ЗАСОБИ ДЛЯ НАРКОЗУ (ефір nдля наркозу, ізофлуран, азоту закис, кетамін, тіопентал-натрію, натрію nоксибутират, сомбревін (пропанідид), пропофол). СНОДІЙНІ ЗАСОБИ. СПИРТ nЕТИЛОВИЙ 95%, 90%, 70%, 40%, фенобарбітал, нітразепам, золпідем (івадал), зопіклон n(імован),бромізовал, тетурам. ПРОТИЕПІЛЕПТИЧНІ ЗАСОБИ (фенобарбітал, дифенін, nкарбамазепін, діазепам, вальпроат натрію, клоназепам, етосуксимід). nПРОТИПАРКІНСОНІЧНІ ЗАСОБИ (леводопа, мідантан, циклодол, наком, мідокалм)

ЗАСОБИ ДЛЯ НАРКОЗУ

Засоби для nнаркозу – лікарські речовини, що пригнічують функціональну активність nцентральної нервової системи, спричинюють тимчасову втрату больової та інших nвидів чутливості з одночасною втратою свідомості й розслаблення скелетної nмускулатури. Наркозні засоби викликають тимчасовий зворотний функціональний nпараліч ЦНС.

Лікарські nречовини, що викликають наркоз, використовуються для загального знеболення і nпроведення хірургічних втручань на органах і системах організму людини. Засоби nдля наркозу неоднаково діють на різні відділи ЦНС, а саме: спочатку nпослаблюється функція кори великих півкуль і підкірки, потім – спинного мозку в nостанню чергу під впливом великих (токсичних) доз пригнічуються функції nдовгастого мозку, де знаходяться життєво важливі центри (дихальний, nсудиноруховий).

 

Механізм дії наркозних засобів – nпорушення (блокування) синаптичних (міжнейронних) передач збудження в різних nвідділах ЦНС. Електрофізіологічними дослідженнями встановлено, що засоби для nнаркозу гальмують передачу нервових імпульсів у неспецифічній аферентній nсистемі стовбура мозку (ретикулярна формація).

Засоби nдля наркозу в анестетичних кон­центраціях ослаблюють пресинаптичне виділення, nзворотне захоплення і швид­кість кругообігу ацетилхоліну (АХ), норадреналіну n(НА), серотоніну (СТ), меншою мірою  —  дофаміну (ДА), гаммааміномасляної кислоти n(ГАМК) і опіоїдних пеп­тидів (ОП). Поряд з nцим зміна пресинаптичних механізмів nзворотного захоплен­ня і швидкості nобміну медіаторів викли­кає збільшення рівня АХ, НА, СТ, ГАМК, зниження концентрації ДА і ОП у нерво­вій тканині. nОднак ці показники не доз­воляють думати про напрям функціо­нування” nміжневронної передачі під час наркозу. nАнестетичні речовини конкурент­но nблокують м- і н-холінорецептори, a і ß-адренорецептори, nрецептори ДА, N-метиласпартату і глютамату. При цьому збу­джуються опіатні, а₂-адренергічні, nГАМК-і бензодіазепінові рецептори.

Засоби для наркозу в цілому порушу­ють nадренергічну, посилюють ГАМК- і опіатну передачу нервових імпульсів. При цьому пригнічуються холіно-, дофаміно- і активізуються серотонінергічні медіаторні процеси. Засоби блокують рецептори збуджувальних медіаторних амінокислот (глутамат, nаспартат) і активують — гальмуючих n(гліцин, таурин).

Синаптичні nутворення центральної нер­вової системи мають неоднакову чутли­вість nдо засобів для наркозу. Це може бути зумовлено багатьма nпричинами, зокрема поліморфізмом клітин нервової тканини, різноманітністю nфосфоліпідів у мембра­нах, ступенем їх змін під впливом нарко­тичних nзасобів, різною чутливістю хіміч­них синапсів на різних nрівнях головного і спинного мозку тощо.

Однією з найбільш аргументованих теорій наркозу, nщо пояснює механізми послідовної зміни його стадій (фаз) вибірковою nчутливістю окре­мих утворень нервової системи до наркотичних речовин nє еволюційна теорія (Г. О. Батрак, С. І. Хрустальов). nВикористання еволюційного методу для оцінки впливу засобів для nнаркозу на різні відділи ЦНС дало змогу постулювати положення, nзгідно з яким «під час наркозу по­над усе пригнічуються більш nдавні малолабільні утворення підкіркової ділянки і зберігається функція nфілогенетично молодших утворень, та­ких як кора великого мозку і nдихальний центр, які забезпечують корелятивні функції і життя організму nяк цілого»

n

n

 

n

n

Первинне активне гальмування еволюційно більш nдавнього сітчастого утвору стовбура голов­ного мозку викликає, з nодного боку, зменшення аферентної стимуляції кори великого мозку, nзни­ження її тонусу і відображувальної функції, в результаті n— втрату свідомості, з другого — деаферентація кори великого nмозку розгальмо­вує структури підкіркової ділянки. В експери­менті nвиявляється короткочасне високочастотне зрушення домінуючого ритму біоелектричної ак­тивності у мигдалику, морському конику, хвос­татому nядрі. Поширюючись на кіркові та інші структури nмозку, високоамплітудна швидка ак­тивність формує теленцефалічну, а інколи і nгенералізовану фазу судомного збудження. Клі­нічно вона виявляється при використанні засобів для наркозу, що діють повільно і мають подраз­нювальні властивості (наприклад, ефір для нар­козу). У механізмах наступного розслаблення скелетної мускулатури лежить пригнічення ви­щих рухових центрів середнього мозку і мозоч­ка, nа також субординаційне гальмування сегмен­тарних nрефлексів у поєднанні з прямою дією засобів nдля наркозу на чутливі елементи спин­ного мозку.

Засоби для nнаркозу поділяються на:

1) засоби nдля інгаляційного наркозу (рідкі або газоподібні речовини, які вводяться через nдихальні шляхи);

2) засоби для неінгаляційного наркозу, які вводяться nвнутрішньовенно, підшкірно, внутрішньом’язово, ректально.

Наркоз n- термін, що означає загальне знеболювання, стан в штучно викликаному сні, при nцьому втрачається больова чутливість. Мета цілком зрозуміла – захистити nорганізм від хворобливих відчуттів при операції.

Перші nзнеболюючі засоби виготовлялися на основі рослин (конопель, опію). У 13 nстолітті був відкритий ефір, а в 15 столітті Парацельсом описані його nвластивості. Публічна демонстрація ж його дії була проведена лише в 1846 році, nвже через рік наркоз із застосуванням ефіру був застосований в Росії.

Сьогодні nзастосовується кілька видів наркозу. Фармакологія не стоїть на місці, тому nйдуть постійні пошуки найбільш ефективних засобів з мінімальними наслідками для nорганізму.

Однак nлюдина традиційно боїться застосування наркозу – психологічно цьому є nпояснення, адже втрачається контроль над ситуацією. Тому, незважаючи на nзапевнення медиків про наркоз ходить безліч міфів, деякі з яких ми і розкриємо.

При nнаркозі людина занурюється в сон, тому нічого не відчуває. Не для всякої nанестезії це твердження справедливе. Існують сучасні види наркозу, які nдозволяють пацієнтові зберігати свідомість під час операції. Застосування nтакого різновиду анестезії можливо, якщо немає жорсткої необхідності повністю n”відключати” пацієнта. Наприклад, провідникова анестезія nзастосовується лише в тих випадках, коли треба знеболити якийсь певний орган nпід час операції. Іншим прикладом є операції в області гінекології на органах nмалого тазу. Найчастіше використовується перидуральна анестезія, при якій nвідключаються ті органи, які розташовані нижче місця уколу (зазвичай це ноги і nчеревна порожнина). Лікарями застосовується і спинномозкова анестезія, яка nхарактеризується блокуванням всіх больових рецепторів по всьому тілу, однак nголовний мозок продовжує функціонувати. Так що не варто налаштовуватися, що при nнаркозі відбудеться повна “відключка”.

При nнаркозі укол із знеболюючим ліками вводять у вену. Такий вид наркозу nзастосовують, коли операції порівняно прості, не вимагають nвнутрішньопорожнинного втручання. В інших випадках більш часто використовують nанестезію, яка заснована на введенні знеболюючого препарату в ділянку nпровідного нерва, що йде до ураженого органу. Також можливі уколи безпосередньо nв спинний мозок або ж між його оболонками. У багатьох при згадці уколу в цю nділянку просто мурашки біжать по шкірі, так як такий укол здається дуже nболючим. Насправді ніяких хворобливих відчуттів при цьому немає, так як в цій nобласті немає чутливих клітин, нервових рецепторів. На диво багатьом, саме nуколи в область спинного мозку найбільш безболісні. Часто при складних nопераціях лікарі використовують комбіновану анестезію, тобто спочатку снодійне nпотрапляє у вену, вводячи людини в сон, а після цього вже застосовуються інші види nнаркозу, які відключають нерви, мозок, мускулатуру.

Глибокий nнаркоз загрожує тим, що у людини може не витримати серце. Дане твердження nстосується хірургічних втручань, при яких відбувається повне відключення nсвідомості. Часто є потреба в тому, щоб серце і легені взагалі працювали не nсамостійно, а за допомогою спеціального обладнання. Для кожного така ситуація nможе здатися страхітливою, а от для хірургів в ній немає нічого незвичайного – nадже так набагато легше контролювати роботу цих життєво важливих органів, nвідстежувати найменші зміни в їх роботі, а також повністю контролювати nзагальний стан організму. Якщо знадобиться реагувати швидко і рішуче, то саме nза такої анестезії лікарі можуть прийняти необхідні заходи. Якщо у хворого є nпротипоказання до такого наркозу, то лікарі ніколи не будуть пропонувати або nнаполягати на його застосуванні. Правда, у випадку, коли стоїть питання про nзбереження життя лікарі можуть піти на ризик ускладнень заради порятунку nголовного. Якщо застосовується одночасно і наркоз, і апарат штучного дихання, nто у хірургів більше можливостей допомогти тим пацієнтам, яким вже не nдопоможуть інші види хірургічних втручань. Природно, лікарі беруть до уваги nможливості організму хворого, його вік, всі протипоказання. Не варто боятися nтого, що після застосування дихання через апарат, доведеться заново вчитися nдихати. Це природний процес, через який успішно пройшли мільйони пацієнтів.

Ніж nтерпіти наркоз, краще вже перетерпіти біль. Насправді почуття болю не проходить nбезслідно для організму – кожна хвилина цього відчуття забирає дорогоцінні nхвилини життя. Болем організм реагує на вторгнення, яке він не може переносити. nТак що все, що відбувається з організмом і заподіює йому біль шкідливіше nнаркозу. У всьому світі люди підходять прагматично до цього питання – скрізь, nде можна позбавити пацієнта від неприємних відчуттів, роблять це. У сучасної nмедицини є широкий спектр засобів для цього. Так що якщо лікар пропонує наркоз, nвважаючи, що в цьому є необхідність, не варто від нього відмовлятися.

Якщо nпід час операції зберігається часткова робота органів чуття, значить, анестезія nдіє невірно. Існують види анестезії, при яких людині здається, ніби вона чує в nспотвореному вигляді голос лікарів, спостерігає, що відбувається в операційній nкімнаті. Але це всього лише прояв галюцинацій, які є наслідком наркозу. Хтось nбачить себе на небесах, хтось – на безлюдному острові, цілком природно, ще nхтось бачить і саму операційну. Не варто приділяти цьому якусь увагу і вважати, nніби смерть була надзвичайно близька від Вас, якщо наркоз супроводжувався nнезвичайними видіннями. Найсучасніші виду анестезії мають в арсеналі спеціальні nпрепарати, які успішно пригнічують виникнення галюцинацій. Тому людина в таких nвипадках нічого не відчуває і не бачить, приходячи до тями вже на лікарняному nліжку. А от відчуття болю навіть при дії наркозу свідчить про неякісну nпроцедуру знеболювання.

Під nдією наркозу людина починає задихатися. Дійсно, колись давно застосовувалися nвиди наркозу, які супроводжувалися таким ефектом. Ще 20 років тому під час nпроведення гінекологічних втручань жінки через маску дихали ефіром, але nвиявилося, що це ще й шкідливо, а не просто неприємно. Природно сьогодні такі nметоди вже не використовуються. Якщо ж лікарі пропонують саме такий вид nзнеболювання, краще попросити більш сучасний, а в разі відмови – змінити nклініку.

Якщо nлікар вимагає застосувати наркоз, значить операція дуже ризикована. Боятися nнаркозу, вважаючи його супутнім елементом складних операцій – помилка. Якраз nнавпаки – його застосовують для того, щоб під час операції не трапилося нічого nпоганого, так що, погоджуючись на наркоз, Ви допомагаєте і собі і лікарям. nПоговоріть напередодні з анестезіологом і виконуйте всі його вимоги. Не nзабудьте згадати про те, чого саме Ви боїтеся, як переносили наркоз раніше. nНамагайтеся серйозно поставитися до режиму, який рекомендують дотримуватися nлікарі перед операцією – не палити, не пити, не пити надмірну кількість рідини. nТака підготовка спрямована якраз для попередження надзвичайних ситуацій і nускладнень. Не варто відмовлятися від прийому ліків, призначених вранці перед nоперацією. Справа в тому, що це цілком можу опинитися сильні снодійні, їх nприйом, по суті, є вже першим етапом наркозу. За допомогою них Ви перед nоперацією впадете в розслабляючий глибокий сон, а наступні знеболюючі засоби nвже будуть краще і правильніше діяти.

Якщо nхворому дали дуже велику дозу наркозу, то вихід з нього буде повільним. nПовністю пацієнт позбавляється від впливу наркозу від одного до чотирьох годин, nвсе залежить від особливостей організму і від обсягу застосовуваного засобу. nНормально чи ні відійшов від наркозу хворий, може тільки лікар, проаналізувавши nрізні показники роботи організму. Після операції хворий довгий час протягом дня nперебуває в стані напівдрімоти, це не повинно лякати родичів, адже на організм nвсе ще діють анальгетики. Ці препарати вводять, щоб пом’якшити післяопераційні nвідчуття, адже, незважаючи на кінець дії наркозу, причина болю залишається. У nдеяких хворих після наркозу навпаки відзначається надмірне збудження. Це може свідчити nпро те, що людина раніше зловживав спиртним або ж мав певні психічні розлади. nАле і в такому випадку немає нічого страшного – лікар пропише заспокійливі nпрепарати і снодійні і людина з часом повернеться в нормальний стан.

Після nоперації із застосуванням наркозу людина довгий час залишається забудькуватим і nрозсіяним, так як наркотичні препарати залишаються в мозку. Насправді nпрепарати, які використовуються при наркозі виходять з організму вже через nодин-два дні. Але у деяких хворих дійсно якийсь час спостерігається описуваний nв міфі ефект – вони швидко втомлюються, погано зосереджуються, розумова робота nдля них здається непомірним тягарем. Але тільки в такій ситуації наркоз ні при nчому – винні післяопераційні ускладнення. Приміром, організму може не вистачати nкисню, або бути порушене кровопостачання мозку. Тому після будь-якої складної nоперації лікарі рекомендують не кидатися з головою в роботу, надолужуючи nзгаяне, а краще відпочити, дати час організму на відновлення та адаптацію.

Анестезіологи nмають в арсеналі спеціальні препарати, які успішно пригнічують виникнення nгалюцинацій. Тому людина в таких випадках нічого не відчуває і не бачить, nприходячи до тями вже на лікарняному ліжку. А от відчуття болю навіть при дії nнаркозу свідчить про неякісну процедуру знеболювання.

Засоби nдля інгаляційного наркозу

(ефір nдля наркозу, закис азоту, фторотан, метоксифлуран).

За глибиною nнаркозу розрізняють 4 стадії: аналгезія, збудження, наркозний сон і nпробудження.

Перша стадія – аналгезія (приглушення) триває nдо 3 хвилин, характеризується втратою больової чутливості при збереженні nсвідомості. Аналгезія достатня для короткочасних оперативних втручань (розтин nфлегмони, абсцесу).

Друга стадія – збудження, характеризується nвтратою свідомості і контролю функцій вищих центрів. Рефлекторна діяльність nпосилюється, тонус м’язів підвищується, посилюється рухове і мовне збудження.

Третя стадія – хірургічного (наркозного) сну. В nцій стадії є чотири рівні хірургічного наркозу: 3 1 – поверхневий наркоз; 3 2 – nлегкий наркоз; 3 3 – глибокий наркоз; 3 4 – надглибокий наркоз при цьому хворі nвтрачають свідомість, реакція на больові подразники відсутня, зіниці звужені, nдихання стає поверхневим, якщо не припинити дачу наркозної речовини, то людина nможе померти внаслідок зупинки дихання.

Четверта стадія – пробудження, розвиваються ті самі nознаки, що й при засипанні, але в зворотному порядку. При передозуванні можлива nагональна стадія.

n

nЕфір для наркозу в порівняно з іншими засобами, має високу наркотичну дію nпорівняно, мало токсичний. Проте керувати глибиною наркозу важче, ніж наркозом nіншими інгаляційними засобами.

