Заняття № 8
Тема: Пневмонії. Емпірична антибактеріальна терапія хворих на негоспітальні пневмонії в амбулаторних умовах. Вибір стартової антибактеріальної терапії. Критерії ефективності антибактеріальної терапії. Ускладнення НП. Затяжний перебіг НП. Помилки в лікуванні хворих на НП.
(6 год.)
Пневмонія – поліетіологічне вогнищеве інфекційно-запальне захворювання легень із залученням у патологічний процес респіраторних відділів з обов¢язковою наявністю внутрішньоальвеолярної запальної ексудації.
Етіологія та патогенез. Здорові люди мають достатній імунний захист від збудників пневмонії, тому при контакті з хворим на пневмонію виникають легкі ознаки гострого респіраторного захворювання. Відомо, що навіть така класична причина гострої пневмонії як пневмококи, паличка Фрідлєндера виявляється майже у 40 % практично здорових людей (безсимптомне бактеріоносійство). Якщо раніше майже єдиним збудником гострої пневмонії вважався пневмокок, то зараз, хоч він і не втратив своєї актуальності, суттєву роль стали відігравати умовно-патогенні організми (гноєтворні коки та грамнегативні бактерії, власне кажучи, представники нормальної мікрофлори дихальних шляхів, при чому в окремих випадках ці мікроорганізми набувають ознак вірулентності та атипова внутрішньоклітинна флора). За етіологією пневмонії поділяють на: пневмококові, стрептококові, стафілококові, фрідлєндеровські, аденовірусні, рикетсіозні, мікоплазмені, паразитарні та грибкові.
Рис. Пневмококи.
Рис. Стафілококи (зліва), стрептококи (справа).
Рис. Klebsiella pneumoniae.
Рис. Рикетсії.
Рис. Аденовірус
Для виникнення гострої пневмонії крім етіологічних агентів необхідний певний комплекс патогенетичних факторів: певний шлях попадання інфекції, порушення захисних механізмів дихальних шляхів і послаблення імунологічних захисних сил організму. Найчастіше мікроорганізми, що викликають гостру пневмонію, попадають в легені такими шляхами:
І) вдихання з повітрям;
ІІ) аспірація з носової і ротової порожнини;
ІІІ)гематогенне поширення з віддалених вогнищ інфекції;
ІУ) безпосереднє розповсюдження з сусідньої інфікованої ділянки тканини чи в результаті проникнення через поранення грудної клітки.
Вогнещева пневмонія
Бронхопневмонія
Часткова ( крупозна ) пневмонія
Рентгенограма хворого крупозною пневмонією
Фібринозна (крупозна) пневмонія
Фібринозний плеврит (плевропневмонія)
Стадіїї пребігу крупозної пневмонії
Класифікація.
За етіологією:
1. Бактеріальна, вірусна, мікоплазмена (з вказівкою збудника).
2. Обумовлена фізичними чи хімічними факторами.
3. Алергічна.
4. Змішана.
5. Невизначеної етіології.
За патогенезом:
1. Первинна (виникає в раніше здорових легенях, обумовлена чутливим збудником).
2. Вторинна (розвивається на ґрунті змін, які існували в легенях або в інших органах і сприяли умовам виникнення пневмонії): на фоні хронічних неспецифічних захворювань легень, недостатності кровообігу, інфаркту легень, після операцій, після травм, токсичної дії газів на фоні злоякісних пухлин легень, алергічних, автоімунних і т.п.
За клініко-морфологічними проявами:
1. Крупозна (часткова, плевропневмонія).
2. Бронхопневмонія (міліарна, вогнищева, зливна).
3. Інтерстиціальна.
За перебігом:
1. Гостра.
2. Затяжна.
3. Рецидивуюча.
За локалізацією:
1. Права легеня: верхня частка, нижня частка, середня частка.
2. Ліва легеня: верхня частка, нижня частка.
3. Двобічна.
За ступенем важкості: вкрай важка, важка, середньої важкості, легка.
Через методичні труднощі та обмежену цінність методів етіологічної верифікації захворювання розроблено класифікацію пневмоній з урахуванням особливостей інфікування. Згідно з цією класифікацією розрізняють таки види пневмоній:
1. Негоспітальна пневмонія (НП).
2. Внутрішньогоспітальна, або нозокоміальна пневмонія (ВП).
3. Аспіраційна пневмонія.
4. Пневмонія в осіб з тяжкими дефектами імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).
Кожен з цих видів пневмоній зумовлений цілком конкретним і досить обмеженим переліком етіопатогенів, що дозволяє успішно проводити лікування, яке ґрунтується на емпіричному підході, ще до одержання результатів мікробіологічного дослідження харкотиння.
Міжнародна статистична класифікація хвороб і проблем, пов’язаних із здоров’ям, 10-го перегляду, МКХ-10 (витяг)
Рубрика Нозологічна форма
J12 Вiрусна пневмонiя, не класифiкована в iнших рубриках
Включено: бронхопневмонiя вiрусної етiологiї за
винятком грипозної
J12.0 Аденовiрусна пневмонiя
J12.1 Пневмонія, спричинена респiраторно-
синцитiальним вiрусом
J12.2 Пневмонія, спричинена вірусом парагрипу
J12.8 Iнша вiрусна пневмонiя
J12.9 Вiрусна пневмонiя, неуточнена
Виключені: вроджений пневмонiт,
зумовлений вiрусом краснухи (Р35.0),
пневмонiя:
• аспiрацiйна :
• БДВ (J69.0)
• при анестезiї:
• пiд час пологiв і розродження (О74.0)
• пiд час вагiтностi (О29.0)
• у пiсляпологовому періоді (О89.0)
• новонародженого (Р24.9)
• при вдиханні твердих речовин та рiдин (J69.-)
• вроджена (Р23.0)
• при грипi (J10.0, J11.0)
• iнтерстицiальна БДВ (J84.9)
• жирова (J69.1)
J13 Пневмонія, яка спричинена S. pneumoniae
Виключені: спадкова пневмонія, спричинена
S. pneumoniae (Р23.6)
пневмонія, зумовлена іншими видами стрептококів
(J15.3-J15.4)
J14 Пневмонія, яка спричинена H. influenzae
Виключено: вроджена пневмонія, спричинена
H. influenzae (Р23.6)
J15 Бактеріальна пневмонія, яка не класифікована в інших
рубриках
Включено: бронхопневмонія бактеріальної етiологiї за
винятком S. pneumoniae та H. influenzae
Виключені: хламiдiйна пневмонія (J16.0)
вроджена пневмонія (Р23.-)
хвороба легiонерiв (А48.1)
J15.0 Пневмонія, яка спричинена K. pneumoniae
J15.1 Пневмонія, яка спричинена Pseudomonas spp.
J15.2 Пневмонія, яка спричинена Staphylococcus spp.
