Заняття № 6. Хірургічна анатомія черевної порожнини та органів черевної порожнини. Операції на органах черевної порожнини ( Операції на шлунку, на печінці, жовчному міхурі, жовчних шляхах, підшлунковій залозі. Видалення червоподібного відростка. Операції на товстій кишці.).
1. ТОПОГРАФІЯ ОЧЕРЕВИНИ. РЕВІЗІЯ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ. ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ НА ПОРОЖНИСТИХ ОРГАНАХ.
В хірургічну клініку машиною швидкої допомоги доставлений хворий із скаргами на болі внизу живота, запаморочення, загальну слабість. Годину тому, працюючи на будівництві, спіткнувся і впав. При цьому удар прийшовся на передню черевну стінку. При обстеженні потерпілого черговим хірургом встановлено: частий ниткоподібний пульс (100 уд/хв.), артеріальний тиск на плечовій артерії нижчий від норми (100/60 мм рт.ст.). Черевна стінка напружена, болюча при пальпації. Симптом Щоткіна-Блюмберга різко позитивний. При спостереженні мало місце подальше зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну і кольорового показника крові.
Хірург виставив діагноз: 1) закрита травма живота; 2) розрив порожнистого органа, розлитий перитоніт; 3) кровотеча в черевній порожнині. В таких випадках необхідно виконати лапаротомію, провести ревізію органів черевної порожнини і зробити операцію на ушкоджених органах, а саме: зупинити кровотечу, ушити рану в порожнистому органі, створити оптимальні умови для відновлення їх функції. Однак, перед тим, як проводити оперативне втручання, мусимо зупинитись на хірургічній анатомії очеревини.
Очеревина – це серозна оболонка, яка вистилає стінки черевної порожнини і покриває органи, розміщені в цій великій серозній порожнині людського тіла. Частина очеревини, яка покриває стінки черевної порожнини називається парієтальним листком, друга частина, яка покриває органи – називається вісцеральним листком. Площа очеревини сягає 16000-20000 кв.см. Простір між парієтальною і вісцеральною очеревиною називають порожниною очеревини. В чоловіків вона закрита, а в жінок через маткові труби, матку і піхву, черевна порожнина сполучається із зовнішнім середовищем. При переході очеревини з органу на орган, або із задньої стінки на паренхіматозний орган утворюється дублікатура, яка носить назву зв’язок (вінцевої зв’язки печінки, печінково-дванадцятипала, печінково-шлункова і ін.). В товщі останніх часто проходять важливі анатомічні утвори. До того ж зв‘язки відіграють роль фіксуючого апарату.
Під брижою розуміють дуплікатуру, що утворюється внаслідок переходу очеревини із задньої стінки живота на порожнистий орган (брижа тонкої кишки, поперечно-ободової, сигмовидної кишок).
Для того, щоб краще зрозуміти будову черевної порожнини, варто було б розглянути хід очеревини на поперечних і сагітальних розтинах тіла.
Поперечний розтин живота на рівні 1У поперекового хребця. Парієтальна очеревина, що покриває передню черевну стінку, гладенька. Але нижче пупка вона утворює середину (в товщі якої проходить сечова протока і залишки алантоїса плода) пупкову складку, що з’єднує пупок з сечовим міхуром, медіальну – в товщі якої проходить частково облітерована пупкова артерія і латеральну, що покриває нижчі надчеревні судини. Остання складка натягнута між пупком і зовнішньою клубовою артерією.
З передньої черевної стінки, очеревина переходить на задню, а далі, як вісцеральний листок покриває висхідну і низхідну ободові кишки. В області аорти і нижньої порожнистої вени парієтальна очеревина переходить в брижу тонкої кишки.
Поперечний розріз живота на рівні ХП грудного хребця. Парієтальна очеревина, покриваючи передню черевну стінку, утворює складку у вигляді серпа – серповидну зв’язку печінки, що з’єднує передню поверхню печінки з діафрагмою і передньою черевною стінкою Вона розташована трохи правіше від серединної лінії. На вільному краї зв’язки два листки очеревини розходяться і огортають пупкову вену, утворюючи круглу зв’язку печінки. Остання простягається від пупка до вирізки між квадратною і лівою долями печінки.
Якщо продовжувати хід очеревини вліво вздовж черевної стінки. То вона досягає латерального краю лівої нирки. Тут вона продовжується у вигляді вісцеральної очеревини. Далі очеревина залишає нирку і переходить на ворота селезінки у вигляді селезінково-ниркової зв‘язки. Вісцеральна очеревина покриває селезінку, досягаючи її воріт, переходить на велику кривизну шлунка у вигляді переднього листка шлунково-селезінкової зв‘язки. Далі вісцеральна очеревина покриває передню поверхню шлунка і утворює передню стінку малого сальника. Останній справа має вільний край і тут очеревина огортає загальну жовчну протоку, печінкову артерію і ворітну вену. В цілому вільна частина малого сальника, а саме печінково-дванадцятипала зв‘язка разом з своїм вмістом створює передню стінку сальникового отвору.
Другий листок парієтальної очеревини із задньої стінки живота переходить у вісцеральний, покриває задню стінку шлунка, створюючи при цьому передню стінку сальникової сумки. На великій кривизні шлунка очеревина покидає його і, як задній листок шлунково-селезінкової зв‘язки переходить на селезінку, а далі на задню черевну стінку, утворюючи передній листок селезінково-ниркової зв‘язки. Далі вона покриває передню поверхню підшлункової залози, аорту і нижню порожнисту вену, і, в кінцевому, переходить на передню черевну стінку.
Сагітальний розріз живота і таза (рис. 1.1.). Парієтальна очеревина, яка покриває передню черевну стінку, йде вгору зліва від серповидної зв”язки і зростається з нижньою поверхнею діафрагми. Звідси вона спускається на верхню поверхню печінки, як передній листок лівої трикутної зв‘язки. Вісцеральний листок охоплює передню і нижню поверхні печінки аж до її воріт. Звідси очеревина перекидається на малу кривизну шлунка, як передній листок малого сальника. Покривши передню поверхню шлунка, очеревина зростається із великою кривизною і створює передній листок великого сальника. Досягнувши нижнього краю, очеревина далі піднімається вгору, створюючи при цьому задню стінку великого сальника, а далі продовжується в задній листок брижі поперечно-ободової кишки.
Рис.1.1. Хід очеревини у мужчин (сагітальний розтин).
Наступний її хід спрямований до переднього краю підшлункової залози, нижньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки. Звідси очеревина покидає задню черевну стінку у вигляді переднього листка брижі тонкої кишки. Вісцеральна очеревина покриває петлі тонкої кишки, утворює задній листок її брижі. Повернувшись на задню черевну стінку, очеревина спускається в таз, де вона покриває передню поверхню частини прямої кишки.
Саме звідси у жінок вона переходить на задню поверхню верхньої частини піхви і матку, утворюючи важливе прямокишково-маткове заглиблення – простір Дугласа (найнижча точка черевної порожнини) (рис. 1.2.). Далі у жінок очеревина покриває верхню поверхню матки і з її передньої поверхні перекидається на сечовий міхур, а звідти на передню черевну стінку. У чоловіків очеревина з прямої кишки перекидається на верхню поверхню сечового міхура і сім”яних міхурців, утворюючи при цьому прямокишково-міхурове заглиблення.
Рис. 1.2. Хід очеревини у жінок (сагітальний розтин).
Таким чином, всі органи черевної порожнини відрізняються своїм відношенням до очеревини і за цією ознакою їх поділяють на три групи: інтраперитоніальні – покриті очеревиною з усіх сторін; мезоперитоніальні – огорнуті вісцеральною очеревиною з трьох сторін, і екстраперитоніальні, що мають тільки одну поверхню, покриту очеревиною або вони лежать заочеревинно (рис. 1.3.).
Рис. Хід очеревини по задній стінці живота
Інтраперитонеально розміщені слідуючі органи: шлунок, верхня частина дванадцятипалої кишки, тонка кишка, поперечна ободова, сигмовидна кишка, селезінка. Для органів, розміщених інтраперитоніально, характерним є велика рухомість, що дає можливість під час операції їх вивести з черевної порожнини і провести оперативне втручання.
Мезоперитонеально розміщені висхідна частина дванадцятипалої кишки і дванадцятипало-порожній кишковий згин, висхідний і низхідний відділи ободової кишки, ампула прямої кишки, печінка, жовчний міхур. Зміщення мезоперитонеальних органів незначне. Оперативні втручання на них вимагають старанної ізоляції їх в черевній порожнині стеральними салфетками. Екстраперитоніально знаходиться висхідна і горизонтальна частини дванадцятипалої кишки, підшлункова залоза і кінцевий відділ прямої кишки. До того ж ззаду парієтальної очеревини розміщені органи і утвори, що не входять до складу травної системи. Зокрема, це нирки з наднирниками, сечоводи, черевні відділи аорти і нижньої порожнистої вени, нервові сплетення.
Рис.. Синтопія органів живота
Черевну порожнину умовно поділяють на два поверхи: верхній і нижній, границя між якими проходить через корінь брижі поперечної ободової кишки. Обидва поверхи з’єднуються між собою тільки спереду, через передсальникову щілину. Органи черевної порожнини, їх зв’язки, брижі, сальник обмежують в черевній порожнині заглиблення, синуси, сумки. В верхньому поверсі розміщені резервні простори, які іменуються сумками: печінкова, сальникова, передшлункова.
Сумки: 1) Печінкова сумка (bursa hepatica) – уявляє собою міжочеревинну щілину між правою долею печінки і діафрагмою. Вона обмежена: зверху – діафрагмою, знизу – печінкою, ззаду – правою частиною вінцевої зв”язки печінки, зліва – серповидною зв”язкою печінки. Цю сумку ще називають в хірургії правим піддіафрагмальним простором.
При положенні людини на спині, правий задній відділ цієї сумки між середньою і задньою пахвовими лініями (l.axillaris media i l.axillaris posterior) найбільш глибокий. Саме тут може скупчуватись патологічна рідина.
2) Передшлункова сумка (bursa praegastrica) – простір черевної порожнини, що обмежений ззаду – малим сальником і передньою стінкою шлунка, спереду і зверху – печінкою, діафрагмою, передньою черевною стінкою, справа – круглою і серповидною зв”язками печінки, зліва – вираженої межі не має.
При положенні на спині самий глибокий відділ передшлункової щілини розміщений під лівою долею печінки.
3) Сальникова сумка (bursa omentalis) – знаходиться ззаду від малого сальника, шлунка і шлунково-ободової зв”язки. Це найбільш ізольована частина верхнього поверху черевної порожнини. Вхід в сальникову сумку – сальниковий отвір (foramen epiploicum) розміщений за печінково-дванадцятипалою зв”язкою нижче від хвостатої долі печінки. Ззаду він обмежений печінково-нирковою зв”язкою (lig.hepatorenale), знизу – нирково-дванадцятипалою зв”язкою (lig.duodenorenale).
Нижній поверх черевної порожнини займає простір від брижі поперечно-ободової кишки (mesocolon) до малого тазу.
Брижа тонкої кишки, висхідна і низхідна ободові кишки ділять нижній поверх черевної порожнини на чотири відділи: правий і лівий бокові канали, праву і ліву пазухи (рис. 1.5.).
Рис. Синуси та канали живота.
Правий боковий канал (canalis lateralis dexter) – розміщений між боковою стінкою живота і правим відділом товстої кишки. Вгорі канал переходить в задній відділ піддіафрагмального простору. Внизу – він зливається із правою клубовою ямкою. При горизонтальному положенні людини найбільш глибокою є верхня частина каналу. При такому положенні рідина з бокового каналу вільно затікатиме в правий піддіафрагмальний простір. А тому після оперативних втручань хворому доцільно надати напівсидяче положення.
Лівий боковий канал (canalis lateralis sinister) – обмежений лівою боковою стінкою черевної порожнини і лівим відділом товстої кишки. Вгорі діафрагмально-ободовою зв”язкою (lig.phrenicocolicum) він відмежований від верхнього поверху черевнї порожнини. Внизу – лівий боковий канал переходить в ліву клубову ямку. Рідина з цього каналу через клубову ямку вільно поширюється в малий таз.
Правий брижовий синус (sinus mesentericus dexter) – обмежений зверху брижою поперечно-ободової кишки, справа – висхідною ободовою кишкою, зліва і знизу – брижою тонкої кишки. Цей синус виявляється в значній мірі обмеженим від інших відділів черевної порожнини. Рідина з нього може поширюватися тільки спереду, переливаючись через петлі тонкої кишки.
Лівий брижовий синус (sinus mesentericus sinister) – за об”ємом більший від правого. Обмежений зверху брижою поперечно-ободової кишки, зліва – низхідною ободовою і брижою сигмовидної кишки, справа – брижою тонкої кишки, знизу – він вільно з’єднується з порожниною малого тазу.
Лівий і правий брижові синуси відділені один від одного брижою тонкої кишки. Вгорі синуси з’єднуються через вузьку щілину між початковою частиною порожньої кишки і брижою поперечно-ободової кишки.
Крім резервних просторів в черевній порожнині виділяють заглиблення. Останні переважно локалізуються в місцях переходу очеревини з стінок черевної порожнини на органи або з одного органу на другий.
Дуоденальне заглиблення (recessus duodenojejunalis) утворюється в місці дванадцятипало-порожнього згину.
Клубовосліпокишкові заглиблення утворюються у місці впадіння клубової кишки в сліпу. Верхня кишеня (recessus ileocaecalis superior) розміщена між верхньою стінкою кінцевої частини клубової кишки і медіальною стінкою сліпої. Нижня кишеня (recessus ileocaecalis inferior) знаходиться між нижньою стінкою кінцевого відділу клубової кишки і внутрішнім краєм сліпої – нижче місці впадіння клубової кишки в сліпу. Позадусліпокишкове заглиблення (recessus retrocaecalis) можна побачити між задньою стінкою черевної порожнини і мобільною частиною сліпої кишки.
Міжсигмовидне заглиблення (recessus intersigmoileus) – лійкоподібне заглиблення, обмежене з боків брижою сигмовидної кишки і парієтальною очеревиною. Отвір цього заглиблення відкривається вниз і він розміщений перед лівим сечоводом.
Практичне значення описаних кишень зводиться до того, що іноді вони починають заглиблюватись і внаслідок просмоктуючої дії кишень сприяють утворенню внутрішньочеревних кил із защемленням петель кишки і їх непрохідністю. Кінцевий діагноз виставляють тільки на операційному столі.
Кровопостачання очеревини здійснюється з різних джерел. Зокрема, парієтальний листок живлять міжреберні, діафрагмальні, поперекові артерії, а вісцеральний – ті ж самі артерії, які кровопостачають певні органи (tr.coeliacus, a.mesentrerica superior, a.mesenterica inferior) (рис. 1.6.).
Рис. Кровопостачання органів живота.
