Заняття № 67.
СИНДРОМ «ГОСТРОГО ЖИВОТА». КРОВ У ВИПОРОЖНЕННІ
(3 год.)
Гострий живіт
Гострий біль в животі – найчастіша скарга при хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини (див. таблицю. 1). Стан, що означається терміном “гострий живіт”, нерідко служить свідченням до хірургічного втручання до постановки остаточного діагнозу. Зволікання з початком операції може стати причиною смерті; в той же час для диференціальної діагностики і вибору тактики лікування потрібний детальний анамнез і ретельне фізикальне дослідження. Зазвичай при болі в животі до завершення огляду болетамуючі засоби не призначають. Перед операцією хірург повинен мати можливість оцінити клінічну картину, не спотворену дією наркотичних анальгетиків. Але в деяких випадках (наприклад, коли із-за сильного болю хворий не дає себе оглянути) призначення невеликих доз наркотичних анальгетиків допустиме – для полегшення страждань, підвищення довіри до лікаря і в подальшому проведення повнішого і щадного обстеження. Ефект наркотичних анальгетиків можна усунути введенням налоксону.
З’ясування причини гострого болю в животі нагадує рішення головоломки. Доводиться зіставляти безліч фактів – даних анамнезу, результатів фізикальнх, лабораторних, рентгенологічних досліджень. Проте зовсім не обов’язково використати при цьому усі доступні методи діагностики(наприклад, далеко не кожен хворий з гострим болем в животі потребує термінової КТ).
Таблиця 1
Гострий біль в животі. Диференціальний діагноз,
обгрунтований на локалізації болю.
|
Праве підребер’я |
Легені і грудна клітка Правостороння нижньодольова пневмонія Переломи правих нижніх ребер Емболія легеневої артерії і інфаркт легені Печінка Гострий гепатит(будь-якій етіології) Гепатомегалія(будь-якій етіології) Секвестраційний криз з депонуванням крові в печінці (серповидно-клітинна анемія) Пухлини печінки(доброякісні і злоякісні) Абсцес печінки Травма печінки Жовчні шляхи Гострий холецистит і жовчна колька Хронічний холецистит Дискінезія жовчних шляхів Калькульозний панкреатит Шлунок Загострення виразкової хвороби шлунку Гастрит Гостре розширення шлунку Проривна виразка шлунку Дванадцятипала кишка Загострення виразкової хвороби дванадцятипалої кишки Проривна виразка дванадцятипалої кишки Підшлункова залоза Гострий панкреатит(біль і в правому, і в лівому підребер’ї) Рак голівки підшлункової залози Нирки Пієлонефрит(болючість в реберно-хребцевому куті) Ниркова колька Серце Стенокардія і інфаркт міокарду Перикардит Кишечник Ретроцекальний апендицит Інші причини Оперізувальний лишай Піддіафрагмальний абсцес |
|
Епігастральна область |
Серце Стенокардія і інфаркт міокарду Перикардит Стравохід, шлунок і кишечник Езофагіт Гастрит Виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки Грижа стравохідного отвору діафрагми і її ускладнення Перфорація стравоходу Ахалазія кардії Підшлункова залоза Гострий панкреатит Пухлини підшлункової залози Інші причини Перелом грудини Синдром Тітце (реберний хондрит)
|
|
Ліве підребер’я
|
Легені і грудна клітка Лівобічна нижньодольова пневмонія Переломи лівих нижніх ребер Селезінка Спленомегалія (будь-якій етіології) Травма селезінки Абсцес селезінки Аневризма селезінкової артерії Шлунок Пухлини шлунку (доброякісні і злоякісні) Гастрит Загострення виразкової хвороби шлунку Проривна виразка шлунку Підшлункова залоза Гострий панкреатит (біль і в правому, і в лівому підребер’ї) Рак хвоста підшлункової залози Кіста і неправдива кіста підшлункової залози Нирки Пієлонефрит Ниркова колька Серце Стенокардія і інфаркт міокарду Кишечник Пухлини ободової кишки в області лівого вигину
Пупкова область Підшлункова залоза Панкреатит Пухлини підшлункової залози(доброякісні і злоякісні) Кишечник Механічна непрохідність кишечника Апендицит (рання стадія) Тромбоз і емболія судин брижі, інфаркт кишечника (рання стадія) Защемлення пахової грижі Пупкова грижа Аневризма черевної аорти, що розшаровується, розрив аневризми Дивертикуліт (тонкої і товстої кишки) Гастроентерит Заворот великого сальника Інші причини Уремія і інші порушення метаболізму Лейкоз Больовий криз (серповидноклітинна анемія)
|
|
Права клубова область
|
Кишечник Гострий апендицит Гострий мезаденіт Защемлення пахової грижі Грижа півмісяцевої(спігелієвой) лінії Ілеїт (хвороба Крона) Прорив сліпої кишки(новоутворення, чужорідне тіло, дивертикуліт) Запалення дивертикула Меккеля Тифліт(при нейтропенії) Дивертикуліт сигмовидної кишки (при доліхосигмі) Проривна виразка шлунку або дванадцятипалої кишки Пельвіоректальний парапроктит Нирки Пієлонефрит Ниркова колька Жіночі статеві органи Гострий сальпінгіт, піосальпінкс, піовар Позаматкова вагітність Перекрут ніжки кісти яєчника Ендометріоз Овуляторні болі Судини Аневризма клубової артерії Інші причини Псоас-абсцес Гематома піхви прямого м’яза живота
|
|
Ліва клубова область
|
Кишечник Дивертикуліт сигмовидної кишки Прорив низхідної ободової кишки (новоутворення, чужорідне тіло) Утиск пахової грижі Грижа півмісяцевої (спігелієвой) лінії Пельвіоректальний парапроктит Жіночі статеві органи Гострий сальпінгіт, піосальпінкс, пиовар Позаматкова вагітність Перекрут ніжки кісти яєчника Ендометріоз Нирки Пієлонефрит Ниркова колька Інші причини Псоас-абсцес Розриви аневризми черевної аорти Гематома піхви прямого м’яза живота Заворот жирового підвіска товстої кишки Аневризма клубової артерії
|
I. Анамнез
Розпитування розпочинають із з’ясування обставин виникнення болю. Анамнез повинен дати відповіді на наступні питання:
А. Локалізація болю (див. таблицю 1). Захворювання деяких внутрішніх органів супроводжуються болем цілком певної локалізації. Виникнення болю в проекції ураженого органу обумовлене подразненням парієнтальної очеревини (наприклад, при гострому холециститі і апендициті). Тому в першу чергу слід припустити захворювання тих органів, які розташовані у безпосередній близькості від вогнища болю. Захворювання органів заочеревиного простору(нирок, підшлункової залози) зазвичай супроводжуються болем в спині або у боці, але нерідко викликають і гострий біль в животі, збиваючи лікаря з пантелику. Захворювання органів, що не контактують з парієнтальною очеревиною, а також незапальні захворювання органів черевної порожнини (наприклад, початкова стадія механічної тонкокишкової непрохідності) супроводжуються розлитим болем без чіткої локалізації. Захворювання органів, розташованих у безпосередній близькості один від одного, часто дають настільки схожу клінічну картину, що диференціальний діагноз складений і для досвідченого лікаря (див. таблицю. 2).
Б. Ірадіація болю – важлива діагностична ознака, доповнююча клінічну картину. При ураженні органів піддіафрагмального простору(розрив селезінки, гемоперитонеум, абсцес) біль іррадіює в надключичну і бічну поверхню шиї на стороні ураження, оскільки діафрагма иннервується IV шийним спинномозковим нервом. При жовчній коліці біль, як правило, охоплює праве підребер’я і іррадіює в праве плече і під праву лопатку. Біль при панкреатиті зазвичай іррадіює в спину, її часто називають такою, що опоясує. Біль при нирковій коліці, як правило, починається у боці, іррадіює в пах по ходу сечоводу і супроводжується прискореним і хворобливим сечовипусканням.
В. Характер болю. Біль в животі може бути постійним або переймоподібним (колька).
1. Постійний біль може посилюватися і слабшати, але не проходить повністю і не виникає у вигляді нападів. Постійний біль характерний для запальних і пухлинних захворювань внутрішніх органів. Біль, що виникає при гострому холециститі, багато хто ототожнює з жовчною колькою. Це невірно – при гострому холециститі біль постійний і непослаблючий.