J15.3 Пневмонія, яка спричинена стрептококами
групи В
J15.4 Пневмонія, яка спричинена іншими стрептококами
Виключено: пневмонія, спричинена: стрептококами
групи В (J15.3) S. pneumoniae (J13)
J15.5 Пневмонія, яка спричинена E. coli
J15.6 Пневмонія, яка спричинена іншими
аеробними грамнегативними бактеріями
Рубрика Нозологічна форма
J15.7 Пневмонія, яка спричинена M. pneumoniae
J15.8 Інші бактеріальні пневмонії
J15.9 Бактеріальна пневмонія невстановленої
етіології
J16 Пневмонія, яка спричинені некласифікованими в
інших рубриках збудниками
Виключені: орнiтоз (А70)
пневмоцистоз (В59)
пневмонія:
• БДВ (J18.9)
• вроджена (Р23.-)
J16.0 Пневмонія, яка спричинена Chlamydia spp.
J16.8 Пневмонія, яка спричинена іншими вста-
новленими збудниками
J17* Пневмонія при захворюваннях, які не класифіковані
в інших рубриках
J17.0* Пневмонія при захворюваннях бактеріальної приро-
ди, які класифіковані в інших рубриках
J17.1* Пневмонія при вірусних захворюваннях, які
класифіковані в інших рубриках
J17.2* Пневмонія при мікозах
J17.3* Пневмонія при паразитарних захворюваннях
J17.8* Пневмонія при захворюваннях,
які класифіковані в інших рубриках
J18 Пневмонія без уточнення збудника
Виключені: легеневий абсцес з пневмонією (J85.1)
ураження iнтерстицiальної тканини легенів медика-
ментозного генезу (J70.2-J70.4)
пневмонiя:
• аспiрацiйна (спричинена):
• БДВ (J69.0)
• при анестезiї (пiд час):
• пологiв і розродження (О74.0)
• вагiтностi (О29.0)
• у пiсляпологовому перiодi (О89.0)
• новонародженого (Р24.9)
• при вдиханні твердих речовин i рідких
(J69.-)
• вроджена (Р23.9)
• iнтерстицiальна БДВ (J84.9)
• жирова (J69.1)
• пневмонiт, спричинений дією зовнiшних
факторів (J67-J70)
J18.0 Бронхопневмонiя, не уточнена
Виключено: бронхiолiт (J21.-)
J18.1 Дольова пневмонія, неуточнена
J18.2 Гiпостатична пневмонія, неуточнена
J18.8 Інша пневмонія, збудник неуточнений
J18.9 Пневмонія, неуточнена
Примітка.* — зазначена пневмонія при захворюваннях, які класифіковані в інших рубриках, і що не містяться в рубриці «Пневмонія»
Діагностика.
Етіологічна та патогенетична різнорідність пневмонії обумовлює особливості її клінічного перебігу, який залежить від інфільтративного ущільнення легеневої тканини і супроводжуючих легеневих симпомокомплексів (бронхоспастичного, обтураційного, легеневого нагноєння, запального ураження плеври, дихальної недостатності та ін.), а також від вираженості загальних запальних і інтоксикаційних явищ, реакції серцево-судинної, нервової та інших систем. В той же час для всіх пневмоній найбільш характерними симптомокомплексами є синдром запальної інфільтрації легеневої тканини, бронхіальної обструкції та ендогенної інтоксикації.
1. Скарги. Основними скаргами хворих на пневмонію є кашель, виділення харкотиння, болі в грудній клітці, задишка. Інтенсивність кашлю і його характер залежать від етіопатогенетичних особливостей пневмонії. В перші дні хвороби кашель, як правило малопродуктивний (сухий), в міру розвитку запалення легень кашель пом’якшується, з’являється харкотиння, а потім кашель зовсім проходить. Харкотиння може містити прожилки крові або може бути рівномірно забарвлене кров’ю. Інколи характер її визначають як “іржаве харкотиння”. Неприємний гнильний запах харкотиння свідчить про тяжке ускладнення – абсцес або гангрену легень. Болі в грудній клітці при пневмонії бувають поверхневими і глибокими. Поверхневі болі обумовлені найчастіше міжреберною міалгією і нейропатією. Ці болі обмежені зоною окремих міжреберних м’язів, які посилюються при пальпації міжребер¢їв при дихальних рухах, при деяких рухах скелетної мускулатури. Глибокі болі найчастіше вказують на їх плевральну природу, бувають дуже інтенсивними. Нерідко вражається діафрагмальна плевра, що може проявитися ознаками “гострого живота”. Задишка, як суб’єктивний прояв може спостерігатися при частому малопродуктивному кашлі, сильних болях в грудній клітці особливо на вдисі, при зменшенні дихальної поверхні легень у випадку масивного запалення легеневої тканини. До характерних ознак, що супроводжують перебіг пневмонії, належать загальна слабість, пітливість, підвищення температури, зниження апетиту, нудота, інколи блювота. У ослаблених хворих (діти, люди похилого віку) можуть виникнути розлади свідомості.
2. Анамнез. Для пневмонії характерний гострий початок з підвищенням температури тіла, задишкою, відчуттям “закладеності” або болю в грудях при диханні. Поступово наростає інтоксикація. З кінця першої доби захворювання з’являються кашель з виділенням харкотиння.
3. Дані об’єктивного обстеження. Огляд хворого дозволяє виявити ознаки дихальної недостатності: ціаноз, почащене поверхневе дихання, участь в акті дихання допоміжної мускулатури, а якщо в патологічний процес залучається плевра, то про це можна здогадатися по характерній вимушеній позі хворого – він лежить на хворому боці і стримує дихання. При фізичному дослідженні легень, при синдромі запальної інфільтрації виявляється на стороні ураження відставання грудної клітки в акті дихання, вкорочення перкуторного звуку, посилення голосового тремтіння та бронхофонії, жорстке або бронхіальне дихання, вологі хрипи різного калібру.
4. Дані спеціального обстеження. Максимум зусиль необхідно спрямувати на мікробіологічне дослідження харкотиння з метою етіологічної діагностики пневмонії. При аналізі рентгенологічних даних оцінюють обсяг, гомогенність ураження легеневої тканини, вираженість реакції плеври, зв¢язок з дренуючим бронхом. При дослідженні гемограми – наявність лейкоцитозу або лейкопенії, паличкоядерного нейтрофільозу.
Рис. Рентгенограма та скенограма хворого на важку полісегментарну правобічну негоспітальну пневмонію
Диференційна діагностика проводиться з такими захворюваннями, як туберкульоз легень, ексудативний плеврит, інфаркт легень, рак легень, гострий апендицит, кардіогенний набряк легень, а також пневмоніти при системних васкулітах та дифузних захворюваннях сполучної тканини.
Ускладнення захворювання. До них відносять ті випадки, коли розвивається плеврит, абсцедування, пневмоторакс, емпієма плеври, набряк легень. З боку серцево-судинної системи: гостра серцева недостатність, гостре легеневе серце. З боку центральної нервової системи: деліріозний синдром, токсична і гіпоксична енцефалопатії, менінгізм, менінгіт, набряк мозку.
УСКЛАДНЕННЯ КРУПОЗНОЇ ПНЕВМОНІЇ
Фібринозний перикардит
Абсцес легені
Карніфікація легені
Прогнозування ризику
Лікування пневмонії.