Інервація: Парієтальна очеревина, яка вистилає передню і латеральну черевну стінку, іннервується шістьма нижніми грудними і першим поперековим нервом, тобто тими ж соматичними нервами, які іннервують відповідні ділянки стінок живота (рис. 1.7.). Центральна частина діафрагмальної очеревини іннервується діафрагмальним нервом, периферична – міжреберними. Тазова частина очеревини – затульним (n. obtaratorius).
Рис. Інервація органів живота.
Вісцеральний листок очеревини не має чутливої іннервації. Вона іннервується тими ж нервами, що і органи черевної порожнини (симпатичними нервовими сплетеннями і блукаючим нервом).
Враховуючи різноманітні джерела іннервації – реакція обох листків на різноманітні подразники не одинакова. Так парієтальна очеревина більше реагує на механічні і термічні подразники (прокол, підвищення тиску), в той час як вісцеральна очеревина реагує більше на розтягування. Цим самим можна пояснити неспокій маленьких дітей при метеоризмі, шок при оперативних втручаннях на органах черевної порожнини в разі, якщо хірург ввів недостатню кількість новокаїну в брижу для блокування нервових імпульсів.
Ви вже були в операційних і помітили напевно, що при апендектомії хворі неспокійні в той момент, коли хірург шукає або виводить апендикс в операційну рану і, навпаки, вони не реагують при відсіканні паростка.
Тому при оперативних втручаннях на органах черевної порожнини, до загального знечулення слід відноситись дуже серйозно.
Очеревина, яка покриває стінки живота, складається з декількох функціонально і морфологічно різних шарів: 1) мезотелій, 2) погранична і базальна мембрана, 3) поверхневий волокнистий колагеновий шар, 4) поверхнева дифузна еластична сітка, 5) глибока повздовжня еластична сітка, 6) глибокий решітчастий колагеново-еластичний шар.
Крім того в очеревині є сплетення ретикулярних волокон, навколо кровоносних судин, жирових дольок і товстих колагенових пучків.
Кровоносні і лімфатичні судини очеревини розміщуються в її глибокому решітчасто-колагеновому шарі. Навіть найтонші капіляри не проходять через глибоку повздовжню еластичну сітку (5-й шар очеревини). Таким чином, перші п”ять шарів очеревини не містять в звичайних умовах ні кровоносних, ні лімфатичних судин.
Будова та функціональні особливості очеревини, яка покриває різні органи і різні ділянки черевної стінки, неодинакові. Так, в очеревині печінки найкраще розвинуті переплетення пучків колагенових волокон. Вони погано розтягуються. В очеревині селезінки, об’єм якої часто і різко змінюється, переважають еластичні волокна. В очеревині кишки товсті пучки еластичних і колагенових волокон з”єднуються в спіралі, які обвивають стінку органа в протилежних напрямках. Така форма переплетення волокнистої основи очеревини на кишковій стінці забезпечує її виняткову еластичність.
В парієтальній очеревині глибокий гратчастий колагеново-еластичний шар особливо товстий. Це робить більш міцною пристінкову очеревину.
Відмінною особливістю будови очеревини діафрагми є наявність в ній витончених ділянок, які покривають так звані “насмоктуючі люки”. В цих місцях пучки глибокого колагеново-еластичного шару розходяться і утворюють просвіти овальної форми. Над ними знаходяться лише тоненька перетинка з мезотелію, пограничної мембрани і поверхневого волокнистого колагенового шару. Клітини мезотелію дуже малі і між ними утворюються найдрібніші отвори, які можуть значно збільшуватися при деяких станах очеревини. Через ці отвори може проходити рідина і найдрібніші часточки.
Під час дихальних рухів діафрагми товсті пучки глибокого колагеново-еластичного шару поперемінно розходяться і стискаюся. При цьому просвіт “люків” змінюється, що забезпечує їх насмоктуючу дію. Дихальні рухи сприяють переміщенню рідини по лімфатичних судинах. В результаті старечих змін кількість “люків” зменшується, а відповідно змінюється і можливість всмоктування рідини з черевної порожнини.
Судинна система різних ділянок очеревини також має деякі важливі особливості. В одних вона характеризується значно розвинутими і розташованими поверхнево сітками кровоносних судин, в інших – більш розвинуті і поверхневіше лежать лімфатичні сітки. Звідси і різноманітна функція в різних ділянках очеревини. Так розрізняють трансудуючі, всмоктуючі і індеферентні до порожнистої рідини ділянки очеревини. В транссудуючих ділянках (тонка кишка, широкі маткові зв”язки) переважають кровоносні судини. Всмоктуючі відділи очеревини (діафрагми, сліпої кишки) багаті на лімфатичні судини. Решта ділянок очеревини (шлунка, бокових стінок) мають таке співвідношення сіток кровоносних і лімфатичних судин, що транссудація і всмоктування рідини урівноважені між собою.
Перітонеальна рідина секретується очеревиною і забезпечує вільне ковзання органів між собою. В результаті рухомості діафрагми (присмоктуюча дія) і мускулатури живота разом з перистальтичними рухами шлунково-кишкового тракту, спостерігається рух перитонеальної рідини. Експериментально було показано, що гній, який був введений в нижню частину живота, при горизонтальному положенні тварин дуже швидко досягає діафрагми. Тут відбувається його інтенсивне всмоктування, що сприяє збільшенню інтоксикації. Тому в післяопераційному періоді доцільно надати хворому напівлежаче положення. В результаті гідростатичного тиску рідина легко переміщується в нижній поверх черевної порожнини, де всмоктування її сповільнене. Виходячи із різної інтенсивності всмоктування рідини в черевній порожнині верхній і нижній поверхи можна пояснити різке погіршення стану і розвиток термінального стану при перфоративній виразці шлунка (зловісна маска Гіпократа через 3-4 год). і сповільнене протікання перитоніту при параметриті.
По-друге, прикріплення брижі поперечно-ободової і брижі тонкої кишки до задньої черевної стінки забезпечує справжній очеревинний бар”єр, який може перешкодити руху інфікованої очеревинної рідини з нижнього поверху в верхній, як і навпаки. До того ж збирання рідини в одному із піддіафрагмальних просторів часто супроводжується інфікуванням сусідньої плевральної порожнини. Немає нічого дивного, якщо у пацієнта їз піддіафрагмальним абсцесом можна знайти локалізовану емпієму. Вважається, що інфекція поширюється з очеревини на плевру через діафрагмальні лімфатичні судини і вузли.
Надзвичайно важливе значення в хірургії органів черевної порожнини мають пластичні властивості очеревини. Після механічного, фізичного або хімічного пошкодження очеревини при запальному процесі інфекційного походження, на поверхні очеревини накопичується клейкий фіброзний ексудат. Це призводить до склеювання листків очеревини, які торкаються один до одного, в ділянці її ураження.
Швидке склеювання листків очеревини забезпечує герметичність швів при операціях на органах черевної порожнини, веде до утворення злук навколо дренажів, які в ній знаходяться, тампонів і інших сторонніх тіл. Ці властивості очеревини широко застосовуються в хірургії. Проте інтенсивне і широке утворення злук вкрай небажане. В деяких випадках спостерігається підвищена здатність очеревини до утворення злук (злукова хвороба). Зрощення органів між собою і стінками черевної порожнини на великому проміжку різко порушує діяльність порожнистих органів, веде до їх непрохідності.
Анатомо-фізіологічні властивості очеревини визначають вимоги до загальної оперативної техніки при хірургічних втручаннях на органах черевної порожнини. Висихання очеревини призводить до пошкодження її мезотеліального шару і загибелі більш або менш значної кількості мезотеліальних клітин. При оперативних втручаннях необхідно попереджувати висихання очеревини, змочуючи її фізіологічним розчином або прикриваючи евентровані органи вологими салфетками. Пошкодження очеревини можливі також при протиранні її сухими салфетками, антисептиками. Загибель мезотелія веде до утворення масивних злук.
Великий сальник часто називають хірурги як “черевний поліцейський” (рис.1.8.).
Нижній, лівий, правий краї сальника вільні і рухаються в черевній порожнині відповідно до перистальтичних рухів сусідніх кишок. В перші два роки життя він недорозвинутий, тому його опірність послаблена. Але у дорослих захисна роль його зростає. При гострому апендициті запальний ексудат часто подразнює сальник. У відповідь він зміщується до вогнища запалення, а далі огортає інфікований орган. Як результат, це веде до локалізції інфікованого вогнища і рятує хворого від дифузного перитоніту. Варто додати, що рідина і великий сальник містить багато антитіл, що також відіграє важливу захисну роль. Надмірне накопичення очеревинної рідини називають асцитом. Для виявлення його необхідно щонайменше 1500 мл, а у суб’єктів з кремезною статурою його мусить бути значно більше.
Рис. Великий сальник.
Знаючи топографію очеревини, її кровопостачання, іннервацію, а також функціональні властивості, ми можемо підійти до аналізу оперативного втручання у потерпілого, техніку його виконання. Мусимо пам”ятати про те, що хворому необхідно провести ревізію органів черевної порожнини. В тих випадках, коли діагноз неясний, виконують середню серединну лапаротомію. Тобто розтин передньої черевної стінки виконують по білій лінії живота від точки, що знаходиться на середині відстані між мечовидним відростком і пупком, до точки на середині інтервалу між пупком і симфізом, при цьому пупок обходять зліва. Гемостаз з судин м”яких тканин здійснюють накладанням затискачів з послідуючою їх перев”язкою.
Розсікають білу лінію живота. Двома анатомічними пінцетами захоплюють очеревину разом з передочеревинною клітковиною, піднімають її, розсікають скальпелем. В утворений отвір вводять ножиці. Під контролем зору і пальців розсікають очеревину на всьому проміжку довжини рани шкіри. Очеревину по мірі розсікання захоплюють затискачами Микулича і фіксують до стерильних серветок. Цим самим ізолюють від забруднення підшкірну клітковину інфікованим вмістом із черевної порожнини.
Слід звернути увагу на загальні положення лапаротомій.
1. Строга послідовність кожної операції, не порушуючи асептики.
2. По можливості необхідно проводити оперативне втручання поза черевною порожниною, витягнувши орган із неї. Це досить трудно зробити з органами, що розміщені мезоперитонеально.
3. Черевну порожнину необхідно старанно ізолювати. Це робиться з двох міркувань: по-перше, захистити її від вмісту органів (шлунок, кишка), на яких проводять оперативне втручання; по-друге, попередити забруднення рани передньої черевної стінки від можливо інфікованого випоту черевної порожнини.
4. Патологічний випіт, кров, жовч необхідно старанно видалити із черевної порожнини. Слід переконатись в надійному гемостазі.
5. Всі місця з пошкодженим серозним покровом необхідно старанно перитонізувати.
6. Під час операції необхідно мінімально травмувати органи (тобто замість кишкових затискачів використати лігатури-держалки).
На порожнистих органах травного тракту виконують слідуючі операції: 1) розсікання органу для видалення сторонніх тіл, огляду – томія (tomia); накладання нориці – з”єднання порожнини органа із зовнішнім середовищем – стомія (stomia); з”єднання між собою двох органів (співустя) – анастомоз (anastomosis). Крім того, в залежності від об”єму видалення органа проводять резекцію (resectio) – часткове видалення органа, а також повне його видалення – ектомія (ectomia).
Після лапаротомії приступають до ревізії органів черевної порожнини. Принцип ревізії полягає в огляді всіх органів, щоб встановити і підтвердити діагноз. Обстеження проводять за принципом – від чистого до брудного. А тому ревізію починають з верхнього поверху, так як при пораненнях порожнистих органів він завжди буде менш інфікованим в порівнянні з нижнім поверхом черевної порожнини.Спочатку оглядають печінкову сумку, потім передшлункову, а далі, після розтину шлунково-кишкової зв”язки, заходять в сальникову сумку.
Для вияснення стану тонкої кишки і знаходження ділянки зміненої внаслідок травми чи патологічного процесу, проводять методичне обстеження її. При цьому необхідно обережно оглянути всі кишкові петлі, оберігаючи їх від забруднення, висихання та охолодження. Ревізію кишечника слід виконувати в певній послідовності, від початку його до місця переходу в товсту кишку. Для виявлення початку тонкої кишки користуються прийомом Губарєва:
а) лівою рукою хірург піднімає великий сальник разом з попречно-ободовою кишкою;
б) правою рукою по брижі поперечно-ободової кишки хірург заходить до хребтового стовпа зліва (орієнтир- долонна поверхня пальців торкається аорти);
в) розвернувши руку на 900 , хірург ковзає рукою по хребту вниз на 5-
г) зафіксувавши петлю пальцями, хірург відтягує решту петель тонкої кишки і при наявності дуоденально-порожньої зв”язки (зв”язка Трейца), переконується в початку тонкої кишки. Далі проводить огляд всіх петель тонкої кишки і відділів товстої кишки – від сліпої до прямої.
Проте, якщо при розтині черевної порожнини на поверхні органів лежить вміст кишечника, то хірургові не доцільно заходити в верхній поверх. Наявні ознаки свідчать, що вся патологія локалізується в нижньому поверсі. В іншому випадку, коли після розтину черевної порожнини визначаються кров”яні згустки, які походять з верхнього поверху, то незалежно від ураження петель кишки хірург повинен в першу чергу ліквідувати – кровотечу. Зупинка кровотечі, за будь-яких умов, є першим і головним завданням хірурга.
Часто при тупих травмах джерелом кровотечі можуть бути паренхіматозні органи. Для зупинки кровотечі із останніх використовують тампонаду місця ураження органу сальником, різноманітні гемостатичні речовини, а іноді шов Кузнецова-Пєнського. Принцип цього шва грунтується на прошиванні печінки чи селезінки товстими нитками. При стягуванні швів відбувається прорізування паренхіми і здавлення строми. Цим і досягається зупинка кровотечі.
Якщо при ревізії черевної порожнини було виявлене поранення порожнистого органу, то його необхідно зашити герметичним швом і відновити прохідність. При зашиванні ран порожнистого органу користуються дворядним кишковим швом.
Кишковий шов – це поняття збиральне і не може бути віднесений до зашивання тільки стінки кишки. Оперуючи на різноманітних відділах травного каналу, хірург з’єднує швом кишку з шлунком, кишку з стравоходом і т.д. Можливо, що в таких випадках було б більш правильно говорити про “шлунково-кишковий шов”, “стравохідно-кишковий шов”, проте хірурги рідко користуються подібною термінологією.
Історія кишкових швів сягає в глибину віків. Знайомлячись з літературою з цього питання, дивуєшся різноманітності всіх способів і пропозицій, до яких вдавались хірурги при розробці методики накладання шва. В Індії ще за декілька століть до н.е. були спроби з’єднати краї розірваної кишки за допомогою мурашиних щелеп. Для цього мурах підноситли до рани і, після того, як вона встромляла щелепи і стягувала краї тулуб комахи відривали. Щелепи залишались в тканинах і утримували краї рани від розходження (кишковий шов).
Відомо, що в Китаї хірург Хіан Туо, який жив при династії Хан, проводив резекцію кишки з послідуючим накладанням анастомозу. Проте використана ним методика зашивання рани залишається таємницею.
