Заняття № 7

 

Клінічна фармакологія основних груп медикаментозних препаратів, що використовуються для лікування пацієнтів із ревматичними захворюваннями. Санаторно-курортне лікування. Показання, протипоказання.

(3 год)

Нестероїдні протизапальні препарати –  (НПЗП) належать до числа найбільш важливих “симптоматичних” лікарських засобів, особливо при лікуванні ревматичних хвороб[1,2]. Це визначається унікальним поєднанням протизапальних, аналгетичних, жарознижуючих і антитромботичних властивостей, що перекривають майже весь спектр основних симптомів, найбільш характерних для захворювань ревматичної природи. Такого одночасного поєднанняпозитивних ефектів не спостерігається ні у одного з відомих в медицині лікарських засобів.

Перший природний аналог НПВП, саліцилат натрію, що міститься в екстракті кори верби, увійшов в клінічну практику більше 200 років тому (Edward Stone) і протягом довгого часу залишався майже єдиними ліками проти болю і лихоманки. Перший синтетичний НПВП ацетилсаліцилова кислота з’явився на рубежі XIXXX століть і протягом 50 років, до відкриттяглюкокортикоїдів, також був єдиним засобом, переважною запалення. Хоча в даний час. ацетилсаліцилова кислота багато в чому втратила своє значення, як власне протизапальний препарат, вона продовжує бути незамінним засобом для профілактики тромботичних ускладнень при різних захворюваннях людини, в тому числі ревматичних.

 

Не стількинедостатня ефективність, скільки токсичність високих (протизапальних) доз ацетилсаліцилової кислоти послужила потужним стимулом для розробки нових, не саліцілатних НПЗП. Перші з них фенілбутазон, а потім індометацин стали широко застосовуватися в клінічній практиці в 50-60-х роках. Незабаром з’явилися похідні пропіонової (ібупрофен, кетопрофен), фенілоцтової (диклофенак) і еноліковой (піроксикам) кислот. Для визначення цього класу лікарських засобів J. Flower запропонував терміннестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), що підкреслює їх принципові відмінності від глюкокортикоїдів.

Поряд з ревматичними захворюваннями, НПВП надзвичайно широко застосовуються практично у всіх розділах медицини. За деякими оцінками щороку в світі виписується більше 60 млн. рецептів тільки на неаспіріновие НПЗП. Однак реальне число пацієнтів, що приймають НПЗП, значно більше, так як деякі препарати (ібупрофен, напроксен і кетопрофен)дозволені до застосування в якості безрецептурних лікарських форм[2,3]. За анальгетичної активності сучасні НПВП істотно перевершують прості анальгетики (ацетамінофен), а деякі з них (кетопрофен, лорноксикам) при парентеральному введенні схожі з центральними анальгетиками (трамадол) і навіть опадами. Не дивно, що більше двох третин пацієнтів, які страждають остеоартрозом (ОА) і ревматоїдний артрит (РА), воліють приймати НПВП, незважаючи на інформованість пропобічні ефекти останніх.

В даний час в клас традиційних НПВП входять близько 20 лікарських засобів, які за хімічною структурою підрозділяються на кілька груп: похідні саліцилової, індоловой, гетероарілуксусной, пропіонової і еноліоковой кислот і ін[1]. На жаль, хімічна класифікація мало корисна для прогнозування клінічної ефективності та токсичності того чи іншого НПЗП. В цілому неаспіріновие НПВП настільки ж ефективні, але більшбезпечні, ніж ацетилсаліцилова кислота в еквівалентній дозі[1,4]. Однак вони також не позбавлені побічних ефектів, тому в останні роки особлива увага приділяється пошуку шляхів, спрямованих на підвищення безпеки лікування НПЗП.

Загальні уявлення про НПЗП

Всі традиційні НПВП мають ряд загальних хімічних і фармакологічних властивостей. Будучи слабкими органічними кислотами, вони добре абсорбуються вшлунково-кишковому тракті (ШКТ), сильно зв’язуються з альбуміном і мають приблизно однаковий обсяг розподілу[4]. Гіпоальбумінемія веде до збільшення сироваткової концентрації вільного препарату і може обумовлювати збільшення токсичності. Тривалість напівжиття НПВП варіюється в широких межах. Умовно НПВП підрозділяються на короткоживучі ( 6:00) (табл. 1). Терапевтичний відповідь і розвиток токсичних реакцій залежать від багатьох факторів, у тому числі відчасу, необхідного для досягнення рівноважного стану препарату в плазмі, і приблизно відповідають 3-5-кратному значенню тривалості напівжиття. Слід підкреслити, що чіткий зв’язок між періодом напівжиття НПВП у плазмі і його клінічною ефективністю не простежується. Це пов’язано з тим, що короткоживучі препарати довгостроково і у високій концентрації зберігаються в зоні запалення, наприклад в порожнині суглоба. Тому дворазовий прийом короткожівующіх препаратів нерідко настількиж ефективний, як багаторазовий.

Поряд з деякими специфічними механізмами, які будуть розглянуті нижче, гастроентерологічна токсичність НПВП залежить від ступеня їх печінкової ентероціркуляціі, оскільки саме це визначає тривалість контакту препарату зі слизової шлунково-кишкового тракту.

Найбільш важливий механізм, що визначає як ефективність, так ітоксичність НПВП, пов’язаний з придушенням активності циклооксигенази (ЦОГ) ферменту, що регулює біотрансформацію арахідонової кислоти в простагландини (ПГ), простациклін і тромбоксан. Хоча за даними досліджень in vitro НПВП придушують синтез ПГ в різному ступені (одні препарати дуже сильно, інші слабо), прямий зв’язок між вираженістю інгібіції ПГ, з одного боку, і протизапальної та анальгетичної активністю НПВП, з іншого, не доведена.

Особливо велике значення має характер впливу НПВП на недавно відкриті ізоформи ЦОГ, які позначаються як ЦОГ-1 і ЦОГ-2. [5]. Перша (ЦОГ-1) постійно присутня в більшості тканин (хоча і в різній кількості), відноситься до категорії конститутивних (структурних) ферментів, що регулюють фізіологічні ефекти ПГ. Навпаки, ЦОГ-2 в нормі в більшості тканин не виявляється, але її рівень істотно збільшується на тлі розвиткузапалення (рис. 1). Тим не менш, в деяких тканинах (мозок, нирки, кістки і, ймовірно, в репродуктивній системі у жінок) ЦОГ-2 відіграє роль структурного ферменту. До характерних особливостей ЦОГ-2 слід віднести те, що її експресія, на відміну від ЦОГ-1 пригнічується глюкокортикоїдами. Інгібіція ЦОГ-2 розглядається, як один з важливих механізмів протизапальної активності НПВП, а ЦОГ-1 розвитку побічних ефектів. Тому ефективність і токсичність стандартних НПВП зв’язують з їх низькоюселективністю, тобто здатністю однаковою мірою придушувати активність обох ізоформ ЦОГ. Всі ці дані послужили основою для створення нової групи НПВП, які володіють усіма позитивними властивостями стандартних НПВП, але менш токсичні[5,6,7]. Їх визначають, як специфічні інгібітори ЦОГ-2 або ЦОГ-1 зберігаючі препарати.

Рис. 1. Функціональнаактивність ЦОГ-1 і ЦОГ-2.

Обговорюються додаткові механізми протизапальної і аналгетичної активності НПВП, як пов’язані, так і не пов’язані з ингибицией ЦОГ. До них відносять пригнічення функції нейтрофілів і взаємодії лейкоцитів з ендотелієм судин, інгібіцію активації фактора транскрипції NF-kВ, що регулює синтез прозапальних медіаторів, центральні антіноцеціптіние або навіть опіоподобние ефекти. Особливу увагу привернутодо НПВП як регуляторів апоптозу (програмована загибель) кліток. Вважають, що оскільки ПГ гальмують апоптоз клітин, то інгібіція їх синтезу НПВП може сприяти нормалізації життєвого циклу кліток у зоні запалення і придушенню неконтрольованої проліферації пухлинних клітин.

Хоча на популяційному рівні всі НПВП в еквівалентних дозах мають подібну ефективністю і токсичністю, клінічний досвід свідчить про суттєві відмінності у відповідіна НПВП в окремо взятих пацієнтів. У деяких з них один НПВП значно більш ефективно придушує біль і запалення або, навпаки, частіше викликає токсичні реакції, ніж інший. Причини цього явища до кінця не ясні. Обговорюється значення індивідуальних особливостей абсорбції, розподілу та метаболізму препаратів, відносна перевага залежних і не залежних від інгібіції ЦОГ механізмів дії. Оскільки НПВП є рацемічним сумішами, розходження в ефекті можуть залежати відспіввідношення ліво-і правовращающих енантіомерів, один з яких мають більш вираженою протизапальною і анальгетической, а інший токсичної активністю.

Клінічне застосування НПЗП

Незважаючи на багаторічну історію застосування й інтенсивні дослідження, все ще залишається ряд невирішених проблем, що стосуються оптимального лікування НПВП. Проте клінічний досвід (часто емпіричний) дозволив сформулюватидеякі загальні принципи раціонального застосування цих препаратів, спрямованих на підвищення ефективності і зниження частоти побічних ефектів. Особливості застосування деяких НПВП при ОА представлені в таблиці 2.

Враховуючи швидке досягнення рівноважного зв’язування з альбуміном, рівень НПВП у кров’яному руслі в меншій мірі впливає на ефективність, ніж на токсичність. Томузбільшення дози “стандартних” НПЗП більше рекомендованої призводить до наростання токсичності, але не ефективності лікування. Це стосується і переважних інгібіторів ЦОГ-2 (мелоксикам, німесулід), прийом яких у високих дозах веде до втрати селективності відносно інгібіції ЦОГ-2.

 

За даними контрольованих досліджень будь-який стандартний НПВП по ефективності вірогідно перевершує плацебо і, по крайней мере, не поступаєтьсяацетісаліціловой кислоті у високих дозах. Зменшення вираженості болю і ознак запалення за стандартизованими критеріями відзначається приблизно у 60-70% пацієнтів ОА та РА. Однак оскількиіндивідуальний відповідь на НПВП у кожного пацієнта може коливатися в широких межах, нерідко необхідний підбор найбільш ефективного препарату. Для достовірного висновку про ефективність чи відсутність такої препарат слід приймати не менше 2-4 тижнів уоптимальної терапевтичної дози. Хоча цей підхід поки не оцінювався в спеціальних проспективних контрольованих дослідженнях, вважають, що при індивідуальному підборі число пацієнтів, що відповідають на НПВП, може збільшитися до 90%.

Емпіричний підхід до індивідуального підбору ефективного НПВП неприйнятний відносно пошуку найбільш безпечного препарату. Хоча деякі побічні ефекти більш характерні для певних НПВП або розвиваються частіше при одних захворюваннях,ніж при інших, але найбільш часті їх них клас-специфічні. Вони безпосередньо пов’язані з основним механізмом дії НПВП, а саме придушенням ЦОГ-1 залежного синтезу ПГ. До цих побічних ефектів належать поразка ЖКТ, порушення агрегації тромбоцитів, функції нирок, негативний вплив на систему кровообігу. Інші побічні ефекти зустрічаються значно рідше і, ймовірно, не пов’язані з ингибицией синтезу ПГ. Слід особливо підкреслити, щоризик майже всіх побічних ефектів більш високий у осіб похилого та старечого, чим молодого віку.

Поразка ЖКТ (НПВПгастропатія) найбільш характерний і частий побічний ефект НПВП[8,9]. Симптоматичні побічні ефекти розвиваються приблизно у половини пацієнтів і нерідко стають підставою для переривання лікування. Частота виразкової поразки шлунка, що виявляється при ендоскопічному дослідженні, коливається від 15до 30% і в 10 разів вище, ніж дванадцятипалої кишки. Хоча абсолютна частота важких ускладнень (перфорація, кровотеча) на тлі прийому стандартних НПВП невисока (01-4% на пацієнта /рік), вони представляють серйозну медико-соціальну проблему через широко застосування НПВП у клінічній практиці. Слід особливо підкреслити відсутність чіткого зв’язку між суб’єктивними (симптоматичними) побічними ефектами, ендоскопічно виявляються виразками і важкими ускладненнями. Більше того, створюється враження, що у хворих без симптоматичних побічних ефектів виразкова поразка шлунка при ендоскопії виявляється з тією ж частотою або навіть частіше, ніж у хворих з цими ефектами. Тому при виборі НПВП лікар більшою мірою повинен звертати увагу на фактори ризику важких ускладнень, ніж на суб’єктивні скарги пацієнтів.

Фактори ризику НПЗП індукованих уражень травного тракту:

похилий вік(Особливо старше 60 років).

висока доза НПЗП

пов’язане з прийомом НПЗП поразка ЖКТ або виразкова хвороба дванадцятипалої кишки в анамнезі

одночасний прийом глюкокортикоїдів, антикоагулянтів або декількох НПВП (включаючи низькі дози ацетилсаліцилової кислоти).

Особливо висока частота важких ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту, що досягає 9% протягом 6 міс. прийому препаратів у пацієнтів з кількомафакторами ризику. Роль інфекції Helicobacter pylori, як фактора ризику НПЗП-індукованого ураження шлунково-кишкового тракту, до кінця не ясна й вимагає подальшого уточнення. Поряд з основними, існує ряд супутніх факторів ризику. Наприклад, зазначено наростання частоти шлункових кровотеч у пацієнтів, що приймають НПВП у поєднанні з інгібіторами зворотного захоплення серотоніну і, ймовірно, інгібіторами кальцієвих каналів.

Ризик гастроентерологічних побічних ефектів упевною мірою залежить від типу НПВП (табл. 3). Як уже зазначалося, це пов’язано з фармакодинамічні властивості і особливо з різною здатністю інгібувати ту чи іншу ізоформи ЦОГ. Препарати, однаковою мірою інгібуючі ЦОГ-1 і ЦОГ-2 (ібупрофен в низьких дозах, диклофенак), більше селективні у відношенні ЦОГ-2 ніж ЦОГ-1 (мелоксикам) і особливо специфічні інгібітори ЦОГ-2 (целекоксиб) рідше викликають поразка ШКТ, включаючи важкі ускладнення, ніж інші НПЗП.

Негативний вплив “стандартних” НПВП на функцію нирок і систему кровообігу також характерно для осіб похилого та старечого віку, особливо страждають захворюваннями серцево-судинної системи і нирок. В цілому ці ускладнення зустрічаються приблизно у 1-5% пацієнтів і нерідко вимагають стаціонарного лікування. Ризик загострення застійної серцевої недостатності (ЗСН) в осіб, що приймають НПВП, в 10 разів вище, ніж не приймаютьці препарати. Прийом НПВП подвоює ризик госпіталізацій, пов’язаних із загостренням ЗСН. В цілому ризик декомпенсації кровообігу в літніх пацієнтів зі “прихованої” ЗСН на тлі недавнього прийому НПВП приблизно такий же, як і важких шлунково-кишкових ускладнень.

Фактори ризику ниркових і серцево-судинних побічних ефектів НПЗП:

застійна серцева недостатність

цироз печінки

гломерулонефрит

гіперкальцемія

зневоднення.

Відомо, що при артеріальній гіпертензії (АГ) і ЗСН відзначається збільшення рівня вазоконстрикторних медіаторів ангіотензину II і норадреналіну, які стимулюють вивільнення ПГ, що володіють вазодилатирующий активністю і сприяють зменшенню ішемії нирок. Тому НПВПіндуцірованних придушення компенсаторного синтезу ПГ приводить дозбільшення ниркової й системної судинної резистентності. Тим самим збільшується ризик порушень функції нирок, збільшення артеріального тиску (АТ) або декомпенсації кровообігу. У хворих АГ прийом НПВП асоціюється із збільшенням діастолічного АТ. Прийом навіть низьких доз ацетилсаліцилової кислоти знижує ефективність інгібіторів АПФ, діуретиків, сприяє збільшенню ПЕКЛО й негативно впливає на загальну виживаність пацієнтів ЗСН. Фактично НПВП не впливають на ефективність тількиблокаторів кальцієвих каналів, але прийом останніх (як уже зазначалося) асоціюється зі збільшенням ризику НПЗП-індукованого ураження шлунково-кишкового тракту.

Переваги інгібіторів ЦОГ-2.

Першим представником специфічних інгібіторів ЦОГ-2 є препарат целекоксиб [10]. Лікування целекоксибом асоціюється з достовірним зниженням частоти симптоматичних і важкихгастроентерологічних побічних ефектів (ендоскопічно виявляються виразки) і ускладнень (перфоративні виразки, обструкція, кровотеча) в порівнянні з диклофенаком і ібупрофеном. Попередній клініко-епідеміологічний аналіз свідчить про те, що на тлі прийому целекоксибу частота гастроентерологічних побічних ефектів склала всього 001% на 1000 пацієнтів на рік, що було порівнянно з такою у осіб, взагалі не приймають НПЗП. В цілому застосування целекоксибу дозволяє істотнопідвищити безпеку лікування, особливо у хворих з факторами ризику побічних ефектів.

До переважним (селективним) інгібіторів ЦОГ-2 відноситься препарат мелоксикам. Матеріали окремих контрольованих досліджень та їх мета-аналіз свідчать про схожої ефективності, але більш високої безпеки мелоксикаму щодо ураження шлунково-кишкового тракту в порівнянні з диклофенаком, піроксикамом і напроксеном, в тому числі в групахризику.

Стандарти лікування НПЗП

При виборі НПВП, особливо у осіб похилого та старечого віку і мають фактори ризику розвитку побічних ефектів, необхідно брати до уваги такі фактори:

1. Селективність щодо ізоформ ЦОГ.

2. Фармакодинамічні властивості.

3. Сумісність з іншими лікарськими препаратами.

4.Наявність токсичної дії на хрящ (особливо у хворих з ОА).

Алгоритм лікування НПЗП

Починати лікування НПЗП (особливо у хворих похилого та старечого віку, із супутніми захворюваннями і виразковим анамнезом) слід з найменш токсичних препаратів. До відносно безпечним “стандартним” НПВП ставляться короткоживучі (швидко всмоктуються і швидкоелімінуються) препарати, які не акумулюють при порушенні метаболічних процесів у літніх хворих. До них відносяться похідні пропіонової кислоти (ібупрофен, кетопрофен), диклофенак, а також новий переважний інгібітор ЦОГ-2 – мелоксикам. Слід зазначити, що у хворих РА лікування диклофенаком може трохи збільшувати токсичність метотрексату та циклоспорину А. Застосування целекоксибу дозволяє звести до мінімуму ризик ЦОГ-1-залежних побічних ефектів.

 

Індометацин та піроксикам (препарат з дуже тривалим періодом напівжиття, близько 32 годин) необхідно застосовувати з особливою обережністю під ретельним клінічним, лабораторним контролем і тільки у хворих без факторів ризику побічних ефектів. Найбільш часто гемодинамічні порушення спостерігаються при прийомі індометацину, який повинен бути виключений з арсеналу препаратів, що призначаються пацієнтам із супутніми захворюваннями нирок і серцево-судинної системи. Крім того, індометацин негативно впливає на метаболізм хряща у хворих ОА і може викликати розвиток психічних нарущенія в осіб похилого віку. Тому призначати індометацин можна лише пацієнтам молодого і середнього віку (без факторів ризику) з серонегативного артропатиями і гострим подагричний артрит. Особливо високий ризик важких гастроентерологічних побічних ефектів спостерігається на тлі лікування кеторолаком, застосування якого для купирования ревматичних болів небажано. Ще більш токсичним препаратом (затримка рідини, агранулоцитоз і ін) є фенілбутазон, який слід виключити з клінічної практики. Для забезпечення безпеки лікування необхідно строго дотримуватися рекомендацій по динамічному спостереженню за хворими, які приймають НПЗП (табл. 4).

При наявності факторів ризику та розвитку диспепсичних симптомів показано проведення ендоскопічного дослідження. При виявленні виразкового ураження шлунково-кишкового тракту необхідно вирішити питання про можливість переривання лікування НПВП. Їх скасування, хоча і не призводить до “ізлечіванію” НПЗП-гастропатії, підвищує ефективність противиразкової терапії та знижує ризик рецидивування виразково-ерозивного процесу в ЖКТ. При неможливості перервати лікування слід максимально зменшити середню добову дозу НПВП, перейти на більш безпечний препарат або Артротек (Комбінація диклофенаку та мізопростолу), або зробити спробу використовувати прості анальгетики (парацетамол). При РА потреба в НПВП можна зменшити шляхом призначення низьких доз глюкокортикоїдів або оптимізацією “базисної” терапії. Необхідно пам’ятати про те, що альтернативні шляхи введення НПВП (парентеральний, ректальний) не охороняють хворих від можливості розвитку гастроентерологічних побічних ефектів. Монотерапія невсасивающіміся антацидами і сукралфатом (препарат, що володіє плівкоутворюючими, антіпепсіческімі і цитопротективний властивостями), хоча і може бути використана для купірування симптомів диспепсії, не ефективна як відносно лікування, так і профілактики НПЗП-гастропатії (табл. 5).

Представлені вище рекомендації щодо раціонального застосування НПВП є попередніми і вимагають уточнень. Проте їх суворе дотримання, безсумнівно, сприятиме підвищенню ефективності та зниження токсичності лікування НПВП.

Медикаментозне лікування

Медикаментозне лікування подяляють на два види –  протизапальну і базисну. Протизапальне лікування полягає в застосуванні нестероїдних протизапальних засобів, які використовуються в якості  симптоматичної терапії, і глюкокортикостероїдних гормонів. Застосування нестероїдних протизапальних засобів і глюкокортикостероїдів сприяє швидкому зменшенню болю в суглобах і запалення і покращанню функції. Особливістю базисних засобів є повільний розвиток ефекта, заснованого на  безпосередньому впливі на головні патогенетичні механізми, які складають  сутність ревматоїдного артриту, что приводить до усунення автоімунних порушень і гальмування деструкції суглобів.

Симптоматична терапія

         Основними засобами симптоматичної терапії є нестероїдні протизапальні препарати, які дозволяють зменшувати біль та запалення в суглобах.

Основні положення

• Нестероїдні протизапальні препарати не впливають на прогресування пошкодження суглобів і рідко повністю пригнічують клінічні прояви артриту.

• Монотерапію нестероїдними протизапальними препаратами можна проводити лише протягом короткого часу (не більше 6 тижнів) до встановлення достовірного діагнозу ревматоїдного артриту. Після цього нестероїдні протизапальні препарати слід обов`язково поєднувати з базисними протизапальними препаратами.

• Необхідний моніторинг за переносимістю нестероїдних протизапальних препаратів, особливо з боку шлунково-кишкового тракту, печінки, нирок, системи крові (інгібування функції тромбоцитів), артеріальним тиском.

• Нестероїдні протизапальні препарати суттєво не  відрізняються за ефективністю, тому вибір конкретного засобу має грунтуватися на профилі безпеки і вартості.

• Ефективність нестероїдних протизапальних препаратів повинна бути оцінена протягом 2-х тижнів застосування.

• Селективні інгібітори ЦОГ2 (рівень рекомендацій А) не поступаються  за ефективністю стандартним нестероїдним протизапальним препаратам, проте рідше викликають ураження шлунково-кишкового тракту. Хоча збільшення ризику  розвитку тромбозів на фоні лікування цими засобами не доведена, у пациентов со склонностью к тромбообразованию эти ЛС следует применять с осторожностью.

• У пацієнтів з факторами ризику серцево-судинних ускладнень нестероїдні протизапальні препарати та інгібитори ЦОГ2 слід поєднувати з низькими  дозами аспірину.

Глюкокортикостероїдна  терапія (сила рекомендацій С)

Системна терапія

• При системному застосуванні глюкокортикостероїди зазвичай швидко пригнічують запалення.

• Глюкокортикостероїдна терапія сповільнює прогресування деструкції суглобів.

• При відсутності  особливих показань доза глюкокортикостероїдів не повинна перевищувати 10 мг (в перерахунку на преднізолон) на добу (таблиця 1).

Таблиця 1

Препарат	Доза в 1 таблетці	Еквівалентна доза преднізолону
Кортизон	5	1
Метилпреднізолон	4	5
Тріамцинолон	4	5
Бетаметазон	0,5	3,3
Дексаметазон	0,5	3,3

 

• Глюкокортикостероїди слід застосовувати лише в комбінаціїз базисними протизапальними препаратами.

• Середні/високі дози глюкокортикостероїдів застосовують лише при розвитку тяжких системних проявів (ревматоїдний васкуліт) або для купування деяких побічних ефектів базисних протизапальних засобів. Низькі дози глюкокортикостероїдів – менше 15 мг на добу (в перерахунку на преднізолон), середні дози глюкокортикостероїдів – 15-30 мг на добу, високі – більше 30 мг на добу (або більше 0,5 мг/кг маси тіла на добу).

• З метою профілактики глюкокортикостероїдного остеопорозу на фоні лікування обов`язковий прийом препаратів кальцию (1000-1500 мг) і витамина D (400-800 МЕ), а при необходимости (высокий риск переломов) антиостеопоретичних препаратів (алендронат, міакальцик).

• Призначення глюкокортикостероїдів здійснюють за суворими показаннями лише лікар-ревматолог.

Локальна терапія глюкокортикортикостероїдами

Локальна терапія глюкокортикостероїдами (ин`єкції в м`які тканини та порожнину суглоба):

• Має допоміжне значення.

• Виявляє вплив лише на місцеве запалення, причому – тимчасове.

• Показаннями до внутрішньосуглобових введень є ознаки  запалення в одному або декількох суглобах.

• В опорні суглоби (колінний та променевозап`ястковий) не слід робити більше 3-х ін`єкцій на рік, в один і той самий суглоб – частіше одного раза на  3 місяці.

• Для внутрішньосуглобових ін`єкцій застосовують тріамцінолон, метилпреднізолон і, особливо, бетаметазон. Бетаметазон володіє швидкою (через 1-3 години після введення) і пролонгованою (до 4-6 тижнів) дією, не викликає  місцевих мікрокристалічних реакцій, не володіє дистрофічною дією на тканини.

• Бетаметазон містить швидко (бетаметазон динатрію фосфат) і повільно (бетаметазон дипропіонат) розчинні солі і в зв`язку з цим володіє швидкою (через 1-3 години після введення) і пролонгованою (до 4-6 тижнів) протизапальною дією, не викликає місцевих мікрокристалічних реакцій, не виявляє дистрофічної дії на тканини.

• В крупні суглоби (колінні, плечові, киста Бейкера) слід вводити по 1 мл препарату, в середні (променевозап`ястковий) – по 0,5 мл, в дрібні (міжфалангові, п`ястковофалангові і плеснофалангові) – по 0,25 мл.

• Для введення в м`які тканини, плечовий суглоб, підакроміальну і вертельну сумки необхідно застосовувати поєднання з місцевим анестетиком у співвідношенні 1:1 або з 0,9 % розчином натрию хлориду в тому ж співвідношенні (в плечову або вертельну ділянку в співвідношенні 1:2-1:5). В інші суглоби і сумки вводять без анестетика.

• Слід використовувати голку якомога меншого діаметра; процедура повинна бути якомога менш травматичною для суглобового хряща.

• Необхідна часткова іммобілізація суглоба на 24 години і виключення фізичних навантажень протягом 1 тижня, що підвищує  ефективніть лікування, особливо при введенні у великі суглоби.

• Тріамцінолон, який виявляє найбільш тривалу дію, слід застосовувати при ексудативних явищах в крупних суглобах (при неефективності першої ін`єкції короткодіючих глюкокортикостероїдів).

• Протипоказання для внутрішньосуглобових введень: гострий моноартрит (можливість бактеріальної етіології), будь-які зміни шкіри біля місця пункції, нестабільність суглоба.