Ефір для nнаркозу посилює секрецію травних залоз у період введення в наркоз; підвищує nвміст глюкози в крові за рахунок розщеплення глікогену в печінці. Збільшується nвиділення адреналіну і норадреналіну. Подразнюючи слизові оболонки ротової nпорожнини і дихальних шляхів, посилює виділення секреції, викликає спазм nголосових зв’язок і кашель.

Фармакокінетика. nПозитивною якістю ефіру для наркозу є велика широ­та nтерапевтичної (наркотичної) дії (від 0,4 до 2 г/л у крові), швидке nвиведення з організму за достатньої вентиляції легень і nпов’язане з цим порівняно просте керу­вання глибиною наркозу. В nорганізмі розподіляється нерівномірно, більше — у тка­нинах nмозку. Не піддається біотрансформації: 90 % виділяється nв незміненому ви­гляді легенями, решта —через нирки, шкі­ру, nтравний канал. Подача об’ємної част­ки 2-3 % парів ефіру для nнаркозу в періоді підтримання викликає анальгезію, 3—4 % — поверховий nнаркоз, 5-6 % — виражений (глибокий) наркоз (ІІІ₂-ІІІ₃). При nцьому для хірургічного наркозу потрібно мати nвміст ефіру в крові 1100-1300 мг/л.

Фармакодинаміка. Під впливом ефіру nдля наркозу артеріальний тиск змі­нюється мало, частота скорочень серця nзростає. У стадії глибокого наркозу пригнічувальна дія на міокард nкомпенсується посиленням продукції адреналіну і норадреналіну, nпроте чутливість серця до катехоламінів не змінюється. Ефір не має nрізкого ушкоджувального впливу на па­ренхіматозні органи, сприяє розслаблен­ню скелетних м’язів.

Побічна дія. Недоліком ефіру для наркозу nє неприємне для хворого і трива­ле (15-20 хв) введення в наркоз з вираже­ним nзбудженням. Останнє зумовлено, по-перше, подразнювальною дією nефіру на ре­цептори верхніх дихальних шляхів, по-друге, безпосереднім nвпливом на рухові структу­ри центральної нервової системи. Подразнювальна nдія ефіру для наркозу на слизо­ві оболонки може викликати блювання, а в nпіслянаркозний період — сприяти виник­ненню бронхопневмонії. nПригнічує функ­цію нирок (протеїнурія). Може спостеріга­тися nацидоз, кетонемія. Вибухонебезпечний.

ЕФІР ДЛЯ НАРКОЗУ СТАБІЛІЗОВАНИЙ

(AETHER PRO NARCOSI STABILISATUS)

 

Загальна характеристика:

міжнародна  назва:  діетиловий ефір;

основні фізико-хімічні властивості: безбарвна, прозора, летка, дуже рухлива, nлегкозаймиста рідина, із своєрідним запахом та пекучим смаком. Температура nкипіння +34-35°С.

склад: ефір діетиловий;

допоміжні речовини: антиоксидант п-фенілендіамін.

Форма випуску. nРідина.

Фармакотерапевтична група. Засоби для загальної анестезії: Ефіри.

 Код АТС: NО1А АО1.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка. Ефір для наркозу стабілізований nналежить до засобів для наркозу. Має пригнічувальний вплив на центральну nнервову систему при збереженні функцій судиннорухового та дихального центрів. nПід дією світла і повітря ефір розкладається, внаслідок чого утворюються nперекиси, альдегіди і кетони.

Фармакокінетика. nРозчиняється у воді 1:12. В організмі розподіляється нерівномірно; значно nбільше ефіру виявляють у мозковій тканині, ніж у крові та інших тканинах. 90% nефіру, що надійшов до організму,  nвидаляється у незміненому вигляді через легені, решта – нирками.

Показання для застосування. Використовують для проведення інгаляційного наркозу.

Спосіб застосування та дози. Ефір для наркозу стабілізований застосовують за напіввідкритою n(напівзакритою) системою. Ефір підключають поступово, nпочинаючи з 1 об.% і збільшуючи дозу до 10-12 об.% (у деяких хворих – до 16 –18 nоб.%) . Наркотичний сон настає через 12-20 хв, після чого для підтримання необхідної глибини nнаркозу дозу ефіру поступово знижують до 2-4 об.%, регулюючи його подачу nзалежно від адекватності клінічних даних та електроенцефалографічних nпоказників. Після закінчення операції ефір відключають nі хворого переводять на дихання повітряно – кисневою сумішшю. Пробудження nспостерігається в межах 20-40 хв після припинення nподачі ефіру, але наркозна депресія усувається лише через декілька годин.

Вищі дози для дорослих: разова – 0,33 nмл (20 крапель), добова – 1 мл (60 крапель).

Побічна дія. nПодразнює слизові оболонки дихальних шляхів, посилює секрецію слинних, nбронхіальних залоз. Перше із вказаного на початку наркозу може призвести до nрефлекторних змін дихання, аж до ларингоспазму. Не виключені різке підвищення nартеріального тиску, тахікардія, зокрема при пробудженні. У ранньому, nпісляопераційному періоді можуть виникнути пригнічення дихання, блювання,  бронхопневмонії.

Протипоказання. nЕфірний наркоз не можна застосовувати при туберкульозі легенів, гострих nреспіраторних захворюваннях, гіпертонічній хворобі та інших серцево-судинних nзахворюваннях із вираженим підвищенням артеріального тиску і декомпенсацією nсерцевої діяльності, при підвищенні внутрішньочерепного тиску, тяжких nпатологічних процесах у нирках та печінці, цукровому діабеті, гіпертиреозі, nзагальному виснаженні (кахексія), ацидозі. Препарат протипоказаний якщо під час nоперації буде застосована електрокоагуляція.

Передозування. При nконцентрації ефіру у крові 1,8-1,2 г/л спостерігаються ознаки передозування, nпри 2,6-2,8 г/л – параліч бульбарних центрів. При передозуванні наркоз

припиняють, забезпечують прохідність nдихальних шляхів, проводять штучну вентиляцію легенів (ШВЛ). Показані nгіпервентиляція, інфузійна терапія.

Особливості застосування. Для послаблення рефлекторних реакцій, які виникають nвнаслідок подразнення дихальних шляхів і зменшення секреції слинних та nбронхіальних залоз, перед наркозом вводять атропіну сульфат або інші nхолінолітичні препарати, наприклад метацин. Для премедикації застосовують nнаркотичні аналгетики (промедол), нейролептики (аміназин), холіноблокатори n(атропін, метоцин), протигістамінні засоби (димедрол, дипразин). До комплексу nпремедикації необхідно включати також препарати антигістамінної та седативної nдії. Для зменшення збудження ефірний наркоз застосовують після ввідного nбарбітуратного наркозу. У деяких випадках за вибором анестезіолога наркоз nпроводять азеотропною сумішшю (фторотан + ефір) або закисом азоту із подальшим nпідтриманням наркозу ефіром. З метою посилення міорелаксації і значного nзниження кількості ефіру стабілізованого застосовують м’язові релаксанти.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами. Вибухонебезпечний у суміші із закисом азоту, однак nефір використовують у поєднанні з ним, а також у складі з фторотаном.

Умови та термін зберігання. Зберігають у захищеному від світла, недоступному для дітей nмісці, подалі від вогню (вогне- та  nвибухонебезпечний!), в прохолодному місці

Термін зберігання – 5 років.

Умови відпуску. Відпускають nлише фармацевтичним і медичним установам.

Упаковка. По 140 мл nрідини у флаконах з nоранжевого скла, герметично закупорених, з підкладеною під пробку металевою фольгою.

Фторотан відрізняється nвід інших інгаляційних речовин тим, що не горить і не утворює вибухових сумішей nз киснем, закисом азоту. Наркоз розвивається швидко, не викликає блювання і nподразнення слизових оболонок, незначно пригнічує дихання.

Частота фторотанового гепатиту nстановить 1 : 2500 — 1:10 000, причому nфторотанового гепатоцелюлярного некрозу — у 30-50 % хворих, nщо про­являється через 5-20 днів після наркозу. Серед nнайімовірніших механізмів гепатотоксичності фторотану слід nназвати два. По-перше, ушкодження гепатоцитів вини­кає nвнаслідок ковалентного зв’язування ре­активних проміжних продуктів nбіотрансформації фторотану з молекулами ліпопротеїдів nі білками, що змінює їх третин­ну структуру і функціональну nцілісність. По-друге, порушення кровотоку печінки внаслідок nпрямої ушкоджувальної дії пре­парату і особливо його метаболітів на nен­дотелій судин. Гепатотоксичну дію фто­ротану поглиблює nгіпоксія.

 

Нефротоксичний ефект може nвиявля­тися тимчасовою олігурією, що пов’язано із зменшенням nкровотоку нирок. Фторотан сприяє розслабленню міометрія, лег­ко nпроникає крізь плацентарний бар’єр. Може використовуватися в nкомплексі з ефіром для наркозу (азеотропна суміш), діазоту nоксидом, наркотичними анальгетиками, щоб забезпечити умови для прове­дення nоперації.

При застосування фторотану можлива nгіпотензія, підвищення чутливості міокарда до адреналіну, внаслідок чого nможливі аритмії.

Фторвмісний nзасіб для nінгаляційного наркозу ізофлуран

 

 

 

 

 

 

 

 

Умови зберігання. Зберігати щільно закритим у темному, недоступному nдля дітей місці, при температурі не вище 30 ^оС.

Упаковка. Скляна пляшка 100 мл або 250 мл у nкартонній коробці.

Категорія відпуску. За рецептом.

Азоту nоксид (N₂O; закис азоту — застар.) — газ без кольору і запаху, со­лодкуватий nна смак, не горить, але підтри­мує nгоріння.

Фармакокінетика. В організмі не змінюється, nніяких сполук з гемоглобіном не утворює, не розкладається, швидко n(че­рез 2-5 хв після надходження) в незміненому вигляді виділяється nчерез легені. При концентрації об’ємна частка n30-40 % у вдихуваній суміші викликає nаналь­гезію, 60-80 % — втрату свідомості. По­дальше збільшення концентрації супрово­джується гіпоксією. Релаксація скелетної мускулатури недостатня. Наркоз не дося­гає достатньої глибини.

Фармакодинаміка. Діазоту оксид є nнайбезпечнішим засобом для наркозу. Його вплив на систему кровообігу, ди­хальну nсистему, печінку і нирки незнач­ний. Функцію nсимпатико-адреналової сис­теми стимулює незначно. У разі тривало­го nнаркозу може підвищитись рівень вуг­лецю діоксиду, внаслідок nчого розвиває­ться гіпоксія, особливо якщо під час нар­козу було введено nміорелаксанти. У ви­падках тривалого використання діазоту ок­сиду n(2-4 дні) виникає пригнічення функ­ції кісткового мозку і nзменшується кіль­кість лейкоцитів. Як правило, застосову­ють nяк компонент комбінованого знеболювання.

Засоби для неінгаляційного наркозу n(ректальний ефірно-олійний) вперше запропонував у 1847 р. видатний хірург nМ.І.Пирогов.

М.П.Кравков nу 1903 р. випробував спочатку на тваринах, а потім разом з С.П.Федоровим nзапровадив у хірургічну практику внутрішньовенне введення гедоналу.

Наркоз при nякому використовується кілька способів введення засобів для наркозу n(інгаляційні та неінгаляційні засоби) називається комбінованим nнаркозом.

Недоліком nнеінгаляційного наркозу є те, що регулювати глибину такого наркозу важче.

Для nнеінгаляційного наркозу використовують гексенал, тіопентал натрію, натрію nоксибутират і ін.

Гексенал . Наркоз при nвведенні гексеналу розвивається швидко без стадії збудження, тривалість дії до n30 хвилин. Використовують свіжо приготовлені розчини 1 – 2%. Вводять nвнутрішньовенно крапельно.

Гексеналовий nнаркоз не можна вводити при захворюваннях печінки цукровому діабеті, сепсисі, nбронхіальній астмі тому, що біотрансформація його відбувається у печінці а це nможе призвести до отруєння.

Тіопентал-натрій вводять внутрішньовенно крапельно, nяк і гексенал. Діє подібно до гексеналу.

Натрію оксибутират пригнічує проведення nзбудження по моно – і полісинаптичних шляхах спинного мозку, викликає деполяризацію nцентральних закінчень аферентних нервових волокон, підвищує стійкість організму nдо гіпоксії. Виявляє також заспокійливу дію, викликає сон.

Застосовують nпереважно для вводного і базисного наркозу.

При nвведенні великої кількості натрію оксибутирату можлива гіпокаліемія. Для nпрофілактики гіпокаліемії застосовують розчин калію хлориду.

Пропанідид (сомбревін) – препарат nкороткочасної дії. Наркоз настає через 30 – 40 секунд і триває до 5 хвилин. nЗастосовують при тонзило- і аденектомії, вправленні вивихів.

Пропанідид (еспонтол)

Побічні ефекти : тахікардія, підвищення nартеріального тиску, гіперемія і болючість по ходу вен в які його вводили.

Предіон (віадрил) – наркотична активність nнедостатня, тому його використовують для вводного наркозу. Ефект розвивається nчерез 5 – 15 хвилин і триває до 30 хвилин.

Кетамін (кеталар, каліпсол) – хірургічний nнаркоз не розвивається. Ефект розвивається через 30 – 60 секунд і триває до 10 nхвилин при внутрішньовенному введенні. При внутрішньом’язовому введенні ефект nрозвивається через 2 – 6 хвилин і триває до 30 хвилин. Скелетні м’язи під дією nкетаміну не розслаблюються. Застосовують для вводного наркозу.

Фармакокінетика. При внутріш­ньовенному nвведенні (2-3 мг/кг) ефект настає через 20-60 с і триває 5-Ю хв, а при nвнутрішньом’язовому — через 2-6 хв і триває 15—30 хв. nДля підтримання анес­тезії вводять 1/2-1/4 початкової дози. Біотрансформація nпрепарату відбувається в печінці. Виводиться з організму нирка­ми (91-96 n%) у вигляді чотирьох мало­активних метаболітів уже в першу добу. Т_1/2 nблизько 2 год.

Фармакодинаміка. Після введен­ня nодноразової дози розвивається стан нар­козу — повна анальгезія у nпоєднанні з амнезією. Міорелаксація слабко вираже­на, nможуть спостерігатись мимовільні рухи кінцівок. Ковтальний, nгортанний, кашльо-вий рефлекси зберігаються і навіть поси­люються. nПрепарат дещо підвищує арте­ріальний тиск, збільшує кількість серцевих скорочень. Може спостерігатись са­лівація. nПідвищується внутрішньоочний і nвнутрішньочерепний тиск. Ритм nдихаль­них рухів і просвіт бронхіол nне зміню­ються. Під час введення у nнаркоз і вихо­ду з нього можуть nвиникати марення, га­люцинації і nнеприємні сновидіння. Аналь­гезія nпісля наркозу спостерігається про­тягом n6-8 год.

Така клінічна картина наркозу кетамі­ну nгідрохлоридом інколи позначається терміном «дисоціативна nанестезія». Це означає, nщо речовини, подібні до нього, пригнічують одні утворення мозку (сіт­частий утвір середнього і nпроміжного мозку) і збуджують інші (лімбічна nсисте­ма, кора великого мозку). Механізм ос­новних клінічних проявів дії nкетаміну такий:

Умови відпуску. За рецептом.

Упаковка. По 2 мл в ампулі по 10 ампул або по n10 мл у флаконах по 1 або по 5 флаконів у коробці.

1.  Анальгезуюча nдія кетаміну визнача­ється властивостями його як nагоніста цопіатних рецепторів утворень таламуса,агоніста nк-опіатних рецепторів спинногомозку, агоніста рецепторів серотоніну пе­реважно центральної сірої nречовини се­реднього мозку, таламуса і кори nвеликогомозку.

2.  Гіпногенна дія, що викликає розви­ток наркотичного сну і після наркозної амнезії зумовлена холіноблокуючими вла­стивостями на різних рівнях нервової си­стеми: ГАМК-міметичні ефекти переваж­но на nрівнях стовбурових структур моз­ку, властивості nантагоністів — рецепторів збуджувальних nамінокислот — N-метил-D-аспартату і nглютамату.

3.  Збудження системи nкровообігу —викликається переважно nцентральними непрямими і периферичними ß – адреноміметичними nвластивостями.

4. Психотоміметичиа дія зумовлена nздатністю кетаміну активізувати нігростріарну, мезолімбічну і nмезокортикальну дофамінергічні системи мозку, виявляти властивості nагоніста опіатних і серотонінових рецепторів переважно струк­тур nлімбічної системи і кори великогомозку.

Показання: nкороткочасні операції, що не потребують релаксації м’язів. (При nопераціях тривалістю понад 10-15 хв слід застосовувати м’язові nрелаксанти; під час тривалих операцій потрібно комбінувати з nіншими засобами для наркозу.)

 

Побічну дію nкетаміну можна змен­шити введенням бензодіазепінових тран­квілізаторів, nбарбітуратів, невролептиків і агоніста пресинаптичних гальмівних a-адренорецепторів n— клофеліну.

Сомбревін (пропанідид) nнаркоз настає швидко через 30 – 40 секунд без стадії збудження. Тривалість до 3 nхвилини. Швидко гідролізується холінестеразою плазми крові.