Лікування негоспітальної пневмонії. При проведенні емпіричного антибактеріального лікування НП виділяють чотири категорії хворих з урахуванням віку пацієнта, важкості перебігу, наявності супутньої патології.
І категорія. НП у хворих до 60-ти років, без супутньої патології.
ІІ категорія. НП у хворих з супутньою патологією або у віці 60-ти років і більше, можливе амбулаторне лікування.
ІІІ категорія. НП, що потребує госпіталізації хворого, але ще не вимагає інтенсивної терапії.
ІУ категорія. НП, що потребує термінової госпіталізації хворого, проведення інтенсивної терапії.
Позалікарняні пневмонії лікуються, здебільшого, амбулаторно. Вирішуючи питання про госпіталізацію, потрібно керуватися такими критеріями: 1) вік понад 60 років; 2) наявність супутніх захворювань (хронічні обструктивні захворювання легень, цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, хронічна серцева недостатність, хронічні захворювання печінки); попередні госпіталізації у поточному році з приводу запалення легень, підозра на абсцедування, аспірацію та ін.; 3) фізичні дані: (ЧД>30 хв., діастолічний тиск < 90 мм рт.ст., температура тіла >38,80 С, лейкоцити < 4х109; гематокрит – < 30 %; або гемоглобін < 9 г/л; зменшення кількості тромбоцитів); 4) зміни в інших органах і системах: септичні артрити; менінгіти; ознаки сепсису, метаболічний ацидоз.
Ефективність емпіричної терапії оцінюють через 72 години після початку лікування. Основними критеріями є нормалізація температури тіла або тенденція до її зниження, зменшення ознак інтоксикаційного синдрому.
За відсутності позитивних змін призначають антибіотики відповідно до результатів мікробіологічного дослідження, або рекомендують препарати альтернативного ряду (іншого, ніж застосовувався).
Лікування внутрішньогоспітальної, аспіраційної пневмонії проводиться лікарями стаціонара, оскільки вони розвиваються в умовах перебування хворого в лікарні.
Для успішного проведення етіотропної антибактеріальної терапії пневмонії важливим є застосування лікарських засобів, що поліпшують бронхіальний дренаж, – стимуляторів сурфактантної системи легень (аброксол), муколітиків (ацетилцистеїн), бронхолітиків при бронхоспазмі, імуномодуляторів (див. лікування ХБ), антиоксидантів (вітамін Е, есенціале), протикашльових при сухому надсадному кашлі, протизапальних препаратів при болях, підвищенні температури тіла вище 39-40° частка С, а також серцево-судинних засобів (сульфокамфокаїн, кордіамін).
Антибактеріальні препарати, що найчастіше
застосовуються для лікування пневмоній в Україні
|
Назва препарату |
Форма випуску, разова, добова доза |
|
Природні та напівсинтетичні пеніциліни |
|
|
Бензилпеніцилін |
Суха речовина для ін’єкцій 5 00 000; 1 000 000; ОД у флаконі. По 1 000 000 – 3 000 000 ОД з інтервалом 4 год |
|
Бензилпеніцилін пролонгований (екстенцилін) |
Суха речовина для ін’єкцій 600 000; 1 200 000; 2 400 000 ОД |
|
Ампіциліну гідрохлорид (ампіцилін) |
Капс. 500 мг. Разова доза 0,5-1,0 г, добова до 4 г. Флакони для ін’єкцій по 500 мг, 1,0 г. Добова доза – до 6 г |
|
Ампіциліну натрієва сіль |
Флакон для приготування суспензії 250, 500 мг. Разова доза 500 мг, максимальна добова – 8 г |
|
Ампіциліну тригідрат |
Таблетки 250 мг, капсули 250 мг. Добова доза – 4 г |
|
Оксациліну натрієва сіль |
Таблетки 750 мг. Флакон 750 мг. Добова доза – 3-6 г |
|
Ампіцилін+оксацилін (ампіокс) |
Капс. 250 мг. Добова доза 2-4 г |
|
Ампіцилін+сульбактам (уназин) |
Таблетки, порошок для суспензії. В 1 таблетці 375 мг діючої речовини, флакон для ін’єкцій по 750 мг; 1,5 г, 3,0 г діючої речовини. Добова доза – до 3 г |
|
Амоксицилін+клавуланова кислота (амоксиклав) |
Таблетки 625 г, суспензія (форте) 6,25 г/100 мл флак., 200 мл суспензії для прийому всередину 3,12 г, 100 мл флакон сухої речовини для приготування розчину до ін’єкцій 600 мг. Добова доза до 2,5 – 3 г |
|
Амоксицилін+клавуланова кислота (аугментин) |
Суха речовина для приготування сиропу 156 мг/5 мл, 312 мг/5 мл. Суха речовина для ін’єкцій 600 мг, 1,2 г у флаконі. Добова доза до 2,5 – 3 г |
|
Амоксицилін (амоксицилін КМП, хіконцил, флемоксин солютаб) |
Капс., таблетки 125, 250-500 мг. Краплі всередину 60 мл (5 мл/125 мг) в одній дозованій ложці 5 мл містяться 125 мг діючої речовини. Добова доза до 2 г |
|
Цефалоспорини |
|
|
І покоління |
|
|
Цефазолін натрію |
Флакони для ін’єкцій по 250 мг, 500 мг, 1 г. Разова доза – 1-2 г. Максимальна доза – 6 г |
|
Цефалексин |
Капсули, в 1 капсулі 250 мг. Добова доза 1-2 г, максимальна доза – 4 г |
|
ІІ покоління |
|
|
Цефадроксілу моногідрат (дурацеф) |
Таблетки 1 г, капсули 750 мг, флакони 5 мл 375 мг. Разова доза 750 мг, добова – 1,5 г |
|
Цефамандол (мандол) |
Суха речовина для ін’єкцій 500 мг, 1 г, 2 г. Разова доза – 0,5-1,0 г, добова – 1,5-3 г, максимальна – 12 г |
|
Цефуроксиму аксетил (зіннат) |
Таблетки 0,125 г, 0,25 г, 0,5 г , суспензії (в 5 мл міститься 0,125 або 0,25 г цефуроксіма аксетіла). Добова доза – 1,0 г |
|
Цефуроксим (зинацеф) |
Суха речовина для ін’єкцій 0,75 – 1,5 г, 1,5 г в/м, в/в, добова доза – 1,5 – 4,5 г |
|
Цефаклор (цефклор) |