2. Переймоподібний біль зазвичай виникає при обструкції порожнистого органу(кишкова непрохідність, сечокам’яна хвороба) або при підвищенні тиску в просвіті органу внаслідок інших причин(посилена перистальтика після усунення паралітичної кишкової непрохідності, гастроентерит). Слід пам’ятати, що деякі захворювання розпочинаються з переймоподібного болю, який потім стає постійним(кишкова непрохідність, що ускладнилася інфарктом кишечника).
Г. Тривалість болю. Епізодичні короткочасні болі, що не супроводжуються іншими клінічними симптомами і змінами лабораторних показників, рідко бувають наслідком серйозного захворювання. Навпаки, тривалі постійні або нападоподібні болі майже завжди свідчать про патологічний процес. При більшості хірургічних захворювань біль триває від декількох годин до декількох діб. Болі, що тривають місяцями, зазвичай не небезпечні. Термінову госпіталізацію потрібно тільки у тому випадку, якщо на їх фоні сталося різке погіршення стану(класичний приклад – прорив виразки дванадцятипалої кишки). Якщо хворий пред’являє скарги на болі в животі, що тривають роками, слід запідозрити симуляцію або психічний розлад, оцінити соціально-побутові умови життя хворого.
Д. Інтенсивність болю. Як правило, чим важче хірургічне захворювання, тим сильніша біль, яким воно супроводжується. Біль, що виникає при попаданні вмісту ШКТ в черевну порожнину, буває настільки сильним, що примушує звертатися до лікаря навіть найтерплячіших хворих. Майже усі хворі інтуїтивно вірно оцінюють власний стан і інтенсивність болю. Тому не слід ігнорувати скарги на хворобливі відчуття, що знову з’явилися, в животі навіть у зовні здорової людини.
Е. Виникнення болю. При деяких хірургічних захворюваннях(перфорація порожнистого органу, тромбоемболія артерій, перекрут добре кровопостачаючого органу) гострий біль в животі з’являється несподівано, часто на тлі хорошого самопочуття. Стан погіршується нестримно. Хворий охоче і детально описує обставини виникнення болю. При інших захворюваннях – апендициті, дивертикуліті, механічній кишковій непрохідності – больові відчуття розвиваються не так швидко, проте через декілька годин біль може стати дуже сильним.
Ж. Блювота. Деякі захворювання завжди супроводжуються наполегливою блювотою, при інших вона буває рідко або відсутня. Часта блювота характерна для початкової стадії гострого панкреатиту і гострого холециститу. При механічній кишковій непрохідності частота і інтенсивність блювоти залежать від локалізації обструкції : чим вона вища, тим частіше блювота. Блювота з каловим запахом вказує на товстокишкову непрохідність або шлунково-ободова норця. Відсутність у блювотних масах жовчі означає обструкцію ШКТ проксимальніше фатерового соска.
З.Інші дані
1. Вік і стать хворого мають істотне значення для діагнозу, оскільки деякі захворювання зустрічаються в певному віці. Наприклад, інвагінація кишечника зазвичай зустрічається у дітей до 2 років; апендицит – у хворих не старше 50 років. На холецистит частіше хворіють молоді жінки. В той же час не можна забувати про можливі виключення з цих правил.
2. Лікарський анамнез
а. Деякі лікарські і наркотичні засоби можуть провокувати загострення хірургічних захворювань органів черевної порожнини. При гострому болі в животі, що виник на тлі прийому кортикостероїдів або НПЗЛ, слід запідозрити проривну виразку. Алкоголь, тиазидні діуретики, пентамідин і азатіоприн іноді сприяють розвитку панкреатиту. Сульфаніламіди і барбітурати можуть викликати напад гострої порфірії.
б. Лікарські засоби, що полегшують біль. При виразковій хворобі і рефлюкс-езофагіті прийом антацидних засобів знижує інтенсивність болю. При перитоніті зменшити біль препаратами з “домашньої аптечки” практично неможливо.
3. Перенесені захворювання. Для диференціального діагнозу важливо з’ясувати, чи є цей больовий напад повторним або виник уперше. Наприклад, для жовчнокам’яної хвороби і хронічного панкреатиту характерні больові напади, що повторюються. При частих госпіталізаціях з приводу однотипних болів без видимої причини слід запідозрити симуляцію. Обов’язково з’ясовують, які операції переніс хворий. Істотне значення має гінекологічний анамнез. Запальні захворювання матки і придатків часто носять рецидивуючий характер. У жінок, що перенесли позаматкову вагітність, високий ризик її повторення. Під час экстерпації матки могла бути проведена апендектомія.
Таблиця 2
Диференціальний діагноз при сильному болі в епігастральній ділянці
|
|
Прорив виразки шлунку або дванадцяти-палої кишки
|
Гострий панкреа-тит |
Гострий холецистит |
Розривши аневризми черевної аорти |
Ішемія кишечни-ка |
|
Виникнення болю |
Раптове; біль різкий, дуже сильний |
Поступове |
Поступове |
Раптове, супроводжується непритомністю |
Раптове |
|
Локалізація болю |
Епігастральна область; біль швидко стає розлитим |
Епігастральна область, праве і ліве підребер’я |
Праве підребер’я, епігастральна область |
Пупкова область |
Розлитий біль безчеткой локалізації |
|
Іррадіація болю |
Зазвичай немає |
У спину: біль в проекції органу або що опоясує |
У спину, праве плече і під праву лопатку |
У спину, пахову область |
Ні |
|
Блювота |
Немає або один-два разу |
Багатократна, наполеглива |
Один-два рази |
Зрідка |
Зрідка, один-два рази |
|
|
|
|
|
|
|
|
Вживання алкоголю |
Впливає по-різному |
Больовому нападу зазвичай передує зловживання алкоголем |
Не впливає |
Не впливає |
Не впливає |
|
Напади болю у минулому |
Виразкова хвороба в анамнезі(у 50%) |
Часті; цей напад схожий на попередні |
Часті; цей напад сильніший |
Ні |
Ні |
|
Непереносимість харчових продуктів |
Гостра їжа, алкоголь |
Жирна їжа(стеаторея) |
Жирна і смажена їжа |
Ні |
Ні |
|
Шок |
Характерний для ранньої стадії захворювання |
Характерний для пізньої стадії захворювання |
Нехарактерний |
Характерний для ранньої стадії захворювання |
Характерний для пізньої стадії захворювання |
|
Симптом Щеткина-Блюмберга |
З’являється рано, з перших хвилин |
З’являється пізно, через декілька годин або доби |
Рідко |
Іноді |
Інтенсивність болю не відповідає вираженості симптому |
|
Хворобливість при пальпації |
Розлита |
У епігастральній області або розлитій |
У правому підребер’ї, епігастральній області |
У пупковій області |
Розлита |
|
Напруга м’язів передньої черевної стінки |
“Доскообразный” живіт |
Помірне |
Одностороння напруга прямого м’яза живота |
Рідко |
Рідко і тільки на пізній стадії захворювання |
|
Кишкові шуми |
Відсутні |
Ослаблені або відсутні |
У нормі або ослаблені |
Ослаблені або відсутні |
Ослаблені або відсутні |
|
Хворобливість в реберно- хребетному куті |
Ні |
Легка з двох сторін |
Немає або легка справа |
Немає або легка з двох сторін |
Ні |
|
Поза хворого |
На спині, хворий нерухомий |
“Поза ембріона”, позиви на блювоту |
На спині, хворий зовні спокійний |
На спині, хворий неспокійний |
На спині, хворий корчиться, звивається |
|
Оглядова рентгенографія черевної порожнини |
Вільний газ в черевній порожнині (у 70%), симптоми непрохідно-сті кишечника |
Симптоми непрохідності кишечника, здуття окремих петель порожнистої кишки і поперечної ободової кишки |
Непрохідність кишечника нехарактерна; вапняний жовчний камінь в правому підребер’ї (у 10%) |
Звапніння і розширення черевної аорти |
Симпто-ми непрохідності кишечни-ка |
|
УЗД |
Не проводять |
Збільшення підшлункової залози |
Жовчнокам’яна хвороба; потовщення стінки жовчного міхура |
Вільна рідина в черевній порожнині; потовщення стінки черевної аорти |
Не проводять |
|
КТ |
Не показано |
Збільшення підшлункової залози, набряк навколишніх тканин |
Не показано |
Вільна кров в черевній порожнині або розширена аорта з пульсуючою гематомою |
Не показано |
|
Лабораторні досліджен-ня |
Активність амілази злегка підвищена; незначний або помірний лейкоцитоз |
Виражене підвищення активності амілази; азотемія; зниження рівнів кальцію і магнію в сироватці; помірний або високий лейкоцитоз |
Активність амілази зазвичай в нормі(за винятком калькульозного панкреатиту); незначний лейкоцитоз |
Низький гематокрит лейкоцитоз(від незначного |
Іноді легке підвищення активності амілази; азотемія; до високого) |
II. Фізикальні дослідження
Фізикальне дослідження проводять ретельно і послідовно. Анамнез і результати фізикального дослідження дають 60% інформації, необхідній для правильного діагнозу; дані лабораторних досліджень – лише 10-15% такої інформації.
