Заняття 8. Гемобластози.
ЛЕЙКОЗ
Лейкоз (лейкемія) — пухлинний процес, в основі якого лежить гіперплазія патологічного клону кровотворних клітин з високою проліферативною потенцією.
Гострий лейкоз вперше був описаний Вірховим у 1845 р. Лейкоз складає 3% усіх випадків раку в світі. У дітей гострий лейкоз посідає перше місце серед злоякісних пухлин. Частота лейкозу в Європі складає 4,4—3,2 випадку на 100 тис. дітей.
Етіологія та патогенез. У людини причини виникнення лейкозу залишаються невідомими. Лейкемогенез у людини, очевидно, має мультифакторне походження, причому зовнішні фактори, такі, як опромінення та інфекції, взаємодіють із конституціональною або генетичною схильністю (Уїллоубі, 1981). Більшість вірусів, які можуть розглядатися як можливі кандидати в збудники людського лейкозу, є РНК-вмісними (РНК — онкорнавіруси, за морфологією тип С). Зібрані дані, які свідчать, що при лімфобластній пухлині — лімфомі Беркітта — онкогенну роль відіграє вірус Епштейна—Барра (ЕБВ).
Роль генетичних факторів можна встановити лише у невеликої кількості хворих на лейкоз. У нащадків хворих, які пережили дитячий лейкоз або інші злоякісні захворювання, не спостерігають підвищення частоти спадкових або неопластичних хвороб. Дещо по-іншому стоїть питання про збільшення частоти гострого лейкозу при деяких генетичне детермінованих порушеннях (анемія Фанконі, синдром Блума, агаммаглобулінемія, атаксія-телеангіектазія, синдром Дауна).Основний патогенетичний механізм — дисбаланс процесів проліферації та диференціювання в класі стовбурових кровотворних клітин.
Утворення лейкозного клону, на думку Е.МсСulloсh (1979), є багатоступеневим процесом. В основі гострого лейкозу лежить патологічна мутація в структуральному гені поліпотентної стовбурової клітини, яка призводить до створення клону з нестабільним геномом. Цей клон спочатку правильно виконує диференціальні програми, однак має перевагу в рості перед нормальним клоном. Для розвитку гострого лейкозу або бластного кризу хронічного лейкозу необхідні додаткові зміни в геномі генетично нестабільного клону, які призводять до спотворення та блокування програми диференціювання.
Таким чином, сучасна концепція виникнення лейкозів розглядає утворення лейкозного клону при гострому лейкозі та бластному кризі хронічного мієлолейкозу як багатоступеневий процес, початком якого завжди є поломка на рівні стовбурової клітини. Первинний лейкозний клон виникає зі стовбурової клітини. Якийсь час він може існувати, не відрізняючись від нормального клону диференціальним потенціалом, але переважаючи в рості. Цей первинний, ще диференціювальний клон поступово витісняє нормальний. Первинний лейкозний клон, поки що нестабільний, дуже піддатливий щодо пухлинної прогресії, в процесі якої виникають домінуючі субклони, що втратили здатність до диференціювання, — бластні клітини. Джерелом цих субклонів можуть бути аналоги клітин-попередників 2-го та 3-го класів за схемою нормального кровотворення, які перенесли додаткову патологічну мутацію. Вторинна поломка, яка призвела до утворення бластно-клітинного клону, може статись одночасно на рівні двох клітин-попередників або послідовно в різних клітинах-попередниках первинного клону (зміна одного виду бластів на інший).
Походження лейкозних клітин при гострому лімфобластному лейкозі (ГЛЛ) може бути дещо іншим. Добре відомо, що в лімфатичній системі існують довгоживучі Т- та В-лімфоцити, які подібно до того, як це буває зі стовбуровими поліпотентними клітинами, тривалий час можуть перебувати поза циклом і мати вищий проліферативний потенціал, ніж нормативні попередники еритро- та гранулоцитів. Ці довгоживучі лімфоцитарні клітини можуть бути мішенню для впливу лейкозогенного стимулу.
Бластні клітини при різних формах гострого лейкозу: а,б – при гострому монобластному лейкозі; в – при промієлоцитарному лейкозі; г – при плазмобдастному лейкозі
Таким чином, ураження стовбурового пулу — не обов’язкова умова для розвитку ГЛЛ. Походження лейкемічного клону з мітогенстимулюючих лімфоцитів частіше спостерігають у дітей з ГЛЛ (О.Б.Володимирська, Н.А.Торубарова, 1985). Про це свідчить виявлення у них Рh-хромосоми, маркера стовбурових клітин: пік лімфобластних лейкозів у дітей віком 3—5 років збігається з піком антигенної стимуляції. Можливо, з таким походженням ГЛЛ у дітей пов’язані сприятливіші результати його лікування.
Основна кінетична особливість лейкозних клонів — здатність до тривалої, а можливо, безперервної самопідтримки. Ця здатність забезпечується наявністю у лейкозній пухлині стовбурового лейкозного клітинного пулу.
За своїм кінетичним складом лейкозна пухлина нагадує нормальне кровотворення, складається зі стовбурових клітин, комітованих попередників та їх нащадків. З функцією перших двох відділів лейкемічної популяції пов’язані програми диференціювання, вид лейкозу, швидкість продукції в початковий період пухлинного росту, глибина і тривалість ремісії.
Стовбурові лейкозні клітини займають не більше ніж 1 % у загальній клітинній масі, яка містить у розгорнутій стадії хвороби 1012, 1013 клітин (G.Lajtha, 1981). Тобто основний морфологічний субстрат лейкозної пухлини представлений нащадками стовбурових пухлинних клітин. За аналогією з нормальним кровотворенням цей пул можна назвати диференціальним клітинним пулом. Дійсно, тільки на цих клітинах виявляються ті маркери диференціювання, за якими визначають вид лейкозу, ступінь і характер порушень дозрівання. Згідно з клоновою теорією, ріст лейкозної популяції виходить з однієї клітини і швидкість росту залежить від частки активно проліферуючих клітин, їх генераційного часу, числа клітин з обмеженою тривалістю життя, від швидкості втрати клітин. Коли лейкемічна популяція досягає певної маси, відбувається гальмування диференціювання нормальних стовбурових клітин і різко падає їх продукція (А.І.Воробйов, 1976; B.Clarkson, 1970). А.Mauer, (1973) побудував математичну модель проліферації при ГЛЛ з урахуванням цих умов, розрахував час, необхідний для напрацювання з однієї патологічної клітини лейкемічного клону масою
Бластні клітини при різних формах гострого лейкозу: а – при гострому мієлобластному лейкозі; б – при гострому монобластному лейкозі; в, г – при гострому лімфобластному лейкозі.
“Вибух” захворювання на гострий лейкоз у людей, які зазнали впливу атомного бомбардування в Хіросімі, також стався через цей проміжок часу.
В організмі людини існує природна резистентність до пухлинного росту, яка здійснюється імунною системою. Ця функція одержала назву “імунний нагляд”. Вперше концепцію імунного нагляду сформував F. Burnet, (1970). За цією концепцією, імунна система має здатність розпізнавати пухлинні клітини за зміненим антигенним складом та визначати їх. Поява гетерогенних антигенів у пухлинотрансформованій клітині є наслідком спотворення її диференціювання і через те імунний нагляд за канцерогенезом є по суті імунним наглядом за здійсненням правильного диференціювання клітин (Ю.А.Уманський, В.Г.Пінчук, 1982).
Природні кілери — основний фактор протипухлинного захисту. Вони є в організмі до появи пухлинних клітин, діють відразу, зумовлюючи швидке ушкодження трансформованих клітин, на відміну від Т-лімфоцитів, яким треба декілька днів або й тижнів для мобілізації ефекторних механізмів. Природні кілери є лімфоцитами, які не мають маркерів ні Т-, ні В-лімфоцитів.
Функція імунного нагляду пов’язана головним чином з тимуснезалежними механізмами. Ця система здатна елімінувати тільки невелике число клітин —не більше ніж 10 (Р.Раtek та ін., 1978), що складає лише 1/10000 частину лейкозної пухлини в період маніфестації хвороби. Виходячи з цього, на антилейкемічну дію імунного нагляду можна розраховувати тільки на початку хвороби. У разі його недостатності відбувається ріст лейкозної пухлини, надалі в імунних протипухлинних реакціях провідне місце відводиться тимусзалежній системі лімфоцитів.
Класифікація лейкозів. Основу сучасної класифікації складає принцип функціонального гістогенезу, який передбачає, що у більшої частини злоякісно трансформованого клону клітини зберігають основні фенотипові ознаки, властиві вихідним нормальним аналогам.
Франко-америко-британська група співробітництва з лейкемії (FАВ) у 1976 р. запропонувала класифікацію гострого лейкозу на основі морфологічних критеріїв бластних клітин. Ця класифікація стала міжнародною.
Гострий лімфобластний лейкоз (ГЛЛ) — субтипи: L1, L2, L3
Гострий мієлоїдний лейкоз (ГМЛ) — субтипи:
МІ — мієлобластний малодиференційований
М2 — мієлобластний диференційований
МЗ — промієлоцитарний
М4 — мієломонобластний
М5 — монобластний
М6 — еритромієлоз
М7 — мегакаріобластний
МО — недиференційований
Крім морфологічних критеріїв використовують цитохімічні реакції .
Найважливішим механізмом активації онкогенів при розвитку пухлин у людини є хромосомні транслокації. При ГЛЛ у дітей транслокації локалізуються в генах, які кодують антигенні рецептори Т- і В-лімфоцитів.
Одержані дані хромосомних перебудов, які найчастіше зустрічаються в бластних клітинах хворих на гострий нелімфобластний лейкоз, а також вивчаються асоціації окремих типів хромосомних аномалій зі специфічними клініко-патологічними характеристиками.
Більш ніж у 30 % хворих на гострий монобластний лейкоз (М5-варіант) знаходять перебудову довгого плеча хромосоми 11 (11g), при цьому виявлена сильна асоціація, особливо в групі дітей молодшого віку, зі слабко диференційованим підваріантом захворювання (М5а). Виявлено декілька типів хромосомних поломок: транслокація або поділ генетичного матеріалу, кількісні аберації.
Клініка гострого лейкозу. Гострий лейкоз найчастіше зустрічається у віці від З до 5 років, частіше у хлопчиків.
Перші симптоми захворювання неспецифічні — рано виявляється анорексія, роздратованість, сонливість, біль у кістках і суглобах. Маленькі діти перестають ходити. Спостерігають збільшення периферичних груп лімфовузлів, біль у животі, блідість шкіри та слизових оболонок. Часто на шкірі (у 56 % дітей) реєструють геморагії (петехії, крововиливи), можливі кровотечі зі слизових оболонок: носові, із ясен, маткові. У початковий період можуть бути запальні некротичні зміни в горлі, гепато- і спленомегалія. У подальшому виразність цих симптомів та їхній поліморфізм наростають. Лихоманка неправильного типу, артралгії, осалгії, гіперпластичний синдром, геморагії, некротичні та запальні зміни в горлі.
Ступінь блідості шкіри та слизових оболонок залежить від важкості анемії, яка виникає внаслідок ураження елементів червоного ряду нормального кровотворення пухлинним клоном, затримки дозрівання еритрону, геморагічних проявів. До речі, геморагічний синдром може бути різного ступеня вираже-ності (шкірна висипка, кровотечі зі слизових оболонок). Він зумовлений тромбоцитопенією, лейкемічним ушкодженням судин, вторинними порушеннями системи згортання.
Збільшення лімфатичних вузлів носить переважно генералізований характер. Лімфатичні вузли щільноеластичної консистенції, не спаяні між собою та з оточуючими тканинами, безболісні чи помірно болісні. Найвиразнішу гіперплазію реєструють при лімфоїдних формах гострого лейкозу. Часто при Т-клітинній формі збільшена загрудинна залоза або пухлина переднього середостіння.
Печінка та селезінка можуть бути збільшені, спленомегалія виражена більше при лімфобластних формах гострого лейкозу. Пухлиноподібні інфільтрати, характерні для мієлоїдних форм лейкозу (найбільше М5), локалізуються на обличчі, мозковій частині черепа, ребрах, ретроорбітально, в ділянці орбіт. Інколи лейкеміди виявляють по ходу судин.
У легенях фізикальні дані можуть нагадувати гострий бронхіт, пневмонію. Зміни з боку серцево-судинної системи зумовлені анемією, лейкемічною інфільтрацією міокарда, крововиливами у м’яз серця.
Ушкодження статевих органів можуть проявлятися ініціальним специфічним однобічним чи двобічним орхітом, оофоритом. Найчастішим ускладненням гострого лейкозу (переважно лімфобластного) є ураження центральної нервової системи — лейкемічна інфільтрація в ділянці судин головного мозку (лейкемічний менінгіт, менінгоенцефаліт). Клінічні прояви гіпертензивного синдрому — головний біль, блювання, світлобоязнь, зниження гостроти зору, позитивний менінгеальний симптомокомплекс.
Т-клітинний варіант характеризується вираженим збільшенням периферичних та вісцеральних лімфовузлів, загрудинної залози. При рецидивах переважає позакістковомозкова локалізація процесу (менінгіт, орхіт).
У картині крові у розгорнутий період хвороби виражена гіперхромна анемія, тромбоцитопенія (10—100 Г/л), кількість лейкоцитів може бути різною: від лейкопенії (2 Г/л) до гіперлейкоцитозу (20—400 Г/л); наявність бластних форм і зрілих клітин за відсутності проміжних форм. Через низьку кількість лейкоцитів у периферичній крові бластних клітин у деяких випадках може й не бути (так звана алейкемічна картина крові). У цих хворих у крові буде виражений лімфоцитоз, а в пунктаті кісткового мозку в цей період — тотальна чи переважна (більше ніж 50 %) бластна інфільтрація.
Діагностика гострого лейкозу базується на результатах дослідження кісткового мозку. Головне завдання клініциста полягає у виявленні ознак, симптомів і лабораторних даних, які свідчать про необхідність дослідження кісткового мозку. Воно необхідне за наявності ознак зниження рівня тромбоцитів, гранулоцитів або гемоглобіну, за наявності гепатоспленомегалїі, генералізованої лімфаденопатїї чи ураження кісток невідомої етіології.
Не існує якогось одного клінічного прояву, що був би патогномонічним для лейкозу. Клінічні прояви ГЛЛ і ГМЛ можуть бути схожими:
ГЛЛ ГМЛ
Осалгічний та артралгічний синдроми Інтоксикаційний (паранеопластичний) синдром
Гіперпластичний синдром(лімфаденопатія, гепато- і спленомегалія) Гематологічний синдром (геморагічний синдром: анемія, тромбоцитопенія, лейкоцитоз, гранулоцитопенія)
Інтоксикаційний (паранеопластичний) синдром
Гематологічний синдром (рання прогресуюча анемія)
Геморагічний синдром (лейкопенія з гранулоцитопенією)
Рідко окремі прояви гіперпластичного синдрому (лімфаденопатія, гіперпластичний гінгівіт, гепатоспленомегалія, лейкеміди)
Не завжди можна легко розпізнати бластні клітини в мазках периферичної крові і діагноз гострого лейкозу не слід установлювати тільки на підставі цього дослідження. Бластні клітини можуть з’являтися в крові внаслідок лейкемоїдної реакції на інфекцію чи гемоліз, особливо у новонароджених, або лейкоеритробластної реакції на заміщення кісткового мозку. Отже, наявність бластних клітин у периферичній крові не є достатньою підставою для встановлення діагнозу лейкозу, а відсутність їх не виключає наявності хвороби. З іншого боку, коли кістковий мозок інфільтрований лейкозними клітинами, нормальна картина периферичної крові трапляється дуже рідко.
