Запалення епітеліальних куприкових ходів
Визначення
Епітеліальний куприковий хід являє собою епітеліальне занурення у вигляді вузького каналу, розташованого під шкірою крижово-куприкової області та відкривається на шкірі одним або декількома точковими отворами (первинними) строго по середній лінії між сідницями.
Куприковий хід має довжину 2 –
Причини виникнення
Епітеліальний куприковий хід – вроджене захворювання, обумовлене дефектом розвитку каудального кінця ембріона, в результаті чого під шкірою меж’ягодічной складки залишається хід, вистелений епітелієм. Така аномалія зустрічається досить часто. Багато зарубіжні фахівці, називають хід волосяний кістою, вважають причиною утворення її неправильний ріст волосся, що за наявності глибокої меж’ягодічной складки і рясного волосяного покриву призводить до вростання (зануренню) волосся в шкіру і утворення кісти.
Симптоми, клінічний перебіг
Скарги на біль в області крижів, виділення гною або сукровиця з’являються у випадку розвитку запалення. Іноді хворі пов’язують початок захворювання з травмою крижово-куприкової області. Неускладнений епітеліальний куприковий хід зазвичай не завдає людині яких незручностей.
Наявність епітеліального куприкового ходу не робить помітного впливу на розвиток дитини і в перші роки життя не дає клінічних проявів (безсимптомний період). Клінічний прояв хвороби починається з настанням статевої зрілості. У цей період в просвіті епітеліального ходу починають рости волосся, скупчуються продукти діяльності сальних і потових залоз. Близькість заднього проходу обумовлює достаток мікрофлори на шкірі крижово-куприкової області та в самому ході. У тих випадках, коли первинні отвори ходу не забезпечують достатнього дренування його, в ньому розвивається запалення, яке може перейти на навколишню клітковину. Розвитку запалення сприяють травми, рясний волосяний покрив шкіри крижово-куприкової області, недотримання гігієни.
Якщо в епітеліальних хід розвивається запалення, то виникає біль в області крижів і куприка, з’являються виділення з первинних отворів ходу. При поширенні запалення на навколишню клітковину біль стає досить сильною, з’являються ущільнення і гіперемія шкіри. Найчастіше такий вогнище запалення розташовується латеральніше меж’ягодічной складки. Місцеві зміни можуть супроводжуватися підвищенням температури тіла. Таким чином, виникає гостре запалення епітеліального куприкового ходу, в якому розрізняють 2 стадії: інфільтративну і абсцедування. Якщо на цьому етапі пацієнт не звертається до лікаря, то після спонтанного розтину абсцесу буває поліпшення і навіть зникнення зовнішніх ознак запалення, але можливо і формування вторинного гнійного свища, дренуючого запальний осередок в епітеліальних хід. У тому випадку, якщо хворий звернувся до лікаря в період гострого запалення, але йому з якої-небудь причини не була виконана радикальна операція, а тільки розтин абсцесу, вилікування теж не наступає – розвивається хронічне запалення ходу з утворенням інфільтратів, свищів, рецидивуючих абсцесів.
Таким чином, якщо одного разу виникло запалення епітеліального куприкового ходу самостійно пройшло, то навіть за відсутності болю і виділень з первинних отворів ходу, пацієнта не можна вважати повністю видужалою, оскільки у нього залишається вогнище запалення.
Класифікація і типи
1) епітеліальний куприковий хід неускладнений (без клінічних проявів);
2) гостре запалення епітеліального куприкового ходу:
– Інфільтративна стадія,
– Абсцедування;
3) хронічне запалення епітеліального куприкового ходу:
– Інфільтративна стадія,
– Рецидивуючий абсцес,
– Гнійний свищ;
4) ремісія запалення епітеліального куприкового ходу.
Ускладнення
Запальні зміни в епітеліальних хід та навколишнього клітковині при тривалому відмову від радікальноголеченія можуть призвести до утворення множинних вторинних свищів, що відкриваються досить далеко від крижово-копчікоой області: в області шкіри промежини, на мошонці, пахових складках і навіть на передній черевній стінці. Наявність вторинних свищів з гнійними виділеннями іноді призводить до розвитку піодермії. Особливо складно лікувати пацієнтів зі свищевой формою піодермії, коли вся шкіра промежини і крижово-куприкової області представляє систему епітелізіровалісь ходів, в яких росте волосся, містяться продукти сальних залоз і гній. Доводиться сікти уражену шкіру на великій площі, інакше домогтися лікування неможливо.