А. Загальний стан стан і основні фізіологічні показники
· 1. Зовнішній вигляд хворого дозволяє приблизно оцінити тяжкість захворювання. Уважно подивіться на хворого – чи дійсно він страждає або ж з комфортом розташувався в ліжку, дивиться телевізор, розмовляє по телефону. Якщо під час пальпації живота хворої скаржиться на біль жартома і посміхаючись – наявність гострого хірургічного захворювання маловірогідна.
2. Поза, яку хворий приймає для послаблення хворобливих відчуттів, – теж важлива діагностична ознака. При панкреатиті хворий прагне прийняти “позу ембріона” – спина зігнута, коліна і стегна приведені до живота. У такому положенні біль слабшає, оскільки розслабляються поперекові м’язи, зачеплені запальним процесом. При ретроцекальном апендициті хворі іноді згинають праву ногу в тазостегновому і колінному суглобах: це зменшує тиск запаленого апендикса на правий поперековий м’яз. При розлитому перитоніті будь-якої етіології хворі лежать нерухомо, оскільки щонайменший рух посилює біль.
3. Тахікардія при гострому болю в животі буває обумовлена лихоманкою і обезводненням. У літніх людей, що страждають серцево-судинними захворюваннями і приймають бета-адреноблокатори, тахікардії може не бути. Її відсутність ні в якому разі не виключає важкого захворювання органів черевної порожнини. Збільшення ЧСС в ході обстеження(якщо немає обезводнення) – ознака погіршення стану.
4. Причина тахіпное при болі в животі – зменшення дихального об’єму. Поверхневе прискорене дихання дозволяє підтримати на належному рівні хвилинний об’єм дихання. Тахіпное і респіраторний алкалоз нерідко передують метаболічному ацидозу, що виникає при сепсисі.
5. Лихоманка характерна для багатьох запальних процесів в черевній порожнині. Температуру тіла вимірюють в прямій кишці або в слуховому проході. Вимір температури в порожнині рота допустимий, але менш надійний. У пахвових западинах температуру вимірювати не прийнято, оскільки цей метод неточний. На ранній стадії багатьох важких захворювань органів черевної порожнини(наприклад, холецистит, апендицит) лихоманки немає. Якщо у хворого з підозрою на холецистит або апендицит в перші декілька годин захворювання температура піднімається до 39-
Б. Дослідження живота.
Мистецтву дослідження живота при гострому болі краще всього вчитися у досвідченого лікаря. Ігнорування хворобливих відчуттів може розсердити хворого, утруднити спілкування з ним і кінець кінцем ускладнити первинний огляд і подальше спостереження. Особливо обережним потрібно бути при обстеженні дітей. Усіх хворих з болем в животі можна умовно розділити на дві групи. У хворих першої групи є клінічна картина гострого живота і виразні симптоми роздратування очеревини. Якщо інші результати обстеження підтверджують діагноз(наприклад, вільний газ в черевній порожнині на оглядовій рентгенограмі при проривній виразці шлунку), потрібне термінове хірургічне втручання. До другої групи відносять хворих, чий стан вимагає госпіталізації для уточнення діагнозу і подальшого хірургічного втручання(приклад: біль в правому підребер’ї – жовчнокам’яна хвороба, підтверджена УЗД, – операція впродовж 24-48 ч після вступу в клініку). Основна мета первинного фізикального дослідження – встановити, до якої групи відноситься цей хворий.
Дослідження живота проводять в певній послідовності.
1. Розпочинають з огляду. Оцінюють загальний стан і позу хворого. При огляді живота звертають увагу на наступні ознаки:
а. Рубці і їх локалізація. При виявленні післяопераційних рубців у хворого з переймоподібним болем в животі слід запідозрити спаечную кишкову непрохідність. По розташуванню рубця можна зробити укладення про характер перенесеної операції і тим самим прискорити диференціальний діагноз.
б. Здуття живота. Оцінюють міру здуття живота : як правило, чим дистальніше обструкція кишечника, тим сильніше роздутий живіт. При високій кишковій непрохідності живіт може бути втягнутим, човноподібним. Локальне випинання живота часто буває обумовлено об’ємним утворенням. Нарешті, слід з’ясувати, чим викликано здуття живота – скупченням рідини (асцит) або газу.
2. Наступний етап – аускультація. Фонендоскоп має бути теплим. Визначають характер кишкових шумів.
а. Ослаблені кишкові шуми або їх відсутність впродовж декількох хвилин свідчать про перитоніт або паралітичну кишкову непрохідність. При місцевому перитоніті, що ускладнює апендицит, дивертикуліт і т. п., кишкові шуми бувають нормальними.
б. Посилені, дзвінкі кишкові шуми на тлі переймоподібного болю в животі характерні для механічної кишкової непрохідності.
Судинні шуми, обумовлені турбулентністю кровотоку, зустрічаються при аневризмі черевної аорти, стенозі ниркових і брижових артерій.
3. Перкусію завжди проводять після аускультації, оскільки вона(так само як і пальпація) стимулює перистальтику. Розрізняють наступні перкуторні звуки:
а. Тупий звук дають об’ємні утворення, вільна рідина в черевній порожнині(асцит), заповнені рідиною петлі кишечника.
б. Тимпанічний звук виходить за наявності вільного газу в черевній порожнині, скупченні газів в кишечнику.
Зміщення тупого звуку при зміні положення тіла характерно для вільної рідини, тобто для асциту.
р. Зникнення печінкової тупості. Зазвичай перкуторний звук над печінкою притуплений. Він стає дзвінким при скупченні вільного газу між черевною стінкою і печінкою і свідчить про перфорацію порожнистого органу.
За допомогою перкусії можна діагностувати перитоніт, не прибігаючи до глибокої пальпації. Якщо перкуссия живота викликає біль, перитоніт дуже вірогідний. Хворі з перитонітом дуже чутливі до щонайменших струсів. Якщо непомітно або “випадково” штовхнути ліжко, хворий негайно поскаржиться на біль. По дорозі в рентгенологічне відділення слід звернув увага на реакцію хворого при переїзді каталки через дверний поріг або при ударі каталки об стіну. Подібні методи прихованого спостереження означають для діагностики перитоніту значно більше, чим глибока пальпація і симптом Щоткина-Блюмберга, які часто дають псевдопозитивні результати.
4. Пальпація – завершальний етап дослідження живота. Руки лікаря мають бути теплими. Це особливо важливо при огляді дітей, інакше дитина чинитиме опір дотику.
а. Щоб не заподіяти сильному болю на самому початку дослідження, пальпацію розпочинають з найменш хворобливої ділянки. Це дозволяє уникнути довільної напруги м’язів черевної стінки і зберегти контакт з хворим. Найхворобливішу область досліджують в останню чергу.
б. Спочатку проводять поверхневу орієнтовну пальпацію. Визначають зони найбільшої хворобливості.
Одностороння напруга прямого м’яза живота – симптом перитоніту. Його найлегше виявити, пальпуючи живіт двома руками, розташованими симетрично відносно білій лінії.
р. Дослідження живота завершують глибокою пальпацією. Якщо діагноз розлитого перитоніту до цього моменту вже встановлений – глибока пальпація даремна і негуманна. За допомогою глибокої пальпації методично досліджують усі органи черевної порожнини; оцінюють хворобливість, напругу м’язів передньої черевної стінки, виявляють об’ємні утворення і визначають розміри органів.
“Дошкоподібний” живіт – класична ознака проривної виразки шлунку. Дія соляної кислоти на очеревину викликає сильний біль і м’язовий спазм. Іноді буває важко відрізнити істинну ригідність м’язів передньої черевної стінки від довільної захисної реакції. У таких випадках хворого просять зігнути ноги в колінах і притиснути їх до живота – це допомагає йому розслабитися. В деяких випадках відрізнити істинну ригідність від довільної захисної реакції дозволяє введення невеликої дози морфіну.
5.Інші симптоми
а. Симптом Мерфі: сильна хворобливість на висоті вдиху при глибокій пальпації правого підребер’я. Симптом часто буває позитивним при гострому холециститі, але не є патогномонічним для цього захворювання.
б. Симптом Ровзинга: поява болю в правій клубовій області при глибокій пальпації (чи перкусії) лівої клубової області. Позитивний симптом характерний для апендициту, але може спостерігатися і при інших захворюваннях.