Капсули 0,25 г, 0,5 г, суспензія, у 5 мл міститься 0,125 або 0,25 цефаклору, максимальна доза – 1,5 г на добу |
|
ІІІ покоління |
|
|
Цефотаксим (клафоран) |
Суха речовина для ін’єкцій 1,0 г, добова доза – 4 г, максимальна добова доза – 6 г |
|
Цефтриаксон (лонгацеф) |
Суха речовина для ін’єкцій 1,0 г, добова доза – 1-2 г, максимальна добова доза – до 4 г |
|
Цефтизоксим (цефізокс, епоцелін) |
Суха речовина для ін’єкцій 500 мг, 1 г. добова доза – 4 г, максимальна добова доза – 9-12 г |
|
Цефтазидим (фортум, міроцеф, тазидим) |
Ампули для ін’єкцій по 250 мг, 500 мг, 1,0 г, 2,0 г, добова доза –2г, максимальна добова доза – до 6,0 г |
|
ІУ покоління |
|
|
Цефепім (аксепім) |
Флакони для в/в ін’єкцій 0,5 г, 1,0 г, 2,0 г, добова доза – 2-4 г |
|
Цефпіром |
Флакони для в/в ін’єкцій 0,5 г, 1,0 г, добова доза – 1-2 г |
|
Макроліди |
|
|
Азитроміцин (сумамед) |
1 таблетка містить 125 мг; 6 таблеток в упаковці; 1 таблетка містить 500 мг; 3 таблетки в упаковці; 1 капсула містить 250 мг; 6 капсул в упаковці; 5 мл сиропу містять 100 мл; 1 флакон в упаковці; 5 мл сиропу-форте містять 200 мг; 1 флакон в упаковці. Разова доза 125-500 мг один раз на добу |
|
Спіраміцин (роваміцин) |
Таблетки по 1,5 млн, пакети з гранулами для перорального прийому по 1,5 млн, 0,75 млн, 0,375 млн У важких випадках добова доза – до 9 млн |
|
Кларитроміцин (клацид, фромілід, клабакс) |
1 таблетка містить 250 мг 5 мл суспензії містять 125 мг; порошок для приготування суспензії до прийому всередину: 1,5 г у флаконі по 60 мл або 2,5 г у флаконі по 100 мл. Середня доза складає 250 мг 2 р. на добу. Максимальна доза – до 1,0 на добу |
|
Рокситроміцин (рулід) |
Таблетки 150 мг, 300 мг. Добова доза – 300 мг за 1 або 2 прийоми |
|
Мідекаміцин (макропен) |
Таблетки 400 мг. Флакони з сухою речовиною для приготування суспензії містять 115 мл, в 5 мл (1 дозована ложка) містяться 175 мг. Добова доза – 1,6 г |
|
Еритроміцин |
Таблетки 0,1; 0,2; 0,5 г. Флакони для ін’єкцій 0,5; 1,0 г. Максимальна доза не більше 4,0 г |
|
Тетрацикліни |
|
|
Доксициклін (вібраміцин) |
Капсули 100 мг. Добова доза в 1-й день – 200 мг, у наступні – 100 мг. Ампули для в/в ін’єкцій, 1 амп. (5 мл) містить 100 мг діючої речовини |
|
Метацикліну гідрохлорид (метациклін) |
Капсули 300 мг, добова доза не більше 1,2 г |
|
Лінкозаміди |
|
|
Кліндаміцину гідрохлорид (далацин С) |
Капсули 75 мг, 150 мг, 300 мг |
|
Кліндаміцину фосфат (далацину С фосфат) |
Ампули: 2 мл 300 мг, 4 мл 600 мг, 6 мл 900 мг, добова доза – 900-2700 мг |
|
Лінкоміцину гідрохлорид (лінкоміцин) |
Капсули: 1 капсула містить 0,25 мг лінкоміцину гідрохлориду. Флакони для в/м або в/в ін’єкцій містять 0,5 г діючої речовини. Добова доза – 1,5 г, може бути збільшена до 2,4 г |
|
Карбапенеми |
|
|
Іміпенем/циластатін (тіенам) |
Флакони по 500 і 750 мг для в/в ін’єкцій. Добова доза – до 4 г залежно від ступеня важкості. препарат для в/в введення |
|
Меропенем |
Флакони по 500 і 750 мг для в/м і в/в ін’єкцій. Добова доза – до 4 г залежно від ступеня важкості. препарат для в/м введення, можна в/в |
|
Монобактами |
|
|
Азтреонам (азактам) |
Флакони для ін’єкцій по 1,0 та 2,0 г. Добова доза – до 8,0 г |
|
Фторхінолони ІІ покоління |
|
|
Офлоксацин (таривід) |
Таблетки № 10 по 200 мг, розчин для інфузій 100 мг, 200 мг, добова доза – 200 мг, 400 мг, 800 мг |
|
Ципрофлоксацин (ципринол, ципробай) |
Таблетки 250 мг, 500 мг, разова доза 250-500 мг, добова – табл. 0,5-1,0 г. Розчин для ін’єкцій: 10 мл/100 мг, разова доза – 100-200 мг, добова доза – 200-400 мг |
|
Пефлоксацин (абактал) |
Таблетки 400 мг, ампули 5 мл/400 мг, добова доза – 800 мг |
|
Фторхінолони ІІІ покоління |
|
|
Левофлоксацин (таванік) |
Таблетки 250 мг, 500 мг, флакони 100 мл/500 мг, добова доза – 500 мг |
|
Фторхінолони ІУ покоління |
|
|
Моксифлоксацин (авелокс) |
Таблетки 400 мг, флакони 100 мл/400 мг, добова доза – 400 мг |
|
Аміноглікозиди |
|
|
Гентаміцин (гентаміцину сульфат) |
Ампули для в/м ін’єкцій по 1 мл (20 мг) і 2 мл (40 мг). Добова доза – 3-5 мг/кг |
|
Мономіцин |
Флакони для ін’єкцій по 0,25 г (250000 од), 0,5 г (500000 од) діючої речовини. Добова доза – до 1,0 г на добу |
|
Тобраміцину сульфат (бруламіцин) |
Флакони для в/в або в/м ін’єкцій, що містять 40, 50, 75, 80 мг діючої речовини. Добова доза – 5 мг/кг в 3-4 прийоми |
|
Амікацину сульфат (амікацин) |
Ампули 2 мл/100 мг, для в/в або в/м ін’єкцій по 2 мл, що містять 100 або 500 мг діючої речовини. Добова доза до 15 мг/кг за 2-3 прийоми |
|
Інші |
|
|
Ванкоміцин (ванкоцин) |
1 флакон містить 0,5 г або 1,0 г ванкоміцину. Добова доза – 2,0 г |
|
Рифампіцин |
Капсули 400 мг, 200 мг, 150 мг. Суспензія 60, 100 мл. У 300 мл – 5 мг. Добова доза – до 1,2 г |
|
Сульфаметоксазол + триметоприм (бісептол, КО-тримазол) |
Таблетки 480, 960 мг, гранулят для суспензії – флакон 10 мл, 5 мл – 240 мг. Добова доза – 100 мг/кг |
|
Метронідазол |
Таблетки 400 мг, 600 мг, 250 мг, 750 мг, 1,2 г, флакон 100 мл – 1 мл – 5 мг, 5 мл – 1 мл – 5 мг, ампули 20 мл, 1 мл – 5 мг, суспензія всередину 5 мл – 200 мг. Добова доза – 1-1,5 г |
Експертиза працездатності. При пневмонії встановлюється тимчасова непрацездатність на час хвороби.
