Завдання патологоанатомічної служби, її документація

Завдання патологоанатомічної служби та її місце в системі охорони здоров’я.

Основна патологоанатомічна документація. Побудова патологоанатомічного діагнозу, клініко-патологоанатомічного епікризу, порядок заповнення лікарського свідоцтва про смерть.

Розтин померлого у випадку смерті від недуг терапевтичного профілю

 

Патологічна анатомія, як фундаментальна медико-біологічна наука, перебуває на стику медичної теорії і практики. Основним призначенням патологоанатомічної служби є прижиттєва і посмертна діагностика хвороб, вивчення етіології, патогенезу і танатогенезу найбільш поширених недуг, контроль за якістю клінічної діагностики та ефективності лікувального процесу, а також удосконалення професійної підготовки лікарів.

 

Основні методи посмертної та прижиттєвої діагностики недуг

 

Основними методами посмертної діагностики недуг є макроскопічний (автопсія) і мікроскопічний (некропсія), прижиттєвої – мікроскопічний (біопсія, цитологія) і експеримент. До додаткових методів належать біологічний (бактеріологічний, вірусологічний, серологічний, гематологічний, метод тканинних культур), хімічний (гістохімічний, імуногістохімічний, атомна абсорбціометрія, кількісний аналіз, якісний аналіз, біохімічний), фізичний (гістоауторадіографія, рентгенографія, рентгеноструктурний аналіз, ультразвукова діагностика).

Автопсія (від грец. autopsia – бачити когось, бачити власними очима). Призначення:

– удосконалення науково-пізнавального процесу. При розтині фіксується не тільки кінцева, термінальна фаза розвитку недуги, а й встановлюється динаміка морфофункціональних змін. Наприклад, стадії формування кардіального (мускатного, портального, дрібновузликового) цирозу печінки або вторинного туберкульозу. На основі отриманих знань розробляються нові й удосконалюються існуючі класифікації хвороб;

– контроль за якістю роботи лікувально-профілактичного закладу. Встановлюють розбіжність або відповідність клінічного та патологоанатомічного діагнозів, причини смерті. Завдяки вивченню останніх можна спрямувати зусилля колективу на майбутнє їх усунення. Наприклад, встановлено, що у кардіологічному відділенні часто реєструють як безпосередню причину смерті набряк легень. Шляхом аналізу можна встановити причину неправильного діагнозу. Це може бути низька кваліфікація лікаря, недостатнє застосування реанімаційних заходів або необґрунтоване використання лікарських середників тощо. Автопсія використовується для аналізу визначення ефективності застосування нових діагностичних процедур, лікарських засобів, хірургічних методів лікування;

– виявлення і попередження інфекційних захворювань, особливо карантинних;

– навчання студентів та практикуючих лікарів.

Недаремно на фронтоні секційного залу Сорбонни в Парижі в ХІV сторіччі було написано: “Тут є місце, де смерть навчає жити”. Саме аналіз помилок діагностики, лікування повинен бути обов’язковим для кожного лікаря. М. Пирогов зазначав: “Медичні помилки – це особливо важлива наука”. Визначення лікарської помилки дав І. Давидовський: “Це добросовісна омана лікаря, і, якщо ця омана сталася, немає кращого способу удосконалення, як вивчення своїх помилок”. Крім цього, немає кращої науки, як побачити зміни органів і систем макроскопічно. Саме завдяки автопсіям були створені прекрасні атласи з анатомії Леонардо да Вінчі, Рембрандта, М. Пирогова;

– відкриття нових захворювань, їх етіології та патоморфогенезу, наприклад, опис родинної гіпертрофічної кардіоміопатії, низки спадкових і вроджених недуг, пріонових хвороб, хронічного гастриту типу В тощо.

Некропсія (від грец. nekros – мертвий і opsis – дивитись) – проводять з метою підтвердження або заперечення виявлених макроскопічних проявів патологічних процесів на клітинному та субклітинному рівнях.

Біопсія (від грец. bios – життя i opsis – дивитись) – мікроскопічне вивчення тканин живих людей. Біопсія може бути як терміновою (дослідження тканин під час операції), так і плановою для уточнення діагнозу або при профілактичних оглядах. Щоб провести термінове дослідження, використовують метод виготовлення заморожених зрізів або відбитків. Останній застосовують для цитологічних досліджень. Основне призначення біопсій – це встановлення точного прижиттєвого діагнозу. Матеріалом для біопсій служать тканини, видалені хірургічним способом, а для цитології – секрети (сеча, мокрота, слиз, виділення молочних залоз тощо), відбитки з тканин і зскрібків, а також клітини, отримані шляхом аспірації із молочної залози, печінки, лімфатичних вузлів, легень, підшлункової залози тощо.

За допомогою допоміжних методів дослідження визначаються патоморфологічні зміни на субклітинному і молекулярному рівнях. Так, електронно-мікроскопічно виявляють гістогенез низки пухлин, імуногістохімічно – гормони, рецептори, імуноглобуліни, антигени, ферменти, ядерні гени, а гістохімічно – різні класи білків, жирів, вуглеводів, метали і ферменти.

Експеримент у патологічній анатомії використовується досить рідко. Проте відомо, що існування деяких захворювань можна довести, використовуючи експериментальну модель. Прикладом може бути зараження морських свинок сечею хворих на туберкульоз нирок.

У наших умовах все ширше використовується гібридизація іn situ. Суть гібридизаційної технології базується на тому, що основи нуклеїнових кислот комплементарні одні до одних в одному ланцюзі. Використання позначених проб дозволяє виявити в клітинах комплементарні нуклеїнові кислоти. Останні можуть бути частиною нативної ДНК клітини, частиною і РНК, яка несе інформацію з певних генів, або частиною генома вірусу. Таким чином, у клітині морфологічно можна виявити, де локалізується або відсутня мішень. За допомогою зазначеного методу можна встановити наявність вірусу папіломи, цитомегаловірусу, вірусу герпесу.

 

Практична діяльність патологоанатома на сучасному етапі

На сучасному етапі розвитку медицини внаслідок широкого впровадження у лікарську практику нових гормональних препаратів, антибіотиків, хіміопрепаратів, а також через забруднення довкілля ксенобіотиками відзначають суттєві зміни в клініці, морфології і наслідках недуг, тобто патоморфоз. Він спричиняється також впровадженням у лікарську практику нових реанімаційних заходів, штучного кровообігу, апаратного дихання і трансплантації органів. Лікар став частіше зустрічатися з комбінацією декількох тяжких хвороб. Перед ним постала проблема “патології терапії”, тобто хворобливих станів, обумовлених лікарськими заходами.