Симптом поперекового м’яза : хворий лежить на лівому боці, при розгинанні правої ноги виникає біль в попереку. Спостерігається при ретроцекальном апендициті і інших запальних захворюваннях, що зачіпають поперекові м’язи, – паранефриті, псоас-абсцессе, зачеревній гематомі, прориві задньої стінки сліпої кишки злоякісною пухлиною. Той же симптом, спостережуваний при розгинанні лівої ноги, характерний для паранефриту, прориву дивертикула і раку сигмовидної кишки.
р. Симптом замикального м’яза : хворий лежить на спині із зігнутими під прямим кутом ногами; поворот гомілок всередину або назовні викликає біль. Виникнення болю обумовлене запальним процесом, що залучає внутрішній замикальний м’яз або злокалізованим поряд з ним (тазовий абсцес, апендицит, сальпінгіт).
д. Симптом Кера : біль в плечі при пальпації нижніх відділів живота, особливо в положенні Тренделенбурга. Симптом був уперше описаний при ушкодженні селезінки. Біль, викликаний скупченням рідини в піддіафрагмальному просторі, иррадиирует в плече і шию.
6. Іноді над вогнищем запалення спостерігається підвищена шкірна чутливість. Це цікавий біологічний феномен, але діагностичного значення він не має.
В. Огляд промежини, дослідження статевих органів і прямої кишки при болі в животі обов’язково проводять і чоловікам, і жінкам.
1. Чоловікам проводять:
а. Огляд зовнішніх статевих органів – для виявлення перекрута яєчка, пухлин, епідидиміту, виділень з сечовипускального каналу.
б. Огляд пахової області і внутрішньої поверхні стегон – для виявлення гриж.
2. Жінкам проводять:
а. Бімануальне дослідження матки, маткових труб, яєчників. Одностороння хворобливість або об’ємне утворення – ознаки піосальпінксу, піовара або перекрута ніжки кісти яєчника. Хворобливість при зміщенні шийки матки під час дослідження характерна для запальних захворювань матки і придатків.
б. Ректовагинальне дослідження дозволяє виявити тазовий абсцес і ретроградні метастази в параректальні лімфовузли (нерідко – при безсимптомних злоякісних пухлинах органів черевної порожнини). Хворобливість при пальпації вузлуватої матки, особливо на тлі безпліддя, вказує на ендометріоз.
ст. Огляд шийки матки в дзеркалах. Беруть зразок виділень з маткового зіву для бактеріологічного дослідження (бактеріоскопія мазка, забарвленого по Граму, і посів).
р. Огляд пахової області і внутрішньої поверхні стегон – для виявлення гриж (стегнові грижі у жінок зустрічаються набагато частіше, ніж у чоловіків).
3. При пальцьовому ректальному дослідженні, яке проводять і чоловікам, і жінкам, звертають увагу на хворобливість, об’ємні утворення, тонус сфінктера заднього проходу. Кал (якщо є) досліджують на приховану кров. У чоловіків особливу увагу приділяють передміхуровій залозі (розміри, консистенція, хворобливість).
III. Лабораторні дослідження
Лабораторні дослідження можуть надати істотну допомогу в диференціальній діагностиці гострого живота. Проте результати аналізів крові і сечі, так само як і дані радіологічних досліджень, самі по собі не дозволяють ні поставити, ні виключити жоден з варіантів діагнозу і без детального анамнезу і физикального дослідження позбавлені сенсу. “Лікувати треба хворого, а не його аналіз крові або рентгенівський знімок”. До лабораторних досліджень, що дають цінну інформацію, відносяться:
А. Аналіз сечі – доступний і недорогий метод виявлення захворювань нирок і сечових шляхів. Гематурія підтверджує діагноз сечокам’яної хвороби. Лейкоцитурія і бактеріурія вказують на інфекцію сечових шляхів. Протеїнурія – неспецифічна ознака. Питома вага сечі дозволяє оцінити водний баланс. Усі ці дослідження можна швидко провести за допомогою тест-полосок.
Б. Загальний аналіз крові. Підрахунок лейкоцитів в крові допомагає встановити, чи пов’язаний біль в животі із запальним процесом. Для запалення характерний лейкоцитоз, хоча існує багато виключень. Так, при апендициті кількість лейкоцитів в крові може бути нормальною. Тому слід визначити лейкоцитарну формулу, особливо в тих випадках, коли загальна кількість лейкоцитів нормальна або злегка підвищено. Зрушення лейкоцитарної формули вліво(збільшення відносної кількості незрілих гранулоцитів) – важливіша діагностична ознака, ніж лейкоцитоз. Загальний аналіз крові дозволяє не лише виявити анемію(по зниженню абсолютного рівня гемоглобіну і гематокриту), але і встановити її тип(по морфології еритроцитів).
В. Активність амілази і ліпази сироватки. Діагноз гострого панкреатиту завжди є клінічним. Підвищення активності амілази і ліпази підтверджує діагноз. Проте слід пам’ятати, що підвищення активності амілази – неспецифічна ознака, яка спостерігається при багатьох інших захворюваннях (механічна кишкова непрохідність, інфаркт кишечника, проривна виразка, позаматкова вагітність). Оскільки амілаза виводиться бруньками, при нирковій недостатності її активність в сироватці теж підвищується. При гострому панкреатиті активність амілази зазвичай досягає максимуму через добу і нормалізується до кінця 2-3-ої доби. Тому для підтвердження діагнозу доцільно визначати також активність ліпази. Відмітимо, що приріст активності обох ферментів не корелює з тяжкістю панкреатиту. Більше того, при хронічному панкреатиті, що супроводжується некрозом залози, активність амілази і ліпази може не змінюватися. Якщо активність амілази крові перевищує 2000 од/л, слід запідозрити калькульозний панкреатит.
IV. Інструментальні дослідження
Жінкам рентгенологічні і ізотопні дослідження проводять тільки після виключення вагітності.
А. Рентгенологічні дослідження
1. Оглядова рентгенографія. Направляючи хворого на дороге рентгенологічне дослідження, лікар має бути упевнений в тому, що його результат вплине на тактику лікування. Наприклад, хворому з типовими для апендициту скаргами, хворобливістю в правій клубовій області, напругою м’язів черевної стінки в точці Мак-Берни і легким лейкоцитозом потрібне хірургічне втручання, а не рентгенографія. При деяких захворюваннях інформативність оглядової рентгенографії така мала, що її проведення не виправдане. Зокрема, на рентгенограмі можна виявити лише 10% жовчних каменів. Якщо оглядова рентгенографія потрібна, роблять чотири знімки (для виявлення механічної кишкової непрохідності і вільного газу в черевній порожнині).
|
а. Рентгенограма грудної клітки в задній прямій проекції в положенні стоячи краще всього підходить для виявлення вільного газу в піддіафрагмальному просторі. Крім того, з її допомогою можна виявити захворювання легенів, оцінити розміри серця, виявити в грудній порожнині вільний газ(розривши діафрагми) або порожнисті органи(грижа стравохідного отвору діафрагми), виявити медіальне зміщення газового пухиря шлунку і високе стояння лівого куполу діафрагми(ушкодження селезінки), а також іншу патологію. |
|
б. Рентгенограма черевної порожнини в положенні лежачи на спині дозволяє побачити розподіл газу в кишечнику, встановити причину здуття живота (скупчення газу або рідини), виявити заповнені рідиною петлі кишечника, ущільнення м’яких тканин і конкременти. На рентгенограмах видно 90% сечових каменів (оскільки вони містять досить кальцію) і лише 10% жовчних каменів. Можна побачити звапніння підшлункової залози – ознаку хронічного панкреатиту. Осередок звапніння в правій клубовій області разом з відповідними скаргами і даними физикального дослідження свідчить про гострий апендицит. Наявність газу в жовчних шляхах – ознака міхурно-кишкового свища, який може виникнути при желчнокаменной кишковій непрохідності. Відсутність тіні поперекового м’яза вказує на патологічний процес в зачеревному просторі – кровотеча (при травмі) або запалення (ретроцекальный апендицит, панкреатит, дивертикуліт сигмовидної кишки). І нарешті, знімок дозволяє виявити патологію хребта і тазу. ст. Рентгенограма черевної порожнини в положенні стоячи використовується, головним чином, для виявлення горизонтальних рівнів рідини і газу в петлях тонкої кишки. При механічній кишковій непрохідності рівні рідини в суміжних колінах кишкової петлі мають різну висоту. р. Рентгенограма в положенні лежачи на лівому боці. Перед дослідженням хворої повинен лежати на лівому боці близько 10 хв, щоб увесь вільний газ, що знаходиться в черевній порожнині, зібрався в просторі між печінкою і діафрагмою. Метод дозволяє виявити навіть невелику кількість газу, оскільки в нормі піддіафрагмальний простір його не містить. Наявність вільного газу в черевній порожнині саме по собі не є свідченням до операції: необхідно встановити його джерело. |
2. Спеціальні методи. При гострому болі в животі нерідко доводиться проводити рентгеноконтрастні дослідження органів черевної порожнини.