Фармакокінетика. При внутріш­ньовенному nвведенні дозою 4-10 мг/кг викликає через 10-30 с глибокий сон і ко­роткочасну nанальгезію; пробудження — че­рез 3-5 хв. Для продовження наркозу мож­на nповторно вводити 2/3-3/4 початкової дози. В організмі швидко nметаболізується шляхом гідролізу холінестеразою плазми крові nна неактивні сполуки. Виводиться головним чином нирками і не кумулює.

Фармакодинаміка. Викликає нар­коз nкороткочасної дії (10-15 хв). Після введення пропанідиду можуть nспостеріга­тись мимовільні рухи (посмикування, тре­мор) n, деяке зниження артеріального тис­ку, тахікардія, nларингоспазм, короткочасне тахіпное з наступним пригніченням дихан­ня. nНа паренхіматозні органи не впливає.

Показання: короткотривалі опера­ції nв амбулаторних умовах, діагностичні дослідження, репозиція nуламків кісток, зняття швів.

Протипоказання: ураження нирок, печінки, nшок.

Побічна дія. Можуть спостерігати­ся nнудота, блювання, біль голови, посиле­на салівація, подразнення nвен (флебіт, тромбофлебіт). Пропанідид є гістамінолібератором, nщо може бути причиною роз­витку анафілактичного шоку.

Натрію оксибутират — nγ-оксимасляної кислоти (ГОМК) натрієва сіль. Є nсинтетичним аналогом природного мета­боліту, виявленого у nтканинах мозку. Має седативну, наркозну, антигіпоксичну дію. Слабкий nанальгетик, активний міорелак-сант.

Фармакокінетика. Активність натрію оксибутирату nяк засобу для нар­козу є nнедостатньою, тому його вводять у великих nдозах. Легко проникає через гематоенцефалічний nбар’єр, малотоксичний, може nзнижувати рівень AT. На паренхі­матозні органи не впливає. Інколи спри­чинює nгіпокаліємію. Виявляє також гіпо­термічну, nпротисудомну дію, підвищує стій­кість nдо йонізуючого випромінювання, го­лоду, nгіпербаричного кисню. Утилізуєть­ся в nорганізмі як метаболічний субстрат, 98 n% виділяється через легені у вигляді вуглекислого nгазу.

Основним місцем дії натрію оксибутира­ту є nтканинний метаболізм. І насамперед вуглеводний обмін n(адреналін — антаго­ніст, інсулін — синергіст). Цей позасинаптичний nмеханізм невротропних ефектів доповнюється синаптичним медіаторним nкомпонентом дії. Натрію оксибутират у гіпнотичній і наркотичній nдозі підвищує концентрацію ацетилхоліну і дофаміну, знижує n— серотоніну, не знижує кількість адреналіну, норадреналіну, nопіоїдних пеп­тидів, ГАМК і глутамату у тканинах моз­ку. nПрепарат порушує виділення біоген­них амінів внаслідок nбезпосередньої блокади nпресинаптичних н-холіно-, ГАМК типу А- і збудження гальмівних nß-адренорецепторів, блокує постсинаптичні a-адрено-, nдофаміно-, конкурентно — м-холіно-і збуджує конкурентно nрецептори ГАМК.

ІНШІ ВИДИ загального nзнеболювання

Однією з основних умов для ефектив­ного nпроведення оперативного втручання є адекватний nанестезіологічний захист орга­нізму хворого від операційної травми, nза­безпечений мінімальною дією лікарських засобів nіз арсеналу засобів для наркозу.

Потреба у розробленні, вивченні і впро­вадженні nнових видів загальної анестезії визначається насамперед nіндивідуальною чутливістю організму хворого, а також недоліками nй ускладненнями, зумовлени­ми застосуванням лікарських засобів для nанестезіологічного забезпечення операцій. Крім nмононаркозу і комбінованого нар­козу все частіше nвикористовують інші ви­ди загального знеболювання.

Транквіланестезія, nтранквіланальгезія (атаральгезія) — багатокомпонентне зба­лансоване nзагальне знеболювання, що грун­тується на використанні nтранквілізаторів переважно бензодіазепінового ряду в по­єднанні nіз засобами для наркозу або нар­котичними анальгетиками.Невролептанальгезія nгрунтується на спільному вико­ристанні невролептиків переважно бути-рофенонового nряду (стан невролепсії) і наркотичних анальгетиків або засобів для nнаркозу.

Центральна анальгезія — nдосягається введенням переважно наркотичних аналь­гетиків nу великих дозах з обов’язковою штучною вентиляцією легень.

Тотальна внутрішньовенна анесте­зія — nдосягається введенням неінгаляцій-них засобів для наркозу з препаратами, що забезпечують надійний рівень вегета­тивного nзахисту: невролептиками, транк­вілізаторами, наркотичними і ненаркотичними анальгетиками

 

СПИРТ ЕТИЛОВИЙ

Спирт nетиловий пригнічує життєдіяльність будь-яких клітин організму. Найбільш чутлива nдо спирту етилового тканина головного мозку, а саме – кора головного мозку. nВнаслідок пригнічення її вищих затримуючих центрів, етанол викликає алкогольне nзбудження (ейфорію), яке не приводить до підвищення творчої активності, а лише nдо розгальмування підкоркової діяльності, і зниження самоконтролю.

Виділяють nдекілька стадій в дії етилового спирту (етанолу).

1. Концентрація алкоголю у крові 0,015 – 0,05 г/л (15 – 50 nмг %) – погіршується зір.

2. Вміст алкоголю у крові 0,05 – 0,075 г/л (50 – 75 nмг %) – головокружіння, м’язове розслаблення, починається порушення nкоординації.

3. Концентрація алкоголю у крові 0,075 – 0,1 г/л (75 – 100 nмг %) – без наслідків.

4. Концентрація алкоголю у крові 1 – 2 г/л (100 – 200 nмг %) – легке сп’яніння, емоціональна нестійкість.

5. Вміст алкоголю у крові 2 – 3 г/л (200 – 300 nмг %) – сильне сп’яніння, безладна, невиразна мова.

6. Вміст алкоголю у крові 2 – 4 г/л (300 – 400 nмг %) – оціпеніння.

7. Концентрація алкоголю 4 – 5 г/л (400 – 500 nмг %) – важкий стан, небезпечний для життя, втрачається свідомість, nрозвивається кома.

8. Концентрація алкоголю більше 5 г/л може nпризвести до смерті.

При nмісцевій дії спирт етиловий подразнює шкіру і слизові оболонки від його nвластивості осаджувати білки і відбирати воду від тканин. Слабкі розчини nетилового спирту діють на слизові оболонки як в’яжуча речовина, що пояснюється nзневодненням (дегідратацією) білкових речовин слизової оболонки і осадженням nбілків протоплазми. Крім того, спирт етиловий діє наркотично на всяку живу nпротоплазму і в першу чергу – на бактерії. Спирт має велику бактерицидну дію, nщо пояснюється осадженням білків мікроорганізмів. Менш концентрований етиловий nспирт, навпаки, швидко й глибоко проникає у тканини. Цим пояснюється, що в nтаких випадках більшу дезинфекційну силу має 60 – 70% розчин спирту. Проте, для nстерилізації інструментів більшу дезинфікуючу силу має 96% розчин спирту.

Подразнення nтканин алкоголем (слизові оболонки і шкіра) проявляється розширенням судин, nпочервонінні, відчуття тепла, пощипуванням і печінням через подразнення nзакінчень чутливих нервів, а надалі, навпаки, настає оніміння через параліч цих nнервів.

У nшлунково-кишковому тракті всмоктується швидко. Розподіляється по всьому nорганізму, проникає через біологічні бар’єри. Уже невелика доза (10 – 15 мл nалкоголю або 1 склянка вина) знижує збудливість центрів кори мозку, які nскладають чутливу й інтелектуальну його сферу, внаслідок чого сприйняття nзовнішніх вражень, особливо відчуття на дотик, слух і зір знижується. Разом із nтим послаблюється увага, здатність до міркування, критики, що несприятливо nвідбивається на продуктивності розумової праці. При цьому послаблюються процеси nгальмувальних центрів і через те настає ейфорійний стан: людина стає веселою, nжиттєрадісною, більш жвавою і товариською; обличчя її червоніє, очі блищать.

При nвживанні більшої кількості етилового спирту ще дужче пригнічуються чутливість й nінтелектуальна сфера, знижується свідомість. Зникає критичне ставлення до своїх nдумок, слів і вчинків, переоцінюються власні сили і здібності, настає рухове nпожвавлення, балакучість.

При прийомі nвеликих доз настає невпевненість і втрата координації рухів (ураження мозочка), nзнижуються рефлекси (ураження спинного мозку). Сп’яніла людина лежить, засинає, nтемпература тіла знижується. Поступово настає параліч дихального і nсудинорухового центрів. Дихання стає рідким, поверхневим, хрипучим.

Нарешті nнастає глибокий наркоз з втратою свідомості, вольових рухів, чутливості, nрефлексів і м’язового тонусу. І остання стадія сп’яніння – колапс (параліч), nколи настає різкий занепад кровообігу, дихання, параліч нервових центрів і nсмерть від зупинки дихання.

Серце після nвведення невеликої дози алкоголю працює частіше, що пояснюється стадією nзбудження і пожвавлення рухів. Невеликі дози алкоголю впливають на серце nтонізуюче, що пояснюється впливом алкоголю на обмін речовин в організмі. nПроникаючи в клітинні елементи і швидко окислюючись в них, алкоголь подібно nцукру може бути джерелом енергії, яка підвищує функцію ослабленого серця. Але nтривале вживання алкоголю позначається на серці дуже шкідливо і часто веде до nпереродження серцевого м’язу.

Виділяється nіз організму за рахунок окислення у печінці (80 – 95%) і виводиться у nнезміненому виді нирками всього 1%, легенями – 5%.

Тривале nзастосування етилового спирту приводить до імпотенції, гінекомастії, nеритематозних змін. В будь-яких випадках має місце значне зниження nтестостерону, зв’язане з прямим токсичним впливом етанолу і ацетальдегіду на nклітини Лейдига (пригнічення перетворення андростендіолу в тестостерон), а nтакож значне підсилення катаболізму тестостерону в печінці.

Під впливом nетанолу розвивається розширення судин, брадикардія, гіпотонія. Посилюється nдіурез за рахунок зменшення виділення вазопресину. Температура тіла знижується. nПідвищується вміст цукру у кров за рахунок збільшення викиду катехоламінів. nЗбільшується виділення брадикініну. Підвищується концентрація ліпопротеїдів nвисокої щільності. Пригнічується секреція вазопресину, збільшується вміст nкортикотропіну, глюкокортикоїдів і катехоламінів. Пізніше концентрація nкатехоламінів зменшується.

Окислення nалкоголю відбувається у дві стадії.

1. Утворення nоцтового альдегіду (зворотна реакція, яка каталізується nалкогольдегідрогеназою).

2. nУтворення оцтової кислоти (незворотна реакція, каталізується nацетальдегіддегідрогеназою). В нормальних умовах іде окислення спирту.

Спирт nетиловий     Ацетальдегід             n         Оцтова кислота

Гостре отруєння алкоголем залежить від швидкості nвсмоктування, тривалості прийому, дози, функції печінки, стану організму.

При nпомірній і середній стадії сп’яніння необхідне рефлекторне збудження ЦНС – nвдихати розчин аміаку, вводити кофеїн.

При важких nотруєннях втрачається свідомість і рефлекси, пригнічуються життєво-важливі nцентри. Артеріальний тиск знижується, пригнічується дихання, розвивається nсинюшність шкіри. Для допомоги вводять аналептики (бемегрид, етимізол, кофеїн), nпромивають шлунок, вводять сечогінні засоби, глюкозу, кислоту аскорбінову, nфруктозу, зігрівають тіло.

Хронічне отруєння настає при регулярному nприйомі алкоголю. Повторний прийом веде до привикання. Одночасно із звиканням nрозвивається залежність (пристрасть – психічна і фізична), яка характеризується nрозвитком психозу, важким переживанням, неспокоєм без споживання алкоголю і nсильним потягом до повторних прийомів.

Тривале nзастосування етанолу призводить до розвитку хронічних запальних процесів nшлунково-кишкового тракту (езофагіт, гастрит, пептичні виразки, панкреатит), nпечінки (гепатит, цироз, холецистит), переродження серцевого м’яза, nкардіоміопатії, міопатії скелетних м’язів, порушення психіки з галюцинаціями. nНастає Корсаковський психоз, атрофія мозку, алкогольна полінейропатія, nалкогольний синдром плода.

Лікування nхворих на алкоголізм основане на розвитку відрази до алкоголю. Для цього nвикористовують блювотні засоби: апоморфін, еметин, відвар трави баранцю. З nдопомогою цих речовин виробляється умовно-рефлекторна реакція на алкоголь.

В останні nроки використовують тетурам (антабус, аверсан, дисульфірам), інмекарб, nмебікарб, метронідазол, транквілізатори, еспераль (радотер) – препарат тривалої nдії. Таблетки еспералю імплантують у підшкірну клітковину. Фармакологічні nефекти тетураму і його аналогів пов’язані з тим, що перетворюючись у nдиетилтіокарбамат, дисульфірам блокує фермент альдегіддегірогеназу і сприяє nнакопиченню ацетальдегіду в печінці та крові після прийому алкоголю.

На фоні nтетураму:

Спирт nетиловий Ацетальдегід

Це лежить в nоснові виникнення антабус-алкогольної реакції, яка виражається соматичними nрозладами, (відчуття страху, болі в ділянці серця, зниження артеріального nтиску, нудота, блювання), які роблять неможливим сумісний прийом тетураму й nетилового спитру.

Метронідазол менш токсичний, ніж тетурам, але і nйого сенсибілізуюча дія до алкоголю набагато слабша. Блокує nалкогольдегідрогеназу.

Застосовують nпри алкоголізмі також препарати тимонейролептичної дії(терален, nтруксал, тіоридазин), похідні фенотіазину(трифтазин, nетаперазин) – при білій гарячці.

Транквілізатори – похідні бензодіазепіну (сибазон), nпохідні ненасичених біциклічних сполук (інмекарб, мебікарб).

СНОДІЙНІ ЗАСОБИ

Снодійними nзасобами називають фармакологічні речовини, які за відповідних умов сприяють nрозвитку сну.

Основна nвимога до снодійних засобів полягає в тому щоб вони викликали сон, максимально nнаближений до нормального фізіологічно сну.

Сон є активним nжиттєво необхідним фізіологічним процесом, характеризується повною відсутністю nсвідомості, зниженням збудливості і пригнічення рефлекторної діяльності. nМозковий кровообіг підвищується, дихання стає рідшим, температура тіла падає. nОбмінні процеси у головному мозку (утворення АТФ, креатин фосфату, синтез nглюкози) підвищуються. Вихід соматотропного гормону під час сну збільшується.

У стані сну nвідбуваються ритмічні чергування двох фаз: повільно хвильової та швидко nхвильової (парадоксальної). На долю повільно хвильової фази припадає 75 – 80% nвід загальної тривалості сну. Характерною ознакою повільно хвильової фази є nнаявність на електроенцефалограмі повільних, високо амплітудних хвиль.

Швидко nхвильовий сон порівняно з повільно хвильовим більш ”тендітний”.

Як відомо, nпідтримування стану сну чи бадьорості залежить у першу чергу від функції nактивуючої системи мезодіенцефальної ретикулярної формації. При її пригніченні nрозвивається сон, при збудженні – настає стан бадьорості.

Сон nрозвивається в результаті пригнічуючої дії на ретикулярну формацію гіпногенної nсистеми. Гіпногенна система є холінергічною, вона складається із висхідної n(спинноталамічні шляхи, бульбарні центри, вароліїв міст) і низхідної частини n(кортикальні відділи, лімбічна система). Обидві частини гіпногенної зони nпроявляють гальмуючий вплив на мезодіенцефальну ретикулярну формацію. Фази сну n(швидка і повільно хвильова) залежать від того, чи розповсюджується гальмування nретикулярної формації на таламокортикальну систему (швидко хвильовий сон), чи nні (повільно хвильовий сон), оскільки ядра таламуса мають синхронізуючий вплив nна кору головного мозку.

Снодійні nзасоби у дозах, які викликають сон, пригнічують активуючу систему ретикулярної nформації ствола мозку. Звідси виходить, що принципова різниця між nмедикаментозним і фізіологічним сном полягає у тому, що останній є активним nпроцесом, результатом діяльності гіпногенної системи, в той час як nмедикаментозний сон є наслідком гальмування ретикулярної формації ствола мозку. n

Порушення nсну є поширеною патологією. Виділяють такі форми розладу сну:

1. Розлади процесу засинання. Цією формою розладу nчастіше всього страждають молоді люди. В основі її лежить гіперфункція nлімбічної системи мозку, яка відповідає за емоції.

2. Передчасне пробудження (скорочений сон). Ця форма nбезсоння буває у людей похилого віку, причиною цієї форми безсоння є зниження nактивності гіпногенної системи.

3. Пробудження серед ночі. Як правило така форма nбезсоння комбінується з соматичними захворюваннями (болі).