Вказані зміни в медичній практиці ускладнили патологоанатому самостійне визначення патогенезу багатьох процесів, особливо танатогенезу. Для розв’язання цих проблем все частіше впроваджується практика сумісного з лікуючими лікарями обговорення виявлених морфологічних фактів. Крім цього, в наш час широко розповсюджена вузька спеціалізація патологів. Так, патологоанатоми, які працюють в онкодиспансерах, тубдиспансерах, кардіологічних диспансерах, інфекційних лікарнях тощо, стають вузькими спеціалістами. Часто в таких закладах їх робота зводиться до трактування вузького кола захворювань. Це стосується і науково-дослідних інститутів та лабораторій, у яких такі спеціалісти виконують підсобну роботу на замовлення, формально описують виявлені морфологічні зміни і віддають іншим для аналізу та інтерпретації. Часто це трапляється в лабораторіях, де проводять експерименти, наприклад з вивчення дії нових лікарських засобів. У таких умовах патологоанатом стає морфологом, а не спеціалістом з вузьким діапазоном мислення, обмеженим даними своєї методики і клінічного спрямування закладу, де він працює.

Як показує практика, більшу частину свого робочого часу патологоанатом загальної практики витрачає на прижиттєву діагностику недуг. Але, використовуючи такі форми біопсії, як пункційну, аспіраційну, трепанобіопсію тощо, а також цитологічний, хімічний та фізичний методи, патологоанатом контролює перебіг лікувального процесу і динаміку захворювання в цілому.

До його послуг у наш час звертаються хірурги, онкологи, гастроентерологи, нефропатологи, кардіологи. Саме вивчення біопсії нирок, печінки, шкіри дозволило розширити уявлення про патогенез гломерулопатій, вірусних гепатитів, ревматичних хвороб, визначити їх клініко-морфологічні форми.

Сьогодні патологоанатом не обмежується лише констатацією патологічного процесу, а все частіше дає визначення його стадій, прогнози. Якщо раніше досить було діагностувати наявність раку або саркоми, то тепер такий діагноз є неповним. Від патологоанатома вимагають чітко диференціювати гістологічну належність пухлини, ступінь зрілості, адже від цього залежить характер лікарських заходів. Саме це зумовило широке впровадження гістохімічних, електронномікроскопічних, морфометричних, імунологічних морфологічних досліджень.

Все частіше для інтерпретації біопсій використовують клініко-лабораторні дані, тому що було б неправильно, широко застосовуючи додаткові методи, давати оцінку патологічному процесу лише за даними морфології. Адже, відомо, що інколи біопсію беруть не в типовому місці, а отже, морфологічний діагноз може не збігатися з клінічним. У такому разі в обговоренні результатів беруть участь клініцисти – зацікавлені і рівноправні учасники діагностичного процесу.

 

ПОЛОЖЕННЯ про патологоанатомічне бюро

1. Патологоанатомічні бюро є закладами охорони здоров’я і підпорядковуються відповідному органові охорони здоров’я.

1.1. Патологоанатомічні бюро створюються в області, місті на базі існуючих централізованих патологоанатомічних відділень, що мають кваліфіковані кадри та необхідну матеріальну базу.

1.2. Патологоанатомічні бюро мають у своєму розпорядженні приміщення з відповідною територією, медичним обладнанням та апаратурою, транспортними засобами, господарським інвентарем та іншим майном.

Примітка. Прозекторські, в яких проводиться патологоанатомічне дослідження трупів спеціалістами бюро на місцях, залишаються на бюджеті відповідальних лікарень; підтримка їх у належному стані забезпечується головними лікарями.

2. Патологоанатомічні бюро знаходяться на бюджеті відповідального органу охорони здоров’я.

3. Штати медичного та іншого персоналу патологоанатомічного бюро установлюються згідно з відповідними наказами.

4. Основна діяльність патологоанатомічного бюро спрямовується на подальше удосконалення лікувально-профілактичної допомоги населенню шляхом покращання прижиттєвої діагностики захворювань, уточнення причин смерті, забезпечення достовірних даних державної статистики причин смерті, підвищення кваліфікації лікарів та здійснення аналізу недоліків діагностики та лікування. Патологоанатомічне бюро використовує методи інтенсифікації та раціональної організації праці.

Здійснює уніфікацію досліджень у секційному та біопсійному розділах роботи з метою скорочення строків патологоанатомічних досліджень та підвищення їх якості.

5. Основними функціями патологоанатомічного бюро є:

5.1. Уточнення діагностики захворювань на секційному, операційному матеріалах шляхом проведення макро- та мікроскопічного, а при необхідності – бактеріологічного, вірусологічного, серологічного досліджень.

5.2. Встановлення причин та механізмів смерті хворого.

5.3. Аналіз якості діагностичної та лікувальної роботи разом з лікарями шляхом співпорівняння клінічних та патологоанатомічних даних та діагнозів з обов’язковим обговоренням результатів у лікарських колективах лікарень, а також у відповідних органах охорони здоров’я.

5.4. Підготовка та проведення клініко-патологоанатомічних конференцій та ЛКК у лікувально-профілактичних установах.

5.5. Термінове повідомлення у встановленому порядку органів охорони здоров’я про виявлені випадки гострозаразних, в тому числі особливо небезпечних захворювань.

6. Патологоанатомічні бюро є базами підготовки лікарів-патологоанатомів через інтернатуру.

7. Патологоанатомічні бюро, що є республіканськими (обласними, міськими) організаційно-методичними центрами патологоанатомічної служби, виконують такі функції:

7.1. Створюють організаційно-методичну та консультативну допомогу патологоанатомічним бюро, відділенням в Україні.

7.2. Розробляють пропозиції для відповідного органу охорони здоров’я з удосконалення патологоанатомічної служби, підвищення кваліфікації лікарів-патологоанатомів та лаборантів.

7.3. Вивчають потреби патологоанатомічної служби республіки в кадрах, обладнанні, реактивах.

7.4. Узагальнюють та поширюють передовий досвід роботи.

7.5. Проводять апробацію та впроваджують сучасні методи патологоанатомічних досліджень.

7.6. Готують та проводять наради, конференції патологоанатомів.

7.7. Здійснюють контроль за систематичним підвищенням кваліфікації лікарів-патологоанатомів на кафедрах інститутів удосконалення лікарів, на базі патологоанатомічних бюро, лабораторій (відділів), науково-дослідних інститутів.