Диспансеризація. Хворі, що перенесли пневмонію і виписані з клінічним видужанням спостерігаються в ІІ гр. протягом 6 місяців. Перше обстеження призначають через 1 місяць, друге – через 3 місяці, третє – через 5 місяців після виписки зі стаціонару. Диспансерне обстеження включає в себе клінічний огляд, загальний аналіз крові, ревмопроби. Під час третього відвідування робиться рентгенологічне дослідження. При відсутності патологічних змін хворий переводиться в І гр., а при наявності змін залишається в ІІ гр. протягом року для проведення подальших оздоровчих заходів.
Реабілітація. Може проводитися в 2, 3 і навіть 4 етапи залежно від структури надання пульмонологічної допомоги та важкості перенесеної пневмонії, різних обтяжуючих факторів. Найбільш розповсюджена двохетапна схема реабілітації: стаціонар – поліклініка, яка використовується при типовому, неускладненому перебігу пневмонії. При цьому на поліклінічному етапі проводиться комплекс лікувально-профілактичних заходів – ранкова гімнастика, дихальні вправи, масаж, сауна, при необхідності – фізіотерапія, рекомендується прийом адаптогенів та інших засобів, які підвищують імунологічну та загальну реактивність.
До хворих, які перенесли важкі, розповсюджені, ускладнені форми пневмонії, можуть бути застосовані 3 або 4 етапні схеми реабілітації (стаціонар – реабілітаційний центр – поліклініка, стаціонар – реабілітаційний центр – санаторій – поліклініка). До відновних заходів, які проводяться в реабілітаційному центрі належать неспецифічна протизапальна та симптоматична терапія, фізіотерапевтичне лікування, ЛФК, масаж та ін.
|
ЗАТВЕРДЖЕНО |
Протокол
надання медичної допомоги хворим на негоспітальну та нозокоміальну (госпітальну) пневмонію у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія
Код МКХ 10: J 12 – J 18
1. Визначення та класифікація пневмонії
Пневмонія – гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.
Виділяють такі види пневмонії:
– негоспітальна (позалікарняна, розповсюджена, амбулаторна);
– нозокоміальна (госпітальна);
– аспіраційна;
– пневмонія в осіб з тяжкими порушеннями імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).
Найбільше практичне значення має поділ пневмонії на негоспітальну (набуту поза лікувальним закладом) та нозокоміальну (набуту в лікувальному закладі). Такий поділ не пов’язаний із тяжкістю перебігу захворювання, а єдиним критерієм розподілу є те оточення, в якому розвинулась пневмонія.
Крім того, залежно від тяжкості розрізняють пневмонію легкого, середньотяжкого та тяжкого перебігу. Однак досі не вироблено чітких критеріїв щодо розподілу пневмонії легкого та середньотяжкого перебігу. Оскільки обсяг діагностичних та лікувальних заходів при пневмонії цих ступенів тяжкості майже однаковий, доцільно об’єднати їх в одну групу – пневмонію з нетяжким перебігом.
Слід дотримуватись такого визначення пневмонії з тяжким перебігом – це особлива форма захворювання різної етіології, яка проявляється тяжким інтоксикаційним синдромом, гемодинамічними змінами, вираженою дихальною недостатністю та/або ознаками тяжкого сепсису або септичного шоку, характеризується несприятливим прогнозом та потребує проведення інтенсивної терапії.
Рекомендують виділяти “малі” та “великі” критерії тяжкого перебігу пневмонії.
“Малі” критерії тяжкого перебігу пневмонії:
– частота дихання 30 за 1 хв. та більше;
– порушення свідомості;
– SaO2 менше 90 % (за даними пульсоксиметрії), парціальна напруга кисню в артеріальній крові (далі – PaO2) нижче 60 мм рт. ст.;
– систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст.;
– двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт.
“Великі” критерії тяжкого перебігу пневмонії:
– потреба в проведенні штучної вентиляції легень;
– швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін в легенях – збільшення розмірів інфільтрації більше ніж на 50 % протягом найближчих 2 діб;
– септичний шок або необхідність введення вазопресорних препаратів протягом 4 год. та більше;
– гостра ниркова недостатність (кількість сечі менше 80 мл за 4 год. або рівень креатиніну в сироватці крові вище 0,18 ммоль/л або концентрація азоту сечовини вище 7 ммоль/л (азот сечовини = сечовина (ммоль/л) / 2,14) за (відсутності хронічної ниркової недостатності).
Про тяжкий перебіг пневмонії свідчить наявність у хворих не менше двох “малих” або одного “великого” критерію, кожен з яких достовірно підвищує ризик розвитку летального кінця. У таких випадках рекомендується невідкладна госпіталізація хворих у відділення анестезіології та інтенсивної терапії (далі – BAIT).
2. Негоспітальна пневмонія
Під негоспітальною пневмонією (далі – НП) слід розуміти гостре захворювання, що виникло в позалікарняних умовах та супроводжується симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів (лихоманка; кашель; виділення мокротиння, можливо гнійного; біль у грудях та задишка) і рентгенологічними ознаками нових вогнищево-інфільтративних змін у легенях за відсутності очевидної діагностичної альтернативи.
2.1. Діагностика НП
Діагноз НП є визначеним за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та не менше 2 клінічних ознак із нижченаведених:
– гострий початок захворювання з температурою тіла вище 38° C;
– кашель з виділенням мокротиння;
– фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації);
– лейкоцитоз (більше 10 · 109/л) та/або паличкоядерний зсув (більше 10 %).
За відсутності або неможливості отримання рентгенологічного підтвердження наявності вогнищевої інфільтрації в легенях діагноз НП є неточним/невизначеним. При цьому діагноз захворювання встановлюють з урахуванням даних епідеміологічного анамнезу, скарг хворого та виявлених у пацієнта відповідних фізикальних ознак. Слід відзначити, що за такої ситуації діагноз НП отримує рентгенологічне підтвердження лише в 22 % випадків.
Припущення про наявність НП малоймовірне у хворих з лихоманкою, скаргами на кашель, задишку, виділення мокротиння та/або біль в грудях за відсутності фізикальних ознак та неможливості проведення рентгенологічного дослідження органів грудної клітки.
2.2. Групи хворих на НП
Враховуючи відомі певні обмеження традиційних методів етіологічної діагностики НП, доцільним є поділ пацієнтів на окремі групи, у відношенні до кожної з яких можна передбачити найбільш ймовірних збудників та їх чутливість до антибактеріальних препаратів.
Пропонується розподіляти всіх дорослих пацієнтів з НП на чотири групи.
До I групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та інших модифікуючих факторів. Найбільш часто збудниками НП у таких пацієнтів є S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae (як правило, у курців) та респіраторні віруси. У 30 – 50 % пацієнтів збудника не визначають взагалі, тому проводити рутинну мікробіологічну діагностику недоцільно. Певну цінність можуть мати дані епідеміологічних досліджень (групова захворюваність осіб молодого віку в організованих колективах характерна для інфекції, спричиненої S. pneumoniae або M. pneumoniae).