Лікування nрозладів сну повинно бути причинно обумовленим, і тільки після ліквідації nпричини можна призначати симптоматичні засоби, тобто снодійні препарати. nНаприклад, часто порушення сну обумовлене зловживанням кави, (гіподинамія). В nцих випадках призначати снодійні засоби недоцільно.

Розлади nзасинання нерідко бувають одним із проявів неврозу. Таким людям призначають nседативні засоби.

Снодійні nзасоби слід призначати лише у тому випадку, коли етіотропне лікування безсоння nнеможливе або не дає позитивного ефекту.

До nснодійних засобів ставляться такі вимоги:

1. nШвидкість і надійність.

2. nВідсутність неприємного смаку, запаху, подразнення.

3. nДостатньо швидка інактивація і виведення із організму.

4. nВідсутність від’ємного впливу на органи і системи.

5. nВідсутність тератогенної дії.

Механізм дії снодійних засобів.

1. Снодійні nзасоби пригнічують висхідну активуючу систему ствола мозку.

2. nСнотворні засоби гальмують рухові зони великих півкуль.

3. Снодійні nзасоби пригнічують вегетативні центри (гіпоталамус).

Класифікація снодійних засобів

1.Снодійні засоби з наркотичним типом дії.

А.Похіднісечовини (похідні барбітурової nкислоти – барбітурати):

а) тривалої nдії – фенобарбітал (ефект триває 6 – 8 годин);

б) nсередньої тривалості дії – етамінал натрію, барбаміл (тривалість ефекту n4 – 6 годин);

в) nкороткочасної дії – гексобарбітал (тривалість ефекту 2 – 4 години).

Б.Похідні аліфатичного ряду – хлоралгідрат, nбромізовал, карбромал (тривалість дії 6 – 8 годин).

В.Похідні піперидину і піридину – ноксирон n(тривалість дії 3 – 4 години).

2.Транквілізатори (анксіолітики) – похідні nбензодіазепіну – нітразепам, феназепам (тривалість дії 6 – 8 годин).

3.Похідні імідазопіридину – золпідем – івадал (тривалість дії до n4 годин).

4.Похідні циклопіролону – зопіклон n(тривалість дії до 4 годин).

5.Похідні хінозоліну – метаквалон n(тривалість дії 2 – 4 години).

6.Похідні ГАМК – оксибутират натрію n(тривалість дії 6 – 8 годин).

 

Найбільш часто вживані снодійні

Барбітурати n– снодійна сила барбітуратів зростає із збільшенням алкільного радикалу, nале при цьому зменшується тривалість їх впливу. Введення у молекулу nбарбітурової кислоти фенільного радикалу сприяє підсиленню і продовженню дії, а nтакож сприяє розвитку проти судомної активності.

Вплив на ЦНС. Барбітурати викликають різної nглибини пригнічення функції ЦНС, а саме; у малих дозах (10 – 20 мг) проявляють nседативну дію (використовують при гіпертонічній хворобі), у більших (50 – 100 nмг) проявляють снодійний ефект.

Механізм снодійної дії барбітуратів – пригнічення nполісинаптичних структур головного мозку, послаблення активуючої імпульсації з nретикулярної формації на кору головного мозку, зниження реактивності нейронів nкори, посилення дії ендогенних гальмуючих медіаторів нервової системи – ГАМК.

Спинний мозок. Під впливом барбітуратів nпригнічуються як полі-, так і моносинаптичні рефлекси спинного мозку.

Серцево-судинна система. Терапевтичні дози nбарбітуратів знижують артеріальний тиск і частоту серцевих скорочень.

Шлунково-кишковий тракт. Під впливом барбітуратів nрухова активність кишечника не змінюється. Терапевтичний ефект барбітуратів при nвиразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки пояснюється седативною дією.

Печінка. У терапевтичних дозах барбітурати nне впливають на нормальну функцію печінки. При тривалому застосуванні nбарбітуратів настає звикання (толерантність). Толерантність пов’язана з nприскоренням біотрансформації їх у печінці, оскільки барбітурати стимулюють n(індукують) утворення в мікросомах печінки ферментів, які руйнують їх. Тому не nдоцільно призначати тривало діючі снодійні засоби з однієї хімічної групи.

Індуковані nбарбітуратами ферменти печінки, які сприяють детоксикації, не володіють nспецифічністю і можуть руйнувати і інші лікарські речовини, послаблюючи їх nлікувальні властивості. Не слід одночасно призначати барбітурати з nантикоагулянтами непрямої дії (кумарини), так як останні швидко руйнуються у nпечінці індукованими ферментами, внаслідок чого зменшується їх ефективність n(підвищення зсідання крові). Після відміни барбітуратів антикоагулянтна дія nзростає, що можу бути причиною кровотеч.

Застосовують барбітурати при безсонні, судомах, nепілепсії, гіпертонічній хворобі.

Побічні ефекти барбітуратів – непереносимість, nяка супроводжується головними болями, нудотою, блюванням, алергічні реакції, nамнезія.

Для nпохідних барбітурової кислоти при повторному застосуванні властива матеріальна nкумуляція. Найбільш чітко кумуляція проявляється у препаратів тривалої дії n(фенобарбітал), що зв’язано з повільним виділенням з організму.

У людей із звиканням nдо барбітуратів часто спостерігається перехресна резистентність до групи nпрепаратів, що пригнічують ЦНС, в тому числі до наркотичних засобів і засобів nдля неінгаляційного наркозу. Але толерантність розвивається тільки по nвідношенню до гіпнотичної дії барбітуратів, а їх токсична доза суттєво не nзбільшується.

До nбарбітуратів при тривалому застосуванні розвивається лікарська залежність.

При nкомбінованому застосуванні барбітуратів та інших лікарських речовин, таких як nспирт етиловий, бензодіазепіни, антигістамінні засоби – може розвиватись явне nпригнічення функції ЦНС. Депресивний ефект барбітуратів посилюється при nзастосуванні їх одночасно з антидепресантами (інгібітори МАО). Барбітурати nіндукують активність мікросомальних ферментів печінки, що приводить до зниження nефекту.

Гостре отруєння барбітуратами може nстатися внаслідок випадкового або навмисного прийому великих доз.

Симптоми отруєння n– пригнічення функції ЦНС, колапс, пульс слабкий і рідкий, шкіра холодна і nволога, дихання повільне і поверхневе. Зіниці ока звужені, а потім nрозширюються.

Хронічне nотруєння розвивається при застосуванні барбітуратів тривалої дії. Отруєння nпроявляється сонливістю, слабістю, порушенням координації, головокружінням, nможливі галюцинації, психомоторне збудження, судоми, порушення кровообігу, nтравлення, функції печінки і нирок.

Лікування nхронічного отруєння зводиться до поступового зниження дози снодійного препарату nі до повної відміни його. Одночасно проводять симптоматичне лікування

Лікування отруєння n. В першу чергу необхідно промити шлунок слабким розчином калію nперманганату (0,05% – 1000 мл), провести інтубацію трахеї, штучне дихання і nвентиляцію легень без збільшення кількості кисню. Форсований діурез – сечогінні nзасоби. Катетеризацію сечового міхура. Зігрівання тіла. Гемодіаліз, nперитонеальний діаліз.

Похідні аліфатичної структури . Головним ефектом дії хлоралгідрату у малих дозах є nседативний вплив, у великих дозах (1г) – снодійний. Хлоралгідрат подразнює nслизову оболонку шлунково-кишкового тракту, тому його необхідно призначати nразом із обволікувальними засобами (слизі). Хлоралгідрат пригнічує роботу nсерця, судинорухового і дихального центрів. Інактивується у печінці, nз’єднуючись із глюкуроновою кислотою, і виділяється нирками.

Карбромал і nбромізовал діють подібно хлоралгідрату.

Похідні піперидину і піридину добре nвсмоктуються у шлунково-кишковому тракті, діють короткочасно. Застосовують при nпорушенні процесу засинання. Інактивуються у печінці.

Похідні бензодіазепіну викликають nседативний, снодійний ефекти, знімають стан збудження, викликають розслаблення nм’язів, не впливають на дихання, кишечник і серцево-судинну систему. У похідних nбензодіазепінового ряду відсутній ефект після дії. У порівнянні з барбітуратами nвони викликають сон більш близький до фізіологічного. Мають більшу широту nтерапевтичної дії. Основна їх перевага – менш токсичні.

Похідний імідазопіридину n– золпідем (івадал) відноситься не тільки до ряду самих nрозповсюджених, але і до самих вивчених в клінічних умовах снодійних. Золпідем n– снодійне нового покоління – скорочує час засипання, збільшує загальний час nсну, забезпечує повноцінний нічний сон, зберігає денну працездатність: n(солодкість сну – свіжість пробудження). Ефективність золпідема вивчена на nбагатьох хворих. В процесі лікування золпідемом скорочується число нічних nпробуджень, збільшується загальна тривалість і ефективність сну. Своєчасне nлікування порушень сну золпідемом дозволяє відновити нормальний сон і зняти nстрах безсоння, формування неправильних звичок, пов’язаних зі сном, зміну і nзакріплення неадекватного ритму “сон – бадьорість”. Золпідем у nшлунково-кишковому тракті всмоктується добре. Біодоступність 70%. Тривалість nснодійного ефекту до 4 годин.

Таким nчином, саме сучасне небензодіазепінове снодійне нового покоління – золпідем – nвідкриває широкі можливості в лікуванні переходячої, короткочасної та хронічної nдиссомнії (безсоння). Високоселективна дія препарату, поєднана з безпечним nпрофілем, дозволяє рекомендувати препарат для застосування у людей з nепізодичними порушеннями сну у зв’язку із стресовими умовами життя (переїзди, nнапружена праця, конфлікти та інше). Препарат ефективний як в стаціонарних так nі в амбулаторних умовах. Застосування золпідему дозволяє досягти високої nефективності, відновлення природної структури сну, роблячи можливим прийом nпрепарату на ніч, і на ранок не відчуваючи наслідків його прийому, тобто звести nдо мінімуму проблеми, пов’язані з прийомом снодійних.

Похідний циклопіролону n– зопіклон – діє також на бензодіазепінові рецептори. Проявляє nкороткочасну снотворну дію. Біодоступність 80%. Всмоктується у кишечнику добре. nВиділяється в основному нирками.

Похідний хіназолінону – метаквалон снодійний nефект подібний до барбітуратів короткодіючих. Крім того їм властива nпротикашльова, місцево анестезуюча, спазмолітична та антигістамінна дія.

Похідні ГАМК n– натрію оксибутират відрізняється від інших снодійних nзасобів значно меншою токсичністю, а також тим, що не викликає зміни структури nсну (співвідношення фаз “швидкого” і “повільного” сну залишається нормальним). nТаким чином, сон, викликаний оксибутиратом натрію, максимально наближений до nфізіологічного. З цієї причини після пробудження у людей не спостерігається nефекту після дії. Такі властивості натрію оксибутирату роблять його снодійним nзасобом вибору. Крім того натрію оксибутират підвищує стійкість організму до nкисневого голодування.

Снодійні засоби – це nлікарські препарати, які сприяють настанню сну, збільшують його тривалість і глибину. nВ невеликих дозах вони проявляють седативну дію.

Згідно з сучасними nуявленнями, сон – це специфічний активний стан ЦНС, nякий характеризується чергуванням двох фаз. Одна з них проявляєть­ся зменшенням біоелектричної активності мозку, а також частоти nсерцевих скорочень і дихання, повільним рухом nочних яблук. Тому вона визначається терміном “повільний сон” n(ортодоксальний, передньомозковий, синхронізо­ваний). nВін становить близько 75-80 % від загальної тривалості сну. Друга фаза, так званий “швидкий сон” (парадоксальний, nзадньомозковий, десин-хронізований), характеризується посиленням біоелектричної nактивності моз­ку, швидкими рухами очей, збільшенням частоти серцевих скорочень nі ди­хання. Під час “швидкого nсну” людина бачить сновидіння.

До снодійних препаратів nставиться ряд вимог, серед яких на перший план виступає вплив на nструктуру сну. Вони повинні повністю відновлювати нормальний сон, тобто не порушувати чергування вказаних двох фаз. Крім того, nвони повинні бути ефективними і безпечними для різних груп хворих, здійснювати швидкий ефект, не пригнічувати nдихання, не порушувати па­м’ять, не nвикликати звикання, фізичної і психічної залежності.

Вивчення впливу снодійних nпрепаратів на структуру сну показало, що всі вони nпорушують її, по-різному не задовольняють інших вимог. Тому по­шуки нових снодійних препаратів тривають.

Розрізняють дві основні nгрупи снодійних засобів: а) агоністи бензодіазепі-нових рецепторів і б) nснодійні засоби з наркозним типом дії. До агоністів бензодіазепінових рецепторів відносять похідні nбензодіазепіну (нітразепам, сибазон, фенязепам і ін.) і деякі препарати інших хімічних структур (золпідем і nзопіклон). с до снодійних засобів із наркозним типом дії – похідні nбарбітуро­вої кислоти (фенобарбітал, nетамінал-натрій) і деякі аліфатичні сполуки (хлорал­гідрат). Крім того, снодійна дія притаманна nтранквілізаторам (стор. 222), де­яким nпротигістамінним препаратам (димедролу), натрію оксибутирату тошо.

Встановлення механізмів nдії снодійних засобів стримується недостатністю інформації щодо nсутності як фізіологічного сну. так і безсоння. В загальному плані слід ВЕажати. шо сон як активний процес nпроявляється циклічною взає­модією гіпнотичних структур головного мозку, nзокрема таламуса, гіпоталаму­са і nкаудальних відділів ретикулярної формації, з одного боку, і активуючої висхідної ретикулярної формації – з іншого. Під nчас сну активність гіпноген-них n(синхронізуючих) структур підвищується, а активуючої висхідної ретику­лярної nформації, навпаки, знижується. Мабуть, під впливом снодійних засобів взаємодія них систем зменшується на користь nпкногенної. шо сприяє настан­ню і nперебігу сну. Зокрема, встановлено, шо ряд снодійних засобів, наприклад, слоти  мають nвластивість псигніч\’вати актиз’/ючу рети- кулярну формацію стовбура мозку, що сприяє появі сну. Інші гіпнотичні nпре­парати, зокрема, засоби nбензодіазепінового ряду, на цю структуру мозку май­же не впливають, але nдіють на лімбічну систему головного мозку і її зв’язок з іншими відділами його, що забезпечує циклічну зміну nвказаних фаз сну.

Крім того, відомо, що nснодійні засоби проявляють пригнічуючий вплив на міжнейронну n(синаптичну) передачу імпульсів у тих структурах головного мозку, які беруть участь у появі сну, тобто в корі великих nпівкуль, аферентних шля­хах передачі імпульсів, nлімбічній системі тощо. Причому кожній групі снодій­них засобів характерна своя локалізація дії в нервових nструктурах.

Сон, який викликають більшість гіпнотичних nзасобів, значною мірою від­різняється від фізіологічного. Під їх впливом nсуттєво порушується його стру­ктура. Особливо це відбивається на фазі швидкого nсну, зокрема, може продо­вжуватись латентний nїї період, зменшуватись загальна тривалість тощо.

Раптова відміна прийому снодійних засобів nнерідко призводить до появи феномену “віддачі”. Він проявляється в nскорвченні латентного періоду “швид­кого” nсну, його тривалості, збільшується кількість сновидінь, з’являються нічні жахи, часті пробудження тощо. Цей феномен nзалежить від дози препа­рату, періоду його напіввиведення, тривалості nзастосування тощо. Фактично феномен “віддачі” є продовженням дії nснодійних засобів у вигляді седативно­го ефекту. Тому найбільш доцільними слід nвважати ті засоби, які суттєво не впливають на структуру фізіологічного сну, nтобто такі, які сприяють настан­ню nсну, близького до натурального. Із наявного арсеналу снодійних засобів не відмічено суттєвого впливу на n”швидкий” сон з боку натрію оксибутирату і хлоралгідрату. Бензодіазепінові снодійні засоби nскорочують фазу “швидко­го” nсну меншою мірою, ніж барбітурати.

Снодійні засоби nвідносяться до препаратів, які широко застосовуються з медичній практиці, нерідко тривалий час у одного і того ж nхворого. Тому завжди треба мати на увазі можливість розвитку звикання до них і nлікарсь­кої залежності. До снодійних засобів nтолерантність виникає часто, що вима­гає nзбільшення дози або переходу на прийом іншого препарату. Механізм розвитку його може бути зумовлений зміною швидкості nінактивації при три­валому застосуванні, nнаприклад, барбітуратів (метаболічна толерантність) або зниженням чутливості і реактивності нервової системи n(фармакодинамі-чна толерантність). nТривалий прийом будь-якого снодійного засобу може призвести nдо розвитку лікарської залежності і абстинентного синдрому. Він проявляється підвищеною тривожністю, безсонням, nзначною збудливістю ЦНС, навіть дома.

10.1. Агоністи nбензодіазепінових рецепторів

Більшість похідних nбензодіазепіну має велику снодійну активність, особ­ливо нітразепам. сибазон (діазепам). феназепам і ін. Ці nпрепарати відрізня-

ються значним спектром фармакологічної дії. nКрім гіпнотичної, для них хара­ктерна анксіолітична (транквілізуюча), nседативна, протисудомна 1 міорелак-сантна дія. Основним в їх nефектах є, перш за все, усунення психічної напру­ги. Це значною мірою сприяє розвитку nсну, анксіолітичних, седативних та інших ефектів.

