Home » Заняття № 7 (практичне – 7 год

Заняття № 7 (практичне – 7 год

19 Червня, 2024

МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА

до практичного заняття для студентів медичного факультету

Заняття № 7 (практичне – 6 год.)

ТЕМА: Судинні захворювання головного та спинного мозку. Початкові прояви недостатності мозкового кровопостачання, минущі порушення мозкового кровопостачання, ішемічний інсульт, дисциркуляторна енцефалопатія

МЕТА. Вміти самостійно на хворих знаходити основні клінічні синдроми судинної патології головного мозку, діагностувати проминущі, гострі та хронічні розлади мозкового кровообігу, формулювати діагноз, надавати невідкладну допомогу пацієнтам з гострими порушеннями мозкового кровообігу, призначати лікування, розробляти профілактичні заходи, здійснювати експертизу працездатності.

ПРОФЕСІЙНА ОРІЄНТАЦІЯ СТУДЕНТІВ. З гострими та хронічними розладами мозкового кровообігу зустрічаються, крім невропатологів, також терапевти (проминущі порушення мозкового кровообігу при інфаркті міокарда, розладах ритму, гострій серцеві недостатності), хірурги (ПРМК при шлунково-кишкових кровотечах), офтальмологи (зміни на очному дні при гострій і хронічній церебро-васкулярній недостатності). А тому кожен лікар повинен вміти розпізнати дану патологію, надати ургентну допомогу хворому, сприяти своєчасній госпіталізації в спеціалізований лікувальний заклад.

МЕТОДИКА ВИКОНАННЯ ПРАКТИЧНОЇ РОБОТИ (09.00-12.00):

При виконанні практичної роботи використовувати алгоритми комунікативних навичок:

Збір анамнезу у хворих:

1. Привітатись та назвати себе (ім’я, рівень компетенції, пояснення чи з’ясування причини консультації, отримання згоди пацієнта);

2. Встановлення довірчих взаємовідносин (привітний вираз обличчя,

проявити інтерес, повагу та турботу, відповідний стиль спілкування);

3. Коректне опитування, збір анамнезу

4. Закінчити бесіду, подякувати за спілкування.

Фізикальні методи обстеження:

2. Встановлення довірчих взаємовідносин (привітний вираз обличчя, проявити інтерес, повагу та турботу, відповідний стиль спілкування);

3. Пояснити необхідність обстеження, його мету

4. Пояснити деталі обстеження, їх безпечність, можливі відчуття при цьому.

5. Підготуватись до проведення обстеження (чисті теплі руки).

6. Проведення обстеження.

7. Пояснення пацієнту результатів обстеження.

Повідомлення результатів обстеження

2. Привітний вираз обличчя, лагідний тон розмови

3. Пояснити, яке обстеження Ви будете інтерпретувати, про що воно може свідчити

4. Повідомити результат обстеження, в доступній формі пояснити його

5. У разі наявності патологічних змін заспокоїти пацієнта, повідомити про подальші дії

6. Запевнити у позитивних змінах та сприятливому прогнозу при виконанні всіх лікарських рекомендацій.

І. Тема: Судинні захворювання головного та спинного мозку. Початкові прояви недостатності мозкового кровопостачання, минущі порушення мозкового кровопостачання, ішемічний інсульт, дисциркуляторна енцефалопатія

А) Проминущі розлади мозкового кровообігу (ПРМК), гостра гіпертонічна енцефалопатія (ГГЕ), дисциркуляторна енцефалопатія (ДЕ), початкові прояви неповноцінності кровопостачання мозку (ППНКМ)

І етап. Мета. Поставити клінічний діагноз.

Для цього необхідно вирішувати такі завдання:

1. З’ясувати вид ПРМК і стадію ДЕ, використовуючи алгоритм диф. діагнозу ПРМК та ДЕ (див. джерела інформації), проаналізувати наявність достатньої симптоматики для ГГЕ та ППНКМ.