Описані випадки розвитку плоскоклітинного раку при тривалому існуванні запального процесу в епітеліальних куприковому хід та навколишнього клітковині.
Діагностика
Діагностика неускладненого епітеліального куприкового ходу особливих труднощів не представляє. Наявність первинних отворів у меж’ягодічной складці є патогномонічним ознакою. Поява запалення в крижово-куприкової області, формування нориць на місці абсцесів при наявності первинних отворів по середній лінії в меж’ягодічной складці робить діагноз ускладненого епітеліального ходу безсумнівним.
Однак, якщо при огляді крижово-куприкової області є всі ознаки, що підтверджують наявність епітеліального ходу, необхідно провести пальцеве дослідження прямої кишки і анального каналу для виключення інших захворювань цієї області. При пальцевому дослідженні слід звернути увагу на наявність змін в області морганіевих крипт, пам’ятаючи про те, що внутрішній отвір нориці прямої кишки розташовується в одній з крипт. Обов’язково потрібно пропальпувати через задню стінку прямої кишки крижові і куприкова хребці, там не повинно бути змін.
Для виключення захворювань товстої кишки всім хворим проводиться ректороманоскопія, а за наявності насторожуючих симптомів – колон-або іригоскопія, але до останніх видів дослідження доводиться вдаватися рідко, оскільки більшість хворих, які звертаються з приводу епітеліального куприкового ходу, дуже молоді.
Введення фарби в Свищева отвори з діагностичною метою, як правило, не проводиться. Фістулографія застосовується лише у складних випадках, при необхідності проведення диференціального діагнозу.
Диференціальна діагностика. Диференціювати наявність епітеліального куприкового ходу іноді доводиться від таких захворювань:
1) свищ прямої кишки;
2) куприкова кіста;
3) заднє менінгоцеле;
4) пресакральная тератома;
5) остеомієліт.
Диференціальна діагностика між нориць прямої кишки і ускладненим куприкова ходом проводиться на підставі даних пальцевого дослідження прямої кишки, зондування, прокрашивания Свищева ходів і фістулографія. За наявності свища прямої кишки і уважному дослідженні виявляється внутрішній отвір нориці в області морганіевой крипти, зонд йде по Свищевой ході не до куприка, а до анального каналу; фарба, введена через зовнішній отвір, проникає в просвіт кишки, фарбуючи уражену крипту. Фістулографія служить ще одним підтвердженням наявності зв’язку з кишкою.
Епідермоїдні куприкові кісти розташовуються в крижово-куприкової області, пальпуються під шкірою і, якщо немає запалення, рухливі і безболісні. Ці кісти можуть нагноюватися і тоді створюється враження, що це епітеліальний хід. Але куприкові кісти на відміну від останнього не мають первинних отворів.
Заднє менінгоцеле розташовується теж по середній лінії в межягодічной складці, має вигляд овального піднесення, шкіра над ним не змінена, на дотик це тугоеластіческое освіта, майже нерухоме. Ніяких первинних отворів, як у епітеліального ходу, немає. При ретельному розпиті з’ясовується наявність порушень функції тазових органів (як правило, енурез). Необхідні рентгенографія крижів і куприка, подальше обстеження і лікування у нейрохірургів.
Пресакральні тератоми можуть мати так званий ембріональний хід, що відкривається на шкірі поблизу анального отвору у вигляді епітелізіровалісь воронки, іноді дуже схожою на первинне отвір куприкового ходу. Отвір ембріонального ходу найчастіше розташований ззаду від заднього проходу по середній лінії. Самі тератоми теж можуть бути причиною гнійних свищів крижово-куприкової області. Пресакральні тератоми розташовуються між задньою стінкою прямої кишки і передньою поверхнею крижів, що можна встановити при пальцевому дослідженні через задній прохід. При цьому визначається пухлиноподібне утворення тугоеластіческой або щільної консистенції на передній стінці крижів, у той час як епітеліальний куприковий хід розташовується під шкірою на задній поверхні крижів і куприка. Ультразвукове дослідження, а за наявності свища і фістулографія дозволять встановити правильний діагноз.