8. Патологоанатомічні бюро можуть мати такі структурні підрозділи (залежно від профілю лікувально-профілактичних установ та обсягу роботи):

1) відділення загальної патології з гістологічною лабораторією;

2) відділення дитячої патології з гістологічною лабораторією;

3) відділення інфекційної патології з гістологічною та вірусологічною лабораторіями;

4) відділення біопсійних досліджень з лабораторією електронної мікроскопії;

5) організаційно-консультативне відділення-архів;

6) адміністративно-господарську частину;

7) господарсько-розрахункове відділення по здійсненню ритуальних послуг населенню.

9. Склад і площа відділень патологоанатомічного бюро, їх приміщення повинні відповідати будівельним та санітарним нормам і правилам, а також іншим вимогам та правилам для вказаних приміщень.

Патологоанатомічні бюро можуть мати міські, районні, міжрайонні відділення, які створюються на базі міських, центральних районних, районних лікарень з урахуванням місцевих умов: віддаленості від бюро, наявності кваліфікованих кадрів та достатнього обсягу патологоанатомічних досліджень.

10. Керівництво діяльністю патологоанатомічного бюро здійснюється одноособово начальником бюро, на посаду якого призначається висококваліфікований лікар-патологоанатом, що має досвід керівної роботи.

11. Патологоанатомічні бюро в адміністративно-господарському відношенні підпорядковані:

11.1. Республіканське патологоанатомічне бюро – Міністерству охорони здоров’я України.

11.2. Обласне патологоанатомічне бюро – відділу (управлінню) охорони здоров’я облвиконкому.

11.3. Міське патологоанатомічне бюро – відділу (управлінню) охорони здоров’я міськвиконкому.

12. Патологоанатомічні бюро користуються правами юридичної особи, мають відповідні печатки.

13. Патологоанатомічні бюро ведуть документацію та подають звіти за формою і в термін, затверджений Міністерством охорони здоров’я України.

14. Патологоанатомічні бюро відповідно до діючих положень можуть бути навчальними базами медичних інститутів, інституту удосконалення лікарів.

15. З метою підвищення кваліфікації лікарів лікувально-профілактичних закладів з питань загальної та патологічної анатомії людини, а також для навчальної та наукової роботи в кожному патологоанатомічному бюро організовується музей макроскопічних та мікроскопічних препаратів та за технічними умовами – фототека, фільмотека, відеотека.

В музей підбираються демонстративні матеріали, що відображають найважливіші, а також рідкісні патологічні процеси та захворювання.

Матеріали музею, фототеки, фільмотеки, відеотеки реєструються на спеціальних етикетках музейного препарату та в книзі обліку музейних препаратів.

 

штатні нормативи

медичного персоналу патологоанатомічних бюро (центрів) та патологоанатомічних відділень лікувально-профілактичних закладів

1. Лікарський персонал

1.1. Посади лікарів-патологоанатомів патологоанатомічних бюро, які обслуговують лікувально-профілактичні заклади, розташовані в обласному центрі; районних патологоанатомічних відділень з обслуговуванням лікувально-профілактичних закладів тільки даного району установлюються з розрахунку 1 посада на:

200 розтинів померлих у віці 15 років і старших, або

160 розтинів померлих та мертвонароджених дітей, плодів, або

4000 досліджень біопсійного та операційного матеріалу.

1.2. Посади лікарів-патологоанатомів обласних (міських) патологоанатомічних бюро (центрів), централізованих міжрайонних патологоанатомічних відділень, які обслуговують лікувально-профілактичні заклади обласних центрів та прикріплених районів області, патологоанатомічних відділень (прозекторських) лікарень установлюються з розрахунку 1 посада на:

150 розтинів померлих у віці 15 років і старших, або

100 розтинів померлих і мертвонароджених дітей, плодів, або

2000 досліджень біопсійного та операційного матеріалу.

1.3. Посада завідуючого патологоанатомічним відділенням установлюється за наявності у штаті відділення не менше однієї посади лікаря-патологоанатома.

Завідуючий патологоанатомічним відділенням виконує роботу лікаря-патологоанатома:

– за наявності у штаті структурного підрозділу 1-5 посад лікарів-патологоанатомів – в обсязі не менше 100 % нормативного навантаження;

– за наявності у штаті структурного підрозділу 6-9 лікарів-патологоанатомів – в обсязі не менше 75 % нормативного навантаження;

– за наявності у штаті структурного підрозділу 10-14 посад лікарів-патологоанатомів – в обсязі не менше 50 % нормативного навантаження;

– за наявності у штаті структурного підрозділу 15 посад та більше лікарів-патологоанатомів – виконує тільки особливо складні дослідження.

1.4. Посада завідуючого організаційно-методичним відділом вводиться у кожному обласному патологоанатомічному бюро.

1.5. Посада лікаря-патологоанатома організаційно-методичного відділу обласного патологоанатомічного бюро установлюється за наявності 60 лікарських посад, враховуючи посади завідуючих.

 

2. Середній медичний персонал

2.1. Посади лаборантів установлюються з розрахунку 1,5 посади на кожну посаду лікаря-патологоанатома, встановлену згідно з п.п. 1.1, 1.2.

2.2. Посади фельдшерів-лаборантів можуть установлюватися у межах посад лаборантів, передбачених у п. 2.1, у співвідношенні з лаборантами 2:1.

2.3. У кожному патологоанатомічному бюро вводиться 1 посада старшого лаборанта бюро.

2.4. У кожному структурному підрозділі за наявності у штаті не менше 5 посад лаборантів (фельдшерів-лаборантів) замість посади лаборанта установлюється посада старшого лаборанта лабораторії (відділення), який виконує роботу в обсязі 75 % нормативного навантаження.

2.5. За потреби посади фельдшера-лаборанта, лаборанта патологоанатомічної лабораторії (відділення) можуть бути замінені на посади медичних реєстраторів, медичних статистиків, фотографів.

2.6. Посада медичного реєстратора вводиться з розрахунку на кожні 10 посад лікарів-патологоанатомів, враховуючи посаду завідуючого.

2.7. Для забезпечення безперервності морфологічної діагностики, у разі потреби, за рішенням органу охорони здоров’я у патологоанатомічних бюро (центрах) та патологоанатомічних відділеннях може вводитись 1 цілодобовий пост лаборантів (фельдшерів-лаборантів).

 

3. Молодший медичний персонал

3.1. Посади молодших медичних сестер установлюються з розрахунку 0,7 посади на кожну посаду лікаря-патологоанатома, але не менше 1 посади на відділення (бюро).

3.2. За рішенням органу охорони здоровая у патологоанатомічних відділеннях у разі потреби прийому померлих протягом доби з інших лікувально-профілактичних закладів додатково встановлюється цілодобовий пост молодших медичних сестер для забезпечення цієї роботи у вечірній і нічний час, у вихідні і святкові дні.