На початку Х1Х століття була поширена методика, яка дістала назву “шва чотирьох майстрів”. Суть її зводилась до того, що у просвіт кишки вводився протез (трубка), над яким зшивали краї рани.
В 1826 році А. Ламбер запропонував свій спосіб накладання кишкового шва, який забезпечував широке стикання серозних поверхонь. М.І. Пирогов в книзі “Основи загальної воєнно-польової хірургії” писав: ”Читаючи про різні кунстштюки, які видумані для накладання кишкового шва, мимоволі посміхнешся і подумаєш про те, як даремно розумні люди втрачали час на нікому не потрібні винаходи. Принцип Ламбера – ось справжній прогрес в мистецтві медицини”.
Успішний розвиток шлунково-кишкової хірургії почався після введення в хірургію асептики і антисептики, тобто з другої половини Х1Х століття (1867 р.). Так, незабаром був запропонований шов Черні (1880 р.), Альберта (1881 р.). На сьогоднішній день існує велика кількість модифікацій кишкових швів. Про ці успіхи детально викладено в монографії
І.О. Кирпатовського “Кишковий шов”.
Розрізняють крайові (наскрізні) і занурюючі шви. Окремо, кожний із них,як правило не використовується. Крайові шви проходять через всю товщу органа. Вони досить міцні, але не герметичні. Герметичність може забезпечити серозно-м”язовий або серозно-серозний шов. Зате сам по собі занурюючий шов дуже слабкий. Ось чому використання дворядного шва найбільш оптимально забезпечить відновлення цілості і функції органа.
Які ж вимоги до кишкового шва. Останній повинен забезпечити: 1) міцність з”єднання, 2) гемостаз в кишковій рані, 3) герметичність зашитого місця органу, 4) не порушити функцію органа, або іншими словами зберегти функцію.
Із всіх шарів стінки найбільш міцним є підслизовий (від 60 до 90 % всієї міцності шва). На решту шарів припадає біля 30 % міцності. Тому в дворядному кишковому шві міцність йому забезпечує перший ряд швів, тобто шов, що проходить через всі шари. Але навіть за ідеальної техніки його виконання він залишається не герметичним. Шовний матеріал здатний до гнотового всмоктування і поширювання через нього інфікованого вмісту. Для попередження феномену “гноту” накладають другий ряд швів – серозно-м”язових або серозно-серозних, який і сприяє герметичності. Випадання фібрину по лінії зіставлення серозних листків забезпечує герметичне склеювання їх уже в процесі операції.
Для того, щоб зрозуміти процес герметизації, мусимо звернутися з вами до характеристики перебігу запалення. Ще при вивченні курсу патологічної фізіології відомо, що для запалення ділянки чи органу характерним є – припухлість, болючість, почервоніння, підвищення температури, порушення функції органу (tumor, dolor, calor, rubor et functio lesa). Для перебігу заживлення будь-якої рани кишки (розрив, розтин, прокол) характерним є запалення (септичне, асептичне). Припухлість країв рани супроводжується випотом рідини в рану, багату на фібрин. Випадіння фібрину на серозній оболонці веде до склеювання рани (через 4 год. після зашивання) – первинного герметизму. В місце накопичення фібрину спрямовуються фібробласти, які під дією лейкоцитарних ферментів інтенсивно продукують колаген. Все це веде до утворення злук, а в подальшому до міцного і ощадливого рубця, який є основою співустя.
Разом обидва шви (наскрізний і серозно-м”язовий) забезпечують міцність і герметизм. Але не завжди особливо в ранні терміни вони можуть забезпечити гемостаз. Для вирішення цієї задачі крайовий шов, як правило, накладають не вузлувий, а безперервний. Це веде до стиснення судин в ділянці шва і гемостазу рани. Для створення гемостазу можна використати і вузлові шви. Але за таких умов виникає необхідність перев”язати кожну судину окремо, а це супроводжується збільшенням тривалості операції.
Перший ряд швів накладають із розсмоктуючого матеріалу (кетгутом), другий – шовком. В тих випадках коли перший ряд виконаний вузловими швами, матеріалом для нього служить тільки нерозсмоктуючий матеріал (шовк, капрон). Кожна судина, яку можна розпізнати по струменю крові мусить бути перев’язана окремо. Гемостаз, виконаний одним стібком таїть в собі небезпеку неправильно проведеної голки: або дуже поверхнево, або так, що судина залишається між двома швами, що створює умови для повторної кровотечі.
Накінець, важливим залишається зберегти функцію органа. В даний момент ми говоримо про тонку кишку. Для збереження прохідності кишки, попередження звуження її просвіту, рану зашивають перпендикулярно до її вісі. Для цього будь-яку рану переводять в поперечну і тільки після цього її зашивають. Взагалі поперечна ентерорафія поздовжньої рани забезпечує достатній калібр кишки. Але коли поздовжня рана сягає або перевищує діаметр петлі, то поперечний шов деформує кишку. Звуженню просвіта кишки сприяє застосування безперервного обвивного шва і особливо, дво- чи трьохрядного шва. Безперервний обвивний шов звужує просвіт. З одного боку через утворення складок на рівні кишкової стінки, а з другого – через ішемічний набряк і затягування ниток. Однорядний шов будь-якого типу не змінює просвіту кишки або, якщо воно і наступає, то незначно. До того ж шов мусить співставляти тканини, які ідентичні за своєю структурою. Тільки таким чином можна розраховувати на сформування якісного рубця. Зближення країв різних тканин не може супроводжуватись повноцінним рубцюванням або, навіть сповільнює регенерацію, як це має місце у випадках пролабування між краями зшитої рани.
Варто звернути увагу і на те, що шов мусить співставляти краї сегментів однакової довжини. Якщо цього не дотримуватись, то може наступити порушення герметичності в результаті утворення кишень при зав”язуванні ниток. Крім того, шов мусить зближати абсолютно вільні поверхні, не зрощені із сусідніми тканинами. При зшиванні натягнутих тканин може наступити неспроможність швів (переважно на 3-4 день після операції).
Щоб з’єднати тканини шляхом пошарового накладання швів на рану, використовують різні види проколюючих голок. Вони розрізняються за формою, величиною, поперечним перерізом (круглі або тригранні), наявність вушка. Голки без вушок, з твердо закріпленою одинарною ниткою, призначені для зменшення травми тканини, називаються атравматичними.
Для того, щоб голка відповідала вимогам кишкової хірургії, вона мусить мати добре загострений кінець, що дозволяє легкому проникненню її через тканини, без їх розриву. В кишковій хірургії надають перевагу голкам із круглим зрізом, яка менш травматична в порівнянні із тригранними.
Для накладання швів в кишковій хірургії широко застосовуються нитки, які розсмоктуються чи не розсмоктуються. Але назагал шовний матеріал повинен бути міцним, гладким, не завдавати додаткових пошкоджень тканинам, біологічно сумісним з живими тканинами, зручними для стерелізації. За будовою нитки можуть бути монофіламентними, які не мають капілярного ефекту (гнота), плетеними або крученими. До ниток, що розсмоктуються, відносять кетгут. Перевагою кетгуту є те, що він резорбується в організмі через один-два тижні. Шовкові нитки (№ 00-16) не розсмоктуються, але мають виражений ефект гнота. Синтетичний шовний матеріал виготовляють з поліаміду (капрон, нейлон, дедерон), полістеролу (дакрон, тефлон), полімерів гліколевої кислоти (дексон). Синтетичні нитки знайшли широке використання, оскільки перевершують нитки натурального походження за міцністю і викликають меншу запальну реакцію наколишніх тканин.
Яка доля кишкового шва: Дослідження І.Д.Кирпатовського (1964 р.) показали, що всі рани після накладання дворядного кишкового шва загоюються вторинним натягом і при цьому визначається певна стадійність.
І. Зразу після накладання шва спостерігається набухання тканин, некроз країв рани, крововиливи – стадія крайового некрозу (2-3 дні).
Деколи крайовий некроз захоплює не тільки слизову, але й краї підслизового і м”язового шарів.
ІІ. В результаті відторгнення некротичних тканин по лінії співустя виникає широкий виразковий дефект – стадія відторгнення і крайового діастазу (4-5 дн.). Найбільш відповідальний момент в житті хворого і хірурга.
В подальшому крайовий дефект виповнюється фібробластами і сполучною тканиною. Утворюється рубець. Цей період називають Ш стадією. Вона коливається від 5 до 9 днів.
Накінець на рубець з боку незмінної слизової насувається проліферовані ентероцити, які повністю закривають дефект. Цей період називають стадією епітелізації. Вона триває від 1 до 6 місяців (в залежності від величини дефекту).
При накладанні двохрядного шва на органи травлення, переважно застосовують внутрішній наскрізний і зовнішній асептичний серозно-серозний шви (рис. 1.9).
Рис. 1.9. Двохрядний шов (а – зовнішний шов серо-серозний, б – серозо-м’язевий, в – серозо-м’язево-підслизовий).
Наскрізні шви: Обвивний безперервний шов (шов Жоллі) накладають шляхом проколювання всіх шарів стінки порожнистого органа, при цьому нитку проводять на одній стороні від серозної поверхні до слизової оболонки, на протилежній стороні навпаки, від слизової до серозної. Ввертаючий скорняжний шов (шов Шмідена), також є безперервним швом, який проходить через всі шари стінки органа. На відміну від попереднього, укол голкою, як з одного, так і другого боків проводять від слизової оболонки з виколом на серозній поверхні. При затягуванні такого шва краї обох стінок вгортаються в просвіт органа, дотикаючись своїми серозними оболонками. Наскрізні шви, (обвивний і скорняжний) занурюють далі серозно-серозним або серозно-м’язовим швом.
На сьогоднішній день серед наскрізних швів в шлунково-кишковій хірургії найбільш поширеним є безперервний шов, поскільки при такому з”єднанні можна досягти ідеальної герметизації кишкової рани і зупинки кровотечі з судин підслизового шару. В той же час безперервний шов погіршує кровопостачання країв рани внаслідок здавлення кровоносних судин наскрізною ниткою вздовж всього периметру рани. Це можна віднести і до скорняжного шва за методикою Шмідена при ентероанастомозах, зашиванні задньої і передньої стінок гастроентероанастомоза при резекції шлунка.
Модифікація кишкових швів. Кисетний шов – це серозно-м’язовий шов, який використовують часто для перитонізації невеликих ран, кукси кишки, апендикса. Шов накладають циркулярно навколо крайового (наскрізного) або лігатури. При затягуванні шва куксу чи десоризовану ділянку порожнистого органа занурюються в просвіт шва.
Z-подібний шов також є модифікацією серозно-м’язового шва. Переважно його застосовують як додатковий до кисетного. Шов накладають таким чином, що спочатку на одній стороні від майбутньої точки занурення роблять на одній лінії два стібки справа наліво а далі переходять на протилежну сторону і виконують таких же два стібки справа наліво, паралельно до першої лінії.
Шов Альберта уявляє собою внутрішній, насрізний, крайовий безперервний шов, який накладають на задню стінку органів. Нитка проходить через всі шари від слизової до серозної оболонки на одній стороні і через серозну і всі шари з виходом кінця голки через слизову оболонку протилежної сторони. Далі цей шов занурюють стерильним серо-серозним швом (шов Ламбера) в просвіт органа.
Шов Микулича – простий безперервний шов з протягуванням нитки зсередини. Стібки накладають так: проколюють слизову, м’язову і серозну оболонку з одного боку, а далі серозну м’язову і слизову оболонку з другого боку – нитку затягують з боку просвіту органа, при цьому серозні поверхні стягують до абсолютного співставлення. Далі такий шов занурюють серо-серозними швами.
Шов Прибрама – безперервний матрацний шов із затягуванням нитки назовні. Хід окремих стібків такий: одну сторону проколюють голкою від серозної оболонки до слизової, далі нитку затягують від слизової до серозної. З другого боку знову ж таки роблять укол з боку серозної оболонки до слизової, а далі затягують нитку від слизової до серозної. Зверху накладають занурюючий серо-серозний шов.
Однорядний шов. Переконання хірургів у високих пластичних властивостях очеревини (серозні оболонки) кишки привело до обгрунтування і пропаганди однорядного шва, який до того ж характеризується малою травматичністю. Але чи гарантує однорядний шов достатню герметизацію, добру адаптацію крїв рани? Більшість хірургів ставить це під сумнів: однорядний кишковий шов без прошивання підслизової може ускладнитись кровотечею в порожнину кишки, оскільки основна маса кровоносних судин знаходиться саме тут. Шов із захопленням всіх шарів кишки небезпечний проникненням гнітової інфекції через нитки шовного матеріалу в черевну порожнину. Однорядний шов частіше використовують як вузловий. Нитку починають проводити з боку просвіту органа. Проколюють через всі шари до серозної оболонки на одній стороні, а далі від серозної до слизової на протилежній стороні. Шов зав’язують вузликами до середини, так що вони виступають в просвіт кишки.
Механічний шов накладають з допомогою спеціальних апаратів, шовним матеріалом в яких є танталові скоби. Використання апаратів скорочує час операції, забезпечує кращу асептику. Поскільки у нашого хворого мала місце кровотеча внаслідок ураження паренхіматозного органа і перитоніт після розриву стінки кишки, то йому необхідно було надати певний об”єм кваліфікованої хірургічної допомоги, а саме: зупинити кровотечу і зашити рану кишки.
Таким чином основна задача хірурга при операціях на шлунково-кишковому тракті зводиться до видалення патологічного вогнища пошкодження, відновлення цілості травного тракту після операції і герметизація післяопераційної рани шлунка або кишечника з метою попередження виходу їх інфікованого вмісту в черевну порожнину. Другою і найбільш важливою задачою хірурга при таких операціях є відтворення найбільш фізіологічних умов відновлення безперервності травного тракту, зберігаючи максимально моторно-секреторні функції оперованих органів і рівномірне проходження перетравлених мас. Основою вирішення таких завдань є знання анатомо-фізіологічних особливостей травного тракту і правильне виконання двох технічних оперативних прийомів: кишкового шва і створення відповідного анастомозу для відновлення безперервності травного тракту.
2. АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОБГРУНТУВАННЯ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ НА ОРГАНАХ ВЕРХНЬОГО ПОВЕРХУ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИН
У верхньому поверху черевної порожнини лежать печінка, жовчний міхур, селезінка, підшлункова залоза разом з дванадцятипалою кишкою, шлунок.