Остеомієліт крижів і куприка теж може дати свищі на шкірі крижово-куприкової області та промежини. За наявності остеомієліту пальпація крижів і куприка через задній прохід допомагає встановити наявність тестоватості, вибухне в просвіт кишки, патологічної рухливості кісток. При підозрі на остеомієліт необхідна рентгенографія кісток таза та ультразвукове дослідження, а за наявності свищів рентгенографія повинна бути доповнена фістулографія.
Лікування
Лікування епітеліального куприкового ходу тільки хірургічне. Слід прибрати основне джерело запалення – епітеліальний канал разом з усіма первинними отворами, і якщо вже виникло запалення, то і з зміненими тканинами навколо ходу і вторинними норицями.
Питання про терміни і методи операції найзручніше розглянути, користуючись наведеною вище клінічної класифікацією.
1. Епітеліальний куприковий хід неускладнений, тобто, коли є хід з первинними отворами, але не було і немає запальних ускладнень, найкраще оперувати в плановому порядку. Операція в цьому випадку полягає в фарбуванні ходу через первинні отвори (зазвичай метиленовим синім, щоб не залишилося непоміченим якесь первинне отвір) і висічення окаймляющими розрізами смужки шкіри меж’ягодічной складки з усіма відкриваються там первинними отворами і підлягає клітковини, в якій розташований сам хід. Все це січуть єдиним блоком до фасції, що покриває куприк. Операція в цій стадії вигідна з кількох причин: у епітеліальних хід та навколишнього клітковині немає запалення; мікробна флора в самому ході і на шкірі неагресивна; рана після висічення неускладненого ходу не буває великою, а це означає, що не буде великого натягу тканин після затягування швів . Таким чином, після висічення неускладненого епітеліального куприкового ходу рану можна вшити наглухо. Найчастіше застосовуються так звані зворотні шви Донаті. Цей спосіб ушивання рани при правильному виконанні забезпечує хороший гемостаз і повне зіткнення всіх шарів рани. Але при накладенні швів Донаті є особливість в післяопераційному веденні: хворий повинен дотримуватися постільного режиму протягом 5-6 днів, щоб при ходьбі не збільшувалася навантаження на шви. Шви за сприятливого перебігу знімаються на 10-12-й день після операції. Відносними протипоказаннями до застосування глухого шва після видалення неускладненого куприкового ходу можуть служити огрядність пацієнта, велика кількість підшкірної клітковини, що призводить до утворення глибокої рани після висічення ходу. Але ця ситуація буває нечасто, оскільки неускладнений хід діагностується в основному в підлітковому і юнацькому віці, коли жирова клітковина ще не настільки виражена.
2. При гострому запаленні куприкового ходу хірургічне лікування проводиться обов’язково з урахуванням стадії і поширеності запального процесу:
а) у стадії інфільтрату, якщо він не виходить за межі меж’ягодічной складки і розташовується вздовж ходу, можна відразу виконати радикальну операцію видалення ходу і первинних отворів. Але глухий шов в цій ситуації небажаний, так як навіть висічення в межах здорових тканин не гарантує первинного загоєння. Якщо ж інфільтрат поширюється на навколишню клітковину за межі меж’ягодічной складки, краще спочатку застосувати консервативні заходи: після ретельного гоління шкіри крижово-куприкової області – теплі ванни, щоденний душ; місцево – пов’язки з мазями на водорозчинній основі (ліво-син, Левомеколь); фізіотерапія і після зменшення інфільтрату виконати радикальну операцію;
б) за наявності абсцесу можна відразу здійснити радикальну операцію – посічений сам хід і стінки абсцесу. Найчастіше це відбувається при невеликих розмірах абсцесу (до
Другий етап операції здійснюється в плановому порядку і в більш пізній термін – через 2-3 міс. Відстрочена операція має переваги: можна більш економно посікти шкіру меж’ягодічной складки, можна накласти шви таким чином, щоб краї рани були максимально зближені, але дно її добре дренувати.
Але відстрочка радикальної операції на кілька місяців теж створює проблеми. Так, якщо хворий після розтину абсцесу виписується із стаціонару і виконує рекомендацію з’явитися через якийсь час для завершення лікування, то все йде нормально. На жаль, досить часто хворі з різних причин не приходять в призначений термін, запалення переходить в хронічну стадію, утворюються нові інфільтрати та вторинні свищі. Є спостереження, коли радикальна операція відкладалася на роки і в результаті приєднувалася піодермія.
З урахуванням цих обставин в спеціалізованих стаціонарах намагаються виконати другий етап операції без виписки хворого зі стаціонару, максимально скорочуючи проміжок між етапами за рахунок інтенсифікації лікування гострого запалення.