|
а. Дослідження верхніх відділів ШКТ з контрастуванням амидотризоатом (гастрографін) або барієвою суспензією застосовують при підозрі на перфорацію стравоходу, проривну виразку шлунку або дванадцятипалої кишки, коли інші методи діагностики виявляються неінформативними. Майже усі захворювання верхніх відділів ШКТ і порожнистої кишки можуть бути виявлені за допомогою ендоскопії. |
|
б. Іригоскопію застосовують для диференціювання тонкокишечної і товстокишкової механічної непрохідності в тих випадках, коли оглядова рентгенографія черевної порожнини дає сумнівні результати. При перфорації ободової кишки і перитоніті іригоскопія протипоказана. Метод дозволяє виключити апендицит, якщо контрастна речовина повністю заповнює апендикс, але не дозволяє підтвердити діагноз, якщо контрастна речовина не проникає в апендикс або заповнює його не повністю. Іригоскопія має не лише діагностичне, але і терапевтичне значення – наприклад, при інвагінації кишечника, завороті сигмовидної кишки. Призначаючи дослідження, треба мати на увазі, що присутність барії в кишечнику (навіть у слідових кількостях) завадить проведенню КТ і ангіографії. |
Б. КТ – один з кращих методів діагностики захворювань органів черевної порожнини, зачеревного простору і малого тазу. При гострому панкреатиті швидке в/у введення контрастної речовини з подальшим виконанням серії томограм дозволяє оцінити міру ушкодження підшлункової залози. У травматологічних хворих із стабільною гемодинамікою КТ більше інформативна, ніж перитонеальний лаваж. У дитячій травматології КТ – метод вибору при травмах живота. При усіх своїх достоїнствах метод не позбавлений деяких недоліків(висока вартість, велике променеве навантаження, алергічні реакції на в/у введення контрастних речовин). КТ не повинна підміняти собою физикальное дослідження або діагностичну операцію.
В. Холесцинтиграфия з похідними іминодиоцтової кислоти (HIDA – 2,6-диметилиминодиоцтовою кислотою) має приблизно 98% чутливість і високоспецифічна при гострому холециститі. Незмінений жовчний міхур на сцинтиграмі не видно. У/у введення морфіну під час дослідження знижує частоту псевдопозитивних результатів. Хворим з класичною картиною жовчної кольки при негативному результаті УЗД проводять холесцинтиграфію з введенням холецистокініну і подальшим визначенням фракції викиду жовчного міхура. Фракція викиду нижче 50% характерна для дискінезії жовчних шляхів. Значній частині таких хворих допомагає холецистектомія.
Г. Ангіографію проводять для виявлення джерела шлунково-кишкової кровотечі, а також при підозрі на тромбоемболію посудин брижі.
Д. УЗД – метод вибору в діагностиці жовчнокам’яної хвороби, що дозволяє виявити камені жовчного міхура і жовчних проток. У деяких складних випадках УЗД, особливо у поєднанні з кольоровим доплерівським дослідженням, надає істотну допомогу в діагностиці апендициту. Наявність в правій клубовій області щільної довгастої освіти і потовщення слизової і серозної оболонок апендикса (патогномонічна ознака) свідчать про гострий апендицит. Жінкам при скаргах на біль внизу живота показане УЗД малого тазу. Інтраопераційне УЗД полегшує діагностику захворювань печінки і підшлункової залози. Останнім часом все ширше використовують ректальне і вагінальне УЗД. При раку шлунку за допомогою ендоскопічного УЗД можна визначити стадію захворювання.
Е. Перитонеальний лаваж використовують в основному при тупих травмах живота, проте в діагностиці гострого живота він теж може виявитися корисним. Показання до перитонеального лаважа окрім травм включають: неоднозначні результати физикального дослідження, порушення свідомості і нестабільну гемодинаміку.
Ж. Діагностична лапароскопія останнім часом набуває все більшого поширення. ЇЇ використовують при критичних станах і сумнівних результатах физикального дослідження. Дослідження можна проводити у ліжка хворого під місцевою анестезією, в цьому – його основна перевага перед діагностичною лапаротомією, що проводиться в операційній. Діагностична лапароскопія незамінна при обстеженні жінок з болем в правій клубовій області. У цієї категорії хворих до 30% апендектомій є помилковими. Лапароскопія дозволяє понизити число невиправданих хірургічних втручань і отримати повнішу картину стану органів черевної порожнини.
КРОВ У ВИПОРОЖНЕННІ
Наявність крові в калі може бути симптомом безлічі серйозних захворювань органів травного тракту, які вимагають негайного звернення до лікаря. Кров може бути присутнім в калі в незміненому вигляді (червоні пластівці або прожилки) або ж надавати калу інтенсивну чорне забарвлення. Багато захворювань, які призводять до появи слідів крові в калі, супроводжуються і іншими симптомами, за якими можна визначити причину хвороби. В інших випадках наявність в калі сліди крові є єдиним симптомом хвороби.
Як виявляється наявність крові в калі?
Основною причиною наявності крові в калі є кровотеча, що відбулося на тому чи іншому рівні травного тракту. З огляду на те, що загальна протяжність травного тракту може досягати 10 метрів (переважно за рахунок довжини кишечника), а також через те що у шлунку і в кишечнику є велика кількість травних ферментів і бактерій які можуть розщеплювати і змінювати кров, наявність крові в калі далеко не завжди виявляється буквально. Тільки кровотечі, що відбулися у районі анального отвору (пряма кишка, кінцеві відділи товстого кишечника) призводять до появи в калі слідів свіжої незмінною крові. У всіх інших випадках, наявність крові в калі можуть свідчити по зміні кольору калу, так як розщеплена і переварена кров має інтенсивний чорний колір.
Таким чином, колір калу і форма включень крові можуть вказувати на причину хвороби і місце в травному тракті, де відбулося кровотеча:
|
Наявність у калі яскраво-червоної свіжої крові говорить про кровотечу в нижніх відділах травної системи (наприклад, з гемороїдальних вузлів прямої кишки при геморої, з анальних тріщин, з ракової пухлини прямої кишки і т.д.). Нерідко при цих захворюваннях червона кров залишається і на туалетному папері та на білизну. Наявність слідів крові на білизні є одним із симптомів раку товстого кишечника або прямої кишки. Кров в калі у вигляді прожилок або темно-червоних згустків, погано змішаних з калом – це ознака хронічних запальних захворювань кишечника (наприклад, хвороби Крона, неспецифічного виразкового коліту, дисбактеріозу).
|
|
Кал чорного кольору є проявом кровотечі мав місце у верхніх відділах травного тракту (стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка) і є ознакою таких хвороб як розширення вен стравоходу при цирозі печінки, виразка або рак шлунку і дванадцятипалої кішкі. Раптовий сильний пронос (частий рідкий стілець) з домішками крові, температурою і болями в животі є симптомом інфекційних захворювань кишечника (наприклад, дизентерії, сальмонельоз).
|
|
Прихована кров у калі не видно неозброєним оком і визначається тільки завдяки спеціальним лабораторним аналізам (аналіз калу на приховану кров). Прихована кров у стільці є ранньою ознакою безлічі захворювань травної системи (наприклад, виразки шлунка, раку шлунка, раку товстого кишечника, раку прямої кишки, поліпів товстого кишечника і т.д.).
|
Причини появи крові в калі
Кров в калі є симптомом багатьох розладів і зустрічається при наступних захворюваннях:
|
Захворювання, при якому з’являється кров в стільці
|
Зовнішній вигляд стільця при цьому захворюванні |
Інші симптоми цього захворювання |
|
Найбільш поширені причини появи крові в калі або чорного стільця у дорослих
|
||
|
Варикозне розширення вен стравоходу (як правило, розвивається при цирозі печінки) |
При кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу кал, як правило, стає рідким і набуває чорного кольору (мелена). |
При вираженому кровотечі з вен стравоходу з’являється блювота темно-червоною кров’ю, прискорене серцебиття, зниження артеріального тиску і т.д. У хворих можуть бути й інші симптоми цирозу: жовтяниця, асцит, свербіж шкіри.