 

Базисна протизапальна терапія

         Базисна протизапальна терапія ревматоїдного артриту дозволяє сповільнити рентгенологічне прогресування захворювання, знизити потребу в нестероїдних протизапальних препаратах і глюкокортикостероїдах, покращити якість і тривалість життя.

Загальні положення

• Ранній початок лікування базисними протизапальними препаратами (не більше 3-х місяців від появи симптомів або негайно після встановлення діагноза).

• Активна терапія базисними протизапальними перпаратами. При неефективності лікування заміняють призначений до того засіб або додатково призначають ще один базисний препарат (комбінована терапія). Ефективність лікування базисними препаратами оцінюють індивідуально, бажано протягом  1,5-3 місяців.

• Підтвердження діагнозу і призначення базисної протизапальної терапії проводить спеціаліст-ревматолог. Динамічне спостереження за ефективністю і безпекою лікування може здійснювати лікар-терапевт загальної практики.

• Один з принципів базисної терапії – невизначено тривале (практично постійне) застосування препаратів за умов розвитку клінічного ефекту і відсутності побічних реакцій.

Базисні протизапальні препарати

Метотрексат (сила рекомендацій А). Дози: 7,5-25 мг 1 раз на тиждень. Ефект зазвичай розвивається протягом першого місяця лікування. При відсутності ефекту дозу можна поступово підвищувати до 25 мг на тиждень. Для профілактики побічних реакцій (сила рекомендацій А) слід призначати фолієву кислоту. Контрольні лабораторні дослідження: визначення гемоглобіну, кількості лейкоцитів і тромбоцітов в крові, АЛТ і АСТ в сироватці крові 1 раз на 2 тижні протягом  перших 2 місяців, далі – кожен місяць. Визначення вмісту креатиніну в сироватці крові кожні 6 місяців. Рентгенографія грудної клітки перед початком лікування або при появі кашлю чи задишки. Тимчасова відміна метотрексату обов`язкова під час інтеркурентної інфекції.

Лефлуномід (сила рекомендацій В). Дози: перші 3 дні по 100 мг/добу, потім – 20 мг/добу. Ефект розвивається через 4-12 тижнів. Контрольні лабораторні дослідження: визначення вмісту гемоглобіну, кількості лейкоциті і тромбоцитів в крові, АЛТ і АСТ в сироватці кожний місяць протягом півроку, потім – 1 раз на 4-8 тижні. По ефективності і безпеці не поступається метотрексату.

Сульфасалазин (сила рекомендацій А). Ефект зазвичай розвивається в перші 2 місяці лікування. Початкова доза – 500 мг 2 рази на добу. Через 1 тиждень добову дозу підвищують до 1,5 г, ще через тиждень – до 2 г. При появі побічних ефектів дозу можна підвищувати більш поступово або залишити тою самою. Контрольні лабораторні дослідження: визначення вмісту гемоглобіну, кількості лейкоцитів і тромбоцитів, АЛТ і АСТ в сироватці крові кожні 2 тижні в перші 3 місяці, а далі – з інтервалом 1 місяць.

Парентеральні препарати золота (натрия ауротіомалат, сила рекомендацій С). Препарат вводять в/м 1 раз на тиждень у зростаючих дозах: 10, 20, 50 мг до сумарної дози 1000 мг. Потім призначають по 50 мг кожні 2-4 тижні. Лабораторні спостереження: визначення білка в сечі перед кожною ін`єкцією, загальний аналіз крові (лейкоцити, еозинофіли і тромбоцити) перед кажною третьою ін`єкцією, біохімічний аналіз крові (АЛТ і АСТ) перед кожною шостою ін`єкцією.

Протималярійні препарати (сила рекомендацій А). Дози: гідроксихлорохін 5-6 мг/кг/добу, хлорохін 3 мг/кг/добу. Ефект може розвинутися через 2-3 місяці. Обов`язкове офтальмологічне дослідження 1 раз на 6 місяців. Необхідності в контрольних лабораторних дослідженнях немає.

Циклоспорин (сила рекомендацій С). Дози: 3-5мг/кг/добу. Ефект зазвичай починається через 1-3 місяців і досягає максимуму протягом 6 місяців. Моніторинг переносимості: рівень креатинину в сироватці і артеріального тиску кожні 2 тижні протягом перших 2 місяців, а потім – щомісячно.

Інші засоби (пероральні препарати золота, азатіоприн, циклофосфамід, хлорамбуцил, пеніциламін) в даний час застосовуються  вкрай рідко через низьку ефективність, високу токсичність або погану переносимість.

Біологічні агенти

Химерні моноклональні антитіла до фактору некрозу пухлин α (інфліксимаб, сила рекомендацій В). Стандартна доза: 3 мг/кг (одна інфузія) в/в. Повторні інфузії через 2 и 6 тижнів, потім кожні 8 тижнів. Швидкий клінічний і лабораторний ефект, сповільнення прогресування деструкції суглобів. Слід призначати хворим, які резистентні до терапії базисними засобами, проте широке застосування препарату обмежене високою вартістю. Лабораторний моніторинг переносимості не передбачений. До призначення препарату обов`язкове виключення латентної туберкульозної інфекції (реакція Манту, рентгенологічне дослідження легень). З обережністю застосовується при наявності інфекційного захворювання.

Принципи добору лікувального засобу

• Препаратом вибору є метотрексат.

• На ранніх стадіях комбінована медикаментозна терапія (в якості одного з її компонентів є метотрексат) ефективніше монотерапії (сила рекомендацій В). Тим не менше, переваги комбінованої терапії перед монотерапією чітко не доведені. Тому починати лікування з комбінованої терапії на даний час не рекомендовано.

• При ефективності призначеного засобу лікування слід продовжувати протягом декількох років. Можливе зменшення дози якщо при цьому  немає погіршання.

• Добір лікування для початкової терапії залежно від клінічної картини: поліартикулярний варіант: метотрексат, лефлуномід, сульфасалазин, препарати золота в/м; олігоартикулярний варіант: сульфасалазин; паліндромний ревматизм: протималярійні препарати, сульфасалазин, препарати золота; Варіант з системними проявами (васкуліт): глюкокортикостероїди і циклофосфамід.

• При наявності протипоказань до призначення нестероїдних протизапальних засобів, розвитку побічних ефектів або їх недостатній ефективності терапію базисними протизапальними препаратами можна поєднувати з призначенням низьких доз глюкокортикостероїдів.

Лікування остеоартрозу

1. Оптимальне лікування ОА колінних суглобів вимагає комбінації немедикаментозних і медикаментозних методів.

2. При лікуванні OA колінних суглобів необхідно враховувати:
· чинники ризику ОА (надмірну масу тіла, біомеханічні чинники, фізичну активність);

· загальні чинники ризику (вік, коморбідність, поліпрагмазія);
· рівень інтенсивності больового синдрому та функціональних порушень;

· наявність запального процесу;

· локалізацію та ступінь структурного пошкодження.

3. Немедикаментозна терапія OA повинна включати навчання пацієнта, фізичні вправи, використання допоміжних засобів (супінатори, фіксатори колінного суглоба тощо) і зниження маси тіла.

4. Ацетамінофен для перорального прийому є препаратом першої лінії; за наявності ефекту — засіб вибору для довготривалого використання.

5. Лікувальні засоби для місцевої терапії (НПЗП, капсаїцин) є клінічно ефективними та безпечними.

6. НПЗП необхідно застосовувати у пацієнтів, які не реагують на ацетамінофен. При підвищеному ризику шлунково-кишкових захворювань необхідно використовувати неселективні НПЗП у комбінації з гастропротекторами або селективні інгібітори ЦОГ-2.

7. Опіоїдні анальгетики з або без ацетамінофену — корисна альтернатива в лікуванні пацієнтів, що мають протипоказання для призначення НПЗП, у тому числі інгібіторів ЦОГ-2, а також за відсутності клінічного ефекту або непереносимості при їх застосуванні.

8. Модифікуючі засоби сповільненої дії при OA, які мають у складі глюкозамін та хондроїтин, гіалуронову кислоту, мають симптоматичні ефекти й можуть змінювати структуру хрящової тканини.

9. Внутрішньосуглобові ін’єкції кортикостероїдів показані при запальному процесі в колінному суглобі, особливо якщо він супроводжується випотом.

10. Ендопротезування необхідно застосовувати у пацієнтів з вираженими рентгенологічними проявами ОА, різко вираженим або нестерпним больовим синдромом, вираженими функціональними порушеннями.

Головними завданнями при веденні пацієнтів з остеоартрозом є:

· навчання пацієнта,

· контроль болю,

· поліпшення функції суглоба,

· вплив на перебіг захворювання.

Види втручань при остеоартрозі:

· навчання,

· фізичні вправи,

· зниження маси тіла,

· фізіотерапія,

· механічні засоби,

· фармакологічні засоби,

· хірургічні методи.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ

Навчання та суспільна підтримка. Здійснено мета-аналіз результатів 10 випробувань, проведених у 1989–1997 роках, присвячених навчанню пацієнтів. Аналізували біль і функціональний стан суглобів. Зроблено висновок, що при даному виді лікування спостерігався вірогідний ефект, але він становив лише 20 % від ефективності нестероїдних протизапальних препаратів.

Фізичні вправи. Фізичні вправи є найважливішим методом терапевтичного втручання. Гіподинамія внаслідок больового синдрому при ОА призводить до зменшення об’єму м’язів, розташованих навколо суглоба, що спричиняє його дестабілізацію. Аеробна здатність зменшена, а ризик ожиріння підвищений. Фізичні вправи необхідні для збільшення м’язової сили та витривалості, вони поліпшують гнучкість та рухи в суглобі, підвищують аеробну активність, знижують масу тіла, яка є фактором ризику захворювання. Зазначено позитивний ефект вправ при ОА.
Зниження маси тіла. Дослідження 21 пацієнта чоловічої та жіночої статі в старечому віці з остеоартрозом колінного суглоба, рандомізованих у дві групи (дієта та фізичні вправи і тільки дієта), продемонструвало, що пацієнти першої групи втратили більше маси тіла, проте в обох групах через шість місяців відмічені позитивні результати за анкетою самооцінки щодо поліпшення фізичних можливостей, зниження інтенсивності та частоти виникнення больового синдрому в колінному суглобі.
Механічні засоби. При остеоартрозі колінного суглоба рекомендується взуття, що поглинає силовий вплив при ході, бігу, стрибках, зменшує навантаження на колінний суглоб. Фіксація п’ятки поліпшує пропріорецепцію та зменшує біль при ОА КС. Спеціаліст з реабілітації повинен дати оцінку засобів для ходи, щоб забезпечити безпечне і функціональне пересування вдома та на роботі.
МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ

Згідно із сучасною класифікацією препарати, що використовуються при лікуванні остеоартрозу, поділяються на такі групи:
Симптоматичні засоби швидкої дії (НПЗП, ацетомінофен, опіоїдні анальгетики, кортикостероїди та ін.), які впливають на клінічні симптоми захворювання (біль, запалення тощо).

Модифікуючі засоби сповільненої дії (глюкозамін, хондроїтин, гіалуронова кислота), ефект яких виявляється повільніше в порівнянні з симптоматичними засобами і триває після закінчення їх застосування. Дані фармакологічні агенти мають хондромодифікуючу дію, попереджаючи деградацію суглобового хряща.

Аналгезивні засоби. Парацетамол (ацетамінофен) використовується як препарат першої лінії в дозі 1 г 4 рази на день. Він безпечний і добре переноситься, особливо пацієнтами старших вікових груп. За неефективності одного парацетамолу можливе використання комбінації парацетамолу та опіоїдних засобів. При можливості необхідно уникати сильних опіатів. У рекомендаціях Американського ревматологічного коледжу та Європейської антиревматичної ліги парацетамол рекомендується як препарат першої лінії.
Нестероїдні протизапальні засоби. Встановлено, що НПЗП мають однакову з парацетамолом ефективність у більшості пацієнтів. Відсутні предиктори відповіді на прийом НПЗП і будь-які докази, що застосування НПЗП є ефективнішим у пацієнтів з клінічними ознаками запалення в суглобі, ніж у пацієнтів без запалення. Відсутні також докази того, що НПЗП перевершують за ефективністю парацетамол у пацієнтів, які мають скарги на хронічний суглобовий біль від помірної до вираженої інтенсивності. Вважають, що всі НПЗП мають подібний знеболюючий ефект, зі зниженням вираженості болю приблизно на 30 % і поліпшенням функції приблизно на 15 %. При їх використанні доза має бути підібрана залежно від профілю побічних ефектів і відповіді на лікування. Побічні ефекти з боку нирок і шлунково-кишкового тракту є головною причиною летальності та захворюваності, особливо в літньому віці. За наявності у пацієнта ризику виникнення виразкової хвороби шлунка або 12-палої кишки мають бути призначені гастропротектори у формі антагоністів H2-рецепторів, мізопростолу або інгібіторів протонної помпи.
Останнім часом все частіше використовуються селективні інгібітори циклооксигенази-2. Основні рекомендації щодо їх застосування:
· вік понад 65 років;

· паралельне використання інших препаратів, що збільшують ймовірність появи шлунково-кишкових проблем;

· необхідність тривалого вживання традиційних НПЗП у максимальній дозі;

· лікарські засоби повинні призначатися після обговорення з пацієнтом і оцінки ризику та переваг їх використання у кожного пацієнта.

Селективні інгібітори ЦОГ-2 мають однакову ефективність зі стандартними НПЗП, проте можуть також викликати побічні ефекти. У дослідженні VIGOR брали участь 8000 пацієнтів з ревматоїдним артритом, що приймали рофекоксиб або напроксен. У групі рофекоксибу була достовірно знижена на 50 % частота шлунково-кишкових ускладнень, однак відмічалося підвищення кількості інфарктів міокарда. У висновках висловлювалося побоювання щодо зниження антитромбоцитарної активності при застосуванні коксибів, яке, можливо, і спричинило збільшення серцево-судинних ускладнень, особливо у пацієнтів літнього віку з високим ризиком церебрального або кардіального тромбозу.

Внутрішньосуглобове введення кортикостероїдів. При внутрішньосуглобових ін’єкціях триамцінолону ацетоніду або метилпреднізолону в колінний суглоб у пацієнтів відмічається короткочасне (на 2–4 тижні) поліпшення стану у порівнянні з групою плацебо. Даних щодо ефективності ін’єкцій у кульшовий суглоб, суглоби великого пальця стопи і кисті недостатньо. Основними побічними ефектами є атрофія шкіри і шкірна депігментація, особливо при використанні препаратів тривалої дії та введенні кортикостероїдів у м’які тканини.

Інфекція є серйозним, але рідким ускладненням застосування кортикостероїдів. Ранні дослідження свідчать про можливість вираженої деструкції хрящової тканини при надмірному використанні препаратів. Прогресування самого захворювання частіше є ознакою пошкодження хрящової тканини, ніж внутрішньосуглобового введення кортикостероїдів. Рекомендації Американського ревматологічного коледжу пропонують здійснювати не більше 3–4 ін’єкцій у колінний суглоб протягом року. За необхідності проведення більшої кількості ін’єкцій на рік необхідно розглядати інші варіанти лікування. Кортикостероїди протипоказано вводити в “сухий”, без наявності синовіїту, суглоб.

Похідні гіалуронової кислоти. Гіалуронова кислота — полісахарид з високою молекулярною масою, головний компонент синовіальної рідини та хрящової тканини. При остеоартрозі зменшується молекулярна маса та кількість гіалуронової кислоти. Припускалося, що внутрішньосуглобове поповнення даної кислоти шляхом її додаткового введення могло сприяти поліпшенню в’язкопружних властивостей синовіальної рідини. Доступними є декілька препаратів як низької (гіалган), так і високої (синвіск) молекулярної маси. Проведені дослідження виявили, що гіалган (одна ін’єкція щотижня протягом п’яти тижнів) та синвіск (одна ін’єкція щотижня протягом трьох тижнів) перевершують плацебо щодо зниження больового синдрому, а також ефект від внутрішньосуглобових ін’єкцій кортикостероїдів протягом 12 місяців. Симптоматичний ефект спостерігався через 3–5 тижнів і зберігався до 12 місяців. Існують також докази, що ін’єкції гіалуронової кислоти мають подібну до НПЗП ефективність протягом 3–6 місяців після завершення лікування. Даних стосовно ефекту повторних ін’єкцій, вартості, ефективності, можливої модифікуючої дії щодо захворювання недостатньо.
Місцеве лікування. При ОА колінних суглобів та суглобів кистей у пацієнтів з помірним болем для локальної терапії часто використовується кепсаїцинова мазь. В результаті спеціальних досліджень була доведена ефективність кепсаїцину при остеоартрозі, а також НПЗП при місцевому використанні. Так, результати наших досліджень свідчать про те, що Дип Реліф — гель, до складу якого входить ібупрофен та левоментол, — призводить до зниження вираженості больового синдрому та альгофункціонального індексу Лекена у хворих на ОА КС при введенні його шляхом ультрафонофорезу та аплікацій у ділянці уражених суглобів.

Глюкозамін та хондроїтин. Глюкозамін (ГК) та хондроїтину сульфат (ХС) — похідні глікозоаміногліканів, компонентів суглобового хряща. Одна з основних фізіологічних ролей глюкозаміну — стимуляція синтезу речовин, необхідних для належної суглобової функції. В експериментальних дослідженнях доведено, що глюкозамін стимулює синтез та пригнічує деградацію протеогліканів, стимулює регенерацію хряща після експериментально викликаного пошкодження. Основні фармакологічні властивості ГК представлені у таблиці 1.

Механізм дії хондроїтину подібний до ГК, оскільки він також може забезпечити субстрат для синтезу протеогліканів. В умовах експерименту глюкозаміну гідрохлорид, глюкозаміну гідройодид і глюкозаміну сульфат сприяли істотному збільшенню глікозоаміногліканів у позаклітинному матриксі хрящової тканини. Хоча ХС також здатний позитивно впливати на метаболізм глікозоаміногліканів, його ефект був менш істотним.
Reginster зі співавт. вивчали 212 пацієнтів з первинним остеоартрозом колінного суглоба і встановили, що у пацієнтів, які приймали глюкозамін, на 20–25 % знижувалася вираженість клінічних симптомів та змін у медіальному відділі КС. Проведений у 2000 році мета-аналіз також продемонстрував, що ГК та ХС мають знеболюючу дію.
У рекомендаціях EULAR (2003) вперше була відмічена модифікуюча дія на суглобовий хрящ таких лікарських засобів, як глюкозамін та хондроїтин. Нещодавно опублікований у журналі “Archives of Internal Medicine” (липень 2003 року) мета-аналіз модифікуючої і симптоматичної ефективності глюкозаміну та хондроїтину при ОА колінних суглобів підтверджує дане твердження. У відділі клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату проводилося вивчення ефективності препарату терафлекс, до складу якого входять ГК та ХС. Вже через два місяці у пацієнтів з ОА КС, що приймали препарат, спостерігалося вірогідне зниження вираженості больового синдрому за ВАШ та зменшення альго-функціонального індексу Лекена.

Інші препарати, що мають модифікуючу дію при остеоартрозі. Діацериїн — препарат, що пригнічує продукцію та активність металопротеїназ та інтерлейкінів і може перешкоджати прогресуванню остеоартрозу кульшового суглоба за результатами візуального вимірювання мінімальної висоти суглобової щілини. Досліджується ефективність використання бісфосфонатів та специфічних антагоністів лейкотриєнів як модифікаторів перебігу захворювання.

 

 

 

ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ

Хірургічні методи використовуються в тих випадках, коли медична терапія виявилася неефективною. Артроскопічний дебридмент та лаваж можуть дещо зменшити клінічні прояви при дегенеративних пошкодженнях меніска, але не зупиняють прогрес захворювання. Виконане в 2002 році за правилами доказової медицини дослідження не виявило переваг щодо зниження вираженості больового синдрому та покращення функції колінних суглобів при проведенні артроскопічного дебредменту та лаважу в порівнянні з групою плацебо.

Трансплантація аутологічного хряща, де трансплантатом є “здорова” хрящова тканина, яка береться з пошкодженого захворюванням суглоба, культивується in vitro і повторно вводиться в зону ураження хрящової тканини, може бути ефективною, але й досить дорогою методикою, і тому на даний час не рекомендується як метод терапії першої лінії в лікуванні пошкоджень хрящової тканини колінного суглоба. Остеотомія при ранньому остеоартрозі може зменшити вираженість клінічних ознак і сповільнити швидкість прогресування захворювання. Ендопротезування зазвичай є крайнім рішенням для багатьох пацієнтів. Воно забезпечує безбольовий та функціонуючий суглоб на термін до 20 років.

Істотне постаріння населення України зумовлює збільшення числа хворих на остеоартроз. Своєчасна діагностика, цілеспрямована профілактика та ефективне лікування захворювання мають на меті запобігання інвалідизації, поліпшення якості життя, активне довголіття пацієнтів.

Лікування подагри

 

1. Дієта.

·     обмеження м’ясних та рибних продуктів, бобових, міцної кави та чаю,

·     припинення вживання алкогольних напоїв,

·     збільшення обсягу рідини, що випивається (до 2-3 л на день).

2.Лікування лікарськими засобами, що зменшують гіперурикімію:

а) засоби, що зменшують синтез сечової кислоти:

·     алопуринол, дозу підбирають індивідуально, в залежності від рівня сечової кислоти в крові, початкова доза 0,3-0,4 г/добу.

б) урикозурічні препарати, дозу підбирають індивідуально, в залежності від рівня сечової кислоти в крові:

·     пробенецид в початковій дозі 0,25 г 2 рази на день,

·     сульфинпіразон, початкова доза 0,05 г 2 рази на добу, дозу підвищують поступово на 0,1 г на тиждень, але не більше 0,8 г/добу, підтримуюча доза 0,3-0,4 г/добу

·     бензобромарон (хіпурик, дезурик, нормурат)  у дозі 0,08-0,1 г/добу одноразово.

в) препарати, що підвищують розчинність сечової кислоти в сечі (магурліт, ураліт та ін.).

3. Препарати для протизапальної терапії і припинення гострого нападу подагри.

а) НПЗП:

·                   ЦОГ-2-селективні:

-мелоксикам (моваліс) 15 мг/добу,

-німесулід (месулід, німесіл) 100 мг двічі на день,

-целекоксиб (целебрекс) 200 мг 2 рази на день;

·     неселективні:

-диклофенак калію (вольтарен-рапід) 100-150 мг/добу;

-диклофенак (вольтарен, олфен, диклоберл) 150 мг/добу;

-інші.

б) колхіцин в початковій дозі 0,5 мг, потім щогодини призначають додатково по 0,5 мг (або по 1 мг кожні 2 години) до повного припинення нападу або появи побічних ефектів, але не більше 6-8 мг/добу; в/в не більше 3 мг в 10-20 мл фізіологічного розчину протягом 10-20 хв.

в) внутрішньосуглобове введення ГКС, якщо колхіцин або НПЗП неефективні або погано переносяться.

4. Системна ензимотерапія:

·     вобензим 5 таб тричі на день за 40 хвил до їжі,

·     флогензим 2—3 таб тричі на день за 40 хвил до їжі.

5. Фізіотерапевтичні процедури.

6. Санаторно-курортне лікування

Мета лікування подагри полягає у зменшенні симптоматики під час гострого приступу, уникнення факторів ризику, фармакотерапії для запобігання рецидивам хвороби та розвитку ускладнень. Нижче подано рекомендації EULAR щодо лікування подагри.

Найважливіші симптоми подагри — біль та набряк, які можуть супроводжуватися гарячкою та нездужанням. У таблиці 4 подано принципи фармакотерапії гострої подагри.

Препаратами першого вибору для лікування гострої подагри є НСПЗП та кортикостероїди, залежно від наявних супутніх захворювань у пацієнта. Хоча колхіцин — ефективний препарат другого вибору, при застосуванні його у вищих дозах побічні прояви переважають користь від призначення препарату. Іноді до лікування доводиться додавати короткодіючі опіоїди, такі як гідрокодон та оксикодон. У хворих похилого віку всі препарати слід застосовувати обережно, оскільки в цієї когорти пацієнтів нижчий поріг розвитку токсичності.

 

Таблиця 4. Фармакотерапія гострої подагри (Terkeltaub R. A., 2003)

Препарат/дозування	Застереження	Коментарі
НСПЗП
Індометацин по 50 мг тричі на день протягом 4–10 днів Напроксен по 500 мг двічі на день протягом 4–10 днів Суліндак по 200 мг двічі на день протягом 4–10 днів	Застосовувати обережно в пацієнтів похилого віку та хворих з нирковою та серцевою недостатністю, виразкою шлунка, захворюваннями печінки та в тих, хто отримує антикоагулянти	Будь-який НСПЗП ефективний
Кортикостероїди
Преднізон по 20–40 мг на день протягом 2–3 днів, потім поступово знизити дозу протягом 10–14 днів Метилпреднізолон 20–40 мг внутрішньосуглобово однократно  Метилпреднізолон 80–120 мг в/м однократно	Не застосовувати в пацієнтів із септичним ураженням суглобів і обережно призначати діабетикам	Внутрішньосуглобове введення розглядається лікуванням вибору тільки тоді, коли уражені 1–2 легкодоступні суглоби
Колхіцин по 0,6 мг per os 2–3 рази на день  Дозування (залежно від кліренсу креатиніну): • 50 мл/хв. (0,83 мл/с): 0,6 мг двічі на день • 35–50 мл/хв. (0,58–0,83 мл/с): 0,6 мг на день • 10–34 мл/хв. (0,17–0,57 мл/с): 0,6 мг кожні 2–3 дні • <10 мл/хв. (0,17 мл/с): не застосовувати	Не призначати пацієнтам з важкою нирковою або печінковою недостатністю, оскільки це може призвести до супресії кісткового мозку та нейроміопатії	Уникати внутрішньовенного введення; найкраще розпочинати лікування протягом перших 24 годин від початку приступу; найчастіші побічні прояви — нудота, блювання та діарея; у пацієнтів похилого віку необхідно знизити дозу
Примітка. Препаратами першого вибору є НСПЗП або кортикостероїди, залежно від наявності супутніх захворювань; колхіцин — ефективний препарат другого вибору.

Терапія для зниження рівня уратів при хронічній подагрі

Приблизно в 60% пацієнтів, які перенесли приступ подагри, протягом 12 місяців розвивається ще один приступ. Тому під час першого приступу подагри слід розпочинати нефармакологічні заходи для корекції гіперурикемії, передусім треба звернути увагу на такі кориговані фактори ризику, як дієта (обмеження споживання червоного м’яса та морепродуктів, більше споживати молочних продуктів) та зловживання алкоголем. У багатьох хворих заміна діуретиків іншими гіпотензивними препаратами дозволяє знизити гіперурикемію.

У пацієнтів, у яких буває більш як два приступи подагри на рік, у пацієнтів з наявністю тофусів або ознак ушкодження суглобів на рентгенограмах рекомендується призначати препарати для зниження рівня уратів — інгібітор ксантиноксидази або урикозуричний препарат (таблиця 5). Проте таке лікування не можна розпочинати доти, доки повністю не зникне симптоматика гострої фази приступу подагри, оскільки коливання рівня сечової кислоти в сироватці крові посилює запальний процес. Доведено, що завдяки паралельному призначенню колхіцину в низькій дозі (0,6–1,2 мг на день) протягом 3–6 місяців разом з препаратами для зниження рівня уратів знижується ризик розвитку повторних приступів подагри. Мета лікування полягає в досягненні рівня сечової кислоти в сироватці крові менш як 0,355 ммоль/л (Li-Yu J. et al., 2001), слід відповідно підвищувати дозування уратознижуючих препаратів, поки не вдасться досягнути бажаної концентрації сечової кислоти у крові.