3. У стадії хронічного запалення епітеліального куприкового ходу виконується планова радикальна операція з видаленням ходу, первинних отворів і вторинних свищів, але за відсутності загострень запального процесу. При загостренні запалення, рецидивуванні абсцесу найчастіше лікування також поділяється на два етапи. Принцип залишається тим самим: для радикального лікування потрібно посікти сам епітеліальний хід, всі первинні отвори, вторинні свищі і рубці.
4. При ремісії запалення епітеліального куприкового ходу зазвичай виконується планова радикальна операція з видаленням ходу і Рубцевих тканин.
Слід зазначити, що при радикальній операції з приводу ускладненого епітеліального куприкового ходу здавна існують різні підходи до способу ушивання рани. Є прихильники застосування швів Донаті при всіх стадіях хвороби. Досвід спеціалізованих установ показує, що глухий шов безпечний тільки при неускладненому ході. Якщо ж хоч одного разу виникло запалення, до накладання глухого шва потрібно підійти з обережністю. Установка дренажів, проточное промивання не завжди приносить бажаний результат.
У період 1970-1972 рр.. була розроблена методика підшивки країв рани до дна після висічення епітеліального куприкового ходу – марсупілізація (Александров В. Б., 2005), що отримала велике поширення серед проктологів. Але при великих ранах, товстому шарі підшкірної клітковини марсупілізація часто виявляється неефективною – дно рани відкрито для вторинного інфікування, шви сильно натягнуті і швидко прорізуються, на шкірі залишаються згодом некрасиві рубці (у вигляді рибного кістяка) (Ан В. К., 2002). Були запропоновані різні модифікації шва, які дозволяють максимально зменшити розмір рани і ефективно дренувати її.
Прогноз при радикальному лікуванні епітеліального куприкового ходу в будь-якій стадії хвороби сприятливий, наступає повне вилікування.
Після операції хворий повинен спостерігатися у лікаря до повного одужання, періодично по мірі відростання волосся по краю рани виробляти Виголювання їх або епіляцію і робити це до повного загоєння рани. Не рекомендовано протягом перших 2-3 місяців після операції носити вузьку одяг з щільної тканини з грубим швом, щоб уникнути травмування області післяопераційного рубця. І звичайно ж, потрібно дотримуватися гігієни: регулярно митися і носити свіжу білизну, переважно з бавовняного волокна.
Операції з приводу епітеліального куприкового ходу технічно нескладні. Але статистика показує, що при лікуванні цієї категорії хворих у стаціонарах загальнохірургічного профілю різні ускладнення виникають у 30-40% пацієнтів, що в десятки разів перевищує цей показник у спеціалізованих відділеннях. Вивчення цього фактора показало, що для лікування простого, на перший погляд, захворювання потрібні спеціальні знання. Тому лікування цієї групи хворих слід проводити в колопроктол-гічних відділеннях, де фахівці знають особливості анатомії цій галузі, характер мікробної флори, враховують особливості клінічного перебігу захворювання.
АНОКОПЧІКОВИЙ БОЛЬОВИЙ СИНДРОМ (КОКЦИГОДИНІЯ)
Визначення
Анокопчіковий больовий синдром – поліетіологічне захворювання, що вимагає всебічного обстеження для виявлення можливої основної причини болів і наполегливої комплексного консервативного лікування, іноді за участю психіатра. Це типовий приклад болю як основного синдрому. Лікування в більшості випадків слід проводити в “клініках болю”.
Часто “анокопчіковий больовий синдром” іменують як “що не представляє небезпеки, неприємну і невиліковну” хвороба.
У літературі, присвяченій хронічного больового синдрому анокопчіковой області, використовується досить широкий діапазон термінів для визначення цього захворювання, однак у Міжнародній класифікації хвороб згадуються лише два – «прокталгія» і «кокцигодинія». Визначення «анокопчіковий больовий синдром» є більш широким поняттям, яке об’єднує цілий ряд проявів (анизм, прокталгія, анальна невралгія, аноректальної біль, кокцигодинія), основним симптом яких є біль в області промежини, заднього проходу або куприка. Окремо слід розглядати лише травматичну кокцигодинію, де безпосередньою причиною болю є травмований патологічно рухливий куприк.