Дебют лейкемії ангіною
Бластні клітини в периферичній крові
Спленомегалія
Проліферативні зміни на язиці
Лімфобластна лейкемія (с-АLL-варіант)
Недиференційовані бласти
ХЛЛ (периферична кров)
Волосатоклітинний лімфоцит
Диференціальний діагноз слід проводити з інфекційним мононуклеозом, для якого характерні гострий початок, лихоманка, більш виражена гіперплазія підщелепних та шийних груп лімфатичних вузлів, відсутність анемії та тромбоцитопенії, наявність віроцитів-мононуклеарів у периферичній крові; гіпопла-стичною анемією (відсутність системної гіперплазії лімфовузлів, збільшення печінки, селезінки, панцитопенія в периферичній крові та кістковому мозку); гострим ревматизмом. Маска ревматизму може спостерігатись у дітей раннього віку — відсутність чіткої локалізації болю, збільшення розмірів суглобів, фізіологічний для даного віку лімфоцитоз, прискорена ШОЕ, відсутність вираженого гіперпластичного синдрому з лейкемоїдною реакцією, відсутність клінічних проявів лейкемічного процесу та наявність супутнього захворювання чи інфекційного процесу, нормальні показники рівня гемоглобіну і тромбоцитів, наявність у гемограмі зрілих клітинних форм. Гострий лейкоз необхідно також диференціювати з деякими формами тромбоцитопенічної пурпури (відсутність гіперпластичного синдрому та специфічних змін у гемограмі). Пухлини в дитячому віці можуть призводити до ураження кісткового мозку. У цих випадках у мієлограмі спостерігають різні картини — від окремих скупчень пухлинних клітин серед нормальної кістковомозкової тканини, які виявляють лише після тривалих пошуків, до майже повного заміщення нормальних елементів кісткового мозку пухлинними клітинами.
Морфологічно ця картина відрізняється від лейкемічної інфільтрації тим, що пухлинні клітини розташовані у вигляді грудок або симпластів на відміну від клітин гемічного походження.
У дітей найчастіше метастазуючою пухлиною, яка вражає кістковий мозок, є нейробластома. Діагностика полегшується тим, що клітини нейробластоми не дають позитивної гранулярної РАS-реакції, характерної для лейкемічних лімфобластів, і не фарбуються Суданом Б, як мієлобласти. Крім того, для нейробластоми характерне зміщення нирок, видиме на рентгенограмі, підвищена екскреція з сечею катехоламінів, що дозволяє відрізнити хворобу від лейкозу.
У диференціальній діагностиці нелейкемічної патології та інфільтрації кісткового мозку треба враховувати дитячу форму гістіоцитозу — хвороба Леттера—Зіве та хвороб накопичення, насамперед хворобу Гоше. При них буває досить багато клінічних (лімфаденопатія, гепато- та спленомегалія, анемія, геморагічний шкірний синдром), а також лабораторних (анемія середнього та важкого ступенів без ознак гемолізу, тромбоцитопенія, підвищений лейкоцитоз за рахунок зрілих клітинних форм або нейтрофільозу) ознак, які нагадують гострий лейкоз. Однак під час дослідження кісткового мозку можна виявити інфільтрацію великими пінистими ретикулярними клітинами, кістковомозковими гістіоцитами з морфологічними субстанціями в цитоплазмі внаслідок накопичення специфічного патологічного матеріалу, що допомагає відрізнити названі вище хвороби від лейкозів.
Гострий лейкоз треба диференціювати з хронічним мієлолейкозом, для якого характерні тривалий субклінічнии перебіг, відсутність скарг, випадково виявлена спленомегалія чи високий лейкоцитоз, відсутність лейкемічного зіяння в гемограмі.
Лікування. Клінічна концепція. Враховують патологічну мутацію, яка перетворила нормальну клітину-попередник гемопоезу в лейкемічну, призвела до втрати цією клітиною диференціальних потенцій при збереженні в ній та її нащадках здатності до нескінченного розмноження. Ці проліферативні потенції проявляються особливо повно у початковий період “напрацювання” лейкемічного клону. До досягнення лейкемічним клоном певної клітинної маси всі його елементи діляться. Ріст клону відбувається в логарифмічній прогресії з високою швидкістю (О.Б.Володимирська, 1985). Після досягнення лейкемічним клоном певної критичної маси вступає в силу так званий закон контактного гальмування. Частина лейкемічних клітин, яка збільшується з ростом клону, після ділення не вступає в наступний мітотичний цикл, а переходить у фазу тимчасового спокою (Gо), складаючи субпопуляцію лейкемічних клітин. При величині лейкемічного клону, достатній для його діагностичного виявлення (звичайно 1011—1012 клітин), у лейкемічній популяції виявляють значне число лейкемічних елементів, які не діляться і перебувають у стані спокою.
Поширення лейкемічного процесу, розвиток тих чи тих клінічних проявів хвороби, прогноз захворювання і відповідь на терапію значною мірою залежать від кінетичного статусу лейкемічної кістковомозкової популяції, функції кістковомозкового бар’єра та кінетичних особливостей циркулюючих лейкемічних клітин. При цьому ступінь агресивності процесу перебуває в прямій залежності від кількості клітин, які діляться в популяції, та швидкості їх проліферації. Тому основний “терапевтичний удар” повинен бути спрямований на лейкемічну субпопуляцію, що активно ділиться. Успіх терапії залежить від того, наскільки будуть знищені в популяції клітини під дією масивної поліхіміотерапії, при поєднанні та певній послідовності застосування препаратів на основі відомих принципів їх оптимального впливу на різні фази мітотичного циклу.
Терапевтична ремісія відбувається, як правило, після гіпоплазії кісткового мозку. Перед цим значно зменшується частка субпопуляції, яка ділиться, а введення в мітотичний цикл лейкемічних клітин, які не діляться, блоковане. Тому їх число поступово зменшується за рахунок загибелі та виходу в циркуляцію.
Підтримувальна терапія в період ремісії повинна бути спрямована на постійне знищення лейкемічних клітин, які діляться, та тих, що утворюються з лейкемічних елементів у стані спокою і на які не вплинула хіміотерапія.
Незважаючи на значні успіхи, досягнуті завдяки застосуванню поліхіміотерапії гострого лейкозу, проблема одужання ще не вирішена. Ефективність терапії залишається значно нижчою при нелімфобластних формах гострого лейкозу, а такі варіанти, як гострий плазмобластний лейкоз у маленьких дітей та гострий В-клітинний (L3) лейкоз, майже не дають ремісій.
Головне завдання сучасної поліхіміотерапії гострого лейкозу — максимальна санація організму від клітин лейкемічного клону. Це досягається шляхом використання великого числа цитостатичних препаратів, різних за будовою та механізмами дії.
Виділяють декілька груп таких препаратів:
I. Антиметаболіти:
1) аналоги фолієвої кислоти — метотрексат;
2) аналоги піримідину: а) 5-флюороурацил; б) цитозин-арабінозид;
3) аналоги пурину: а) 6-меркаптопурин, б) 6-тіогуанін
ІІ. Алкілюючі агенти — циклофосфан.
ІІІ. Кортикостероїдні препарати — преднізолон, дексаметазон.
IV. Природні продукти:
1) алкалоїди — вінкристин, вінбластин;
2) антрациклінові антибіотики: а) рубоміцин (даунорубіцин); б) адріаміцин;
3) L-аспарагіназа.
V. Змішані агенти:
1) похідні сечовини — гідроксисечовина, BCNU, CCNU, Me–CCNU);
2) похідні метилгідразину.
Загальний напрям дії антилейкемічних препаратів — втручання у внутрішньоклітинний метаболізм лейкемічних клітин з метою зупинити синтез або зруйнувати життєво необхідні для них субстанції, що закінчується відмиранням клітини.
Кожен антилейкемічний препарат має своє місце прикладання у внутрішньоклітинному метаболізмі, а тому найчутливішою до нього є клітина, яка опиняється в певній фазі життєвого циклу.
Грунтуючись на кінетичних уявленнях про склад лейкемічної популяції та механізм дії антилейкемічних препаратів, тактику хіміотерапії гострого лейкозу можна сформулювати таким чином: поєднання та послідовне застосування препаратів має бути таким, щоб у момент уведення кожного з них була достатня для його дії кількість клітин-мішеней.
Розглянемо детальніше механізм дії основних хіміопрепаратів.
Вінкриcтин та вінбластин — близькі алкалоїди, виділені з рожевого барвінку. В основі їх дії на клітини лежить окислення сульфгідрильних груп білка.
Вінкристин — нециклоспецифічний препарат, діє практично на всі фази життєвого циклу лейкемічних клітин, переважно при гострому лейкозі. Цим пояснюється його широке та різнобічне застосування в лікуванні гострого лейкозу.
Цитозин-арабінозид (Ага-С). Це синтетичний піримідиновий нуклеотид — інгібітор залежної від РНК полімерази ДНК. Фаза S-мітотичного циклу є мішенню для дії Ага-С. Особливо чутливі до Ага-С лейкемічні клітини-попередники, що пов’язано з підвищеним вмістом у них ферменту ДНК-полімерази. Дія Ага-С зворотна і короткочасна, поскільки лейкемічні клітини швидко руйнують його дезамінуванням. У хворих на лейкоз цей препарат повністю виводиться з крові через 30—90 хв після введення (R. Gross, 1972). Через 24—96 год після введення Ага-С звичайно збільшується в 1,5—5 разів індекс відмітки і мітотичний індекс. Це свідчить про збільшення числа клітин у фазах S, G2 та М мітотичного циклу, найчутливіших до дії циклоспецифічних хіміопрепаратів.
При багаторазовому введенні Ага-С затримка синтезу ДНК перестає бути зворотною і його дія зводиться до знищення клітин у фазі S.
Метотрексат. Препарат є аналогом або антагоністом фолієвої кислоти. Він інактивує дегідрофолатредуктазу — фермент, який каталізує перетворення деоксіуридинмонофосфату на тимідинмонофосфат. Таким чином блокується синтез тимідину de novo, що призводить до порушення синтезу ДНК. Максимально активний метотрексат у ранній фазі S. Дія його двобічна: тимчасова затримка та порушення синтезу ДНК, що зумовлює загибель клітини.
Побічною дією метотрексату є його виражений вплив на стовбурові кровотворні клітини. Що вища нейтропенія після призначення метотрексату, то більше стовбурових клітин вводиться в цикл.
Рубоміцин та адріаміцин — антрациклінові антибіотики. Рубоміцин знижує активність ДНК-полімерази та тимідинкінази, стаючи внаслідок цього інгібітором синтезу РНК та ДНК, утворює з ними комплекси. Рубоміцин — нециклоспецифічний препарат, має найбільшу активність у фазах S і G2 мітотичного циклу.
Циклофосфан — представник великого класу алкілюючих агентів, препаратів, які розривають зв’язок у гуаніні, тобто інактивують нуклеїнові кислоти, білки та ферменти клітин, що призводить до їх лізису.
Циклофосфан має тропність до пухлинних клітин і лімфоцитів завдяки тому, що він перетворюється в активнодіючу форму тільки під дією фосфатаз, відносно більша кількість яких міститься в цих клітинах (М.Д.Машковський, 1972).
Циклофосфан — нециклоспецифічний препарат, діє цитостатично та ци-толітично на клітини, які перебувають у будь-якій фазі мітотичного циклу, а також на лейкемічні клітини, які перебувають у стані спокою, та лімфоцити.
Кортикостероїди та L-аспарагіназа — препарати, цитолітична дія яких обмежується тільки лейкемічними клітинами. Це пояснюється тим, що для участі у внутрішньоклітинних метаболічних процесах кортикостероїди повинні зв’язуватися зі специфічним білком, який виявили тільки в цитоплазмі бласт-них клітин при ГЛЛ та ГМЛ (М. Lippoman та ін., 1973, 1975).
L-аспарагіназа — фермент, який гідролізує внутрішньоклітинний аспарагін, необхідний для синтезу протеїну. Тканини з низькою активністю L-аспарагінази не можуть самі синтезувати аспарагін і тому залежать від його надходження зовні. До таких тканин належать деякі пухлини, в тому числі ГЛЛ. Дія L-аспарагінази на лейкемічні клітини комплексна: затримка синтезу ДНК на його початкових етапах і літична дія на клітини в стані спокою Програми лікування ГЛЛ мають такі характеристики: 1) довготривалий безперервний курс; 2) основні препарати — антрацикліни; 3) безперервна підтримувальна терапія протягом 1,5 року; 4) для вибору тактики терапії має значення тільки група ризику; 5) загальний термін терапії — близько 2 років; 6) для профілактики та лікування ураження ЦНС застосовують опромінення разом з інтратекальною терапією.
Нині метою терапії ГЛЛ є не досягнення паліативного ефекту, а вилікування хворих. При інших типах лейкозу необхідно ставити перед собою більш обмежене, але реальне завдання досягнення повної ремісії та збереження її протягом тривалого періоду.
Сучасний план терапії гострого лейкозу у дітей передбачає декілька етапів:
1) індукція ремісії — максимальне знищення лейкемічного клону (ерадикація), профілактика ураження ЦНС;
2) терапія інтенсифікації — закріплення ремісії з урахуванням кленової кінетики лейкемічної пухлини;
3) підтримувальна терапія або реіндукції;
4) трансплантація кісткового мозку (за показаннями).
Індукція ремісії. Повну ремісію можна визначити за такими показниками: а) відсутність симптомів хвороби, відсутність гепатоспленомегалії, лімфаде-нопатії або інших клінічних ознак остаточної лейкемічної інфільтрації; б) нормальна картина периферичної крові з мінімальними числами: 1,5 Г/л гранулоцитів, 150 Г/л тромбоцитів, гемоглобін — 120 г/л, відсутність бластних клітин у мазку периферичної крові; в) у кістковому мозку нормальна або майже нормальна клітинність, відновлення еритро-гранулоцито- і мегакаріоцитопоезу та не більше ніж 5 % бластних клітин,
У протоколах індукційної терапії використовують комплексну поліхіміотерапію:
-преднізолон по 60 мг/м2 на день ( рег os ) — 38 днів;
-вінкристин по 1,5 мг/м2 на день (внутрішньовенно струминно) №4 кожні 7 днів;
-рубоміцин по 30 мг/м2 на день (внутрішньовенно за 1 год) №4 кожні 7 днів;
-L-аспарагіназа по 10 000 ОД/м2 на день (внутрішньовенно за 1 год) №8 кожні 3 дні;
-циклофосфан по 1000 мг/м2 на день (внутрішньовенно струминно) №2 наприкінці І та II фази протоколу;
-6-меркаптопурин по 60 мг/м2 на день (рег оs) з 36-го по 84-й день;
-цитозар по 75 мг/м2 на день (внутрішньовенно) №16 циклами по 4 дні з перервою 3 дні.
Як приклад наводимо схему-план терапії ГЛЛ та не-В-НХЛ на базі програми німецької онкологічної групи ВFМ-90 — протокол І і II.