Таблиця 5. Фармакотерапія для зниження рівня уратів у пацієнтів із хронічною подагрою

Препарат/дозування	Застереження	Коментарі
Алопуринол по 50–300 мг на день (максимальна добова доза — 800 мг)  Корекція початкової дози залежно від кліренсу креатиніну: • ≥ 90 мл/хв. (1,50 мл/с): 300 мг  • 60–89 мл/хв. (1,00–1,49 мл/с):200 мг • 30–59 мл/хв. (0,50–0,98 мл/с): 100 мг • 10–29 мл/хв. (0,16–0,48 мл/с): 50–100 мг • < 10 мл/хв. (0,16 мл/с): застосовувати дуже обережно	Може викликати приступ гострої подагри, синдром гіперчутливості, незначну висипку; не застосовувати одночасно з азатіоприном; взаємодіє з варфарином	Не призначати протягом 4–6 тижнів після гострого приступу; одночасне призначення колхіцину (по 0,6 мг 1–2 рази на день протягом 6 місяців) може запобігти повторному приступу; титрувати дозу до досягнення рівня сечової кислоти менш як 0,355 ммоль/л; під час гострих приступів продовжувати лікування
Пробеніцид спочатку по 250 мг двічі на день, поступово підвищити дозу до 500 мг–2 г на день	Може викликати приступ гострої подагри, розлади ШКК, висипку або розвиток нефролітіазу; впливає на виділення нирками інших препаратів; обережно призначати одночасно з гепарином	Дотримуватися адекватної гідратації організму (приблизно 2 л на день); не застосовувати одночасно з аспірином у низьких дозах; неефективний, якщо кліренс креатиніну становить менш як 50 мл/хв.
Фебуксостат по 80 мг на день	Не застосовувати в пацієнтів з печінковою недостатністю	Нещодавно синтезований препарат, ще не схвалений агенцією FDA

Алопуринол — препарат першого вибору для зниження рівня уратів. У хворих із нормальною функцією нирок початкова доза становить 300 мг на день, хоча багато спеціалістів радять розпочинати лікування в нижчій дозі (наприклад 50–100 мг) і потім підвищувати дозу на 50–100 мг кожні 2–4 тижні (максимальна добова доза — 800 мг), поки не буде досягнуто цільового рівня сечової кислоти в сироватці крові.

У пацієнтів із нирковою недостатністю дозу алопуринолу слід коригувати залежно від кліренсу креатиніну. Приблизно у 2–5% хворих, які приймають алопуринол, виникає незначна висипка або інші побічні прояви. Рідко трапляється синдром важкої гіперчутливості, який проявляється гарячкою, токсичним епідермальним некролізисом, гепатитом та еозинофілією; при ньому смертність сягає 20%. Пацієнтам, які не переносять алопуринол, можна провести десенсибілізацію або призначити оксипуринол (активний метаболіт алопуринолу).

Урикозуричні препарати застосовуються як засоби другого вибору в пацієнтів, які не переносять алопуринол, або в комбінації з алопуринолом у хворих із резистентною гіперурикемією. У США з урикозуричних препаратів найчастіше застосовують пробеніцид. Урикозурична терапія протипоказана в пацієнтів з наявністю в анамнезі нефролітіазу і неефективна у хворих з кліренсом креатиніну менш як 50 мл/хв. (0,83 мл/с). Лозартан та фенофібрат також мають урикозуричну дію, їх можна застосовувати як допоміжну терапію в пацієнтів з подагрою, гіпертензією та гіперліпідемією.

Таблиця 6. Рекомендації Європейської ліги боротьби з ревматизмом (EULAR) щодо діагностики та лікування подагри (Zhang W. et al., 2006)

1.                 При гострих приступах швидко з’являються важкий біль, набряк та болючість при пальпації, які досягають максимальної вираженості протягом 6–12 годин, особливо в поєднанні з еритемою навколишніх тканин, що дуже характерні для запалення, викликаного відкладенням кристалів солей, хоча неспецифічні для подагри. 2.                 Клінічний діагноз можна доволі точно встановити на підставі наявності типової клінічної картини (рецидивний артрит метатарзофалангеального суглоба з гіперурикемією), для достовірного діагнозу необхідне підтвердження наявності кристалів сечової кислоти. 3.                 Достовірний діагноз подагри встановлюється на підставі виявлення кристалів моноурату натрію в синовіальній рідині або аспіраті з тофуса. 4.                 У всіх зразках синовіальної рідини, отриманих із суглобів з запаленням невідомої етіології, необхідно рутинно проводити дослідження на наявність кристалів моноурату натрію. 5.                 На підставі виявлення кристалів моноурату натрію в аспіраті з безсимптомного суглоба можна достовірно встановити діагноз подагри в період між приступами. 6.                 Подагра та сепсис часто трапляються одночасно, тому при підозрі на септичний артрит слід завжди виконувати посів на стерильність та бактеріоскопію за Грамом синовіальної рідини, навіть якщо в ній виявлено кристали моноурату натрію. 7.                 Визначення рівня сечової кислоти в сироватці крові, хоча це і найважливіший фактор ризику розвитку подагри, не дозволяє ні підтвердити, ні виключити подагру, оскільки в багатьох людей з гіперурикемією подагра не розвивається, а під час гострого приступу подагри рівень сечової кислоти в сироватці може бути нормальним. 8.                 В окремих групах пацієнтів, особливо з ускладненим сімейним анамнезом щодо розвитку подагри в ранньому віці, у разі початку захворювання у віці менш як 25 років, наявності каменів у нирках слід визначати екскрецію сечової кислоти нирками. 9.                 Хоча рентгенографія буває корисною для диференціальної діагностики і дозволяє візуалізувати типову картину при хронічній подагрі, цей метод обстеження не дозволяє підтвердити подагру при гострому приступі або в ранньому періоді захворювання. 10.            Слід виключити наявність факторів ризику розвитку подагри та супутніх захворювань, включаючи симптоми метаболічного синдрому (ожиріння, гіперглікемія, гіперліпідемія, гіпертензія). 11.            Оптимальне лікування подагри включає фармакологічні та нефармакологічні засоби і залежить від таких факторів: o                     спеціальні фактори ризику (рівень уратів у сироватці крові, попередні приступи в анамнезі, дані рентгенографії); o                     клінічна фаза (гостра/рецидивна подагра, міжприступний період, хронічна вузликова подагра); o                     загальні фактори ризику (вік, стать, ожиріння, зловживання алкоголем, прийом препаратів, які підвищують рівень уратів, взаємодія між ліками, супутні захворювання). 12.            Основа лікування — підвищення освітнього рівня пацієнта та поради щодо адекватного способу життя (схуднення, якщо в пацієнта ожиріння, дотримання дієти, зменшення споживання алкоголю, особливо пива). 13.            Під час лікування подагри особливо слід звертати увагу на супутні захворювання та такі фактори ризику, як гіперліпідемія, гіпертензія, гіперглікемія, ожиріння, куріння. 14.            Препаратами першого вибору при гострому приступі є оральний колхіцин та/або НСПЗП; якщо немає протипоказань, слід віддавати перевагу НСПЗП. 15.            Колхіцин у високих дозах може викликами побічні прояви, деяким пацієнтам з гострою подагрою може бути достатньо низької дози (наприклад по 0,5 мг тричі на день). 16.            При гострому приступі внутрішньосуглобова аспірація та ін’єкція стероїду тривалої дії вважається ефективним та безпечним методом лікування. 17.            У пацієнтів з рецидивними гострими приступами, артропатією, наявністю тофусів або рентгенологічних ознак подагри показане призначення уратознижуючих препаратів. 18.            Мета уратознижуючої терапії полягає у сприянні розчиненню кристалів та запобіганні їх утворення, для її досягнення слід утримувати сечову кислоту в сироватці крові нижче точки насичення для моноурату натрію (0,360 ммоль/л). 19.            Алопуринол можна застосовувати для довготермінової уратознижуючої терапії; лікування треба починати з низької дози (наприклад 100 мг на день) і в разі потреби — кожні 2–4 тижні підвищувати дозу на 100 мг; у хворих з нирковою недостатністю слід проводити корекцію дози; при розвитку токсичних проявів можна призначити інші інгібітори ксантиноксидази, урикозуричний препарат або провести десенсибілізацію до алопуринолу (останній захід застосовують тільки у випадку незначної висипки). 20.            У пацієнтів з нормальною функцією нирок замість алопуринолу можна застосовувати урикозуричні препарати, такі як пробенецид та сульфінпіразон, проте вони відносно протипоказані хворим з уролітіазом; бензбромарон можна призначати хворим з нирковою недостатністю легкого або середнього ступеня важкості, хоча таке лікування супроводжується незначним ризиком розвитку гепатотоксичнсті. 21.            Протягом перших місяців уратознижуючої терапії для профілактики розвитку гострих приступів можна застосовувати колхіцин у низьких дозах (0,5–1 мг на день) і/або НСПЗП (при відповідних показаннях — одночасно із препаратами для профілактики виразкової хвороби). 22.            Якщо подагра виникла на фоні терапії діуретиками, по можливості треба відмінити сечогінні; розглянути показання для призначення лозартану та фенофібрату з приводу відповідно артеріальної гіпертензії та гіперліпідемії (обидва препарати мають незначну урикозуричну дію).

Нові методи лікування

Фебуксостат (нещодавно синтезований препарат, ще не схвалений FDA) — найновіший непуриновий антагоніст ксантиноксидази, ефективність якого для зниження рівня сечової кислоти порівняльна з алопуринолом (Becker M. A. et al., 2005). Порівняно з пацієнтами, які приймали по 300 мг алопуринолу на день, більше хворих, які приймали по 80 мг фебуксостату, досягнули бажаного рівня сечової кислоти. Через 52 тижні частота приступів подагри була подібною в обох групах лікування. Фебуксостат в основному виділяється печінкою, тому він може бути корисним пацієнтам із хронічною нирковою недостатністю, у яких утримується підвищений рівень сечової кислоти, незважаючи на прийом алопуринолу у скоригованій щодо ХНН дозі.

Усе популярнішою стає ідея зниження загального вмісту уратів у пацієнтів з важкою вузликовою подагрою за допомогою рекомбінантного ферменту урикази (разбурикази). Цей препарат застосовують для лікування синдрому лізису пухлин, а останнім часом — і при резистентній до лікування вузликовій подагрі, однак при його тривалому застосуванні розвивається антигенна відповідь.

 

 

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА АНКІЛОЗИВНИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ

 

Першими засобами, застосованими в лікуванні АС, були саліцилати та опіати з огляду на їх аналгезивні властивості. Єдиними джерелами саліцину (від лат. salix — верба), були рослини, зокрема кора верби, тополі, мирта, таволги, які з античних часів емпірично використовувалися для зменшення болю, гарячки, а також лікування подагри. У 1763 р. житель Англії R. Stone написав президенту the Royal Scientific Society лист про користь кори верби для лікування малярійної лихоманки, розповсюдженої на той час у болотистих районах на півдні країни (від якої, до речі, помер Олівер Кромвель). R. Stone звернув увагу на її особливо гіркий смак, який нагадував йому хінну кору. Згідно з медичними уявленнями тих часів вважалося, що “…багато природних захворювань несуть на собі видужання від них, а ліки знаходяться поблизу джерела хвороби”. За цими міркуваннями, як вважав R. Stone, якщо малярія розповсюджена в болотистій місцевості, лікам від неї може бути верба, яка росте на вологих землях. У своєму першому клінічному дослідженні він призначав по 40 крупинок розтертої в порошок висушеної кори верби кожні 4 години 50 хворим і в більшості випадків отримав задовільний ефект. Знаменно, що обрана доза виявилася майже еквівалентною протизапальній дозі сучасного аспірину.

Саліцин (глікозид, попередник саліцилової кислоти, являє собою сполуку саліцилового алкоголю салігеніну та глюкози) вперше був виділений Leroux, котрий продемонстрував його жарознижувальні властивості. У 1838 р. саліцилова кислота була виділена із саліцину і стала, враховуючи досить потужні протизапальні, антипіретичні та аналгезивні властивості, еталонним засобом лікування “гострого та хронічного ревматизму”. Саліцилова кислота була синтезована в 1874 р., згодом виявили її ефективність у хворих на ревматичну лихоманку, а в 1875 р. вперше для цієї мети був використаний саліцилат натрію. В середині 80-х років ХІХ століття він отримав широке розповсюдження як препарат для лікування лихоманок різноманітного походження: малярії, тифу, ревматичної лихоманки, ревматоїдного артриту та подагри. Молодий хімік F. Hoffman, який працював в лабораторії “Bayer Company” (Німеччина), в 1899 р. приєднав ацетилову групу до саліцилової кислоти з метою покращання її органолептичних властивостей. Таким чином, більше 100 років тому компанія Bayer вперше випустила на фармацевтичний ринок аспірин, який залишається одним з найбільш поширених препаратів: у світі щорічно продається більше 45 000 т.

Бутадіон був запроваджений у медичну практику в 1949 р. і став першим, до якого був застосований термін “нестероїдний протизапальний препарат”. Незважаючи на високу ефективність у хворих на АС, він виявив себе високотоксичним (навіть з фатальними наслідками) засобом внаслідок ураження печінки та кісткового мозку. З 1965 р. внаслідок багаторічного пошуку нових протизапальних агентів, почали з’являтися представники другої генерації НПЗП, першим з яких був індометацин. Результати порівняльних досліджень виявили, що усі представники цієї генерації однаково ефективні у хворих на АС, проте і не більше, ніж бутадіон.

БПЗ почали впроваджувати в ревматологічну практику з 30-х років минулого століття. Першими застосували солі золота, потім – протималярійні препарати (50-ті рр.), пеніциламін (60-ті рр.), сульфасалазин (70-ті рр.) та імунодепресанти (70-80-ті рр.). Проте у пацієнтів з АС, на відміну від хворих на ревматоїдний артрит, вони виявилися малоефективними.

Починаючи з 20-х років минулого століття рентгенотерапія широко і з успіхом застосовувалася в лікуванні больового синдрому у хворих на АС: вона зменшувала потребу в протизапальних препаратах та аналгетиках. У подальшому, в зв’язку із зростанням випадків гострих лейкозів, інших захворювань кровотворної системи та онкопатології, від використання даної методики відмовилися. Крім того, цей метод лікування не впливав на природний перебіг захворювання. Таким чином, до 2001 р. налічувалося лише два ефективних напрямки у лікуванні АС: НПЗП та комплекс фізіотерапевтичних заходів (насамперед – лікувальна фізкультура), а перелік досліджень з ефективності засобів, реально здатних контролювати активність захворювання та покращувати його наслідки (блокаторів ФНПα та біфосфонатів), обмежувався лише кількома повідомленнями.

Перша публікація, в якій був описаний негативний ефект ацетилсаліцилової кислоти на слизову оболонку травної системи, з’явилася у 1938 р. Проведення гастроскопії у осіб, які застосовували ацетилсаліцилову кислоту, виявило ерозії і хронічні пептичні виразки. Успішне застосування ацетилсаліцилової кислоти у хворих з артритами сприяло пошуку препаратів, які були б не менш ефективними за аспірин, проте більш безпечними, головним чином, стосовно системи травлення. Це, в тому числі, привело до розробки таких препаратів, як фенілбутазон, індометацин та фенамати. Однак усі вони, володіючи аналогічним до аспірину антипіретичним, знеболювальним та протизапальним ефектами, викликали побічні реакції, характерні для аспірину. Коли хімічно різноманітні групи препаратів володіють однаковими терапевтичними властивостями і однаковим спектром побічних впливів, стає очевидним, що їх активність пов’язана з одним і тим самим біохімічним процесом.

1. Загальні принципи

З огляду на складність патогенезу і різноманітність проявів АС виникають певні труднощі в лікуванні цієї категорії хворих. Разом з тим, нерідко за допомогою простих і ефективних немедикаментозних заходів в комплексі з адекватною антиревматичною терапією вдається значною мірою попередити розвиток деформації суглобів та функціональної нездатності. Тому стратегічним підходом до лікування хворих на АС є комплексність та регулярність. Комплексність передбачає поєднання медикаментозного та немедикаментозного лікування, основними напрямками якого є навчання пацієнтів, застосування кінезотерапії і фізичних факторів, що усе разом, незважаючи на високу ефективність, ні в якому разі не конкурує з медикаментозним лікуванням, а лише вдало доповнює його.

Порозуміння з метою співробітництва між лікарем і пацієнтом (у зарубіжній літературі найбільш широко в цьому контексті застосовується термін “compliance”) є невід’ємною частиною лікувального процесу будь-якої соматичної хвороби. Лікарю складно заслужити довіру і повагу хворого; для цього він повинен доступно пояснити природний перебіг захворювання та його наслідки, що спільна “робота над хворобою” поступово, але вірно, веде до успіху. Уже стародавні греки сформували поняття мовчазного договору (facitus consensus): коли складається довіра між лікарем і пацієнтом, вони дивляться не один на одного, а в бік лікування недуги, для чого використовують щонайменші можливості.

У 2005 р. двадцять два провідні спеціалісти з вивчення АС (J. Zochling, D. van der Heijde, R. Burgos-Vargas, E. Collantes, J.C. Davis Jr, B. Dijkmans, M. Dougados, P. Géher, R.D. Inman, M.A. Khan, T.K. Kvien, M. Leirisalo-Repo, I. Olivieri, K. Pavelka, J. Sieper, G. Stucki, R.D. Sturrock, S. van der Linden, D. Wendling, H. Böhm, B.J. van Royen, J. Braun) шляхом систематичного аналізу літературних джерел та на грунті власного досвіду висунули проект удосконалених рекомендацій ASAS та Європейської антиревматичної ліги (EULAR) щодо ведення таких хворих (Zochling J., et al., 2006). Він включав 10 положень з усіх аспектів спостереження та лікування пацієнтів з АС.

1. Лікування хворих на АС повинно проводитися із врахуванням таких факторів:

–                     переважні прояви захворювання (осьовий чи периферичний скелет, ентезиси, позасуглобові ураження);

–                     ступінь проявів ознак захворювання і прогностичних маркерів;

–                     ступінь активності запального процесу;

–                     біль;

–                     функціональна недостатність, працездатність;

–                     структурні порушення, ураження кульшових суглобів, деформація хребта;

–                     загальноклінічні характеристики (вік, стать, супутні захворювання та застосування пов’язаних з ними ліків);

–                     побажання і очікування хворого.

2. Моніторинг захворювання повинен включати: історію та клінічні параметри захворювання, результати лабораторних та променевих досліджень – все відповідно до клінічних проявів та рекомендацій групи ASAS (дивіться, будь-ласка, підрозділ 4.2.). Частота досліджень визначається індивідуально залежно від клінічних проявів та їх вираженості, а також застосованого лікування.

3. Оптимальне ведення хворих на АС базується на комбінації немедикаментозного та медикаментозного лікування.

4. Немедикаментозне лікування хворих на АС включає навчання пацієнтів та регулярні фізичні вправи (у формі індивідуальних чи групових). Корисним є участь пацієнтів в асоціаціях хворих на АС.

5. НПЗП рекомендуються в якості засобів першої лінії для лікування хворих на АС з болем і скутістю. У випадках підвищеного ризику шлунково-кишкових ускладнень, неселективні НПЗП повинні застосовуватися разом з гастропротекторами або використовуватися селективні інгібітори ЦОГ-2.

6. Застосування аналгетиків типу парацетамолу та опіоїдних засобів у хворих з вираженим больовим синдромом можливе при недостатній ефективності НПЗП або наявності протипоказань до їх застосування, або поганій переносності.

7. Локальне застосування Гкс можливе. Системне ж лікування ними неефективне.

 8. Немає жодного обгрунтування ефективності БПЗ, включно сульфасалазину та метотрексату в лікуванні хворих з ураженням осьового скелета. Сульфасалазин може застосовуватися у хворих з ураженням периферичного скелета.

9. Застосування ФНПα рекомендовано пацієнтам з постійно високою активністю захворювання, толерантного до лікування НПЗП згідно з рекомендаціями ASAS. Немає жодних підтверджень необхідності застосування БПЗ перед або разом з блокаторами ФНПα у хворих з осьовою формою захворювання.

10. Артропластику кульшового суглоба слід виконувати у пацієнтів з резистентним больовим синдромом, суттєвими функціональною недостатністю та структурним ураженням, виявленим рентгенологічно, незалежно від віку пацієнтів. Спінальні втручання, наприклад ― коректувальна остеотомія або операції для усунення нестабільності хребців, може застосовуватися у певної категорії хворих.

Найбільш важливими коментарями до згаданих рекомендацій є таке.

По положенню 1. Незважаючи на те, що більшість дослідників включають ураження кульшового суглоба в якості найвагомішого прогностичного фактора несприятливого перебігу АС, на сьогодні відсутній міжнародний консенсус з цього питання. Серед інших прогностичних факторів згадують вік, стать, кількість уражених периферичних суглобів, куріння, високі показники ШОЕ, слабка ефективність НПЗП (Ward M.M. 2002; Doran M.F. et аl., 2003), а також ступінь рентгенологічних змін (van der Heijde D., et аl., 2004; Baraliakos X. et аl., 2005).

По положенню 2. Клінічна характеристика включає усі аспекти прояву захворювання, включно аксіальні та периферичні зміни, ураження ентезисів, екстраартикулярні прояви (гострий увеїт, кон’юнктивіт, кардит). Автори запропонували модифікований набір засобів для реєстрації стану пацієнта (табл. 11.1).

 

Таблиця 11.1.

Модифіковані засоби оцінки пацієнта з АС

Показник	Мета оцінки			Засоби оцінки
	Загальноклінічна	При проведенні симптом-моди-фікуючого (фі-зіотерапевтич-ного) лікування	При проведенні хворобомодифікуючого лікування
функціональний стан	+	+	+	індекси BASFI та DFI
біль	+	+	+	за візуальною аналоговою шкалою: біль вночі у хребті протягом минулого тижня та біль у хребті протягом минулого тижня
рухомість хребта	+	+	+	рухомість грудної клітки, модифікований тест Шобера, відстань “потилиця до стіни”, шкала BASMI або величина бокового згинання тулуба
загальна оцінка пацієнтом	+	+	+	за візуальною аналоговою шкалою за минулий тиждень
скутість	+	+	+	тривалість ранкової скутості
периферичні суглоби і ентезиси	+		+	кількість набряклих суглобів і болючих ентезисів
гострофазові реактанти	+		+	ШОЕ

 

Рентгенологічний контроль повинен здійснюватися не частіше, ніж один раз на два роки, за винятком моніторування розвитку синдесмофітів, оскільки в ряді випадків суттєві зрушення в їх величині відбуваються протягом 6 місяців. Найбільш наочною для динамічної оцінки деструктивних зрушень у хребті є бокова рентгенографія шийного та ПВХ, а грудного відділу тільки в окремих випадках, переважно при підозрі на перелом. Це ж стосується передньо-задньої рентгенографії ПВХ. МТ хребта та ККС особливо важлива для оцінки проявів запалення (активності АС).

По положенню 3. Незважаючи на те, що переважним висновком більшості досліджень є ефективність немедикаментозного лікування хворих на АС, порівняння наслідків медикаментозного і немедикаментозного лікування не проводилося. Консенсус полягає в тому, що немедикаментозне і медикаментозне лікування доповнюють один одного і ефективні як на початку, так і впродовж лікування.

По положенню 4. У шести рандомізованих контрольованих дослідженнях останнього часу показано, що індивідуальні фізичні вправи вдома менш ефективні порівняно з такими під спостереженням методиста (Dagfinrud H. et al., 2004). Виконання вправ під керівництвом супервайзера зменшують біль та покращують функціональну здатність порівняно з вправами, виконуваними самостійно, проте найкращі результати досягалися в групових заняттях. Ефективність спа-терапії відповідає 1b рівню доказовості. Визначено, що навчання пацієнтів позитивно впливає на функціональну здатність пацієнтів. Вплив участі в асоціаціях і групах взаємодопомоги хворих на АС на перебіг захворювання не вивчався.

По положенню 5. Наявні переконливі свідчення (1b рівень доказовості), що НПЗП зменшують біль у хребті та периферичних суглобах, покращують функціональну здатність. Коксиби виявляють таку ж здатність, за винятком периферичних суглобів, де їх ефективність не вивчалася. Є свідчення про можливі хворобомодифікуючі властивості НПЗП при тривалому їх застосуванні. Слід враховувати ризик розвитку шлунково-кишкових ускладнень при застосуванні неселективних НПЗП, а також кардіоваскулярної патології при лікуванні коксибами.

По положенню 6. У проспективних дослідженнях встановлено, що токсичність парацетамолу у хворих на АС не перевищує ефекти плацебо (Lewis S.C. et аl., 2002).

По положенню 7. Локальний запальний процес є ключовим проявом АС і зустрічається в різних кістково-м’язових ділянках, включно аксіального скелета (найбільш часто в ККС, дуговідросткових та реберно-хребцевих суглобах), периферичних суглобах (зазвичай у вигляді асиметричного олігоартриту переважно нижніх кінцівок) та ентезисів (плантарної фасції, п’яткового сухожилка та ін.). Інтра- або периартикулярне введення Гкс виявилося ефективним щодо зменшення болю в рандомізованих контрольованих дослідженнях (1b рівень доказовості), проте свідчень дієвості такої терапії щодо периферичних суглобів немає.

По положенню 8. Достовірних свідчень ефективності сульфасалазину та метотрексату, в тому числі і на периферичні скелетні прояви, немає, проте побічні ефекти препаратів можуть виявитися суттєвими.

По положенню 9. Проведені дослідження підтвердили ефективність блокаторів ФНПα етанерцепту (1b рівень доказовості) (Davis J.C et al. 2003; Brandt J. et аl., 2003; Calin A. et аl., 2004) та інфліксимабу (Braun J. et аl., 2002; Van der Heijde D. et аl., 2005) у контролі проявів болю в хребті, функціональних порушень та змін у периферичних суглобах. Адалімумаб, останній з зареєстрованих блокаторів ФНПα для лікування ревматоїдного артриту, також виявив свою ефективність (ІІІ рівень доказовості) (Haibel H. et аl., 2004). Більш детальну інформацію про застосування ФНПα у хворих на АС дивіться, будь-ласка, у підрозділі 11.4.5.

По положенню 10. Дані про результати тотальної артропластики кульшового суглоба у хворих на АС сповна відображені в проспективному когортному дослідженні (IV рівень доказовості) (Sweeney S. et аl., 2001). Частота гетеротопічного утворення нової кістки та реанкілозу у пацієнтів після тотальної артропластики не зростає (Diaz de Rada P. et al., 2004). Колективний клінічний досвід свідчить про те, що гетеротопічна осифікація поширена серед хворих на АС, залежить від хірургічної техніки і зменшується внаслідок доопераційного застосування НПЗП, які до того ж не впливають на ризик розвитку кровотечі під час операції. Тому вважають, що застосування НПЗП у таких хворих не повинно припинятися.

Показання для госпіталізації в ревматологічне відділення стаціонару:

а) потреба в підтвердженні діагнозу й оцінки прогнозу;

б) підбір лікування, в тому числі ― медикаментозного;

 в) резистентність до лікування, призначеного в амбулаторних умовах;

г) розвиток ускладнень захворювання;

д) потреба в хірургічному лікуванні;

е) для потреб первинного або повторного огляду медико-соціальною експертною комісією.

Рекомендована програма стаціонарного обстеження хворого включає:

1. Оцінку функції суглобів з використанням індексу BASFI.

2. Оцінку інтенсивності болю (у спині протягом останнього тижня, у ніч­ний час, у периферичних суглобах протягом останнього тижня) за ВАШ.

3. Оцінку функціонального стану хребта за екскурсією грудної клітки, модифікованого тесту Шобера та проби Форестьє.

4. Оцінку функціонального стану за шкалою BASFI або DFI.

5. Загальну оцінку стану пацієнтом за ВАШ протягом останнього тижня.

6. Оцінку скутості за її тривалістю у спині (0-120 хв) протягом остан­нього тижня.