Причини виникнення
Болі в області крижів і куприка пов’язані найчастіше з травмою (удари ногою, їзда по поганих дорогах), причому сама травма могла мати місце задовго, до виникнення болів, але можуть бути й інші причини виникнення таких болів (наприклад, довге сидіння на “м’якому “).
Причинами “аноректальної болю” можуть бути:
тонкі порушення нервово-м’язового апарату позадіанального простору і всього тазового дна;
опущення промежини;
операції на задньому проході, що призвели до рубцевих деформацій ануса;
довге сидіння в туалеті;
запор;
діарея.
Симптоми, клінічний перебіг
Анокопчіковий больовий синдром об’єднує кілька дуже тяжких симптомів:
болю безпосередньо в області куприка (“кокцигодинія”);
болі в задньому проході і в прямій кишці, часто безпричинні (“аноректальної біль”).
Больові відчуття можуть носити постійний характер або виникати несподівано, без видимих причин, тривати різний час і також несподівано зникати. Характер болю різний – колючі, тупі, иррадиирующие в промежину, сідниці і стегно та ін
Основним проявом анокопчікового больового синдрому є біль, що локалізується або в прямій кишці, або в анальному каналі, або в області куприка. Іноді точно локалізувати біль виявляється неможливо. Для прокталгіі характерно раптова поява болю в прямій кишці тривалістю від декількох секунд до 15-30 хв, що виникає, як правило, ночами. Поява болю важко передбачити, а інтервали між больовими нападами можуть бути досить тривалими. Біль може супроводжуватися спазмом кишечника, хворобливим пріапізмом, нейровегетативних розладами (блідість, пітливість). Іноді ці симптоми виникають після статевих зносин.
Кокцігодінія проявляється болем в області куприка, що підсилюється при рухах чи тиску на куприк. Іноді точно локалізувати болюче місце не вдається, і хворі скаржаться на біль у прямій кишці, тяжкість або відчуття печіння в зоні куприка, постійні неприємні відчуття в цій зоні.
При аноректальної невралгії біль носить дифузний характер, вона може віддавати в крижі, сідниці, стегна або в піхву. Подібна клінічна картина спостерігається зазвичай у жінок старше 50 років і супроводжується нерідко іншими неврологічними та неврастенічними розладами – іпохондрією, депресією. Іноді у хворих відзначається стійка канцерофобія, і вони вимагають від лікарів негайного хірургічного лікування, бо впевнені в органічній природі свого захворювання.
Класифікація і типи
“Кокцігодінія” – болі безпосередньо в області куприка.
“Періанальний больовий синдром” або “аноректальної біль» – болі в задньому проході і в прямій кишці, часто безпричинні.
Діагностика
Біль в області ануса і куприка розглядається як прояв анокопчікового больового синдрому лише після виключення органічної природи захворювання. Для встановлення цього діагнозу необхідно виключити цілий ряд проктологічних і неврологічних захворювань, що мають подібні клінічні ознаки (анальна тріщина, геморой, парапроктит, попереково-крижовий радикуліт, ішіас та ін.) Лише після виключення або вилікування цих захворювань і збереженні болю в анокопчіковой області цілеспрямовано обстежують пацієнта для виявлення анокопчікового больового синдрому.
Велике значення для діагностики має огляд пацієнта в колінно-ліктьовому положенні, під час якого аналізуються зміни і больові відчуття в поперековій, крижово-куприкової областях та промежини. Потім хворого оглядають на гінекологічному кріслі в положенні як для каменерозсікання. При пальцевому дослідженні анального каналу і прямої кишки звертають увагу на наявність рубцевих і запальних змін в анальному каналі і морганіевих криптах, стан куприка і крижово-куприкового зчленування, а також на наявність м’язового спазму і болю при пальпації м’язів тазового дна. У жінок вдаються до бімануального дослідження піхви і прямої кишки. Далі виконують ректороманоскопию для виключення проктиту та інших захворювань дистального відділу товстої кишки.
З інших методів обстеження слід виконати рентгенографію крижів і куприка з метою виключення травматичних захворювань цієї області. Потім провести електрофізіологічне дослідження запірательного апарату прямої кишки і м’язів тазового дна, підтвердити або виключити наявність м’язового спазму в цій області, уточнити характер дефекації у пацієнта, визначити тип моторики в дистальному відділі товстої кишки. Необхідні також копрологіческое дослідження і посів калу на мікрофлору. Для виключення внутрішньої інтраректального інвагінації проводяться іригоскопія з проктодефекографіей та ультразвукове дослідження з ректальним датчиком. Важливо також виключити захворювання органів малого тазу у жінок і передміхурової залози у чоловіків. При необхідності підключають до огляду уролога, гінеколога, травматолога і в обов’язковому порядку невропатолога.