|
|
Рак стравоходу |
Зовнішній вигляд стільця при раку стравоходу, як правило, звичайний. Кров в калі виявляється при аналізі калу на приховану кров. |
Рак стравоходу довгостроково протікає безсимптомно, проте може проявлятися прогресуючим утрудненням ковтання, частою блювотою щойно з’їденої їжею, відчуттям неповного проходження їжі по стравоходу, а також набридливим сухим кашлем.
|
|
Виразка шлунка або дванадцятипалої кишки |
При кровотечі з виразки шлунка стілець, як правило, стає рідким набуває чорного кольору і баріться консистенцію (мелена). При незначних кровотечах кров виявляється тільки за допомогою аналізу калу на приховану кров. |
Основними симптомами виразки шлунку є: болі в надчеревній ділянці, печія, нудота та ін При виразці дванадцятипалої кишки також є виражені болі в надчеревній ділянці, а також запори, здуття живота та ін Важливою ознакою початку кровотечі з виразки є припинення (або притуплення) болів у верхньому поверсі живота. Виражене кровотеча з виразки шлунка супроводжується блювотою з домішкою крові.
|
|
Рак шлунка |
Кровотечі при раку шлунка проявляються чорним стільцем (мелена), або виявляються тільки при аналізі калу на приховану кров. |
При раку шлунка зустрічаються такі основні симптоми: швидке насичення під час прийому їжі, відчуття тяжкості в надчеревній ділянці, зниження маси тіла, блювота з домішкою крові, зміна характеру болю які були раніше при виразці.
|
|
Рак товстого кишечника |
У стільці при раку товстого кишечника можуть виявлятися прожилки, або згустки крові. На ранніх стадіях захворювання домішки крові настільки мала, що виявляється лише за допомогою аналізу калу на приховану кров. |
Рак товстого кишечника проявляється наступними основними симптомами: хронічні запори, здуття живота, зниження маси тіла, біль і дискомфорт у животі, сліди крові на білизні.
|
|
Рак прямої кишки |
При раку прямої кишки кров незначно змішується з калом і тому визначається на його поверхні у вигляді згустків або прожилок. Рідше рак прямої кишки проявляється вираженою кровотечею із заднього проходу. На ранніх стадіях кров в калі виявляється тільки при аналізі калу на приховану кров.
|
Рак прямої кишки проявляється наступними основними симптомами: дискомфорт під час дефекації, зниження маси тіла, запори, метеоризм та ін Див також Все про раку товстого кишечника і його лікуванні |
|
Причини, які можуть викликати поява крові в калі у дітей і у дорослих
|
||
|
Хвороба Крона і неспецифічний виразковий коліт (НВК). |
Стілець має домішки крові у вигляді прожилок, або темно-червоних згустків. Нерідко в калі виявляється слиз. |
Основними симптомами хвороби Крона і НВК є почастішання стільця (до 6 і більше разів на добу), підвищення температури тіла, біль у животі та ін
|
|
Поліпи кишечника |
У стільці при поліпах кишечника, як правило, виявляються прожилки, або згустки крові. При відсутності видимих змін в калі допомагає аналіз калу на приховану кров. |
Поліпи кишечника можуть протікати безсимптомно, проте іноді виявляються болями в животі і можуть стати причиною кишкової непрохідності (порушення руху їжі по кишечнику через закупорку його просвіту поліпом). |
|
Дивертикул (сліпе випинання стінки) кишечника |
У стільці при дивертикулі кишечника виявляють прожилки або згустки крові. При відсутності видимих змін виявити кров у калі допомагає аналіз калу на приховану кров. |
Дивертикул кишечника, як правило, протікає безсимптомно. У деяких випадках він запалюється (дивертикуліт) і викликає симптоми схожі на симптоми апендициту (як гострі болі в животі, порушення відходження стільця і ін.)
|
|
Геморой, анальна тріщина і запори
|
При геморої та тріщинах заднього проходу кров не змішується з калом і визначається у вигляді яскраво-червоних згустків на його поверхні. Також сліди крові виявляються на туалетному папері або білизну. |
Основними симптомами геморою і анальних тріщин є: болі під час дефекації, свербіння в області заднього проходу, дискомфорт при ходьбі, сидінні і ін У дітей кров у калі або на туалетному папері нерідко залишається на тлі запорів, так як під час проходження щільних калових мас лопаються дрібні судини прямої кишки. Див також Все про геморої і його лікуванні та Все про анальних тріщинах і їх лікуванні.
|
|
Дизентерія |
Понос при дизентерії частий, має водянистий характер, з домішками крові та слизу. |
Іншими основними симптомами дизентерії є: болі в животі, підвищення температури тіла (до 39 ° С та вище), лихоманка та ін Див Все про дизентерії та її лікування
|
|
Гельмінтози (глистяні інвазії ) |
Стілець при зараженні кишковими глистами, як правило, має звичайний весняний вид або ж може мати невеликі вкраплення крові. Періодично у людей заражених глистами виникає понос. Кров в калі виявляється також і при аналізі калу на приховану кров.
|
Гельмінтози, як правило, характеризуються такими основними симптомами: періодичні болі в животі, зниження маси тіла, свербіння в області анального отвору та ін Див Все про глистів і їх лікуванні |
|
Найбільш поширені причини появи крові в калі у дітей
|
||
|
Дисбактеріоз (порушення правильного співвідношення корисних і хвороботворних бактерій в кишечнику) і лактазная недостатність
|
Стілець на ранніх стадіях дисбактеріозу, як правило, не змінюється. Пізніші ступеня дисбактеріозу проявляються діареєю (частим, рідким стільцем), прожилками крові, великими кількостями слизу в стільці. Стілець при дисбактеріозі набуває вкрай неприємний гнильний запах.
|
Дібактеріоз, як правило, розвивається у дітей. Основними симптомами дисбактеріозу є: болі в животі, неспокій, плаксивість дитини, погане збільшення у вазі, зниження апетиту та ін див. також Дисбактеріоз і Лактазна недостатність. |
|
Харчова алергія
|
Алергія на різні продукти харчування у дитини нерідко проявляється домішкою (прожилками, вкрапленнями) крові в калі. Також може відзначатися діарея (частий рідкий стілець), пінистий стілець з неприємним запахом та ін
|
Алергія на продукти харчування у дітей проявляється занепокоєнням, плаксивість, зниженням ваги, здуттям живота та ін |
|
Інвагінація кишечника (впровадження одного ділянки кишечника в просвіт іншого ділянки). |
Інвагінація кишечника нерідко є причиною появи в калі крові малинового кольору («стілець у вигляді малинове желе»). |
Інвагінація кишечника, як правило, зустрічається у дітей, і проявляється гострими болями в животі, відсутністю відходження газів і стільця, блювотою, занепокоєнням дитини і т.д. При найменшій підозрі на інвагінацію кишечника (наприклад, при сильному неспокої дитини і плаче) слід якомога швидше викликати швидку.
|
Хибна поява крові в калі
При вживанні в їжу деяких продуктів кал може набувати вигляду, схожий з тим, який буває при кровотечах з травної системи. До таких продуктів відносять: буряк, помідори, чорницю, смородину – в напівперевареною вигляді ці продукти можуть виглядати як вкраплення крові.
Якщо в калі з’являються підозрілі домішки, рекомендується кілька днів дотримуватися дієти, що виключає вищезгадані продукти і уважно стежити за стільцем. Якщо домішки не зникли, рекомендується звернутися до лікаря.
Деякі ліки також здатні змінювати колір стільця. Наприклад, прийом активованого вугілля, препаратів заліза, препаратів вісмуту надає калу інтенсивну чорне забарвлення, яка, як уже було сказано вище може бути ознакою кровотечі.
Якщо після відмови від прийому цих ліків колір стільця не міняється протягом наступних 2-3 днів слід якомога швидше звернутися до лікаря.
Кров в калі у новонароджених та дітей першого року життя
Поява крові в калі у дітей першого року життя може мати безліч причин, проте найбільш частими причинами є: дисбактеріоз кишечника, алергія на деякі харчові продукти (частіше на білки , що містяться в коров’ячому або козячому молоці), інфекційні захворювання кишечника (дизентерія, амебіаз, тощо), лактазная недостатність, а також інвагінація кишечника і деякі вроджені захворювання кишечника (хвороба Гірсшпрунга, дивертикул Меккеля та ін)
При появі стільця з домішкою крові грудничка або у дитини першого року життя слід якнайшвидше звернутися до лікаря для з’ясування причин появи цього симптому.