7. Ураження периферичних суглобів і ентезисів ― число припухлих суглобів (рахунок 44 суглобів) ― валідований індекс ентезиту.

8. Оцінку загальної слабості за ВАШ.

9. Визначення ШОЕ, СРП, HLA-B27.

10. Біохімічне дослідження крові, аналіз калу на приховану кров для оцінки безпечності терапії НПЗП.

11. Дослідження синовіальної рідини (при потребі).

12. Визначення ревматоїдного фактора і антинуклеарних антитіл (при потребі).

Хворим рекомендований огляд іншими фахівцями, зокрема фізіотерапевтом та інструктором з лікувальної фізкультури, окулістом, кардіологом, ортопедом (при суттєвому порушенні функції кульшових суглобів, вираженому кі­фозі).

1.1. Навчання пацієнтів. З моменту встановлення діагнозу, хворий повинен бути в доступній формі поінформованим щодо етіології та патогенезу захворювання, принципів немедикаментозного і медикаментозного лікування, самоконтролю ефективності застосованої терапії та її побічних ефектів. Крім того, важливою є видозміна стилю життя пацієнта та виробничої діяльності. Загалом інформація, яку отримує пацієнт, не повинна містити необгрунтовано оптимістичної перспективи стану його здоров’я та працездатності, але і не викликати надмірного зосередження уваги на наслідках еволюції захворювання. Тому досягнення повної довіри між пацієнтом і лікарем, створення своєрідного тандему в досягненні ефективних наслідків лікування є тим необхідним фоном, на якому повинно відбуватися спілкування лікаря і пацієнта.

Без сумнівно, велику роль в освіті та самоосвіті пацієнтів відіграє спілкування на рівні асоціацій хворих на АС, в яких (асоціаціях), окрім освітньої роботи проводяться ще й групові заняття лікувальною фізкультурою та ігровими видами спорту під контролем дипломованих спеціалістів. На жаль, з подібних структур нам відомий лише “Артрологічний клуб”, організований при Українському ревматологічному центрі і орієнтований на загальний контингент ревматичних хворих. На щомісячних зустрічах учасників “Артрологічного клубу“ з лекціями виступають спеціалісти Українського ревматологічного центру (ревматологи, методисти з лікувальної фізкультури, фізіотерапевти), запрошуються лікарі суміжних спеціальностей (ортопеди та ін.). На лекціях робиться акцент на простих способах самодопомоги, якими хворі можуть скористатися в домашніх умовах. Серед учасників клубу розповсюджуються методичні посібники з лікувальної фізкультури, пам’ятки з інших аспектів лікування. Таким чином, “Артрологічний клуб“ є прикладом програми навчання та соціальної підтримки пацієнтів з ревматичними захворюваннями. Разом з тим, більшу частину відвідувачів клубу складають пацієнти з ревматоїдним артритом та остеоартрозом, тому саме така робота серед хворих на АС проводиться мало, в тому числі внаслідок особливих потреб таких пацієнтів.

За кордоном різні форми товариств хворих на АС достатньо поширені. Можливо, наведені доступні нам адреси асоціацій хворих на АС допоможуть в організації подібних в Україні.

Австралія. Ankylosing Spondylitis Group of New South Wales. Email: [email protected]. Ankylosing Spondylitis Group of Queensland. Email: [email protected]. Домашня сторінка: www.arthritis.org.au/asgroup.

 Австрія. Osterreichische Vereinigung Morbus Bechterew (OVMB). Email: [email protected]. Домашня сторінка: www.bechterew.at.

Бельгія. Vlaamse Veremging voor Bechterew-patienten. Email: [email protected]. Домашня сторінка: www.vvb.rheumanet.org.

Велика Британія. National Ankylosing Spondylitis Society (NASS). Email: [email protected]. Домашня сторінка: www.nass.co.uk.

Данія. Landsforemngen af Morbus Bechterew Patienter. Email: [email protected].

Ірландія. Ankylosing Spondylitis Association of Ireland (ASAI). Email: [email protected].

Іспанія. Coordinadora National de Espondilitis anquilosante. Email: [email protected].

Канада. Ankylosing Spondylitis Association of British Columbia (ASABC). Email: [email protected]. Ontario Spondylitis Association (OSA). Email: [email protected]. Домашня сторінка: www.arthritis.ca.

Німеччина. Deutsche Veremigung Morbus Bechterew (DVMB). Email: [email protected]. Домашня сторінка: www.dvmb.rheumanet.org.

Норвегія. Norsk Reimatikerforbund (NRF) Bekhterev. Email: [email protected]. Домашня сторінка: www.rheuma.no.

Португалія. Assoaagao Nacional da Espondihte Anquilosante (ANEA) Email: [email protected]. Домашня сторінка: www.tenavista.pt.

Сінгапур. Singapore Ankylosing Spondylitis Club (SASC). Домашня сторінка: www.ttsh.gov.sg.medical.as.

Словенія. Druiwo zo ankilozirajoci spondilitis Slovenije (DASS). Email: [email protected]. Домашня сторінка: www.drustvo-as.si.

Сполучені Штати Америки. Spondylitis Association of America (SAA). Email: [email protected]. Домашня сторінка: www.spondylitis.org.

Тайвань. Ankylosing Spondylitis Caring Society. Email: [email protected]. Домашня сторінка: www.health.nsysu.edu.tw.wei.as; www.ascare.org.tw.

Чеська республіка. Klub bechtereviku. Домашня сторінка: www.radio.cxJfhsjklubb.

Швейцарія. Schweizerische Vereinigung Morbus Bechterew. Email: [email protected]. Домашня сторінка: www.bechterew.ch.

Додаткові матеріали, в тому числі з навчання пацієнтів, можна отримати на сайтах: www.rheuma.bham.ac.uk; www.rheuma21st.com; www.jointandbone.org; www.nlm.nih.gov/medlineplus; www.neosoft.com/internet/paml/groups.r/risg-l.html; www.spondylitis.spondylitisl.com/as.htm; www.medicinenet.com/mainmenu/encyclop/article/art_a/ankspond.ht; National Ankylosing Spondylitis Society (www.nass.co.uk), Arthritis Research Campaign (www.arc.org.uk), Ankylosing Spondylitis Association of Ireland (www.ankylosing-spondylitis.ie), Spondylitis Association of America (www.spondylitis.org).

Рекомендації лікаря щодо стилю повсякденної поведінки повинні включати таке. Необхідне дотримання здорового способу життя, зокрема утриматися від тютюнокуріння (сприяє зменшенню обсягу дихальних рухів і фіброзу верхівок, а також асоціюється з більш вираженими клінічними проявами захворювання і гіршими показниками функціональної спроможності пацієнтів (Kaan U., Ferda O., 2005) та зловживання спиртними напоями. Користуватися взуттям з добре зафіксованою ногою і можливістю зберігати рівновагу при ходьбі та стоянні; при потребі налаштувати поручні в туалеті, ванній, погано освітлених місцях житла та ін.; уникати ходьби по слизьких, нерівних та погано закріплених покриттях. Для збереження постави важливо спати на стійкому, твердому ліжку з добре зафіксованим матрацом. Хворий повинен виробити стереотип спати переважно на спині без згинання в кульшових суглобах (рис. 11.1)(рис. 21-0 із Picture_new) або на животі з витягнутими (рис. 11.2)(рис. 21-2 із Picture_new) або легко зігнутою в кульшовому та колінному суглобах ногою (рис. 11.3)(рис. 21-1 із Picture_new). Слід намагатися якомога менше знаходитися на боці під час сну. Для попередження деформації хребта також корисно вилучити подушку, а саме ліжко зробити більш твердим. Перед вставанням з ліжка та перед  сном корисно протягом 20-30 хв знаходитися в положенні долілиць. Хворий повинен постійно слідкувати за поставою і в статиці, і в динаміці: під час стояння слід намагатися максимально випрямляти хребет, уникати ситуацій, які вимагають різких нахилів наперед, не користуватися різноманітними підтримувальними або фіксувальними шинами та корсетами, за винятком стану після перенесених переломів хребта. За кордоном наявні численні пристосування, які суттєво полегшують самообслуговування хворих на АС з суттєвою функціональною неспроможністю. Вони включають спеціальні стільці і столи, взуття, пристосування для надягання шкарпеток і черевиків, держаки для мила та ін. Зрештою, такі пристосування можуть бути виготовлені і самим хворим або за його рекомендаціями спеціалістами.

Щодо виробничої діяльності хворих на АС, то вона також нерідко повинна зазнавати суттєвої корекції. Напевне, найгіршими виробничими умовами є ті, які вимагають статичного положення тіла, особливо з нахилом вперед, принаймні протягом кількох годин та підйом важкостей. Найбільш оптимальною є робота, в процесі виконання якої працівник може і сидіти, і стояти, і ходити. Під час виконання професійних обов’язків, а також і в побуті (наприклад, під час читання) слід користуватися столом з похилою поверхнею. Протягом перерв в роботі треба використати можливість для двадцятихвилинного відпочинку лежачи долілиць, виконати дихальні (їх, якщо це можливо, слід виконувати і під час роботи) та фізичні вправи.

Більшість хворих на АС веде повноцінне життя в сім’ї. Зазвичай фертильність, вагітність та пологи нормальні. Хоча вагітність не сприяє загостренню АС, можуть мати місце обмеження стосовно медикаментозного лікування під час неї та годування груддю, що вирішується окремо в конкретному випадку. Найбільші проблеми як в статевому житті, так і пологах виникають у пацієнток з суттєвими ураженнями хребта та кульшових суглобів.

Заняття спортом та рекреаційні заходи мають на меті підтримання оптимальної постави хворого для збільшення об’єму рухів у хребті. Вони включають ходьбу (в т.ч. на лижах) по рівній місцевості, піший туризм, плавання, аеробіку та ігрові види спорту. З них перевагу слід надавати тенісу, бадмінтону та волейболу через поєднання різноманітних за направленістю рухів. Недоцільними є їзда на велосипеді з низьким кермом та ін., пов’язане з тривалим зігнутим положенням тулуба, а також травмонебезпечні види спорту. Крім того, хворому на АС необхідно забезпечити достатню тривалість сну, комфортний емоційний стан, санацію вогнищ хронічної інфекції, щорічне санаторно-курортне та двічі на рік – фізіотерапевтичне лікування.

Загалом позитивні результати навчання пацієнтів відзначаються усіма спеціалістами з лікування АС, проте лише одне контрольоване дослідження було проведено з цього приводу (Barlow J.H., Barefoot J., 1996) і довело виправданість цієї точки зору.

При АС багато чого вирішують нюанси, які не стосуються медикаментозної терапії. Наприклад, протипоказано займатися травматичними видами спорту (біг, стрибки, різкі рухи). Протипоказане переохолодження, проте дозований холод та загартування корисні для таких хворих. Вкрай обережно може застосовуватися мануальна терапія, тільки так звані “м’які“ методики. Масаж таким хворим показаний, але ні в якому разі не спортивний, а лікувальний; місця ж прикріплення сухожилків краще не масажувати. Необхідно виключити фізіотерапевтичні процедури під час загострення АС.

2. Немедикаментозне лікування хворих на анкілозивний спондилоартрит

2.1. Дієтотерапія. На сьогодні немає жодних достовірних даних про те, що будь-яка дієта є тригерним фактором початку захворювання або суттєво впливає на його перебіг. Універсальною для пацієнтів із захворюваннями суглобів взагалі є рекомендація дотримуватися збалансованого харчування, багатого свіжими овочами і фруктами, з достатнім вмістом кальцію та вітамінів, зокрема A, C, E, а також ω-жирних кислот.

Головний зміст популяризованої в країнах Заходу так званої “лондонської дієти” для хворих на АС, в основі розробки якої стояли A. Ebringer, C. Sinclair та A. Stewart, полягає в обмеженні споживання харчових продуктів з високим вмістом крохмалю та підвищеного – тваринного білка. Теоретичне обгрунтування вказаної дієти базується на феномені “молекулярної мімікрії” з намаганням пригнітити розвиток кишкової Klebsiella pneumoniae – гіпотетичного етіологічного фактора розвитку АС. У загальних рисах рекомендації зводяться до вкрай обмеженого вживання в їжу хліба (усіх сортів) та інших борошнистих виробів, рису (усіх видів), картоплі та виробів з неї. Разом з тим, рекомендують збільшувати споживання червоного м’яса та виробів з нього, м’яса птиці та риби (відомо, що м’ясо та жир риби сприяє зниженню запальної активності), молюсків, яєць, молока та молочних продуктів, зелених овочів, грибів, моркви, перців та фруктів. Жири та цукор вводяться в раціон у звичайних кількостях, а напої та спеції – не обмежуються. Проведені авторські дослідження “лондонської дієти” виявили суттєве покращання клінічної симптоматики, зменшення рівня IgA – імунологічного маркера Klebsiella pneumoniae та величини СРП (Ebringer А., Wilson C., 1996). Разом з тим, належно науково спланованих досліджень ефективності корекції дієти, в тому числі “лондонської”, на даний час немає.

2.2. Фізіотерапевтичне і санаторно-курортне лікування. У найбільшому за обсягом (236 пацієнтів) і тривалістю (18 місяців) дослідженні впливу фізіотерапевтичних методів лікування хворих на АС виявлено їх суттєво високу ефективність. Причому, дієвість лікування виявилася більшою у жінок та у хворих молодого віку, зростала з тривалістю застосування і не залежала від віку початку недуги (Band D.A. et аl., 1997). Незважаючи на те, що в усіх без винятку літературних джерелах стверджується про ефективність застосування фізіотерапевтичного лікування як компоненту комплексу терапевтичних заходів пацієнтам з АС, суттєві переваги того чи іншого методу не наводять. З найбільш поширених засобів називають черезшкірну електронейростимуляцію та магнітотерапію (зменшення рівня болю) та пасивне розтягнення (зростання об’єму рухів у кульшовому суглобі).

Фізіотерапія хворим на АС ставить на меті збереження та покращання рухомості хребта та периферичних суглобів, укріплення м’язів тулуба, ніг, сідниць та передньої черевної стінки, а також міорелаксацію. У наш час все більше визнання набуває погляд на курортне лікування як етап комплексних лікувально-профілактичних заходів, направлених на відновлення порушених функцій організму, стимуляцію його захисних сил, підвищення функціональної активності органів і систем. Деякою мірою це може бути заключ­ним етапом лікувально-реабілітаційних заходів (лікарня, реа­білітаційний центр, курорт), а санаторій може розглядатися як центр реабілітації хворих. Разом з тим, на нашу думку, фізіотерапевтичне лікування більш доцільно розглядати і використовувати не як етап, а як компонент комплексного перманентного лікування хворих на АС.

Багаторічні дослідження довели високу ефективність у реабілітації хворих на АС комплексу фізичних лікувальних факторів (природних і преформованих). Фізичні фактори дають виражений лікувальний ефект у разі додержання всіх нижчеперелічених показань і протипоказань для лікування хворих на АС.

Показання: АС, І ступеня активності, різноманітні клінічні варіанти, рентгенологічна стадія І-ІІІ, ФНС І-II. Застосування фізичних факторів проводиться тільки в поєднанні з медикаментозною терапією.

Протипоказання: висока ступінь активності (ІІ-ІІІ), наявність системних проявів, рентгенологічна стадія IV, ФНС III стадії, тяжкі супутні захворювання: гіпертонічна хвороба III стадії, складні порушення ритму, стенокардія напруги III-IV функціонального класу, шлунково-кишкова кровотеча, помірне і вище пору­шення функції печінки, ниркова недостатність II стадії і вище, серцева недостатність IIБ стадії і вище.

Фізіотерапевтичні процедури сприяють зменшенню набряку навколосуглобових тканин та рефлекторного спазму м’язів, покращанню мікроциркуляції, лікуванню слабкого або помірного синовіту.

При лікування хворих на АС використовують такі фізіотерапевтичні процедури:

•                    електромагнітні поля надвисоких і високих частот;

•                    ультразвукову терапію (у т.ч. фонофорез із медикаментозними препаратами);

•                    короткохвильову діатермію (при відсутності синовіту);

•                    мікрохвильову терапію;

•                    електрофорез із протизапальними препаратами;

•                    лазерну терапію;

•                    аплікації теплоносіїв (грязі, парафін, озокерит);

•                    бальнеотерапію (радонові, сірководневі, хлоридно-натрієві, скипидарні, йодобромні ванни);

•                    гідротерапію (зменшує гравітаційне навантаження на суглоби, головним чином ― кульшовий).

Серед найбільш поширених фізіотерапевтичних методів лікування загальної дії використовується ультрафіолетове опромінення. Під впливом ультрафіолетових променів проходить перетворення в шкірі провітаміну D в вітамін D₃, який нормалізує кальцієво-фосфорний обмін, здійснює протизапальну та імуномодулюючу дію. Крім того, активізуються функція надниркових залоз та імунні процеси.

Електрофорез, ефективність якого ви­значається фармакологічними ефектами введених лікарських речовин (3 % розчин фосфорнокислого натрію, 1-5 % розчин сірчанокислого цинку, 1-5 % розчин сірчанокислої міді, 1-2 % розчин тіаміну броміду, 1-5 % розчин хлористого кальцію, 2-10 % розчин сірчанокислої магнезії, 1-5 % розчин піридоксину гідрохлориду, 1 % розчин аскорбінової кис­лоти). Під час процедури відбувається вплив на зовнішні вегетативні центри з наступною перебудовою судинного тонусу і трофіки тка­нин, в тому числі і в ураженому органі, а також місцево вводяться мікроелементи і вітаміни з метою стимуляції обмінних процесів. Застосовується магнітне поле, дія якого змінює проникність клітинних мембран, дифузні та осмотичні процеси, підвищує рівень метаболічних окисно-відновних реакцій, стимулює функцію остеобластів.

Ультразвукова терапія покращує умови регенерації і мікроциркуляції тканин, підвищує регіональний кровотік; при цьому ви­вільнюються біологічно активні речовини, які стимулюють про­цеси регенерації.

За допомогою методики низькоінтенсивного лазерного оп­ромінення активізуються ферментативні системи та інтенси­фікуються обмінні, біоенергетичні та біосинтетичні процеси. Крім того, ефективність такого лікування гіпотетично пов’язують із впливом на функцію імунокомпетентних органів та кору надниркових залоз. За контанктно-сканувальною методикою опромінюють паравертебральні зони інфрачервоним або гелій-неоновим лазером у ділянці C1 – S1. Сумарна доза складає 1-3 Дж/см² на сеанс. ККС опромінюються в дозі 0,5-1 Дж/см². Лазеропунктура проводиться в точках V62, IG3, V11, TR4, VB30, VB34 при щільності потужності 5-10 мВт/см² по 30-40 с на точку. Кількість точок на один сеанс ― 7-10, курс лікування 15-20 сеансів. Застосовують також поєднання внутрішньовенного опромінення крові та проекції загруднинної залози гелій-неоновим лазером.

 Терапія дециметровими хвилями має властивість звільнення Гкс від зв’язків з білками і збільшення, таким чином, їх вільних (активних) форм у крові, що виявляє про­тизапальну та знеболювальну дію.

Ампліпульстерапія стимулює периферичний кровотік, покра­щує трофіку тканин, виявляє знеболювальну дію. Разом з тим, при ентезопатіях найбільшою ефективністю відзначаються терапія гелій-неоновим лазером, а також кріотерапія, а застосування синусоїдальних модельованих струмів може призвести до погіршання стану пацієнта.

Україна володіє унікальними та різноманітними природни­ми лікувально-оздоровчими ресурсами. Головними серед них є навколишнє середовище (клімат, рельєф, моря, водоймища тощо), мінеральні води та лікувальні грязі. Природні цілющі фактори зумовлюють показання для санаторно-курортного лікування та перелік захворювань, на перебіг яких вони мають позитивний те­рапевтичний вплив.

Основними методами санаторно-курортного лікування хворих на АС є баль­неотерапія, грязелікування, кліматолікування та лікувальна фізкуль­тура.

У лікуванні хворих на АС знаходять широке застосування мінеральні ванни. В механізмі їх дії поряд з термічними фак­торами діють також хімічні фактори, які включають мікро­елементи та ряд інших хімічних речовин.

Зазначимо основні групи хворих, які підлягають бальнеотерапії щодо режимів її застосування:

•                    відносно молодий вік (35-40 років), без супутніх серцево-судинних захворювань ― ванни із середньою концентрацією речовин і газів, досить великою тривалістю впливу (15-20 хв) і курсу лікування (12-14 процедур).

•                    хворі, старші за 45 років, а також молоді люди із залишковими явищами синовіту ― за щадною методикою: ванни невеликої концентрації речовин і газів, тривалість процедури не більше 8-10 хв, курс лікування ― 8-10 процедур; напівванни, чотирьох- і двокамерні ванни, які легше переносяться хворими, ніж повноцінна ванна.

•                    для сульфідних, радонових, хлоридно-натрієвих та скипидарних ванн ― хворі на АС І-ІІІ стадії без явищ вторинного синовіту, з вираженими порушеннями локомоторної функції, ожирінням, атеросклеротичним ураженням судин.

Вважають, що механізм дії сірководневих та радонових ванн, передусім, пов’язаний з підвищенням рівня циркулюючих гормонів кори надниркових залоз, що призводить до зниження активності запальних процесів.

Протипоказаннями до бальнеотерапії при АС є: загострення синовіту, ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба ІІ-ІІІ ст., виражене атеросклеротичне ураження судин мозку та серця, гострі та підгострі запальні захворювання та ін., а для сульфідних і скипидарних ванн ― також захворювання печінки й жовчних шляхів і нирок.

Хлоридно-натрієві (соляні ванни) найбільш поширені, вони підвищують інтенсивність окисних процесів, збільшують погли­нання кисню внаслідок обміну між іонами води і тіла, стимулю­ючи мінеральний обмін. У результаті цього відбувається знеболювальний, судинорозширювальний, метаболічний, імунностимулювальний і протизапальний ефекти.

Рапні ванни підсилюють обмін речовин, кровотік, процеси регенерації, мають адаптогенну дію.

У Німеччині та Україні достатньо поширене застосування радону в формі ванн хворим на АС. Разом з тим, на сьогодні відсутні дані щодо довготривалої безпечності такої терапії та плацебо-контрольовані дослідження її ефективності. Радонові ванни чинять седативну, гальмівну дію на центральну нервову систему, нормалізують функцію щитоподібної залози. Вони стимулюють фосфорний обмін, процеси регенерації кісткової і нервової тканин. Показаннями до них є АС І-ІІІ ст. з залишковими явищами синовіту, змінами у м’язах, порушенням локомоторної функції суглобів із супутніми вегетативними розладами.

Йодобромні ванни нормалізують діяльність ендокринних органів, активізують різноманітні процеси обміну за рахунок стимуляції окисних процесів, підсилюють поглинання кисню, збільшують коефіцієнт його використання.

Скипидарні ванни за рахунок подразнювальної дії покращують мікроциркуляцію, підвищують метаболізм клітин і тканин, активізують трофіко-репаративний процес, стимулюють мі­неральний обмін.

Дія сірководневих ванни побудована на тому, що резорбована сірка бере участь у синтезі амінокислот, викликає зміни в сірковмісних тканинах (сполучна, хрящ).

Місцеві аплікації грязей прискорюють обмінні та окисно-відновні процеси за рахунок збільшення енергетичного потенці­алу тканин при підвищеній температурі. Присутність біостимуляторів, мікроелементів, які проникають через шкіру, зумовлює гуморальний вплив на гомеостаз організму. Основна їх дія ― розсмоктувальна, трофіко-репаративна. Лікувальні грязі застосовують у період ремісії АС ізольовано або в комбінації з іншими фізичними факторами, електричним стру­мом, ультразвуком, електро- та ультрафонофорезом лікарських речовин, індуктотермією.

Корисними є рекомендації щодо принципів і правил послідовності проведення і поєднання фізичних лікувальних засобів.

Поєднання фізичних лікувальних засобів. Існують два основних типи поєднання фізичних лікувальних засобів: сполучення та комбінування.

Сполучені фізичні впливи – одночасне застосування двох або більше фізичних і нефізичних факторів (наприклад, гальваноіндуктотермія, вакуумелектрофорез лікарських речовин тощо).

Варіанти сполучення:

а) природних і преформованих фізичних факторів;

б) фізичних факторів із лікувальною фізкультурою і масажем;

в) фізичних факторів із кліматотерапевтичними процедурами;

г) фізичних і медикаментозних засобів;

д) засобів фізіотерапії й рентгенорадіотерапії;

е) засобів фізіотерапії з психотерапією (наприклад, світлове або інше тепло з аутотренінгом).

Комбіновані фізичні впливи ― послідовне призначення декількох фізичних лікувальних засобів.

Переваги сполученого використання фізичних і медикаментозних засобів такі:

– підвищення ефективності лікування з меншим звиканням тканин до дії одного фактора, більше виражені синергізм і потенціювання;

– можливе застосування меншого дозуваннях з кращою переносимістю процедур;

– економія часу хворого й персоналу;

– більша економічність курсів лікування.

Варіанти комбінованого сполучення різних фізичних лікувальних засобів:

– вплив на ту саму зону, орган або систему;

– вплив на різні зони, органи або системи (при лікуванні основного й супутнього захворювань);

– комбінація з різними тимчасовими інтервалами (без істотного інтервалу, через 1,5-2 години, щодня, через добу і т.д.);

– комбінація фізичних факторів різних за силою впливу (двох сильних, сильного й слабкого або слабких);

– комбінація факторів з неоднаковою спрямованістю впливу (антагоністичних і синергічних).

Принципи сполучення фізичних впливів. Абсолютно несумісні процедури у фізіотерапії відсутні. Варіюючи методичні прийоми (послідовність, інтенсивність, тривалість, локалізація), можна обґрунтовано й цілеспрямовано призначати два будь-яких фактори. Інша справа, що існують фізичні фактори, сполучення яких просто недоцільне (діадинамічні та синусоїдальні модельовані струми) або підлягає вивченню (наприклад, магнітотерапія та індуктотермія), але знову ж таки навряд чи можна стверджувати, що їх не можна сполучати. Разом з тим, існують певні регламентуючі правила сполучення фізіотерапевтичних факторів.

1. Якщо один фізіотерапевтичний фактор готує орган чи систему до більш ефективного впливу іншого, другий може застосовуватися слідом за першим без істотного інтервалу.

2. Інтервал між процедурами, якщо це спеціально не передбачено, повинен складати не менше як 1,5-2 години.

3. В один день не призначаються дві процедури із спільним ефектом на організм.

4. Як правило, не рекомендується в один день призначати більше двох фізичних лікувальних процедур; в окремих випадках може бути призначена й легка третя процедура на інший орган або систему.

5. Місцеві фізіотерапевтичні впливи, як правило, призначаються до виконання загальних процедур.

6. Місцеві ультрафіолетові опромінення в еритемних дозах не призначаються після водних процедур.

7. Електрофорез багатьох медикаментів з метою більшого й більш глибокого їхнього введення здійснюється відразу ж після таких місцевих процедур: ультразвук через воду, але не жир, мікрохвильова терапія, індуктотермія, парафіно-озокеритові аплікації.

8. Електрофорез лікарських речовин з метою створення стійкого шкірного депо медикаментів рекомендується проводити до зазначених процедур із застосуванням адреналіну, холоду та, бажано, у різних шкірних зонах.

9. При комбінуванні водолікувальних і світлотеплових процедур, загальні проводять до водолікування, а місцеві ― після водних процедур.

10. При проведенні комплексного лікування фізичними факторами хворим, які працюють, встановлюється 1,5-2-годинний інтервал між закінченням роботи й проведенням фізіотерапевтичних процедур.

При сполученні кліматичних і фізіотерапевтичних факторів також доцільно дотримуватися таких правил.