Діагноз анокопчіковий больовий синдром може бути поставлений тільки в разі виключення всіх можливих органічних поразок!
Лікування
У пацієнтів з анокопчікового больовим синдромом лікування починають з комплексу терапевтичних заходів, спрямованих на корекцію всіх виявлених порушень. Як правило, вони носять комбінований характер і часто поєднуються з банальними проктологічних захворювань. Запорукою ефективності консервативного лікування є строгий індивідуальний підхід у кожному окремому випадку, визначення провідної ланки в больовому симптомокомплекс і комплексна терапія. В арсенал консервативних засобів впливу входить фізіотерапія (ректальна дарсонвалізація, ультразвукові процедури, динамічні струми, УВЧ-терапія, грязьові тампони та аплікації). При наявності у хворого м’язового спазму лікування доповнюють масажем спазмованих м’язів з зрошенням прямої кишки мікроклізмами з 0,5% розчином антипірину і наступними олійними мікроклізмами. Корисно доповнити лікування голкотерапією або електроакупунктурой, прийомом седативних препаратів за рекомендацією невропатолога.
За відсутності належного ефекту від лікування і наявності патологічно рухомого травмованого куприка залучають для консультації травматолога і ставлять питання про необхідність кокцігектомія (видалення куприка).
У розвинених країнах, у тому числі і в Росії, зараз організовуються спеціальні “Клініки болю” для лікування болю, незалежно від відомих або невідомих їх причин.
Прогноз. Анокопчіковий больовий синдром – важко діагностується і вкрай погано піддається лікуванню захворювання. Успіх у його лікуванні залежить від правильно виявленої причини хвороби і комплексної масивної терапії із застосуванням найрізноманітніших методів лікування.
Ректоцеле
Визначення
Ректоцеле – дівертікулообразное випинання стінки прямої кишки в бік піхви (переднє ректоцеле) або, рідше, у бік анокопчіковой зв’язки (заднє ректоцеле).
Причини виникнення
Причинами захворювання є:
• патологічні зміни в ректовагінальной перегородці;
• розбіжність передніх порцій м’язів, що піднімають задній прохід;
• вроджена слабкість зв’язкового-м’язового каркаса тазового дна;
• дисфункція товстої кишки, найчастіше у вигляді тривалого хронічного запору;
• порушення функціонального стану анальних сфінктерів;
• вікова дистрофія і атрофія ректовагінальной перегородки і м’язів тазового дна;
• захворювання жіночих статевих органів.
Внаслідок поліетіологічності захворювання досить складно виявити основну причину розвитку ректоцеле. Переважаюча роль в його розвитку належить факторів, що впливає на хронічне підвищення внутрішньочеревного тиску, і факторам, провідним до травмування і ослаблення ректовагінальной перегородки. Встановлено, що більшість жінок поява перших симптомів захворювання пов’язують з пологами. З них більш ніж у половини пацієнток відзначені важкі пологи великим плодом з розривами промежини. Не менш важливим фактором є хронічне підвищення внутрішньочеревного тиску. У 83% хворих відзначений запор, що змушувало їх вдаватися до проносних засобів. У 15% хворих професія пов’язана з важкою фізичною працею. У18% пацієнток розвитку захворювання сприяла перенесена гістеректомія. Встановлено, що у 63% жінок ректоцеле виникло при поєднанні не менше двох етіологічних факторів.
Порушення цілості ректовагінальной перегородки найчастіше відбувається в результаті родової травми, що супроводжується розривами задньої стінки піхви різного ступеня. Грубі акушерські маніпуляції, багаторазові пологи призводять до слабкості м’язів тазового дна і розвитку ректоцеле.
Розбіжність або травма передніх порцій м’язів, що піднімають задній прохід, призводить до ослаблення м’язового каркаса м’язів тазового дна і тканин ректовагінальной перегородки. При цьому вона стоншується, а задня стінка піхви, інтимно пов’язана з прямою кишкою, набуває рухливість. При підвищенні внутрішньочеревного тиску відбувається вибухне передньої стінки прямої кишки в бік истонченной задньої стінки піхви.