Протокол є терапією інтенсифікації, яка спрямована на залишки лейкемічної пухлини після першої констатації кістковомозкової ремісії. Як видно зі схем, компоненти поліхіміотерапії ті самі, що складають програму протоколу 1 для індукції ремісії, але використовується важливий в онкогематології принцип ротації цитостатичних засобів: адріаміцин по 30 мг/м2 на день замість рубоміцину; 6-тіогуанін по 60 мг/м2 на день замість 6-МП; дексазон по 10 мг/м2 замість преднізолону.
У зв’язку з високим ризиком у дітей поширення процесу на структури центральної нервової системи, у сучасній програмі лікування обов’язковим компонентом є профілактика (або лікування) нейролейкозу, одного із найважчих ускладнень лікованого лейкозу. Програма профілактики ураження центральної нервової системи включає інтратекальне введення цитостатиків (метотрексат для ГЛЛ, цитозар для ГМЛ) протягом усього курсу інтенсивної хіміотерапії шляхом спінальних пункцій (№14), а також введення внутрішньовенне протягом 24—36 год безперервної інфузії високих доз метотрексату (1—5 г/м2) під прикриттям лейковорину (15 мг/м2 внутрішньовенне струминно на 42-гу, 48-му та 54-ту годину від початку інфузії МТХ). У ході інтенсивної терапії застосовують М-протокол — 4 введення МТХ з інтервалом 14 днів.
Програма профілактики ураження центральної нервової системи закінчується краніальним опроміненням головного мозку у дітей віком понад 1 рік у сумарній дозі 12 Гр, що завершує весь курс інтенсивної терапії.
Підтримувальна терапія продовжується до закінчення загальної терапії, вона складає 24 міс, рахуючи від початку лікування. Застосовують 6-меркап-топурин по 50 мг/м2 на день, рег оs щодня; метотрексат по 20 мг/м2, рег оs 1 раз на тиждень. Обов’язковий принцип регулювання дози:
Лейкоцити, Г/л Доза 6-МП/МТХ, %
1 0
1-2 50
2-3 100
>3 до 150
Лімфоцити 0,3 50
Особливості лікування гострих мієлогенних лейкозів. Принципи лікування такі самі, як при ГЛЛ, за винятком М-протоколу (високі дози метотрексату внутрішньовенно) в об’ємі профілактики ЦНС.
Індукція ремісії та програма консолідації включає такі препарати, високоефективні для мієлоїдного типу лейкемічної пухлини: цитозар (цитозин-ара-бінозид) по 100 та 75 мг/м2 на день циклами по 4 дні з перервою 3 дні — усього 6—8 циклів; адріаміцин (рубоміцин) по 30 мг/м2 на день 1 раз в 7 днів № 4—5; вінкристин по 1,5 мг/м2 на день 1 раз на 7 днів №4; 6-тіогуанін по 60 мг/м2 протягом 43 днів.
Препаратами вибору є вепезид (VP-16) по 150 мг/м2 на день (внутрішньовенно за 1 год) №2 та мітоксантрон (новантрон) по 10 мг/м2 на день (внутрішньовенно за 1 год) №5 за протоколом.
У фазу інтенсифікації найбільш ефективні високі дози цитозару (3 г/м2) внутрішньовенно кожні 12 год №6 і вепезид (125 мг/м2 у 2—5-й дні).
Для лікування не використовують кортикостероїди. Профілактика нейро-лейкозу забезпечується інтратекальними введеннями цитозару (30 мг одноразово) кожні 2 тижні протягом інтенсивного курсу та краніальним опроміненням після його завершення в сумарній дозі 18 Гр.
Деякі протоколи лікування гострих мієлоїдних лейкозів передбачають відразу після закінчення інтенсивного курсу трансплантацію алогенного кісткового мозку від НLА-ідентичного донора (переважно сиблінга).
Підтримувальна терапія протягом 2 років лікування забезпечується 6-тіагуаніном (60 мг/м2 на день щодня); циклами цитозару (75 мг/м2 на день 4 дні щомісяця) і введенням адріаміцину (ЗО мг/м2 1 раз на 2 міс).
Оскільки сучасна терапія може вилікувати 1/4 дітей з ГЛЛ, особливо важливо не втратити пацієнтів від інфекції, кровотечі або порушення метаболізму під час індукції ремісії. Задовільне та ефективне проведення такої агресивної хіміотерапії можливе при суворому дотриманні правил супроводжувальної терапії, спрямованої на запобігання та лікування можливих ускладнень.
Протягом останніх 10—15 років розроблені такі загальні принципи: 1) добрі умови госпіталізації (розміщення хворих в 1—2-місні палати або напівбокси), епідеміологічні заходи в онкогематологічних відділеннях; 2) профілактика і лікування інфекційних ускладнень (бактеріальних, грибкових, вірусних, паразитарних); 3) інфузійне і трансфузійне забезпечення: інтенсивна дезінтоксикаційна терапія з розрахунку 3000 мл/м2 за добу (безперервна 24-годинна інфузія зі швидкістю 125 мл/м2 за 1 год 5 % розчином глюкози та 0,9 % розчином натрію хлориду 1:1 з додаванням 4 % натрію бікарбонату, 7,5 % розчину калію хлориду та стимуляції діурезу лазиксом; 4) додержання правил призначення парентерального харчування, необхідної седативної та іншої симптоматичної терапії (протиблювотної, аналгезуючої, корекції метаболічних порушень).
Для виконання сучасних агресивних програм хіміотерапії обов’язковим є забезпечення надійного довготермінового центрального венозного доступу за допомогою тунелізованих катетерів типу Hickman або їх аналогів.
Обов’язковим також є забезпечення адекватної замісної терапії тромбокон-центратами (6—12 доз на
Для лікування інфекційних ускладнень у період нейтропенії застосовують цефалоспорини III генерації з антипсевдомонадною активністю (фортум, цефобід, цефтріаксон) і (або) В-лактамні пеніциліни (азлоцилін, мезлоцилін, піприл, тикарцилін) з аміноглюкозидами (гентаміцин, тобраміцин, амікацин), метронідазол, амфотерицин В. Обов’язковими є багаторазові бактеріальні дослідження крові, сечі, посіви, зі слизових оболонок, шкіри, катетера.
Грибки — все частіше визначають як причину важких ускладнень, у тому числі сепсису, та смерті у дітей під час проведення протипухлинної інтенсивної терапії.
Нерідко трапляються й інші небактеріальні патогени — віруси, паразити, що необхідно враховувати у разі тривалої нейтропенії, появи повторних епізодів лихоманки.
Залежно від причини інфекції призначають антибактеріальну, протигрибкову, противірусну терапію.
Для вибору препаратів використовують так звані фактори росту — стимулятори гранулоцитопоезу — G–CSF (гранулоцитарний колонійстимулюваль-ний фактор); GM–CSF (гранулоцитарно-макрофагальний), відомий під назвою лейкомакс (3—5—10 мг на
Рецидив гострого лейкозу. Розрізняють ізольований рецидив — лейкемічний менінгоенцефаліт (нейролейкоз); специфічний орхіт (тестикулярний рецидив); кістковомозковий (при вмісті бластів у мієлограмі >25 %) та комбінований кістко-вомозковий з ураженням центральної нервової системи і (або) тестикулярний. Рецидиви можуть бути ранніми, тобто до відміни підтримувальної терапії, та пізніми, після 18 міс від початку ремісії.
Лікування рецидивів проводять за програмами спеціалізованих протоколів, які характеризуються використанням так званих коротких блоків (5 діб) висо-кодозової хіміотерапії набором раніше названих протипухлинних цитостатиків (дексазон по 20 мг на
У разі ураження центральної нервової системи проводять додатково краніальне опромінення в сумарній дозі 24 Гр або краніоспінальне опромінення — по 18 Гр відповідно до локалізації. У разі тестикулярного ураження — локально 24 Гр.
Трансплантація кісткового мозку. Для ГЛЛ показана алогенна трансплантація кісткового мозку від НLА-ідентичного донора після досягнення II та III ремісій (І і II кістковомозкові рецидиви). Після рецидиву використовують також аутологічну трансплантацію кісткового мозку, забраного у хворого в стані кістковомозкової ремісії. Для ГМЛ оптимальною програмою визнано алогенну ТКМ. Сучасним методом є трансплантація периферичної стовбурової кровотворної клітини (ГІСКК) за технологією донорського або аутологічного цитофeрезу.
Протипоказання: первинна резистентність до хіміотерапії; нейролейкоз; активні важкі інфекції; важкі ураження органів (серце, нирки, легені, печінка).
Ініціальні ургентні ситуації.
1. Медіастинальна пухлина з компресією трахеї або синдромом здавлення верхньої порожнистої вени, випотним плевритом, перикардитом.
2. Оліго-, анурія з обструкцією сечовивідних шляхів, розширення ниркових мисок, уратна або кальцифосфатна нефропатія (синдром гострого лізису пухлини).
3. Синдром гострого лізису пухлини. Спостерігається при великій пухлинній масі (медіастинальна пухлина, гіперлейкоцитоз із бластозом понад 50 Г/л, гіперплазія лімфовузлів до утворення конгломератів, виражена гепатоспленомегалія).
При розпаді пухлинних клітин утворюється 5 основних субстанцій, які виводяться тільки нирками — це продукти розпаду пухлинових основ (ксантин, гіпоксантин, сечова кислота, калій, фосфат). У разі перевищення порога розчинності ксантину, гіпоксантину та сечової кислоти вони можуть кристалізуватися в ниркових канальцях та в збирних трубочках. Фосфат з’єднується з кальцієм, утворює кальцію фосфат, що випадає у ниркових канальцях і в стромі з подальшим розвитком гіпокальціємії, оліго-, анурії та некрозу тканини нирок.
Тактика терапії ускладнень побудована на таких принципах: а) на початковому етапі циторедуктивної фази преднізолон у дозі 0,5—1 мг на
Прогностичні фактори:
1. Вік у момент встановлення діагнозу — від 2 до 6 років (стандартна група).
2. Число лейкоцитів у момент встановлення діагнозу — <20 Г/л — стандартна група.
3. Ступінь інфільтрації тканин — гіперплазія печінки та селезінки, наявність медіастинальної пухлини, різка лімфаденопатія, ураження центральної нервової системи (нестандартна група).
4. Тромбоцитопенія 100 Г/л (нестандартна група).
5. Відсутність кістковомозкової ремісії на 33-й день поотокольної тепяпії
Хронічний мієлоцитарний лейкоз
На долю цієї форми припадає від 2 до 5 % усіх випадків лейкозу у дітей. Зустрічаються два різних типи такого лейкозу: “ювенільний”, який завжди проявляється у віці до 4 років, та “дорослий”, який проявляється у дітей старшого віку. Ювенільна форма має низку особливостей, у зв’язку з чим можна припустити, що вона природжена.
Хронічний мієлогенний лейкоз є клональною пухлиною, яка розвивається з плюрипотентної гематопоетичної стовбурової клітини.
Цитогенетичні дані дозволяють припустити, що доросла форма у дітей — це та сама хвороба, на яку страждають дорослі і яка маркується (в 95 % випадків) наявністю філадельфійської хромосоми (Рh). Рh-хромосома утворюється шляхом реципрокної транслокації між 9-ю та 22-ю хромосомами (t9; t22; q34.1; q11.21). Завдяки молекулярній біології за допомогою РСR-методики було розкрито сутність хромосомних змін: АВL-протоген, локалізований на 9-й хромосомі, внаслідок транслокації на ВСR-ген хромосоми 22 утворює хімеричний ВСR-АВL-ген, який кодує продукцію протеїну тирозинкіназної активності, її виявляють у клітинах гранулоцитарного, моноцитарного, макрофагального, еритроцитарного, мегакаріоцитарного, еозинофільного та базофільного рядів, але вона відсутня в соматичних клітинах, кістковомозкових фібробластах, Т-клітинах. Рh-хромосома може виявлятися при ГЛЛ (25 % випадків у дорослих, 10 % — у дітей).
Ювенільний хронічний мієлоцитарний лейкоз. Початкові симптоми — блідість, рецидивні інфекції, кровотечі або синці та випнутий живіт. До клінічних ознак відносять: виражену генералізовану лімфаденопатію, гепатоспленомегалію, причому селезінка збільшена значніше, ніж печінка, та характерну висипку на обличчі (екзематозна або пустульозна). Захворювання завжди перебігає швидко, з вираженими геморагічними проявами.
До гематологічних ознак відносять: глибоку анемію (нормохромну або слабкомакроцитарну), виражену тромбоцитопенію та помірний лейкоцитоз зі збільшеною кількістю мієлоцитів, промієлоцитів, мієлобластів (до 8 %) та нормобластів, а також підвищення нейтрофілів, еозинофілів та базофілів. Від лейкемоїдної реакції, для якої характерні такі самі зміни в крові, допомагають відрізнити цитохімічні дослідження на лейкоцитарну лужну фосфатазу (ЛФ). Ця реакція має високий ступінь активності щодо нейтрофілів при запаленні та дуже слабка при хронічному мієлолейкозі.
При дослідженні кісткового мозку спостерігають підвищену клітинність з переважанням мієлоїдної ланки. Число бластів досягає 10 %, а кількість мегакаріоцитів та еритроїдних попередників знижена.
Додаткові дослідження засвідчують підвищення рівня НЬ F до 40—55 % (у дорослих — 2 %). Поряд із поверненням до синтезу НЬ F відбувається повернення до фетальногоо еритропоезу. Сироватковий рівень ціанокобаламіну дуже високий при обох формах хронічного мієлоцитарного лейкозу.
Це пояснюється звільненням білка, що зв’язує ціанокобаламін із цитоплазми виснажених мієлоїдних клітин і є відображенням збільшення їх кількості у тканинах та крові.
Лікування ювенільної форми хронічного мієлоцитарного лейкозу малоуспішне. Призначають усередину 6-МП (2,5 мг на
У разі нестабільності ефекту використовують мієлосан. Лікування веде до зниження загальної кількості лейкоцитів (через 2—4 тиж), нормалізації лейкоцитозу через 12—20 тиж.
Гематологічний результат лікування базується на зниженні числа Рh-позитивних кістковомозкових клітин (не більше ніж 34 % від усього складу). Високі лікувальні результати досягнуті за допомогою алогенної трансплантації кісткового мозку від НLА-ідентично близького або неблизького донора після досягнення цитогенетичної ремісії. Другу трансплантацію здійснюють у період гематологічної компенсації хронічної фази.
Терапія бластного кризу за програмами гострого лейкозу малоуспішна.
Загальне виживання хворих із ювенільною формою лейкозу погане (у середньому вони живуть до 9 міс), тоді як виживання дітей із дорослою формою складає в середньому 3-5 років.
ЗЛОЯКІСНІ ЛІМФОМИ
Згідно з новою класифікацією, виділяють неходжкінські лімфоми і хворобу Ходжкіна, чи лімфогранулематоз.
Неходжкінські лімфоми (НХЛ) у дітей — системні злоякісні пухлини імунної системи, субстратом яких є клітини позакістковомозкової лімфоїдної тканини. НХЛ займають третє місце серед усієї онкогематологічної патології в дитячому віці. Ризик захворювання у дітей до 15 років складає 1 на 700—750 тис. осіб. Поширеність дитячих неходжкінських лімфом у країнах Європи — 6— 10 на 1 млн дитячого населення. Серед дітей, хворих на НХЛ, переважають хлопчики. Проявляються НХЛ найчастіше у віці 5—9 років.