Примітка:

У разі необхідності організації патологоанатомічного відділення у лікарні, вводиться не менше 0,5 посади патологоанатома, 0,75 посади лаборанта і 0,5 посади молодшої медичної сестри.

 

ПОЛОЖЕННЯ

про посадові обов’язки медичного персоналу патологоанатомічного бюро та централізованого патологоанатомічного відділення лікувально-профілактичного закладу

 

1. Завідуючий відділенням патологоанатомічного бюро (централізованим патологоанатомічним відділенням) організовує та забезпечує роботу відділення, складає план роботи відділення з розподілом обов’язків між співробітниками.

Організовує та контролює доставку у відділення біопсійного матеріалу та висновків за результатами їх дослідження в прикріплені лікувально-профілактичні заклади.

Організовує та контролює виїзди медичного персоналу в лікувально-профілактичні заклади адміністративної території для проведення патологоанатомічних розтинів, термінових біопсій, консультації складних випадків та проведення клініко-патологоанатомічних конференцій.

Доповідає керівнику лікувально-профілактичного закладу, начальнику патологоанатомічного бюро про кожний випадок виявлення під час розтину грубих лікарських помилок та недоліків у роботі.

Забезпечує проведення бактеріологічних, вірусологічних, серологічних досліджень в усіх випадках підозри на інфекційне захворювання. У разі виявлення інфекційних захворювань у померлих дітей, що можуть стати причиною розвитку внутрішньолікарняної інфекції, доповідає про це керівнику відповідного лікувального закладу.

У випадку виявлення інфекційного захворювання у новонароджених, мертвонароджених доповідає головному лікареві відповідного пологового будинку.

Складає та направляє повідомлення (ф. № 058у) в територіальну СЕС при нерозпізнаних та карантинних захворюваннях, гострих дитячих інфекційних захворюваннях, внутрішньолікарняних та внутрішньоутробних інфекціях, випадках харчових та гострих професійних отруєнь.

Забезпечує своєчасне та правильне складання лікарських свідоцтв про смерть та видачу їх родичам (передачу у встановленому порядку в окремих випадках свідоцтв ЗАГСу), направлення повторних свідоцтв у статистичні органи.

Відбирає випадки, які підлягають розбору на клініко-патологоанатомічних конференціях; разом із заступником головного лікаря з медичної частини бере участь в організації та проведенні клініко-патологоанатомічних конференцій (консультації доповідачів, попередній перегляд всіх анатомічних та гістологічних препаратів, що підлягають демонстрації, діапозитивів тощо).

Проводить щорічний аналіз роботи відділення та подає керівництву лікувально-профілактичного закладу.

Контролює правильність ведення медичної документації, затвердженої МОЗ України.

Керує роботою по складанню та постійному поповненню колекції мікропрепаратів, фототеки та відеотеки.

Організовує та проводить конференції патологоанатомів відділення з обговоренням доповідей та демонстрацією поточних матеріалів.

Консультує лікарів з питань доцільності взяття біопсій, особливо термінових, під час операції.

Бере участь у наукових конференціях лікувально-профілактичного закладу, а також у засіданнях міського (обласного) товариства патологоанатомів та інших науково-практичних конференціях.

Організовує підвищення кваліфікації лікарів та лаборантів відділення. З цією метою:

організовує та проводить тематичні заняття, в тому числі з дослідження біопсійного матеріалу, з патологоанатомічної діагностики та причин смерті;

допомагає лікарям та лаборантам в оволодінні новими гістологічними та гістохімічними методиками та іншими методами дослідження, а також в освоєнні нової апаратури;

організовує демонстративні розтини з клініко-патологоанатомічним розбором їх результатів.

Забезпечує готовність роботи для проведення розтинів у померлих від особливо небезпечних інфекційних захворювань.

Відповідає за своєчасне подання заявок на матеріали, реактиви, обладнання, контролює їх витрати та використання.

Несе відповідальність за додержання співробітниками відділення правил техніки безпеки, протипожежної безпеки, збереження отруйних, легкозаймистих та дорогоцінних матеріалів, санітарно-гігієнічного стану відділення.

Повідомляє головного лікаря у випадку необхідності передачі трупа на судово-медичну експертизу та контролює цю передачу.

2. Лікар відділення патологоанатомічного бюро (централізованого патологоанатомічного відділення) проводить розтин трупів та гістологічне дослідження секційного матеріалу (для відділень педіатричного профілю – розтин трупів дітей, новонароджених, мертвонароджених та дослідження послідів).

При показаннях проводить забір матеріалу для спеціальних досліджень: мікробіологічних, вірусологічних, серологічних, цитологічних, біохімічних.

У разі необхідності проводить термінове мікроскопічне дослідження секційного матеріалу та інші допоміжні дослідження.

Забезпечує мікроскопічне дослідження секційного, операційного матеріалів та інші допоміжні дослідження;

Забезпечує мікроскопічне дослідження секційного, операційного та біопсійного матеріалів відповідно до затверджених МОЗ України інструктивно-методичних вказівок для лікарів педіатричних централізованих патологоанатомічних відділень, відповідно до інструкції для патологоанатомів педіатричного профілю.

Залишає макропрепарати для фотографування, демонстрації на клініко-анатомічних конференціях чи для виготовлення музейних препаратів, роблячи при цьому відповідний запис в протоколі (карті) патологоанатомічного дослідження (ф. № 013у).

У ході розтину та після нього дає необхідні пояснення присутнім лікарям та ставить патологоанатомічний діагноз, клініко-патологоанатомічний епікриз та висновок про причини смерті.

Забезпечує оформлення протоколу патологоанатомічного дослідження та медичної карти стаціонарного хворого відразу після закінчення розтину і записує в них патологоанатомічний діагноз, висновок про причину смерті хворого та діагноз, вказаний у лікарському свідоцтві про смерть.

Складає розширений клініко-патологоанатомічний епікриз, де обгрунтовує патологоанатомічний діагноз, відмічає збіг чи розходження його з клінічним діагнозом, в останньому випадку вказує причину розходження; для перинатальних розтинів обгрунтовує зв’язок хвороби плода (новонародженого) з патологією пологів, вагітністю матері.

Відзначає виявлені недоліки в діагностиці, лікуванні, обстеженні померлого хворого та веденні медичної карти стаціонарного хворого чи іншої медичної документації, своїм підписом підтверджує правильність заповнення протоколу розтину.

Заповнює лікарське свідоцтво про смерть (ф. № 106у) та перинатальну смерть.

При зверненні веде розмову з родичами померлого, роз’яснює їм характер захворювання, що призвело хворого до смерті.

