лапаротомії, засвоїти техніку оперативних втручань при лікуванні пупкових,пахвинних та гриж білої лінії живота. На підставі вивчення хірургічної анатомії, анатомо-фізіологічних властивостей очеревини і її похідних вміти провести систематичну ревізію органів черевної порожнини при проникаючих пораненнях живота, виконати хірургічну обробку ран живота з пошкодженнями порожнистих органів.
Професійна орієнтація студентів.
Знання особливостей топографічної анатомії передньо-бокової стінки живота в залежності від ділянок, а також проекції органів черевної порожнини на передню черевну стінку має важливе значення для діагностики захворювань органів системи травлення і вибору найбільш раціональних доступів до них. Проблеми сучасної герніології вимагають від лікаря детальних знань хірургічної анатомії гриж пахвової ділянки для індивідуалізації вибору способу пластики грижових воріт.
Базовий рівень знань та вмінь.
Анатомія людини.
1. Очеревина.
2. Черевна порожнина.
3. Великий сальник.
4. Печінка.
5. Жовчний міхур і жовчовивідні шляхи.
6. Підшлункова залоза.
7. Дванадцятипала кишка.
8. Селезінка.
І. Практична робота – 900-1300
Ілюстративний матеріал.
1. Стенди: № 14 –Оперативне лікування пахвинних гриж, № 13 – Операції на органах грудної порожнини.
2. Компакт-диск “Операції при пупкових і стегнових грижах”.
Методика виконання практичної роботи.
Робота 1.
Препарування: мета – вивчити хірургічну анатомію черевної порожнини. Шляхом огляду і пальпації вивчити розташування органів черевної порожнини відносно її поверхів, а також утворень, що є похідними очеревини.
1. Доступ до черевної порожнини здійснюють з серединного розтину достатньої довжини, обходячи пупок з лівого боку.
2. Шляхом огляду і пальпації необхідно вивчити:
а/ розташування органів черевної порожнини у верхньому і нижньому поверхах, їх проекцію на передню черевну стінку;
б/ анатомічне розмежування поверхів черевної порожнини;
в/ хірургічну анатомію сумок верхнього поверху черевної порожнини, шляхи сполучення сумок з іншими відділами черевної порожнини, а також можливості їх ревізії під час оперативного втручання;
г/ утворення правого і лівого піддіафрагмальних просторів, а також можливості відтоку рідини з них при різних положеннях тулуба;
д/ анатомічні утворення, що обмежують сальниковий отвір;
е/ топографію кореня брижі тонкої кишки, його скелетотопію, топографію брижових пазух, їх сполучення з іншими відділами черевної порожнини;
ж/ бокові канали і ямки нижнього поверху черевної порожнини.
Питання на які слід звернути увагу при виконанні роботи:
1. Хірургічну анатомію очеревини в площинах поперечного і сагітального розтинів.
2. Поняття “порожнина живота”, “черевна порожнина”. Поділ черевної порожнини на поверхи.
3. Хірургічну анатомію сумок, пазух, каналів, бриж, зв’язок.
4. Анатомо-фізіологічні властивості очеревини, захисні властивості великого сальника.
Робота 2.
Лапаротомія: мета – засвоїти техніку розтину черевної порожнини серединним доступом.
а/ обробка операційного поля, його ізолювання стерильною білизною;
б/ розтин шкіри і підшкірної жирової клітковини по серединній лінії;
в/ зупинка кровотечі з судин підшкірної жирової клітковини;
г/ розтин апоневрозу білої лінії живота;
д/ розтин поперечної (внутрішньочеревної) фасції і пристінкової очеревини;
е/ відмежування очеревини від підшкірної клітковини стерильною білизною;
ж/ ревізія черевної порожнини.
Питання на які слід звернути увагу при виконанні роботи:
1. Лапаротомію, її особливості у дітей.
2. Послідовність і методику систематичної ревізії органів черевної порожнини.
Робота 3.
Зашивання рани порожнистого органу: мета – оволодіти технікою первинної хірургічної обробки ран порожнистих органів живота, практично засвоїти техніку кишечних швів.
1. За методом Губарєва О.П. проводять ревізію нижнього поверху черевної порожнини, відшукують пошкоджений відділ тонкої кишки і виводять його за межі черевної порожнини.
2. Ізолювання петлі кишки з допомогою стерильних серветок.
3. Накладання швів-трималок і розтягування рани кишки в поперечному напрямку.
4. Висікання нежиттєздатних тканин по краю рани.
5. Накладання гемостатичногокрайого шва.
6. Перитонізування першого ряду швів швом Пирогова-Ламбера.
7. Перевірка прохідності кишки і ступеня її звуження.
8. Контроль гемостазу, зашивання очеревини і поперечної фасції безперервним кетгутовим швом.