Транквілізуюча і снодійна їх дія зумовлена пригнічуючим впливом на nгіпо-камп лімбічної системи, меншою мірою – nна активуючу ретикулярну форма­цію nстовбура мозку і кору великих півкуль. М’язоворозслаблююча дія – ре­зультат пригнічення полісинаптичних спінальних nрефлексів. Механізм проти-судомної (протиепілептичної) дії полягає в nактивізації гальмівних процесів, які реалізуються nв мозку через ГАМКергічну систему.

Молекулярний механізм седативного, снодійного nі деяких інших ефектів бензодіазепінів реалізується через специфічні рецептори. nВони є макромоле-кулярним комплексом, який включає рецептори, nчутливі до гальмівного меді­атора мозку ГАМК (це ГАМК^-рецептори), nчутливі до бензодіазепінових за­собів (бензодіазепінові nрецептори) і чутливі до барбітуратів (барбітуратні рецептори), nа також іонофори (канали) іону хлору. Бензодіазепіни через вза­ємодію nз бензодіазепіновими рецепторами підвищують афінність ГАМК до ГАМК_д-рецепторів nі таким чином підсилюють її гальмівну дію. Настає більш часте відкриття nіонофорів хлору, що сприяє збільшенню потоку іонів цього елемента nвсередину нейронів, росту гальмівного (постсинаптичного) потен­ціалу. nОтже, бензодіазепінові засоби безпосередньо не впливають на ГАМК_Д–рецептори. nїх позитивний вплив на гальмівний постсинаптичний потенціал здійснюється nчерез свої, тобто бензодіазепінові рецептори, і лише після цьо­го в nпроцес включаються ендогенна ГАМК і її специфічний рецептор.

У фармакологічній дії бензодіазепінів значну nроль відіграють особливості їх фармакокінетики, зокрема nбіотрансформації. Деякі з них (флуразепам, сиба-зон та ін.) nметаболізуються з утворенням активних тривалодіючих метаболі­тів. У таких nпрепаратів їх снодійно-седативна дія досить висока і тривала, бо вона nскладається із тривалості ефектів самого лікарського засобу і тривалості дії його активних nметаболітів. Інші бензодіазепіни, наприклад лоразепам і те-мазепам. діють nкоротший час. бо їх метаболіти фармакологічно неактивні. Такі препарати, як снодійні, більш цінні, бо післядія у nних проявляється меншою мірою. nВстановлено, шо чим триваліший снодійний вплив препарату, тим біль­ша ймовірність появи післядії і її тривалість. nУпродовж дня вона проявляється у nвигляді седативного ефекту, сповільнення рухів і порушення пам’яті.

За тривалістю психоседативної дії nбензодіазепіни поділяють на такі групи:

1. Препарати nкороткої дії (Т   = 1,5-3 год): nтріазолам.

2. Препарати nсередньої тривалості дії:

А. (Т   n= 12-18 год): лоразепам, нозепам, темазепам; В. n(Т   – 24 год): нітразепам.

3.         Препарати тривалої дії n(Т   = 30-40 год і більше): феназепам. nфлуразе-

Порівняно з тривалістю психоседативної дії nбензодіазепінів, тривалість їх снодійного ефекту набагато менша  в середньому 6-8 год.

Феномен “віддачі”, який виникає при раптовій nвідміні снодійних засобів, більш характерний для короткодіючих бензодіазепінів. Тому для nпопередження його появи препарат слід nвідміняти поступово.

У наш час із бензодіазепінів найбільш nпопулярним снодійним засобом виявився нітразепам. Крім значної nгіпнотичної дії, він має транквілізую-чі, міорелаксантні, nпротисудомні властивості. Під його впливом зростає глибина nі тривалість сну (до 6-8 год). Післядія проявляється незначною мірою. nВін значно збільшує дію інших психотропних засобів, зокрема за­собів nдля наркозу, спирту етилового, снодійних препаратів з наркозним типом nвпливу. При тривалому застосуванні препарат кумулює, може роз­винутись nзвикання.

Порівняно з барбітуратами, нітразепам меншою nмірою порушує структу­ру сну, має більшу широту терапевтичної дії, тому рідше nвикликає гострі отруєння. Він менше індукує мікросомальні nферменти печінки, тому мало впливає на дію тих лікарських засобів, які nметаболізуються цими фермента­ми. Лікарська залежність до нітразепаму nрозвивається рідко.

Застосовують нітразепам при порушенні сну nбудь-якого характеру, особ­ливо через емоційну напругу і неспокій, а також при nневрозах, психопатіях з перевагою неспокою, для лікування органічних nуражень головного і спинно­го мозку (в комбінації з іншими nпсихотропними засобами). Крім того, в поєд­нанні з протисудомними nпрепаратами він використовується при епілепсії, а в анестезіологічній практиці n— для премедикації і в післяопераційному періоді. Як nснодійний засіб призначають усередину по 0,005-0,01 г (1-2 nтаблетки) за

півгодини до сну.

При лікуванні нітразепамом, особливо при nпередозуванні, в окремих хво­рих можлива денна сонливість, почуття nв’ялості, головний біль, оглушення, інколи н\-дста, тахікардія, nшкірна алергічна висипка тощо. При зменшенні дози ці прояви зникають. Антагоністом nбензодіазепінових снодійних засобів є флумазеніл (стор. 225).

Нітразепам протипоказаний при вагітності, nособливо в перші 3 місяці, міастенії, захворюваннях печінки і нирок. Його не nможна приймати під час роботи nводіям транспорту, авіадиспетчерам та іншим особам, діяльність яких вимагає nшвидкої психічної і фізичної реакції.

Як снодійні засоби в медичній практиці використовуються й інші nбензоді­азепіни. зокрема темазепам і флуразепам. nБагато похідних бензодіазепіну застосовуються nне тільки для ліквідації безсоння, але й як транквілізатори (стор. 221). при епілептичному статусі (стор. 205) тощо.

Так як при тривалому вживанні nбензодіазепінових снодійних засобів роз­вивається звикання, фізична nі психічна залежність. їх застосовують не дсзше 4-х тижнів. Може nз’явитись відчуття гіркоти в роті, інколи нудота і блюван­ня. голое!-:и;і біль, запаморочення, nалергічна реакція.

Крім бензодіазепінових nснодійних засобів, в останні роки синтезовано ряд препаратів nнебензодіазепінової структури, які мають здатність активува­ти ГАМК_д-рецептори. nВ результаті цього відкриваються хлорні іо,нні канали, розвивається гіперполяризація мембрани, зростає процес гальмування в ГАМКергічній системі, розвиваються снодійний і nседативний ефекти. До та­ких nпрепаратів належать зопіклон і золпідем. Зокрема зопіклон, крім сно­дійної дії, викликає седативні, транквілізуючі, nміорелаксантні і протисудомні ефекти. nСнодійний ефект при пероральному прийомі розвивається через 20-30 хв і зберігається протягом 6-8 год, причому на nзагальну тривалість “швид­кого” nсну не впливає. Синдром відміни не настає. Викликає залежність.

Застосовується зопіклон при утрудненні nзасинання, нічному та ранньому пробудженні, порушенні сну невротичного nхарактеру (перорально по 0,0075-0,015 г, тобто по 1-2 nтаблетки). Дітям до 15 років препарат не призначають, особам nпохилого віку – по ^ХА таблетки, а при достатній переносимості n- по 1 nтаблетці.

Золпідем – похідне nімідазопіридину із значною снодійною та заспокій­ливою активністю. nАнксіолітична, міорелаксуюча, протисудомна дія у нього незначна. nНе порушує фази сну. Швидко всмоктується з шлунково-кишково­го nтракту (біодоступність – 70 %). Діє протягом 5-6 год. Феномен n”віддачі” незначний. При застосуванні препарату можливі nгіпотензія, збудження, га­люцинації, атаксія, диспепсичні розлади, nпри тривалому прийомі – розвиток толерантності та залежності ( nпсихічної та фізичної). Антагоністом зопікло-ну та золпідему є nфлумазеніл (стор. 225).

10.2. Снодійні засоби з наркозним типом дії

Це. перш за все, похідні барбітурової nкислоти. Вони, як і бензодіазепіно-ві препарати, “.соявляють ГАМК-міметичнии nвплив на ЦНС. їм властива вза­ємодія з nалосезичною ділянкою ГАМК_д-бензодіазепін-барбітуратного рецеп­торного nкомг.:тксу, зокрема його бпрбітурзтного рецептора. Крім того, вони підвищують чутливість ГАМК_А-рецепторів nдо медіатора ГАМК. що призво­дить до nбільш “ривалого відкриття нейрональних мембранних каналів, через які nіони хлор⁴.” проникають у нервові клітини. Завдяки цьому значно nзростає гальмівний п::иес, що під впливом nбарбітуратів проявляється у вигляді седа­тивного і снсіінного ефектів. Поряд із цим. барбітурати впливають на функ­цію інших іонних каналів, зокрема натрієвих, nкалієвих, кальцієвих. Але роль цих nефектів з механізмі дії барбітуратів ще не визначена.

Тривалість гіпноседативної дії барбітуратів nвизначається, по-перше, інтен­сивністю і п: = нотою їх біотрансформації. по-друге, nшвидкістю екскреції нир­ками і nперерозподілом в організмі. Метаболізм цих лікарських за­собів забезпечуютьоть nмікросомальні ферменти печінки шляхом гідроксилювання радикалів      nрізною   швидкістю. Так барбітал nмайже не гідроксилюється, тому nвиділяється нирками в незміненій формі, фенобарбі­тал метаболізується частково, а етамінал-натрій – nзначною мірою. При пато­логії печінки, nяка супроводжується недостатністю мікросомальних фермен­тів, дія барбітуратів зростає і пролонгується.

При повторному прийомі деякі барбітурати nвикликають індукцію цих ферментів, наприклад, фенобарбітал, що призводить до nбільш енергійного метаболізму багатьох лікарських засобів, в nтому числі самих барбітуратів. Дія їх зменшується, розвивається nзвикання⁴, навіть упродовж перших 2 тиж­нів щоденного прийому.

Екскреція різних похідних барбітурової кислоти nі їх метаболітів нирками відбувається з різною інтенсивністю. Вона може nрізко сповільнюватись при тих захворюваннях нирок, які nсупроводжуються їх функціональною недоста­тністю. В таких умовах дія nбарбітуратів зростає. Можлива поява ознак мате­ріальної кумуляції, nособливо зі сторони препаратів, які повільно виділяються з nорганізму (фенобарбітал).

Для барбітуратів характерне також явище nперерозподілу. Після введен­ня в організм вони спочатку в значних nкількостях накопичуються в мозковій тканині, проявляючи nцентральну дію. Згодом вміст їх у мозку зменшується за nрахунок депонування в жировій тканині. Інтенсивність цього процесу ви­значається nступенем ліпофільності препаратів.

Усі ці процеси тією чи іншою мірою nпозначаються на післядії барбітуратів. Навіть після одноразового прийому, nнаступного дня після пробудження відміча­ється відчуття nв’ялості, розбитості, порушення психомоторних реакцій, уваги тощо. Найбільше це характерно для тих засобів, які nповільно метаболізуються і виводяться nз організму, тобто препаратів зі значним періодом напіввиведен-ня. Оскільки nТ для фенобарбіталу складає близько 3.5 діб. післядія у нього спостерігається набагато частіше, ніж в nетаміналу-натрію (Т   = 30-40 год)

Крім звикання, при тривалому застосуванні nбарбітуратів може розвинутись психічна і фізична залежність. Швидкість ЇІ появи значною nмірою залежить від дози препарату. При nвикористанні його у великих дозах залежність розвиваєть­ ся упродовж перших і-о міс. nВідміна препарату в такій ситуації призводить до

появи синдрому абстиненції. Він проявляється неспокоєм, дратівливістю, nстра­хом, порушенням зору, судомами, nблюванням, ортостатичною гіпотензією тощо. Похідні барбітурової кислоти (фенобарбітал, етамінал-натрій) за харак­тером впливу на ЦНС близькі до наркозних засобів і nспирту етилового. В їх дії на nголовний мозок можна також виділити три стадії: сон, наркоз і агона-льний стан. Характер резорбтивної дії снодійних nречовин барбітурового ряду визначається, nперш за все, дозою препарату, а також залежить від шляху введення в організм. У nневеликих дозах вони викликають седативний ефект, в середніх – снодійний, у великих – наркоз. Але як nзасоби для наркозу вони не nвикористовуються через невелику наркозну широту і значну тривалість дії, за винятком таких похідних барбітурової nкислоти, як тіопентал-натрій і гексенал. nЦі препарати відрізняються короткочасною дією, але є дуже акти­вними щодо впливу на ЦНС. Інші похідні nбарбітурової кислоти – фенобарбі­тал, nетамінал-натрій та ін. – використовуються лише як снодійні, заспокійли­ві nі протисудомні засоби. Вони відрізняються один від одного, перш за все. швидкістю настання сну і його тривалістю, що nзумовлено інтенсивністю всмо­ктування, nметаболізму і виділення з організму.

Фенобарбітал – це nетил-феніл-барбітурова кислота, має седативну, сно­дійну nі протисудомну дії. Порівняно з іншими барбітуратами, сильніше зни­жує nзбудливість рухових центрів головного мозку, тому має перевагу у вико­ристанні nпри епілепсії, хореї і спастичних паралічах. Крім того, фенобарбітал підвищує nактивність білірубінглюкуронілтрансферази, тому використовуєть­ся nдля профілактики і лікування гемолітичної хвороби новонароджених і де­яких nспадкових жовтяниць.

Як седативний засіб фенобарбітал призначають n(усередину по 0,01- 0.03-0.05 г 2-3 рази на день) у початкових стадіях nгіпертонічної хвороби і при судинних спазмах (часто в поєднанні з антигіпертензивними nзасобами), а як снодійний препарат – по 0.1-0.2 г nза ‘Л-1 год перед сном. Ця дія його триває 6-8 год. Для лікування епілепсії фенобарбітал призначають, починаючи з nдози 0.05 г, поступово підвищуючи її. nпоки не зникнуть напади (але не більше 0.6 г на добу). Відуіна препарату nпроводиться поступово, бо може розвинутися си­ндром nвідміни V вигляді нападів, навіть епілептичного nстатусу.

При лікузанні фенобарбіталом, особливо nтривалому, може розвинутись, загальне пригнічення, постійна nсонливість, атаксія, знизитись артеріальний тиск, з’явитись шкірна nвисипка тощо.

Препарат не можна призначати при nзахворюваннях печінки і нирок, які супроводжуються порушеннями nїх функції.

Етамінал-натрій, на відміну nвід фенобарбіталу, всмоктується швидше, тому після неморального nвведення снодійна дія з’являється раніше, але зона недовготривала. nКраще переноситься хворими. Завдяки цьому він nпризнача­ється тим особам, у яких безсоння пов’язане з утрудненням nзасинання (по 0.1-0.2 г ‘:п 20-Ю хв ;:о :ну). У наш час похідні барбітурової кислоти nвикористовуються як снодійні засоби nрідко. Здебільшого при безсонні віддають перевагу похідним бензоді-азепіну.

До снодійних засобів аліфатичного ряду nвідносять хлоралгідрат – пер­ший із синтетичних nпрепаратів такої дії, який у свій час застосовувався дуже часто. nГіпнотичні властивості проявляються значною мірою. У великих дозах може nвикликати наркоз, але як наркозний засіб не застосовується через незначну nнаркозну широту. Сон, викликаний хлоралгідратом, триває до 8 год. nНа відміну від барбітуратів і деяких інших гіпнотичних засобів, він не впливає nна структуру сну. При повторному прийомі може розвинулись зви­кання, nа також лікарська залежність.

Як седативний засіб хлоралгідрат призначають nу дозах 0,2-0,5 г, як сно­дійний — по 0,5-1 г перорально або nректально у вигляді мікстури, до складу якої входять обволікаючі засоби n(крохмаль), бо має подразнюючі властивос­ті. Сон настає швидко, через n15-20 хв. Інколи використовують його при пси­хічному збудженні, а nтакож як протисудомний засіб при правці, спазмофілії, епілепсії nтощо

У деяких хворих може знижуватись артеріальний nтиск, виникати блю­вання. Препарат протипоказаний при nзахворюваннях серцево-судинної сис­теми, печінки і нирок.

Необхідно пам’ятати, що снодійні засоби nпризначають пацієнтам лише після того, коли виявились nбезрезультатними інші заходи, зокрема оптиміза-ція умов праці, nвідпочинку, харчування тощо. Необхідно з’ясувати причину та nхарактер безсоння. Якщо причиною є біль, призначення снодійних засобів треба nпоєднувати з аналгетиками. При безсонні на фоні збудження у зв’язку з наявністю nнегативних емоцій треба вдатися до транквілізуючих засобів.