Патогенез. НХЛ — пухлини з клону лімфоїдних клітин-попередників різної гістогенетичної належності і ступеня диференціювання. Розвиток пухлини, як і при лейкемії, є наслідком мутації через порушення механізмів регуляції процесів клітинної проліферації та диференціювання в умовах нормального гемопоезу. Хромосомні транслокацІЇ — важливий механізм активації онкогенів в онкогенезі. У дітей, хворих на НХЛ, транслокацІЇ локалізуються в генах, які кодують антигенні рецептори Т- і В- лімфоцитів.
При В-клітинних лімфомах типовими є транслокацІЇ внаслідок переносу С-туспротоонкогена з хромосоми 8 на хромосоми 2; 14 чи 22. Класична транслокація t(8; 14) (85 % випадків дитячих В-НХЛ) залучає локус 24 довгого плеча 14-ї хромосоми, де розташований ген синтезу важких ланцюгів Іg. Гени легких ланцюгів (χ i λ) локалізуються на 2-й та 22-й хромосомах. Білки, які продукуються С-mус-геном, пов’язані з процесами проліферації. Таким чином, пусковим механізмом у розвитку клону В-клітинної проліферації вважають порушення функціонування С-mус-гена внаслідок переносу на імуноглобулін-продукуючі локуси хромосом 14; 2 чи 22.
Досить стабільні хромосомні транслокацІЇ описані і при не-В-клітинних лімфомах: при лімфобластній t(10; 14), t(11; 14), t(14;14); при великоклітинній Кі-1-позитивній t(2; 5).
У патогенезі В-клітинних лімфом розглядають також роль поліклональної В-клітинної гіперплазії. При цьому показана участь вірусу Епштейна-Барр (ЕБВ), який має тропізм до В-лімфоцитів і затримує природну смерть В-клітин. Часто В-лімфоми розвиваються на тлі пригнічення Т-клітинної ефекторної ланки імунної системи. До таких станів відносять СНІД та деякі природжені імунодефіцити, малярію, а також стан після трансплантації органів і тканин.
Роль вірусів та імунодефіцитних станів у розвитку Т-клітинних НХЛ не доведена.
Класифікація неходжкінських лімфом. Усі сучасні класифікації НХЛ базуються на морфологічній відповідності пухлинних клітин своїм нормальним аналогам — родоначальникам пухлинних клонів.
Уніфікованої міжнародної класифікації донині не існує. Певні труднощі складають відмінності термінології в різних класифікаціях. Найчастіше використовують класифікацію Національного інституту раку Америки (Working Formulation), яка була запропонована в 1982 р. та прийнята як робоча в США і низці інших країн (міжнародна).
Виділяють три великі групи дитячих НХЛ.
1. Лімфобластні лімфоми: лімфобластна злоякісна лімфома, складчастий і нескладчастий типи (синоніми — дифузна лімфосаркома; злоякісна лімфома з клітин із складчастими ядрами — Т-клітинна; мікролімфобластна).
2. Беркіттоподібні лімфоми: злоякісні лімфоми з дрібних клітин із нерозщепленимь ядрами, тип Беркітта І не-Беркітта (синоніми — пухлина Беркітта; беркіттоподібна лімфосаркома).
3. Великоклітинні лімфоми: злоякісні лімфоми з великих клітин, імунобластні (синоніми — центробластні В; Імунобластні Т; імунобластні В; з великих анаплазованих клітин (Кі1+); гістіоцитарні: дифузна лімфосаркома, імунобластна, ретикулосаркома).
Особливості дитячих НХЛ. Відмінності дитячих НХЛ пов’язані з тим, що вони розвиваються з більш дозрілих попередників Т- і В-лімфоцитів. Дитячі НХЛ, за деяким винятком (95 %), є пухлинами високого ступеня злоякісності і мають дифузну гістологічну структуру. Характерною особливістю їх є швидка генералізація процесу з метастазами в кістковий мозок і центральну нервову систему, переважання екстранодальних локалізацій.
Дитячі НХЛ мають дуже високий проліферативний потенціал. Пухлина росте дуже швидко, тому понад 80 % дітей поступають до лікарні вже у ІІІ—IV стадії хвороби. У дітей усі випадки НХЛ, навіть при локалізованих стадіях, вважаються первинно-генералізованими, що зумовлює тактику терапії. Висока мітотична активність НХЛ у дітей передбачає добру чутливість її до терапії.
Клініка НХЛ. Основні симптоми НХЛ містять у собі загальні прояви, пов’язані з пухлинною інтоксикацією і зумовлені локалізацією та поширенням пухлини. Анамнез хвороби недовгий, бо пухлина швидко росте. Симптоми пухлинної інтоксикації відзначають у невеликої кількості дітей (близько 10 % випадків, переважно при великоклітинному варіанті). Ознаки неопластичного синдрому — підвищення температури тіла, втрата маси тіла, анорексія, втома — спостерігають не завжди навіть у хворих з поширеним процесом. Найчастіше виявляють персистуючу лихоманку.
Клінічна картина характеризується різноманітним симптомокомплексом залежно від локалізації пухлини. При лімфомах шлункової порожнини часто відзначають хірургічні асоціації з клінікою повної чи часткової кишкової непрохідності, апендициту, інвагінації, шлунково-кишкової кровотечі. Нерідко є змога пропальпувати пухлину і за відсутності хірургічної патології. Окрім збільшення об’єму живота хворі скаржаться на біль у животі, нудоту, блювання та спрагу. Часто у них виявляють значну гепатослленомегалію, асцит. Ретроперитонеальне ураження шлункової порожнини при неходжкінській лімфомі зустрічають рідко, воно потребує диференціального діагнозу з такими пухлинами, як нейробластома, рабдоміосаркома.
При локалізації в грудній порожнині, а саме, в передньому середостінні, субстратом пухлини може бути загрудинна залоза і внутрішньогрудинні лімфатичні вузли. Найчастіше хворі скаржаться на нав’язливий кашель, прояви диспное. Медіастинальна пухлинна маса може зміщувати трахею (дисфагія, диспное, біль за грудиною), здавлювати та змішувати судинні структури, що проявляється набряком обличчя, розширенням широких вен (синдром верхньої порожнистої вени). На рентгенограмі — значне розширення тіні середостіння, часто виявляють ознаки випітного плевриту і перикардиту.
Локальна пухлина шлункової порожнини часто розташована в ілеоцекальному куті. Таким хворим звичайно можна провести радикальну операцію.
Відносно нечасто зустрічається лімфома з ураженням тільки периферичних лімфовузлів. Уражені лімфовузли мають різний ступінь збільшення, характеризуються асиметричністю і тенденцією до утворення конгломератів еластичної консистенції, на ранньому ступені не з’єднаних з оточуючими тканинами.
У 9 % випадків можливе ураження лімфоїдних утворень вальдейєрового горлового кільця. Пухлина звичайно розвивається з піднебінних мигдаликів, рідше — з горлового трубного та язикового мигдаликів. Можливе відчуття стороннього тіла в горлі. На відміну від неспецифічної гіпертрофії, ураження завжди однобічне. При пухлинах горлового мигдалика відзначають наростаюче утруднення носового дихання, при пухлинах трубного мигдалика — зниження слуху на ураженому боці. Жування і ковтання утруднене, розпад пухлини супроводжується різким гнилісним запахом із рота. Пухлина може проростати в порожнину носа, в приносові пазухи, а також з основу черепа, орбіту, в речовину головного мозку.
Ураження центральної нервової системи може зустрічатися при будь-якому симптомокомплексі у вигляді інфільтрації мозкових оболонок, черепних нервів, параспінальних га внутрішньочерепних пухлин та їх комбінацій. При цьому спостерігають такі симптоми: головний біль, порушення зору та слуху, парези і паралічі.
Лімфома шкіри проявляється папульозною висипкою та вузловатими пухлинеподібними утвореннями, які симетрично розташовані, мають округлу форму, тверду консистенцію, синюшно-червоний відтінок. Бувають ерозії та виразки.
Надзвичайне рідко зустрічаються первинні ураження кісток. Залучаються кістки таза, слинїі, довгі трубчасті кістки. Провідним симптомом, є осалгії.
Діагностика лімфом. У разі підозри на лімфому необхідно провести комплексне обстеження хворого. Основою діагнозу є гістологічна оцінка субстрату пухлини, одержаного до початку лікування за допомогою біопсії, доповненої імунологічними і цигохімічкими аналізами. Нижче наводимо перелік необхідних діагностичних досліджень у пацієнтів з підозрою на НЗЛ.
Обов’язкові діагностичні обстеження
1. Повне фізикальне обстеження
2. Аналіз крові
3. Біохімічний аналіз крові з дослідженням ЛДГ, сечової кислоти, печінкових ферментів, креатиніну і сечовини
4. Рентгенографія органів грудної клітки (пряма і бокова проекції)
5. УЗД шлунка та органів таза
6. Пункція кісткового козку з трьох точок (трепанобіопсія)
7. Люмбальна пункція з подальшим морфологічним дослідженням цитопрепарату ліквору
8. Консультація оторииоларинголога, невропатолога, окуліста
9. Цитологічне і гістологічне дослідження пухлини
10. Імунологічне дослідження пухлини
11. Цитогенетичне дослідження пухлинної тканини
Діагностичні обстеження, що їх проводять за наявності відповідної клініки
1. У разі підозри на ураження центральної нервової системи – ЕхоЕГ, комп’ютерна томографія, ЯМР голови
2. У разі підозри на ураження кісток – ЯМР кісток
3. У разі підозри на ураження органів верхнів відділів травного каналу – фіброезофагогастродуоденоскопія з наступною біопсією
4. У разі підозри на ураження органі грудної клітки – рентгенографія, УЗД органів грудної порожнини
5. У разі підозри на ураження тестикул – УЗД яєчок
Показники крові у хворих на НЗЛ можуть бути в межах норми. Інколи виявляють нормобластоз, еозинофілію, анемію, лейкопенію з лімфоцитозом чи панцитопенію. Останній варіант зустрічається в разі поширення пухлини на кістковий мозок. При біохімічному дослідженні слід враховувати вміст лактатдегідрогенази (ЛДГ), який відображає величину пухлинної маси і є одним із показників визначення групи ризику для В-клітинних НЗЛ. Рівень сечової кислоти також характеризує ступінь метаболічних розладів при синдромі гострого лізису пухлини, що призводить до сечокислої нефропатії.
Диференціальний діагноз між ГЛЛ і НХЛ здійснюють на підставі відносної кількості бластних клітин у кістковому мозку на момент первинної діагностики. При НХЛ з ураженням кісткового мозку кількість бластів у мієлограмі повинна складати менше ніж 25 %. У разі визначення більше ніж 25% бластних L3-клітин діагностують В-клітинний ГЛЛ.
За морфологією бластні клітини відносять до категорії L1, L2, L3 (за FАВ-класифікацією), які ідентичні бластам при ГЛЛ. Критерії ураження кісткового мозку відрізняються при різних видах НХЛ. Якщо лімфобласти типу L1 чи L2 складають 5—25 % хоча б в одній точці кістковомозкового пунктату або є будь-яка кількість (2—3 %) бластів типу L3, обгрунтованим слід вважати висновок про ураження кісткового мозку.
Прогрес, досягнутий за останні роки в лікуванні дитячих НХЛ, пов’язаний з можливістю розрізнити їх варіанти на основі гістологічного дослідження, імунофенотипування пухлинних клітин, наявності специфічних хромосомних транслокацій бластних елементів.
Клінічну стадію для всіх варіантів НХЛ встановлюють згідно зі системою, запропонованою S.В.Мuгрhу (1980).
І стадія: 1) одна екстранодальна пухлинна маніфестація без локального поширення; 2) одна нодальна пухлинна маніфестація без локального поширення; 3) виключаються медіастинальне, абдомінальне, епідуральне ураження.
II стадія: І) одна екстранодальна пухлина з супутнім ураженням регіонарних лімфовузлів; 2) дві та більше ділянок лімфовузлів з одного боку діафрагми; 3) дві поодинокі екстранодальні пухлини з ураженням регіонарних лімфовузлів з одного боку діафрагми чи без нього; 4) первинна пухлина травного каналу, що локалізована в ілеоцекальній ділянці з ураженням тільки мезентеріальних лімфовузлів або без нього, у більшості випадків може бути повністю видалена.
ІІR— резектована (макроскопічно повністю видалена) пухлина, II NR — нерезектована (макроскопічно не повністю видалена). Виключаються медіастинальна й епідуральна локалізації.
III стадія: 1) дві поодинокі екстранодальні пухлини з обох боків діафрагми; 2) дві та більше ділянок лімфовузлів вище та нижче від діафрагми; 3) усі первинні внутрішньо-грудні пухлини (медіастинальна, плевральна, тимічна); 4) усі великі внутрішньочеревні пухлини, які неможливо резектувати; 5) усі параспінальні та епідуральні пухлини, незалежно від інших місць ураження.
IV стадія: будь-які з перерахованих вище з ініціальним ураженням центральної нервової системи і (або) кісткового мозку (менш ніж 25 %) і (або) мультифокальним ураженням скелета.
За наявності понад 25% L3- лімфобластів у кістковому мозку діагностують В-ГЛЛ.
Для визначення інтенсивності лікування дитячих лімфом розроблені групи ризику. Розподіл хворих на В-НХЛ за групами ризику грунтується на таких критеріях: 1) стадія НХЛ; 2) повне чи неповне видалення пухлини; 3) наявність інтра- чи екстраабдомінального ураження; 4) оцінка маси пухлини до початку поліхіміотерапії (ПХТ) після ініціальної операції з урахуванням рівня ЛДГ; 5) поширеність процесу на кістковий мозок, центральну нервову систему, кістки. Групи ризику не-В-клітинних дитячих НХЛ: 1-шу і 2-гу стадії відносять до групи стандартного ризику; 3-тя і 4-та стадії складають терапевтичну групу середнього ризику.
Диференціальний діагноз слід проводити з такими захворюваннями: Банальний лімфаденіт. На відміну від лімфаденіту, уражені лімфовузли безболісні, немає місцевої гіперемії шкіри, вузли не зменшуються після проведення антибактеріальної терапії, гній при пункції лімфовузла відсутній.
Системне ураження лімфовузлів. Лікування дифенілгідантоїлом, гідралазином, алопуринолом, антитиреоїдними препаратами через 2—3 тиж припиняють і хворого повторно обстежують. Проводять обстеження на наявність інфекцій: вірусні типу Епстейна-Барр (інфекційний мононуклеоз), токсоплазмозу, цитомегаловірусу, герпевірусної інфекції; гістоплазмозу, кокцидомікозу, бруцельозу; туляремії.
Необхідно також виключити туберкульоз, саркоїдоз. Доброякісний лімфоретикульоз (хвороба “кошачої подряпини”). В анамнезі — контакт із кішкою, подряпини на шкірі. Відзначають лихоманку, болісні, напружені, щільноеластичної консистенції солітарні чи у вигляді пакетів гіперплазовані лімфовузли. Нерідко уражені лімфовузли нагноюються. В аналізах кропі з’являються атипові мононуклеари і лімфоцитоз.
Гострий лімфобластний лейкоз. Ініціально поряд з гіперплазією лімфовузлів різного ступеня вираженості (+/4+) відзначають гепатолієнальний синдром, анемію та геморагічний синдром. У периферичній крові можуть спостерігатися лейкоцитоз або лейкопенія, лімфоїдний профіль лейкограми зі зсувом до мета- і мієлоцитів та бластозом. У мієлограмі — бластна інфільтрація — понад 25 % складу з пригніченням гранулоцитарної, еритроїдної та мегакаріоцитарної ланок.