Печінка
Печінка розміщена в верхній частині черевної порожнини. Основна маса її лежить у правому підребер”ї, менша – у власне епігастральній ділянці і лівому підребер”ї. А тому більша частина органу прикрита ребрами і тільки невелика ділянка його прилягає до передньої черевної стінки. Скелетотопічно більш постійною є верхня межа печінки. Вона визначається справа по середній пахвовій лінії в Х міжребер”ї, по правій середньоключичній лінії сягає 1У міжребер”я, далі над основою мечовидного відростка перетинає грудинну лінію, а в лівому міжребер”ї доходить до білягрудинної лінії. Нижня межа розпочинається в Х міжребер”ї по правій середній пахвовій лінії, проходить косо доверху і вліво, перетинає передню серединну лінію на одинаковій відстані між пупком і основою мечовидного відростка і ліву реберну дугу на рівні хряща УП ребра. В У міжребер”ї зліва з”єднується з верхньою межею. Варто зауважити, що окреслення нижнього краю печінки не стабільне. Розрізняють два крайніх варіанти в проекції нижньої межі на передню черевну стінку – ретрокостальний і екстракостальний. При ретрокостальному типі проекції печінки права її половина розміщена в межах грудної клітки і не виходить із-під краю реберної дуги; при екстракостальному типі – більша частина проекції печінки знаходиться поза грудною стінкою – нижче від краю реберної дуги. Ретрокостальна проекція спостерігається у осіб з високим і вузьким епігастрієм (доліхоморфний або астенічний тип будови тіла).
Розрізняють і два крайніх положення органа: дорзопетальне, при якому верхня поверхня печінки закинута назад, і вентропетальне, при якому печінка повернута своєю нижньою поверхнею дозаду, верхньою – вперед, а її передній край опущений і виходить із-під реберної дуги.
У новонароджених і у дітей першого місяця життя печінка відносно велика і займає 1/2 – 1/3 черевної порожнини і виступає з-під реберної дуги. Ліва доля виповнює весь куол діафрагми і за своїм об”ємом дорівнює правій або навіть перевищує її. Таке явище пояснюється кращими умовами кровопостачання лівої долі печінки в ембріональному періоді. В трьохрічному віці печінка має таке ж співвідношення з органами черевної порожнини, як і у дорослих. У дітей із широким епігастральним реберним кутом печінка може виступати на 1-
Для людей похилого віку, в зв”язу із деяким органоптозом в результаті послаблення тонуса черевної стінки вихід печінки з-під ребер також необхідно вважати віковою нормою. При диханні внаслідок стискування печінки діафрагмою край її піднімається на 2-
Отже, відомий вислів, що “печінка в нормі не виступає з-під реберної дуги” є в певній мірі відносним і має узагальнюючий характер. В кожному окремому випадку необхідно враховувати як конституційні, так і вікові особливості.
Верхня поверхня печінки (діафрагмальна) заокруглена відповідно до купола, вона доторкається до сухожилкової частини діафрагми і до ребер стінки грудної клітки.
На нижній поверхні (вісцеральна поверхня печінки) є щілини і заглиблення, що в сукупності нагадують букву Н, при тому справа від основної лінії розміщена права частка, найбільш розвинута, латеральніше від лівої лінії – ліва частка, значно варіабельніша за формою і величиною. Середня поперечна щілина відповідає воротам печінки, вище і спереду від лінії розташована квадратна частка, нижче і дозаду – хвостата частка. У ворота входять елементи глісонової системи (рис. 2.1.).
До нижньої поверхні правої частки прилягає правий згин поперечної ободової кишки і права нирка. В правому заглибленні, спереду (в ямці жовчного міхура), на межі з квадратною часткою лежить жовчний міхур. Задня поверхня печінки прилягає до Х і Х1 грудних хребців, ніжок діафрагми, черевного відділу стравоходу, аорти, правого наднирника. В борозні на задній поверхні лежить нижня порожниста вена. Тут розміщені другі – дорсальні або кавальні ворота печінки, через які нижня порожниста вена приймає 3-4 печінкових вени. Частина задньої поверхні печінки не покрита очеревиною і за допомогою фіброзної тканини зв”язана із задньою черевною стінкою. Цей простір називають позаочеревинним полем печінки, воно може бути широким або вузьким.
Рис. Вісцеральна поверхня печінки
На діафрагмальній поверхні ліва частка печінки відділена від правої серповидною зв”язкою. Вісцеральною поверхнею вона прилягає до малої кривизни і кардіальної частини шлунка разом з стравоходом. До квадратної частки прилягає пілорична частина шлунка, воротар і верхня частина дванадцятипалої кишки. Кишкова поверхня хвостатої частки печінки утворює одну із стінок Вінслового отвору. Хвостата доля відділяє стравохід від нижньої порожнистої вени.
Печінка покрита очеревиною мезоперітонеально. Під серозним покровом розміщена фіброзна оболонка – глісонова капсула. В області воріт печінки фіброзна капсула разом із судинами проникає в паренхіму і у вигляді тонких сполучнотканинних прошарків оточує її часточки.
Зв’язковий аппарат печінки представлений підтримуючою серповидною зв”язкою (рис. 2.2.).
Рис. Зв’язки печінки.
Остання утворена дуплікатурою очеревини, що простягаєьться в сагітальній площині від діафрагми і передньої черевної стінки до верхньої поверхні печінки. В передньому краї її розміщена кругла зв”язка печінки. Остання утворена облітерованою пупковою веною і з”єднує пупкове кільце з нижньою поверхнею печінки. Як показали дослідження – стінки пупкової вени тільки спадаються. Вена легко може бути розширена після проведення бужів. Поскільки вона має зв”язок із портальною веною зокрема її лівою гілкою, то через неї вводять в портальну систему печінки лікарстькі середники. Задня частина серповидної зв”язки переходить у вінцеву, яка зорієнтована по задній поверхні печінки у фронтальній площині по обидві сторони від серповидної зв”язки до правого і лівого країв органа. Кінцеві частини вінцевої зв”язки називають трикутними зв”язками. Зліва від серповидної зв”язки обидва листки вінцевої зв”язки сходяться і близько прилягають один до одного, справа листки вінцевої зв”язки розходяться один від одного на більшу або меншу відстань. Верхній листок правої вінцевої зв”язки, що йде від печінки до діафрагми, називається також печінково-діафрагмальною зв”язкою, нижній – печінково-нирковою. Між цими двома зв”язками розташований непокритий очеревиною простір печінки, безпосередньо зрощений з діафрагмою.
Між правим і лівим листками серповидної, верхнім і нижнім вінцевої зв’язок печінки розміщений невеликий простір, заповнений клітковиною. Саме в цьому проміжку між печінкою, діафрагмою і зв’язками в нижню порожнисту вену впадають три основні печінкові вени: права, середня і ліва.
Від нижньої поверхні печінки, точніше від її воріт і борозни печінкової протоки відходять печінково-шлункова і печінково-дванадцятипала зв’язки, які разом із діафрагмально-шлунковою утворюють малий сальник. Непостійною є печінково-товстокишкова зв’язка.
Однак перераховані зв’язки не відіграють вирішальної ролі у фіксації печінки. Більше значення в цьому мають заочеревинне поле печінки, а також нижня порожниста вена, яка лежить в особливій ямці на задній поверхні печінки і приймає в себе печінкові вени (вище печінки порожниста вена фіксована в отворі діафрагми). Однак визначальним в підтримці печінки є внутрішньочеревний тиск і органи черевної порожнини.
Особливістю кровоносної системи печінки є те, що кров до неї постачається двома системами судин: власній печінковій артерії і ворітній вені (функціональна система). Причому 80% притоку крові і 60% доставки кисню припадає на ворітну вену і відповідно 20% крові і 40% кисню – на власну печінкову артерію.
Власна печінкова артерія є гілкою загальної печінкової артерії, а остання – гілкою черевного стовбура. Загальна печінкова артерія, перед переходом у власну печінкову, віддає шлунково-сальникову і шлунково-дванадцятипалу артерію. Іноді можуть бути додаткові печінкові артерії, з яких ліва відходить від лівої шлункової або діафрагмальної, а права – від верхньої брижової.
Ворітна вена, яка відводить венозну кров від всіх непарних органів черевної порожнини, має довжину основного стовбура біля
Власна печінкова артерія, ворітна вена і жовчовивідна протока формують вхідну трубчасту систему печінки або тріаду Глісона. Елементи цієї системи підходять до печінки в складі печінково-дванадцятипалої зв”язки. Справа наліво від вільного краю зв”язки глісонові структури розміщуються слідуючим чином: спочатку загальна жовчова протока, лівіше розміщена печінкова артерія, а між ними і позаду знаходиться ворітна вена.
У воротах печінки власна печінкова артерія ділиться на праву і ліву гілки, які йдуть до відповідних часток органа. Перев”язка будь-якої із них через функціональну недостатність внутрішньорганних анастомозів може призвести до некрозу печінки в басейні їх галуження. Перев”язка власної печінкової артерії до відходження шлунково-дванадцятипалої артерії допустима.Разом із поділом і заглибленням в паренхіму печінки елементів глісонової тріади іх супроводжує фіброзна капсула органа, яка утворює футляри довкола судинно-паренхіматозних структур. Це дає змогу розділити печінку на сегменти, що є доцільним з точки зору її резекції. В основі найбільш поширених схем лежить галуження ворітної вени. Згідно схеми Куіно в печінці виділяють 8 сегментів. В відповідності до цієї схеми в правій частці печінки виділяють правий парамедіальний сектор, який складається із п”ятого (парамедіо-каудального) і восьмого (парамедіо-краніального сегментів), а також правий латеральний сектор, який складається із шостого (латеро-каудального) і сьомого (латерао-краніального) сегментів. В лівій частці печінки виділяють лівий парамедіальний сектор, який складається із третього (латеро-каудального) і четвертого (парамедіо-каудального) сегментів і лівий латеральний сектор, який складається із другого (латеро-краніального) сегменту. Перший сегмент (парамедіо-краніальний) утворює лівий дорсальний сектор.
Венозний відтік здійснюється системою печінкових вен, які впадають в нижню порожнисту вену.
В інервації печінки приймають участь нервові гілки, що йдуть від сонячного сплетення (симпатична інервація) і від правого діафрагмального нерва. Біля воріт печінки із вказаних джерел формується переднє і заднє печінкове сплетення, нервові провідники яких по сполучнотканинних прошарках судин поширюється на весь орган.
Наявність у складі печінкових сплетень волокон діафрагмального нерва пояснює виникнення при ураженні печінки і жовчного міхура френікус-симптома: нижній – ірадіація болю в праве надпліччя при пальпації печінки і жовчного міхура і верхній – пальпаторна болючість між грудиною і ключичною ніжками грудинно-ключично-сосковидного м”яза.
Лімфовідтік від печінки здійснюється, в першу чергу, в лімфатичні вузли, що розміщені біля воріт печінки, в шлункові праві і ліві, черевні, передаортальні, перед- і посткавальні, нижні діафрагмальні і поперекові лімфатичні вузли.
Особливості хірургічної анатомії печінки визначають специфіку оперативних втручань на ній.
При травмах печінки кровотечу із її паренхіми зупиняють в два етапи. Після проведення лапаротомного доступу спочатку роблять тимчасову зупинку кровотечі на 15-20 хв., шляхом перетискання між вказівним і великим пальцем лівої руки печінково-дванадцятипалої зв”язки, яка є передньою стінкою сальникового отвору, і між листками якої проходять судини, що кровопостачають печінку: власна печінкова артерія і ворітна вена.
Рис. Тимчасова зупинка кровотечі з печінки чи жовчного міхура.
Після цього приступають до кінцевої зупинки кровотечі, В залежності від конкретної ситуації вона може бути різноманітною. При невеликих пошкодженнях накладають шов Кузнецова-Пенського,
Рис. Шов Кузнецова-Пенського
або Жордано, принцип якого грунтується на прорізанні паренхіми і здавленні строми органа.
Рис. Шов Жордано.
Оптимальним є підшивання до рани по її периметру сальника.
Підшивання печінки до діафрагми і парієтальної очеревини (гепатопексія) показано при розміщенні рани в труднодоступних для накладання швів ділянки печінки – переважно, на діафрагмальній поверхні (операція Хіарі-Алферова-Ніколаєва).
При пораненні нижньозаднього відділу печінки проводять гепатопексію по Шапкіну (рис.): задньонижній край печінки підшивають до парієтальної очеревини, що покриває праву нирку і частково до діафрагми.
Рис.. Гепатопексію по Шапкіну
Тампонаду рани печінки здійснюють підшиванням сальника (рис.) на судинній ніжці, іноді використовують клапоть діафрагми або м”яза.
Рис. 2.7. Тампонада рани печінки сальником на ніжці.
При пораненнях із розпотрошенням печінкової тканини виконують резекцію із попереднім накладанням шва Кузнєцова-Пенського (рис. 2.4.).
Жовчний міхур і жовчновивідні шляхи
Жовчний міхур являє собою грушеподібної форми резервуар, який розміщений в ямці на вісцеральній поверхні печінки між правою і квадратною її частками і має ємність від 60 до 80 см3.
Проекція дна жовчного міхура на передню черевну стінку відповідає точці пересікання зовнішнього краю правого прямого м”яза живота з реберною дугою (точка Кера). Саме тут визначають симптом Кера – пальпаторна болючість при захворюваннях жовчного міхура. Однак, іноді дно проектується на пересіченні двох ліній: вертикальної – правої парастернальної і горизонтальної – що з’єднує кінці Х ребер. У осіб схильних до повноти, коли визначння зовнішнього краю прямого м”яза живота затруднене, проекцію дна жовчного міхура знаходять в точці пересічення лінії, яка проходить від вершини лівої клубової ості, через пупок до реберної дуги.
Жовчний міхур прилягає спереду і зверху до печінки, справа і знизу – до правого згину ободової кишки, зліва – до пілоруса. В ньому розрізняють дно, яке дотикається до переднє-бокової стінки живота, тіло, яке межує з поперечною ободовою кишкою, і шийку, яка примикає до верхньої частини дванадцятипалої кишки. Шийка жовчного міхура продовжується в міхурову протоку. Вона направлена в сторону воріт печінки і залягає з міхуровою протокою в печінково-дванадцятипалій зв”язці. По відношенню до тіла вона розміщена під більшим або меншим кутом, який утворений в цьому місці згином. Перед переходом шийки жовчного міхура в міхурову протоку наявне своєрідне випинання у вигляді кишені (кишеня Гартмана). Ця кишеня відіграє певну роль в клінічному прояві калькульозного холецистита, обумовлюючи так званий симптомокомплекс: “вентильний камінь”, “гострий обтураційний холецистит”. Кишеня Гартмана знаходиться нижче, ніж вся решта порожнини жовчного міхура. Тому при гострому приступі або розвитку механічної жовтяниці коли камінець защемлюється в шийці або в протоці жовчного міхура – останній розтягується. Защемлений камінь відходить назад і падає в кишеню Гартмана. Приступ купується. Цьому явищу сприяють спазмолітики, які вводять в процесі лікування.
Жовчний міхур має три шари: серозний, м”язовий і слизовий. По відношенню до очеревини він переважно знаходиться мезоперітонеально, але може бути так, що жовчний міхур покритий очеревиною з усіх сторін і має власну брижу. В таких випадках він стає надзвичайно мобільним, може перекручуватися, що приведе до його некрозу. В окремих випадках зустрічається внутрішньопечінкове положення жовчного міхура коли очеревиною він покритий з одної сторони. Така різновидність його топографії створює додаткові труднощі при його видаленні.