Доповідає начальнику бюро, завідуючому патологоанатомічним відділенням про результати розтину та про виявлення недоліків організаційних, діагностичних та лікувальних заходів.

Проводить разом з лаборантом вирізання секційного матеріалу, дає вказівки лаборантові про способи його обробки, методики фарбування, про кількість гістологічних препаратів.

Контролює якість та строки виконання лаборантом заданої роботи, надає йому методичну допомогу.

Проводить мікроскопічне дослідження гістологічних препаратів, проводить аналіз результатів допоміжних досліджень (бактеріологічних, вірусологічних тощо) та вносить відповідні записи в протокол (карту) патологоанатомічного дослідження (ф. № 103у).

У випадку зміни патологоанатомічного діагнозу після гістологічного чи іншого виду досліджень проводить додатковий запис у протоколі патологоанатомічного дослідження та медичній карті стаціонарного хворого, вказуючи останній патологоанатомічний діагноз та одночасно направляє в статистичні органи нове свідоцтво про смерть з відміткою “замість попереднього” (не пізніше ніж через два тижні після видачі попереднього свідоцтва про смерть).

Коли ж свідоцтво про смерть було видане, заповнюється нове свідоцтво про смерть з написом, зробленим від руки, “замість кінцевого”.

У неясних випадках – консультації з іншими лікарями відділення та завідуючим відділенням.

Проводить разом з лаборантом макроскопічний опис надісланих з клінічних відділень органів та тканин та вирізає шматочки для гістологічного дослідження, дає вказівки лаборантові про способи фіксації, обробки, методику фарбування та необхідну кількість мікропрепаратів.

Проводить мікроскопічне дослідження біопсійних препаратів, описує гістологічну картину процесу та вносить патологоанатомічний діагноз в “направлення на патологоанатомічне дослідження” (ф. № 014у).

У разі виявлення злоякісних новоутворень, специфічних інфекційних захворювань, що потребують хірургічного втручання, проведення променевої або цитостатичної терапії, висновок підписує завідуючий відділенням.

При підготовці клініко-патологоанатомічних конференцій знайомиться з літературою з обговорюваного випадку, готує демонстраційний матеріал (діапозитиви, макро- та мікропрепарати), складає письмовий текст або план доповіді, подає всі підготовлені матеріали завідуючому відділенням та консультується з ним, а в необхідних випадках проводить попереднє обговорення матеріалів на конференції лікарів відділення, бюро, робить повідомлення на клініко-анатомічній конференції та бере участь в обговоренні.

Бере участь у виробничих, навчальних, організаційних та методичних заходах, що проводяться в патологоанатомічному відділенні.

Виконує виробничі доручення завідуючого відділенням.

Доповідає завідуючому відділенням про всі недоліки в роботі.

Відбирає і проводить фотографування макро- та мікропрепаратів для музею, складає анотації та веде картотеку.

3. Лаборант та фельдшер-лаборант відділення патологоанатомічного бюро і централізованого патологоанатомічного відділення зобов’язані в секційному розділі роботи:

допомагати лікареві в оформленні документації, пов’язаної з розтином трупа;

готувати необхідні фіксатори;

у ході розтину або безпосередньо після його закінчення фіксувати та фарбувати мазки та відбитки для бактеріоскопії;

допомагати лікареві в процесі взяття матеріалу для бактеріологічного, вірусологічного, біохімічного та інших досліджень;

оформляти направлення та відправку матеріалу у відповідні лабораторії; стежити за фіксацією взятого для мікроскопії секційного матеріалу;

брати участь разом з лікарем у вирізанні фіксованого матеріалу, маркірувати його та сортувати вирізані шматочки, реєструвати в робочому зошиті кількість шматочків з приміткою про органи та тканини, кількість зрізів, методи фарбування;

проводити заливку вирізаних шматочків у парафіні, целоїдин-желатині та інших середовищах;

готувати та маркірувати блоки, наклеюючи їх на колодки;

проводити гостріння та правку мікротомних ножів;

проводити різання матеріалу на мікротомах усіх видів;

вміщувати целоїдинові блоки, що залишилися після різки, у відповідні консерванти, слідкувати за їх збереженням в архіві протягом необхідного строку, вказаного лікарем;

проводити фарбування зрізів та готувати мікропрепарати;

під безпосереднім керівництвом лікаря-патологоанатома готувати музейні мікропрепарати, фіксуючі суміші, здійснювати фіксацію, відновлювати забарвлення, робити монтаж препарату та поміщати його в середовище.

При обробці біопсійного матеріалу:

приймати у санітарів доставлений на дослідження з клінічних відділень матеріал, перевіряти відповідність матеріалу записам у направленні, якість фіксації, розписуватись в одержанні матеріалу;

записувати в журналі реєстрації матеріалів та документів у гістологічному відділенні всі об’єкти, що надійшли на дослідження, з занесенням у нього даних, які є в направленні (ф. № 190у);

готувати бланк-направлення під диктовку лікаря;

маркірувати вирізані шматочки, реєструвати їх кількість та методи подальшої гістологічної обробки;

готувати фіксатори, розчини та барвники;

проводити гістологічну обробку та готувати мікропрепарати;

вписувати в журнал (ф. № 190у) результати макроскопічного та гістологічного досліджень, патологоанатомічний діагноз, прізвище лікаря, що проводив дослідження, та дату дослідження (або підшиває копію бланка);

видавати результати дослідження у відповідні клінічні відділення лікувальної установи (під розписку старшої медсестри), приймати та реєструвати в окремому журналі всі термінові біопсії;

здійснювати виготовлення гістологічних препаратів при інтраопераційних біопсіях (терміново);

по закінченні дослідження всі біопсійні матеріали (фіксовані тканини та органи, блоки, мікропрепарати) здавати до архіву та нести відповідальність за порядок їх зберігання;

готувати мікропрепарати для колекції;

оформляти видачу мікропрепаратів з архіву відділення по запитах в інші лікарні установи та контролювати їх своєчасне повернення;

здійснювати догляд за приладами та апаратурою;

стежити за дотриманням санітарно-гігієнічного режиму в приміщеннях відділення;

щомісяця звітуватися про проведену роботу (кількість блоків, зрізів, додаткових методик фарбування та ін.) перед завідуючим відділенням.