2. У випадках вогнищевої симптоматики визначити церебрально-судинний басейн, в якому виник розлад кровообігу (тобто поставити топічний діагноз.

3. З”ясувати причину ПРМК, ДЕ, ГГЕ, ППНКМ, базуючись на даних

соматичного, неврологічного й додаткових (клінічні, біохімічні аналізи крові й сечі, коагулограма, РЕГ, ЕЕГ, ЕхоЕГ, ЕКГ, УЗДГ, ангіографія) методів обстеження (при відсутності призначити адекватні обстеження).

4. Сформулювати клінічний діагноз, наприклад:

а) ТІА в вертебро-базилярному басейні (дата) на ґрунті церебрального атеросклерозу, стенозу лівої хребтової артерії 70 %

б) ДЕ ІІІ ст. (інсульт – 2005 р.) з частими церебральтно-судинними гіпертонічними кризами, глибоким лівобічним геміпарезом, аміостатичним синдромом, елементами псевдобульбарного синдрому, помірним когнітивним дефектом. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст., церебральний атеросклероз.

в) Гостра гіпертонічна енцефалопатія. Ниркова артеріальна гіпертонія.

ІІ етап. Мета. Призначити лікування.

При підвищенні АТ (a-адреноблокатори – клофелін, клонедін; b-адреноблокатори – коріол, анаприлін, атенолол, антагоністи кальцію – корінфар,фіноптин, фенігідин, кордафен, норваск, адалат; сечогінні – лазикс, фуросемід; інгібітори ангіотензин перетворюючого ферменту – еналаприл, ренітек, апровель.

При серцевій недостатності та зниженні систолічного тиску нижче 120 мм рт ст. – корглікон, строфантин, кордіамін, сульфокамфокаїн, мезатон, глюкокортикоїди.

Для покращання мозкового кровообігу та реологічних властивостей крові – магнзії сульфат,еуфілін, кавінтон, циннаризин, трентал, курантил, реополіглюкін. При підвищенні згортальних властивостей крові – гепарин,фраксипарин. Антиагреганти –

аспірин, тиклід, клопідогрель. Ноотропи – пірацетам, енцефабол, інстенон, актовегін, церебролізин, ноотропіл. Для зняття набряку мозку – фуросемід, лазикс. Для усунення вегетативних проявів – бром з валеріаною, седативні, транквілізатори.

ІІІ етап. Мета. Розробка експертно-профілактичних заходів.

Виходячи з клінічного діагнозу та враховуючи ефективність лікування, визначити прогноз (для життя, працездатності, видужання), розробити профілактичні заходи, провести експертизу працездатності й військово-лікарську експертизу.

Б) Ішемічний інсульти: ішемічні (атеротромботичний, кардіоемболічний, гемодинамічний, лакунарний, гемореологічний, недиференційований)

І етап. Мета. Встановлення клінічного діагнозу.

Для цього необхідно:

1. Розпізнати характер інсульту, користуючись алгоритмом диференціального діагнозу (див. джерела інформації).

2. Визначити басейни враженої судини (при наявності вогнищевих симптомів).

3. З’ясувати причину інсульту.

4. Визначити період інсульту.

5. Сформулювати діагноз, наприклад:

а) Ішемічний атеротромботичний інсульт в басейні лівої середньої мозкової

артерії (дата), відновний період з помірним правобічним гемапарезом на ґрунті церебрального атеросклерозу з артеріальною гіпертензією,;

ІІ етап. Мета. Призначення лікування.

Для цього необхідно вибрати:

а) інтенсивну терапію,

б) диференційоване лікування,

в) реабілітаційні заходи, виходячи з періоду інсульту, його причини й патогенезу.

Диференційоване лікування:

1. Атеротромботичного –(актилізе, гепарин або фраксипарин, аспірин, тиклід, плавикс, курантил, операція при оклюзіях артерій).