1. Процедури апаратної фізіотерапії варто проводити, як правило, після кліматичних (особливо місцеві теплові) з інтервалом близько 1 години. Водні, грязьові, озокеритові, парафінові та ін. процедури також проводять після кліматичних (після повітряних і сонячних ванн).

2. Сонячні ванни частіше приймають до морських й інших купань.

3. У дні морських (лиманських, річкових) купань не рекомендується проводити теплолікувальні процедури, або ж вони проводяться після купань із багатогодинним інтервалом.

4. Кліматичні впливи добре сполучаються із ЛФК (кліматокінезотерапія), вони мають високий гартувальний та лікувальний ефекти.

5. Можливе сполучення грязе- та кліматолікування – “єгипетська“ методика грязелікування або грязелікування з використанням сонячного нагрівання.

2.3. Лікувальна фізкультура. Лікувальна фізкультура є інтегральним компонентом лікування хворих на АС. В одному з найбільш переконливих досліджень (Van Tubergen A. et al., 2002) показано, що комбінація спа-терапії з лікувальною фізкультурою на фоні застосування НПЗП виявила суттєво більшу вартісну та лікувальну ефективність порівняно з традиційним (тільки НПЗП) лікуванням. Слід ще раз наголосити, що лікувальна фізкультура у хворих на АС застосовується лише в поєднанні з медикаментозним лікуванням.

Регулярні фізичні вправи сприяють збереженню та покращують поставу хворих, екскурсію грудної клітки, рухомість хребта, оптимізують загальний стан хворого, зменшують скутість та біль, покращують функціональні можливості локомоторної системи, знижують масу тіла при її надлишку, поліпшують настрій та сприяють появі оптимістичного відношення до свого захворювання.

Програми фізичних вправ, спрямовані на розтягнення та зміцнення м’язової сили, необхідні для покращання рухомості хребта, випрямлення постави, збереження об’єму рухів у суглобах, передусім ― в кульшових і плечових. М’які вправи на витяжіння зменшують ранкову скутість і дискомфорт, покращують поставу і ходу, збільшують об’єм рухів у кульшових суглобах. Крім того, звернемо увагу читача на так званий “феномен ішемії-реперфузії“, який виникає під час виконання ізокінетичних (повний обсяг рухів в суглобі) вправ (рис. 11.4).

 

Рис. 11.4. Схема механізму “ішемії-реперфузії“.

 

Основні принципи кінезотерапії такі:

1.     Спокій і помірні вправи повинні бути збалансовані.

2.     Ушкоджений суглоб не можна навантажувати через біль.

3.     Надмірні вправи посилюють біль, припухлість, обмеження рухомості суглобів.

4.     “Ultra posse nemo obligatur“ ― не можна вимагати понад силу.

5.     Помірні вправи не викликають “зношування“ суглобів.

6.     Помірні вправи збільшують об’єм рухів, сприяють релаксації, покращують самопочуття.

Фізичні вправи з надмірними навантаженням викликають спазм судин з розвитком ішемії, м’язовий спазм, больові контрактури, перезбудження центральної нервової системи та знижують контроль хворого за самопочуттям.

Завданнями лікувальної фізкультури у хворих на АС є:

–                     попередження розвитку і корекція деформації у всіх відділах опорно-рухового апарату;

–                     збільшення об’єму рухів і м’язової сили;

–                     вироблення адекватного функціонального стереотипу;

–                     відновлення функціональних можливостей і повернення хворих до активної трудової діяльності.

Лікувальна фізкультура показала на всіх стадіях АС після зменшення процесу загострення.

Протипоказаннями є ви­ражений больовий синдром і ексудативні процеси в сугло­бах, а також загальні протипоказання (інфекційне захворювання, лихоманка, сер­цево-судинна недостатність більше IIБ стадії). На початкових етапах лікування фізичні вправи не повинні бути надто інтенсивними і включати переважно статичні навантаження, тому що інтенсивні фізичні вправи можуть викликати посилення болю.

Заняття фізичними вправами бажано проводити вранці та ввечері після прийому теплових водних процедур для зменшення скутості в уражених суглобах і полегшення виконання гімнастики. Цьому ж сприяє масаж або сеанс фізіотерапії (інфрачервоне, короткохвильове, мікрохвильове випромінювання, ультразвук). Тривалість заняття повинна складати щонайменше 30 хвилин 5 і більше днів на тиждень. Разом з тим, не існує певних рекомендацій, коли саме слід займатися лікувальною фізкультурою: хворий сам має обрати для себе зручний час. Якщо пацієнт відчуває суттєві утруднення при виконанні фізичних вправ вранці, то альтернативним часом занять може бути будь-який зручний для хворого. Комплекси лікувальної фізкультури повинні бути адаптовані до ступеня порушення рухомості хребта. Навіть тоді, коли хворий не в змозі через якусь причину виконувати повний комплекс фізичних вправ, він повинен здійснювати хоча б частину з них, проте щоденно. Заняття слід будувати за принципом поступового усклад­нення і суворого дозування. Більш інтенсивна лі­кувальна фізкультура призначається після повного усунення боль­ового синдрому. При високих стадіях АС заняття проводяться в положенні, що виключає осьове навантаження на хребет і кінцівки, тобто в положенні лежачи.

Заняття лікувальною фізкультурою доцільно поєднувати з прогулянками, плаванням, за­гартуванням організму повітрям і водою, тому що рух є одним з основних біологічних подразників, який зміцнює кістково-м’я­зову систему, стимулює процеси росту, розвитку та тканинного обміну.

Найбільш ефективними вважають поєднання гідротерапії та групових фізичних вправ (в країнах Європи професійні методисти з лікувальної фізкультури та гідротерапії працюють під егідою асоціацій хворих на АС). Рандомізовані контрольовані дослідження останніх років виявили, що лікувальна фізкультура на фоні навчання пацієнтів є ефективною у лікуванні хворих на АС і що групові заняття гімнастикою більш ефективні, ніж індивідуальні.

Плавання вільним стилем ― ідеальний засіб аеробних фізичних вправ для хворих на АС, оскільки при ньому навантажуються практично усі групи м’язів, що чергується з їх ефективним розслабленням, покращується рухомість суглобів, удосконалюється координація рухів, оптимізуються обмін речовин та функціональні можливості дихальної та серцево-судинної систем. Вельми бажаним є плавання в принаймні теплій або навіть гарячій воді, обов’язково біля стінки басейну та уникати пірнань.

На сьогодні найбільш вживаним терміном, що використовується в контексті гідротерапії, є спа (spa). В країнах центральної Європи більш поширений термін “Kur Therapie”. Цікаво, що однозначного трактування він не має. Існує визначення з суттєвим економічним привіском, що позначає спа як місця, де шляхом витончених процедур, заснованих на цілющих властивостях мінеральних вод, термальних джерел, мінеральних солей лікувальних грязей, водоростей, а також різноманітних видів масажу, масок, скрабів та пілінгів покращують стан тіла та душі добре забезпечених людей. З нашої точки зору, спа-терапія – це інтенсивні курси поєднання гідротерапії та фізичних вправ. Судячи з проспектів усіх бальнеологічних курортів України перелік лікувальних процедур передбачає поєднання лікувальних ванн та лікувальної фізкультури, а в деяких ― і таласотерапії.

Наведені нижче комплекси фізичних вправ спрямовані на різноманітні рухи в хребті та поясних суглобах, які найбільш часто уражаються захворюванням, а також на м’язи тулуба та кінцівок. При їх виконанні важливо досягати функціональної межі об’єму рухів у суглобах, проте не намагатися суттєво її перевищувати, а також слідкувати за фазами дихання. При виконанні усіх зазначених нижче вправ рухи повинні здійснюватися плавно, без ривків та прискорень. Перерви між повторами тієї самої вправи повинні складати 20-30 сек.

1.     Вихідне положення: лежачи на коврику (ліжку), долоні обох рук знаходяться під потилицею. Із зусиллям ліктями обох рук натискають на поверхню, на якій лежить пацієнт (вдих), зафіксувавши це положення і дихання на 5 с, після чого приймають вихідне положення (видих). Якщо це можливо, повторюють вправу 10 разів.

2. Вихідне положення: лежачи на коврику (ліжку) на спині, ноги напівзігнуті в колінах, руки витягнуті вздовж тіла (рис.11.5)

Піднімають тазовий пояс максимально догори (вдих), зафіксувавши це положення і дихання на 5 с. Приймають вихідне положення (видих). Якщо це можливо, повторюють вправу 10 разів (рис. 11.6)

3. Вихідне положення: лежачи на коврику (ліжку) на спині, ноги напівзігнуті в колінах, долоні знаходяться на бокових поверхнях грудної клітки. Роблять максимальний вдих через ніс, намагаючись руками перешкоджати розширенню грудної клітки. Видих, також максимальний, виконується через рот. Якщо це можливо, повторюють вправу 10 разів.

4. Виконання аналогічне вправі № 3 за винятком того, що долоні знаходяться на передній поверхні верхньої частини грудної клітки.

5. Вихідне положення: лежачи на коврику (ліжку) долілиць, погляд спрямований вперед, руки вздовж тулуба. Підіймають вверх (рис. 11.7)

поперемінно кожну ногу, намагаючись не згинати її в коліні, та вперед ― протилежну руку (видих). Приймають вихідне положення (вдих). Якщо це можливо, повторюють вправу по 5 разів. Дана вправа протипоказана пацієнтам з ураженням шийно-грудного відділу хребта. При її виконанні необхідно дуже повільно підіймати плечовий пояс та відхиляти голову назад, до відчуття легкого опору в спині та шиї.

7.     Вихідне положення: лежачи на коврику (ліжку) долілиць, погляд спрямований вперед, руки вздовж тулуба. Піднімають максимально над горизонтальною поверхнею голову та плечовий пояс (вдих), зафіксувавши це положення на 5 с. Приймають вихідне положення, видихуючи повітря (рис. 11.8).

Якщо це можливо, повторюють вправу 10 разів. Дана вправа протипоказана пацієнтам з ураженням шийно-грудного відділу хребта. При її виконанні необхідно дуже повільно підіймати плечовий пояс та відхиляти голову назад, до відчуття легкого опору в спині та шиї.

8.     Вихідне положення: лежачи на коврику (ліжку), руки вздовж тулуба (рис.11.9)

Піднімають обидві прямі руки вперед, а далі – заводять їх за голову, доторкнувшись долонями (вдих). Приймають вихідне положення (видих). Якщо це можливо, повторюють вправу 10 разів (рис.11.10).

9.     Вихідне положення: стоячи спиною до стінки, притиснувши до неї п’яти та сідниці. Відхиляють голову назад, намагаючись потилицею досягнути стіни і зафіксувавши це положення на 5 с. Дихання довільне. Якщо це можливо, повторюють вправу 10 разів.

10. Вихідне положення: стоячи, ноги на ширині плечей, руки на поясі. Роблять повороти в кожен бік тулубом (вдих), намагаючись ніби подивитися за спину (рис.11.11)

Приймають вихідне положення (видих). Якщо це можливо, повторюють вправу 10 разів.

11.  Вихідне положення: сидячи на стільці, ноги заведені за передні ніжки стільця, руки тримаються за сидіння (рис.11.12).

Роблять поперемінно повороти головою в кожен бік за допомогою шиї, а не тулуба. Дихання довільне. Якщо це можливо, повторюють вправу по 5 разів.

11. Вихідне положення: на колінах, розігнутими руками впираючись в підлогу (рис.11.13).

Поперемінно витягують протилежні розігнуті руку вперед та ногу назад (вдих), зафіксувавши це положення та дихання на 5 с (рис.11.14).

 Приймають вихідне положення (видих). Якщо це можливо, повторюють вправу по 5 разів.

11. Вихідне положення аналогічне вправі № 11. Повільно проводять максимальне розгинання в шийному відділі хребта (вдих), зафіксувавши це положення 5 с (рис.11.15).

 Приймають вихідне положення (видих). Якщо це можливо, повторюють вправу по 5 разів.

12. Вихідне положення: стоячи перед прямим кутом стіни, ноги на ширині плечей, долоні витягнутих вперед рук на рівні плечей впираються в суміжні стіни (рис. 11.16).

Згинають руки в ліктьових суглобах, намагаючись досягти головою, шиєю и грудною кліткою кута і не згинаючи при цьому колін і не відриваючи п’яти від поверхні підлоги (вдих). Затримують це положення тіла на 5 с (рис.11.17).

Приймають вихідне положення (видих). Якщо це можливо, повторюють вправу 10 разів.

 13. Вихідне положення: сидячи на стільці, ноги заведені за передні ніжки стільця, руки переплетені перед грудьми, лікті на висоті плечей рис.11.18).

Поперемінно здійснюють повороти тулубом вправо і вліво (рис. 11.19)

 

 і приймають вихідне положення (вдих). Якщо це можливо, повторюють вправу по 5 разів.

14. Вихідне положення: сидячи на стільці з бильцями, ноги заведені за передні ніжки стільця, руки вздовж тулуба. Поперемінно здійснюють повороти тулубом в боки (видих), притримуючись лівою рукою за бильце (рис. 11.20).

 Приймають вихідне положення (вдих). Якщо це можливо, повторюють вправу по 5 разів.

15. Вихідне положення: стоячи, ноги на ширині плечей, руки вздовж тулуба. Піднімають обидві прямі руки через боки доверху, доторкнувшись долонями (видих). Приймають вихідне положення (вдих). Якщо це можливо, повторюють вправу 10 разів.

16. Вихідне положення: стоячи перед стільцем, випрямлена нога знаходиться на його сидінні. Намагаються досягнути кінчиками пальців рук великого пальця стопи (видих). Приймають вихідне положення (вдих). Якщо це можливо, повторюють вправу по 5 разів (рис. 11.21).

 

За результатами кокранівського систематичного огляду встановлено, що індивідуальні програми фізичних вправ ефективніші в покращанні функціонального стану пацієнтів порівняно з їх невиконанням, групові вправи під керівництвом методиста ефективніші за індивідуальні, а комбінація спа-терапії та фізичних вправ під керівництвом методиста найбільш ефективна (Dagfinrud H. et al., 2004).

2.4. Застосування радіоактивного опромінення. В описах кількох випадків (Schuler B., Dihlmann W., 1969; Wilkinson M., Bywaters E.G., 1958; Fulton J.S., 1961) та одному контрольованому рандомізованому дослідженні (Desmarais M.H.L., 1953) було наведено дані про зменшення болю тривалістю до 12 місяців в хребті та ККС пацієнтів з АС після локального опромінення. Разом з тим, існує велика кількість спостережень, які свідчать про канцeрогенність такого лікування, зокрема виникнення лейкемії, а також пухлин у місцях опромінення (Weiss H.A. et аl., 1995; Weiss H.A. et al., 1994). Застосування внутрішньовенного введення високих доз хлориду ²²⁴Ra становить виключно історичний інтерес, оскільки широко використовувалося тільки в 1940-1950 роках для лікування різноманітних захворювань кісток, включно туберкульозу та АС. На даний час в Німеччині знову відновився інтерес до такої методики, проте з використанням низьких доз хлориду ²²⁴Ra (Kommission Pharmakotherapie, 2001). Виявлено високу ефективність лікування, яка полягала в зменшенні болю та скутості хребта у 40-90 % пацієнтів (Knop J. et al., 1982; Redeker S. et al., 1982; Biskop M. et al., 1983), проте вплив на функціональну здатність не визначався. Проблема токсичності, незважаючи на низькі дози радіоактивності, залишається: повідомляють про суттєво високий ризик розвитку мієлоїдної лейкемії та пухлин кісток (Wick R.R. et аl., 1999).

3. Нетрадиційні методи лікування

Очевидно, відсутність нових дієвих методик лікування АС змушує хворих вдаватися до альтернативних напрямків лікування. Так, при опитуванні 75 хворих на АС пацієнтів виявили, що 39 з них використовували нетрадиційне лікування. Найпоширенішими методами були голковколювання ― 15 осіб, спеціальні дієти ― 8, лікування травами ― 7, гомеопатія ― 6. Взагалі ж згадувалися 40 нетрадиційних методів лікування. Разом з тим, усі пацієнти стверджували, що вони використовували у своєму лікуванні щонайменше дві методики звичайної медикаментозної терапії (Curda B. et al., 2000).

Жоден з методів альтернативної медицини для лікування АС не схвалений офіційними медичними організаціями. Про наявність багатоцентрових плацебо-контрольованих досліджень їх ефективності нам невідомо, а чітких патогенетично обумовлених механізмів дії адепти цих методів лікування не наводять. Схоже на те, що в кращому випадку ефективність перерахованих нижче нетрадиційних засобів лікування АС відповідає плацебо. Частина ж може виявитися небезпечною для пацієнта. Все ж таки вважаємо за доцільне перерахувати та коротко прокоментувати альтернативні методи, які пропонуються для лікування хворих на АС принаймні через те, що невелика частина хворих, на жаль, все ж таки звертаються до лікарів щодо доцільності їх використання.

Із засобів східної медицини популярні ванни Кусатсу з лікувальними травами та скипидаром, застосування яких поєднується з кінезотерапією, філіппінський спіритичний хілінг (суть хілінга полягає в тому, що хілер налаштовує в організмі нормальну течію “ревми” – життєвої енергії), медитація (сприяє загальному заспокоєнню та зменшенню ригідності м’язів), методика Tai Chi, яка у 80-х роках минулого століття набула певної популярності в західному світі (це поєднання спеціальних фізичних вправ для зменшення м’язового тонусу та медитації) та голковколювання (слід підкреслити, що в перелік захворювань та патологічних станів, при яких ВООЗ рекомендує застосування цього методу, АС не входить. Близькими рекомендованими ситуаціями є неспецифічний біль у шиї чи спині та артрит). Останнім часом широке запровадження в комплексному лікуванні больового синдрому, переважно в неврологічній практиці, отримали нові методи рефлексотерапії, зокрема – черезшкірна електронейростимуляція. На сьогодні розроблено низку апаратів з можливістю динамічної зміни параметрів електростимуляції (динамічна електронейростимуляція) залежно від імпедансу тканин у зоні впливу, що суттєво підвищує ефективність лікування за рахунок зменшення звикання нервових елементів до електричних стимулів. У ревматологічній практиці цей метод застосовується в лікуванні ревматоїдного артриту та остеоартрозу. Вірогідно, що в основі терапевтичного ефекту нейростимуляції лежать багаторівневі рефлекторні та нейрогуморальні реакції, які виявляються пусковими для каскаду регуляторних механізмів організму. На даний час нам відоме лише одне дослідження ефективності застосування черезшкірної електронейростимуляції у хворих на АС (Gemignani G. et al, 1991), в якому отримано позитивні результати щодо зменшення болю у хребті досліджених пацієнтів. Враховуючи відсутність на сьогоднішній день належного клінічного досвіду, до застосування цього методу у хворих на АС слід підходити достатньо виважено, оскільки недиференційований підхід до лікування різних за етіологією та патогенезом больових синдромів із застосуванням необгрунтовано обраних параметрів електростимуляції може суттєво знижувати ефективність методу і навіть загострювати патологічний процес.

Харчові добавки, рекомендовані фірмами-виробниками для лікування захворювань суглобів, як правило, містять підвищені кількості вітамінів А, С, Е та ώ-3 жирні кислоти, що, загалом, має теоретичне обгрунтування до використання. До деяких з них додатково вводять S-аденозилметіонін (офіційно використовується в ряді країн Європи та США для лікування остеоартрозу та депресії), хондроітину сульфат та глюкозамін, дія яких при АС невідома, а також ніацинамід, солі магнію та ін. Враховуючи сумнівну ефективність харчових добавок та, як правило, суттєву вартість, від їх застосування при АС слід відмовитися.

Про наявність позитивних впливів гомеопатичних засобів у хворих на АС нам не відомо. Нещодавно клінічно було доведено неефективність найвідомішого гомеопатичного засобу цього спрямування – “Formica ruta”.

Обгрунтування використання деяких лікарських трав базується головним чином на протизапальних властивостях деяких з них. В українській народній медицині при ревматичних захворювань здавна застосовували гадючник оголений, кору та листя ясена звичайного і бересту та кору верби. При відсутності доказових лікувальних властивостей фітотерапевтичних засобів, деякі з них містять токсичні речовини (кора та листя ясена звичайного) та інгредієнти, здатні взаємодіяти зі складовими лікарських препаратів, що вимагає виваженого підходу до їх призначення.

Аюрверда (Аюр-Веда, “Наука життя”) ― це система збереження здоров’я, започаткована в Індії більше ніж 5 000 років тому лікарями Чаракою та Шушрутою. Основою аюрверди є підтримка здоров’я, а не боротьба з хворобою, при повній індивідуалізації особи за тілом, духом та розумом. Система типології пацієнтів здатна передбачати фактори ризику захворювань і тенденції їх перебігу. В основі терапевтичних методик лежать видозміни психофізіологічних і дієтичних факторів, які, як вважають, зумовлюють захворювання, а також факторів поведінки і оточення. Переконливі наукові свідчення її ефективності у хворих на АС нам невідомі.

Холістика, або холістична медицина являє собою лікувальну систему, яка сприяє цілісній оптимізації функцій організму, що приводить до оптимального балансу фізичних, розумових, емоційних, соціальних і духовних аспектів здоров’я. Засоби холістичної медицини включають також і зміни стилю життя, дієти та фізичної активності, що може відігравати певну роль у покращанні самопочуття хворих на АС.

Застосування мануальної терапії, особливо у хворих з вираженими порушеннями рухової функції хребта, небезпечно внаслідок підвищеного ризику переломів та неврологічних ускладнень. Виняток становить легкий масаж паравертебральних м’язів шиї та тулуба з метою зменшення їх напруження.

Застосування мідних браслетів, при носінні яких іони міді проникають через шкіру і наче б то виявляють знеболювальну дію та сприяють елімінації вільних радикалів, також не має чіткого наукового обгрунтування. Стосовно ефективності таких браслетів, то доцільність їх застосування при захворюванні суглобів досліджується.

Метод керованих образів (Guided іmagery) – активний медитаційний процес для лікування, релаксації та самоусвідомлення, заснований на живій уяві. Метод достатньо поширений в західній медицині, передусім ― для лікування функціональних розладів центральної нервової системи, а також органічних захворювань, пов’язаних з болем. Крім того, як вважають, що при його застосуванні активізуються ряд фізіологічних процесів, в тому числі імунні та ендокринні, що сприяє репарації органічних захворювань.

Методика біологічного зворотного зв’язку (Biofeedback) ставить на меті розвиток у пацієнта своєрідного “шостого відчуття” для керування функціями організму, не підвладними волі людини (температура тіла, тиск крові, частота серцевих скорочень та ін.). При АС застосування даної методики може мати симптоматичний ефект внаслідок зменшення больових відчуттів та релаксації м’язів.

Обгрунтування застосування отрути бджіл при захворюваннях суглобів засноване на збільшенні продукції Гкс, які, таким чином, зменшують прояви запалення, зокрема при ревматоїдному артриті. Враховуючи високу частоту алергічних реакцій на отруту бджіл і токсичність отрути змій, вказані методи лікування не схвалюються сучасною науковою медициною.

Наприкінці цього розділу слід зазначити, що в літературі відсутні доказові свідчення про переваги тих чи інших фізіотерпевтичних та кінезотерапевтичних методик у хворих на АС. Однозначною є їх висока лікувальна ефективність за умов поєднання з медикаментозною терапією. Тому вибір фізіотерапевтичного та санаторно-курортного лікування та програм лікувальної фізкультури залишається за лікарем і здійснюється на підставі аналізу специфіки клінічної картини і певною мірою інтуїції як плоду великого практичного досвіду.

4. Медикаментозне лікування

Етіотропного лікування хворих на АС не існує. Роль Klebsiella pneumoniae та Escherichia coli в якості триггерної інфекції залишається  спекулятивною, а призначення антибіотиків на будь-якому етапі, в тому числі і в дебюті, захворювання неефективне. Також на сьогодні відсутні дієві лікарські засоби, які були б здатні гальмувати процеси фіброзу і анкілозу, змінюючи природний перебіг захворювання шляхом втручання в патогенетичні механізми недуги. Це зумовлює суттєву поширеність випадків резистентності до медикаментозного лікування, яку на сьогоднішній день визначають за наявності:

а) тривалості активності захворювання не менше 4 місяців;

б) високої стадії захворювання та ступеня анкілозу;

в) недостатньої ефективності традиційного лікування: неможливості зменшити активність з використанням принаймні двох НПЗП в максимальній дозі (за умов виключення нечутливості до них та ниркової недостатності);

г) недостатньої ефективності лікування БПЗ (3 г на добу сульфасалазину протягом 3-х місяців) за наявності уражень периферичних суглобів;

д) недостатньої ефективності внутрішньосуглобового введення Гкс (принаймні двічі);

е) недостатньої ефективності низьких доз преднізолону (менше 10 мг/добу протягом 1 тижня).

Суттєвим досягненням в об’єктивізації результатів лікування стала розробка робочою групою ASAS клініко-лабораторних критеріїв ефективності медикаментозних засобів для лікування АС. Примітним є те, що рекомендовані оцінювальні критерії відокремлені для дослідження симптом-модифікуючих протиревматичних/фізіотерапевтичних засобів та хворобомодифікуючого протиревматичного лікування (van der Heijde D. et аl., 1997) (табл. 11.2).

Таблиця 11.2.

Критерії оцінки ефективності симптоматичних протиревматичних/фізіотерапевтичних засобів та хворобомодифікуючого протиревматичного лікування

 

Симптоматичні протиревматичні/фізіотерапевтичні засоби	Хворобомодифікуюче протиревматичне лікування
функціональний стан біль рухомість хребта скутість хребта загальна оцінка стану пацієнтом периферичні суглоби та ентезиси гострофазові реактанти оцінка рентгенологічних змін у хребті оцінка рентгенологічних змін кульшового суглоба загальна втомлюваність	функціональний стан біль рухомість хребта скутість хребта загальна оцінка стану пацієнтом

 

Засоби для оцінки вказаних критеріїв (будь-ласка, дивіться в таблиці 4.6 розділу 4), проте на сьогодні існують для визначення чутливості до нього лише регламентувальні показники для симптоматичного лікування (ASAS response criteria). Згідно з ними, ефективність лікування вважається позитивною при наявності покращання більш ніж на 20 % (або на 1 см за десятисантиметровою ВАШ) трьох і більше перерахованих показників.

1.     Загальна оцінка стану пацієнтом.

2.     Біль.

3.     Функціональний стан.

4.     Запалення (за оцінкою проявів та тривалості ранкової скутості).

5.     Відсутність погіршання будь-якого іншого показника більше ніж на 20 % або більше ніж на 1 см за десятисантиметровою ВАШ.

 Критеріями ремісії захворювання (ASAS remission criteria) є зменшення не менше ніж на 2 см за десятисантиметровою ВАШ кожного з наступних показників.

1.     Загальна оцінка стану хворим.

2.     Біль.

3.     Функціональний стан.

4.     Запалення (за оцінкою проявів та тривалості ранкової скутості).

Засоби для оцінки вказаних критеріїв, будь-ласка, дивіться в таблиці 4.6. розділу 4.

Критеріями якості лікування визначено таке.

1.                 Нормалізація або зниження клініко-лабораторних параметрів активності захворювання.

2.                 Зменшення (уповільнення) рентгенологічного прогресування ураження опорно-рухового апарату.

4.1. Нестероїдні протизапальні препарати. НПЗП є засобами першої лінії і облігатним компонентом комбінованого лікування АС, оскільки вони достатньо ефективно впливають на два головних клінічні прояви захворювання: біль та ригідність (1b рівень доказовості). Тому НПЗП є “золотим стандартом” медикаментозного лікування, а їх ефективність навіть стала аргументом на користь діагнозу АС у осіб з його високою вірогідністю. Разом з тим, НПЗП (разом із фізіотерапевтичним лікуванням) належать до симптом-модифікуючих засобів, а їх клінічна ефективність триває лише протягом часу застосування препаратів.