4. Санітар патологоанатомічного бюро, централізованого патолого-анатомічного відділення зобов’язаний приймати доставлені в патологоанатомічне бюро (відділення) маркіровані трупи померлих з клінічних відділень та прикріплених лікарняних закладів;

забезпечувати збереження трупа протягом його перебування в патологоанатомічному відділенні;

проводити вимірювання зросту та ваги померлого;

здійснювати необхідне транспортування трупів всередині патологоанатомічного бюро (відділення), а при наявності спеціального автотранспорту брати участь в доставці трупів з прикріплених лікарень;

готувати приміщення, одяг, інструмент, посуд та інше для виконання розтину та взяття матеріалу для мікроскопічного дослідження;

доставляти матеріал, взятий під час розтину, в спеціальні лабораторії за вказівкою лікаря-патологоанатома;

під час розтину постійно знаходитись в секційній та допомагати лікареві;

під контролем лікаря в процесі розтину проводити розпилювання кісток черепа, при необхідності – хребетного стовпця та інших кісток, зважувати органи;

після закінчення розтину здійснювати туалет трупа та доставляти його в трупосховище;

перед видачею трупа перевіряти маркіровку;

одягати покійника, вкладати тіло в труну та видавати родичам;

проводити реєстрацію прийому та видачі трупа в спеціальній книзі за встановленою формою з обов’язковою відміткою про наявність зубних протезів та виробів з дорогоцінних матеріалів;

кожного дня після закінчення розтинів проводити вологе прибирання секційного залу, передсекційної, траурного залу, трупосховища, фіксаційних. Після розтину трупа померлого від інфекційних захворювань проводити дезінфекцію приміщення секційної, дрібного інвентаря та устаткування;

систематично слідкувати за справністю інструменту та устаткування секційної, здійснювати гостріння інструменту;

за розпорядженням завідуючого відділенням або старшого лаборанта виконувати різноманітні допоміжні роботи: мити забруднений посуд, змивати мікропрепарати, переносити та встановлювати балони та інші важкі предмети;

виконувати роль кур’єра, заготовляти колодки для блоків тощо;

чергувати в патологоанатомічному бюро (відділенні) за встановленим графіком, під час чергувань видавати оформлене за встановленим зразком свідоцтво про смерть родичам чи співробітникам покійного.

Примітка. Прибирання інших приміщень у відділенні, що не належать до секційного блоку, виконують санітари, які не займаються розтином трупів (прибиральниці). Вони ж здійснюють змив мікропрепаратів, миття забрудненого посуду, очистку блоків, передачу оформлених карт стаціонарного хворого в архів та інші необхідні роботи (за розпорядженнями завідуючого відділенням, лікарів-патологоанатомів та лаборантів). Решта видів обслуговування, пов’язаних з бальзамуванням та похованням покійного, здійснюється через похоронне бюро.

 

ІНСТРУКЦІЯ

про порядок та строки зберігання патологоанатомічних документів та матеріалів патологоанатомічного дослідження

 

Протоколи патологоанатомічних досліджень та книги реєстрації патологоанатомічних досліджень підлягають постійному збереженню.

Книга обліку роботи лаборантів з секційним матеріалом знищується в кінці року після закінчення обробки всіх зареєстрованих в ній досліджень.

Направлення на патологоанатомічні дослідження зберігаються один рік.

Книга обліку спирту зберігається три роки.

Копії висновків гістологічного дослідження біопсійного та операційного матеріалів, книги реєстрації біопсійного та операційного матеріалів підлягають постійному збереженню. Копії протоколів патологоанатомічного дослідження біопсійного та операційного матеріалів, мікропрепарати, блоки та макропрепарати видаються в інші заклади тільки за письмовим запитом закладу та з дозволу начальника патологоанатомічного бюро, завідуючого патологоанатомічним відділом, в якому проводилась автопсія чи гістологічне дослідження. Після вивчення всі матеріали підлягають поверненню.

Гістологічні препарати біопсійного та операційного матеріалів, що відносяться до онкології, а також до рідкісних захворювань, які становлять науково-практичний інтерес, підлягають постійному зберіганню; ті ж, що відносяться до поширених захворювань (апендицит, кила, хронічний тонзиліт та інші неспецифічні запальні та гіперпластичні процеси, а також з відсутністю патології), зберігаються протягом одного року.

Блоки та матеріал після закінчення дослідження знищуються. Виняток становлять матеріали, що відносяться до досліджень, при яких встановлена злоякісна пухлина чи виникла підозра про її можливість, а також при всіх неясних випадках. Цей матеріал рекомендується зберігати постійно.

Секційні гістологічні препарати, що документують патологічні процеси, виявлені при розтині померлих, підлягають збереженню протягом року.

Після закінчення гістологічного дослідження всі органи та тканини, якщо вони не потрібні для демонстрації на клініко-патологоанатомічних конференціях, для музею та не мають наукової цінності, а також блоки можуть бути знищені за вказівкою лікаря, що проводив дослідження.

Гістологічні препарати секційного, біопсійного та операційного матеріалів слід зберігати в картотечних ящиках, не допускаючи їх склеювання, або в паперових конвертах (на 3-5 препаратів), складеними в коробки.

Парафінові блоки разом з бірками бажано зберігати в герметизованих поліетиленових пакетах. Целоїдинові блоки, замотані в марлю разом з біркою, слід зберігати в банках з 70 % розчином етилового спирту. На бірці вказуються номер та рік дослідження.

Макропрепарати та шматочки з них слід зберігати в банках (баках) з 5 % розчином формаліну. На банках (баках) мають бути етикетки із зазначенням року та номера біопсії чи розтину, що зберігається в ній. Кожний об’єкт замотується в марлю з клейонки з проставленим простим олівцем номером дослідження.

Рідини, в яких зберігається матеріал, слід періодично доливати, не допускаючи його висихання.

Секційний, біопсійний та операційний матеріали, що не підлягають зберіганню в архіві, після закінчення дослідження знищуються шляхом поховання або кремації. Для цього адміністрація лікувального закладу, патологоанатомічного бюро укладає договір з похоронним бюро даного населеного пункту про сплату послуг.

 

ІНСТРУКЦІЯ

про прийом, зберігання та видачу трупів у лікувальних закладах

Трупи осіб, що померли у відділеннях лікувальних установ, направляються в патологоанатомічне бюро (відділення) зі спеціальною біркою, що прикріплена до трупа, в якій вказується: прізвище, ім’я та по батькові, рік народження, назва відділення та лікувального закладу, звідки направляється труп, основний клінічний діагноз.

Лікарняні свідоцтва про смерть для пред’явлення у відділ запису актів громадянського стану видаються в день розтину та підписуються лікарем, що виконував розтин.

У тих випадках, коли розтин не проводився, свідоцтво про смерть видається лікарем, який лікував хворого.

Як правило, труп в патологоанатомічному бюро (відділенні) не повинен залишатися більше трьох діб після настання смерті.