М”язовий шар складається із повздовжніх і циркулярних пучків. Між ними є щілини через які проникає слизова оболонка аж до серозної. Такі випинання слизової називають синусами Рокитанського-Ашоффа. Останні можуть сприяти розвитку жовчного перитоніту без перфорації міхура. Таке явище спостерігається при перерозтягування міхура. Жовч просочується через слизову і серозну оболонки безпосередньо в черевну порожнину.
В тій частині стінки жовчного міхура, що повернута до поверхні печінки, наявні так звані ходи Люшке. Вони починаються від дрібних внутріпечінкових протоків і заглиблюються в стінку жовчного міхура, доходячи до його слизової оболонки. При холецистектомії ці ходи відкриваються і зіяють на сполучнотканинному прошарку або на тканині печінки в ложі міхура після його відділення від печінки. Відкриті ходи приводять до витікання жовчі (іноді до 500 – 600 мл) в черевну порожнину. Наявність ходів Люшке, неможливість визначення місця їх розміщення обумовлюють необхідність перитонізації ложа міхура і обов”язкового дренування черевної порожнини після холецистектомії. Це повністю виключає можливість холецистектомії з зашиванням черевної порожнини наглухо.
Кровопостачання жовчного міхура здійснюється міхуровою артерією, яка в 90% випадків відходить від правої печінкової артерії, перетинаючи загальну печінкову протоку. Така типова картина співвідношення міхурової артерії, міхурової і загальної печінкової протоки дозволяє виділити трикутник Кало, сторони якого утворені перерахованими елементами (рис. 2.8.).
Рис. Утвори воріт печінки.
Одночасно можливі найрізноманітніші варіанти відходження міхурової артерії, її взаємовідношення з міхуровою протокою, жовчним міхуром і відділами магістральних жовчовивідних шляхів. Кожний із них таїть в собі “хірургічну пастку”, в яку може попасти оперуючий. Найчастішою помилкою є перев”язка правої гілки печінкової артерії, а це може призводити до некрозу правої долі печінки. Для запобігання цього при хірургічних маніпуляціях на жовчних шляхах необхідно строго дотримуватися слідуючих правил:
1. Не можна сліпо накладати затискачі, перев”язувати і пересікати утвори в ділянці воріт і печінково-дванадцятипалої зв”язки. Операційне поле відповідно мусить бути сухим.
2. Не можна накладати затискач і пересікати міхурову протоку і міхурову артерію, поки чітко не вдається прослідкувати хід жовчної протоки і артерії від її початку до розгалуження в стінці жовчного міхура.
3. При виявленні будь-якого анатомічного відхилення від норми з боку протоків чи артерій необхідно мати чітке уявлення про наслідки і можливі ускладнення при подальшому проведенні операції.
Венозний відтік від жовчного міхура здійснюється через міхурову вену, яка найчастіше впадає в праву гілку ворітної вени. Лімфовідтік іде в лімфовузли воріт печінки.
Інервація забезпечується печінковими сплетеннями.
До позапечінкових жовчних шляхів відносяться загальна печінкова, міхурова і загальна жовчна протоки (рис. 2.9.).
Рис. Жовчні шляхи.
Загальна печінкова протока утворюється в воротах печінки від злиття правої і лівої часткових печінкових проток. Довжина її складає 2,5-
Довжина загальної жовчної протоки, яка є ніби продовженням загальної печінкової, в середньому становить 5-
Третя частина загальної жовчної протоки довжиною 2,5-
Четверта частина, інтестинальна – довжиною до 1,5-
Всі жовчовивідні протоки мають добре виражені сфінктери, які утворені потовщенням гладкої мускулатури їх стінок. Рух жовчі коригуються протоками, їх сфінктерами і жовчним міхуром, таким чином, що вона немає зворотнього току. Навпаки, вони забезпечують переміщення жовчі і панкреатичного соку тільки в напрмку до дванадцятипалої кишки. До замикаючого апарату жовчовивідних шляхів відносять сфінктер Міріззі, який розміщений у початковому відділі загальної печінкової протоки. Він перешкоджає току жовчі із жовчного міхура у внутрішьнопечінкові жовчні шляхи. В місці переходу міхурової протоки в загальну жовчну утворюється сфінктер Люткенса. Він регулює поступлення жовчі в жовчний міхур поза фазою перетравлення їжі. Складки слизової в міхуровій протоці розміщені випуклістю вздовж вектора руху жовчі, формуючи таким чином клапани, що попереджує її зворотній потік. Дистальний клапан називають спіральною заслонкою або сфінктером Гейстера.
Найважливішим у функціональному відношенні є замикаючий аппарат термінального відділу загальної жовчної протоки. Він являє собою частину стінки дванадцятипалої кишки, але із своєрідною мускулатурою, яка функціонує автономно, незалежно від скорочення дуоденальної мускулатури і називається сфінктером Одді. Та частина його, що розміщена в ділянці фатерового сосочка називається орифіціальним сфінктером Вестфаля. Решта м”язових волокон розміщені в стінці ампули, з якої переходить як на загальну жовчну, так і на Вірзунгову протоки. Порушення його функції може спричинити поширення запальнного процесу з жовчних шляхів на протоки підшлункової залози. Але і за нормально функціонуючого сфінктера може спостерігатися закидування дуоденального вмісту в жовчні шляхи. Зокрема це може бути при перпендикулярному проходженні термінального віддділу холедоха через стінку дванадцятипалої кишки, коли хід термінального відділу в стінці кишки є вирішальним в попередженні дуоденобіліарного рефлюксу. Навіть гіпотонія сфінктера Одді при косому розміщенні холедоха не завжди супроводжується дуоденобіліарним рефлюксом. Це необхідно враховувати при накладанні холедоходуоденоанастомозів по типу “кінець в бік”.
В функціональній кореляції складного м”язового апарату жовчних шляхів приймають участь симпатичний і парасимпатичний відділи нервової системи. Гілки лівого блукаючого нерва ідуть до жовчних шляхів від сонячного сплетіння. Симпатична інервація здійснюється від грудного відділу симпатичного стовбура. Відоме значення в чутливій і руховій інервації шляхів належить також діафрагмальному нерву.
Встановлено, що найбільша кількість нервових елементів розміщена в шийці міхура і інтрадуоденальній частині загальної жовчної протоки. Поєднання найбільшої функціональної активності вказаних місць із найменшим діаметром їх просвіту сприяє заклиненню в них мігруючих конкрементів при жовчокам”яній хворобі. Подразнення рефлексогенних зон в цих місцях супроводжується інтенсивними коліками, що вимагає для зняття болю вводити хворому спазмолітики і аналгетики.
Відомо, що блукаючий нерв, як правило, підвищує, а симпатичний нерв знижує тонус сфінктерів. В той же час, інервація сфінктера Одді є не тільки автономною, але і локальною. Так, парасимпатична реакція викликає скорочення жовчного міхура і разом з тим розслаблення сфінктера. Перезбудження блукаючого нерва призводить до одночасного скорочення як жовчного міхура, так і сфінктера Одді. Це явище і лежить в основі приступів печінкової коліки, а також пояснює ефективність примінення холінолітиків типу атропін, які блокують передачу імпульсів в синапсах блукаючого нерва.
Спільна інервація переднім блукаючим нервом шлунка і жовчних шляхів пояснює те, що всяка функція шлунка негативно впливає на функцію сфінктера Одді, приводячи до дискинезії і застійних явищ в жовчних протоках.
В цілому, координовану роботу сфінктерів жовчних шляхів можна розглянгути на прикладі дуоденального зондування. Жовч продукується печінкою постійно і за добу її виділяється від 600 до 1200 см3. Вона спочатку поступає в жовчні протоки. Найважливішою ділянкою, яка приймає участь в процесі виділення жовчні в кишечник є Фатерів сосочок із його складним нервовом”язевим апаратом. Функціональна діяльність останнього здійснюється в дві фази: з однієї сторони, розслаблення ампули і закриття дистальної частини сфінктера Одді (жовч накопичується в ампулі), з другої – скорочення ампули і розслаблення сфінктера (виштовхування жовчі в кишечник). При нормальному тиску в холедоху обидві фази тривають 5-8 сек. – так званий танець, або гра папіли, які повторюються по 10 разів на хвилину. Ця гра сфінктера Одді сприяє підтримуванню постійного тиску в загальній жовчній протоці і регулюванню кількості жовчі, яка викидається в дванадцятипалу кишку. Таким чином, натще серце, жовч поступає в кишечник лише невеликим порціями, необхідними для стимуляції перистальтики. Решта жовчі при відкритті всіх інших сфінктерів поступає в жовчний міхур, де в результаті всмоктування води концентрується.
Тому, при введенні оливи дуоденального зонда в дванадцятипалу кишку в порції А ми і отримуємо прозору, золотисто-жовту суміш жовчі із іншими компонентами дуоденального вмісту.
При введенні через зонд подразника (сірчанокислої магнезії або оливкової олії, що відповідає поступленню в дванадцятипалу кишку жирної їжї) в кров виділяється гормонально активна речовина – холецистокінін. Під дією холецистокініна розкриваються сфінктери Люткенса, Гейстера, Одді і Вестфаля, а стінка жовчного міхура скорочується і виштовхує накопичену в міхурі жовч в дванадцятипалу кишку. Сфінктер Міріззі на цьому етапі закривається, попереджуючи закидування жовчі у внутріпечінкові жовчні шляхи. В зонд попадає порція В – міхурова, яка відрізняється від порції А за кольором (темна, оливкова) і консистенції (рідка, в”язка).
Після евакуації жовчі із міхура, сфінктери Люткенса і Гейстера закриваються, а жом Міріззі, навпаки, відкривається і в дванадцятипалу кишку витікає печінкова фракція жовчі, тобто порція С. Із закінченням подразнення слизової дванадцятипалої кишки, а це співпадає з евакуацією перетравленої їжї, сфінктер Одді закривається, всі інші сфінктери відкриваються і цикл повторюється.
Варто зауважити, що тривалість скорочення стінки жовчного міхура становить в нормі 1-2 години, відповідно таку ж тривалість мають і приступи печінкової коліки.
При порушенні координованої роботи сфінктерів виникає функціональний стан, який називають дискінезією жовчних шляхів. Результатом дискінезії може бути закидування вмісту із жовчного міхура або дванадцятипалої кишки у внутрішньопечінкові жовчні шляхи із розвитком висхідного холангіту, або навіть, у протоки підшлункової залози із розвитком холецистопанкреатиту. Дискінезія жовчних шляхів розвивається найчастіше в результаті вегетативних неврозів, причиною яких можуть бути стреси і інші фактори. Встановлено, що до захворювання жовчовивідних шляхів більш схильні люди доліхоморфної будови тіла і особливо жінки. В таких хворих переважає симпатикотонічний тип вегетативної нервової діяльності. Додавши до цього відомий вислів: “Жовчокам’яна хвороба – хвороба 40-річних блондинок”, – можна прийти до висновку, що дана патологія багато в чому обумовлена віком, статтю і конституційними особливостями, а також не останнє місце займає функціонування вегетативної нервової системи в її тісному зв”язку із центральною нервовою системою. Якщо печінкова коліка є результатом переподразнення вагуса і ефективним засобом її купування є атропін, то дискінезія жовчних шляхів є результатом порушення як парасимпатичної, так і симпатичної інервації, тому тут ефективним засобом буде паранефральна блокада, яку можна використовувати і як диференційно-діагностичну ознаку.
Операції на жовчному міхурі і жовчних шляхах поділяють на дві групи: 1) видалення жовчних каменів, а також джерела запалення; 2) утворення обхідних шляхів для відведення жовчі в травний тракт при обтурації жовчних шляхів.
Класичним прикладом операцій при наявності каміння є холецистотомія, холецистостомія, холецистестомія. Видалення жовчного міхура можливе двома шляхами: від шийки і від дна (рис. 2.10.).
Рис. Видалення жовчного міхура від шийки.
При видаленні міхура від шийки – спочатку знаходять міхурову протоку з міхуровою артерією і перев’язують їх. Холецистектомія від шийки більш вигідна, поскільки хірург спочатку приступає до найбільш відповідального етапу операції – виділення із прилеглих тканин міхурової протоки і артерії, а також обстеження загальної жовчної протоки стосовно наявності каміння і можливої обтурації її. Крім того такий спосіб забезпечує здійснення ревізії в сухій рані, на противагу від того, що спостерігається при виділенні міхура від дна, для якого характерна кровотеча із паренхіми печінки у ложі міхура.
Видалення міхура від дна проводиться у випадках наявності злук, некрозу тіла міхура.
З доступів до жовчного міхура найбільш часто використовують абдомінальні доступи: від епігастрію і до середини реберної дуги (Кохера);
Федорова – кутоподібний (вертикальний – від мечовидного відростка по білій лінії живота, а далі – паралельно до реберної дуги);
Ріо-Бранко – рекомендував застосовувати великий кутоподібний розріз, який зберігає нерви і створює добрий доступ до вісцеральної поверхні печінки. Проте дуже часто хірурги надають перевагу верхньо-середній лапаротомії (рис. 2.11).
Рис. Доступи до печінки і жовчного міхура.
Досить часто видалення жовчного міхура закінчується дренуванням жовчних шляхів :зовнішнім (холедохостомія) або внутрішнім (холедоходуоденостомія, холедохоєюностомія). Недоліком холецистектомії є порушення функціонування ритмів сфінктерів, що досить часто приводить до розвитку постхолецистектомічного синдрому відео лапароскопічна холецистектомія.
Ворітна вена
Ворітна вена формується позаду головки підшлункової залози, найчастіше із двох крупних венозних стовбурів – селезінкової і верхньої брижової вен. До їх найкрупніших притоків відносяться вінцева, яка складається із правої і лівої шлункових вен. Причому вінцева вена шлунка частіше впадає в стовбур ворітної вени біля місця її утворення, рідше в селезінкову вену, а нижня брижова впадає або в верхню брижову або в селезінкову вену (рис. 2.12.).
Рис. 2.12. Схема ворітної вени.
Ворітна вена має довжину 6-
Ворітна вена зв”язана численними анастомозами з порожнистими венами (портокавальні анастомози). Такими є анастомози між венами шлунка і венами стравоходу, між верхньою і нижньою венами прямої кишки, між параумбілікальними венами і венами передньої черевної стінки, а також анастомозами між коренями вен портальної системи (верхньою і нижньою брижовими, селезінковою і інш.) і венами заочеревинного протстору (нирковими, наднирковими, венами яєчка або яєчника і інш.). Ці анастомози відіграють важливу роль у розвитку колатерального кровообігу при порушеннях відтоку в системі ворітної вени. При різних порушеннях відтоку (наприклад при цирозі печінки) виникає портальна гіпертензія, яка приводить до водянки живота. В даний час можливе рентгенологічне вивчення кровообігу шляхом введення через передню черевну стінку в селезінку контрастної речовини (спленопортографія).