Протягом багатьох десятиліть фармакологи і біохіміки безуспішно з’ясовували механізм дії НПЗП. Зрушення проблеми здійснилося в процесі дослідження простагландинів — групи фармакологічно активних субстанцій, які утворюються під дією ЦОГ на мобілізовану з клітинних мембран арахідонову кислоту і вивільняються із усіх тканини за винятком еритроцитів. Простагландини володіють протизапальними властивостями, вони збільшують проникливість стінки судин та вивільнення брадикінінів. Ступінь накопичення простагландинів корелює з інтенсивністю запалення і гіпералгезією. Відомо, що будь-який периферичний біль пов’язаний з підвищенням чутливості спеціалізованих нейронів ― так званих ноцицепторів, які створюють сигнал, що розпізнається як біль. Потужним індикатором больової чутливості є простагландини. Самі по собі вони не є модераторами болю, а лише здатні підвищувати чутливість ноцицепторів до різноманітних стимулів. Простагландини, за В.А. Насоновою, ніби переключають нормальні (“мовчазні”) ноцицептори в такий стан, при якому вони легко збуджуються під впливом будь-якого фактора.

J.R. Vane і співавт. на початку 70-х років минулого століття звернули увагу на те, що вивільнення простагландинів із сенсибілізованих клітин легенів морських свинок попереджувалося аспірином. З використанням супернатанту гомогенату зруйнованих клітин легенів морських свинок в якості джерела ЦОГ було виявлено дозозалежне пригнічення утворення простагландинів під впливом саліцилової та ацетилсаліцилової кислот і індометацину.

Наступні дослідження з використанням різноманітних НПЗП показали, що вони не тільки пригнічують ЦОГ, але й їх активність відносно ЦОГ корелювала з протизапальною активністю. З цього часу пригнічення ЦОГ і тим самим зменшення утворення простагландинів почали розглядатися в якості уніфікованого механізму дії НПЗП.

Таким чином, знеболювальна і протизапальна дія НПЗП зумовлена пригніченням активності ЦОГ ― ключового ферменту метаболізму арахідонової кислоти. Першим етапом запального каскаду є вивільнення поліненасичених жирних кислот (в тому числі і арахідонової кислоти), пов’язаних ефірним зв’язком з гліцеролом фосфоліпідів клітинних мембран, під дією фосфоліпаз А₂ або С. Вільна арахідонова кислота є субстратом для комплексу простагландин-синтетази, яка включає активні центри ЦОГ та пероксидази. ЦОГ конвертує арахідонову кислоту в простагландин-G2, котрий, в свою чергу, перетворюється в простагландин-Н2 під дією пероксидази. Таким чином, НПЗП пригнічують перетворення арахідонової кислоти в простагландин-G2. Крім того, арахідонова кислота є субстратом для 5- та 12-ліпооксигеназ, які каталізують її перетворення в біологічно активні лейкотрієни та гідроксиейкозатетраеноікові кислоти.

Особливий інтерес становить відкриття двох ізоформ ЦОГ, котрі позначені як ЦОГ-1 і ЦОГ-2 та відіграють різну роль в регуляції синтезу простагландинів. Ідея можливості існування двох форм ЦОГ була вперше висловлена після публікації J.L. Masferrer і співавт. (Masferrer J.L. et al., 1990) результатів дослідження впливу бактерійного полісахариду на синтез простагландинів моноцитами людини in vitro. Автори показали, що дексаметазон блокував збільшення синтезу простагландинів під впливом полісахариду, проте не впливав на його базальний рівень. Крім того, пригнічення дексаметазоном їх продукції супроводжувалося синтезом нової ЦОГ. Відкриття двох ізоформ ЦОГ здійснили молекулярні біологи, які вивчали неопластичну трансформацію ембріональних клітин курчати. Вони виявили, що індуцибельна форма ЦОГ відрізняється за структурою від конститутивної форми і кодується іншими генами.

ЦОГ–1 – конститутивний фермент, котрий постійно присутній в клітинах різноманітних органів і регулює синтез простагландинів, котрі забезпечують нормальну функціональну активність клітин. Рівень активності ЦОГ-1 залишається відносно постійним, тоді як експресія ЦОГ-2 зростає до 80 разів під час запального процесу. Однак є свідчення того, що ЦОГ-1 також може мати певне значення в процесі запалення, проте ЦОГ-2 відіграє більш складну роль в регуляції фізіологічних і патологічних процесів в організмі людини, обумовлюючи синтез простагландинів, котрі індукують запалення, мітогенез, клітинну проліферацію та деструкцію. Потужними індукторами активності ЦОГ-2 є ІЛ-1, ФНПα, епідермальний та тромбоцитарний фактори росту та ін., тобто саме ті біологічно активні фактори, котрі беруть участь в розвитку запалення.

Незважаючи на те, що обидві ізоформи ЦОГ мають однакову молекулярну масу (71 kD), тільки 60 % їх амінокислот гомологічні. Вони також мають різну локалізацію в клітині: ЦОГ-1 знаходиться головним чином в цитоплазмі або ендоплазматичному ретикулумі, тоді як ЦОГ-2 – розміщена перинуклеарно і в ендоплазматичному ретикулумі. Доведено, що НПЗП пригнічують активність обох ізоформ ЦОГ, проте їх протизапальна активність пов’язана з пригніченням саме ЦОГ-2. Крім того, узагальнені дані показали, що мРНК ЦОГ-2 здатна індукуватися в спинному мозку після розвитку периферичного запалення і що ЦОГ-2 є природним (конститутивним) ферментом, який експресується в спинному мозку (Crofford L.J. et al., 2000). Таким чином, ЦОГ-2 індукує усі ділянки проходження больового імпульсу — локальний, спінальний та центральний. Разом з тим, дослідження останніх років нівелюють чітке розмежування ЦОГ-1 і ЦОГ-2 як конститутивного та індуцибельного, а також фізіологічного та патологічного ферментів. Очевидно, що обидві ізоформи в одних тканинах можуть індукувати запалення, а в інших підтримувати нормальну функцію клітин.

Оскільки загальною властивістю НПЗП є зворотне або незворотне пригнічення активності ЦОГ, їх класифікація побудована залежно від ступеня впливу на ЦОГ-2 (за J. Frolich):

 

А. Селективні інгібітори ЦОГ-1: ацетилсаліцилова кислота (в низьких дозах);

Б. Селективні інгібітори ЦОГ-1/ЦОГ-2: більшість “стандартних” НПЗП;

 

В.Частково селективні інгібітори ЦОГ-2: німесулід, мелоксикам, етодолак, набуметон та ін.

Г. Високоселективні інгібітори ЦОГ-2: целекоксиб, рофекоксиб, еторікоксиб, вальдекоксиб (розчинна форма ― парекоксиб), люміракоксиб.

 

 

Доступні на сьогодні високоселективні інгібітори ЦОГ-2 у високих дозах втрачають свою селективність і, відповідно, переваги в безпеці застосування порівняно з неселективними інгібіторами ЦОГ. Один з шляхів вирішення цієї проблеми полягає в створенні інгібіторів ЦОГ-2 з покращеною біохімічною селективністю, таких як еторікоксиб (etoricoxib) та валдекоксиб (valdecoxib). Еторікоксиб допущений до клінічного застосування у Великій Британії як лікарський засіб, що застосовується 1 раз на добу для полегшення симптоматики при лікуванні остеоартрозу, ревматоїдного артриту та гострого подагричного артриту. На сьогодні в деяких країнах зазначене вище доповнене показаннями у випадку гострого болю, пов’язаного зі стоматологічними маніпуляціями та хронічного м’язово-скелетного болю, включно – болю у попереку. Еторікоксиб в експериментах in vitro продемонстрував співвідношення активності ЦОГ-1/ЦОГ-2 IC50 рівне 344, що є найкращим показником серед усіх препаратів, які належать до високоселективних інгібіторів ЦОГ-2. Призначення терапевтичних доз еторікоксибу здоровим волонтерам не впливало на активність ЦОГ-1 в циркулюючих тромбоцитах і біоптатах шлунка при вираженому пригніченні активності ЦОГ-2 моноцитів протягом 24 годин при застосуванні препарату один раз на добу, що пояснюють його тривалим періодом напіввиведення (близько 22 годин).

У нечисленних контрольованих клінічних випробуваннях застосування еторікоксибу зменшувало наполовину виникнення виразок, перфорацій і кровотеч у верхній половині шлунково-кишкового тракту та усувало необхідність супутнього гастропротективного застосування медикаментів на 40 % (Van der Heijde D. et аl., 2005).

Останні дослідження свідчать за існування ще однієї ізоформи ― ЦОГ-3, котра, на відміну від перших двох, викликає утворення протизапальних простаноїдів.

Більшість відомих НПЗП пригнічують, насамперед, активність ЦОГ-1, тому НПЗП-індуковані побічні ефекти можуть виникати скрізь, де утворюються простагландини. Цим і пояснюється виникнення ускладнень, найчастіше — в органах травлення, нирках, печінці, системі крові. У осіб старечого віку деякі, властиві цьому періоду життя, порушення сприяють підвищенню ризику розвитку побічних ефектів НПЗП. Серед них – зниження продукції соляної кислоти, моторні порушення травного каналу, зменшення серцевого викиду та ниркового кровотоку, гломерулярної фільтрації, функції канальців, рівня альбуміну плазми, а також гіповолемія. Метааналіз контрольованих досліджень виявив, що відносний ризик тяжких побічних ефектів (тих, що призводять до госпіталізації або смерті) з боку системи травлення у осіб, які застосовували НПЗП, був приблизно в 3 рази більшим, ніж у тих, хто НПЗП не застосовував. На сьогодні вважають, що факторами ризику виникнення тяжких побічних ефектів є вік понад 60 років, патологія системи травлення (гастрит, пептична виразка) в анамнезі, супутнє застосування Гкс. Найбільший ризик розвитку побічних ефектів з боку системи травлення спостерігається в перші три місяці лікування.

Побічними ефектами з боку системи травлення вважають функціональні розлади, езофагіт, стриктури стравоходу, гастрит, ерозії слизової оболонки, пептичну виразку, перфорацію та кровотечу. Крім добре відомих ефектів НПЗП на слизову шлунка і дванадцятипалої кишки з’являється все більше даних про розвиток негативних ефектів в слизовій тонкої та товстої кишки. Описано НПЗП-індуковані ентеропатії, котрі супроводжувалися утворенням стриктур тонкої та товстої кишок, виразок, перфорацією, атрофією ворсинок слизової та порушенням проникливості стінки кишечнику.

Останнім часом показано, що лише пригніченням ЦОГ-1 неможливо пояснити механізм НПЗП-індукованих виразок. Важливе значення має безпосередній пошкоджувальний ефект НПЗП на клітини слизової шлунка з ураженням мітохондрій і порушенням окислювального фосфорилювання що, в свою чергу, порушує енергетичні процеси в клітині. Можливо, що для утворення виразок необхідна наявність двох факторів — пригнічення ЦОГ-1 і порушення окислювального фосфорилювання. Тому, вірогідно, флурбіпрофен і набуметон, препарати, які не порушують окислювальне фосфорилювання, краще переносяться хворими порівняно з іншими неселективними НПЗП.

На сьогодні обговорюється можлива роль H. pylori в розвитку НПЗП-індукованих уражень шлунково-кишкового тракту, оскільки побічні ефекти переважно розвиваються в слизовій шлунка, де переважає інфікованість H. pylori. Крім того, механізм ушкодження H. pylori слизової травної системи з синтезом простагландинів не пов’язаний. Є данні про те, що НПЗП відіграють роль в рецидивуванні Helicobacter-індукованих виразок, тому пацієнти з виразковою хворобою в анамнезі входять у групу ризику розвитку побічних ефектів НПЗП. Чи знижує ерадикація H. pylori ризик розвитку побічних ефектів з боку травної системи у хворих, які отримують НПЗП, на даний час невідомо. Вже встановлені положення з цього приводу зводяться до наступного.

1.                 НПЗП-індуковані виразки та ерозії, а також шлунково-кишкова кровотеча можуть виникати у хворих, не інфікованих H. pylori.

2.                 Ерадикація H. pylori до початку застосування НПЗП дозволяє суттєво зменшити ризик розвитку виразок (цінність рекомендацій А). Однак, дані, які б свідчили за ефективність даної методики профілактики та її фармако-економічні переваги відсутні.

3.                 Ерадикація H. pylori не прискорює загоєння НПЗП-індукованих виразок не прискорюється на фоні прийому противиразкових антисекреторних препаратів (цінність рекомендацій А), не знижує ризик розвитку НПЗП-індукованих виразок (цінність рекомендацій А), коли вона проводиться особам, які вже застосовують НПЗП, і не зменшує ризик рецидивів НПЗП-індукованих виразок (цінність рекомендацій А) та суттєво поступається за профілактичною ефективністю тривалому застосуванню інгібіторів протонової помпи (цінність рекомендацій А).

Найбільш вичерпно питання впливу H. pylori на розвиток НПЗП-гастропатії та рекомендації щодо проведення антихелікобактерної терапії сформульовані в положеннях Маастріхт-3.

Власний досвід та дані інших авторів свідчить за те, що переносимість НПЗП у хворих на АС краща, ніж при інших ревматичних захворюваннях. Так, В.І. Мазуров і співавт. застосовували мелоксикам 15 хворим на АС, у 6 з яких була виразкова хвороба, у 12 – кропив’янка, лихоманка, біль в епігастрії при лікуванні неселективними НПЗП. Через 4 тижні лікування суттєво знизилися індекс Річі, біль за ВАШ, тривалість ранкової скутості, покращали показники рухомості хребта. Ефективність була оцінена як “добра” і “дуже добра” у 2/3 хворих; лише у 7 % пацієнтів лікування виявилося неефективним. Незважаючи на наявність в анамнезі виразкової хвороби, автори не відмітили появи ознак гастропатії (Мазуров В.И. и cоавт., 2001). Проте у частини хворих доводиться поєднувати застосування НПЗП з засобами вторинної профілактики гастропатій. Дані літератури обмежують перелік груп таких засобів синтетичними аналогами простагландинів (мізопростол), блокаторами Н₂ гістамінових рецепторів та протонової помпи.

Серед засобів “прикриття“ ми надаємо перевагу блокаторам протонової помпи і, в другу чергу – блокаторам Н₂ гістамінових рецепторів. Незважаючи на доведену ефективність мізопростолу все ж велика частота виникнення проносів при його застосуванні (приблизно в 50 % випадків) призводить до відмови хворих продовжувати лікування.

 НПЗП можуть викликати побічні ефекти з боку нирок, які поділяються на три категорії: зворотна ниркова недостатність і артеріальна гіпертензія, сосочковий некроз, інтерстиціальний нефрит. Перша група включає зниження клубочкової фільтрації, розвиток набряків, зростання рівня креатиніну та сечовини, а також гіперкаліємію. В більшості випадків ці явища не досягають клінічно суттєвого рівня та повністю зворотні при відміні НПЗП. Суттєво рідше розвивається нефропатія, ризик якої суттєво зростає при застосуванні НПЗП більше 10 років. Виникнення її пов’язують з повільнопрогресуючим некрозом сосочків нирок з виникненням канальцевої дисфункції і в подальшому – розвитком хронічної ниркової недостатності. З інших проявів ураження нирок спостерігається ренальна вазоконстрикція, алергічний інтерстиціальний нефрит, нефротичний синдром, гіперкаліємічний/гіпоренінемічний гіпоальдостеронізм, резистентність до лікування діуретиками. Однак епідеміологічні дослідження свідчать про низький ризик розвитку дисфункції нирок під дією НПЗП у хворих на АС.

Повідомлення про кардіоваскулярну токсичність НПЗП з’явилися нещодавно, передусім стосовно рофекоксибу (Juni P. et аl., 2004), а в подальшому – інших коксибів (Solomon S.D. et al., 2005; Nussmeier N.A. et аl., 2005) і полягали у виникненні тромбоемболічних ускладнень, в тому числі інфаркту міокарда та інсульту. Є небагато свідчень того, що неселективні НПЗП можуть також виявляти подібні ефекти, а також те, що, наприклад, напроксен володіє кардіопротективним ефектом. Заходи профілактики таких ускладнень стосуються пацієнтів групи ризику захворювань серцево-судинної системи, насамперед тих, хто вже переніс інфаркт міокарда чи інсульт. Якщо немає клінічної можливості не призначати НПЗП, їх застосування ми поєднуємо з традиційними засобами вторинної профілактики (аспірин в низьких дозах, β-адреноблокатори, дієтотерапія). На засіданні Консультативного наукового комітету Європейського агентства з лікарських засобів (Press release, 2005) були рекомендовані такі застереження відносно застосування високоселективних інгібіторів ЦОГ-2.

·                     Згідно з протипоказаннями препарати цієї групи не повинні застосовуватися у пацієнтів з встановленою ішемічною хворобою серця та(або) цереброваскулярними захворюваннями (перенесений інсульт), а також у пацієнтів із захворюваннями периферичних артерій.

·                     Особлива увага повинна надаватися дотриманню обережності при призначенні високоселективних інгібіторів ЦОГ-2 пацієнтам з факторами ризику серцево-судинних захворювань і ускладнень (артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет та куріння).

·                     Враховуючи взаємозв’язок між ступенем кардіоваскулярного ризику та тривалістю курсу лікування високоселективними інгібіторами ЦОГ-2, рекомендується призначати ці препарати в найнижчих дозах і якомога коротшим курсом.

·                     Додаткові та особливі перестороги необхідні для лікарів та хворих щодо казуїстичного, проте можливого виникнення суттєвих, часом – смертельних, побічних ефектів з боку шкіри. В більшості випадків вони виникають в перші місяці лікування. Слід пам’ятати, що ризик їх появи вищий у пацієнтів з алергією на лікарські засоби в анамнезі.

Клінічна ефективність практично усіх НПЗП у хворих на АС доведена на величезному клінічному матеріалі, існуючому на сьогодні. Головний висновок цього досвіду полягає в тому, що дія різних НПЗП практично еквівалентна (найбільш справедливо це відносно НПЗП другої генерації): в 26 відомих нам рандомізованих контрольованих дослідженнях проводили порівняльну оцінку різних некоксибних НПЗП у хворих на АС і не виявили переважання ефективності будь-якого НПЗП над іншим. Відмінність же полягає переважно в характеристиках ефективність/безпечність лікування завдяки кращих показників другої складової у високоселективних НПЗП. Наступне, незважаючи на зрушення у концепції медикаментозного лікування хворих на АС (запровадження в клінічну практику біологічних агентів), що відбулися останнім часом, НПЗП залишаються препаратами першої лінії у лікуванні цих хворих.

У семи рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень підтверджувалась ефективність НПЗП щодо контролю болю у хворих на АС (Sturrock R.D., Hart F.D., 1974; Jajic I. et аl., 1982; Dougados M. et al., 1989, 1994, 1999, 2001; Van der Heijde D. et аl., 2005). У трьох останніх роботах порівнювалася ефективність традиційних НПЗП з коксибами за наявності групи плацебо. За результатами цих досліджень, очевидний 1b рівень доказовості, що НПЗП, порівняно з плацебо, суттєво зменшують біль у хребті, периферичних суглобах (лише за результатами (Dougados M. et аl., 1994), та покращують функціональну здатність протягом 6 тижнів застосування. Різні коксиби однаково ефективні і для зменшення болю в хребті, і для покращання його функціональної здатності. Лише в одній роботі продемонстрована вища ефективність коксибів порівняно з традиційним НПЗП. У рандомізованому контрольованому дослідженні еторікоксиб в дозах 90 та 120 мг на добу виявив більшу за плацебо та напроксен ефективність щодо осьових проявів у хворих на АС (Van der Heijde D. et al., 2005).

Разом з тим, дуже мало робіт, присвячених ефективності коксибів у лікуванні проявів периферичного артриту у хворих на АС. Зокрема, в цитованих вище дослідженнях хворі з активним периферичним синовітом виключалися з дослідження. Лише в одному дослідженні вивчали ефективність еторікоксибу у хворих на АС з ураженням як хребта, так і периферичних суглобів порівняно з хворими з переважно осьовим ураженням. Виявили, що ефективність еторікоксибу щодо осьового скелета менша у пацієнтів з наявним периферичним артритом (Gossec L. et al., 2005). Причини модифікації ефективності НПЗП залежно від наявності або відсутності периферичного синовіту не зрозумілі. Можливо, це є відображенням кількісних характеристик запалення, а саме відмінностями в ступені продукції біохімічних медіаторів запального процесу. На сьогодні ні променеві, ні гістопатологічні дослідження не встановили принципових відмінностей ураження осьового скелета хворих на АС з або без периферичного артриту, що, мабуть, виявилось би ключем до пояснення цього феномена. Відомо, що у пацієнтів незалежно від наявності ураження периферичних суглобів спостерігаються ентезопатії і синовіти, а експресія ЦОГ-2 суттєво більша в синовії хворих на АС, а її рівень в синовіальних тканинах пропорційний важкості захворювання. Крім того, клінічні дані свідчать про те, що активність гострофазових реактантів суттєво вища у пацієнтів з периферичним артритом. Це також може відображати кількісну та якісну відмінність ступеня запалення та продукції цитокінів відповідно. Оскільки відомо, що застосування НПЗП має несуттєвий вплив на ступені експресії гострофазових реактантів, очевидний висновок про наявність додаткових медіаторів запалення у хворих з периферичним артритом, які не пригнічуються інгібуванням ЦОГ (Gossec L. et аl., 2005).

На сьогодні зрозуміло, що НПЗП необхідно застосовувати невизначено тривало. Показано, що пацієнти, які щоденно отримували НПЗП в належних дозах протягом не менше 2-х років виявляли меншу швидкість прогресування деструктивних змін скелету за рентгенологічними проявами порівняно з пацієнтами, що застосовували НПЗП нерегулярно (Wanders A. et al., 2005). Автори вважають, що лише тривале застосування НПЗП гальмує розвиток рентгенологічних змін осьового скелета без зростання побічних ефектів целекоксибу та кетопрофену. Це дослідження виявилося першим, яке продемонструвало можливий хворобомодифікуючий ефект тривалого застосування НПЗП. 

 

 

Стратегія застосування цих засобів, з нашої точки зору, найбільш послідовно викладена у нещодавній публікації (Wanders A. et аl., 2003). Автори вважають, що найвища ефективність НПЗП у сповільненні рентгенологічних проявів прогресування АС досягається лише за умов тривалого застосування порівняно із стратегією “за потребою”. Крім того, це дослідження виявилося першим, в якому була доведена ефективність НПЗП у покращанні наслідків захворювання. Стратегія застосування НПЗП полягає в необмежено тривалому лікуванні в суб-, або максимальних дозах. За анонсованими M. Dougados (2005 р.) даними стосовно целекоксибу, за таких умов сповільнюються темпи прогресування рентгенологічних проявів АС, зменшуються клінічні прояви захворювання без суттєвого зростання побічних ефектів. Крім того, тривале застосування інгібіторів ЦОГ-2 пригнічує остеобластичну активність і, вторинно, формування остеофітів (відомо, що їх утворення відбувається саме під впливом ЦОГ).

 При лікуванні НПЗП слід дотримуватися деяких загальних рекомендацій, які принаймні зменшують вірогідність побічних проявів з боку шлунково-кишкового тракту, а саме: не застосовувати одночасно два різних НПЗП, а також в поєднанні Гкс в зв’язку із зростанням ризику ускладнень без суттєвого зростання лікувального ефекту та приймати ліки під час їжі. Додаткові заходи включають відмову від напоїв або харчових продуктів, що містять алкоголь, припинення тютюнокуріння та утримання від горизонтального положення тіла протягом 2 годин після приймання їди.

Нижче приводимо номінальні середньодобові дози найбільш вживаних НПЗП хворих на АС.

Селективні інгібітори ЦОГ-1/ЦОГ-2;

– диклофенак натрію 100-150 мг/добу;

– диклофенак калію 100-150 мг/добу;

– індометацин – 75-150 мг/добу;

– напроксен – 1000 мг/добу.

Частково селективні інгібітори ЦОГ-2:

– мелоксикам 7,5—15 мг/добу;

– піроксикам – 20 мг/добу;

– німесулід – 200 мг/добу;

–         лорноксикам – 16 мг/добу.

Високоселективні інгібітори ЦОГ-2:

– целекоксиб – 200-400 мг/добу;

– рофекоксиб – 25 мг/добу.

Відсутність ефекту від застосування НПЗП може виявитися ілюзорною. Завжди слід переглянути оптимальність дозування, тривалість прийому, замінити НПЗП іншим. Не слід ігнорувати і явище індивідуальної сприйнятливості хворих до того чи іншого НПЗП. З практичного досвіду випливає, що хворий на АС впродовж захворювання підбирає найбільш дієвий для нього препарат, який виявляється неефективним у іншого пацієнта з такими ж параметрами захворювання. Очевидно, що причина індивідуальної чутливості пацієнта з АС лежить в площині властивих йому особливостей абсорбції, розподілу і метаболізму препарату, відносне переважання залежних і незалежних від пригнічення ЦОГ механізмів дії, співвідношення ліво- та правообертаючих енантіомерів в діючій речовині. Незважаючи на те, що більшість ревматологів вважає оптимальним застосування НПЗП в максимальних дозах, все ж таки на сьогодні немає чітких даних про те, що високі дози більш ефективні. Більше того, враховуючи та, що рівновага зв’язування з альбуміном НПЗП досягається досить швидко, рівень препарату в крові менше впливає на ефективність ніж на токсичність. Тому, принаймні теоретично, застосування супервисоких доз НПЗП призводить до зростання токсичності, проте не ефективності. Зважаючи на поширеність гастроінтестинальних ускладнень лікування та наявності специфічних протипоказань до застосування, вибір НПЗП повинен проводитися залежно від виду супутньої патології (захворювання нирок та серцево-судинної системи), мінімізації вірогідності шлунково-кишкових ускладнень (ЦОГ-2 селективні препарати) та згаданої вище індивідуальної чутливості. Для реалізації останньої умови ми практикуємо застосування пробного п’ятиденного лікування новим для хворого НПЗП. Чутливість до препарату вважаємо позитивною за умови принаймні 20 % зменшення тривалості ранкової скутості. Допустима орієнтація на таке ж покращання результату модифікованого тесту Шобера, але лише у хворих І-ІІ стадією захворювання та на фоні застосування міорелаксантів. Однак слід зазначити, що остаточну оцінку ефективності НПЗП слід проводити не раніше 6-го тижня лікування.

Важливою виявляється і соціальна складова підбору НПЗП, оскільки вартість препаратів і, відповідно, лікування суттєво відрізняється (табл. 11.3).

Таблиця 11.3.