До II групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології (хронічне обструктивне захворювання легень, ниркова та серцева недостатність, цереброваскулярне захворювання, пухлина, цукровий діабет, хронічне захворювання печінки різної етіології, психічній розлад, алкоголізм) та/або інших модифікуючих факторів. Збудниками НП у цих хворих є S. pneumoniae (в тому числі антибіотикорезистентні штами), H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis. Слід враховувати і можливість грамнегативної інфекції: родини Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp.), особливо у людей похилого віку. Необхідно передбачити також ймовірність анаеробної інфекції за наявності НП в осіб з несанованою порожниною рота, клініко-анамнестичними даними щодо неврологічних захворювань та/або порушеннями акту ковтання. Рутинна мікробіологічна діагностика у цих хворих також малоінформативна і практично не впливає на вибір антибіотиків. Однак близько у 20 % хворих цієї групи можливе виникнення потреби в госпіталізації через неефективність амбулаторного лікування та/або загострення/декомпенсації супутніх захворювань.
До III групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які потребують госпіталізації у терапевтичне відділення за медичними (наявність несприятливих прогностичних факторів) показаннями. У пацієнтів цієї групи розвиток НП може бути зумовлений S. pneumoniae, H. influenzae, атиповими збудниками, грамнегативними ентеробактеріями. У 10 – 40 % хворих III групи нерідко виявляють “змішану” інфекцію (тобто поєднання типових бактеріальних та атипових збудників). Така різниця в частоті виявлення збудників зумовлена особливостями мікробіологічних методів діагностики, які використовують різні дослідники.
До IV групи відносять хворих на НП з тяжким перебігом, які потребують госпіталізації у ВРІТ. Спектр мікробної флори у таких пацієнтів включає S. pneumoniae, Legionella spp., H. influenzae, грамнегативні ентеробактерії, S. aureus та M. pneumoniae (досить рідко). За наявності модифікуючих факторів збудником НП може бути P. aeruginosa.
2.3. Антибактеріальна терапія НП
Діагноз НП – безумовне показання для застосування антибіотиків, які є основою лікування у таких хворих. Антибактеріальне лікування необхідно починати одразу після встановлення діагнозу, особливо у тих пацієнтів з НП, які потребують госпіталізації. Абсолютно неприйнятне є зволікання з терміновим призначенням антибіотиків пацієнтам із тяжким перебігом захворювання через відсутність результатів бактеріоскопії і посіву мокротиння, оскільки затримка введення першої дози антибіотика на 4 год. і більше зумовлює значне підвищення ризику смерті таких хворих.
У хворих на НП I групи адекватний клінічний ефект можливий при пероральному прийомі антибактеріального препарату (монотерапія!). Як засіб вибору рекомендують амоксицилін або макролід (азитроміцин, кларитроміцин, мідекаміцин, спіраміцин). За неможливості прийому хворим препарату вибору, призначають альтернативний препарат – респіраторний фторхінолон III – IV покоління. У випадку неефективності амоксициліну через 48 – 72 год. лікування у якості препарату другого ряду призначають макролід або доксициклін. Це зумовлено їх високою активністю у відношенні до атипових збудників, які можуть бути найбільш ймовірною причиною невдалого лікування амінопеніциліном. У випадку неефективності стартової антибіотикотерапії макролідом препаратом другого ряду може бути амоксицилін або ж фторхінолон III – IV покоління. Можливою причиною неефективності лікування макролідом може бути наявність резистентних до цієї групи антибіотиків штамів пневмокока або захворювання викликане грамнегативними збудниками.
У хворих на НП II групи виражений клінічний ефект також можливий у разі перорального прийому антибіотика. Однак, оскільки збільшується ймовірність етіологічної ролі грамнегативних мікроорганізмів (у тому числі тих, що мають деякі механізми розвитку резистентності до антибіотиків), як засіб вибору слід використовувати захищений амінопеніцилін (амоксицилін / клавуланова кислота) або цефалоспорин II покоління (цефуроксиму аксетил). Альтернативною терапією може бути застосування фторхінолону III – IV покоління. За неможливості перорального прийому препарату або низького комплайнсу призначають парентеральний цефалоспориновий антибіотик III покоління (краще цефтріаксон внутрішньом’язово, який можна застосувати 1 раз на добу). У хворих II групи відсутність ефекту при лікування препаратами вибору може бути пов’язана з тим, що етіопатогенами НП є атипові збудники. Тому на другому етапі антибіотикотерапії слід добавити макролід до b-лактаму або ж замість такої комбінованої терапії призначити монотерапію фторхінолоном III – IV покоління.
Хворим I та II груп, які госпіталізовані за соціальних обставин, призначають відповідну пероральну антибактеріальну терапію.
У хворих, які госпіталізовані за медичними показаннями, припускають більш тяжкий перебіг НП, тому терапію доцільно розпочинати з призначення антибіотиків парентерально (в/м, в/в). Через 3 – 4 дні при досягненні позитивного клінічного ефекту (нормалізація температури тіла, зменшення вираженості інтоксикації та інших симптомів захворювання) можливий перехід до перорального прийому антибіотика до завершення повного курсу антибактеріальної терапії (ступінчаста терапія – див. далі).
Госпіталізованим у терапевтичне відділення хворим III групи необхідно проводити комбіновану антибіотикотерапію з використанням захищеного амінопеніциліну (амоксицилін / клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам) парентерально, або цефалоспорину II – III покоління (цефуроксиму аксетіл, цефотаксим, цефтріаксон) у поєднані з макролідом. За відсутності порушень всмоктування в травному тракті макролід приймається перорально (табл. 7). За неможливості прийому хворим препарату вибору слід призначити фторхінолон III – IV покоління (монотерапія).
У хворих цієї групи відсутність ефекту при лікування препаратами вибору може бути пов’язана з тим, що етіопатогенами НП є грамнегативні ентеробактерії, що продукують b-лактамази розширеного спектра дії – інактиватори цих груп антибіотиків. В зв’язку з цим, на другому етапі антибіотикотерапію слід продовжити фторхінолоном III – IV покоління або ж карбапенемом.
Хворим IV групи слід невідкладно призначити антибактеріальну терапію, оскільки відстрочування призначення антибіотика навіть на 4 год. достовірно підвищує ризик смерті таких пацієнтів.
Для лікування хворих цієї групи, які не мають факторів ризику інфікування P. aeruginosa, рекомендують внутрішньовенно вводити: захищений амінопеніцилін (амоксицилін / клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам) або цефалоспорин III покоління (цефотаксим, цефтріаксон) у поєднанні із макролідом. В якості альтернативної терапії пропонують комбінацію фторхінолону III – IV покоління з b-лактамамом. При легіонельозній пневмонії ефективне поєднання макроліда з рифампіцином, а в якості альтернативної терапії рекомендують призначати фторхінолон III – IV покоління.