Інфекційний мононуклеоз. Хвороба характеризується гострим початком, лихоманкою. Типовими є прояви лакунарної ангіни з нальотами, симетричне збільшення груп задньошийних, шийних, потиличних лімфовузлів, прояви інтоксикації, нерідко гепатоспленомегалія. Можлива папуловезикульозна ви-сипка. Характерна лейкемоїдна реакція крові на 2-му тижні захворювання у вигляді атипових мононуклеарів. Позитивна серологічна реакція Пауля—Буннелля, а також тест на наявність антитіл ЕБВ.
Лікування неходжкінських лімфом. Основні принципи:
1. Завжди використовують поліхіміотерапію (ПХТ).
2. При локалізованих стадіях (І—II ) показані курси помірно інтенсивної хіміотерапії, оскільки немає розбіжностей в ефекті лікування НХЛ за різними програмами. Тривалого виживання досягають у 85 % хворих, незалежно від використання схем (протоколів), призначених для В- чи не-В-НХЛ.
3. При всіх варіантах дитячих НХЛ обов’язковою є профілактика метастазів у центральну нервову систему (нейролейкозу).
4. Лікування НХЛ не передбачає локальної (на місце ураження) променевої терапії ні в період проведення індукції, ні за наявності залишкової пухлини.
Групою ВFМ (Німеччина) розроблені програми лікування НХЛ, використання яких дає добрий ефект при тривалому (понад 5 років) спостереженні. Вибір терапії НХЛ залежить від імуногістологічної характеристики пухлини. Запропоновані програми для В-, не-В-НХЛ і Кіl-позитивних великоклітинних НХЛ.
Програми лікування В-клітинних НХЛ мають такі характеристики: 1) високодозові короткі курси, які проводять у запропоновані терміни; 2) основні препарати — метотрексат у високих дозах (5, 8, 12, г/м2) і фракційно — циклофосфан; 3) відсутня підтримувальна терапія; 4) вибір доз і тривалості терапії залежить не тільки від стадії процесу, а й від маси пухлини з урахуванням об’єму хірургічного втручання та рівня сироваткової ЛДГ; 5) загальна тривалість лікування — менше ніж 6 міс; 6) відсутність чутливості пухлинних клітин до гамма-опромінення (тому профілактику і лікування ураження центральної нервової системи проводять тільки шляхом уведення препаратів інтратекально).
Характерними для програми лікування не-В-НХЛ є такі показники: 1) тривалий безперервний курс; 2) безперервна підтримувальна терапія близько 1,5 року, загальна тривалість терапії — близько 2 років; 3) для вибору тактики терапії має значення тільки стадія захворювання; 4) основні препарати — антрацикліни; 5) для профілактики та лікування ураження центральної нервової системи використовують опромінення в поєднанні з інтратекальною терапією.
Як приклад наводимо програми лікування німецької групи ВРМ. Хворим стандартної групи ризику з не-В-НХЛ проводять лікування за протоколами І, М, а також підтримувальну терапію за загальною програмою ГЛЛ (див. “Лікування ГЛЛ”).
Для середньої групи ризику терапія не-В-НХЛ складається з протоколів І, М і II, опромінення голови і підтримувального курсу (програма ГЛЛ). Профілактичне опромінення головного мозку проводять тільки при III і IV стадіях дітям віком понад 1 рік у дозі 12 Гр.
Терапію хворих із В-НХЛ/В-ГЛЛ та Кіl-лімфомами здійснюють за програмами залежно від стадії пухлинного процесу (I—А i В; II — ААx2 і ВВx2; III—IV — ААx3 і ВВх3) п’ятиденними інтенсивними курсами-блоками. У їх складі — високі дози метотрексату 5—8 г/м2 протягом 24 год; віпезид 100 мг/м2 на добу №2; вінкристин 1,5 мг/м2 №2; адріаміцин 25 мг/м2 №2; цитозар 150 мг/м2 на добу кожні 12 год №4; іфосфамід 800 мг/м2 на добу №5 та дексаметазон 10 мг/м2 на добу протягом 5 днів.
Супроводжувальне лікування. Реалізація агресивної хіміотерапії можлива при суворому дотриманні правил супроводжувальної терапії, спрямованої на запобігання можливим ускладненням і їх лікування. Вони ідентичні для будь-яких видів протипухлинного лікування.
Терапія В-клітинних і Кіl-лiмфом закономірно супроводжується важкою нейтропенією, тромбоцитопенією, яка триває від 1,5 до 3 тиж після кожного блоку високодозової ПХТ. Найчастішими проявами цитостатичної хвороби у цієї категорії осіб є агранулоцитоз із септицемією, ураженням травного каналу — мукозит, ентероколіт. Останній може бути причиною летального кінця.
З огляду на це обов’язковим є дотримання певних умов: 1) забезпечення надійного тривалого центрального венозного доступу; 2) забезпечення адекватної замісної терапії тромбоконцентратами (6—12 доз/м2 на 1 тиж) для підтримки рівня тромбоцитів понад 20 Г/л, а в разі появи абдомінальної симптоматики чи пневмонії — понад 50 Г/л; 3) проведення селективної оральної деконтамінаційної терапії за допомогою антибіотиків, антимікотиків, а також профілактика мукозиту (ураження слизової оболонки) з перших днів циторедуктивної фази; 4) лікування інфекційних ускладнень у період нейтропенії проводять за тими самими принципами, що й при гострому лейкозі; 5) парентеральне харчування (частково або повністю) в разі неможливості продовжити ентеральне, втрати маси тіла понад 10 %, підозри на нейтропенічний ентероколіт.
До особливостей лікування НХЛ відносять також використання спеціальних засобів, які діють на гемопоез — так званих факторів росту — з метою стимуляції гранулоцитопоезу при глибокій цитостатичній нейтропенії. У їх числі гранулоцитарний колонійстимулювальний фактор (G-CSF) і гранулоцитарно-макрофагальний колонійстимулювальний фактор (GМ-СSF) — препарати мальграстим, нейпоген, лейкомакс у дозі 3—5 мг на
Показання до трансплантації кісткового мозку (ТКМ). Якщо загальноприйняте лікування НХЛ призводить до часткової ремісії та у випадках розвитку рецидиву ТКМ є терапією вибору.
Показання до аутотрансплантації кісткового мозку такі:
1) рецидив НХЛ, чутливий до протирецидивної хіміотерапії, який дозволяє одержати повну або часткову повторну ремісію; 2) відсутність повної ремісії після первинної адекватної індукційної ПХТ.
Показанням до алогенної трансплантації кісткового мозку є ураження кісткового мозку (ініціального або на момент трансплантації) у хворого віком менше ніж 10 років за наявності НLА-ідентичного МLC-негативного родича-донора. Протипоказання до трансплантації кісткового мозку при НХЛ: 1) НХЛ зі значною масою пухлини і ознаками прогресування на тлі адекватної ПХТ; 2) персистуюче специфічне ураження центральної нервової системи, резистентне до хіміопроменевої терапії; 3) активні важкі інфекції; 4) важкі органні ураження серця, нирок, легенів, печінки.
Прогноз. Лікування НХЛ у дітей по протоколах ВРМ (1981, 1983, 1986 рр.) дало гарні результати: тривалої ремісії досягнуто у 81 % для В-НХЛ і у 78,5 % для не-В-НХЛ.
Найгірший прогноз мають хворі, у яких індукційна хіміотерапія не дає ефекту, i ті особи, у яких розвинулися ранні рецидиви (менше ніж 6 міс ремісії).
Лімфогранулематоз, або хвороба Ходжкіна, —за прізвищем англійського лікаря, який вперше в 1832 р. описав клініку цього захворювання — належить до числа злоякісних лімфом. Захворювання складає 5 % від усіх злоякісних новоутворень у популяції. Важливість своєчасного виявлення та діагностики зумовлена тим, що є повідомлення про практично повне вилікування майже 60% дітей з лімфогранулематозом у ранній стадії захворювання.
Етіологія його невідома.
Лімфогранулематоз відносять до лімфопроліферативних захворювань із нез’ясованою за гістогенезом клітиною-попередником пухлинного росту. Гадають, що нею є трансформовані Т-лімфоцити (енергія при лімфогранулематозі як прояв дефектності лімфоцитів}. Карlan (1980) на основі імунологічних і цитохімічних досліджень дійшов висновку, що клітини походять із попередників моноцитарно-макрофагальної системи.
Морфологічну основу захворювання складають клітини Ходжкіна (синоніми: Березовського—Штернберга). Бони є патогномjнічною ознакою лімфогранулематозу і мають вигляд гігантських багатоядерних клітин ретикулярного типу.
Захворювання первинно ушкоджує лімфатичні вузли, периферичні та вісцеральні, потім внутрішні органи (печінку, селезінку, легені), кістки, інколи м’які тканини. Шлях поширення процесу переважно лімфогенний. Лімфогранулематоз діагностується у будь-якому віці, включаючи новонароджених. Пік захворюваності — 4—10 років.
Хлопчики хворіють у 3—4 рази частіше, ніж дівчатка.
Клінічиа класифікація була прийнята в Парижі в 1965 р. Вона грунтується на принципі оцінки поширеності процесу, тобто ураження лімфатичних вузлів з одного чи обох боків діафрагми, залучення до процесу внутрішніх органів, кісток, м’яких тканин.
Згідно з цією класифікацією, виділяють такі основні гістологічні варіанти лімфогранулематозу:
1) Лімфогістіоцитарний варіант лімфогранулематозу характеризується лімфоїдною гіперплазією вузла. В останньому зустрічаються гістіоцити, епітеліоїдні елементи, плазматичні клітини та поодинокі клітини Березовського-Штернберга (даний варіант відповідає І або П стадії процесу, перебіг найменше злоякісний); 2) нодулярний склероз — у вузлах лімфоцитів менше; прояви ретикулярного склерозу строми; клітин Березовсько-Штернберга більше, переважав лакунарний тип клітин; перебіг агресивніший. Частіше спостерігають при первинній локалізації в середостінні; 3) змішаноклітинний варіант лімфогранулематозу — у вузлах лімфоцитів ще менше, клітин Березовського—Штернберга багато, характерне скупчення нейтрофілів, еозинофілів, плазматичних клітин, рідко зустрічаються ділянки некрозу (процес швидко прогресує, можлива генералізація); 4) лімфоїдне виснаження у тканині ураженого вузла лімфоцитів мало (пригнічення), безліч клітин Бередавського—Штернберга, багатоядерних та одноядерних з мітозами морфологічна тканина ретикулярної саркоми (клінічний перебіг найнесприятливіший).
Вважають, що ці варіанти є гістологічними стадіями єдиного пухлинного процесу. Визначення гістологічного варіанту має прогностичне значення.
Пошук діагностичних клітин Березовського-Штернберга в гістологічних чи цитологічних препаратах лімфатичних вузлів інколи буває дуже складним. Для цього останнім часом використовують допоміжні гісто- та цитохімічні реакції, методи валідизації (табл 30).
Маркерними для клітин Ходжкіна є високопозитивні реакції на кислу фосфатазу (КФ) та неспецифічну естеразу (НЕ), які гальмуються типовими інгібіторами (натрію хторид та калію тартрат).
У 1971 р. Міжнародна конференція лімфогранулематозу в Анн-Арборі (США, штат Мічиган) прийняла чотиристадійну класифікацію лімфогранулематозу. За її основу взято масштаб ураження лімфатичної системи.
СS Т (КС І) — перша клінічна стадія, локалізована. До неї відносять ушкодження одиничної ділянки (регіону) лімфатичних вузлів (І) чи одиничної позалімфатичної ділянки (ІЕ) позалімфатичних структур.
До лімфатичних структур відносять лімфатичні вузли, селезінку, загрудинну залозу, кільце Вальдейєра (Пирогова), апендикс і бляшки Пейєра.
СS ТТ (КС II) — друга клінічна стадія, поширена. До неї відносять ушкодження 2 (чи більше) ділянок (регіонів) лімфатичних вузлів з одного боку діафрагми або локалізоване ушкодження позалімфатичного органа чи ділянки та одного (або більше) регіону (ділянки) лімфатичних вузлів з того самого боку діафрагми (IIЕ). Необов’язковою рекомендацією є зазначення кількості ушкоджених ділянок лімфатичних вузлів (наприклад, ІІ3).
СS III (КС III) — третя клінічна стадія, генералізована. Ушкодження лімфатичних вузлів реєструється з обох боків діафрагми і може також супроводжуватися локалізованим ушкодженням позалімфатичного органа чи суміжної ділянки (ІПЕ), або ушкодженням селезінки (ІПs), або тим і тим (ШЕ8).
СS IV (КС IV) — четверта клінічна стадія, дисемінована. До неї відносять дифузне або дисеміноване ушкодження одного (чи більше) позалімфатичного органа із пов’язаним або не пов’язаним з цим збільшенням лімфатичних вузлів. Для визначення у хворого IV стадії хвороби використовують символи, що окреслюють вогнище ушкодження. Гістологічно підтверджене ушкодження печінки чи кісткового мозку завжди вказує на IV стадію. Трепанобіопсія кісткового мозку має виконуватися без клінічного чи редіографічного ушкодження кістки.
Клінічна стадія обґрунтовується після перших проявів захворювання, до початку лікування. Залежно від того, відсутні чи наявні симптоми інтоксикації або так звані загальні симптоми, виділяють підстадії А і В. Загальними симптомами є втрата маси тіла (до 10 % і більше) протягом 6 міс перед госпіталізацією; незрозуміла лихоманка з температурою тіла понад 38 °С (коротке лихоманкове захворювання, пов’язане з відомою інфекцією, не повинне кваліфікуватися як під стадія Б); рясне нічне потіння, свербіння шкіри, збільшена ШОЕ. Відсутність загальних симптомів оцінюють як підстадію А; наявність бодай одного із загальних симптомів кваліфікують як підстадію Б.
Застосування експлоративної лапаротомії зі спленектомією, біопсією правої чи лівої часток печінки, внутрішньоочеревинних і заочеревинних лімфатичних вузлів в останні роки набуло дуже окреслених показань. Гістологічно підтверджені ушкодження органів і тканин позначають такими символами: N(+)— внутрішньоочеревинні та заочеревинні лімфатичні вузли, Н(+) — печінка, S(+) — селезінка, L(+) — легені, М(+) — кістковий мозок, Р(+) — плевра, O(+) — кістки, D(+) — шкіра.
Поширеність по лімфатичних вузлах визначають шляхом пальпації. Ушкодження лімфатичних вузлів середостіння, плеври, коренів легенів, кісток виявляють рентгенологічно, за допомогою ком’ютерної томографії.
Для виявлення парааортальних лімфатичних вузлів застосовують лімфографію (радіоізотопну і контрастну), а в разі необхідності — лапаротомію.
Головним у діагностиці цього захворювання є оцінка лімфатичної системи та обгрунтування стадіювання процесу.
Лімфатичні вузли при лімфогранулематозі щільноеластичної консистенції, безболісні, не спаяні між собою та оточуючими тканинами, в єдиній загальній капсулі — “картопля в мішку” (О.А.Кисіль, 1895). Частіше лімфатичні вузли з’являються на шиї, більше праворуч (мал. 60). Нагноєння, утворення нориць не зустрічаються майже ніколи.