Порівняльна вартість лікування різними нестероїдними протизапальними препаратами*

 

Міжнародна (фірмова) назва препарату, доза, кількість таблеток в упаковці	Фірма-виробник	Вартість упаковки, грн.	Вартість одного дня лікування, грн.
Високоселективні інгібітори ЦОГ-2
целекоксиб (целебрекс), 200 мг № 10	Фармація Аптджон	60,0	6,0
целеконсиб (ранселекс), 100 мг, % 10	Ранбаксі	13,0	2,6
целекоксиб (целекоксиб), 200 мг № 10	Авант	13,0	1,3
целекоксиб (флогоксиб)	Здоров’я	8,0	1,6
рофекоксиб (рофнікс), 25 мг № 30	Гімансу Оверсіз	38,0	1,3
Селективні інгібітори ЦОГ-1 і ЦОГ-2
індометацин (ідоліт), 25 мг №30	Здоров’я	1,6	0,25
індометацин (метиндол-ретард), 75 мг №50	Ай Сі Ен	14,0	0,6
диклофенак (диклофенак), 25 мг № 30	Дарниця	2,3	0,32
диклофенак (диклак), 150 мг № 20	Гексал	20,0	1,0
диклофенак (диклоберл-ретард), 100 мг, № 20	Берлін-хемі	19,0	0,96
кетопрофен (кетонал), 50 мг № 25	Лек	15,0	3,0
Частково селективні інгібітори ЦОГ-2
піроксикам (піроксикам), 10 мг № 20	Дарниця	1,5	0,15
німесулід (месулід), 100 мг № 10	Санофі	25,0	5,0
німесулід (месулід), 100 мг № 30	Санофі	57,0	3,8
німесулід (німесулід), 100 мг № 10	Львівтехнофарм	3,0	0,6
мелоксикам (моваліс), 15 мг № 10	Берінгер	37,0	3,7
мелоксикам (ревмоксикам), 15 мг № 10	Фармак	13,0	1,3
лорноксикам (ксефокам), 4 мг № 10	Нікомед	13,0	5,2
лорноксикам (ксефокам), 8 мг № 10	Нікомед	21,0	4,2
Комбіновані препарати
нізалід (німесулід 100 мг, тізанідин, 2 мг), № 10	Мікро Лабс	6,5	3,0

Примітка. * ― оскільки вартість препарату залежить і від місця, і від часу придбання, наведені дані приблизні, проте реально відображають співвідношення цін.  

Разом з тим, незважаючи на усі зусилля по адекватному добору НПЗП хворим на АС, приблизно в половині випадків активність захворювання зберігається.

4.2. Базисні протиревматичні засоби. За умов рефрактерності чи протипоказань до терапії НПЗП або наявності уражень периферичних суглобів та увеїту, а також у пацієнтів в ІІІ стадії захворювання застосовують БПЗ, які є засобами другої лінії в лікуванні АС, незважаючи на відсутність переконливих свідчень про їх ефективність (як при ревматоїдному артриті). Не виключається, що ця відмінність обумовлена, принаймні частково, патоморфологічними особливостями АС.

Сульфасалазин. Клінічний погляд на місце сульфасалазину в лікуванні хворих на АС сформувався наприкінці минулого століття за результатами більше десяти рандомізованих контрольованих досліджень. Показаннями до його застосування визначені наявність периферичного артриту, супутнього увеїту, поєднання АС з псоріазом та запальним захворюванням кишечнику, а також нечутливість пацієнтів до традиційної терапії. Одночасно існує одностайне переконання про відсутність ефекту сульфасалазину на осьові прояви АС та функцію хребта. Таким чином, показанням до застосування цього препарату є будь-які периферичні прояви захворювання.

Результати кокранівського систематичного огляду свідчать про те, що сульфасалазин несуттєво впливає на зменшення ШОЕ та рівень ранкової скутості, не впливає на функціональну здатність хребта, рівень болю в ньому, прояви периферичного ентезиту та загальну оцінку стану хворим та лікарем. Висновком є те, що показанням до сульфасалазину є висока активність захворювання взагалі та рівню ШОЕ зокрема, а також ураження периферичних суглобів переважно в дебюті захворювання (Chen J., Liu C., 2005). Ефективність застосування мономера сульфасалазину – 5-аміносаліцилової кислоти, за даними літератури, загалом відповідає такій самого сульфасалазину. Разом з тим, в недавньому багатоцентровому рандомізованому контрольованому дослідженні (Braun J. et al., 2006) стверджується, що ефективність сульфасалазину у хворих на АС не відрізняється від плацебо.

У клінічній практиці оптимальна доза сульфасалазину становить 3 або 4 (найчастіше) г/добу, проте є дані про застосування 6 г/добу препарату. Приймання сульфасалазину слід починати з 1 таблетки (0,5 г), наступного тижня – 2 таблетки (по одній через 12 годин), третього тижня – 1 вранці і 2 ввечері, четвертого тижня – по 2 вранці і ввечері разом з їжею. За тією ж схемою можливе збільшення дози до 6 г. Про ефективність лікування судять не раніше ніж через 4-6 місяців (сульфасалазин відносять до умовної групи “повільнодіючих протиревматичних засобів”).

Приблизно 20 % пацієнтів відмовляється від лікування сульфасалазином внаслідок побічних реакцій, з яких найчастішими є нудота, здуття живота, біль голови, висипання на шкірі, стоматит. Зрідка виявляються токсичний гепатит, цитопенія, а також реакції гіперчутливості з розвитком широкого спектра шкірних проявів.

Метотрексат. Загалом метотрексат неефективній у лікуванні хворих на АС з ураженням переважно осьового скелета. Дієвість його дещо вища при периферичних суглобових ураженнях, що й окреслює показання до його використання. Крім того, застосування метотрексату можливе за умов толерантності до НПЗП та сульфасалазину, а також за наявності іридоцикліту. Цей, власне – оптимістичний погляд на перспективи використання метотрексату у хворих на АС, існує лише в декількох публікаціях, які відрізняє або некоректність постановки дослідження, або мала вибірка. В трьох рандомізованих контрольованих дослідженнях (Altan L. et аl., 2001; Roychowdhury B. et аl., 2002; Gonzalez-Lopez L. et аl., 2004) не виявлено суттєвого ефекту метотрексату на біль та функціональні характеристики хребта, а також на периферичні суглоби. За результатами систематичного огляду зробити однозначний висновок про ефективність метотрексату у хворих на АС не вдалося, в тому числі через неможливість порівняти вихідні клінічні характеристики досліджених хворих (Chen J., Liu C., 2004).

Більше однозначності існує в оцінці побічних ефектів метотрексату. В одному з досліджень (Ward M.M., Kuzis S., 2002) зазначено, що припинення лікування метотрексатом впродовж 12 місяців застосування через побічні ефекти відбувається в 21 % випадків. Найбільш частими ускладненнями лікування є нудота, підвищення активності печінкових ферментів та неспецифічні прояви з боку центральної нервової системи.

Середня терапевтична доза метотрексату складає 7,5 – 10,0 мг/тиждень. Враховуючи численні ускладнення лікування, слід з обережністю підходити до визначення показань до його застосування.

Інші базисні протиревматичні засоби. Результати лише кількох досліджень підтверджують можливість застосування циклоспорину (Geher P., Gomor B., 2001), азатіоприну (Durez P., Horsmans Y., 2000) та гідроксихлорокіну (ефективність переважно обліковувалася за проявами іридоцикліту) (Giordano M., 1982) в лікуванні хворих на АС. Не виявили ефективності від застосування ауранофіну (Grasedyck K. et al., 1990) та D-пеніциламіну у зменшенні болю (Steven M.M. et al., 1985) та проявів периферичного артриту (Bird H.A., Dixon A.S., 1977; Jaffe I.A., 1977). Можлива ефективність циклофосфаміду у випадках тяжкого, з високою активністю та численними периферичними проявами перебігу АС (Fricke R., Petersen D., 1969; Sadowska–Wroblewska M. et al., 1986).

4.3. Глюкокортикостероїди. Серед ревматологів поширена точка зору про те, що Гкс суттєво менш ефективні у хворих на АС, ніж при інших запальних ревматичних захворюваннях, проте досліджень, які б переконливо обгрунтували цей постулат, в доступній нам літературі ми не знайшли. Виняток становить точка зору, що недостатня ефективність Гкс у хворих на АС, порівняно з ревматоїдним артритом, пов’язана з суттєво меншою експресією рецепторів-β, зокрема на мононуклеарах (Lee C.K. et аl., 2005).

 Відносно низьку ефективність Гкс можна пояснити також порівняно меншою активністю запального процесу в суглобах хворих на АС, несуттєвою участю гуморальної ланки імунітету у розвитку захворювання, а також, можливо, низькою щільністю рецепторів до Гкс у тканинах організму в HLA–B27–позитивних осіб. Системне застосування Гкс доцільне у хворих з яскраво вираженими ексудативними проявами в суглобах, рефрактерних до інших видів медикаментозного лікування, поліартриті, тривалій персистенції гострофазових білків, високій активності запального процесу протягом трьох і більше місяців, а також при множинних системних проявах. Доза преднізолону зазвичай складає 5–15 мг/добу, але не більше 20 мг/добу. У хворих на АС лікування слід проводити короткими курсами. Особливістю ефектів Гкс у хворих на АС є те, що рідко розвиваються синдроми Кушінга та відміни. Слід все ж зазначити, що в даний час пероральна Гкс-терапія не застосовується через вкрай низьку ефективність.

Альтернативними і більше ефективними методиками лікування Гкс є пульстерапія та внутрішньосуглобові введення.

Пульстерапія. Показаннями до її застосування є неефективність НПЗП у хворих з високою активністю захворювання, суттєвими проявами сакроілеїту та запального болю у спині. Застосування метилпреднізолону в дозі 1 г внутрішньовенно послідовно протягом трьох днів швидко приводить до суттєвого послаблення ранкової скутості та больового синдрому, збільшує рухомість хребта, а зменшення активності захворювання спостерігається лише через 1-2 тижні. Існує методика пульстерапії за тією ж схемою, проте зменшеною дозою метилпреднізолону (375 мг), яка не відрізняється за клінічним ефектом, проте характеризується суттєво коротшою післядією.

Внутрішньосуглобові введення. У двох невеликих рандомізованих контрольованих дослідженнях була доведена ефективність локальної терапії (внутрішньосуглобові введення) Гкс щодо зменшення болю у хворих на АС (Maugars Y. et аl., 1992; Luukkainen R. et аl., 1999). Введення Гкс в сакроілеальні суглоби важко здійснити з технічних причин. Лише впровадження ефективної візуалізації цього процесу з використанням КТ створило можливість для оцінки ефективності цього методу. Стверджують про добрі клінічні результати, тривалістю до 10 місяців, а також пригнічення субхондрального набряку кісткового мозку (підтвердженого МТ) – до 3-х місяців. Для внутрішньосуглобового введення застосовують тріамцінолону ацетонід в дозі 40 мг або преднізолон (30-60 мг) на один суглоб.

Показаннями до внутрішньосуглобового введення Гкс є персистувальний синовіт та ентезопатії. Взагалі, ентезопатії у хворих на АС відрізняються резистентністю до традиційного лікування (зменшення фізичного навантаження, системне та локальне застосування НПЗП, фізіотерапевтичні процедури, реабілітаційні заходи), проте переконливих літературних свідчень про ефективність локальної терапії Гкс саме ентезопатій немає. Проте, таке лікування продовжує застосовуватися. Ін’єкції проводять голкою діаметром 0,45–0,6 мм на необхідну глибину, попередньо визначивши локалізацію найбільш виражених запальних змін із застосуванням ультразвукового дослідження. Введення проводиться в найбільш болючу точку, яка визначається пальпаторно, або в ділянку найбільшої припухлості, причому слід уникати потрапляння голки безпосередньо в сухожилок. Застосовують введення діпроспану (1 мл), розведеного в 1–2 мл 0,5 % розчину новокаїну або фізіологічного розчину не частіше 1 разу на тиждень. Наш досвід свідчить про найвищу ефективність такого лікування, порівняно із всіма іншими, включно фізіотерапевтичними, методиками.

Існують і інші засоби для локального лікування ентезопатій, серед них ― нещодавно зареєстрований на українському ринку комплексний препарат “Амбене” (Merckle GmbH, Німеччина), в склад якого входять дексаметазон (3,5 мг), фенілбутазон (375 мг), ціанокобаламин (2,5 мг) та лідокаїн (6 мг), причому в одному шприці (2 мл) знаходиться дексаметазон, фенілбутазон та лідокаїн, а в другому (1 мл) – ціанокобаламін та лідокаїн. Існує також форма випуску у двокамерному шприці. Застосування препарату (не більше 3 разів на тиждень) відзначається високим протизапальним та знеболювальним ефектом. Ми давно і з успіхом застосовуємо для цієї мети послідовне введення дексаметазону (4 мг) та ціанокоболаміну (1 000 мкг), 3 ін’єкції що два дні.

Із можливих ускладнень локальної терапії ентезиту зазначають можливий розвиток плоскостопості (причиною її можу бути і тривалий запально-дегенеративний процес в ентезисах), а також розрив сухожилка.

4.4. Блокатори ФНПα.  Як вже зазначалося, на сьогодні відсутні лікарські засоби, які були б здатними гальмувати процеси фіброзу і анкілозу, змінюючи природній перебіг захворювання шляхом втручання в патогенетичні механізми АС. Ефективність запропонованих для лікування ревматоїдного артриту хворобомодифікуючих протиревматичних засобів майже задовольняє практичну медицину, проте для хворих на АС їх дієвість, особливо стосовно осьового скелета, відсутня або майже відсутня. Блокатори ФНПα видаються саме тією групою препаратів, що здатні не лише зменшувати симптоматику АС, але і модифікувати перебіг захворювання, причому більш ефективно, ніж при ревматоїдному артриті. Суттєвою клінічною проблемою у частини пацієнтів є зменшення активності захворювання. Так, за нашими спостереженнями, у 50 % хворих на АС, незважаючи на регулярний прийом НПЗП у достатніх дозах, продовжують виявляти активність захворювання. Напевне, і для таких пацієнтів блокатори ФНПα будуть препаратами першої лінії, виявляючи швидкий і широкий спектр лікувальної ефективності щодо гострофазових реактантів, болю та тривалості ранкової скутості (Brandt J. et аl., 2003; Calin A. et аl., 2004; Van der Heijde D. et al., 2005).

Головний аргумент на користь блокаторів ФНП-α як елемента патогенетичного лікування зумовлений тим, що ФНП-α є ключовим прозапальним цитокіном у хворих на ревматоїдний артрит, хворобу Крона та АС. Власне, ідея застосування блокаторів ФНПα для лікування пацієнтів з АС виникла після появи даних про суттєву ефективність цих препаратів у лікуванні хворих на ревматоїдний артрит, незважаючи на відмінність патогенезу цих захворювань. Тепер встановлено, що дієвість блокаторів ФНПα у хворих на АС відповідає такій у пацієнтів з ревматоїдним артритом, а за покращанням показників якості життя – навіть вища (Heiberg M.S. et аl., 2005). Додатковим аргументом є висока ефективність блокаторів ФНПα у хворих з запальними захворюваннями кишечнику (при хворобі Крона ця група препаратів офіційно схвалена до використання), які до того ж досить часто асоціюються з АС. При ревматоїдному артриті блокатори ФНПα зменшують запалення, сповільнюють формування пануса і деструкції суглобів. При хворобі Крона ФНПα діє на адгезію клітин, фактор активації тромбоцитів та IL-8 в ендотеліальних клітинах, стимулює утворення хемотаксичних речовин, таким чином, сприяє просуванню циркулюючих прозапальних клітин до місць запалення слизової. Як і при ревматоїдному артриті, ФНПα при хворобі Крона стимулює утворення інших прозапальних цитокінів, тому нейтралізація біологічних ефектів ФНПα ефективна у лікуванні цих захворювань.

Як вже зазначалося вище, ФНПα відіграє провідну патогенетичну роль у розвитку АС. Вже на початкових стадіях захворювання в хрящовій тканині виявляються щільні мононуклеарні інфільтрати, які містять Т-клітини та макрофаги, що секретують ФНПα, а надлишковий вміст ФНПα виявлений в ККС таких хворих, синовії та синовіальній рідині хворих на СпА, біоптатах слизової кишки пацієнтів з хворобою Крона, асоційованою з АС. Нарешті, виявлено аномалії цитокінового профілю Т-хелперів субтипу 1 у хворих на АС та СпА і в лімфоцитах слизової кишечнику хворих на СпА.

Разом з покращанням клінічної симптоматики, застосування блокаторів ФНПα у хворих на АС супроводжується суттєвим зменшенням проявів запалення в хребті та ККС за оцінкою МТ (Braun J. et аl., 2003; Rudwaleit M. et аl., 2005; Baraliakos X. et аl., 2005), а також сповільнюють розвиток деструктивних змін скелета (Braun J., Sieper J., 2002). Підсумовуючи наведене вище, а також беручи до уваги результати інших досліджень, можна зробити висновок, що загалом блокатори ФНПα є засобами, здатними суттєво зменшувати активність захворювання, покращувати функціональну здатність пацієнтів, гальмувати швидкість прогресування рентгенологічних змін, оптимізувати цитокіновий профіль та гістопатологічні зміни синовії. Крім того, вони позитивно впливають на якість життя пацієнтів та економічні аспекти перебігу АС.

На даний час є три препарати, що блокують ФНПα: химерне моноклональне антитіло IgG1 з переважною людською структурою і з наявністю деяких мишачих ділянок – інфліксимаб (Remicade), рекомбінантний IgG1 – етанерцепт (Enbrel) та повністю аналогічне людському моноклональне антитіло – адалімумаб (Humira). Застосування останнього на сьогодні більше стосується ревматоїдного та псоріатичного артритів, а також хвороби Крона. Усі ці засоби блокують в плазмі крові ФНПα, а етанерцепт – також і ФНПβ. Періоди піврозпаду інфліксимабу та етанерцепту складають 210 та 115 годин відповідно, що й зумовлює відмінність в тривалості їх клінічного ефекту. Вагомим є те, що запровадження в медичну практику блокаторів ФНПα відбувалося одночасно з розробкою прецизійних методик виявлення та динамічного контролю процесів запалення в осьовому скелеті хворих на АС (передусім – методики МТ), що дозволяє здійснювати об’єктивну оцінку наслідків лікування.

Ефекти блокаторів ФНПα мають певні особливості. Так, найбільш висока ефективність спостерігається у пацієнтів з високими показниками СРП та низькими – шкали BASFI (Davis J.C. et al., 2005). Тому на сьогодні вважають, що висока активність АС є головним показанням до застосування блокаторів ФНПα і одночасно являє собою найвагоміший предиктор їх ефективності. Показано, що ефективність блокаторів ФНПα зростає обернено пропорційно тривалості захворювання. Так, серед хворих, що виявляли п’ятидесятивідсоткове зменшення активності захворювання внаслідок прийому блокаторів ФНПα, 75 % склали пацієнти з тривалістю хвороби до 10 років, 58 % ― 10-20 років і лише 31 % ― більше 30 років. Крім того, ефективність лікування була кращою у більш молодих пацієнтів (Rudwaleit M. et аl., 2004). Треба зазначити, що можливість передбачення ефективності терапії легко справджується в групах пацієнтів, проте на рівні конкретного хворого предиктори залишаються невідомими.

У численних дослідженнях було показано, що блокатори ФНПα інфліксимаб (Braun J. et аl., 2002; van den Bosch F. et аl., 2002) та етанерцепт (Brandt J. et аl., 2003; Davis J.C. et аl., 2003) мають позитивний чіткий та швидкий ефект на найважливіші параметри захворювання, включно величини гострофазових реактантів, функціональну здатність хребта, прояви периферичного артриту та ентезиту. З використанням методики МТ встановлено, що блокатори ФНПα суттєво гальмують морфологічні прояви запалення у хребті (Braun J. et аl., 2003), а також втрату кісткової маси осьового скелета, що є непрямим свідченням зменшення активності запального процесу (Allali F. et аl., 2003). У ряді досліджень було показано, що застосування етанерцепту та інфліксимабу приводило до принаймні п’ятидесятивідсоткового зменшення активності захворювання у половини хворих, резистентних до НПЗП та фізіотерапевтичного лікування.

Застосування блокаторів ФНПα у хворих на АС приводило до суттєвого покращання якості життя, що було заставне, або навіть перевищувало таке у хворих на ревматоїдний артрит (Heiberg M.S. et al., 2005).

На сьогодні відсутній єдиний погляд на час початку застосування блокаторів ФНПα у хворих на АС. Враховуючи суттєву вартість терапії, більшість авторів пропонує використовувати ці препарати лише за умов рефрактерності до НПЗП. Хоча будь-які паралелі в спектрі лікувальних засобів у хворих на АС та ревматоїдний артрит відсутні, іншим варіантом є пропозиція запозичити тактику ранньої агресивної терапії АС цими препаратами, як це прийнято на сьогодні у хворих на ревматоїдний артрит. Аргументами на користь такої тактики є мета швидкого досягнення тривалої ремісії, зупинки рентгенологічних проявів і навіть репарації суглобових ерозій у хворих на ревматоїдний артрит.

Початок клінічного ефекту блокаторів ФНПα виявляється досить швидко і продовжується принаймні протягом 3-х років при безперервному лікуванні. Вважають, що ефективність лікування вища у пацієнтів з більш високими показниками СРП та проявами болю у спині та меншими – функціональної недостатності (Davis J.C., et al., 2003; Davis J.C. et аl., 2003). Припинення застосування препаратів у більшості пацієнтів викликає загострення захворювання. Разом з тим, на сьогодні немає достатніх свідчень про тривалість ремісії у хворих на АС після її досягнення блокаторами ФНПα. За висновками двох публікацій можна передбачити, що загострення АС може відбуватися через кілька тижнів чи місяців після припинення застосування інфліксимабу (Baraliakos X. et аl., 2005) або етанерцепту (Brandt J. et аl., 2005) у пацієнтів з тривалістю захворювання більше 10 років. Ефективність лікування блокаторами ФНПα значною мірою обумовлена тривалістю недуги. Показано, що ремісія досягається в 35 % випадків у пацієнтів з тривалістю захворювання до 10 років, у 24 % ― 10-20 років та не досягалася при тривалості більше 20 років (Rudwaleit M. et аl., 2004). Це спостереження ще раз підкреслює доцільність застосування блокаторів ФНПα з початком захворювання. На сьогодні немає очевидної клінічної доцільності поєднаного застосування з метотрексатом (Marzo-Ortega H. et аl., 2005), як це практикується у хворих на ревматоїдний артрит.

На сьогодні наявні попередні результати унікального за тривалістю дворічного застосування інфліксимабу хворим на АС, за якими зроблено висновок про суттєве гальмування розвитку деструктивних процесів у хребті (Baraliakos X. et аl., 2005), причому суттєве зменшення специфічних МТ патологічних проявів в осьовому скелеті виявили після перших двох інфузій інфліксимабу у 7 з 9 хворих на АС (Stone M. et аl., 2001). Нівелювання морфологічних змін осьового скелета, насамперед, відбувається внаслідок суттєвої протизапальної дії блокаторів ФНПα.

 Застосування інфліксимабу суттєво пригнічує МТ прояви запалення у хребті, проте повністю його не припиняє навіть протягом дворічного лікування, а клінічні та МТ характеристики ураження хребта не цілком корелюють між собою, проте в динамічному аспекті змінюються односпрямовано (Sieper J. et аl., 2005). Аналогічні дані опубліковані стосовно етанерцепту: незважаючи на суттєве покращання клінічного стану хворих, після другого року лікування в 64 % хворих все ж спостерігалася мінімальна активність запалення у хребті за даними МТ (Baraliakos X. et аl., 2005).

Блокатори ФНПα вирізняє і суттєвий вплив на клінічні параметри захворювання. Так, в багатоцентровому рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні на 6-му тижні лікування виявлено 50 % покращання клінічного перебігу захворювання у 53 % пацієнтів порівняно з 8 % групи плацебо (Braun J. et аl., 2002). Виявлено, що кращі результати лікування блокаторам ФНПα виявляються у хворих з більшими показниками СРП та вмістом ФНПα в периферійній крові (Stone M.A. et аl., 2004). В інших дослідженнях з використанням різних режимів (максимально – через 14 тижнів) та доз (мінімальна – 3 мг/кг маси тіла) також показана висока ефективність препарату, за винятком пацієнтів з анкілозом (Stone M. et аl., 2001; Kruithof E. et al., 2002; Maksymowych W.P. et аl., 2002; Breban M. et аl., 2002).

Клінічно вагомим ефектом інфліксимабу є його дієвість у хворих з периферичними артритами та ентезитами (D’Agostino M.A. et аl., 2002; Van den Bosch F. et al., 2002).

Аналогічно інфліксимабу визначають ефективність етанерцепту у хворих на АС. Позитивні результати в клінічному перебігу захворювання були досягнуті у хворих з аксіальним та периферичними ураженнями в рандомізованих, плацебо-контрольованих дослідженнях (Gorman J.D. et al., 2002.; Brandt J. et al., 2003.; Davis J. Jr. et аl., 2003), з суттєвим покращання якості життя хворих, насамперед, за рахунок показників, що характеризують функціональну спроможність. Це є свідченням можливості принаймні часткового зворотного розвитку функціональної недостатності у таких пацієнтів (Davis J.C. et аl., 2005).

Незважаючи на суттєво більшу вартість лікування блокаторами ФНПα порівняно з традиційною терапією, вища ефективність в покращанні функціональної спроможності хворих є головним аргументом їх переваги за коефіцієнтом вартість/ефективність, зокрема у пацієнтів віком до 30 років (Kobelt G. et аl., 2004; Singh G. et аl., 2004).

У ряді відкритих досліджень показано зростання ризику інфекційниx ускладнень лікування блокаторами ФНПα (Lee J.-H. et аl., 2002; Slifman N.R. et аl., 2003), зокрема туберкульозу (Keystone E.C., 2004). Тому на сьогодні скринінг туберкульозу є стандартною передумовою для початку застосування препаратів. Відносно нечасто спостерігають демієлінізацію (Mohan N. et al., 2001), вовчакоподібний синдром (Ferraccioli G.F. et аl., 2002; Shakoor N. et аl., 2002; Cairns A.P. et аl., 2002) та загострення серцевої недостатності (Chung E.S. et аl., 2003.; Wolfe F., Michaud M.S., 2004). При застосуванні етанерцепту в місці ін’єкції можуть спостерігатися місцеві реакції (почервоніння, свербіж, набряк), але зазвичай вони незначно виражені і тривають недовго. Під час інфузії інфліксимабу можуть відмічатися алергічні реакції від легких (задишка, висипка на шкірі, свербіж), до тяжких з розвитком гіпотонії та ризиком шоку. Ці реакції частіше виявляються після першої інфузії і виникають внаслідок імунних реакцій проти частини молекул мишачого походження. Також при лікуванні інфліксимабом виявляють підвищене утворення антинуклеарних, антифосфоліпідних та автоантитіл до двоспіральної ДНК без суттєвих клінічних проявів (Ferraro-Peyret C. et al., 2004).

Ряд ревматологічних асоціацій, зокрема Канади (Maksymowych W.C. et al., 2003) та Великої Британії (Keat A. et al., 2005) відзначали, що застосування блокаторів ФНПα у хворих на АС повинне обгрунтовуватися наступними факторами: верифікованим діагнозом, наявністю активності захворювання та неефективністю традиційної терапії. На думку експертів групи ASAS (Anderson J.J. et al., 2001) ефективність лікування НПЗП слід вважати позитивною за наявності 20 % покращання результатів у 3 з 4 доменів: загальна оцінка стану пацієнтом, біль, BASFI та тривалості вранішньої скутості.

У 2003 році робочою групою ASAS вперше були затверджені показання до застосування біологічних агентів у пацієнтів з АС (Braun J. et al., 2003). 1. Умовами для початку лікування визначені: а) діагноз АС повинен відповідати модифікованим Нью-Йоркським критеріям; б) захворювання повинно перебувати в активній фазі принаймні протягом чотирьох тижнів згідно шкали BASDAI (не менше 4 см. за десятисантиметровою ВАШ) або за критеріями клінічної картини, гострофазових реактантів, КТ та МТ; в) наявність рефрактерності принаймні до двох НПЗП протягом тримісячного лікування, неефективність дворазових внутрішньосуглобових введень Гкс, якщо це проводилося, та відсутність позитивних результатів лікування сульфасалазином (щонайменше протягом 4-х місяців в максимально допустимій дозі) при периферичному артриті; г) врахування протипоказань до застосування блокаторів ФНПα. 2. Моніторинг ефективності має регулярно проводиться з використанням критеріїв BASDAI та ASAS. 3. Висновок про недоцільність подальшого використання блокаторів ФНПα внаслідок їх неефективності повинен бути розглянутим після 6-12 тижнів лікування. Критеріями ефективності терапії є: a) зменшення початкового показника шкали BASDAI не менше ніж на 50 %, або не менше ніж на 2 см за десятисантиметровою ВАШ; б) комісійна оцінка про доцільність продовження лікування.