Гострі отруєння снодійними nзасобами зустрічаються нерідко. При отру­єннях потерпілі скаржаться nна слабкість, сонливість, головний біль. Невдов­зі з’являються ознаки nглибокого пригнічення ЦНС: втрачається свідомість, зникають nреакції на тактильні та інші подразнення, послаблюються рефлек­си, nпригнічується дихання, знижується температура тіла, розслаблюється скелетна nмускулатура, падає артеріальний тиск. Шкіра стає блідою з ціано-тичним nвідтінком, слизові оболонки також ціанотичні. Зіниці розширюються, майже nне реагують на світле.

Після заходів, які забезпечують прохідність дихальних шляхів, та nінтусашї трахеї потерпілим проводять штучну вентиляцію легенів і промивання nшлунка розчином натрію гідрокарбонату за nдопомогою зонда. Через нього вводять у шлунок 30-40 г магнію сульфату як nпроносний засіб. 3-5 столових ложок вугіл­ля активованого. З метою зменшення концентрації отрути в крові і nприскорен­ня виведення її і організму проводять гемосорбцію, nгемодіаліз або перитонеа-льний діаліз n(стор. 698).

Застосовуються також судргнот^нізуючі і кардіотонічні засоби, антибіотики для профілактики пневмонії тощо

Препарати

Нітразепам (Шгагератит) – таблетки по 0,005 і n0,01 г.

Золпідем (2о1ріс1ет) – таблетки по 0,01 г.

Зопіклон (2оріс1опе) – таблетки по 0,3 г.

Фенобарбітал (РпепоЬагЬііаіит) – таблетки по n0.05 і 0,1 г.

Етамінал-натрій (Аеіатіпаіит-паїхіит) – nпорошок, таблетки по 0,1 г.

Хлоралгідрат (Спіогаіі пускав) – порошок.

 

ПРОТИЕПІЛЕПТИЧНІ ЗАСОБИ

Протиепілептичні засоби (антиконвульсанти) – nце лікарські препарати, які вибірково попереджують або усувають nпрояви епілепсії – хронічного за­хворювання, шо nхарактеризується періодичною появою пароксизмів (судом чи їх nеквівалентів). Як гетерогенний симптомокомплекс це захворювання дуже nпоширене у світі. У США, наприклад, хворіє близько 1 % населення. Стандартна nпротиепілептична терапія ефективна лише у 80 % хворих, тоді як у n20 % епілепсія лікуванню не піддається.

Судоми – це стан тимчасової дисфункції мозку, nякий викликається ано­мальними нейрональними розрядами. Вони супроводжують nбагато захворю­вань: від інфекційних до злоякісних і травм nчи запальних процесів мозку. Певне значення має також спадковість.

Розрізняють парціальні і генералізовані nсудоми. До парціальних відно­сять: а) прості парціальні гудоми. б) складні парціальні nсудоми і в) вторинно генералізовані nпарціальні судоми, а до генералізованих: а) генералізовані тоніко-клонічні судоми (стгагкі таї – великі nнапади), б) абсанс (реііі таї –малі nнапади), в) тонічні судоми, г) атонічні судоми, д) клонічні і міоклонічні судоми, є) інфантильні спазми.

Найбільш суттєве практичне значення мають nвеликі судомні напади (дгапсі таї), малі напади епілепсії (реііі nтаї), психомоторні напади, клонус-епілепсія тощо. Великі напади – це nгенералізовані токікс-клонічні судоми з втратою nсвідомості. Через декілька хвилин вони припиняються, а загальне пригнічення ЦНС nпродовжується ще деякий час. Малі напади епілепсії ха­рактеризуються nкороткочасною втратою свідомості (до 1 хв). nПоряд із цим. можуть спостерігатися посмик’/вання м’язів обличчя н інших груп м’язів. nПсихомоторні напади проявляються розладом поведінки, нелтвідомленими nнемотивованими вчинками, про які хворий не пам’ятає. Вони нерідко су­проводжуються nзатьмаренням свідомості й автоматизмом. При цьому nсудо­ми :••- :іннн:-:т   “     :\.:   n^;у;-~п:лег:с:я проявляється nког :т:г ^;а.:ч:’\іи гудомн;;-

ми посмикуваннями. Дуже небезпечною формою nвеликих нападів епілепсії є епілептичний статус, коли вони мають nтривалий характер, або настають один за одним з дуже nкороткими інтервалами, у міжнападний період свідо­мість nне відновлюється. Хворий може померти від асфіксії, серцевої недо­статності, nнабряку мозку.

Враховуючи те, що протиепілептичні препарати nхворі приймають місяця­ми і роками, до них пред’являються наступні nвимоги. Вони повинні бути дуже активними і мати велику тривалість nдії при різних формах епілепсії, добре абсорбуватися в ШКТ, nнебажана у них наявність таких супровідних властивостей, як седативний, nгіпнотичний і інші поб’чні ефекти алергічної і неалергічної природи. nВони не повинні викликати кумуляцію, звикання і лі­карську nзалежність, бути малотоксичними і мати велику широту терапевти­чної nдії. Однак жоден із сучасних протиепілептичних засобів цілковито не відповідає nцим вимогам.

Сучасний арсенал nпротисудомних лікарських засобів досить великий, але недостатній nдля лікування всіх форм епілепсії. Броміди (калію бромід) були першими nпротисудомними препаратами, які введені в фармакотерапію епіле­псії nще в 1857 році Чарльзом Лококом. У №17 р. був застосований фенобар­бітал, nв 1938 р. – дифенін, в період до 1960 р. – ще 13 нових препаратів, потім n- ще декілька. Серед них є похідні барбітурової кислоти (фенобарбі­тал, nгексамідин), гідантоїну (дифенін), оксазолідиндіону (триметин), суксині-міди n(етосуксимід), кислота вальпроєва і її солі тощо. Залежно від хімічної будови і nфармакологічних властивостей, ці препарати проявляють переваж­ну nактивність при тій чи іншій формі епілепсії. Враховуючи це, прийнято виділяти n2 групи протиепілептичних засобів: а) препарати, шо застосовують­ся nпри парціальних і генералізованих тоніко-клонічних судомах (дифенін. гексамідин, nкарбамазепін, фенобарбітал, похідні вальпроєвої кислоти) і б) пре­парати, nщо застосовуються при генералізованих судомах (триметин, етосук­симід, nкислота вальпроєва. натрію вальпроат).

До протиепілептичних препаратів відносяться nтакож засоби інших фар­макологічних груп, зокрема деякі nбензодіазепіни, ацетазоламід. броміди тощо. Кожен протиепілептичний засіб nвідрізняється особливостями своєї фар-макодинаміки, фармакокінетики nі механізму дії. Останій завжди дуже склад­ний і ще недостатньо вивчений. Однак nв узагальненій формі прийнято виді­ляти 3 основні механізми nпротиепілептичної дії препаратів, зокрема: 1) поле­гшення nГАМК-залежної (інгібуючої) передачі; 2) пригнічення збуджуючої (звичайно nглутаматергічної) передачі і 3) модифікація іонних струмів.

Влас­тивостей, мають багато nподібних фармакокінетичних ефектів. Усі вони Протисудомні nпрепарати, незважаючи на різноманітність структури і досить nактивно абсорбуються в ШКТ. більшість лише в незначній мірі зв’язуються nз білками плазми. Виводяться з організму переважно печінкою. Плазматичний кліренс nпорівняно низький, тому більшість nіз них вважаються препаратами серед­ньої і тривалої дії.

Протиепілептичні nзасоби застосовують для попередження або зменшення судом чи відповідних їм nеквівалентів, які виникають при різних формах епілепсії.

Класифікація протиепілептичних засобів.

1.Протиепілептичні засоби, nякі застосовуються при епілептичному статусі – тривало протікаючі судомні припступи nвеликі епілептичні приступи (сибазон, клоназепам).

2.Протиепілептичні засоби, nякі застосовуються при психомоторних приступах (гексамідин, хлоракон, фенобарбітал, nкарбамазепін, клоназепам).

3.Протиепілептичні засоби, nякі використовуються для попередження малих приступів епілепсії (триметин, етосуксимід, nклоназепам).

Механізм дії протиепілетичних засобів полягає у nзниженні збудливості нейронів епілептогенного осередку, пригнічення nпатологічної імпульсації епілептичних розрядів на мозкові центри і через nеферентні нерви на м’язову систему. Є дані про те, що протиепілептичні засоби nблокують натрієві канали (дифенін, вальпроати, ламотриджин, карбамазепін), а nінші активують ГАМК-ергічну систему (фенобарбітал, бензодіазепіни). Під впливом nзасобів протиепілептичної дії відбувається збільшення рефрактерного періоду, nзниження лабільності, зменшення деяких слідових реакцій і в цілому – nпригнічення міжнейронної передачі збудження та обмеження розповсюдження nімпульсації, яка генерується епілептогенним осередком.

Пригнічення nміжнейронної передачі збудження протиепілептичними засобами може бути пов’язано nяк з пригніченням процесу збудження нейронів, так і з підсиленням гальмівного nвпливу.

Вимоги до протиепілептичних засобів.

Протиепілептичні nзасоби повинні:

1. Володіти nвисокою активністю і тривалістю дії;

2. Добре nвсмоктуватись у шлунково-кишковому тракті;

3. nЕфективні при різних формах епілепсії;

4. nМалотоксичними і з великою широтою терапевтичної дії.

При nепілептичному статусі (тривалі і великі судомні приступи) ефективні діазепам і nклоназепам. Крім того застосовують фенобарбітал, дифенін.

Фенобарбітал (див.вище) – похідний nбарбітурової кислоти (наявність фенільного радикалу в молекулі його, наділяє nостанній протисудомною активністю), ефективність фенобарбіталу при епілепсії nпов’язана з пригніченням впливу на збудливість нейронів епілептогенного nосередку, на розповсюдження нервових імпульсів. Слід враховувати, що до nфенобарбіталу розвивається лікарська залежність і тому рецепти виписуються на nбланках Ф № 3.

ФЕНОБАРБІТАЛ ІС

(PHENOBARBITAL ІС)

Склад:

діюча речовина: phenobarbital;

1 таблетка містить фенобарбіталу 0,005 г (5 мг), 0,05 г (50 мг) або 0,1 г (100 мг);

допоміжні речовини: лактози моногідрат, крохмаль картопляний, желатин, nкальцію стеарат, натрію кроскармелоза.

Лікарська форма. nТаблетки.Фармакотерапевтична група.

Протиепілептичні nзасоби. Код АТС N03A A02.

Клінічні характеристики.

Показання.

Епілепсія, хорея, спастичні паралічі, спазм периферичних nартерій, еклампсія, гемолітична хвороба новонароджених.

Протипоказання.

Підвищена чутливість nдо компонентів препарату. Тяжкі захворювання печінки, ураження нирок з порушенням nїх функцій, цукровий діабет, депресія, міастенія, порфірія. Алкоголізм, nмедикаментозна та наркотична залежність (у тому числі в анамнезі). Респіраторні nзахворювання із задишкою, обструктивним синдромом. Вагітність (І триместр) і nперіод годування груддю.

Фенобарбітал nкатегорично протипоказаний при депресивних розладах зі схильністю хворого до nсуїцидальної поведінки.

Спосіб застосування та дози.

Препарат приймають перорально, після їди. Дози встановлюються nзалежно від стану хворого. Дорослі.

Разові дози – від 50 до 200 мг, кратність прийому n– 2 рази на добу, з поступовим збільшенням дози. Вища добова доза для дорослих – 500 nмг.

Діти.

Дітям віком до 3 років необхідну кількість таблеток nрозтирають до порошкоподібного стану, розчиняють у невеликій кількості води та застосовують nу вигляді суспензії.

Термін лікування залежить від перебігу захворювання.

Побічні реакції.

З боку нервової системи: астенія, запаморочення, слабкість, атаксія, порушення nкоординації рухів, ністагм, галюцинації, депресія, гіперкінез (у дітей), nпарадоксальне збудження, безсоння (переважно у дітей, людей літнього віку), nзниження концентрації уваги, втомлюваність, сонливість, сплутаність свідомості, nсповільненість реакцій, головний біль, когнітивні порушення. 

З боку опорно-рухового апарату: при тривалому застосуванні існує ризик порушення остеогенезу nта розвитку рахіту.

З боку травного тракту: нудота, блювання, запори, тяжкість в епігастральній ділянці, nпри тривалому застосуванні – порушення функції печінки.

З боку органів nкровотворення: nагранулоцитоз, мегалобластна анемія, тромбоцитопенія, анемія.

З боку серцево-судинної nсистеми: зниження nартеріального тиску, брадикардія.

Алергічні реакції: шкірні висипання, кропив’янка, набряк обличчя, синдром Лайєлла.

При тривалому застосуванні – медикаментозна залежність, nдефіцит фолатів, імпотенція, nсиндром відміни, який, зазвичай, може виникати при різкій відміні лікарського nзасобу та супроводжується виникненням кошмарних сновидінь, нервозністю.

Підвищення температури тіла, збільшення лімфатичних вузлів, nлейкоцитоз, лімфоцитоз, лейкопенія, підвищена світлочутливість шкіри n(фотосенсибілізація), поліморфна ексудативна еритема, ексфоліативний дерматит, nсиндром Стівенса-Джонсона, колапс.

Передозування.

Симптоми: атаксія, nністагм, пригнічення дихання, головний біль, тахікардія, слабкість, зниження nартеріального тиску та порушення серцевої діяльності. Великі дози препарату nможуть спричиняти зниження температури тіла, уповільнення пульсу, зменшення nдіурезу, судинний колапс, призводити до коматозного стану.

Лікування: nпромивання шлунка, проведення симптоматичної терапії (насамперед, моніторинг nосновних життєвих функцій організму (дихання, пульс, артеріальний тиск).

Застосування у період вагітності або nгодування груддю.

Фенобарбітал протипоказаний у І триместрі вагітності. При nзастосуванні в ІІІ триместрі вагітності можливе виникнення у новонароджених nзалежності від препарату і синдрому відміни, який проявляється судомами, nзбудженістю, порушенням згортання крові.

Застосування під час пологів може призводити до пригнічення nдихання у новонародженого.

Фенобарбітал у значній кількості проникає у грудне молоко, nтому за необхідності застосування препарату слід припинити годування груддю.

Особливості застосування.

Слід nуникати тривалого застосування препарату у зв’язку з можливістю його кумуляції nта розвитку залежності.

Фенобарбітал nкатегорично протипоказаний при депресивних розладах зі схильністю хворого до суїцидальної поведінки.

Для nбарбітуратів, як і для бензодіазепінів, характерний синдром відміни.

З nобережністю призначають при бронхіальній астмі, гіперкінезах, гіпертиреозі, nгіпофункції надниркових залоз, декомпенсованій серцевій недостатності, тяжкому nперебігу гіпотензії, гострому та постійному болю, гострій інтоксикації nлікарськими засобами.

Відміну препарату треба проводити поступово протягом nтривалого часу.

Таблетки Фенобарбітал ІС містять nлактозу, що слід враховувати хворим, що страждають на дефіцит лактози, nгалактоземію або синдром порушеної абсорбції глюкози / галактози.

Здатність впливати на швидкість nреакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.

Під час  лікування необхідно nутримуватися від керування автотранспортом і роботи з іншими механізмами.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами nта інші види взаємодій.

Фенобарбітал посилює дію аналгетиків, анестетиків, засобів nдля наркозу, нейролептиків, транквілізаторів, алкоголю; знижує дію nпарацетамолу, непрямих антикоагулянтів, тетрациклінів, гризеофульвіну, nглюкокортикоїдів, хлорамфеніколу, метронідазолу, трициклічних антидепресантів, nестрогенів, саліцилатів, дигітоксину. Одночасне застосування фенобарбіталу з nіншими препаратами, що виявляють седативну дію, призводить до посилення nседативно-снодійного ефекту та може супроводжуватись пригніченням дихання. nЛіки, які мають властивості кислот (аскорбінова кислота, хлорид амонію) nпосилюють дію барбітуратів. Можливий вплив на концентрацію фенітоїну в крові, а nтакож карбамазепіну та клоназепаму. Інгібітори МАО пролонгують ефект nфенобарбіталу. Рифампіцин може знижувати ефект фенобарбіталу. При застосуванні nразом з препаратами золота збільшується ризик ураження нирок. При тривалому nодночасному застосуванні з нестероїдними протизапальними препаратами існує nризик утворення виразки шлунку та кровотечі. Одночасне застосування nфенобарбіталу разом із зидовудином посилює токсичність обох препаратів. nФенобарбітал може прискорювати метаболізм пероральних контрацептивів, що nпризводить до втрати їх ефекту.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка. Фенобарбітал – похідне барбітурової кислоти. Виявляє виражену nпротисудомну дію, знижує збудженість нейронів епілептичної локалізації, виконує nроль індуктора ферментів, підвищує активність монооксигеназної ферментної nсистеми. Виявляє снодійний ефект. Пригнічує активність рухових зон кори та nпідкірки головного мозку. Підвищує вміст у центральній нервовій системі (ЦНС) nендогенного гальмівного медіатору ГАМК, зменшує збудливу дію на ЦНС амінокислот n(глютамату, аспартату).

Фармакокінетика. Препарат повільно, але практично nповністю всмоктується із травного тракту (80 %) та рівномірно розподіляється в nорганах і тканинах організму. Максимальна концентрація в крові спостерігається nчерез 1-2 години після прийому. Ефект настає протягом 30-60 хв. Період nнапіввиведення у дорослих становить 2-4 доби, у новонароджених – до 7 діб.