Коли процес локалізований, то самопочуття хворих не порушено, оскільки немає симптомів інтоксикації. Надалі процес може набувати генералізованого характеру (мал. 61). Поряд з гіперплазією лімфовузлів можуть з’являтися паранеопластичні симптоми: слабкість, лихоманка без зв’язку з наявністю інфекцій, схуднення, пітливість.
У частини хворих захворювання розпочинається збільшенням лімфовузлів середостіння (мал. 62). Воно може бути виявлене випадково при флюорографії або в пізні терміни за симптомами стиснення (кашель, задишка, стиснення верхньої порожнистої вени).
В аналізах крові на користь лімфогранулематозу говорять абсолютна та відносна лімфопенія, помірна еозинофілія, можливе паличкоядерне зміщення, збільшена ШОЕ.
Диференціальний діагноз слід проводити з банальним лімфаденітом, туберкульозом лімфатичних вузлів; саркоматозом Беньє—Бека, інфекційним мононуклеозом, неходжкінськими злоякісними лімфомами, пухлинними формами лейкозу, актиномікозом, токсоплазмозом.
При лімфаденопатії неясної етіології з метою виключити запалення можна призначити протизапальне лікування антибактеріальними препаратами терміном на 7—10—14 днів із контрольним оглядом.
Головна діагностична процедура — біопсія ураженого вузла з гістологічним дослідженням біоптату.
Сучасна терапія лімфогранулематозу грунтується на концепції вилікування. За останнє десятиріччя сталася суттєва еволюція поглядів на тактику лікування. Головна роль, яку раніше відігравала променева терапія, тепер відводиться поліхіміотерапії. Застосовують індукційну поліхіміотерапію та променеву терапію (20—30 Гр) на локальні ураження. Нижче наводимо деякі програми лікування лімфогранулометозу.
ПРОГРАМИ ЛІКУВАННЯ ЛІМФОГРАНУЛЕМАТОЗУ
Програма Доза на курс та ритм уведення Тривалість курсу
СОР(Р)
Циклофосфан 500 мг/м2 на день внутрішньовенно 1,8-й дні
Вінкристин 1.5 мг/м2 внутрішньовенно, 1,8-й дні
Преднізолон 40 мг/м2 усередину, 1-15-й дні
Натулан (прокарбазин) 100 мг/м2 усередину, 1-15-й дні
Інтервал між курсами 2 тиж, по 2-4 цикли
ОРРА (для дівчаток)
Адріаміцин 40 мг/м2 внутрішньовенно, 1-15-й дні
Вінкристин 1.5 мг/м2 внутрішньовенно, 1,8, 15-й
Натулан (прокарбазин) 100 мг/м2 усередину, 1-15-й дні
Преднізолон 60 мг/м2 усередину, 1-15-й дні
Інтервал 2 тиж, по 2 цикли
ОЕРА (для хлопчиків)
Адріаміцин 40 мг/м2 внутрішньовенно, 1-15-й дні
Вінкристин 1.5 мг/м2 внутрішньовенно, 1,8, 15-й
Етопозид 125 мг/м2 внутрішньовенно, 3-6-й дні
Преднізолон 60 мг/м2 усередину, 1-15-й дні
СОМР
Циклофосфан
Вінкристин
Метотрексат
Преднізолон
600 мг/м2 внутрішньовенно, 1,8-й дні
1.5 мг/м2 внутрішньовенно, 1,8-й дні
30 мг/м2 внутрішньовенно, 1,4,8,12-й дні
40 мг/м2 усередину, 1-15-й дні
Інтервал 2 тиж, 4-6 циклів
МОРР
Мустарген
Вінбластин
Натулан (прокарбазин)
Преднізолон
6 мг/м2 внутрішньовенно, 1,8-й дні
6 мг/м2 внутрішньовенно, 1,8-й дні
100 мг/м2 усередину, 1-15-й дні
40 мг/м2 усередину, 1-15-й дні
Інтервал 2 тиж, 4-6 циклів
Індукцію ремісії проводять за допомогою циклової поліхіміотерапії в комбінації з променевою терапією та в комбінації з фокальним опроміненням у дозі 30—25—20 Гр.
Необхідність реіндукційної поліхіміотерапії протягом 2—4 років обґрунтовується диференційовано, залежно від стадії захворювання, загальних симптомів, активності процесу. Ставлення до підтримувального лікування неоднозначне в різних центрах дитячого лімфогранулематозу. Сумарна доза опромінення вогнища при комплексній терапії у дітей повинна бути не більшою ніж 25-30 Гр.
Стратифікацію хворих на програмну терапію здійснюють залежно від стадії пухлинного процесу на початок лікування: І А/В; II А; II В; III А; III В; IV А/В.
Наприклад, програма комбінованої хіміорадіотерапії хвороби Ходжкіна німецької кооперативної групи лімфогранулематозу (протокол DAL–HD-90) передбачає таку лікувальну концепцію:
ІА/В, ПА 2xОРРА (або ОЕРА)+R-терапія 25 Гр
ПВ, ША (iПЕА) 2хОРРА (або ОЕРА)+2xСОР (Р)+R-терапія 25 Гр
ШВ, IVА/В (iПЕВ; ШЕА/В) 2хОРРА+4хСОР (Р)+R-терапія 20 Гр
Для терапії рецидиву лімфогранулематозу використовують агресивні високодозові програми (salvage): IEР; АВVD; СЕР; ІРР. Для прикладу наводимо програму ІЕР: іфосфамід 2 г/м2 протягом 24 год — 1—5-й дні; етопозид 120 мг/м2 — 1—5-й дні; преднізолон 100 мг/м2 — 1—5-й дні.
З посиленням хіміотерапії та зменшенням дози опромінення в сучасній лікувальній тактиці лімфогранулематозу у дітей поліпшився прогноз виживання. Після застосування сучасних агресивних комбінованих програм лікування виживання без будь-яких проявів більш як у 90 % хворих складає понад 5 років.
МІЄЛОДИСПЛАСТИЧНІ СИНДРОМИ
Мієлодиспластичні синдроми (МДС) — гетерогенна група клональних захворювань, які характеризуються ознаками неефективного та диспластичного гемопоезу. В основі виникнення МДС лежить ураження гемопоетичної стовбурової клітини або частково детермінованих клітин-попередників.
Порушення дозрівання клітин 1—3 ланок кістково-мозкового кровотворення у більшості хворих супроводжується прогресивною цитопенїєю та збільшеним ризиком розвитку гострого лейкозу. Раніше для визначення цих захворювань нерідко користувалися такими термінами, як передлейкоз, дизмієлопластичний синдром тощо.
Розрізняють первинні МДС (більшість випадків захворювання) і вторинні, які виникають через деякий час після застосування алкілуючих хіміопрепаратів, дії іонізуючої радіації або інших мієлотоксичних чинників.Сучасна FАВ-класифікація МДС базується на критеріях, запропонованих вперше групою дослідників із Франції, Великобританії, США. Після внесення уточнення в 1985 р. було виділено у дорослих хворих п’ять основних підтипів: рефрактерна анемія (РА), рефрактерна анемія з кільцевими сидеробластами (РАКС), рефрактерна анемія з надлишком бластів (РАНБ), рефрактерна анемія з надлишком бластів у стадії трансформації (РАНБ-Т) та хронічний мієломоноцитарний лейкоз (ХММЛ).
За опублікованими даними, частота МДС у США складає 1, а в Англії, Шотландії — 2,65 на 100 тис. населення. Рівень захворюваності на МДС поступово збільшується, проте, аналізуючи дані, необхідно враховувати підвищення знань лікарів про цю групу захворювань, все частіше використання в останні роки стернальної пункції та застосування сучасних методів лабораторної діагностики.
Серед дорослих хворіють переважно люди літнього та похилого віку. Дані епідеміологічних досліджень про частоту МДС у дітей нечисленні. За спостереженням Наs1е, Кerndrup, щорічна захворюваність з різноманітними підтипами МДС складає 0,38 на 100 тис. дитячого населення. Заданими цих авторів, діти, хворі на МДС, складають близько 9 % від загальної кількості дітей з пухлинами кровотворної та лімфощної тканин. МДС приблизно в 20 % випадків передує розвиткові гострого мієлобластного лейкозу (ГМЛ), частка якого складає близько 15—20 % усіх гострих лейкозів у дітей. Останнім часом МДС у дитячому віці зустрічають значно частіше, ніж раніше. Відповідні показники майже не поступаються частоті захворюваності дітей на ГМЛ.
Серед хворих на МДС представлені всі вікові групи, включаючи і новонароджених; число дітей до 5 років і дітей, старших за цей вік, приблизно однакове. Співвідношення хлопчиків і дівчаток —1,6:1.
Даних про обстеження хворих в окремих клініках мало. Лише Тchernia проаналізовані дані про 47 дітей, хворих на МДС, які були під наглядом в 13 дитячих центрах Франції в 1983—1993 рр., та Наs1е, Кerndrup, — дані про 44 хворих дітей, які були зареєстровані в Національному реєстрі Данії за період з 1980 по 1991 р. Тому дуже важливо проводити кооперовані дослідження, що вже здійснюються в Німеччині, Італії, Австріі, Данії, Нідерландах, Фінляндії, Норвегії, Швейцарії. Розпочали такі дослідження і в Російській Федерації. При цьому є можливим на великому матеріалі вивчити чинники розвитку МДС, клініко-гематологічні прояви, частоту окремих підтипів та їх відповідність критеріям FАВ-класифікації, випробувати найефективніші методи лікування, включаючи і трансплантацію кісткового мозку.
Конституціональні аномалії та МДС
МДС, як і ГМЛ, зустрічаються значно частіше у дітей із синдромом Дауна (трисомія 21). Так, у групі, представленій Wegelius, синдром Дауна відзначено у 10 з 22 дітей, хворих на МДС, і у 8 з 87 дітей, хворих на ГМЛ. Вік більшості цих дітей — до 2 років і лише 1 дитина була віком понад 3 роки. Схильними до розвитку ГМЛ і МДС є діти з генетичними порушеннями, які включають і інші конституціональні аномалії хромосом, зокрема, трисомію хромосоми 8, синдром моносомії 7. До числа подібних станів слід віднести синдроми, які характеризують ламкість хромосом, в тому числі анемію Фанконі та синдром Блюма, атаксію-телеангіектазію. До групи підвищеного ризику виникнення МДС відносять хворих із такими спадковими порушеннями, як конституціональна мутація гена р53 і нейрофіброматоз типу 1. В останньому випадку особливо велика роль гена NF1, продукт якого відносять до групи активованих ГТФ-азою білків, що беруть участь у регуляції активності генів газ. Загалом, у групі з 47 хворих, представлених Тchernia, поєднання МДС з різними конституціональними аномаліями відзначали в 17 випадках.
Форми МДС згідно з FАР-класифікацією
Основні клінічні прояви МДС, як і зміни в кістковому мозку та периферичній крові, нагадують ті, що спостерігаються у дорослих хворих. Відмінності стосуються лише частоти окремих підтипів МДС, виділених згідно з FАВ-класифікацією. У дорослих 30—40 % пацієнтів із МДС складають хворі з РА, 15—25 % — хворі з РАКС та РАНБ, 15 % — з ХММЛ. У дітей співвідношення підтипів МДС дещо інше, і не всі випадки можуть бути класифіковані відповідно до FАВ-класифікації. Так, у дітей, яких спостерігали у гематологічних центрах Франції, підтип МДС вдалося встановити тільки в 17 з 47 випадків (РА—4, РАНБ—5, РАНБ-Т-8). За даними 4 великих дитячих гематологічних клінік Москви та Санкт-Петербурга, розподіл хворих на МДС був таким:
РА— 15, РАНБ — 5, ХММЛ — 22. Creutzig та ін. спостерігали 21 дитину з МДС. У 16 з них зміни в кістковому мозку та периферичній крові відповідали змінам, які виявляють при РАНБ-Т; порушення, типові для РАНБ, були відзначені у 4; у 1 хворого було діагностовано ХММЛ. Назіе, Кегпсігир у групі з 44 хворих на МДС у дитячих клініках Данії підваріант захворювання (за РАВ-класифікацією) встановлено у 43 дітей (РА — 10, РАНБ — 15, РАНБ-Т — 5, ХММЛ — 13). Аналіз праць названих авторів та повідомлення інших дослідників показав, що у дітей дуже рідко спостерігають такий варіант МДС, як РАКС. Переважають підтипи РАНБ і РАНБ-Т із вмістом бластів у кістковому мозку від 5—20 до 20—30 %, які характеризуються агресивним перебігом, і ХММЛ.
При сучасній діагностиці різних форм МДС згідно з РАВ-класифікацією за наявності анемії, тромбоцитопенії чи панцитопенії найважливіше значення для вивчення ознак кровотворних клітин мають вміст бластних клітин у периферичній крові та кістковому мозку хворих, наявність у їх цитоплазмі паличок Ауера, прояви дизеритропоезу, дизгранулоцитопоезу і дизмегакаріоцитопоезу.
Рефрактерна анемія характеризується ретикулоцитопенією, ознаками дизеритропоезу різного ступеня, рідше — дизгранулоцитопоезом. У крові поряд із макроцитарними еритроцитами можна виявити нормоцитарні. Відзначають ознаки анізоцитозу та пойкілоцитозу. У крові хворих часом виявляють агранулярні нейтрофільні паличко- і сегментоядерні гранулоцити, псевдопельгеровські лейкоцити. Часто спостерігають гігантські тромбоцити. Бластні клітини в периферичній крові виявляють рідко. Кількість їх не перевищує 1 %. Абсолютна кількість моноцитів у периферичній крові не вища за 1 Г/л.
Пунктат кісткового мозку, як правило, гіперклітинний. Еритропоез — нормобластний, макронормобластний чи мегалобластний. Еритроїдні клітини з ознаками дисплазії (двоядерними еритробластами, вакуолізацією ядер, дефектно гемоглобінізованою з гранулами цитоплазмою та ін.). Виявляють і кільцеві сидеробласти, але їх кількість не перевищує 15 %. У деяких хворих відзначають диспластичні зміни клітинних елементів гранулоцитарного і мега-каріоцитарного рядів. Зустрічають аномальні мегакаріоцити з двочастковими ядрами, діаметр яких не перевищує 30—40 мкм.
Рефрактерна анемія з кільцевими сидеробластами, що її визначають як ідіопатичну чи первинно набуту сидеробластну анемію, характеризується наявністю в кістковому мозку понад 15 % кільцевих сидеробластів, які виявляють при фарбуванні на залізо за Перльсом. Звичайно кільцеві сидеробласти виявляють у вигляді кластерів, які розташовані між еритроїдними колоніями, що не мають аномальних сидеробластів. Відзначають гіперклітинність кісткового мозку і виражені ознаки еритроїдної гіперплазії та дисплазії. У периферичній крові переважають популяції нормохромних макроцитів за наявності мінорної популяції гіпохромних мікроцитів. Інколи в крові виявляють невелику кількість ядровмісних еритроїдних клітин з ознаками дефектної гемоглобінізації. Іноді спостерігають також нейтропенію, тромбоцитопенію, диспластичні зміни в нейтрофільних лейкоцитах. Вміст бластів у периферичній крові не перевищує 1 %, а кількість моноцитів не вища за 1 Г/л.