В хірургічному лікуванні портальної гіпертензії розрізняють три види операцій:
1. Ангіоанастомози: прямі – між ворітною і нижньою порожнистою веною і непрямі – між основними притоками вказаних магістралей (наприклад – анастомоз між селезінковою і лівою нирковою венами і інші (рис. 2.13.).
Рис. Схема порто-кавального анастамозу.
2. Органоанастомози: утворення штучних злук між органами портальної системи і органами, які віддають кров в кавальну систему (наприклад – між сальником і діафрагмою, між сальником і ниркою, між сальником і парієтальною очеревиною). Недоліком таких операцій є попадання токсичних речовин в велике коло кровообігу і розвитку енцефалопатії.
3. Дренуючі операції: вирізання ділянок парієтальної очеревини (операція Кальба). Через утворені вікна асцетична рідина всмоктується заочеревинною клітковиною. Це паліативна операція.
Крім вказаних операцій, виконують спленектомію, рідше перев”язку загальної печінкової артерії, як операції, що сприяють розвантаженню ворітної Вени
4. Ендоваскулярна оклюзія судин.
Нами на кафедрі розроблений новий спосіб корекції портальної гіпертензії, суть якого полягає в зменшенні артеріального притоку в басейн ворітної вени шляхом одночасного звуження на 1/3 діаметра черевного стовбура і брижових артерій. В результаті перерозприділення току крові і обмеження його припливу до органів черевної порожнини наступає зменшення портальної гіпертензії, ліквідується загроза важких кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу, попереджується розвиток енцефалопатії і асциту. На нашу думку, така операція повиння зайняти чільне місце серед методів лікування хворих з портальною гіпертензією в клініці.
Підшлункова залоза
Підшлункова залоза – розміщується заочеревинно, у верхньому відділі черевної порожнини. Довжина її 14-
На межі між головкою і тілом є борозна, в якій проходять верхні брижові судини. Тіло залози має призматичну форму, тому в ній розрізняють три поверхні: передню, задню і нижню.
За формою підшлункова залоза варіабельна. Розрізняють кутоподібну, ланцетовидну, кільцевовидну, молоткоподібну і т.д.
Скелетотопія: підшлункова залоза розміщується в надчеревній ділянці в проміжку від дванадцятипалої кишки до воріт селезінки. На передню черевну стінку вона проектується приблизно у верхній третині відстані між пупком і мечовидним відростком. Транспілорична площина, яка з”єднує верхівки хрящів дев”ятих ребер, тобто через точки, де зовнішній край прямого м”яза живота пересікається з реберною дугою, пересікає тіло залози. Головка її завжди вище цієї площини, а хвіст, навпаки, нижче площини. По відношенн. До скелета залоза розміщується на рівну 1 і П поперекових хребців, а хвіст її закінчується на рівні Х-Х1 ребер. Підшлункова залоза, як правило, займає косе положення в черевній порожнині, так як хвіст її, йдучи в ліве підребер’я, дещо піднімається доверху.
Рис. Синтопія підшлункової залози.
Синтопія (рис. 2.14.): передня поверхня залози покрита очеревиною і дотикається до задньої стінки шлунка, від якого вона відділена вузькою щілиною – порожниною сальникової сумки. Задня поверхня прилягає до заочеревинної клітковини, органів і великих судин, розміщених в ній. Головка підшлункової залози розміщується С-подібно у згині дванадцятипалої кишки. На передній поверхні головки фіксується корінь брижі поперчно-ободової кишкит. Позаду від головки розміщується нижня порожниста вена, права ниркова артерія і загальна жовчна протока, ворітна вена.
Нижня порожниста вена прикрита залозою на протязі 5-
Ворітна вена розміщується більш поверхнево і досередини від нижньої порожнистої вени. Вона дотикається до головки підшлункової залози тільки початковим своїм відділом на протязі 1-
Особливі труднощі можуть виникнути при виділенні черевного стовбура, а також верхніх брижових судин, які виходять з-під нижнього краю залози і лягають на передню поверхню дванадцятипалої кишки.
По верхньому краю головки йде загальна печінкова і ліва шлункова артерії; по верхньому краю тіла і хвоста проходить селезінкова артерія. При цьому завжди необхідно пам”ятати, що з віком стінки цих судин стають склерозованими, а самі судини звивистими. Ось чому при резекції підшлункової залози хірург завжди повинен мати чітке уявлення у відношенні цих судин до органу. Пошкодження печінкової артерії може згубно вплинути на печінку (некроз печінки).
Головна панкреатична (вірсунгова) протока проходить в товщі органу ближче до його задньої поверхні, по всій довжині залози. Довжина її до
Кровопостачання підшлункової залози здійснюється з печінкової і верхньої брижової і селезінкової артерії. Відтік крові спрямований в систему ворітної вени.
Інервація: симпатична і парасимпатична. Наявні спільні загальні джерела інервації з дванадцятипалою кишкою і печінкою. Ось чому при порушеннях в одному органі наступають функціональні порушення в інших.
Звідси можна зробити висновок, що важливими прийомами, які попереджують такі розлади, а заодно і розвиток шоку, повинні бути блокада нервових сплетень в зоні підшлункової залози (введення гангліоблокаторів, розчину новокаїну в заочеревинну клітковину), а також зниження внутрішньотканинного тиску шляхом розсікання заднього листка очеревини і капсули залози.
Клінічна картина при захворюваннях підшлункової залози ускладнюється ще й тим, що в органі існують дві системи секреції (екзокринна і ендокринна), які неоднаково реагують на різноманітні етіологічні фактори. Обидві функції залози незалежні одна від одної, а тому при патологічних процесах можуть мати місце випадіння внутрішньої або зовнішньої секреції.
Особливо складними є процеси в підшлунковій залозі, які виникають при порушенні екзокринної функції. Адже при оклюзії вивідної протоки проходить підвищення внутрішньотканинного тиску, посилюється аутоагресія внаслідок дії трипсину.
Основними показами до операції є: травма підшлункової залози, гострий панкреатит з явищами перитоніту, пухлини, кісти.
Операції при захворюваннях підшлункової залози можна поділити на:
1) паліативні;
2) радикальні –панкреато-дуоденальна резекція.
Оперативні втручання виконують із лапаротомії через передню черевну стінку. Коли черевна порожнина вже розкрита, підхід до залози можна здійснити:
А) 1. Через шлунково-ободову зв”язку, широко розкривши її і відвернувши шлунок доверху, а кишку змістивши донизу. Цей доступ зручний і найбільш часто використовується в хірургії залози.
2. Через печінково-шлункову зв”язку і малий сальник.
3. Через брижу поперечно-ободоваї кишки. Однак він таїть в собі загрозу розповсюдження перитоніту на нижні відділи черевної порожнини. Іноді використовують позаочеревинний доступ через поперекову ділянку.
Такий доступ особливо зручний для дренуваннях великих запливів, флегмон заочеревинної клітковини. Разом з тим він не вигідний для огляду залози і маніпуляцій на ній. При гострому панкреатиті видаляють некротичні тканини (секвестректомія) або виконують резекцію залози. При наявності кіст їх видаляють або з”єднують з просвітом шлунка або кишки. При наявності злоякісниїх пухлин виконують панкреатодуоденальну резекцію. Операція відрізняється значною складністю і вимагає великого хірургічного досвіду.
Дванадцятипала кишка
Дванадцятипала кишка визначає значною мірою рельєф внутрішньої поверхні задньої черевної стінки (рис. 2.15.). Це є короткий відрізок травної труби (25-
Рис. Будова дванадцятипалої кишки і підшлункової залози.
Згідно з міжнародною анатомічною номенклатурою дванадцятипалу кишку поділяють на чотири частини: верхню, низхідну, горизонтальну (нижню) та висхідну. При переході однієї частини в іншу утворюються згини кишки. Згини можуть чітко позначатися – у вигляді кута або заокруглення; можуть взагалі не утворюватися. Більша частина дванадцятипалої кишки розміщується справа від серединної лінії, дванадцятипалопорожній згин – частіше зліва від серединної лінії, рідше по серединній лінії і навіть біля правого краю хребців. На передню черевну стінку дванадцятипала кишки проектується в межах власної надчеревної та пупкової ділянок справа від середньої лінії.
Дванадцятипала кишка в процесі ембріонального розвитку змінює своє положення. Задня поверхня її первинної петлі, та правий листок її первинної брижі лягають на задню стінку черевної порожнини і зрощуються з пристінковою очеревиною. В результаті більша частина кишки опиняється в заочеревинному просторі. І тільки верхня частина кишки та висхідна її частина, зокрема перехід її в порожню, зберігає внутрішньочеревне положення та рухомість. Серозний листок вкриває передню поверхню заочеревинного відділу кишки не на всьому протязі. До передньої поверхні низхідної частини дванадцятипалої кишки прилягає спереду правий згин та початковий відділ поперечної ободової кишки; в ділянці нижньої частини до її передньої стінки прилягають верхні брижові судини. Тому оглянути та визначити стан з боку черевної порожнини можна тільки невелику ділянку передньої поверхні заочеревинного відділу дванадцятипалої кишки.
Максименков А. Н. (1972), з огляду на можливість дослідити при ревізії та оперативних втручаннях з лапаротомійного доступу поділяє дванадцятипалу кишку на дві частини: надбрижову, стан якої можна визначити з боку верхнього поверху черевної порожнини (верхня та невелика ділянка передньо-латеральної поверхні низхідної її частини), та брижову, яку можна оглянути з боку нижнього поверху, а саме справа та зліва від верхніх брижових судин. Ступінь доступності до різних відділів дванадцятипалої кишки залежить значною мірою від форми кишки, від варіантів її розміщення та взаємовідношення з сусідніми органами.
Заочеревинний відділ дванадцятипалої кишки своєю задньою поверхнею межує і фіксований сполучною тканиною до воріт правої нирки, до черевної аорти та нижньої порожнистої вени; своєю медіальною поверхнею – до головки підшлункової залози. На задньомедіальній поверхні низхідної частини дванадцятипалої кишки локалізується місце впадіння загальної жовчної та головної підшлункової проток.
Рис. Кровопостачання дванадцятипалої кишки і підшлункової залози та селезінки.
Дванадцятипала кишка має добре кровопостачання (рис. 2.16.). Джерелом кровопостачання є гілки двох непарних артерій черевної аорти: черевного стовбура та верхньої брижової артерії. Це є верхні та нижні підшлунково-дванадцятипалі артерії, які анастомозують між собою і утворюють судинні дуги. Ось чому при пошкодженнях дванадцятипалої кишки можуть виникати великі кровотечі в заочеревинну клітковину. Венозний відтік по одноіменних венах здійснюється у ворітну вену. Що торкається оперативних втручань, то вони будуть більш детально викладені у розділі “Резекція кишки”.
Синтопія дванадцятипалої кишки (рис. 2.17.).
Рис. 2.17. Синтопія дванадцятипалої кишки
А – передня поверхня, Б – задня поверхня. 1 — hepar; 2 — pancreas; 3 — mesocolon et colon transversum; 4 — v. mesenterica superior; 5 — a. mesenterica superipor; 6 — vesica fellea; 7 — a. gastroduodenalis; 8 — v. portae; 9 — ductus choledochus; 10 — a. pancreaticoduodenalis superior posterior; 11 — ren dexter; 12 — ureter dexter; 13 — v. cava inferior; 14 — aorta abdominalis.
Селезінка
Селезінка являє собою непарний орган червонувато-фіолетового кольору, розміщений в ділянці лівого підребер”я. При пальпації тканина селезінки в цілому менш щільна, ніж паренхіма печінки і нирок. При спробах зшити селезінку нитки легко прорізуються через паренхіму, що створює певні труднощі при виконанні хірургічних втручань на цьому органі.
Зовнішня поверхня селезінки (діафрагмальна) гладка, випукла, прилягає до реберної частини діафрагми; по внутрішній (медіальній) дещо вгнутій поверхні проходить неглибока поздовжня борозна – ворота селезінки.
В селезінці розрізняють два краї – передній і задній, два кінці – верхній і нижній. Верхній кінець спрямований медіально і вверх, нижній – латерально і вниз.
Форма, розміри і вага селезінки непостійні. Її порівнюють з еліпсоїдом, бобом, півмісяцем і т.д. За В.П.Шишкіним розміри і вага органа варіюють в значних межах: довжина від 7 до
Селезінка значно збільшується при фізіологічному кровонаповненні, наприклад, травленні, зменшується в період функціонального спокою. Об”єм її може різко зростати при явищах венозного застою при патологічних процесах (малярія, цироз печінки), перевищуючи нормальні розміри в 20 раз. Вона зменшується при крововтраті і деяких інших станах.
Селезінка огорнута тонкою сполучнотканинною капсулою, яка щільно зрощена з вісцеральною очеревиною і інтраперітонеально, за винятком воріт, покриває орган. Фіброрзна оболонка відзначається достатньою міцністю і еластичністю. Пружність фіброзної капсули попереджує розриви селезінки при ударах, але разом з тим, нерідко обумовлює утворення підкапсулярних гематом, при розриві яких раптово і несподівано можуть виникати внутрішні кровотечі.
Топографія селезінки. Селезінка розміщена глибоко в лівому підребер”ї, в досить об”ємистому і відносно ізольованому просторі, який є аналогічним до печінкової сумки правої половини верхнього поверху черевної порожнини. Скелетотопічно селезінка, як правло, проектується на рівні 1Х – Х1 ребер по задньозовнішній поверхні лівої половини грудної клітки. Поздовжня вісь її спрямована косо зверху до низу і допереду, що найчастіше відповідає напрямку ребра або Х міжребер”я.
Задній край селезінки не доходить до хребта на 5-
Разом з тим, положення селезінки може значно мінятися в залежності від ряду умов анатомічного, фізіологічного характеру, а також від характеру патологічного процесу як в самому органі, так і в оточуючих його тканинах.
В селезінці розрізняють дві поверхні: діафрагмальну і вісцеральну. В залежності від прилягання органів до селезінки на її вісцеральній поверхні розрізняють 3 поля: шлункове, ниркове і товстокишкове. Шлунок прилягає до верхньої частини внутрішньої поверхні селезінки. В нижніх відділах їх розділяє шлунково-селезінкова зв”язка.
До нижньої частини внутрішньої поверхні прилягає покрита парієтальною очеревиною поверхня верхнього полюса лівої нирки, а із середини – лівий наднирник.Спереду, ближче до нижньої вісцеральної поверхні, в більшості випадків дотикається хвіст підшлункової залози.
До переднього полюса селезінки на невеликій плоскій, або дещо вгнутій поверхні прилягає поперечна ободова кишки при переході її в низхідну (селезінковий кут).
Спостерігаються певні вікові особливості синтопії селезінки. У грудних дітей вона прикрита лівою долею печінки, дном шлунка і поперечною ободовою кишкою, що в значній мірі затрудняє її перкусію. З віком взаєморозміщення селезінки і підшлункової залози міняється. У новонароджених остання не доходить до воріт селезінки, але у дітей 7 –10 років їх топографія не відрізняється від дорослих суб”єктів.