г) лікування у відновному періоді інсульту: ЛФК, масаж, полівітаміни, антиоксиданти, міорелаксанти, засоби для нормалізації метаболізму нейронів.

ІІІ етап. Мета. Проведення експертизи, профілактичних заходів (аналогічно таким при ПРМК).

Програма самопідготовки студентів.

І. Тема: Судинні захворювання головного та спинного мозку. Початкові прояви недостатності мозкового кровопостачання, минущі порушення мозкового кровопостачання, ішемічний інсульт, дисциркуляторна енцефалопатія

Проминущі розлади мозкового кровообігу (ПРМК), гостра гіпертонічна енцефалопатія (ГГЕ), дисциркуляторна енцефалопатія (ДЕ), початкові прояви неповноцінності кровопостачання мозку (ППНКМ)

№

Навчальні завдання

Деталізація завдань

Вивчити етіопатогенез ПРМК, ГГЕ, ДЕ, ППНКМ:

а) причини,

б) патогенез,

Вивчити клініку:

а) ПРМК:

б) ГГЕ:

в) ДЕ:

г) ППНКМ:

а) транзиторні ішемічні атаки (ТІА);

б) гіпертонічні кризи.

а) неврологічні симптоми;

б) дані офтальмоскопії, ЕхоЕГ

1) симптоматика в залежності від стадії ДЕ та причини (атеросклероз, гіпертонічна

хвороба)

1) суб’єктивна симптоматика

Оволодіти теоретичними основами діагностики ПРМК, ГГЕ, ДЕ, ППНКМ:

а) експрес-діагностика ПРМК та ГГЕ;

б) можливості додаткових методів обстеження (клінічні й біохімічні аналізи крові та сечі, коагулограма, РЕГ, ЕЕГ, ЕхоЕГ, ЕКГ, УЗДГ, ангіографія (в діагностиці доінсультних розладів мозкового кровообігу, включаючи й ДЕ;

в) формулювання клінічного діагнозу.

Вивчити принципи лікування ПРМК, ГГЕ, ДЕ, ППНКМ:

а) невідкладна допомога хворим з ПРМК та ГГЕ;

б) патогенетична терапія (з виписуванням рецептів).

Вивчити профілактику ПРМК, ГГЕ, ДЕ, ППНКМ, експертизу працездатності хворих:

а) прогноз і профілактика;

б) експертиза працездатності хворих;

в) військово-лікарська експертиза;

г) диспансеризація.

Ішемічний інсульт

№

Навчальні завдання

Деталізація завдань

Вивчити етіологію та патогенез інсульту:

а) причини інсультів

б) патогенез інсультів.

Класифікація ішемічних інсультів

а) атеротромботичний,

б) кардіоемболічний,

в) гемодинамічний,

г) лакунарний,

д) гемореологічний,

е) недиференційований

Клініка ішемічних інсультів:

а) синдром закупорки передньої, середньої, задньої мозкових, хребетних, основної й радикуло-медулярних артерій;

б) оклюзія й стеноз магістральних артерій голови.

Експрес-діагностика інсультів:

а) визначення вогнища в гострому періоді інсульту;

б) роль додаткових методів (аналіз крові, ліквору, краніо- й спондилографія, ЕхоЕГ, ЕЕГ, УЗДГ, ангіографія, КТ, очне дно) в діагностиці інсультів.

Лікування інсультів (виписування рецептів):

а) інтенсивна терапія;

б) диференційоване лікування в гострому, відновному та резидуальному періоді інсульту.

Експертиза працездатності, профілактика:

а) профілактика інсультів;

б) диспансеризація судинних хворих;

в) експертиза працездатності, військово-лікарська експертиза.

Семінарське обговорення теоретичних питань (12.30-14.00).

Зразки тестових завдань та ситуаційних задач.

1. Види проминущих розладів мозкового кровообігу.

2. Основні симптоми початкових проявів неповноцінності мозкового кровообігу.