При вродженої слабкості сполучнотканинних структур і м’язів тазового дна випинання стінки прямої кишки в піхву може розвиватися в молодому віці після перших пологів або важкої фізичної праці. Не можна не враховувати вплив постійного підвищення внутрішньочеревного або внутрішньотазового тиску при наполегливому запорі, що приводить до дистрофічних змін у стінці прямої кишки. Очевидно, саме ці фактори є провідними при виникненні заднього ректоцеле як у жінок, так і у чоловіків.
Ректоцеле характеризується не тільки анатомічними змінами взаємовідносин тканин промежини, але і порушенням моторно-евакуаторної функції прямої кишки з вираженими змінами рефлекторної діяльності запирательного апарату прямої кишки.
Симптоми, клінічний перебіг
Одним з перших симптомів ректоцеле відзначається утруднення при спорожнення товстої кишки. У міру розвитку захворювання характерною скаргою стає відчуття неповного випорожнення прямої кишки. Виникає необхідність евакуації її вмісту за допомогою ручного допомоги шляхом видавлювання калового грудки через задню стінку піхви в задній прохід.
При неповному спорожненні каловий грудку викликає часті позиви до дефекації. Порушення процесу евакуації калу і затримка його в кишені передньої стінки прямої кишки у свою чергу супроводжується запальними змінами в дистальних відділах товстої кишки.
Розвиток захворювання протікає в декілька етапів. Спочатку хворі відзначають утруднення при спорожнення прямої кишки, що змушує їх посилено тужитися під час дефекації. Потім приєднується відчуття неповного випорожнення прямої кишки, виникає потреба в двохетапної дефекації. У цей період пацієнтки починають активно використовувати проносні засоби або вдаватися до очисних клізм. На більш пізніх стадіях захворювання, в середньому через 2-3 роки, виникає необхідність ручного допомоги при дефекації. У подальшому тривалий напруженні при стільці веде до травматизації слизової оболонки анального каналу і виникнення ряду супутніх проктологічних захворювань (хронічний геморой, анальна тріщина, свищі прямої кишки, хронічний криптит і т. п.).
Абсолютна більшість пацієнток з ректоцеле пред’являють скарги на затрудненную дефекацію, відчуття неповного випорожнення прямої кишки, необхідність ручного допомоги при стільці. Ручне допомога виконується ними шляхом натискання на промежину, задню стінку піхви або сідничний область. Крім того, більшість хворих вже не можуть обходитися без проносних засобів (препарати сени, бісакоділ, гуталакс і т. п.) або очисних клізм. У багатьох хворих при опитуванні виявляються скарги, зумовлені супутніми захворюваннями анального каналу і дистального відділу прямої кишки. Це – виділення крові при дефекації, випадання внутрішніх гемороїдальних вузлів, біль і дискомфорт при дефекації.
Класифікація
По виразності клінічних проявів розрізняють три ступені переднього ректоцеле. I ступінь визначається тільки при пальцевому дослідженні прямої кишки як невеликий кишеню її передньої стінки. На даному етапі жінки скарг, як правило, не пред’являють. Для II ступеня характерна наявність вираженого кишені прямої кишки, що доходить до передодня піхви. Пацієнтки скаржаться на відчуття неповного випорожнення, утруднений акт дефекації. III ступінь відрізняється вибуханням задньої стінки піхви за переділи статевої щілини, определяющимся у спокої, але особливо вираженим при підвищенні внутрішньочеревного тиску. Пацієнтки відзначають часті позиви на дефекацію, відчуття неповного випорожнення прямої кишки. У заключній стадії, коли при пальцевому дослідженні визначається випинання передньої стінки прямої кишки за межі піхви, захворювання може ускладнюватися недостатністю анального жому і супроводжуватися випаданням і опущенням матки, а також цистоцеле. Для визначення ступеня ректоцеле, крім клінічних, застосовують рентгенологічне дослідження, а саме проктографію з напруженням. Рентгенологічним критерієм визначення ступеня ректоцеле є розмір випинання стінки прямої кишки.: I ступінь ректоцеле – менше 2,0 см, II ступінь – 2,0-4,0 см, III ступінь – більше 4,0 см.
Діагностика
Діагностика ректоцеле не представляє особливих труднощів. Необхідно ретельно зібрати анамнез і звернути увагу на скарги пацієнток. Характерні скарги на утруднений акт дефекації, випинання задньої стінки піхви, необхідність ручного допомоги шляхом натискання на задню стінку піхви для звільнення прямої кишки від калових мас є достатньою підставою для можливого діагнозу.