Трупи видаються:

а) родичам чи близьким покійного;

б) підприємствам чи особам, уповноваженим громадськими організаціями, що взяли на себе обов’язки поховати померлого.

Після закінчення трьох діб з моменту настання смерті трупи, не взяті для поховання родичами або організаціями, ховаються за рахунок лікарні через похоронне бюро або передаються для учбових цілей, якщо труп не підлягає спеціальному захороненню.

Порядок видачі родичам трупів, осіб, що померли від інфекційних захворювань:

1. Список інфекційних захворювань, при яких трупи не видаються родичам та близьким, а поховання проводиться спеціальними командами: віспа справжня, сап, холера, чума, лихоманка Марбурга, лихоманка Ласса, антракс (сибірка).

2. Список інфекційних захворювань, при яких трупи видаються родичам та близьким для поховання під розписку із зобов’язанням, що труна не буде відкриватися та без права завозу трупа додому або в інші приміщення: черевний тиф та паратиф, вірусний гепатит, геморагічна лихоманка, дизентерія, жовта лихоманка, іктеро-геморагічний лептоспіроз групи А (хвороба Васильєва-Вейля), кір (при наявності вдома дітей), легіонельоз, менінгококова інфекція, орнітоз (пситакоз), скарлатина (при наявності вдома дітей), ВІЛ, висипний тиф (вошивий, кліщовий, щурячий), ящур, дифтерія.

Померлих від захворювань, вказаних в п.1, категорично забороняється перевозити будь-яким видом транспорту для поховання в інші населені пункти. Як виняток дозволяється в окремих випадках смерті від інфекцій, що виникли спорадично, зазначених в п. 2, за домовленістю із спеціалістами санітарно-протиепідемічної служби та при дотриманні правил транспортування (в запаяній домовині).

Трупи видаються з патологоанатомічного бюро (відділення) під розписку в спеціальній книзі з вказівкою про пред’явлені документи та відміткою про місце поховання.

 

Основна патологоанатомічна документація. Побудова патологоанатомічного діагнозу, клініко-патологоанатомічного епікризу, порядок заповнення лікарського свідоцтва про смерть

 

Порядок і методи розтину померлих в стаціонарних лікувально-профілактичних закладах

Після встановлення факту біологічної смерті лікарем стаціонару тіло покійника перебуває у палаті протягом двох годин. На стегні зеленкою пишуть прізвище, ім’я, по батькові, дату і час смерті, відділення. Зазвичай до руки прикріпляють прогумовану бирку, на якій вказують зазначені паспортні дані. Останній метод більш доцільний у тих лікувально-профілактичних закладах, у яких відзначають поодинокі випадки смерті.

При виносі тіла і наступному його дослідженні необхідно дотримуватись усіх морально-етичних і професійних вимог. До етичних вимог відноситься збереження лікарської таємниці стосовно всього, що виявлено при розтині. Слід також пам’ятати, що у покійника, тіло якого служить для науки, є родичі і близькі. Професор В. Груберг, наприклад, вимагав від студентів і тих, що працюють у препарувальній, знімати капелюхи, “оскільки носіння капелюхів не відповідає гідності приміщення”. Бажано застерегти молодших медичних працівників, що трупні гіпостази можуть спотворити обличчя при розміщенні тіла спиною вверх. Не слід забувати, що після встановлення факту біологічної смерті необхідно закрити очі, підв’язати нижню щелепу, накрити тіло чистим простирадлом тощо. Одночасно з тілом покійника в морг подають повністю заповнену медичну карту стаціонарного хворого.

Перед розтином тіла померлого прозектор знайомиться зі всіма даними стосовно життя, хвороби і смерті хворого, які можна почерпнути з медичної карти стаціонарного хворого, виясняє у лікуючого лікаря відсутні факти, які стосуються перебігу недуги та вмирання. Інколи доцільно уточнити деякі дані навіть у родичів, особливо у випадках короткочасного перебування хворого у стаціонарі. Уважно вивчаються лабораторні, інструментальні та інші методи дослідження, методи лікування, дози лікарських засобів, вжитих хворим, діагнози винесені на титульний листок медичної карти, а також усі робочі діагнози, зафіксовані у щоденниках. Вивчення цих обставин переслідує ще одну важливу мету – виключення або встановлення наявності судово-медичного аспекту.

Бажано, щоб прозектор, вивчивши всі необхідні дані, сам сформулював діагноз, який може не збігатися з діагнозом лікуючого лікаря. Цим заходом, як вказує П. Калітієвський, прозектор певною мірою ставить себе в положення лікуючого лікаря, що особливо важливо для взаєморозуміння між патологоанатомом і клініцистом.

У виконанні патологоанатомічного розтину існує певний алгоритм:

1. Проводити розтин при денному освітленні, оскільки штучне освітлення змінює кольоропередачу.

2. Одягнути халат і поверх нього прогумований фартух, а також нарукавники. Рекомендують використовувати анатомічні рукавиці. Це дасть можливість запобігти заразним хворобам, а також проникненню трупної отрути через можливі дефекти шкіри.

3. Зовнішній огляд тіла покійника. Встановлюють стать, конституцію, живлення, стан покривів, наявність ознак смерті, висипки, крововиливів, ран, виразок, набряку тощо. Бажано, щоб лікуючий лікар підтвердив паспортні дані покійника.

4. Основний секційний розріз. Необхідно слідкувати за тим, щоб він не проходив через післяопераційні розрізи, рубці та інші дефекти.

5. Детальний огляд порожнин із виясненням особливостей положення і взаєморозміщення органів, наявність злук, ексудату, випоту, сторонніх тіл тощо.

6. Вилучення з порожнин органів і їх дослідження (розміри, вага, колір, консистенція, форма тощо) із одночасним взяттям некропсії, а також, залежно від поставлених перед прозектором завдань, матеріалу для бактеріологічного, серологічного, біохімічного і вірусологічного досліджень. Інколи проводять рентгенологічне дослідження кісток.

7. Короткий підсумок із формулюванням патологоанатомічного діагнозу, причини смерті, наявності можливих розходжень між клінічним і патологоанатомічним діагнозами, з’ясування додаткових питань, які цікавлять клініцистів.

8. Туалет трупа.

9. Протоколювання розтину.

Вперше методику автопсії детально описав Р. Вірхов. У подальшому її удосконалювали Кіарі, Летюль, О. Абрикосов, Г. Шор. Методи останніх двох є найбільш поширеними у прозекторській практиці.

О. Абрикосов пропонує досліджувати органи по порожнинах. Спочатку виймають в комплексі органи шиї і грудної порожнини. Потім окремо кишечник, печінку, шлунок і дванадцятипалу кишку одним комплексом, сечові шляхи і статеві органи теж одним комплексом.