Лікар розпитає про додаткові симптоми, призначить необхідні дослідження і на підставі всіх даних встановить діагноз і призначить лікування.
Кров в калі у дітей старшого віку і підлітків
Поява крові в калі у дітей старшого віку, як правило, зустрічається при інфекційних захворюваннях (дизентерія, амебіаз та ін), хронічних запальних захворюваннях кишечника (хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт), тріщинах заднього проходу (при частих запорах), геморої. Присутність додаткових симптомів, як правило, допомагає припустити правильний діагноз. При появі крові в калі рекомендується звернутися до лікаря, який призначить додаткові дослідження і встановить правильний діагноз.
Кров в калі у дорослих
Домішки крові в калі у дорослих людей, як правило, з’являються при захворюваннях нижніх відділів травної системи: тріщини заднього проходу, геморой. Чорний баріться стілець є симптомом кровотечі з виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, або з варикозно розширених вен стравоходу. Поява крові в калі завжди вказує на наявність якого-небудь захворювання і тому вимагає обов’язкового з’ясування причин. При зверненні до лікаря вам призначать додаткові дослідження, які допоможуть встановити діагноз і почати правильне лікування.
Кров в калі у дорослих після 50 років
Поява крові в калі у людей старше 50 років може служити симптомом безлічі захворювань травної системи. Зокрема цей феномен може бути ознакою раку товстого кишечника (у людей старше 50 років ризик розвитку злоякісної пухлини кишечника вище, ніж у людей, які не досягли цього віку). При появі крові в калі необхідно звернутися до лікаря, який проведе необхідні дослідження і встановить правильний діагноз.
Шлунково – кишкова кровотеча.
1. Кровотечі з верхніх відділів шлункового – кишкового тракту
Причини
§ пептична виразка дванадцятипалої кишки ( 35 – 38 %);
§ пептична виразка шлунка ( 20 – 22%);
§ гостра виразка та ерозія ( 5 – 6 %);
§ синдром Меллорі – Вейса ( 5 –6 %);
§ невиявлене джерело кровотечі ( 20 %);
§ варикозно поширені вени стравоходу і шлунка;
§ езофагіти;
§ дуоденіт;
§ пухлини стравоходу і шлунка;
§ наявність геморагічного діатезу;
§ ангіодисплазія;
§ гастропатія, зумовлена портальною гіпертензією;
§ панкреатити;
§ спадкові телеангіектазії
§ інше.
Клінічна симптоматика
1. Кров в блювотних масах, ( від окремих краплин до профузної кровотечі ), світло-червоного кольору або ж нагадує кавовий осад, якщо кровотеча зі шлунка.
2. Випорожнення чорного кольору (коли кров зі шлунка проходить через проксимальні відділи кишечника).
|
NOTA BENE! |
|
o Чорні смолисті випорожнення можуть бути наслідком споживання заліза, солодки або вісмуту. |
|
o Кров’янисті випорожнення світло-червоного кольору швидше бувають зв’язані з наявністю ректальної тріщини або ж гемороїдальних вузлів, які можуть кровоточити. |
|
o Деколи споживання столового буряка може симулювати випорожнення з кров’ю. |
Клінічна тактика при гострій шлунково – кишковій кровотечі:
Оцінити ступінь тяжкості стану хворого та його життєві ресурси (стан гемодинаміки та інших життєво важливих органів і систем).
Ступінь тяжкості стану хворого (групу високого і групу низького ризику) оцінюють за двома критеріями:
– ризик рецидиву кровотечі і смерті;
– ризик геморагічного шоку.
|
Показники |
Група високого ступеню ризику рецидиву кровотечі і смерті |
Група низького ступеню ризику повторної кровотечі |
|
Вік |
Старший за 60 років |
Молодший 60 років |
|
Супутня патологія |
Легенево – серцева недостатність |
Відсутня |
|
Блювота |
Поєднана з меленою |
Кавовою гущею |
|
пульс |
>100 ударів за хв. |
<100 ударів за хв. |
|
Гемодинаміка |
Нестабільна |
Стабільна |
|
Кров в калі інші |
Наявна |
Відсутня |
|
|
Тривалий прийом нестероїдних протизапальних засобів |
|
|
|
Неможливість зупинити кровотечу |
|
Об’єм надання невідкладної допомоги:
ЕГДС для виявлення джерела кровотечі.
Термінова консультація абдомінального хірурга.
Розпочати медикаментозне лікування, а при необхідності – реанімаційні заходи.
4. Провести відповідні дослідження.
|
Обстеження 1. Об”єктивне обстеження хворого проводиться з метою виявлення симптомів захворювань (пептичної виразки, цирозу печінки, хвороби Рендю – Ослера та інш.) що можуть призводити до кровотечі; 2. Лабораторні дослідження: § Загальний аналіз крові (гемоглобін, ретикулоцити, гематокрит, тромбоцити, за показами – фактори зсідання крові). § Коагуляційні властивості крові ( протромбіновий індекс, протромбіновий час, час кровотечі і інш.). § Група крові і резус – фактор. § Електроліти. § Гази крові у хворих з захворюваннями серця чи легень. § ЕКГ. Рентгеноскопія органів грудної клітки ( за показами – і черевної порожнини). |
Лікувальна тактика ( консервативне лікування)
А. На догоспітальному етапі
1. Класична тріада: холод (ковтання шматочків льоду, холодний компрес на ділянку епігастрію), голод, спокій.
2. Введення в/в 10 мл 10 % розчину хлориду кальцію
3. Введення в/м 5 мл вікасолу
2. Термінова госпіталізація у відділення (палату) інтенсивної терапії на ношах в лежачому стані з піднятим ніжним кінцем.
Б. На госпітальному етапі
1. Якщо у хворого є зубні зйомні протези, їх забирають з ротової порожнини з тим, щоб звільнити у хворого дихальні шляхи.
2. Канюлюють підключичні вени.
3. Для виявлення джерела кровотечі необхідно терміново провести езофагогастродуоденоскопію ( ЕГДС).
4. Подальша тактика визначається ступенем важкості кровотечі і її джерелом.
Медикаментозна терапія
Медикаментозні засоби можуть сприяти зупинці кровотечі та запобігають виникненню рецидиву, якщо не показане оперативне втручання.
|
Слід встановити назо-гастральну трубку (НГ) для контролю джерела кровотечі та відносного рівня кровотечі. |
|
1. Інфузійно-трансфузійна терапія, направлена на підтримку рівня гематокриту у межах 30 %, гемоглобіну – біля 100 г/л: – при крововтраті до 16-25 мл/кг ваги хворого показані гемокоректори (реополіглюкін, поліглюкін) або альбумін в дозі 12-15 мл/кг разом з розчинами солей в дозі 8-10 мл/кг; – при крововтраті до 15 мл/кг ваги хворого показані плазмозаміняючі розчини і еритроцитарна мас у співвідношенні 2:1, розчини солей в дозі до 15 мл/кг; – при крововтраті 30-35 мл/кг співвідношення розчинів і еритроцитарної маси 1:1, при більших – 1:2. |
|
3. Гемостатична терапія: 10 % розчин хлориду кальцію в/в 10 мл, 5 % розчин амінокапронової кислоти в/в крапл.50-100 мл 3-4 рази/добу, вікасол в/м 5 мл, етамзилат по 0,25 3-4 рази/добу в/в або в/м протягом 2-5 днів |
|
4. Ендоскопічна терапія проводиться залежно від джерела кровотечі: а) склеротерапія вен стравоходу при їх варикозному поширенню; б) лазерна фотокоагуляція; в) діатермокоагуляція. |
Якщо джерелом кровотечі є виразкова хвороба шлунка чи дванадцятипалої кишки
Додатково призначається: Омепразол 40 мг в/в крап. кожні 8 годин, контролок 40 мг в/в крап 1-2 рзи на добу та ін. В подальшому обов”язкова противиразкова терапія.