У 2006 р. на основі даних останніх досліджень групи ASAS та EULAR опублікували оновлені і більш широкі вимоги до початку застосування блокаторів ФНПα у хворих на АС (Braun J. et аl., 2006) (табл. 11.4).

 

Таблиця 11.4.

Рекомендації ASAS/EULAR щодо застосування блокаторів ФНПα у хворих на анкілозивний спондилоартрит

Параметри	Специфікація параметру
ПІДБІР ПАЦІЄНТІВ
діагноз	● відповідає модифікованим Нью-Йоркським діагностичним критеріям
активність захворювання	● активне захворювання продовжується ≥ 4 місяців ● індекс BASDAI ≥ 4 (за 10-бальною шкалою) на думку* експерта**
неефективне лікування	● усі пацієнти повинні були отримувати адекватне лікування принаймні двома нестероїдними протизапальними препаратами. Лікування визначається як адекватне при таких характеристиках: –                     лікування принаймні 3 місяці в максимально рекомендованих або переносимих протизапальних дозах, якщо відсутні протипоказання; –                     лікування менше 3 місяців, коли воно було припинене через індивідуальну непереносимість, токсичність або наявність протипоказань ● пацієнти лише з ураженням осьового скелета не повинні отримувати лікування базисних протиревматичних засобів перед початком застосування інгібіторів ФНПα ● у пацієнтів з клінічно вираженим периферичним артритом повинна відзначатися несуттєва ефективність принаймні одноразового локального ін’єкційного застосування глюкокортикостероїдів (якщо проводилося) ·                   пацієнти з персистувальним периферичним артритом повинні отримати курс лікування сульфасалазином*** ·                   неефективне локальне лікування пацієнтів з клінічними проявами ентезиту
протипоказання	● вагітні або матері-годувальниці. Повинна застосовуватись ефективна контрацепція. ● активний інфекційний процес. ● пацієнти з високим ризиком інфекційного процесу: –                     хронічні виразки нижніх кінцівок; –                     туберкульоз в анамнезі; –                     інфекційний артрит нативного суглобу протягом останніх 12 місяців; –                     інфекційний процес у протезованому суглобі протягом останніх 12 місяців або будь-коли, якщо протез не було замінено; –                     хронічний або гострий запальний процес в органах грудної клітки; –                      наявний сечовий катетер ● дані про вовчак або системний склероз ● злоякісні пухлини або передпухлинні стани, такі як: –                     базальноклітинна карцинома; –                     пухлина діагностована і пролікована більше ніж 10 років тому (висока вірогідність радикального вилікування)
ОЦІНКА ЗАХВОРЮВАННЯ
засоби ASAS для щоденного застосування	● функціональний стан (BASFI або DFI) ● біль (за візуальною аналоговою шкалою: біль, пов’язаний з анкілозивним спондилоартритом, у хребті вночі за минулий тиждень та біль, пов’язаний з анкілозивним спондилоартритом, у хребті за минулий тиждень ● рухомість хребта (екскурсія грудної клітки, модифікований тест Шобера, відстань “потилиця до стіни“ та бокове згинання в поперековому відділі хребта ● загальна оцінка стану пацієнтом (візуальна аналогова шкала, минулий тиждень) ● скутість (тривалість вранішньої скутості у хребті за минулий тиждень) ● периферичні суглоби і ентезиси (кількість набряклих суглобів (за 44-суглобовим рахунком) ● гострофазові реактанти (ШОЕ, СРП) ● втома (візуальна аналогова шкала) ● загальний рівень втоми/втомлюваності за минулий тиждень (візуальна аналогова шкала) ● загальний рівень болю в шиї, спині та кульшових суглобах, пов’язаних з анкілозивним спондилоартритом (візуальна аналогова шкала) ● загальний рівень дискомфорту в будь-яких ділянках від дотику чи натискування за минулий тиждень (візуальна аналогова шкала) ● загальний рівень ранкової скутості від часу пробудження за минулий тиждень (візуальна аналогова шкала) ● тривалість і інтенсивність (візуальна аналогова шкала) ранкової скутості з часу пробудження (0-120 хвилин)
ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ
критерії ефективності   час для оцінки ефективності	●BASDAI: відносні зміни на 50 % або абсолютні не менше ніж на 20 мм (100 мм шкала) та експертна оцінка про необхідність продовження лікування ● 6-12 тижнів лікування

Примітки: * ― експертом є лікар, зазвичай – ревматолог, з навичками оцінки болю в спині запального походження та використання біологічних агентів. Експерта обирають у лікувальному закладі, де проводиться лікування; ** ― експерт повинен оцінити клінічну картину (анамнез і результати клінічного обстеження), рівень гострофазових реактантів та (або) результати рентгенологічних досліджень, які свідчать про швидке прогресування захворювання або МТ ознаки продовження запального процесу; *** ― сульфасалазин: лікування принаймні протягом 4 місяців у стандартних або максимально переносимих дозах, за винятком протипоказань або нечутливості до препарату. Лікування менше ніж 4 місяці внаслідок його припинення через неефективність, токсичність або наявність протипоказань.

 

У 2006 р. робочою групою EULAR був опублікований найбільш новий узгоджувальний документ щодо застосування біологічних агентів для лікування ревматичних захворювань. Він не містить жодних додаткових даних стосовно АС, проте деталізує підходи до клінічних випробувань ефективності біологічних агентів та їх практичного застосування в ревматологічній практиці (Furst D.E. et al., 2006).

Наприкінці цього розділу слід ще раз зупинитися на найбільш важливих дискусійних питаннях застосування блокаторів ФНПα. На сьогодні припускають, що вони володіють хворобо- та структурномодифікуючою дією у хворих на СпА. В цьому контексті структурна модифікація є не тільки результатом пригнічення деструкції кістки та хряща, але більш вірогідно виникає внаслідок модуляції гістопатоморфологічної картини. Проте ця теза остаточно не доведена, тому блокатори ФНПα на сьогодні скоріше відносяться до симптоматичних засобів. Крім того, залишається незрозумілим ризик системних ускладнень такої терапії, до яких відносять активізацію туберкульозної інфекції та виникнення сепсису, розвиток лімфоми, анемії та тромбоцитопенії, полінейропатії та демієлінізивних захворювань, прогресування серцевої недостатності, формування автоантитіл. Нез’ясованими до кінця залишаються питання ефективності блокаторів ФНПα при тривалому застосуванні, вплив на прогресування анкілозу, режими дозування (безперервно чи з перервами і якої тривалості), індивідуалізації лікування, можливість поєднання з іншими, зокрема хворобомодифікуючими засобами, тривалість протитуберкульозного профілактичного лікування. Крім того, висока вартість (близько $ 13 000 на рік в США) обмежує їх застосування навіть в економічно розвинутих країнах. Також невідома тривалість безперервного лікування блокаторами ФНПα. В одному з останніх повідомлень з цього приводу зазначається, що протягом 36-місячного застосування інфліксимабу вдалося досягти ремісії у всіх 42 досліджуваних хворих на АС. Чергове загострення наставало через 17,5 тижнів (7-45 тижнів), причому у хворих з меншими тривалістю захворювання та показниками СРП наприкінці застосування інфліксимабу ремісія тривала довше. Повторні, після рецидиву, курси інфліксимабу не відрізнялися за ефективністю від початкових (Baraliakos X. et аl., 2005).

Інфліксимаб застосовується в дозі 5 мг/кг маси тіла (вищій, ніж при ревматоїдному артриті) кожні 6-12 (найбільш поширено – 7) тижнів, що цілком відповідає меті мінімізації активності захворювання протягом часу лікування. Причому показано, що зменшення дози нижче 4,3 мг/кг маси тіла супроводжується суттєвою втратою ефективності препарату (Sidiropoulos P. et аl., 2005). Препарат зареєстрований в Європі та США для лікування активного АС, псоріазу, псоріатичного артриту, хвороби Крона, ревматоїдного та ювенільного ревматоїдного артриту. На відміну від ревматоїдного артриту, при АС препарат застосовують тільки у формі монотерапії.

Етанерцепт вводиться підшкірно в дозі 25 мг двічі на тиждень. Препарат зареєстрований в Європі та США для лікування пацієнтів з активним АС, псоріазом, псоріатичним артритом, ревматоїдним та ювенільним ревматоїдним артритом.

Адалінумаб вводиться підшкірно в дозі 40 мг через тиждень. Препарат зареєстрований в Європі та США для лікування ревматоїдного артриту, проте не АС. На сьогодні є лише одне пілотне дослідження ефективності адалінумабу у таких хворих (Haibel H. et аl., 2004), де була показана його ефективність.

4.4. Біфосфонати. Біфосфонати являють собою синтетичні аналоги пірофосфату і вже давно застосовувалися в якості антиостеолітичних засобів для лікування хвороби Педжета, пухлин кісток і, суттєво пізніше, остеопорозу. В 1980 р. вперше виявили протизапальні властивості біфосфонатів, які в дослідженнях in vitro обгрунтувалися зменшенням антиантигенної активності моноцитів, продукції прозапальних цитокінів (ФНПα і IL-6) та пригніченням дозрівання, міграції та диференціації макрофагів, а також здатністю зменшувати утворення ерозій кістки і хряща в мишачих моделях ревматоїдного артриту. Є точка зору на те, що протизапальна ефективність памідронату, принаймні – частково, полягає в блокаді ФНПα. Цікавим є те, що антирезорбтивна активність біфосфонатів не корелює з їх протизапальною дією.

Для досягнення протизапальної дії біфосфонатів in vivo необхідно ряд умов. По-перше, препарат повинен належати до групи амінобіфосфонатів (ті, що містять NH₂ радикал) ― алендронат, нерідронат та памідронат. По-друге, протизапальний ефект є дозозалежним і відбувається при концентрації біфосфонату в плазмі крові більше ніж 10^-5 ммоль/л, що можливо досягти тільки шляхом внутрішньовенного введення (пікова концентрація в плазмі крові після введення 60 мг памідронату є саме такою). Є повідомлення про разове застосування памідронату в дозі 90 мг.

Найбільш вживаним засобом групи біфосфонатів для лікування хворих на АС є памідронат. Його популярність пояснюється тривалим клінічним досвідом застосування, доброю переносністю навіть у високих дозах (в одному з досліджень памідронат застосовували в дозі 90 мг кожні 3-4 тижні протягом двох років), нечисленністю побічних ефектів.

У ряді відкритих (Maksymowych W.P. et аl., 1998.; Haibel H. et al., 2003) та плацебо-контрольованих (Maksymowych W.P. et аl., 2002) дослідженнях виявили суттєве зменшення активності захворювання та покращання функціонального статусу без суттєвого впливу на прояви периферичного артриту, зокрема у хворих з рефрактерністю до НПЗП. Так, памідронат в дозі 60 мг внутрішньовенно (порівняно з 10 мг) один раз на місяць приводив до зменшення активності захворювання на 20 % на 3-му місяці лікування та на 34,5 % ― на 6-му, що суттєво перевищувало аналогічні показники у хворих, яким застосовували 10 мг препарату. Таких же позитивних зрушень досягли і в показниках функціональної недостатності та рухомості хребта. Крім того, в процесі лікування виявляли зменшення вмісту маркерів резорбції хряща (Maksymowych W.P. et al., 2002). Застосування біфосфонатів у лікуванні хворих на АС актуальне ще й суттєвим поширенням у них остеопорозу та високої частоти переломів.

Враховуючи високу протизапальну активність та суттєво меншу ціну порівняно з блокаторами ФНПα, памідронат є препаратом вибору у хворих на АС з толерантністю до НПЗП. Стандартним способом застосування памідронату є внутрішньовенне введення 60 мг/місяць протягом 3-6 місяців. Післядія препарату не перевищує 1-3 місяці. На сьогодні лишається нез’ясованою оптимальна методика застосування памідронату, в тому числі і кратність введення: не виключено, що введення препарату слід проводити частіше.

Побічні реакції памідронату включають транзиторну асимптоматичну гіпокальцимію, лімфопенію, кістковий та м’язовий біль, а також подразнення в місці введення та ін. Клінічні прояви цих реакцій настільки несуттєві, що, як правило, не потребують припинення лікування.

4.6. Міорелаксанти. За наявності вираженої ригідності хребта застосовують міорелаксанти. Патогенетичне обгрунтування їх призначення зводиться до того, що за умов м’язового спазму відбувається стимуляція ноцицепторів самого м’язу, розвиток ішемії, яка додатково стимулює активність ноцицепторів, а також призводить до вторинних нейродистофічних змін навколишніх тканин. Рефлекторне напруження м’язів спини ще більше сприяє обмеженню рухомості хребта, викликаного, передусім, структурними змінами. Міорелаксанти збільшують амплітуду рухів в осьовому та периферичному скелеті, що і визначає доцільність їх застосування (лікування слід проводити при виражених ранковій скутості та спастичному синдромі). Мідокалм (толперизон) є міорелаксантом центральної дії (слід зауважити, що при АС периферичні міорелаксанти не застосовуються). Він виявляє вибіркове пригнічення каудальної частини ретикулярної формації мозку, що й призводить до зменшення спастичності. Цей препарат має також мембраностабілізувальні та анестезувальні властивості, блокує спинномозкові моно- та полісинаптичні рефлекси. Крім того, він володіє центральною Н-холінолітичною дією, слабкою спазмолітичною та судинорозширювальною активністю незалежно від впливу центральної нервової системи.

Головною дією мідокалму є зниження підвищеного тонусу поперечносмугастих м’язів. Він швидко всмоктується з шлунково-кишкового тракту, а дія настає через 30 хвилин після прийому. Суттєвою перевагою мідокалму є відсутність суттєвих побічних ефектів, добра взаємодія з НПЗП, що в багатьох випадках дозволяє зменшити дозу останніх без зменшення ефективності лікування. Крім того, важливою перевагою мідокалму є відсутність седативного ефекту та м’язової слабкості при його застосуванні.

Зазвичай при АС достатньо 100-150 мг препарату на добу. Більш швидкий та потужний ефект спостерігається при внутрішньом’язовому введенні мідокалму.

З цією ж метою, проте рідше, застосовують тізанідин (tizanidine) – також міорелаксант центральної дії, який належить до групи α-адреноміметиків. М’язоворелактквальна дія препарату обумовлена, вірогідно, пригніченням спинномозкових полісинаптичних рефлексів, що пов’язують із зменшенням вивільнення збуджувальних амінокислот з пресинаптичних терміналів спільних інтернейронів, а також стимуляцією α₂-адренорецепторів. На передачу збудження в нервово-м’язових синапсах препарат не впливає.

Дозування: по 2-4 мг 3 рази на добу, у тяжких випадках ― додатково по 2-4 мг на ніч.

4.7. Системна ензимотерапія. Системна ензимотерапія – вид лікування, базисом якого є пероральне застосування препаратів гідролітичних ензимів, переважно протеолітичної дії тваринного та рослинного походження. Системна ензимотерапія передбачає застосування резистентних до дії шлункового соку таблетованих форм таких ензимів, як папаїн, бромелаїн (протеїни рослинного походження), трипсин та хімотрипсин (отриманих з підшлункової залози тварин) в комбінації з рутином. При пероральному введенні препарати системної ензимотерапії виявляють системну дію, яка полягає в їх здатності оптимізувати перебіг запального процесу, нормалізувати реологічні властивості крові, імунологічні реакції, ліпопротеїдний спектр крові та ін.

Цей метод був розроблений в 1954 р. М. Вольфом та К. Рансбергером і успішно застосовується в Європі та США при лікуванні різноманітних захворювань, які супроводжуються запальним синдромом. Розчинна в кишечнику форма таблеток забезпечує доставку ензимів у тонку кишку, де відбувається їх всмоктування. В крові ензими зв’язуються з плазматичним білком б₂-макроглобуліном, за рахунок чого знижується їх антигенність. Після поступлення в кров та лімфу протеїнази в зв’язаному з α₂-макроглобуліном вигляді проникають в печінку та легені, де діють на макрофаги та функціональні клітини цих органів, змінюючи їх метаболізм, що проявляється покращанням антитоксичної функції печінки або посиленням бар’єрної функції легенів. Впливаючи на метаболізм біологічно активних речовин, які вивільняються у вогнищі запалення (брадикініни, лейкокініни), протеолітичні ензими здатні розщеплювати вказані пептиди, виявляючи протинабрякову і протизапальну дію, особливо при хронічних запальних захворюваннях, які перебігають з порушенням мікроциркуляції. Покращання мікроциркуляції обумовлене фібринолітичною дією препаратів системної ензимотерапії, а також здатністю підвищувати активність тканинного активатора плазміногену, пригніченого внаслідок наявності хронічного запального процесу (Веремєєнко К.М. та ін., 2002).

Модуляція активності цитокінів за допомогою засобів системної ензимотерапії (Bodi T., 1966) викликає інтерес в зв’язку з наявністю дисбалансу в імунній системі хворих на АС, адже відомо, що надлишок ІЛ-1 и ФНП відіграють суттєву роль в патогенезі захворювання. Тому дуже важливою є здатність активованого протеїназою а₂-макроглобуліну інактивувати і виводити вказані прoзапальні фактори.

Вже на ранній стадії запальної реакції спостерігається протинабрякова дія трипсину та бромелаїну (Desser L. et аl., 2001). Бромелаїн, який входить в склад флогензиму, знижує концентрацію брадикініну (Bodi T., 1966), а також зменшує набряк, викликаний арахідоновою кислотою, скоріше за все, шляхом впливу на її метаболізм (Вальд М. и соавт., 2004). Протинабряковій дії протеїназ також сприяє зниження концентрації гістаміну під впливом прямої інгібувальної дії трипсину на дегрануляцію опасистих клітин.

Під дією протеаз опосередковано відбувається активація фібринолізу за рахунок посилення синтезу і вивільнення тканинного активатора плазміногену ендотеліальними клітинами і макрофагами (Веремєєнко К.М. та ін., 2002), що сприяє перетворенню плазміногену в плазмін. Це приводить до покращання реологічних властивостей крові і відновлення мікроциркуляції, що, в свою чергу, покращує надходження хіміотерапевтичних засобів у тканини.

Флогензим володіє вираженою фібринолітичною активністю за рахунок вмісту бромелаїну, котрий здатен гідролізувати фібриноген (Системная энзимотерапия…, 1999), що призводить до зниження його рівня і, таким чином, в’язкості крові (Веремеенко К.Н. и соавт., 2000).

Розщеплення імунних комплексів обумовлене дією бромелаїну, котрий також пригнічує утворення і підвищує їх кліренс (Системная энзимотерапия…, 1999). Завдяки активації системи мононуклеарних фагоцитів забезпечується інтенсивне захоплення імунних комплексів макрофагами різних органів і зменшується їх утворення внаслідок пошкодження клітин у вогнищі імунного запалення.

Протеази (головним чином, трипсин) здатні впливати на величину експресії рецепторів CD4, CD44 та B7-1 і, тим самим, підвищувати поріг активації Т-лімфоцитів, що призводить до обмеження гіперактивації запального процесу (Targoni O.S. et аl., 1999). Доведено, що протеази знижують щільність експресії адгезивних молекул на автореактивних Т-лімфоцитах, сприяючи зменшенню активності захворювання.

Комплекси а₂-макроглобулін-протеїназа активують макрофаги легенів та печінки (клітини Купфера), неспеци­фічну резистентність цих органів і, як наслідок ― всього організму за рахунок інтенсивності фагоцитозу, продукції мононуклеарами супероксиданіон-радикалу, антимікробного захисту в цілому. Крім того, ці комплекси активують й інші клітини системи мононуклеарних фагоцитів: макрофаги селезінки, кісткового мозку, гістіоцити сполучної тканини, шкіри, остеокласти, клітини мікроглії (Фрейдлин И.С., 1984). Активація цього ланцюга здатна виявити позитивний вплив на запалення (в тому числі автоімунне), артеріальну і венозну гіперемію, тромбоз та ін.

Рутин володіє протизапальною дією, адсорбує вільні радикали, стабілізує ендотелій судин і тим самим знижує проникливість судинно-тканинних бар’єрів, що попереджує вихід білків плазми за межі судинного русла і знижує вираженість набряку.

Системну ензимотерапію в Україні вперше запровадив В.Н. Коваленко у 1995 р. для лікування хворих на ревматоїдний артрит та остеоартроз. У подальшому її з успіхом стали використовувати в схемах лікування інших ревматичних захворювань в різних клініках та центрах країни.

Завершуючи патогенетичне обгрунтування доцільності застосування системної ензимотерапії в лікуванні хворих на АС, зазначимо, що C.H. Baerwald в подвійному сліпому проспективному дослідженні (Baerwald C. H. et аl., 1999) відзначив, що системна ензимотерапія виявляла безперервно зростаючий ефект на клінічні прояви захворювання протягом усього періоду лікування (6 місяців), а в комбінації з НПЗП була найбільше ефективною протягом перших двох місяців. Протипоказаннями до застосування системної ензимотерапії вважають наявність геморагічного синдрому або схильність до нього, вагітність та індивідуальну непереносимість.

Апробовано декілька методик системної ензимотерапії. Найчастіше вобензим і флогензим застосовують по 3 – 5 таблеток тричі на день за 40 хв до їди, запиваючи достатньою кількістю рідини (соку) ― 150-200 мл.

4.8. Інші та перспективні медикаментозні засоби. З інших препаратів, в тому числі перспективних, для лікування АС особливий інтерес становлять блокатори рецепторів ІЛ-1 – вагомого прозапального цитокіну, залученого в патогенез захворювання, насамперед – у розвиток остеїту та ентезиту, а також в опосередкування остеокластичної резорбції кісткової тканини. Разом з тим, таких публікацій в доступній нам літературі мало. Щотижневе застосування анакінри в дозі 100 мг підшкірно протягом 3 місяців виявило суттєве покращання функціонального стану пацієнтів, зменшення активності захворювання та МТ проявів остеїту та ентезиту (Waknine Y., 2004.). На відміну від цитованого вище, в плацебо-контрольованому дослідженні не виявили достатньої ефективності застосування анакінри таким хворим (Haibel H. et аl., 2005).

Талідомід (-N-фтаталімідоглютарімід) – синтетичне похідне глютамінової кислоти, з 1998 року застосовується в лікуванні лепрозної вузловатої еритеми та онкологічних захворювань. Талідомід селективно пригнічує утворення ФНПα нормальними моноцитами як in vitro, так і in vivo. Нам відомо про позитивні результати трьох клінічних випробувань препарату для лікування хворих на АС. Так, застосування талідоміду протягом 15 місяців в дозі 200 мг/добу призвело до покращання не менше ніж на 20 % функціональних показників пацієнтів при мінімальних побічних реакціях (Huang F. et аl., 2002). Аналогічних результатів досягли в інших подібних дослідженнях (Breban M. et al., 1999; Wei J. et аl., 2003). Відсутність контрольованих досліджень талідоміду не дозволяє зробити переконливих висновків щодо його ефективності. Разом з тим, токсичність препарату суттєва, свідченням чого є скандал навколо препарату у 1962 р., пов’язаний з його тератогенною дією, а також висока частота розвитку периферичних нейропатій. Не виняток, що токсичність препарату перевищує його можливу терапевтичну ефективність.

Субреум – фракціонований ліофілізований екстракт від деяких субтипів Escherichia coli, що містить фрагменти імуноактивних пептидів. У подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні виявлено його  клінічну ефективність у хворих на СпА (Granfors K. et аl., 2002).

Дані щодо ефективності лефлуноміду (інгібітора синтезу піримідинів) в лікуванні хворих на АС, на відміну від пацієнтів з ревматоїдним артритом, не такі переконливі. На сьогодні опубліковано результати рандомізованого контрольованого дослідження (Van Denderen J.C. et аl., 2005) в якому не доведено ефективність препарату у зменшенні болю та покращанні функціональної здатності хребта. В іншому ж дослідженні (Haibel H. et аl., 2005) показано суттєвий позитивний ефект лефлуноміду на прояви периферичного артриту без впливу на осьовий скелет.

Великий інтерес становлять перспективи застосування статинів в якості протизапального засобу для лікування хворих на АС. За аналогією з ревматоїдним артритом, при якому статини виявляють такі властивості, J.C. Van Denderen і співавт. в 2005 р. оголосили про початок відкритого пілотного дослідження ефективності розувастатину у пацієнтів з АС.

Якщо розглядати периферичний артрит у хворих на АС як варіант реактивного з джерелом інфекції в урогенітальному тракті, то цілком виправданим виявилося б застосування антибіотикотерапії. М.М. Урумова із школи проф. Е.Р. Агабабової в 2001 р. захистила дисертацію на здобуття вченого звання канд. мед. наук на тему “Вплив азітроміцину та ломефлоксацину на хламідійну інфекцію при урогенному реактивному артриті та периферичному варіанті анкілозивного спондилоартриту“. Автор вказує на зростання за останні роки числа випадків простатиту у хворих на АС, в зв’язку з чим застосування фторхінолонів приводить до сприятливих впливів не тільки на урогенітальне вогнище інфекції, але й на еволюцію периферичних суглобових проявів у хворих на АС (Урумова М.М., 2001). Не маючи власного досвіду застосування антибіотикотерапії у хворих на АС з периферичним артритом, зазначимо лише, що інших літературних джерел подібного спрямування ми не знайшли.Частина засобів для лікування хворих на АС розглядається як перспективна на грунті позитивних ефектів у хворих на ревматоїдний артрит, хворобу Крона та псоріаз. До них належать інгібітори IL-6, IL-10, ритуксимаб (химерне моноклональне антитіло до В-клітин), CTLA4IG (блокатор рецепторів CD80 та CD86), ефадизумаб (анти-CD11a моноклональне антитіло), анти-CD3 моноклональні антитіла, олігонуклеотиди – інгібітори адгезії ендотеліальних клітин, діацереїн (діацетілреїн) ― дериват антрахінона, здатний пригнічувати продукцію ІЛ-1 та ін.

5. Профілактика

 Первинну профілактику АС не розроблено. Доцільно проводити медико-генетичне консультування для визначення ризику розви­тку АС у дитини, що народжується в батьків із цим захворюванням, для наступного моніторування стану здоров’я, особливо – в юнацькому віці. Поряд з суто медичною опікою, на цьому слід наголошувати самому хворому, що має або планує дитину. Очевидно, що поєднання зусиль батьків та сімейного лікаря в справі раннього виявлення ознак СпА у дитини хворого на АС виявиться максимально ефективним.

 

Етіотропного лікування хворих на анкілозивний спондилоартрит не існує. На сьогодні найвищу доказову ефективність щодо зменшення симптомів захворювання має комплекс, що включає кінезотерапію, фізіотерапевтичне лікування, навчання пацієнтів та застосування нестероїдних протизапальних препаратів необмежено тривало в максимально переносимих дозах. Перспективним є використання групи середників з вірогідною хворобомодифікуючою дією – блокаторів ФНПα, проте реальне застосування їх в клінічній практиці поки що обмежене, передусім – через суттєву вартість. Значно нижчу наукову базу, а відповідно і клінічну ефективність, мають базисні протиревматичні засоби, глюкокортикостероїди, системна ензимотерапія, антирезорбенти, тощо. Дієвих методів первинної та вторинної профілактики анкілозивного спондилоартриту не розроблено.

 

 

Критерії якості лікування:

1.                 Нормалізація або зниження клініко-лабораторних параметрів активності захворювання.

2.                 Зменшення (уповільнення) рентгенологічного прогресування ураження опорно-рухового апарату.

Приклади формулювання діагнозів:

Анкілозивний спондилоартрит, центральна форма, ІІ стадія, активність ІІ ст., двобічний сакроілеїт ІІІ ст, спондиліт поперекового відділу хребта ІІ ст., ФНС ІІ ст.