Проникає крізь гістогематичні бар’єри nта в грудне молоко через плаценту. З організму виводиться повільно, що створює nпередумови для кумуляції препарату. Фенобарбітал майже на 45 % зв’язується з nбілками плазми крові й лише частково метаболізується мікросомальними ферментами nпечінки. Виводиться через нирки як у незміненому вигляді (до 25 % дози nвиводиться із сечею), так і у вигляді метаболітів. Екскреція незміненого nфенобарбіталу нирками залежить від рН сечі й може підвищуватись у лужному nсередовищі.

Фармацевтичні характеристики.

Основні фізико-хімічні властивості: таблетки білого кольору, nплоскоциліндричної форми, з фаскою і рискою. З одного боку таблетки nнанесений товарний знак підприємства.

Термін придатності. 3 роки.

Умови зберігання. Зберігати nв оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °С.

Зберігати у недоступному для дітей місці.

Упаковка. Таблетки по 0,005 г (5 мг) № 50; 0,05 г (50 мг) № 50 або 0,1 г (100 мг) № 50 у блістері в пачці з nкартону.

Категорія відпуску. За рецептом.

Дифенін сприяє активному виведенню із nнервових клітин іонів натрію, що знижує збудливість нейронів і запобігає їх nактивації при надходженні до них імпульсів із епілептогенного осередку. nПідвищує вміст ГАМК у мозку. Із шлунково-кишкового тракту всмоктується добре. nМетаболізується у печінці. У печінці викликає індукцію мікросомальних nферментів. Не викликає сонливості.

Побічні ефекти – атаксія, тремор, ністагм, гінгівіт, nанемія, остеопатія, дизартрія, диплопія, тератогенна дія.

При nпсихомоторних припадках nзастосовують гексамідин, хлоракон, дифенін, фенобарбітал.

Дифенін

/Diphenin/

Загальна характеристика:

міжнародна назва: phenytoin;

основні фізико-хімічні властивості: таблетки білого або майже білого nкольору, плоскоциліндричні, з фаскою та рискою;

склад: 1 таблетка nмістить: дифеніну (суміш фенітоїну та натрію гідрокарбонату у співвідношенні n85:15) 0,117 г;

допоміжні речовини: натрію гідрокарбонат, крохмаль картопляний, тальк, кальцію стеарат.

Форма випуску. Таблетки.

Фармакотерапевтична група. Протисудомні засоби, похідні гідантоїну. Код АТС N03A B02.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка. Протиепілептичний засіб. Механізм дії фенітоїну обумовлений впливом на nактивний і пасивний транспорт іонів натрію і кальцію через клітинні і nсубклітинні мембрани нервових клітин. Значно знижує рівень натрію в нейронах у nрезультаті блокування Na⁺,K⁺-АТФази у мозку з полегшенням nактивного транспорту натрію із клітини. Змінює кальцій-фосфоліпідну взаємодію в nклітинній мембрані і зменшує активний транспорт калію і кальцію, гальмує викид nзбуджуючих нейромедіаторних амінокислот (глутамату, аспартату) із нервових nзакінчень, чим забезпечує протисудомний і міорелаксуючий ефекти.

Протиаритмічна активність nреалізується через зниження центральних адренергічних впливів на серце, nстабілізацію мембран кардіоміоцитів при збільшенні їх проникності для іонів nкалію. Скорочує рефрактерний період, збільшує тривалість інтервалу QRS. Усуває n(50−90%) суправентрикулярні і шлуночкові аритмії, спричинені nпередозуванням серцевих глікозидів, але малоефективний при суправентрикулярних nаритміях іншого генезу. Чіткий ефект відзначається при порушеннях ритму під час nнаркозу, катетеризації серця, після операцій на серці, тобто коли порушена nфункція центральних структур, що регулюють активність симпатичної нервової nсистеми.

Підвищує больовий поріг при невралгії трійчастого нерва і nскорочує тривалість нападу, зменшуючи збудження і формування повторних nрозрядів. Застосовується також у випадках резистентності до карбамазепіну при nлікуванні невралгії трійчастого нерва.

Індукує мікросомальні ферменти печінки, посилюючи метаболізм nпрепаратів, які застосовують одночасно.

Фармакокінетика. При застосуванні всередину легко всмоктується. nШвидкість абсорбції відрізняється у різних пацієнтів, тому час досягнення nмаксимальної концентрації достатньо варіабельний – 3−15 годин. Вільно nпроникає крізь гістогематичні бар’єри і швидко розподіляється по органах і nтканинах. Проникає в спинномозкову рідину, слину, сперму, шлунковий і кишковий nсік, жовч, грудне молоко. Проникає крізь плаценту; концентрації в плазмі крові nматері дорівнюють концентраціям у плазмі плода. Зв’язування з білками плазми −90% nі більше.

Метаболізується nв печінці з утворенням неактивних метаболітів. Загальний неактивний метаболіт – n5-(р-гідроксифеніл)-5-фенілгідантоїн; період напіввиведення становить 30 годин. nВстановлено, що метаболізується постійна кількість активної речовини у зв’язку nз насиченням ферментної системи, яка відповідає за метаболізм фенітоїну, що nнастає при досягненні терапевтичних концентрацій. Тому незначне nпідвищення дози може призвести до непропорційно значного підвищення nконцентрацій активної речовини в плазмі і часу напіввиведення.

Показання для nзастосування.  Епілепсія (великі судомні напади); nепілептичний статус з тонико-клонічними нападами; профілактика і лікування nпіслятравматичної епілепсії та епілепсії внаслідок нейрохірургічних втручань. nШлуночкові аритмії (порушення ритму серця, які обумовлені інтоксикацією nсерцевими глікозидами; профілактика шлуночкових аритмій після операцій на nсерці; шлуночкові аритмії під час наркозу, катетеризації  серця, коронарографії; порушення ритму, які nпов’язані з органічним ушкодженням центральної нервової системи, особливо при nепілепсії; вроджений синдром подовженого інтервалу Q-T при неефективності nмонотерапії β-адреноблокаторами; шлуночкові аритмії на фоні гострого nінфаркту міокарда). Невралгія трійчастого нерва (як засіб другого ряду або в nкомбінації з карбамазепіном). Пароксизмальний хореоатетоз. Міотонія.

Спосіб застосування і дози. Всередину, під час або після їди (для запобігання nподразнення слизової оболонки шлунка). При епілепсії у дорослих – nспочатку по ½−1 таблетці 3 рази на добу, потім з поступовим nповільним збільшенням на 1 таблетку за місяць до досягнення підтримуючої дози 3−5 nтаблеток на добу, вища добова доза – 8 таблеток. У дітей лікування слід nрозпочинати з 5 мг/кг на день, підтримуюча доза – 4−8 мг/кг на день, при nцьому дози звичайно становлять: діти до 5 років − по ¼ таблетки 2 nрази на добу, 5−8 років – по  n½ таблетки 2 рази на добу, старше 8 років – по ½−1 nтаблетці 2 рази на добу; вища добова доза – 3 таблетки.

При аритмії – по 1 таблетці 4 nрази на добу (ефект проявляється на 3−5 день), потім зменшують до 3 разів nна добу. Для швидкого досягнення терапевтичної концентрації (на  1−2 день) – по 2 таблетки 5 разів у nперший день, потім по 1 таблетці 5 разів на добу – на  2−3 день і по 1 таблетці 2−3 рази nна добу – з 4 дня лікування.

При міотонії (у тому числі nприродженій) – 2−3 таблетки на добу.

Побічна дія. З боку центральної і периферичної нервової nсистеми: можливі ністагм, атаксія, сплутаність свідомості, зміни настрою, м’язова nслабкість, порушення координації рухів, запаморочення, порушення сну, nнерозбірлива мова або заїкання, тремтіння рук, минуща нервозність; рідко – nпериферична невропатія.

З боку nсистеми травлення: можливі нудота, блювання, запор, токсичний гепатит, nушкодження печінки. Гіперплазія ясен, яка частіше спостерігається у nпацієнтів  віком до 23 років, може nвиникати протягом перших шести місяців терапії і починається з гінгівіту.

З боку nсистеми кровотворення: рідко – тромбоцитопенія, лейкопенія, nгранулоцитопенія, агранулоцитоз, панцитопенія, мегалобластна анемія.

З боку nендокринної системи: можливі гіпертрихоз, укрупнення рис обличчя, включаючи потовщення губ, розширення nкінчика носа і висунення нижньої щелепи.

З боку nобміну речовин: можливі порушення засвоєння глюкози внаслідок nінгібірування визволення  інсуліну, nпорушення метаболізму вітаміну D і розвиток гіпокальціємії.

З боку nкістково-м’язової системи: можлива контрактура Дюпюітрена; рідко – nпериферична поліартропатія. При тривалому застосуванні, відсутності адекватної nдієти, яка задовольняє потребу у вітаміні D, або достатнього сонячного випромінення nв період лікування можуть розвиватися остеомаляція, рахіт.

Алергічні nреакції: рідко – шкірний висип, який може бути продромальною ознакою більш тяжких nшкірних реакцій (синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз), nеозинофілія, гарячка, лікарська лімфаденопатія.

Протипоказання. nСерцева недостатність (синдром Адамса-Стокса, атріовентрикулярна блокада II і nIII ступеня, синоатріальна блокада, синусова брадикардія). Порушення функції nпечінки і нирок. Кахексія. Порфірія. Підвищена чутливість до фенітоїну.

Передозування.  nПри концентрації в крові у дітей nпонад 20 мг/л можливий розвиток гострої інтоксикації – ністагм, атаксія, nпорушення психіки, біль у суглобах; у більш тяжких випадках – брадикардія, nмерехтіння шлуночків, тріпотіння передсердь, асистолія, кома. Лікування nсимптоматичне (специфічного антидоту немає).

При nтривалому застосуванні можливі прояви гіперчутливості, виражене пригнічення nцентральної нервової системи, що потребує відміни препарату.

Особливості застосування. Не слід застосовувати фенітоїн при nвагітності за винятком випадків, коли користь від лікування для матері nперевищує ризик для плода. Фенітоїн виділяється з грудним молоком у nконцентраціях, достатніх, щоб спричинити побічні ефекти у грудної дитини. У nзв’язку з цим застосування фенітоїну для лікування матерів, які годують груддю, nне рекомендується.

При nпідвищеній чутливості до одного з гідантоїнових протисудомних засобів можлива nпідвищена чутливість до інших препаратів цієї групи.

Раптове nприпинення лікування фенітоїном у пацієнтів, які страждають на епілепсію, може nспровокувати розвиток синдрому відміни.

У пацієнтів nз епілепсією при необхідності раптової відміни nфенітоїну (наприклад, при розвитку алергічних реакцій або реакцій підвищеної nчутливості) слід застосовувати протисудомні засоби, які не належать до похідних nгідантоїну.

Фенітоїн підлягає інтенсивному nметаболізму в печінці, тому пацієнтам з порушеннями функції печінки, а також nособам літнього віку потребується корекція режиму дозування.

В період nлікування, особливо тривалого, рекомендується дієта, яка задовольняє потребу в nвітаміні D, фізіологічний вплив УФ опромінення.

При nзастосуванні препарату для лікування дітей в період росту підвищується ризик nрозвитку побічних ефектів з боку сполучної тканини.

При гострій nалкогольній інтоксикації концентрація фенітоїну в плазмі може підвищуватися, nпри хронічному алкоголізмі – знижуватися.

В період nлікування спостерігається сповільнення швидкості психомоторних реакцій. Це nнеобхідно враховувати особам, які займаються потенційно небезпечними видами nдіяльності, що потребують підвищеної уваги і швидкості психомоторних реакцій n(керування автотранспортом, робота з механізмами).

Взаємодія з іншими лікарськими nзасобами При nодночасному застосуванні фенітоїну з іншими препаратами, які виявляють nпригнічуючий вплив на центральну нервову систему, можливе посилення депресії nЦНС; з парацетамолом – підвищується ризик розвитку гепатотоксичної дії.

Препарати, при одночасному nзастосуванні з якими можливе підвищення концентрації фенітоїну в nплазмі крові, що призводить до посилення його терапевтичної дії і підвищує nризик розвитку побічних ефектів: аміодарон, протигрибкові засоби (у т. ч. nамфотеріцин В, флуконазол, кетоконазол, міконазол, ітраконазол), хлорамфенікол, nхлордіазепоксид, діазепам, дикумарол, дисульфірам, блокатори гістамінових Н₁-рецепторів, nгалотан, ізоніазид, метилфенідат, омепразол, естрогени, фенотіазини, nфенілбутазон, саліцилати, сукциніміди, сульфонаміди, толбутамід, тразодон.

Препарати, при одночасному nзастосуванні з якими можливе зниження концентрації фенітоїну в плазмі nкрові і зменшення його терапевтичної дії: карбамазепін, фолієва кислота, nрезерпін, сукральфат, вігабатрін.

Препарати, при одночасному nзастосуванні з якими можливе підвищення або зниження концентрації nфенітоїну в плазмі крові: фенобарбітал, натрію вальпроат, протипухлинні засоби nі деякі антациди. При цьому непередбачений вплив фенітоїну на концентрацію в nплазмі фенобарбіталу, вальпроату натрію.

Препарати, терапевтична дія яких nзмінюється при застосуванні фенітоїну: протигрибкові засоби, протипухлинні nзасоби, клозапін, глюкокортикостероїди, дикумарол, дигітоксин, доксициклін, nфуросемід, естрогени, гормональні контрацептиви для застосування всередину, nхінідин, рифампіцин, теофілін, вітамін D.

Умови та терміни зберігання. Зберігати при температурі від 15°С до 25°С. Зберігати в недоступному для дітей місці!

Термін придатності −4 роки.

Умови відпуску.  За рецептом.

Клоназепам активний при всіх формах епілепсії, nпроявляє транквілізуючу, релаксуючу, анксіолітичну і протисудомну дію, має nмінімальні побічні ефекти.

КЛОНАЗЕПАМ ІС

(СLONAZEPAM IC)

 

Загальна характеристика:

міжнародна та хімічна назви: clonazepam; n5-(2-хлорофеніл)-1,3-дигідро-7-нітро-2H-1,4-бенздіазепін-2-он;

основні фізико-хімічні властивості: таблетки блідо-оранжевого (0,0005 г), блідо-фіолетового (0,001 г), nбілого (0,002 г) кольору, плоскоциліндричної форми, з nфаскою і рискою. На одному боці таблетки нанесений товарний знак підприємства;

склад: 1 таблетка містить клоназепаму 0,0005 г, n0,001 г або 0,002 г;

допоміжні речовини: цукор молочний (Гранулак 200), крохмаль картопляний, nжелатин харчовий, кальцію стеарат, барвники.

Форма випуску. Таблетки.

Фармакотерапевтична nгрупа. nПротиепілептичні засоби. Похідні бенздіазепіну.

Код АТС N03A Е01.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка. Клоназепам ІС належить до групи похідних nбенздіазепіну. Механізм дії препарату тісно пов’язаний із гальмівним ендогенним nнейромедіатором, гамма-аміномасляною кислотою (ГАМК) і рецептором, через який nвона реалізує більшість ефектів у нервовій системі, так званий ГАМК-А. Як і всі nбенздіазепіни, клоназепам посилює гальмівний вплив ГАМК-ергічних нейронів кори nголовного мозку, гіпокампа, мозочка, стовбура й інших структур ЦНС.

Клінічний ефект препарату виявляється сильною і тривалою nпротисудомною дією; діє анксіолітично, заспокійливо, має помірну снодійну, а nтакож помірну міорелаксантну дію.

Фармакокінетика. При nпероральному застосуванні клоназепам швидко і повністю всмоктується із травного nтракту. При прийомі разової пероральної дози препарату 2 мг максимальна nконцентрація (С_макс) у сироватці крові спостерігається через 1-4 nгодини, в окремих випадках – через 4 – 8 nгодин.

У зв’язку з доброю розчинністю в жирах препарат швидко розподіляється у тканинах.

Клоназепам приблизно на 85 % зв’язується з білками крові.

Препарат проникає крізь плацентарний і гематоенцефалічний бар’єр, потрапляє в материнське молоко.

Клоназепам метаболізується у печінці до фармакологічно nнеактивних сполук.

Період елімінації (Т½) становить 20 – 40 годин. nРівноважна концентрація в крові досягається через 4 – 6 діб. Чіткої залежності від дози, як і в усіх nбенздіазепінах, у клоназепамі також не існує.

Препарат виводиться головним чином із сечею у формі nметаболітів; до 2 % клоназепаму може виділятися нирками у незміненому вигляді; n9 – 26 % препарату виводиться з калом.

Показання для застосування.

• Епілепсія у дітей nгрудного, дошкільного та шкільного віку (в основному типові та атипові напади nмалої епілепсії та первинні або вторинні генералізовані тоніко-клонічні кризи).

• Епілепсія у дорослих (в nосновному фокальні напади).

• Синдроми nпароксизмального страху, стан страху при фобіях, наприклад при агорафобії (не nпризначають пацієнтам до 18 років).

• Стани психомоторного збудження на nфоні реактивних психозів.