Для лікування хворих IV групи з наявністю факторів ризику інфікування P. aeruginosa необхідно призначати внутрішньовенно: антипсевдомонадний цефалоспорин III – IV покоління (цефтазидим, цефоперазон, цефепім) у поєднанні з аміноглікозидом та левофлоксацином або цирофлоксацином. В якості альтернативної терапії пропонують цефалоспорин, активний у відношенні до синьогнійної палички (цефтазидим, цефоперазон, цефепім), у поєднанні з аміноглікозидом та макролідом.
Оцінку ефективності антибактеріальної терапії препаратом першого ряду необхідно (обов’язково!) проводити через 48 год. від початку лікування (повторний огляд хворого). Доцільним є контакт із пацієнтом по телефону на другий день від початку лікування.
Основними критеріями ефективності в ці терміни слід вважати зменшення вираженості інтоксикації та зниження температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності. Якщо на початку лікування у пацієнта були відсутні ці прояви захворювання, слід орієнтуватися на його загальний стан та показники загального клінічного аналізу крові (кількість лейкоцитів, швидкість осідання еритроцитів (далі – ШОЕ)). За наявності позитивної динаміки наведених показників продовжують призначену антибактеріальну терапію. Якщо у пацієнта зберігаються висока лихоманка та інтоксикація або симптоматика прогресує, то лікування слід вважати неефективним, антибактеріальний засіб замінити на антибіотик другого ряду та повторно визначити доцільність госпіталізації.
У пацієнтів з нетяжким перебігом НП антибактеріальна терапія може бути завершена після досягнення нормалізації температури тіла протягом 3 – 5 днів. В таких випадках тривалість лікування складає, як правило, 7 – 10 днів. У разі отримання клінічних або епідеміологічних даних, які свідчать про мікоплазмену або хламідійну етіологію НП, тривалість антибактеріальної терапії складає в середньому 10 – 14 днів. Якщо позитивного ефекту лікування досягнуто, в ці терміни заміна антибіотика недоцільна.
При лікуванні хворих на НП стафілококової етіології або зумовлену грамнегативними ентеробактеріями рекомендують проведення більш тривалої антибактеріальної терапії – від 14 до 21 дня, а за наявності даних про легіонельозну етіологію захворювання – 21 день.
3. Нозокоміальна (госпітальна) пневмонія
Нозокоміальна (госпітальна) пневмонія (далі – ГП) – захворювання, що характеризується появою на рентгенограмі нових вогнищево-інфільтративних змін в легенях через 48 год. і більше після госпіталізації в поєднанні з клінічною симптоматикою, яка підтверджує їх інфекційну природу (нова хвиля лихоманки, гнійне харкотиння або гнійне виділення із трахеобронхіального дерева, лейкоцитоз та ін.), при виключенні інфекцій, що знаходилися в інкубаційному періоді на момент надходження хворого до стаціонару.
Критерієм класифікації ГП є термін розвитку захворювання, наявність чи відсутність факторів ризику її розвитку. За цією класифікацією виділяють такі види ГП:
– рання ГП – виникає протягом перших 5 днів з моменту госпіталізації і зумовлена збудниками, які були у хворого ще до надходження до стаціонару, – S. pneumoniae, H. influenzae, метициліночутливий S. aureus (далі – MSSA) та інші представники нормальної мікрофлори порожнини ротоглотки. Найчастіше ці збудники чутливі до антимікробних препаратів, що традиційно використовуються, а пневмонія має більш сприятливий прогноз;
– пізня ГП – розвивається не раніше 6 дня госпіталізації і спричинена власне госпітальною мікрофлорою з більш високим ризиком наявності високовірулентних і полірезистентних збудників, таких як P. aeruginosa, Acinetobacter spp., представники родини Enterobacteriaceae, метицилінорезистентний S. aureus (далі – MRSA). Така ГП характеризується менш сприятливим прогнозом.
З огляду на тяжкість перебігу захворювання, серйозність прогнозу й особливості ведення реанімаційних хворих виділяють в особливу форму так звану вентилятор-асоційовану пневмонію (далі – ВАП) – пневмонія, яка виникла через 48 год. від початку проведення ШВЛ за відсутності ознак легеневої інфекції на момент інтубації.
Незважаючи на відомі обмеження, клінічне обстеження залишається “відправною точкою” діагностики ГП, а дані інших методів (у тому числі й інвазивних) лише інтерпретують з урахуванням клінічної картини ГП. Для ГП характерна поява нових інфільтративних змін на рентгенограмі органів грудної клітки в поєднанні з такими ознаками інфекційного захворювання, як лихоманка, виділення гнійного мокротиння та/або лейкоцитоз. В зв’язку з цим до числа формалізованих діагностичних критеріїв ГП відносять:
– появу на рентгенограмі нових вогнищево-інфільтративних змін у легенях
– дві з приведених нижче ознак:
1) температура тіла вище > 38,3° C;
2) бронхіальна гіперсекреція;
3) PaO2/FiO2 (FiO2 – фракція кисню у повітрі, що видихається, %) менше 240;
4) кашель, тахіпное, локальна крепітація, вологі хрипи, бронхіальне дихання;
5) кількість лейкоцитів у крові менше 4,0 х 109/л чи більше 12,0 х 109/л, палочкоядерний зсув більше 10 %;
6) гнійне мокротиння / бронхіальний секрет (більше 25 поліморфноядерних лейкоцитів в полі зору при мікроскопії з малим збільшенням, х 100).
Діагноз ГП – безумовне показання для застосування антибіотиків, які є основою лікування у таких хворих. Антибактеріальне лікування необхідно починати одразу після встановлення діагнозу. Абсолютно неприйнятне є зволікання з терміновим призначенням антибіотиків пацієнтам із тяжким перебігом захворювання через відсутність результатів бактеріоскопії і засіву мокротиння, оскільки затримка введення першої дози антибіотика на 4 год. зумовлює значне підвищення ризику смерті таких хворих.
Найважливішим фактором підвищення виживання хворих на ГП є своєчасне призначення адекватної антибіотикотерапії.
Найбільш виправданим підходом до емпіричної антибіотикотерапії хворих на ГП є лікування в залежності від термінів виникнення пневмонії (“рання”, “пізня”) та наявності модифікуючих факторів ризику інфікування полірезистентними штамами мікроорганізмів. У хворих на на “ранню” ГП без факторів ризику наявності полірезистентних штамів збудників найбільш ймовірними збудниками захворювання можуть бути S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus (MSSA), грамнегативні бактерії кишкової групи зі звичайною чутливістю до антибіотиків: E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp. Proteus spp., S. marcescens. Для лікування цих хворих використовують: цефтріаксон або фторхінолон III – IV покоління, або ампіцилін/сульбактам, або меропенем.
У хворих на “ранню” ГП з факторами ризику наявності полірезистентних штамів збудників та “пізню” ГП найбільш ймовірними збудниками захворювання можуть бути грамнегативні бактерії (P. aeruginosa, K. pneumoniae (продуценти ESBL) Acinetobacter spp. L. pneumophila) або грампозитивні коки резистентні до метициллину – S. aureus (MRSA). Для лікування цих хворих використовують: цефалоспорин з антисиньогнійною активністю (цефепім, цефтазидим) або карбапенем (іміпенем, меропенем), або захищений b-лактам (піперацилін/тазобактам) у поєднанні з фторхінолоном із антисиньогнійною активністю або аміноглікозидом (амікацин, гентаміцин, тобраміцин), а також із лінезолідом або ванкоміцином (за наявності факторів ризику MRSA чи високої частоти нозокоміальних інфекцій у даному стаціонарі).