Лікувальна тактика при варикозному поширенні вен стравоходу.
|
1. Переливання свіжозамороженої плазми під контролем показників зсідання крові ( протромбіновий час < 22 сек.); |
|
2. При зменшенні кількості тромбоцитів нижче 60*109 /л показано переливання тромбоцитарної маси; |
|
3. У випадках неможливості проведення склеротерапії поширених вен стравоходу при кровотечі, що продовжується – вводять зонд Блекмора |
|
( тривалість компресії судин зондом не повинна перевищувати 12 год. При цьому через кожних 5 – 6 год на короткий час повітря з зонда випускають. Через 24 год зонд зі стравоходу виймають). |
|
4. Якщо повторна склеротерапія і стравохідний зонд виявилися недостатньо ефективними і кровотеча продовжується, то довенно вводиться вазопресин (10 – 20 ОД на 100 – 200 мл 5% розчину глюкози протягом 15 – 20 хв ) або соматостатин ( 250 мг протягом 5 хв, а далі інфузійно по 250 мкг/год тривалістю до кількох годин) (В); |
|
5. енцефалопатію та кому можна попередити шляхом видалення крові з кишечника очисними клізмами з магнезією ( 15 – |
|
6. додатково призначають всередину або вводять через зонд неоміцин сульфат (1,0 чотири рази на добу); |
|
7. застосовують також анаприлін ( індерал, обзидан, пропранолол) (В) по 40 мг 2 рази на добу, котрі знижують частоту серцевих скорочень і, відповідно, ризик кровотечі з варикозно поширених вен стравоходу. |
Синдром Меллорі – Вейса.
Форсована блювота може призвести до розривів у слизової оболонки кардіального відділу шлунка і дистального відділу стравоходу. Клінічно симптоматика проявляється спочатку блювотою в перших порціях без домішок крові, а згодом – з кров’ю. Провокується синдром часто вживанням великої кількості алкоголю.
Обстеження.
Ендоскопічне дослідження стравоходу і шлунка під час якого виявляється місце пошкодження (розміри, глибина, зміни в навколишніх тканинах).
Лікувальна тактика.
|
1. В більшості випадків ( до 90%) кровотеча припиняється спонтанно. |
|
2. У випадках більш вираженої кровотечі використовують інгібітори протонної помпи (пантопразол, рабепразол) по 40 мг/добу протягом декількох днів (С). |
|
3. Зупинку кровотечі можливо здійснити через ендоскоп прицільними ін’єкціями або термокоагуляцією. |
|
4. Потреби в хірургічному лікуванні практично не буває. |
Геморагічний гастрит та гострі ерозії шлунка.
Причини:
§ вживання нестероїдних протизапальних засобів;
§ зловживання алкоголем;
§ стресові ситуації ( психотравма, повідомлення про необхідність оперативного втручання з приводу іншого захворювання, термінальний стан).
Лікувальна тактика
|
1. застосування інгібіторів протонної помпи ( пантопразолу до 40 мг/добу, або езомепразолу 20 мг/добу) протягом 7 – 12 днів, залежно від ступеня розвитку патології (А); |
|
2. якщо кровотеча не припинилася застосовують транексамову кислоту ( 400 мг 3 рази на добу довенно або вазопресин ( 20 ОД/год) (В); |
|
3. довенно вводять по 20 мг омепразолу на 20 мл фізіологічного розчину, а per os сукральфат по 3,0 грами 4 рази на добу у суспензії; |
|
4. в більшості випадків ( до 95%) кровотеча припиняється |
|
5. ендоскопічно ерозії, що кровоточать, можна обколоти розчином адреналіну ( до 10 мл розчину в розведенні 1 : 10000) або використати термокоагуляцію чи лазерну коагуляцію; |
|
6. можлива комбінація для місцевого обколювання кровоточивих ерозій адреналіном ( 1 : 10000) і тромбіном ( 1000 ОД/ мл); |
|
7. в окремих випадках використовують сандостатин ( октреотид ), вазопресин або ж комбінацію етинилестрадіолу ( 50 мкг/добу ) з норетистеролом ( 1 мг/добу) (А). |
|
8. коли ж кровотеча не припиняється протягом 24 – 48 годин, то проводиться резекція шлунка або, навіть, тотальна гастректомія. |
“Безпричинні” кровотечі (джерело кровотечі не виявлене)
|
Причини не виявленого джерела кровотечі: |
|
§ Під час ендоскопії хворий поводить себе неадекватно або ж недосвідчений ендоскопіст – в цих ситуаціях виразка може бути непоміченою. |
|
§ Ендоскопічне дослідження шлунка та ДПК проводилося з запізненням – ерозія або гостра виразка вже зарубцювалася; |
|
§ джерело кровотечі локалізується в нисхідній частині ДПК або нижче – в тонкій кишці, товстій кишці і інше; |
|
§ джерело кровотечі в носовій порожнині, а шукають його у стравоході або шлунку; |
Обстеження
1. Повторно оцінити стан хворого і ступінь вираженості кровотечі.
2. Повторити ендоскопічне дослідження.
3. Виключити нечасті причини кровотечі ( порушення факторів зсідання крові, дослідження відділів тонкої і товстої кишки з допомогою відеокапсули, застосування ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії, лапароскопії).
2. Кровотечі з нижніх відділів шлунково – кишкового тракту
Кровотеча з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту легко диференціюється від кровотечі з верхніх відділів по наявності випорожнень чорного кольору (мелени).
Причини
§ геморой;
§ анальні тріщини;
§ випадіння ануса;
§ поліпи різних відділів товстої і прямої кишки;
§ колоректальний рак;
§ неспецифічний виразковий коліт;
§ абдомінальна ішемія (ішемічний коліт);
§ хвороба Крона;
§ дивертикули різних відділів кишечника;
§ ангіодисплазія;
§ варикозні вузлики (внутрішні і зовнішні) аноректальної зони;
§ саркома Капоші;
§ ускладнений СНІД;
§ хвороба Рандю – Ослера.
Обстеження
1. Визначити ступінь тяжкості стану хворого за тими ж критеріями, описаними вище (як при кровотечі з верхніх відділів органів травлення);
2. Надати невідкладну допомогу хворому (реанімаційні заходи при потребі);
3. Детально, по можливості, зібрати анамнез і вияснити частоту проявів кровотечі (прихована, вперше або повторно виникла);
4. Визначитися в тактиці лікування.
Специфічні обстеження залежно від ступеню кровотечі
|
А. Важкий ступінь кровотечі (масивна кровотеча) |
1.розгорнутий загальний аналіз крові; 2. дослідження факторів зсідання крові (коагулограма); 3.визначення групи крові, резус-фактора; 4.зовнішній огляд, пальцеве дослідження прямої кишки, ректороманоскопія і за показами – колоноскопія; 5.езофагогастродуоденоскопія проводиться в тих випадках, коли виникає підозра (певні симптоми) наявності виразки – джерела кровотечі в районі стравоходу, шлунка чи дванадцятипалої кишки; 6. ангіографія, якщо кровотеча продовжується більше 4 – 4,5 год. |
|
Б. Кровотеча середньої тяжкості: |
1. дослідження периферійної крові в об’ємі, описаному вище; 2.ректороманоскопія; 3.колоноскопія в тих випадках, коли не виявлено джерело кровотечі в дистальному відділі кишечника. |
|
В. Прихована кровотеча або рецидив кровотечі |
1. повторна поява симптомів кровотечі (мелена чи “свіжа” кров у випорожненнях) вказує на рецидив кровотечі, або ж на те, що під час попереднього дослідження джерело кровотеча не було поміченим; 2. показана відповідна підготовка хворого (очисні клізми після зупинки кровотечі) і повторна колоноскопія; 3. використання (при наявності) відеокапсули, яка вводиться через рот і дає можливість обстежити всі відділи тонкої і товстої кишки; 4. при повторній кровотечі – ангіографія. |
Лікування:
1. невелика, а іноді навіть значна кровотеча у 80 % випадків зупиняється самостійно або для цього достатньо перелити 1 – 2 дози крові (450-900 мл);
2. якщо кровотеча продовжується або рецидивує і коли вже перелито 5 і більше доз донорської крові – показано оперативне втручання у вигляді сегментарної резекції, а деколи і геміколектомії;
3. використовують також абдомінальну лапароскопію, особливо з діагностичною і, іноді, лікувальною метою.
Повторні кровотечі значно підвищують ризик смерті.
|
Ознаки кровотечі, що рецидивує: |
|
1. Збільшення частоти серцевих скорочень ( ранній, високочутливий симптом). |
|
2. Зниження центрального венозного тиску. |
|
3. Блювотні маси і випорожнення з домішками крові. |
|
4. Погодинний діурез знижений ( нижче 30 мл/год). |
|
5. Артеріальний тиск падає. |
|
6. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки бліді, з’являється холодний липкий піт на шкірі. |
Рецидив кровотечі при неможливості зупинки її адекватними медикаментозними засобами є прямим показом до оперативного втручання, особливо в тих випадках коли:
– хворому за 60 років;
– проведено більше 6 гемотрансфузій ( 1 доза – це 450 мл) і ефекту не отримано;
– ендоскопічна маніпуляція зупинки кровотечі не є ефективною;
– настав рецидив кровотечі під час перебування хворого в лікарні.