9. З’єднання білої лінії вузловими шовковими швами.
10. Накладання швів на шкіру і підшкірну клітковину.
Питання на які слід звернути увагу при виконанні роботи:
1. Вимоги до кишечних швів. Види кишечних швів.
2. Техніка хірургічної обробки проникаючих поранень живота при наявності пошкоджень порожнистих органів черевної порожнини.
Студент повинен знати.
1. Границі живота, поділ на області, проекцію органів черевної порожнини на передню черевну стінку.
2. Топографічну анатомію пупкової ділянки, будову піхви прямого м’яза живота та білої лінії на різних рівнях по відношенню до пупка.
3. Топографічну анатомію бокової області живота.
4. Хірургічну анатомію судин і нервів, що постачають передню черевну стінку.
5. Особливості венозного відтоку з тканин передньої черевної стінки та прикладне значення міжсистемних венозних анастомозів.
6. Анатомо-фізіологічне обґрунтування та хірургічну оцінку серединних, парамедіанних, транс- і параректальних, косих, поперечних та комбінованих розтинів.
7. Принципи радикальних операцій і способи пластики грижових воріт при пупкових грижах білої лінії живота.
8. Хірургічну анатомію та способи лікування ембріональних гриж.
9. Грижі черевної порожнини, елементи грижі, їх характеристика в залежності від локалізації і форми грижі. Класифікація гриж.
10. Хірургічну анатомію косої пахвинної грижі (вродженої або набутої).
11. Хірургічну анатомію прямої пахвинної грижі. Поняття про ковзну грижу.
12. Методи оперативного лікування косих пахвинних гриж. Особливості оперативних втручань при вроджених пахвинних грижах.
13. Способи пластики грижових воріт при оперативному лікуванні прямих пахвинних гриж.
14. Пояснити хірургічну анатомію печінки, жовчного міхура і жовчовивідних шляхів.
15. Знати джерела формування і хірургічну анатомію ворітної вени.
16. Пояснити хірургічну анатомію дванадцятипалої кишки, підшлункової залози, селезінки.
17. Виконувати основні етапи спленектомії
18. Виконувати основні етапи і техніку холецистостомії.
19. Схематично пояснити послідовність та етапність холецистектомії.
20. Техніку операції при артеріо-мезентеральній непрохідності та оперативні доступи до підшлункової залози.
21. Пояснити принципи оперативних втручань при портальній гіпертензії.
22. Визначати початковий відділ порожньої кишки.
23. Визначати привідну і відвідну петлі кишки при її резекції.
24. Виявляти місце можливого утворення позаочеревинних гриж Трейца.
25. На основі знань особливостей кровопостачання тонкої кишки обгрунтувати особливості першого етапу резекції кишки при пораненнях судин брижі різної локалізації (в межах аркадних судин 1 порядку, або в межах прямих судин).
26. Пояснити хід очеревини в площинах поперечного і сагітальних розтинів, розрізняти поняття “порожнина живота”, “черевна порожнина”, провести поділ черевної порожнини на поверхи.
27. Орієнтуючись в хірургічній анатомії сумок, пазух, каналів, бриж зв’язок, великого сальника знати джерела іннервації пристінкової і вісцеральної очеревини, особливості кровопостачання, лімфатичного відтоку в нормальних і патологічних умовах.
28. Проводити методику систематичної ревізії органів черевної порожнини, а також техніку первинної хірургічної обробки проникаючих поранень живота з пошкодженнями порожнистих органів черевної порожнини.
Студент повинен вміти.
1. Визначити границі передньо-бокової стінки живота, провести поділ на області, визначити проекцію органів черевної порожнини на передню черевну стінку.
2. Орієнтуватись в пошаровій будові бокової області живота і пупкової ділянки, знати хірургічну анатомію судин і нервів, що забезпечують іннервацію і кровопостачання передньої черевної стінки живота.
3. Дати хірургічну оцінку серединних, парамедіанних, транс- і параректальних, косих, поперечних та комбінованих розтинів.
4. Оволодіти принципами оперативних втручань і способами пластики грижових воріт при пупкових грижах та грижах білої лінії живота.
5. Дати визначення поняття грижі черевної порожнини, їх складових елементів, пояснити топографо-анатомічну класифікацію гриж.
6. Правильно пояснити особливості хірургічної анатомії косої пахвинної грижі (вродженої та набутої), прямої пахвинної грижі, мати уявлення про механізм утворення ковзної грижі.
ІІ. Семінарське обговорення практичної роботи – 1230-1400
Ситуаційні задачі.
Задача 1. В хірургічне відділення надійшов хворий з проникаючим пораненням черевної порожнини в правій підреберній ділянці. Які шари черевної стінки при цьому пошкоджені, якщо поранення локалізується по краю прямого м’яза живота?