Традиційна тривалість антибіотикотерапії хворих на ГП складає, як правило, 14 – 21 день. Збільшення її тривалості може призвести до суперінфекції полірезистентними госпітальними збудниками, зокрема P. aeruginosa і мікроорганізмами родини Enterobacteriaceae. При ВАП значне клінічне поліпшення спостерігається вже протягом перших 6 днів терапії, а збільшення її тривалості до 14 днів призводить до колонізації P. aeruginosa і мікроорганізмами родини Enterobacteriaceae.
|
Директор Департаменту |
Р. О. Моісеєнко |
Затверджено
наказ МОЗ України
від 03.07.2006 № 433
ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
ХВОРИМ НА НЕГОСПИТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ
Код МКХ X: J18
Умови надання медичної допомоги
В амбулаторіях та поліклініках (І–ІІ рівень) медична допомога надається хворим на негоспітальну пневмонію І групи (з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та «модифікуючих» факторів ризику появи окремих збудників) або ІІ групи (з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології та/або інших «модифікуючих» факторів).
В стаціонарі (ІІ–ІІІ рівень) — хворим на негоспітальну пневмонію ІІІ групи (хворі на НП з нетяжким перебігом, які потребують госпіталізації у терапевтичне або пульмонологічне відділення за медичними (наявність несприятливих прогностичних факторів) або соціальними показаннями) та ІV групи (з тяжким перебігом, які потребують госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ).
Ознаки та критерії діагнозу захворювання
Діагноз пневмонії встановлюється за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та не менше 2 клінічних ознак із нижченаведених:
· гострий початок захворювання з температурою тіла вище 38 °С;
· кашель з виділенням мокротиння;
· фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації);
· лейкоцитоз (більше 10·109/л) та/або паличкоядерний зсув (більше 10%).
Перелік та обсяг медичної допомоги на амбулаторно-поліклінічному етапі:
— Діагностичні дослідження та консультації:
1.Клінічне обстеження (обов’язкове – О) —кожні 3 дні.
2. Рентгенографія органів грудної клітки у 2-х проекціях (О) – двократно ( перед початком та після закінчення лікування).
3. Лабораторне обстеження (загальний аналіз крові (О) —двократно ( перед початком та після закінчення лікування); бактеріологічне дослідження мокроти (факультативне- Ф) однократно (перед початком лікування)
4. Консультація пульмонолога (Ф) та лікаря по профілю супутньої патології (Ф) —за необхідністю.
— Лікувальні заходи:
1.Антибактеріальна терапія (пероральний прийом препаратів протягом 7–10 днів)
– для хворих І групи препарати вибору: амоксицилін або кларитроміцин; альтернативні препарати: доксициклін .
– для хворих ІІ групи препарати вибору: амоксицилін/клавуланова або цефуроксиму аксетил; альтернативні препарати: кларитроміцин або моксифлоксацин.
2. Симптоматична терапія — за необхідністю.
Перелік та обсяг медичної допомоги на стаціонарному етапі:
— Діагностичні дослідження і консультації:
1. Клінічне обстеження (О) — щоденно.
2. Рентгенографія органів грудної клітки у 2-х проекціях (О) або томографія (Ф) — перед початком та після закінчення лікування, а також по необхідності.
3. Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові (О) — перед початком та після закінчення лікування, а також по необхідності; загальний аналіз сечі (О) та біохімічні дослідження крові (О) — однократно перед початком лікування (при відхиленнях від норми – повторно); бактеріологічне дослідження мокроти та крові (О)- двократно перед початком лікування та по необхідності
4. Консультація пульмонолога (О) та лікаря по профілю супутньої патології(О) – 2 рази на тиждень та по необхідності. Для хворих ІV групи нагляд реаніматолога (О) та пульмонолога (О) щоденно
-Лікувальні заходи:
1.Антибактеріальна терапія (парентеральне застосування препаратів протягом 10–14 днів)
– для хворих ІІІ групи препарати вибору: амоксицилін/клавуланова кислота або цефтриаксон в поєднанні чи ні (+) з еритроміцином; альтернативні препарати: левофлоксацин.
– для хворих ІV групи препарати вибору: цефтриаксон або амоксицилін/клавуланова кислота в поєднанні з еритроміцином; альтернативні препарати: левофлоксацин в поєднанні з цефтриаксоном.
– При підозрі на P.aeruginosa препарати вибору: ципрофлоксацин в поєднанні цефтазидимом або амікацином; альтернативні препарати: цефтазидим в поєднанні з амікацином або меропенем .
2. Патогенетична та симптоматична терапія — в залежності від клініко-рентгенологічних або лабораторних проявів захворювання
Критерії ефективності лікування
Оцінку ефективності антибактеріальної терапії препаратами вибору необхідно проводити через 48–72 год від початку лікування. Основний критерій ефективності — зменшення вираженості інтоксикації та зниження температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності. Якщо на початку лікування у пацієнта були відсутні ці прояви захворювання, слід орієнтуватися на його загальний стан та показники загального клінічного аналізу крові (кількість лейкоцитів, ШОЕ). За наявності позитивної динаміки наведених показників продовжують призначену антибактеріальну терапію. Якщо у пацієнта зберігаються висока лихоманка та інтоксикація або симптоматика прогресує, то лікування слід вважати неефективним, антибактеріальний засіб замінити на інший (альтернативні антибіотики).
Середня тривалість лікування в залежності від тяжкості перебігу та етіології захворювання складає від 7–10 до 14–21 дня.
Очікувані результати — одужання (відсутність будь-яких проявів захворювання) або покращання (суттєве зменшення вираженості клініко-рентгенологічних або лабораторних ознак захворювання — для хворих ІІІ–IV групи) .
Медична реабілітація здійснюється паралельно з лікуванням. При легкому і неускладненому перебігу пневмонії реабілітація може проводитися вдома з забезпеченням лікарського спостереження і кваліфікованого лікування. Госпітальний етап обов’язковий для хворих пневмонією тяжкого перебігу, з ускладненнями, для ослаблених хворих, осіб літнього і старечого віку.
Доцільно виділяти наступні реабілітаційні групи: пацієнти в стані повного клінічного видужування; хворі з залишковими проявами пневмонії у вигляді неповністю розсмоктаного інфільтрату або з вогнищевим пневмофіброзом; хворі з залишковими астеноневротичними порушеннями; хворі на хронічний бронхіт, ХОЗЛ та БА, які перенесли пневмонію.
В залежності від показань цим хворим слід призначати різні фізіотерапевтичні методи (високочастотну терапію, аплікації парафіну, озокеріту, пелоїдотерапію), клімато-, водо- або бальнеотерапію, лікувальну фізкультуру, масаж грудної клітки та інше.