3. Чим відрізняється дисциркуляційна енцефалопатія від початкових проявів неповноцінності мозкового кровообігу?

4. Основні диференціальні ознаки І стадії дисциркуляторної енцефалопатії.

5. – “ – ІІ стадії – “ – .

6. – “ – ІІІ стадії – “ – .

7. Клінічне розмежування ТІА та мозкового інфаркту.

8. Клінічне розмежування ТІА й загальномозкового гіпертонічного кризу.

9. Клінічне розмежування церебрально-судинного гіпертонічного кризу й гострої гіпертонічної енцефалопатії.

10. Найчастіші (перші три) причини розладів мозкового кровообігу.

11. Назвіть антиагреганти. Випишіть аспірин.

12. Види ішемічних інсультів.

13. Періоди інсульту.

14. Стадії гострого періоду інсульту.

15. Клінічне розмежування ТІА та мозкового інфаркту.

16. Клінічне розмежування загально-мозкового гіпертонічного кризу й церебрального субарахноїдального крововиливу.

17. В якій стадії крововиливу в мозок можна надійно локалізувати процес ?

18. Диференціальні особливості гострих розладів мозкового кровообігу при стенозах і оклюзіях магістральних артерій голови.

19. При якій патології зустрічається оптико-пірамідний синдром?

20. Яка найчастіша причина альтернуючого синдрому Валенберга-Захарченка?

21. Найчастіші (перші три) причини розладів мозкового кровообігу

22. Диференціальні ознаки ішемічного інсульту.

23. Диференціально-діагностичні клінічні ознаки емболії мозкових судин.

24. Симптоми випадіння в басейні передньої мозкової артерії.

25. Симптоми випадіння в басейні середньої мозкової артерії.

26. Симптоми випадіння в басейні задньої мозкової артерії.

27. Симптоми випадіння в вертебро-базилярному басейні.

28. Фактори ризику інсультів.

29. Диференційована терапія (патогенетичні групи медикаментозних засобів) атеротромботичного інсульту.

30. Недиференційована терапія (патогенетичні групи медикаментозних засобів) інсультів у гострому періоді.

31. Лікування (патогенетичні групи медикаментозних засобів) інсультів з вогнищевою симптоматикою у відновному періоді.

32. Назвіть медикаменти дегідратуючої дії.

33. Назвіть прямі й непрямі антикоагулянти.

34. Назвіть судинні спазмолітики (а) й вазодилятатори (б).

35. Назвіть гіпотензивні препарати.

36. Назвіть антиагреганти.

37. Назвіть медикаменти, що покращують метаболізм у нейронах.

38. Симптоми випадіння при спинальному інсульті в басейні артерії (Адамкевича) поперекового потовщення.

39. Варіанти кровопостачання спинного мозку радикуломедулярними артеріями.

СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ.

1. У хворої Н. 49 років внаслідок порушення мозкового кровообігу развинувся правобічний геміпарез та моторна афазія. Який судинний басейн уражено ?

2. Хвора 70 років після сну виявила слабкість правих кінцівок, розлади мови, порушення чутливості в правій половині тіла. При огляді: в свідомості, артеріальний тиск – 100/60 мм рт. ст., правобічні центральний геміпарез та гемігіпалгезія, моторна афазія. Який попередній діагноз?

3. У хворої 62 років на фоні підвищення артеріального тиску виникли запаморочення, двоїння, легка слабкість лівих кінцівок. Об’єктивно: спостерігається розбіжна косоокість за рехунок правого ока і центральний парез лівих кінцівок. Лівобічна гемігіпестезія. Ураження якого судинного басейну зумовило дану симптоматику?

Вихідний рівень знань та вмінь перевіряється шляхом розв”язування ситуаційних задач з кожної теми, відповідями на тести та конструктивні запитання.