Рефрактерна анемія з надлишком бластів (РАНБ). Поряд із анемією на перший план у клінічній картині виступають геморагічні прояви та інфекційні захворювання. Диспластичні зміни визначають у клітинних елементах усіх головних ланок гемопоезу. Анемія, як правило, макроцитарна з наявністю овоїдних макроцитів, інколи диморфна. У частини хворих спостерігають нейтропенію, агранулярні чи гіпергранулярні форми, псевдопельгеровські лейкоцити. Часто виявляють також тромбоцитопенію з наявністю мікромегакаріоцитів у кістковому мозку та гігантські тромбоцити в периферичній крові. Частіше, ніж при РА та РАНБ, виявляють ознаки дво- чи триланкової мієлодисплазії. При такій формі МДС вміст бластних клітин у периферичній крові коливається в межах 1—5 %. Значно підвищений вміст бластних клітин у кістковому мозку, але він не перевищує 20 % загальної кількості мієлокаріоцитів.
Рефракторна анемія з надлишком бластів у стадії трансформації (РАНБ-Т). Підставою для встановлення діагнозу крім анемії є наявність у периферичній крові 5 % бластів, у цитоплазмі яких знаходять палички Ауера. Вміст мієлобластів або недиференційованих бластів у мазках кісткового мозку складає більше ніж 20, але менше ніж 30 %. При дослідженні периферичної крові відзначають нейтропенію, тромбоцитопенію, диспластичні зміни нейтрофілів і тромбоцитів, зрідка — моноцитоз.
Кількість бластних клітин у кістковому мозку при РАНБ та РАНБ-Т є одним із найважливіших прогностичних чинників, який визначає можливість трансформації в гострий лейкоз і загальну тривалість життя хворих. Серед бластів, які зустрічаються при цих формах МДС, виділяють за цитоморфологічними ознаками два типи клітин. Бласти І типу не мають цитоплазматичних гранул, але подібні до мієлобластів, так званих недиференційованих бластів. Бласти II типу з ширшим обідком цитоплазми мають численні азурофільні гранули. Для більш повної ідентифікації всіх бластних клітин і визначення їх відмінності від промієлоцитів та гіпогранулярних мієлоцитів недавно було запропоновано виділити бласти III типу, які містять понад 20 азурофільних гранул у цитоплазмі. їх виявляють у хворих із особливо несприятливим прогнозом. Таке ж значення має і наявність у хворих на РАНБ та РАНБ-Т мієлобластів, які мають палички Ауера — продовгуваті азурофільні утворення, що виникають унаслідок злиття первинних гранул. Наявність їх свідчить про високий ризик трансформації в гострий лейкоз. Дуже важливим для визначення природи бластних клітин є застосування цитохімічних та імуноцитологічних методів.
Хронічний мієломоноцитарний лейкоз (ХММЛ). Альтернативні назви — ювенільний хронічний мієлолейкоз, або підгострий мієломоноцитарний лейкоз. Захворюють найчастіше діти віком до 4 років. Середній вік хворих на момент встановлення діагнозу ХММЛ складає 1,9—2,2 року. Хворіють переважно хлопчики (68 %). Часто клінічною ознакою є наявність гепатомегалії та спленомегалії. Серед 110 дітей, хворих на ХММЛ, за якими спостерігали протягом 1975— 1993 рр. в Австрії, Данії, Італії, Німеччині та Нідерландах, збільшення селезінки та печінки (більше ніж на
Кістковий мозок у хворих на ХММЛ гіперклітинний. Найбільш вираженим компонентом є промоноцити. Моноцитів небагато. Відзначають підвищений вміст незрілих клітинних елементів гранулоцитарного ряду. Кількість бластів у більшості випадків не перевищує 20 %.
Диференціальний діагноз. За хворими нерідко спостерігають протягом досить тривалого часу. Стійка цитопенія (не менше ніж 3 міс), диспластичні зміни клітин щонайменше двох ланок кістково мозкового кровотворення змушують запідозрити МДС. Різні субтипи МДС у дітей треба диференціювати з такими захворюваннями, як апластична анемія, В12-фолієводефіцитна анемія, спадкова сидероахрестична анемія, аутоімунна гемолітична анемія, імунна тромбоцитопенічна пурпура, колагеноз, хвороба Гоше, ГМЛ. ГМЛ, який виникає внаслідок пухлинної прогресії МДС, має низку особливостей, які прирівнюють його до ГМЛ, що розвиваються de novo, які також слід враховувати під час проведення діагностичних досліджень.
Гістологічні дослідження кісткового мозку. Метод трепанобіопсії, що дозволяє охарактеризувати зміни гемопоезу, клітинних і неклітинних структур кровотворного мікрооточення та кісткової тканини при МДС, у дітей застосовують не так часто, як у дорослих. Патогномонічним для МДС, особливо для РАНБ та РАНБ-Т, вважають феномен аномальної локалізації клітин-попередників гранулопоезу, коли замість переважного розміщення біля поверхні ендосту вони рівномірно розподілені по всьому простору кістковомозкового каналу.
Цитогенетичні та молекулярно-генетичні дослідження. Спектр аномалій хромосом дуже великий — від поодиноких ушкоджень до численних структурних порушень, які виявляють уже на початку захворювання або в процесі його клональної еволюції. Основними ж, крім уже згадуваної моносомії 7, є делеція довгого плеча хромосоми 5, трисомія 8, зміни хромосоми 21, які не асоціюються з синдромом Дауна. Зазначені зміни виявляють тільки в гемопоетичних клітинах, вони не зачіпають лімфоцитів та стромальних клітин. Майже в половини дорослих, хворих на ХММЛ, відзначають цяткові мутації генів газ (даних про дітей у доступній літературі немає). Не так часто мутантні алелі N-, К- та Н-ras спостерігають у хворих з іншими РАВ-підтипами МДС. У хворих на МДС реєструють також мутації протоонкогена с-fms, що кодує рецептор для колонійстимулювального фактора макрофагів.
Культивування клітин кісткового мозку у напівтвердому середовищі. Незалежно від РАВ-підтипу у хворих на МДС порушена здатність кровотворних клітин-попередників (КУО-ГЕММ, БУО-Е, КУО-Г, КУО-ГМ) утворювати колонії. Зменшення кількості колоній поєднується зі збільшенням кількості кластерів, які мають клітини з ознаками порушеного дозрівання. Аномалії, що в міру розвитку захворювання прогресують, не зумовлені якимись функціональними дефектами мікрооточення. У хворих на МДС порушена також реакція гемопоетичних клітин-попередників на дію рекомбінантних факторів росту — КСФ-Г та КСФ-ГМ. Недостатнім, мабуть, є і вироблення відповідних колонійстимулювальних факторів гемопоетичними клітинами хворих на МДС. Заслуговують на увагу нові поняття про роль у неефективному та диспластичному гемопоезі при МДС передчасної загибелі клітин у кістковому мозку внаслідок апоптозу. Чекає на подальше вивчення значення у цьому процесі підвищеної експресії гена bс1-2 і продукту гена множинної лікарської резистентності — Р-глікопротеїну.
Лікування МДС. Спроби лікування дітей, хворих на МДС, з використанням цитостатичної терапії гострих нелімфоїдних лейкозів виявилися невдалими. Досягнення аплазії не завжди призводить до відновлення нормального кістковомозкового кровотворення. Припускають, що це зумовлено підвищеною чутливістю до дії хіміопрепаратів нормальних родоначальних клітин, які збереглися в кістковому мозку хворих на МДС, або дефектами мікрооточення. Тільки у 7 з 12 дітей, хворих на МДС, було досягнуто повної ремісії при індукційній терапії цитозин-арабінозидом, 6-тіогуаніном та доксорубіцином з подальшим використанням як консолідуючої терапії високих доз цитозинарабінозиду. Не змогли одержати задовільних результатів при використанні індукторів диференціювання малих доз цитозин-арабінозиду.
З цією ж метою та для профілактики рецидивів у стадії ремісії у дітей, хворих на МДС, застосовували продукти ретиноєвої кислоти. Можливо, слід очікувати певних результатів від застосування рекомбінантного людського грануло цитарно-макрофагального колонійстимулювального фактора. Уже описано перший досвід його застосування у дорослих, хворих на МДС.
Зараз найефективнішою вважають трансплантацію кісткового мозку. Невелика кількість спостережень в окремих авторів та незадовільні результати лікування не дозволяють досить впевнено казати про тривалість життя дітей з МДС. За даними U.Сreutzig та ін., медіана виживання у 21 хворого складала 20 міс (від 1 до 69 міс). У другій групі з 26 дітей медіана виживання була 15 міс (від З до 53 міс).
Для створення ефективних схем терапії при різних формах МДС, можливо, буде потрібне об’єднання сил дитячих гематологів на базі міжнародної співпраці.
На закінчення необхідно окреслити ще один важливий аспект МДС у дітей, а саме, вторинні МДС та дія малих доз іонізуючої радіації. Серед причин розвитку вторинних МДС та ГМЛ у дітей поряд із дією протипухлинних та імуносупресивних препаратів важливу роль може відігравати вплив малих доз іонізуючої радіації. Підвищений ризик розвитку МДС відзначали у дітей, які пережили атомне бомбардування в Японії. Тенденція до збільшення частоти МДС спостерігається у дітей, які мешкають на забруднених радіацією територіях у Брестській, Гомельській, Могильовській областях Республіки Білорусь. Інтенсивні дослідження з епідеміології гострого лейкозу та МДС проводяться нині в Україні. Такі дані, особливо з урахуванням результатів цитогенетичних досліджень, дуже важливі для прогнозування окремих наслідків аварії на Чорнобильській АЕС.
ГІСТІОЦИТАРНІ СИНДРОМИ
Досягнення у вивченні клітин, які належать до системи мононуклеарних фагоцитів (СМФ), поглибило наші уявлення про природу захворювань, об’єднуваних терміном “гістіоцитарні синдроми”.
Поняття про СМФ, як про єдину клітинну систему, яка містить у собі тканинні макрофаги, гістіоцити, моноцити, що циркулюють у периферичній крові, промоноцити та більш ранні кістковомозкові клітини-попередники, прийшло на зміну старим уявленням про ретикулоендотеліальну систему. Підставою для включення в єдину систему гетерогенних за цитоморфологічними ознаками клітин послужили спільне походження їх і низка функціональних властивостей, таких, як висока фагоцитарна активність, схильність до піноцитозу, здатність чіплятися до поверхні скла та пластика, наявність поверхневих рецепторів до Fс-фрагмєкту ІgG і комплементу, спільних антигенних структур, які взаємодіють з моноклональними антитілами (мкАТ). Клітини СМФ, які мають здатність до імунного фагоцитозу, є “облігатними фагоцитами”, на відміну від ретикулярних клітин, строми кровотворних і лімфоїдних органів, фібробластів та епітеліальних клітин, які не належать до цієї системи і котрим притаманні слабка фагоцитарна активність та відсутність набору ідентичних поверхневих детермінант. Завдяки використанню методів імуноцитохімії, електронної мікроскопії та вдосконаленню засобів імунофенотипування значно розширилися можливості вивчення функціональної морфології, диференціювання клітин СМФ, їх кінетики, ролі в реалізації імунної відповіді, регуляції гемопоезу, продукції різноманітних цитокінів. Розпочаті спроби виділити серед гістіоцитів і макрофагів класи тканинно- та функціональноспеціалізованих клітин, схарактеризувати клітинні різновиди як дендритичних, так і інтердигітуючих клітин.
Знову підвищився інтерес до клітин Лангерганса, популяції антигенпредставляючих клітин, які локалізуються в шкірі, слизових оболонках, загрудинній залозі. Специфічним для клітин цього типу є знаходження під час ультраструктурного дослідження своєрідних цитоплазматичних органел — гранул Бірбека, значення котрих поки що залишається до кінця не вивченим. На відміну від звичайних гістіоцитів та макрофагів у клітинах Лангерганса під час цитохімічного дослідження виявляють невисоку активність кислої фосфатази, неспецифічної α-нафтилацетатестерази та α-антихімотрипсину, У той же час у них визначають активність α-Б-манозидази і АТФ-ази, яка відсутня в інших типах гістіоцитів. Подібно до інтердигітуючих клітин, які локалізуються в паракортикальній зоні лімфатичних вузлів, на поверхневих мембранах клітин Лангерганса виявляють антиген СDlа. який взаємодіє з мкАТ ОКТ6. Функція цього антигену остаточно не вивчена, хоча припускають, що саме він відіграє важливу роль при взаємодії з Т-лімфоцитами. На поверхні клітин Лангерганса та інтердигітуючих клітин визначають Са2+- зв’язуючий білок S-100, який не виявляють на інших гістіоцитах, моноцитах та макрофагах. Білок S-100 відомий також як маркер клітин меланом. Білок 8-100 практично ніколи не виявляють у клітинах неходжкінських злоякісних лімфом і пухлин епітеліального походження. Його містять окремі види сарком та частина клітин шваном. На поверхневих мембранах клітин Лангерганса, а також моноцитів, макрофагів і дендритичних клітин наявні характерні для більшості клітин моноцитарно-макрофагального походження СD14-антиген, який реагує з мкАТ LeuМЗ, і НLА-DR (Іа-подібний) антиген, який виявляють також на активованих Т- і В-лімфоцитах. Клітини Лангерганса — і нормальні, і патологічні — фарбуються лектином арахісу, який виявляє антиген Томеена—Фріденрейха в О-гліко-зильних ланцюгах глікопротеїнів. У 1985 р. було організовано Гістіоцитарне товариство. На основі гістогенетичних критеріїв ним у 1986 р. запропоновано З класи патології клітин СМФ.
Клас І — гістіоцитоз із клітин Лангерганса (ГКЛ). Цей новий термін можна буде використати замість терміна “гістіоцитоз X“— визначення групи захворювань, які об’єднують еозинофільну гранульому (хвороба Таратинова), хворобу Хенда—Шюллера—Крисчена, хворобу Леттерера—Сіве. Назва “гістіоцитоз із клітин Лангерганса” охоплює також низку інших форм захворювання (синдром Хашімото—Притцкєра, шкірний гістіоцитоз, гранулематоз із клітин Лангерганса, гістіоцитоз II типу та ін.) І замінює термін “неліпідний ретику-лоендотеліоз”. Характерною особливістю всіх цих процесів є наявність клітин Лангерганса як основного компонента у вогнищі ураження. Клітини Лангерганса діаметром 12—15 мкм мають овальне, ниркоподібне зрізане ядро з ніжною структурою хроматину і широку світлу цитоплазму, яка не має зернистості та включень. Окрім них, у вогнищі ураження можуть бути еозинофіли, лімфоцити, нейтрофільні лейкоцити та гігантські багатоядерні клітини. Якщо діагностика одержаного під час біопсії матеріалу базується на рутинних морфологічних критеріях, висновок необхідно розглядати як попередній. Діагноз ГКЛ вважають верифікованим, якщо дійсна природа клітин підтверджена результатами електронно-мікроскопічного (виявлення гранул Бірбека) або імуно-цитохімічноіо дослідження. У парафінових зрізах зафіксованих у формаліні тканин клітини Лангерганса фарбувалися лектином арахісу (РКА) та мкАТ до білка S-100, а також мкАТ МТ1, які виявляли антиген СD43, основний сіалофорин клітин кровотворної системи. Реакції з мкАТ МТ2, МВ2 та LNI не спостерігали. Антиген, який виявляють мкАТ МТ1, можна вважати додатковим маркером для виявлення клітин Лангерганса в парафінових зрізах. При інших подібних клініко-морфологічних проявах ураження S-100+ клітини не взаємодіяли з мкАТ МTI.