Задача 2. Хірург готується до операції на пряму пахвинну грижу живота. Розтин яких шарів черевної стінки повинен здійснити хірург для оголення грижового мішка?
Задача 3. Після хірургічної обробки рани тонкої кишки хірург визначив, що її просвіт звужений на 1/3. Лікар зробив резекцію звуженої ділянки кишки і наклав ентеро-ентероанастомоз по типу “кінець в кінець”. Чи виправдані дії хірурга в приведеній клінічній ситуації?
Задача 4. При хірургічній обробці різаної рани шлунка лікар зашив її однорядним швом Шмідена, вправив шлунок в черевну порожнину і пошарово зашив лапаротомний розтин черевної стінки. Яку помилку припустив хірург в даному випадку?
Задача 5. Під час ревізії органів черевної порожнини хірург виявив, що джерелом кровотечі є травматичний розрив правої долі печінки. В які відділи черевної порожнини попадає кров при вказаній травмі?
Задача 6. При холецистектомії виникли труднощі у виявленні артерії жовчного міхура. Які орієнтири повинен застосувати хірург для знаходження артерії жовчного міхура?
Задача 7. До хірургічного відділу надійшов хворий зі скаргою на гострий біль в животі. Об’єктивно: живіт здутий, болючий при пальпації, напруження м’язів передньої черевної стінки, симптом Щоткіна позитивний. Під час термінової лапаротомії виявлено тромбоз верхньої брижової артерії. Назвіть відділи кишечника, в яких можливе порушення кровообігу.
Задача 8. Після хірургічної обробки і зашивання рани низхідного відділу ободової кишки у хворого 68 років виник парез кишечника. На третій день після операції з’явились симптоми подразнення очеревини, зростаючий лейкоцитоз, підвищення температури до 39 оС. Назвіть шляхи поширення ексудату у випадку перитоніту, що виник внаслідок розходження швів у місці пошкодження товстої кишки.
Еталони відповідей на ситуаційні задачі.
До задачі 1. У пораненого пошкоджені наступні шари черевної стінки: шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева фасція і власна фасція, зовнішній, внутрішній косі і поперечний м’язи живота, поперечна фасція, передочеревинна жирова клітковина, паріетальна очеревина.
До задачі 2. При прямій пахвинній грижі грижовий мішок покритий наступними шарами: шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева фасція (поверхневий та глибокий листки), поперечна фасція. Для оголення грижового мішка при прямій пахвинній грижі необхідно розрізати все перераховане вище.
Еталон відповіді до задачі 3. При звуженні просвіту тонкої кишки на 50% і більше необхідно провести резекцію звуженої ділянки. В описаній ситуації дії хірурга тактично неправильні.
Еталон відповіді до задачі 4. Після накладення на рану швів Шмідена, необхідно накласти другий ряд швів Пирогова-Ламбера.
Еталон відповіді до задачі 5. Кров при кровотечі з травматичної розірваної правої долі печінки попадає в печінкову сумку, піддіафрагмальний простір, правий боковий канал, пахову ямку, малий таз.
Еталон відповіді до задачі 6. В місці відходження артерії жовчного міхура утворюється трикутник Кало: двома сторонами якого є міхурова та печінкова жовчні протоки, а в основі знаходиться права печінкова артерія. В цьому місці від останньої відходить артерія жовчного міхура, яка утворює основу вищевказаного трикутника.
Еталон відповіді до задачі 7. Порушення кровообігу в порожній, здухвинній, сліпій, висхідній ободовій, 2/3 поперечно-ободової кишки та червоподібного паростка.
Еталон відповіді до задачі 8. Запальний процес розвивається в лівій брижовій пазусі і може переходити в порожнину малого тазу та праву брижову пазуху.
Обговорення теоретичних питань.
ІІІ. Самостійна робота – 1415-1500 год.
Джерела інформації:
Основні:
1. Оперативна хірургія та топографічна анатомія: підручник / Ю.Т. Ахтемійчук, Ю.М. Вовк, С.В. Дорошенко, за ред. Проф. М.П. Ковальський. – Київ.: ВСВ «Медицина» 2010. – С. 170-282.
2. http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/index.php?&path=xirtop/classes_stud/
3.Стенд № 14 – Оперативне лікування пахвинних гриж.
4.Стенд № 15 – Операції при пупкових і стегнових грижах”.
Додаткові:
1. Лопухин Ю.М. Топографическая анатомия и оперативная хирургия.- М.: ГЭО ТАР-МЕД, 2005. Т 2 – С. 112-141, 102-112, 241-257, 189-192.
2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія: Підручник/ К.І. Кульчицький, М.П. Ковальський, А.П. Дітковський та ін.:За ред. К.І. Кульчицького.- К.:Вища школа, 1994.- С.168-240.