Спосіб застосування та дози. Дозу і тривалість терапії визначають nіндивідуально для кожного пацієнта, з урахування характеру, ступеня тяжкості та nособливостей перебігу захворювання, стабільності досягнутого терапевтичного nефекту та переносимості препарату. Лікування необхідно починати з низьких доз, nзбільшуючи їх поступово до одержання терапевтичного ефекту.

Препарат застосовують перорально, не nрозжовуючи та запиваючи невеликою кількістю рідини. 

При епілепсії

Дорослі. Початкова nдоза становить 1,5 мг/добу та поділяється на три прийоми. Дозу необхідно nпоступово збільшувати на 0,5 – 1 мг кожні 3 дні до отримання оптимального ефекту.

Підтримуюча доза встановлюється nіндивідуально для кожного хворого, залежно від терапевтичного ефекту (звичайно n– 4 – 8 мг/добу в 3 – 4 прийоми).

Максимальна добова доза становить 20 nмг.

Діти. Початкова доза – 1 nмг/добу (2 рази по 0,5 мг).

Дозу можна поступово підвищувати на n0,5 мг кожні 3 дні до одержання задовільного терапевтичного ефекту.

Підтримуюча добова доза

–      для немовлят до 1 року – 0,5 – 1 мг,

–      для дітей від 1 до 5 років – 1- 3 мг,

–      для дітей від 5 до 12 років – 3 – 6 nмг.

Для дітей до 3 років nнеобхідну кількість таблеток розтирають до порошкоподібного стану, розчиняють у невеликій кількості води та застосовують у вигляді nсуспензії.

Максимальна добова доза для дітей nстановить 0,2 мг/кг. 

При синдромі пароксизмального страху

Середня nдоза для дорослих становить 1 мг/добу. Максимальна добова доза – 4 мг.

Безпека і ефективність застосування nКлоназепаму ІС у дітей до 18 років із синдромом пароксизмальго страху не nвстановлені.

Побічна дія.  n

Частими небажаними реакціями nклоназепаму під час лікування можуть бути сонливість, запаморочення, порушення nкоординації рухів, відчуття втоми, стомлюваність. Можуть також виникнути nпорушення пам’яті, підвищена нервова збудливість, депресія, симптоми nкатарального запалення верхніх дихальних шляхів, посилення секреції слини.

Рідко можуть виникнути nпорушення мовлення, ослаблення здатності засвоювати інформацію, емоційна nлабільність, зниження лібідо, стан дезорієнтації, запори, біль у животі, nзниження апетиту, шкірні алергічні реакції, м’язовий біль, порушення менструального nциклу, часте сечовипускання, зменшення кількості еритроцитів, лейкоцитів і nтромбоцитів у крові, перехідне збільшення у крові концентрації трансаміназ n(АлАТ, АспАТ), лужної фосфатази;

парадоксальні реакції: психічне збудження, безсоння. У разі появи nпарадоксальної реакції необхідно відразу ж припинити лікування препаратом. nСистематичний прийом препарату протягом багатьох тижнів може призвести до nрозвитку медикаментозної залежності та появи абстинентного синдрому у разі nрізкої відміни препарату.

У немовлят і маленьких дітей Клоназепам ІС може спричинити nпосилену слинотечу або  посилене nутворення бронхіального слизу (небезпека закупорки дихальних шляхів).  n

Більшість побічних ефектів nвиявляється на початку лікування, а потім, при подальшому лікуванні вони nпоступово послаблюються. Кількість побічних дій можна значно знизити або навіть nуникнути їх виникнення, якщо лікування починати з найменших доз, поступово їх nзбільшуючи (за необхідності також зменшуючи).

Протипоказання.

• Гіперчутливість до бенздіазепінів;

• порушення дихання центрального nпоходження та тяжкі стани дихальної недостатності, незалежно від причини;

• закритокутова глаукома;

• міастенія;

• порушення свідомості;

• тяжка печінкова або ниркова nнедостатність.

Передозування. nВнаслідок передозування nклоназепаму можуть виникнути такі симптоми: сонливість, дезорієнтація, nневиразна мова, а в тяжких випадках – кома. Небезпечним для життя може nвиявитися застосування Клоназепаму ІС разом з іншими ліками, що пригнічують nЦНС, або з алкоголем. У разі гострого отруєння необхідно спорожнити  шлунок (спровокувати блювання, промити nшлунок) та застосувати активоване вугілля.

Лікування при передозуванні nклоназепаму – симптоматичне і полягає насамперед у моніторингу основних життєвих nфункцій організму (дихання, пульс, артеріальний тиск). Специфічним антагоністом nє флумазеніл (антагоніст бенздіазепінових рецепторів).

Особливості застосування. Клоназепам ІС необхідно приймати nсуворо під контролем лікаря; 

• необхідно з обережністю призначати nпрепарат хворим із порушенням функції нирок і печінки, хворим похилого віку, nособливо з порушенням рівноваги і зниженими руховими можливостями n(рекомендується зменшення дози препарату);

• через пригнічуючий вплив nклоназепаму на дихальну функцію та можливість посилення секреції слини nнеобхідно обережно застосовувати препарат при лікуванні пацієнтів з хронічними nзахворюваннями дихальної системи;

• у зв’язку з можливістю взаємодії з nклоназепамом інші препарати призначають з обережністю;

під час тривалої терапії Клоназепамом nІС показані періодичні дослідження крові (морфологічне) і функціональні проби nпечінки.

Застосування Клоназепаму ІС у період вагітності та лактації допускається nтільки в ситуації, коли його застосування має абсолютні показання, а nзастосування більш безпечного, альтернативного препарату неможливо або nпротипоказано.

Під час лікування Клоназепамом ІС nнеобхідно утримуватися від годування груддю.

Тривале застосування Клоназепаму ІС nпризводить до поступового ослаблення його дії в результаті розвитку nтолерантності. Тривалий прийом препарату може призвести до розвитку nмедикаментозної залежності й абстинентного синдрому у разі різкої відміни. nСиндром абстиненції характеризується психомоторним збудженням, посиленим nстрахом, вегетативними порушеннями та безсонням.

Не можна nрізко відміняти препарат, завжди потрібно поступове, nконтрольоване лікарем зменшення дози. Різка відміна nпрепарату може спричинити nрозлад сну, настрою, nпсихічні порушення. Особливо небезпечним є різке припинення тривалої терапії nабо терапії великими дозами препарату.

Під час лікування Клоназепамом ІС і nпротягом 3 днів після його закінчення не можна вживати спиртні напої, керувати nтранспортними засобами й обслуговувати механічні пристрої, що рухаються.

Взаємодія з іншими лікарськими nзасобами. Депресивну nдію Клоназепаму ІС на центральну нервову систему посилюють усі препарати з nподібною дією, наприклад барбітурати, препарати, які знижують артеріальний тиск nкрові центральної дії, нейролептики, антидепресанти, протисудомні препарати, nнаркотичні аналгетики. Подібну дію справляє етиловий спирт. Вживання алкоголю nпід час лікування Клоназепамом ІС крім сумарного пригнічуючого впливу на ЦНС nможе провокувати парадоксальні реакції: психомоторне збудження, агресивну nповедінку або стан патологічного сп’яніння. Паталогічне сп’яніння не залежить від виду і nкількості випитого алкоголю, іноді достатньо незначної дози. Препарат потенціює nдію засобів, які зменшують тонус скелетних м’язів.

Паління тютюну може призвести до nослаблення дії Клоназепаму ІС. 

Умови та термін зберігання. Зберігати у недоступному для дітей, nсухому та захищеному від світла місці при температурі 15 – 25°С.

Термін придатності – 3 роки.

Умови відпуску. За рецептом.

Упаковка. Таблетки по 0,0005 г № 50; 0,001 г № 50; 0,002 г № 30 у контурній чарунковій упаковці.

Гексамідин за хімічною будовою подібний до nфенобарбіталу, але менш активний. Може викликати атаксію, висипи на шкірі.

Хлоракон має виражену протиепілептичну дію. nПригнічує передачу імпульсів з пірамідних і сегментарних спинальних шляхів на nмотонейрони спинного мозку.

Карбамазепін(тегретол, nфінлепсин) за хімічною будовою належить до похідних дибензаміну. nПригнічує активність Na +, К–Атфази, знижує підвищений рівень цАМФ, що лежить в nоснові механізму протиепілептичної дії. Перевагою цього препарату є те, що nпротиепілептичний ефект розвивається одночасно з позитивною психотропною дією. nЗастосовують при великих епілептичних приступах. Карбамазепін подібно до nфенобарбіталу викликає індукцію мікросомальних ферментів печінки і прискорює nруйнування багатьох лікарських засобів (неодикумарин, теофілін, пероральні nконтрацептиви). Після застосування карбамазепіну у хворих покращується настрій, nвони стають більш активні.

Побічні ефекти – тривале застосування nкарбамазепіну може призвести до диспепсичних розладів, головного болю, nсонливості, порушення акомодації і пригнічення психомоторних реакцій.

Натрію вальпроат(конвулекс) nвикористовують при міоклонічній епілепсії. Ефективний при великих і малих nприпадках. Сприяє накопиченню у тканині мозку ГАМК.

Карбамазепін nта вальпроати малотоксичні, і при їх застосуванні не порушуються пізнавальні nфункції і поведінка.

Триметин – похідний оксазолідину, пригнічує nполісинаптичні рефлекси спинного мозку, знижує лабільність нейронів, nзастосовують для попередження малих припадків епілепсії.

Етосуксимід за показаннями і застосуванням nподібний до триметину, але менше токсичний. Застосовують при малих припадках.

При малих nепілептичних приступах застосовують також бензодіазепіни (клоназепам), та nпрепарати вальпроєвої кислоти (натрію вальпроат, депаркін).

Ламотриджин – протиепілептична дія здійснюється nза рахунок пригнічення потенціалзалежних натрієвих каналів і вивільнення nзбуджуючої глутамінової кислоти.

ПРОТИПАРКІНСОНІЧНІ ЗАСОБИ

Хвороба nПаркінсона та синдром паркінсонізму – це хронічне прогресуюче nнейродегенеративне захворювання нервової системи, яке проявляється характерними nруховими розладами – акінезією, тремором, м’язовою ригідністю. По даним nсвітової статистики, частота паркінсонізму складає від 60 до 190, а в Україні – n133 випадки на 100 тисяч населення. У зв’язку із збільшенням тривалості життя nлюдей захворюваність паркінсонізмом росте.

Паркінсонізм nпредставляє собою поліетіологічне захворювання, яке виникає при самих різних nпошкодженнях нервової системи – дегенеративні, інфекційні, токсичні, nтравматичні, судинні та інші. Згідно сучасній класифікації виділяють первинний n(ідіопатичний) паркінсонізм або хворобу Паркінсона, симптоматичний паркінсонізм nта паркінсоноподібний синдром

Паркінсонізм nвважають хворобою нейромедіаторного обміну. Специфічною біохімічною особливістю nзахворювання є недостатність продукції дофаміну в базальних гангліях і розвиток nДОФА-дефіцитного нейромедіаторного дисбалансу допаміну, що утворюється в nпроцесі біосинтезу норадреналіну. Зменшення вмісту допаміну в базальних nгангліях веде до порушення функції екстрапірамідної системи мозку і розвитку паркінсонізму.

 

Лікарські nречовини, які послаблюють ригідність м’язів і тремтіння рук, голови, зменшують nнадмірне слиновиділення і виявляють лікувальну дію при хворобі Паркінсона та nінших гіперкінезах.

Класифікація протипаркінсонічних засобів .

1. Лікарські речовини, які активують дофамінергічний вплив: n

а) Попередники дофаміну (леводопа);

б) Засоби, які підвищують концентрацію дофаміну у синаптичній nщілині (мідантан);

в) Засоби, які стимулюють дофамінові рецептори (бромокриптин, nлізирид, каберголін);

г) Інгібітори МАО (депреніл, селегінін).

д) Інгібітори КОМТ – периферичні (ентакапон) та центральні n(толкапон).

2. Засоби, які пригнічують холінергічний вплив – алкалоїди nбеладонни (атропін), скополії (скополамін) та синтетичні сполуки – циклодол, nтригексифенідин, бензтропін, біперидин.

Самостійні nгрупи протипаркінсонічних засобів складають інгібітори допа-декарбоксилази і nрізні засоби, які послаблюють прояви симптомів даного захворювання, а саме – nм’язові релаксанти, антидепресанти та інші засоби, які не належать до nспецифічних препаратів.

Більшість nпротипаркінсонічних засобів належать до антихолінергічних речовин, які nзменшують чутливість органів і тканин до ацетилхоліну.

Алкалоїди nбеладонни з давніх часів застосовують для лікування хвороби Паркінсона, nпаркінсонізму та інших нейродегенеративних захворювань. Холінолітична дія, nтобто здатність зменшувати чутливість органів і тканин до ацетилхоліну є nхарактерною фармакологічною особливістю цих алкалоїдів. Препарати алкалоїдів nбеладонни володіють більш вираженою дією на периферичні холінорецептори і в nменшій мірі – на центральні. Тому терапевтична ефективність цих препаратів при nпаркінсонізмі відносно невелика, крім того, вони викликають різні побічні nефекти.

Велику nгрупу лікарських речовин для лікування хвороби Паркінсона складають речовини, nякі взаємодіють з дофамінергічною системою мозку. Вони підвищують активність nдофамінергічної системи або посилюють дію дофаміну, пригнічуючи процес його nінактивації шляхом гальмування його зворотного захвату пресинаптичними nнервовими закінченнями.

Основним nпрепаратом, що компенсує зниження вмісту дофаміну при хворобі Паркінсона, є nлеводопа.

Леводопа представляє собою nлівоповертаючий ізомер диоксифенілаланіну, який є попередником дофаміну. nПроникає через гематоенцефалічний бар’єр, а потім у нейрони, де леводопа nперетворюється у дофамін. Накопичення в базальних гангліях дофаміну послаблює nпрояви паркінсонізму.

Леводопа – nнайбільш ефективний засіб для лікування хвороби Паркінсона і симптоматичного nпаркінсонізму. Дія леводопи розвивається повільно і максимального ефекту можна nдосягти приблизно через 30 днів від початку лікування. Препарат призначають nпісля їди. Лікування проводять тривало.

Леводопа із nшлунково-кишкового тракту всмоктується швидко. Метаболіти леводопи виводяться nнирками.

Побічні ефекти – нудота, втрата апетиту, nортостатична гіпотензія, серцеві аритмії, психічні розлади.

Для nзменшення побічних ефектів комбінують з карбідопою.

Комбінований nпрепарат леводопи з карбідопою – синемет. Комбінація леводопи з nбенсеризадом – мадопар. Така комбінація підвищує кількість nлеводопи, що надходить у ЦНС.

Не можна nкомбінувати леводопу з інгібіторами моноаміноксидази (може розвинутись nгіпертензія).

Мідантан сприяє вивільненню дофаміну nіз нейронів і пригнічує його нейрональний захват.

Відомо, що nсам дофамін є агоністом Д 2-рецепторів, функції яких зв’язані з покращенням або nвідновленням рухової активності при паркінсонізмі. У зв’язку з цим одним із nнапрямків у розробці нових протипаркінсонічних засобів є пошук препаратів, nстимулюючих Д 2-рецептори дофаміну. Серед таких препаратів – похідні алкалоїдів nспорині (бромокриптин і лізурид).

Бромокриптин є nселективним агоністом дофамінових Д 2-рецепторів. Бромокриптин – nнапівсинтетичний препарат – похідний ергокриптину, активно впливає на обіг nдофаміну і норадреналіну в ЦНС, зменшує виділення серотоніну, гальмує секрецію nпролактину і соматотропіну. Із шлунково-кишкового тракту всмоктується біля 30%. n

Депреніл (селегілін) селективний nінгібітор МАО, зменшує руйнування дофаміну у головному мозку і потенціює дію nлеводопи. Сприяє дії дофаміну.

Циклодол є центральним nхоліноблокатором. Пригнічує стимулюючий вплив холінергічної іннервації на nбазальні ганглії завдяки пригніченню центральних холінорецепторів. Застосовують nциклодол при хворобі Паркінсона, паркінсонізмі та інших порушеннях nекстрапірамідної системи. Із шлунково-кишкового тракту всмоктується добре.

Пригнічуючи nМ-холінорецептори, може приводити до побічних ефектів (сухість шкіри і слизових nоболонок, тахікардія і ін.). При передозуванні циклодолом можуть розвиватись nпорушення з боку ЦНС (збудження, галюцинації).

Застосування циклодолу протипоказане при nпорушеннях сечовиділення, викликаного гіпертрофією простати, захворюваннях nсерця, печінки, нирок.

Протипаркінсонічні nзасоби знімають або послаблюють синдром хвороби Паркінсона, лікувальний ефект nзберігається тільки під час прийому препаратів.

До нової nгенерації протипаркінсонічних засобів належать інгібітори КОМТ – ферменту, який nбере участь у розпаді дофаміну. Інгібітори КОМТ центральної (тасмар) nта периферичної (ентакапон) дії доцільно включати в комплексну nпатогенетичну терапію на всіх етапах хвороби Паркінсона.

1. http://www.youtube.com/watch?v=oKHQJc5mG8Y&feature=related

2. http://www.apchute.com/moa.htm