Фіксація селезінки. Селезінка є найбільш рухливим паренхіматозним органом черевної порожнини. В фіксації селезінки в звичному положенні має значення ряд факторів: тиск прилеглих органів, судинні утвори, що йдуть до селезінки і зв”язковий аппарат.
Зв”язки утворені листками очеревини, що тягнуться від сусідніх органів і стінок черевної порожнини в основному до воріт селезінки, де й переходять на поверхню останньої, покриваючи її зі всіх сторін. Розрізняють наступні зв”язки:
– шлунково-селезінкова – постійна, найширша і тягнеться від великої кривизни до воріт селезінки;
– діафрагмально-селезінкова має найбільше значення в хірургічній практиці, так як вона виконує роль не тільки фіксуючого апарату, але і містить основні судинно-нервові утвори, що забезпечують життєдіяльність органа;
– діафрагмально-ободова зв”язка, хоч вона не являється власною зв”язкою селезінки, але виконує важливу роль в її фіксації.
Кровопостачання, венозний, лімфатичний відтік, інервація. Основним джерелом артеріального кровопостачання селезінки є селезінкова артерія (рис. 2.16.), яка в більшості випадків виникає із черевного стовбура. Діаметр селезінкової артерії в початковому відділі становить 7-
Лімфовідтік здійснюється в підшлунково-селезінкові лімфатичні вузли і парааортальні, які розміщені довкола черевного стовбура.
Основним джерелом інервації селезінки є ліва половина сонячного сплетення. Серед інших джерел, що посилають свої волокна до селезінки можуть бути черевні нерви, правий блукаючий нерв і лівий діафрагмальний нерв.
Оперативні втручання на селезінці бувають двох видів: спленектомія і обробка пораненої селезінки без її видалення.
Будь-яке пошкодження селезінки в минулому було показанням до екстренної спленектомії. Більш глибоке пізнання її функціонального значення, особливо як органа імунної системи, привело до намагань, хоча би в деяких випадках зберегти її. Як результат, це приводить до зростання значної долі швидко протікаючих сепсисів, особливо у дітей у віці до 6 років перед їх імунологічним дозріванням.
Спленектомію проводять із верхнє-серединного лапаратомного доступу, іноді використовують лівобічний підреберний доступ. Тимчасову зупинку кровотечі із органа здійснюють шляхом перетискування судинної ніжки пальцями. Видалення органа проводять після перев”язки і пересічення судин його гілусної ніжки (рис. 2.18.).
Рис. 2.18. Спленектомія (1 – шлунок, 2 – селезінка, 3 – судини ніжки селезінки, 4 – підшлункова залоза).
При початковій перевірці черевної порожнини іноді виявляють лиш незначне пошкодження або тріщину без порушення воріт і великої кровотечі. В таких випадках, особливо у дітей можна намагатися врятувати селезінку. Тріщини іноді вдається зашити атравматичними кетгутовими матрацними або хрестоподібними швами. Для попередження прорізування лігатур під них підкладають тефлонові прокладки або шматочки сальника. Якщо тріщина розміщена ближче до полюса селезінки, то кровотечу можна зупинити цілеспрямованим накладанням лігатури на артеріальну гілку. Навіть при відриві ділянки селезінки можна робити спроби збереження органа. З цією метою перев’язують пошкоджені артерії, а уражену ділянку обгортають сальником і прошивають Z-подібними швами відео спленектомія.
3. АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОБГРУНТУВАННЯ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ НА ОРГАНАХ НИЖНЬОГО ПОВЕРХУ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ
Нижній поверх черевної порожнини займає простір від кореня брижі поперечноободової кишки до границі входу в малий таз. В ньому інтераперитоніально розміщені: порожня, клубова, поперечноободова, сигмовидна кишки і червоподібний відросток. Кінцева частина дванадцятипалої кишки, сліпа кишки, висхідна і низхідна кишки розміщені мезоперитоніально. Нижня горизонтальна частина дванадцятипалої кишки разом з головкою підшлункової залози розміщені екстраперитоніально.
Слід зауважити, що вивчення топографії органів нижнього поверху черевної порожнини викликає великий інтерес. По-перше тут розміщені петлі різних відділів кишечника. Детальне вивчення їх топографії, проекції на черевну стінку дає можливість лікарю правильно зорієнтуватися в топічній діагностиці, відтворити протікання патологічного процесу і передбачати можливі ускладнення.
По-друге, великою забрудненістю вмісту органів. Вихід вмісту з кишечника завжди небезпечний розвитком перитоніту, що в значній мірі ускладнює характер основного захворювання, оперативного втручання і протікання післяопераційного періоду.
Нарешті, багато оперативних втручань на органах нижнього поверху черевної порожнини виконуються за невідкладних станів, коли часу на роздуми, консультації з другими спеціалістами немає. Все це разом вимагає від хірурга детального знання їх хірургічної анатомії і репаративних процесів в них, а також знання фізіологічних процесів з врахуванням їх функціонування в післяопераційному періоді.
Хірургічна анатомія тонкої кишки
Нижній поверх черевної порожнини заповнений петлями тонкої кишки. При проекції їх на передню черевну стінку вони розміщені в пупковій, лобковій, частково – в боковій і клубово-пахвинній ділянках. В бокових ділянках при ненаповненому стані товстої кишки петлі тонкої кишки прикривають їх і прилягають до парієтальної очеревини передньо-бокової стінки живота. Тонка кишки – intestinum tenue, складає біля 4/5 довжини всього шлунково-кишкового тракта. В її склад не включають дванадцятипалу кишку, яка різко відрізняється своєю будовою і функцією. Тонку кишку поділяють на два відділи – порожню і клубову, між якими немає чіткої межі. Є окремі відмінності в проектуванні порожньої і клубової кишки на черевну стінку. Так, порожня кишка, що розміщена переважно в верхній частині черевної порожнини, проектується в пупковій і лівій клубово-пахвинній ділянках.
Клубова кишки, що займає простір правої нижньої частини живота і порожнини малого таза, проектується в пупковій і правій клубово-пахвинній ділянках.
Анатомічними і рентгенологічними дослідженнями виявлено, що петлі тонкої кишки в черевній порожнині розміщені не хаотично, а в певному порядку. За даними Зернова розрізняють 5 груп кишкових петель. Першу групу складають петлі, що займають верхню частину порожнини живота. Переважно вони розміщені горизонтально. Другу групу утворюють петлі, які розміщені в лівому боці черевної порожнини з вертикальним напрямком. Третя група – займає середню частину живота і містить петлі, що розміщені у горизонтальному, вертикальному і косому напрямках. Четверта група петель локалізується в правій частині живота з вертикальним напрямком. П”ята група – знаходиться в порожнині малого таза. Вона об”єднує відрізки петель, що лежать в горизонтальній, сагітальній і фронтальній площинах.
Перші три групи кишкових петель відносяться до порожньої кишки. Решта дві групи – до клубової. Слід зауважити, що частина кишкових петель розміщена більш поверхнево, прилягаючи до великого сальника і передньої черевної стінки, інші дещо глибше. Дані щодо розміщення петель порожньої і клубової кишок важливі для правильного орієнтування хірурга і в черевній порожнині при операціях на кишечнику. На розміщення петель тонкої кишки і направлення їх ходу впливає вік, будова тіла, ступінь наповнення їх та інші фактори.
У дітей петлі тонкої кишки розміщені порівняно вище, ніж у дорослих. Причому процес поступового опускання тонкої кишки у дорослих спостерігається аж до глибокої старості. Необхідно враховувати і вплив патологічних процесів з органів заочеревинного простору на конфігурацію і спрямування петель тонкої кишки. При наявності пухлини вони часто відтісняються у вільні простори.
В тонкій кишці виділяють три відділи: дванадцятипало-порожнистий згин – flexura duodenojejunalis; порожня кишка (jejunum) і клубова (ileum).
1. Дванадцятипало-порожній згин межує зверху з коренем брижі поперечноободової кишки, спереду з поперечноободовою кишкою і її брижою, ззаду – з лівою поперековою частиною діафрагми. В зв”язку з таким положенням огляд цього згину можливий тільки після зміщення великого сальника і поперечноободової кишки доверху, а петель тонких кишок – вправо і вниз.
Сам згин і зв”язка, що його фіксує (lig.duodenojejunalis) мають практичне значення, поскільки вона утворює карман, що може служити воротами грижі Трейца. До того ж в товщі зв”язки проходить нижня брижова вена, що необхідно враховувати при її розтині. Сам згин і дуодено-єюнальна зв”язка (Трейца) служать орієнтиром хірургам при пошуках початкової частини тонкої кишки, зокрема при ревізії органів нижнього поверху черевної порожнини, оперативних втручаннях (гастроентеростомії, резекції шлунка і т.д.).
Тонка кишки, маючи брижу, поділяється на порожню і клубову. Ці два відділи створюють єдине ціле і під час операції досить складно вирішити, яка частина кишки в руках хірурга. Але за зовнішніми ознаками (колір, діаметр, товщина), за будовою слизової (складки, пейєрові бляшки) виділяють порожню, на долю якої припадає 2/5 загальної довжини брижової частини тонкої кишки і клубову, що складає 3/5 цієї величини. Такий поділ брижової частини тонкої кишки (на порожню і клубову) був запропонований ще в давнину на тій основі, що верхній відділ тонкої кишки у трупів завжди знаходили порожнім. Нижній відділ отримав свою назву завдяки розміщенню в клубовій ямці таза. Існують і інші критерії відмінностей відділів кишок. Наприклад, між листками брижі, що відповідає порожній кишці дуже мало жирової тканини або вона відсутня. Тому тут чітко видно судинну сітку. Навпаки, в клубовому відділі жирової тканини дуже багато і прослідкувати хід артеріальних гілок тут стає проблематичним.
Початком порожньої кишки є місце, де висхідна частина дванадцятипалої кишки утворює дванадцятипалопорожній згин, нижньою межею клубової – є ілеоцекальна заслінка. Довжина тонкої кишки коливається від 3 до
В тонкій кишці під впливом шлункового соку, жовчі, ферментів підшлункової залози, секрету брунеровських залоз і власне кишкового соку харчовий хімус розщеплюється до кінцевих продуктів, частина з яких всмоктується в тонкій кишці, а решта – в товстій.
Розвиток тонкої кишки і її брижі тісно пов”язаний з формуванням всього шлунково-кишкового тракту, тобто вона розвивається з первинної кишкової трубки. На третьому тижні ембріонального життя, коли плід має довжину біля
Перистальтичні рухи кишечника у плода виникають на 4-му місяці. На сьомому місяці внутрішньоутробного життя тонка кишка майже сформована як в морфологічному, так і в функціональному відношенні. В цей період кишечник і його вміст стерильні. Тільки після народження дитини в кишці відбувається розвиток бактерій.
В процесі внутрішньоутробного розвитку тонкої кишки можливі порушення ембріогенезу, внаслідок чого можуть мати місце різні аномалії: атрезія, вроджене розширення тонкої кишки.
Тонка кишка покрита очеревиною з усіх сторін і на всьому протязі фіксована брижою до задньої стінки живота. Сама брижа створена дублікатурою очеревини. В ній виділяють корінь брижі – місце прикріплення її до задньої стінки черевної порожнини; вільний край, що фіксує петлі кишки і довжину брижі – найкоротшу відстань між коренем і місцем прикріплення її до кишки. В товщі її проходять верхня брижова артерія з своїми гілками, одноіменні вени, лімфатичні вузли і нерви. Завдяки цим утворенням, а також великій кількості жирової тканини корінь брижі перетворюється в товсту пластинку. Поступово в напрямку від кореня до вільного краю товщина її зменшується.
Корінь брижі займає проміжок від лівої поверхні тіла другого поперекового хребця до правого крижовоклубового з”єднання, довжина його сягає від 15 до
Кровопостачання тонкої кишки здійснюється з верхньої брижової артерії. Верхня брижова артерія відходить від аорти на 1-
Хід верхньої брижової артерії спрямований вниз і вперед між головкою підшлункової залози і передньою стінкою дванадцятипалої кишки. Розміщення верхньої брижової артерії на передній поверхні горизонтальної частини дванадцятипалої кишки може інколи призвести до перетиснення її просвіту і розвитку дуоденомезентеріальної кишкової непрохідності.
В хірургічному відношенні важливою є тип галуження брижової артерії (магістральний, розсипний, проміжний). Для магістральної форми галуження артерії характерним є наявність добре вираженого довгого основного стовбура, від якого відходять гілки до кишки. При розсипному типі розгалуження – основний стовбур артерії неликий. Магістральний тип кровопостачання кишки дозволяє мобілізувати довгу петлю для пластичного заміщення стравоходу чи інших органів. Варто мати на увазі, що одна гілка артерії у дорослих забезпечує кровопостачання ділянки тонкої кишки від 4 до
Рис. Кровопостачання тонкої кишки.
В клінічному відношенні має значення не тільки особливість розгалуження позаорганних артерій, але і їх анастомозування. Останні мусять бути враховані при резекції кишки, пластичних і дериватних операціях. Від верхньої брижової артерії послідовно відходять 10-16 порожньо- і клубовокишкових артерій. Вони утворюють ніби віяло між листками брижі: верхні гілки – більш дорзально, а нижні – вентрально. Причому інтервал між верхніми артеріями більший в порівнянні з нижніми відділами кишки. До того ж артерії нижнього відділу тонші і коротші. Поділяючись дихотомічно, вони з”єднуються між собою. Висхідна гілка анастомозує з низхідною вищерозміщеної артерії, а низхідна – з висхідною гілкою нижчележачої артерії. Внаслідок чого утворюються дуги (аркади) 1-У порядку. Самі дистальні аркади, найбільш близько розміщені до стінки кишки, анастомозують між собою і утворюють безперервну, так звану, “паралельну судину”, від якої беруть початок прямі артерії, що входять в стінку тонкої кишки. Кожна пряма артерія кровопостачає певну ділянку кишки. Пошкодження брижі на протязі 3-
Прямі артерії служать джерелом утворення внутрішньоорганної артеріальної системи тонкої кишки. Внутрішньостінкові артерії беруть початок від прямих у вигляді передньої і задньої гілок, проходять під серозну оболонку, проникають через м”язовий шар і розгалужуються в підслизовому шарі.