У нефіксованих кріостатних зрізах клітини Лангерганса у вогнищі ураження виявляли НLA–DR, РNА, СDlа, СD4. На зовнішніх мембранах клітин були асоційовані з клітинами моноцитарно-макрофагального ряду антигени СD11с, СDw32 та СD68. Не спостерігають експресії антигенів СD11, СD35 (рецептор до СЗb та С4Ь-компонентів комплементу). Не відзначено також реакції з мкАТ до Т-клітинних антигенів (СD2, СDЗ, СD5) та В-клітинних антигенів (СD19, СD22). Дотримання відповідних критеріїв для встановлення діагнозу ГКЛ являє серйозну проблему. За даними Х.Гарднера, обов’язкові гістохімічні та електронно-мікроскопічні дослідження були виконані тільки у 30,3 % хворих на ГКЛ. А в 18,6 % випадків при дослідженні біоптатів взагалі обмежувалися звичайними методами світооптичної мікроскопії.
Етіологія та патогенез ГКЛ залишаються неясними. Раніше вважали, що деякі форми ГКЛ є злоякісними. Зараз більшість дослідників розглядають ГКЛ як незлоякісний реактивний процес, який відображає складні імунологічні порушення. Припускають, що в основі виникнення ГКЛ лежить дефект взаємодії клітин Лангерганса і Т-лімфоцитів, який призводить до порушення вироблення цитокінів. Існують дані про те, що на поверхневих мембранах клітин при ГКЛ на відміну від нормальних клітин Лангерганса шкіри та слизових оболонок експресований рецептор до у-інтерферону. Клітини при ГКЛ реагують з мкАТ до рецептора інтерлейкіну-2 (СВ25). Подібно до інших клітин, які належать до СМФ, клітини Лангерганса в нормі та в разі патології продукують інтерлейкін-3 (IL1) та простагландин Е2 (ПГЕ2). Інтерлейкін-1 може також визначитися при дисемінованій формі ГКЛ і таких проявах захворювання, як лихоманка, підвищений рівень білків гострої фази тощо. Ці фактори, що мають остеолітичну активність, можуть зумовлювати розвиток поодиноких або численних уражень частин скелета при ГКЛ. Визначальну роль у патогенетичних механізмах розвитку ГКЛ відіграє фактор некрозу пухлин (ФНП), який продукується активованими клітинами Лангерганса. Необхідно визначити значення порушень клітинного і гуморального імунітету та Інших факторів у розвитку ГКЛ. При дисемінованих формах ГКЛ підвищується кількість В-лімфо-цитів у периферичній крові, збільшується співвідношення фенотипових суб-популяцій СД4/СД8 Т-лімфоцитів унаслідок зменшення кількості СД8+- клітин, але це не вважають специфічними ознаками і не розглядають як прогностичні фактори.
ГКЛ зустрічається переважно в ранньому дитячому віці. Дорослі хворіють дуже рідко. У 75 % випадків діагноз встановлюють у дітей віком до 10 років. Хлопчики хворіють частіше, ніж дівчатка. Запропонована комітетом патологів ГТ класифікація ГКЛ, яка враховує локалізацію вогнищ ураження та ступінь поширення процесу, не знайшла застосування в клінічній практиці. За цією класифікацією слід розрізняти такі форми захворювання:
а) ураження кісток (поодинокі або численні); б) ураження шкіри і (або) слизових оболонок з ураженням лімфатичних вузлів у ділянці відтоку або без нього (солітарне або ураження менше ніж 4 лімфатичних вузлів; дифузне); в) ураження тільки м’яких тканин; г) ураження центральної нервової системи; д) будь-яке поєднання зазначених локалізацій, наприклад: кістки, шкіра, м’які тканини, центральна нервова система та ін.
Наведемо більш поширену клінічну класифікацію стадій захворювання, яку використовують для діагностики і лікування за програмою БАЬ-НХ-90 чи попередньою програмою DAL-НХ-83. Згідно з цією класифікацією, розрізняють ГКЛ:
а) із одиничним ураженням кісток скелета; б) із ізольованим ураженням шкіри; в) із солітарним ураженням лімфатичних вузлів; г) із численними ураженнями кісток скелета — група А; д) із ураженням внутрішніх органів (у поєднанні з ураженням кісток скелета або без нього, з дисемінованим ураженням органів без дисфункції) — група В; є) із дисемінованим ураженням органів (у поєднанні з ураженням кісток скелета, з дисфункцією печінки, легень і (або) органів гемопоетичної системи чи без нього) — група С.
Аналіз статистичних матеріалів багатьох клінік показує, що більшість хворих на ГКЛ складають пацієнти з локалізованим ураженням кісток скелета (39,2 %). За тими ж даними, 14,9 % хворих із дисемінованим ураженням утворюють групу ризику А, 28,7 % — групу В і 11 % — групу С. Верифікований діагноз і розподіл за групами ризику визначає концепцію лікування хворих на ГКЛ.
Клас II — гістіоцитоз із мононуклеарних фагоцитів (гістіоцитів, які не є
клітинами Лангерганса).
Ця підгрупа гістіоцитарних синдромів характеризується накопиченням у вогнищі ураження активованих гістіоцитів та лімфоцитів. При цьому гістіоцити не є клітинами Лангерганса, що підтверджується даними цитоморфологічного, ультраструктурного та імуноферментного дослідження. Найчастіше зустрічаються форми гемофагоцитарного лімфогістіоцитозу (сімейного гемофагоцитарного ретикульозу) та гемофагоцитарний синдром, асоційований з інфекцією.
Гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз — сімейно-спадкове захворювання аутосомального рецесивного типу. Виявляють його переважно в ранньому віці. Характерні симптоми — лихоманка, панцитопенія, гепатоспленомегалія, прояви порушення функції печінки, геморагічний діатез, неврологічні прояви, які супроводжуються ознаками плеоцитозу, виявленими під час дослідження спинномозкової рідини. Вогнища проліферації гістіоцитів відзначають у кістковому мозку. Ураження кісток скелета та шкіри нетипові. Суттєве значення для діагностики гемофагоцитарного лімфогістіоцитозу за наявності ознак системних порушень має виявлення в пунктаті та гістологічних зрізах лімфатичних вузлів, а також у кістковому мозку, в мазках із пунктатів та в матеріалі, одержаному під час трепан об іопсії, лімфоцитарно-гістіоцитарних інфільтратів і гістіоцитів з ознаками варіювання еритрофагоцитозу різного ступеня. Подібні численні вогнища ураження виявляють і в печінці, біопсію якої вважають небезпечною.
Механізми розвитку гемофагоцитарного лімфогістіоцитозу невідомі. Припускають, що імунологічні порушення, що їх виявляють у хворих (низька активність кілерних клітин, порушення в системі ІЛ-2 — рецептор ІЛ-2, мають вторинний характер.
Гемофагоцитарний синдром, асоційований з інфекцією (ГФСАІ), має клінічні прояви, схожі з такими при гемофагоцитарному лімфогістіоцитозі, але не є спадковим захворюванням. ГФСАІ, на відміну від гемофагоцитарного лімфогістіоцитозу, зустрічається в будь-якому віці і супроводжується проявами імунодефіциту. Для встановлення діагнозу необхідно виявити лімфоцитар-ногістіоцитарні інфільтрати та гістіоцити з ознаками еритрофагоцитозу в кістковому мозку та лімфатичних вузлах. Подібні за клітинним складом вогнища ураження виявляють також у печінці та селезінці. Обов’язковою є ідентифікація інфекційного агента (бактеріальної природи або вірусу), дія якого зумовила виникнення захворювання. Активовані гістіоцити у вогнищі ураження при ГФСІ мають високу активність сс-нафтилацетатестерази, чутливої до дії інгібітора — натрію фториду в концентрації
Гістіоцитоз приносових пазух із масивною лімфаденопатією (ГСМЛ) — унікальне захворювання незлоякісної природи, етіологія якого невідома. Частіше зустрічають його у дітей старшого та юнацького віку. У більшості хворих при госпіталізації виявляють збільшення периферичних лімфатичних вузлів, в 30—40 % випадків спостерігають екстранодальні прояви захворювання з ураженням шкіри, кісток скелета, слизової оболонки ротової порожнини, дихальних шляхів, органів сечостатевої системи.
Виявлені в приносових пазухах гістіоцити нерідко мають ознаки плазматизації. На зовнішніх мембранах клітин у вогнищі ураження виявляють експресію білка S-100 та низки панмакрофагальних антигенів (ЕВМ1, НАМ56, LeuМЗ), структур, функціонально-асоційованих із фагоцитозом (Рс-рецептор до IgG, рецептор СЗ-компонента комплементу). За допомогою імуногістохімічних методів виявлено наявність лізоциму, α1-антихімотрипсину та α4-анти-трипсину. За даними цих авторів, субстратні клітини мають також антигени, що містяться на моноцитах (СD14, СD15, СD64, СD68, а також антиген СD36, який виявляють мкАТ ОКМ5, LeuМ1), активаційний антиген Кі-1 (СD30), рецептор трансферину (СD71) та рецептор ІЛ-2 антигену СD25. Наведені дані дозволяють думати, що клітини при ГСМЛ є функціонально активованими макрофагами, які утворюються з циркулюючих у крові моноцитів. Вважають, що клітини при ГСМЛ перебувають начебто в проміжній стадії диференцію-пання між клітинами Лангерганса та інтердигітуючими дендритичними ретикулярними клітинами. Молекулярно-біологічні дослідження не встановили роль та природу (доброякісну чи злоякісну) експресії протоонкогена с-fms пов’язаного з диференціюванням клітин моноцитарно-макрофагального ряду.
Клас ПІ — злоякісні гістіоцитарні захворювання, які містять у собі гострий моноцитарний лейкоз, злоякісний гістіоцитоз та істинні гістіоцитарні лімфоми.
Гострі лейкози моноцитарного походження (М5а, М5Ь) за FАВ-класифі-кацією та з урахуванням їх характерних цитоморфологічних та імуноцитохімічних ознак детально представлені в книжці Д.Ф.Глузмана, І.В.Абраменко, Л.М.Скляренко “Діагностика гострих лейкозів та мієлодиспластичних синдромів”. — Київ , 1996. Хронічний мієломоноцитарний лейкоз (ХММЛ), який ми також можемо розглядати як одне із злоякісних захворювань СМФ з дисемінованою проліферацією клітин, у наш час, хоча й умовно, вважають однією з форм МДС.
Злоякісний гістіоцитоз — рідкісне захворювання, яке характеризується системною прогресуючою агресивною проліферацією атипових гістіоцитів. Термін було введено в 1966 р. Н.Rappaaport замість старих назв “системний ретикуло-ендотеліоз”, “гістіоцитарний нодулярний ретикульоз”. Проявами системності уражень є залучення до патологічного процесу лімфатичних вузлів селезінки, печінки, кісток скелета, легенів. У деяких випадках розвивається анемія та тромбоцитопенія. Гістологічне дослідження одержаних при біопсії лімфатичних вузлів засвідчує, що злоякісні клітини гістіоцитарної природи найчастіше локалізуються в приносових пазухах та мозковому шарі. Ці ж клітини з ознаками еритрофагоцитозу та високою активністю лізосомальних ферментів виявляють у червоній пульпі селезінки. Частота виявлення подібних клітин у кістковому мозку хворих коливається від 25 % до І00 %. Патологічні клітини, що їх виявляють у пунктатах кісткового мозку, дуже поліморфні. За цитоморфологіч-ними ознаками виділяють бластоподібні клітини з широкою базофільною цитоплазмою, атипові моноцитоїдні клітини з бобоподібним ядром і з азурофільною зернистістю в цитоплазмі, та великі клітини з пінистою цитоплазмою, що містить фагоцитовані частинки, еритроцити і зрідка тромбоцити. Переконливо довести причетність цих клітин до СМФ можуть тільки результати ензимоцитохімічних та Імуноцитохімічних досліджень. У них виявляють високу активність α-нафтилацетатестерази, чутливої до дії інгібітора — натрію фториду, виражену активність неспецифічної естерази. Притаманна клітинам при злоякісному гістіоцитозі висока активність кислої фосфатази, на відміну від клітин при волосяноклітинному лейкозі, повністю інгібується додаванням в інкубаційне середовище виннокислого калію-натрію в концентрації
У той же час мкАТ до низки мієломоноцитарних антигенів (СDІЗ, СD14, СD68) не взаємодіяли з цими клітинами.
Часом, аби визначити істинну природу клітин при встановленні попереднього діагнозу, доводиться звертатися до аналізу даних цитогенетичного дослідження та результатів вивчення клітинних ліній, одержаних внаслідок тривалого культивування in vitro клітин хворих на злоякісний гістіоцитоз.
Гістіоцитарна лімфома (гістіоцитарна саркома — ГС) — пухлина лімфощної тканини, яка виходить із фіксованих гістіоцитарних клітин. Частота справжніх ГС невелика. Серед інших форм неходжкінських злоякісних лімфом вони складають не більше ніж 0,2—1 %. При використанні рутинних методів велико клітинні пухлини діагностують як гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз. Для проведення диференціальної діагностики з великоклітинними Кіl-позитивними лімфомами, імунобластними лімфомами, рідко з метастазами недиференційованого раку, амеланотипової меланоми, саркоми Ходжкіна необхідно застосовувати маркерні імуноцитохімічні реакції.
Характерною для клітин ГС є висока активність кислої фосфатази та неспецифічної α-нафтилацетатестерази. Клітини ГС у парафінових зрізах фарбуються мкАТ DАКО-МАС 387, які взаємодіють із антигеном СD64, в них не виявляють загальнолейкоцитарний антиген, κ-,λ-легкі ланцюги імуноглобулінів, раковоембріональний антиген, віментин та цитокератин. Вагомою ознакою, що дозволяє диференціювати ГС та ішні форми неходжкінських злоякісних лімфом, є наявність у цитоплазмі клітин у першому випадку рецепторів лектину арахісу. Гістохімічне виявлення рецепторів лектинів рицини (RСА), сої (SВА), сочевиці (LСL), зародка пшениці (WGА) менш інформативне при діагностиці ГС. Зазначені вище критерії були використані для ретроспективної верифікації діагнозу у 49 хворих з ГС, які перебували в Київському НДТ онкології та радіології МОЗ України з 1972 по 1991р. Унаслідок проведених досліджень гістіоцитарну природу новоутворення було встановлено у 11 (24 %) хворих.
Питання, які стосуються природи ГС, як і інших форм та варіантів захворювань, які входять до складу представлених вище трьох класів гістіоцитозів, залишаються до кінця не вивченими. З урахуванням останніх досягнень у галузі знань із клітинних основ та функції СМФ можна намітити нові підходи до вивчення цих станів. Вони стосуються характеристики попередників КЛ та інших гістіоцитів і макрофагів, молекулярних механізмів регуляції їх росту і диференціювання, які містять у собі продукцію різноманітних цитокінів; маркерні імунофенотипові дослідження; взаємодія мононуклеарних фагоцитів із адгезивними та регулюючими міграцію факторами; клональний характер захворювання; взаємовідносини з іншими клітинами імунної системи у вогнищах ураження; моделювання гістіоцитарних синдромів в експерименті.
Лікування гістіоцитарних захворювань проводять за комплексною програмою, яка поєднує індукційну та реіндукційну терапію. Обсяг лікування залежить від ступеня ураження органів і систем.
Індукційну терапію проводять протягом 42 днів (6 тиж). Реіндукційну терапію розпочинають з 9-го тижня після двотижневої перерви.