Студент повинен знати

Етіологію, патогенетичні механізми та патанатомію про минущих розладів мозкового кровообігу, інсультів та дисциркуляційої енцефалопатії.ї
Класифікацію розладів мозкового кровообігу.
Принципи патогенетичної та симптоматичної терапії, профілактики, експертизи працездатності та диспансеризації хворих з порушеннями мозкового кровообігу.
Етіологію, патогенез і патанатомію ішемічних інсультів.
Семіотику закупорки передньої, середньої, задньої, основної та хребетних артерій.
Особливості кровопостачання спинного мозку та семіотику розладів спінального кровообігу.
Методи диференційованого і недиференційованого лікування інсультів.

Студент повинен вміти:

Розрізняти види МРМК.
Розпізнати ГГЕ.
Розмежовувати стадії ДЕ.
Виявляти суб’єктивні симптоми ППНКМ.
Розпізнавати причину МРМК, ГГЕ, ДЕ, ППНКМ, використовувати адекватні додаткові методи обстеження.
Сформулювати клінічний діагноз.
Розробити профілактичні заходи й провести експертизу працездатності.
Виявляти найінформативніші ознаки судинного процесу при соматичному (клініка гіпертонічної хвороби, симптоматичної гіпертензії, васкуліту, атеросклерозу), неврологічному (вогнищеві, загально-мозкові симптоми, пароксизмальність їх розвитку) та лабораторно-інструментальному(аналіз крові, сечі, ліквору, ЕхоЕГ ЕЕГ, ангіографія, пневмоенцефалографія, УЗДГ, очне дно) обстеженні хворих.
Встановлювати топічний діагноз при інсультах в басейні мозкових артерій.
Розрізняти синдром оклюзії та стенозу магістральних судин голови.
Проводити дифдіагностику геморагічних та ішемічних інсультів.
Виділяти періоди інсульту та стадії гострого періоду.
Розрізняти розлади (минущі, інсульти) спінального кровообігу.
Знаходити причину порушень кровообігу.
Інтерпретувати дані допоміжних методів обстеження (ліквор, ЕхоЕГ, ЕЕГ, РЕГ, ТЕГ, коагулографія, офтальмоскопія, ангіографія, УЗДГ).

Відповіді на ситуаційні задачі:

1. Ліва середня мозкова артерія

2. Ішемічний атеротромботичний інсульт

3. Вертебро-базилярний басейн

Самостійна робота студентів (14.15-15.00)

ДЖЕРЕЛА ІНФОРМАЦІЇ.

а) основні:

1. Нервові хвороби / Віничук С.М., Дубенко Є.Г../.-К.:Здоров’я, 2001.- 696 c.

2. Неврологія / С.М. Віничук, Т.І. Ілляш, О.А. Мяловицька та ін.; За ред. С.М. Віничука. – К.: Здоров’я, 2008. – 664 с.

3. Невропатологія: підручник / В.М. Шевага, А.В. Паєнок, Б.В. Задорожна. – 2-е вид.; перероб. І доп. – К.: Медицина, 2009. – 656 с. + 64 с. викл.

4. Нервові хвороби: Підручник: Пер. з рос. / О.А.Ярош, І.Ф.Криворучко, З.М.Драчова та інш. За ред. проф.О.А. Яроша/.- Київ: Вища школа, 1993.- 487с.

5. Богородинский Д.К., Скоромец А.А. Руководство к практическим занятиям по нервным болезням. – М.: Медицина, 1997. – 254с.

6. Графи логічних структур тем і алгоритми диференціального діагнозу по загальній та спеціальній невропатології. Тернопіль, 1988.-35с.

7. Матеріали для підготовки до практичного заняття на WEB–сторінці кафедри

8. матеріали для підготовки до заняття

9. http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/nervous_desease/prac_skills_alg/неврологія/укр/курація%20хворого%20з%20інсультом.wmv

б) Додаткові

1. Болезни нервной системы .Руков. для врачей: в 2 т. /Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман, П.В.Мельничук и др. Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана, П.В. Мельничука/ М.: Медицина, 2005.- 656 с.