Основним методом діагностики ректоцеле є клінічний огляд. Його здійснюють на гінекологічному кріслі в положенні на спині з ногами, зігнутими в колінних суглобах і приведеними до живота. При напруженні виявляють випинання задньої стінки піхви і передньої стінки прямої кишки. При пальцевому дослідженні прямої кишки підтверджують цей симптом, а для встановлення ступеня захворювання визначають розмір і поширеність цього випинання за межі піхви. Стан статевих органів оцінюють при піхвовому дослідженні. Проведення ректороманоскопії є обов’язковим при всіх захворюваннях прямої кишки і анального каналу. При цьому визначають стан прямої кишки і виявляють супутні захворювання. При II, а особливо при III ступеня ректоцеле можливий розвиток недостатності анального жому. Тому в цій стадії захворювання необхідно проведення функціональних досліджень запирательного апарату прямої кишки, результати яких враховують для вибору способу лікування надалі. Для визначення розміру випинання прямої кишки і чіткого уявлення про його розташування проводять проктографію з напруженням, під час якої з’ясовують співвідношення прямої кишки, піхви.
Інструментальні методи дослідження дозволяють об’єктивізувати розмір дівертікулообразного випинання прямої кишки, визначити ступінь вираженості порушень моторно-евакуаторної функції товстої кишки, виявити найбільш характерні порушення діяльності запирательного апарату прямої кишки при ректоцеле.
Диференціальний діагноз слід в основному проводити з двома захворюваннями: цистоцеле і грижа ректовагінальной перегородки. При ректоцеле вхід в порожнину піхви розташовується попереду від пролабірующая випинання прямої кишки, а при цистоцеле – ззаду від випинання. На відміну від ректоцеле при грижах ректовагінальной перегородки вибухне відбувається за рахунок її розшарування і характеризується наявністю грижового мішка з боку очеревини, що покриває дугласово простір, вмістом якого частіше є петлі тонкої кишки. При такому патологічному стані не зазначено випинання і змін передньої стінки прямої кишки.
Лікування
Діагноз – ректоцеле, встановлений при клінічному огляді і підтверджений інструментальними методами дослідження, є відносним показанням до хірургічного лікування. У всіх пацієнток з ректоцеле лікування починається з консервативною корекції порушень моторно-евакуаторної функції товстої кишки. Схема консервативної терапії застосовується в до-і післяопераційному періодах. Зокрема, до неї входять:
1) дієта з підвищеним вмістом клітковини;
2) осмотичні проносні препарати;
3) прокінетікі;
4) еубіотики, застосовувані для нормалізації кишкової флори.
Така терапія спрямована на нормалізацію евакуаторної функції товстої кишки, і її слід призначати за 1,5-2 міс. до операції.
У початковій стадії корисно проведення комплексу лікувальної фізкультури. Цей комплекс передусім спрямований на зміцнення м’язів тазового дна, ліквідацію запору і запальних захворювань піхви і прямої кишки.
Основним і найбільш ефективним методом лікування ректоцеле є оперативне втручання. Воно показано при II-III ступеня захворювання. У тому випадку, коли через вік хворий або тяжкості супутніх захворювань оперативне втручання протипоказане, призначають консервативне лікування, лікувальну фізкультуру, а головне – носіння пессарія, що запобігає випадання статевих органів. Слід пам’ятати, що тривале його носіння може призводити до значних пролежнях, тому періодично необхідно контролювати його положення або знімати на деякий час і проводити санацію піхви.
Запропоновано більше 500 способів хірургічного лікування ректоцеле, сенс яких полягає в двох основних положеннях: ліквідація вибухне передньої стінки прямої кишки і зміцнення ректовагінальной перегородки. Для ліквідації вибухне в поперечному напрямку виробляють ушивання стінки прямої кишки. Зміцнення ректовагінальной перегородки досягається ушиванням м’язів, що піднімають задній прохід, і задньої стінки піхви.
Оперативне посібник проводять під загальним знеболенням, частіше під епідурально-сакральної анестезією.
Прогноз після хірургічного лікування ректоцеле сприятливий. У абсолютної більшості пролікованих пацієнток відновлюється функція м’язів тазового дна і нормалізується акт дефекації.