Внутрішньостінкові артерії і їх гілки анастомозують між собою на бокових і вільній поверхні кишки. В функціональному відношенні анастомози на вільній поверхні недостатні. При резекції кишки з метою оптимального кровопостачання залишених кінців кишку доцільно розсікати в косому напрямку, залишаючи більшими краї, що лежать біля брижі. Наявність сильного підслизового судинного сплетення диктує необхідність для забезпечення гемостазу при зашиванні рани чи резекції кишки застосовувати безперервний шов. Особливої уваги заслуговує кровопостачання початкового відділу порожньої кишки. Мова йде про першу артерію, що бере початок від верхньої брижової. Саме на тому місці де остання появляється із під нижнього краю підшлункової залози перша артерія спрямовує свій хід до дуоденоєюнального згину і ділиться на дві гілки. Права гілка анастомозує із нижньою підшлунково-дванадцятипалою артерією, а ліва із другою порожньою кишковою артерією. Наявність цих артерій необхідно враховувати при доступі до першого відділу тонкої кишки. Він може бути виконаний тільки вздовж лівого краю тонкої кишки в безсудинній зоні. Такий доступ після пересікання зв”язки Трейца (м”яза) дозволить звільнити дуоденальний бік кишкового згину і побачити перші дві кишкові артерії. Для мобілізації згину ці артерії перев”язують. Лігатури варто накладати найближче до їх початку від брижової артерії, попереджуючи таким чином пошкодження анастомотичної дуги. Другим практичним місцем є клубово-сліпокишковий кут. Саме на відстані
Венозна система, так само як і артеріальна, в своїй організації має інтра- і екстраорганні відділи. Інтраорганна венозна система утворює сплетення: слизове, підслизове, міжм”язове і підсерозне. Порушення венозного кровообігу супроводжується венозним застоєм, утворенням розшаровуючої гематоми, геморагічних інфарктів спочатку в слизовій, а потім і в інших шарах кишкової стінки.
Позаорганна венозна система починається прямими венами, які зливаються і анастомозують між собою, утворюють венозні аркади. Останні, так само як і артеріальні, розміщуються в декілька поверхів. Найближчу до кишки венозну аркаду називають “паралельною судиною”. Для практики важливим є те, що венозна паралельна судина не суцільна, а може бути в деяких місцях розірваною. Тому хірург, перш ніж перев”язати судину брижі при мобілізації кишки, повинен спочатку оглянути її хід.
Для практичної діяльності хірурга треба пам”ятати про невідповідність між кількістю кишкових вен і кишкових артерій. Інколи на чотири артерії припадає одна вена. Частіше це зустрічається у верхньому і середньому відділах брижі. Тому при мобілізації кишки з метою заміщення нею стравоходу, стінок сечового міхура, перев”язувати вени слід обережно, з врахуванням вище наведених особливостей. Відомо, що існує три венозні стовбури, які відводять кров від тонкої кишки: верхній, середній і нижній. Якщо перші два дренують порожню кишку, то нижній переважно клубову. Розпізнати розподіл венозних секторів досить легко: по забарвленню, яке добре видно через прозорі листки брижі, калібру судин. Досить полегшує ідинтифікувати венозні стовбури перетиснення пальцями брижової рани.
Стінка тонкої кишки складається з чотирьох оболонок, які з точки зору резистентності і структури мають неоднакову товщину, серозної, м”язової, слизової і підслизової.
Серозна оболонка покриває тонку кишку зі всіх сторін, за винятком вузької смужки, до якої прикріплюється брижа. Вона володіє здатністю до утворення рідини і її всмоктування. Це полегшує рухомість кишки, забезпечує її ковзання і оберігає від тертя. Хоча серозна оболонка тонка і прозора, але вона досить міцна, витримує стиснення і менш здатна до розтягування. Разом з тим, під час оперативних втручань необхідно дуже обережно обходитись з оболонкою, адже мезотеліальні клітини її чутливі навіть до незначної травми, хімічних дій і висихання. Незначні пошкодження оболонки супроводжуються розрихленням мезотеліального пласту і злущенням його клітин. Ділянки стінки кишки без мезотеліального покриву схильні до виділення фібрину і утворення злук.
Серозна оболонка найбільш стійка до порушень кровообігу. Некроз її відбувається тільки після змертвіння слизового і м”язового шарів. Це повинно враховуватись хірургами при визначенні життєздатності кишки з порушенням кровопостачання, поскільки розміри зміненої слизової не відповідають границям малозміненій серозній оболонці. М”язова оболонка складається із внутрішнього циркулярного і поздовжнього шарів. Вона забезпечує міцність стінки кишки. Але найміцнішою оболонкою є підслизова. Тому шви проведені із заховленням цієї оболонки, мають найбільшу резистентність. Підслизова оболонка утворена колагеновими і еластичними волокнами, містить в своїй товщі Мейснерівське нервове сплетення. Завдяки своїм еластичним властивостям волокна забезпечують сфінктеризацію навколо кожної нитки шва, що забезпечує його герметичність. З точки зору кишкового шва м”язовий шар разом із серозною оболонкою складає так званий поверхневий шар.
Надзвичайно чутливою до порушення кровообігу є слизова оболонка. При защемлених грижах вона найбільш страждає, а збереження непошкодженої серозної оболонки на ранніх етапах процесу може ввести хірурга в оману. Причому треба зауважити, що при защемленій грижі найбільше страдає привідна петля кишки, в меншій мірі – відвідна. В привідній частині кишки накопичуються калові маси, має місце виражене бродіння, що веде до перерозтягування привідної петлі, стиснення судин в стінці кишки, гіпоксії стінки і збільшення некрозу. А тому при резекції кишки слід видаляти більшу частину (до
Лімфатичні судини тонкої кишки формують молочні судини, які переривається в численних брижових лімфовузлах. Регіонарні вузли брижової частини тонкої кишки, розташовані вздовж верхньої брижової артерії і позаду підшлункової залози (рис. 3.2.).
Рис. Лімфовідтік від тонкої кишки.
Лімфошляхи впадають в грудну протоку. Іннервація тонкої кишки забезпечується верхнєбрижовим симпатичним сплетенням і гілками блукаючих нервів.
Зашивання ран тонкої кишки. Показання – поранення тонкої кишки. Обезболення – здебільшого ендотрахеальний наркоз, можливе примінення місцевої анестезії. Положення хворого – на спині. Доступ – середня серединна лапаротомія. Після пошарового розтину передньої черевної стінки виконують ревізію органів. Рани в кишці з діаметром до
Рис. Зашивання рани тонкої кишки.
В тих випадках, коли є некроз стінки з великим ураженням ділянки шкіри, обширні поранення, відрив кишки від брижі, пухлини, роблять резекцію тонкої кишки. В залежності від того, як з”єднують кінці кишки, виділяють три способи резекції: 1) резекція кишки з сполученням “кінець в кінець”; 2) резекція кишки з сполученням “бік в бік”; 3) резекція з сполученням “кінець в бік”.
При резекції кишки з створенням анастомозу кінець в кінець виділяють слідуючі етапи операції:
1) Мобілізація пошкодженої ділянки кишки. Тут необхідно зауважити, що при резекції невеликої ділянки кишки брижу пересікають поблизу кишкової стінки в ділянці проходження прямих судин. Для цього кровозупиняючими затискачами захоплюють невеликі ділянки брижі і між ними її розтинають, а кукси під затискачами прошивають і перев”язують шовковими лігатурами. Треба пам”ятати, що лігатури необхідно накладати на кожну судину окремо, що попереджує утворення об”ємних кукс і зменшує ризик сповзання нитки під час послідуючої маніпуляції.
При більш обширній резекції кишки брижу перетинають у вигляді клину, звертаючи при цьому особливу увагу на збереження оптимального кровопостачання ділянок кишки, що залишаються.
2) Резекія мобілізованої частини тонкої кишки. Завжди необхідно пам”ятати, що кишку пересікають в косому напрямку, що забезпечує оптимальне кровопостачання вільного краю кишки і попереджує звуження анастомозу.
3) Створення ентеро-ентероанастомозу: а) серозно-серозний шов на задні губи сполучення (вузлові шви, шовком); б) безперервний обвивний шов на задні губи (кетгут); в) передні губи сполучення з”єднують швом Шмідена (скорняжний шов, безперервний, кетгут); після накладання першого ряду швів необхідно замінити салфетки, рукавиці, інструменти на чисті;
г) серозно-серозний шов на передні губи (вузлові, шовком) (рис. 3.4.).
Рис. 3.4. Формування анастамозу кінець в кінець (а – шви на задню стінку, б – перший ряд швів на передню стінку, в – другий ряд на передню стінку анастамозу).
4) Закриття дефекту в брижі (на передній і задній поверхнях брижі).
При створенні анастомозу “бік в бік” виділяють слідуючі етапи: а) мобілізація кишки; б) резекція кишки; в) формування кукси (одним із загальновідомих способів); г) створення ентеро-ентероанастомозу; д) закриття дефекту в брижі (рис. 3.5.).
Рис. 3.5. Етапи формування анастамозу бік в бік (а – формування кукси, б – зовнішній ряд швів на заднюю стінку, в і г – внутрішній ряд швів на заднюю стінку, д – шов Шмідена на перший ряд передньої стінки, е – другий ряд швів на переднюю стінку).
Обов‘язковим етапом у всіх випадках є перевірка на прохідність (рис. 3.6.).
Рис. 3.6. Перевірка прохідності анастамозу.
Варто акцентувати увагу на резекції першої петлі порожньої кишки або дуоденоєюнального згину. З топографічної точки зору патологічний процес, що вимагає подібного втручання, є пограничним. Незалежно від ураження дистальної частини дванадцятипалої кишки чи проксимального кінця порожньої, хірургічне лікування тут одинакове, поскільки в обох випадках воно зводиться до резекції дуодено-єюнального згину з відновленням дигестивної послідовності за допомогою дуодено-єюнального анастомозу. Труднощі резекції цього сегменту кишки пов”язані із особливостями співвідношення вентральної стінки третьої частини дванадцятипалої кишки з коренем брижі тонкої кишки, що створює досить складні умови для накладання анастомозу після його резекції. Другим ускладнюючим моментом є існуюче розгалуження судин. Саме тут права гілка першої єюнальної артерії, що бере початок від лівого боку верхньої брижової анастомозує із термінальною гілкою нижньої панкреатодуоденальної артерії, утворюючи першу артеріальну єюнальну дугу; ліва її гілка анастомозує із другою єюнальною артерією.
В більшості випадків резекцію дуодено-єюнального згину виконують при екстирпації онкологічних новоутворів. Але через особливості локалізації лімфатичних вузлів в зоні дуодено-єюнального згину, виконати одночасно лімфадектомію майже неможливо. Реальність такого явища надає оперативному втручанню паліативного характеру.
Звільнення дуодено-єюнального згину від його дорзальної фіксації є першим етапом сегментарної ентеректомії. Для цього необхідно спочатку розсікти листок парієтальної очеревини, починаючи або від нижнього краю третьої частини дооденум, або від лівого краю четвертої частини. Найбільш оптимальним є варіант розсікання очеревини починаючи від лівого краю першої петлі тонкої кишки, поскільки після цього відшарування починають із безсудинної зони і досить легко оголюють дуодено-єюнальний згин і м”яз Трейца. На цьому етапі операції важливим є збереження нижньої брижової вени, яка в цьому місці приймає участь в утворенні венозної судинної дуги. Далі пересікають Трейцеву зв”язку і відшаровують дуодено-єюнальний згин. Мобілізацію четвертої частини дванадцятипалої кишки починають із перев”язки артеріальних судин, які живлять дуоденум і порожню кишку. Відшарування дванадцятипалої кишки від задньої стінки черевної порожнини вправо може бути продовжено в залежності від необхідності, аж до його низхідного коліна, після чого проводять екзерез певного сегменту. Дуодено-єюнальний анастомоз в залежності від місця ураження і місцевих можливостей створюють зліва або справа від брижових судин. Найбільш часто і найоптимальніші умови його створення є розположення його зліва від брижового судинного пучка, при умові, що саме по собі патологічне вогнище не вимагає розширення резекції в більш широких межах. Перевагу віддіють створенню анастомозу “кінець в кінець”, хоча існує думка, що анастомоз “бік в бік” був би більш оптимальним.
Необхідність більш широкого видалення дванадцятипалої кишки (до нижнього її коліна) вимагає ліквідації її перехресту з брижовим судинним пучком. Однак це стає можливим після звільнення кишки від очеревини, що може бути досягнуто після відшарування її з висхідної, а далі і горизонтальної частини або після розсікання очеревини вздовж нижнього краю третьої частини кишки. Відділення передньої стінки дуоденум від судинного брижового пучка досягається шляхом препарування. При цьому необхідно дотримуватись делікатного відношення до тканини підшлункової залози і венозних судин. Після резекції скелетованого сегменту дванадцятипалої кишки анастомоз створюють правіше і спереду від брижового судинного пучка. В цілому резекція дуодено-єюнального згину є більш складним і травматичним оперативним втручанням ніж видалення будь-якого сегменту порожньої чи клубової кишок.
Великі труднощі виникають і при резекції останньої петлі клубової кишки. Сегментарна резекція термінального відділу, як правило, закінчується створенням ілеотрансверзостомії. При такій операції специфіку кровопостачання термінального відділу клубової кишки необхідно особливо враховувати. Загальновідомо, що верхня брижова артерія закінчується біфуркацією, а саме клубово-ободовою і кінцевою артеріями клубової кишки. Клубово-ободова артерія нижче біфуркації віддає гілку, яка анастомозує з кінцевою артерією, утворюючи при цьому петлю, від якої відходять термінальні артерії до клубової кишки. Варто зауважити, що в кровопостачанні термінального сегменту беруть участь і поворотні судини, гілки артерії, які кровопостачають сліпу кишку. Отже достатність васкуляризації останньої петлі клубової кишки, забезпечується судинами, які являються гілками термінальної брижово-ілеоцекальної петлі, а також поворотними передньо- і задньонижніми артеріями -–гілками артерії сліпої кишки. Єдина критична точка знаходиться на відстані 1-
З цих же міркувань необхідно зберегти і баугінієву заслінку при операціях, які виконуються на термінальних
На початку операції необхідно уточнити положення судинних дуг, безперервність яких мусить бути збережена. А тому препарувати судини необхідно біля брижового краю кишки без пересікання брижі. В хірургічній практиці досить часто необхідним є створення фістули (enterostomia). Тимчасова ентеростомія за методом Мерведеля (jejunostomia) створюється на порожній кишці.
Показання: штучне харчування хворого і попередження перевантаження анастомоза після операції на стравоході і шлунку.
Положення хворого – на спині; обезболення – ендотрахеальний наркоз. Операцію виконують з лівостороннього трансректального доступу. Знаходять порожню кишку і на відстані 15-
Довготривала ентеростомія (ileostomia).
Показанням до такої операції є тотальна проктолектомія. Ілеостома в таких випадках служить штучно створеним заднім проходом. Ілестому найчастіше створюють в точці, що знаходить справа над пупком дещо медіальніше зовнішнього краю правого прямого м”яза живота. В цьому місці викроюють круглий клапоть шкіри з підшкірною клітковиною в діаметрі біля
При аномаліях розвитку тонкої кишки або раку шлунка з вираженими метастазами створюють ентеростомію за Майдлем. При цьому одну із петель порожньої кишки пересікають. Дистальний кінець її вшивають в передньобокову стінку живота таким чином, щоб було чітке співставлення шкіри і слизової оболонки, а проксимальний кінець пересіченої петлі з”єднують з дистальним на відстані 40-