Г. Шор запропонував метод повної евісцерації органів, який полягає у вилученні органів шиї, грудної, черевної порожнин і малого таза у вигляді єдиного суцільного комплексу. При дослідженні органи теж не відділяють один від одного, тобто зберігають анатомо-фізіологічну цілісність. Цей метод досить зручний при дослідженні тіл покійників, які померли від післяопераційних втручань. У таких випадках доцільно детально обстежити ділянку операційного поля, а саме стан хірургічних швів, судин, наявність і характер ексудату, правильність виконання операції.

 

Протоколювання розтину

Протоколювання розтину проводять у патологоанатомічному документі – карті патологоанатомічного дослідження (розтину). Вона складається з таких частин: паспортної, описової, патологоанатомічного діагнозу і клініко-патологоанатомічного епікризу. У паспортній частині є дані стосовно прізвища, імені, по батькові покійника, його віку, адреси, номера карти спостереження стаціонарного хворого, професії і спеціальності, дати поступлення в лікарню і смерті, діагнозів. У протокол розтину вносять також коротку виписку із карти спостереження про особливості етіології, клінічних проявів, інструментальних і лабораторних показників, методів лікування. Зауважимо, що бажано вказати спеціальність, а не “пенсіонер”, а також характерні ознаки хвороби, що дали можливість поставити зазначений в клініці діагноз.

Порядок заповнення описової частини різний. У даний час спостерігають тенденцію до її спрощення, відхід від класичної форми викладу. Неприпустиме вживання загальних термінів, наприклад, “атеросклероз”, “аденома”, “пневмосклероз” тощо замість опису патоморфологічних проявів, або порівняння величини патологічних змін з такими предметами, як грецький горіх, горошина, яйце, замість точної вказівки розмірів. Слід пам’ятати, що патологоанатомічний опис – це юридичний документ, а тому навіть незначні зміни, які, на думку патологоанатома, не варті уваги, при подальшому дослідженні можуть мати першорядне значення. Тим більше недоцільно застосовувати карти розтину, у яких лише підкреслюється характер патологічних змін. Такий шлях часто приводить до помилок, які важко виправити. Фотографування та запис на відеоплівку теж слід вважати допоміжними методами протоколювання. Основна вимога, яку пред’являють до описової частини протоколу, – це достатня повнота і ясність, які поєднуються, по змозі, зі стислістю викладу.

У патологоанатомічній практиці широко використовують такі форми реєстрації патологоанатомічних змін:

 за анатомічними системами організму;

 за ходом виконання розтину;

 за попередньо визначеним місцем ураження системи, відповідно до особливостей випадку, а в подальшому – за ходом дослідження інших систем.

Завжди рекомендують описову частину розпочинати із зовнішнього огляду тіла, реєстрації живлення, стану шкірних покривів, слизових, очей, волосся, нігтів, характеру набряку тощо. Вже за цими ознаками можна припустити наявність тієї чи іншої патології. Запис протоколу бажано проводити безпосередньо після розтину, не відкладаючи на наступний день, краще всього під диктовку за ходом виконання розтину або ж із використанням диктофона.

За описовою частиною протоколу слідує формулювання патологоанатомічного діагнозу на основі макроскопічної діагностики і при потребі з використанням експрес-методів. Формулювання діагнозу бажано проводити у присутності лікуючих лікарів перед туалетом тіла.

 

Структура та побудова патологоанатомічного діагнозу

Діагноз (грец. diagnosis – розпізнавання) – медичний висновок про патологічний стан здоров’я обстежуваного, наявність захворювання (травми) або про причину смерті, виражений в термінах, передбачених Міжнародною класифікацією хвороб, травм і причин смерті. Встановлення його є завершальним етапом аналізу даних анамнезу, клініки, лабораторно-інструментальних досліджень, результатів макро- і мікроскопічного морфологічного дослідження.

Відповідно до етапів діагностичного процесу розрізняють такі його варіанти:

 діагноз при тривалому спостереженні за станом здоров’я дільничних або сімейних лікарів, а також при проведенні профілактичних спостережень;

 діагноз при вступі в лікувально-діагностичний заклад;

 клінічний діагноз, з приводу якого проводили лікування;

 завершальний клінічний діагноз, який встановлює лікуючий лікар при виписці хворого зі стаціонару або ж у випадку смерті;

 патологоанатомічний (судово-медичний) діагноз, який встановлює патологоанатом (судмедексперт) на основі дослідження секційного або біопсійного матеріалу.

Сучасний клінічний і патологоанатомічний діагноз повинен відображати нозологію, етіологію, патогенез, морфофункціональні прояви і прогноз захворювання. Тобто, патологоанатомічний діагноз повинен включати всі етапи пізнавального процесу: спостереження, морфофункціональну характеристику патологічних змін, визначення нозологічної належності захворювання (формальний діагноз), визначення етіології, взаємовідношень і послідовність виникнення морфологічних проявів із врахуванням даних анамнезу, клінічних проявів і комплексу результатів прижиттєвих лабораторно-інструментальних і морфологічних досліджень (клінічний діагноз даного хворого або померлого), а також визначення прогнозу у випадках встановлення діагнозу на основі дослідження біопсій.

Слід мати на увазі, що кожна нозологічна одиниця містить у собі як причину, так і можливий наслідок, які реалізуються тільки в певних умовах. Причина і наслідок взаємопов’язані можливістю і дійсністю, випадковістю і вірогідністю. При цьому зв’язок причини із випадковістю включає в себе варіабельність наслідку при одній і тій же причині, а можливість переходу причини в наслідок визначається вірогідністю.

При оформленні патологоанатомічного діагнозу необхідно врахувати, що:

 одна причина може привести до одного наслідку;

 одна причина може привести до множинних наслідків;

 один наслідок може бути викликаний множинними причинами;

 причина і наслідок (и) можуть спричинити смерть хворого;

 причина і наслідок (и) можуть змінити прояви хвороби (патоморфоз).

Лікуючі лікарі і патологоанатоми часто по-різному трактують і розуміють одні й ті ж явища, їх місце серед інших виявлених у хворого процесів як з точки зору причини і наслідку, їх значення у перебізі хвороби, так і чисто з діагностичних позицій. Клініцисти часто встановлюють основною нозологічною одиницею той прояв хвороби або ускладнення, на які були спрямовані їх лікувальні, або реанімаційні заходи. Саме з цього випливає, що без єдиних принципів трактування і реєстрації патологоанатомічних процесів сумісна робота лікуючих лікарів і патологоанатомів виявиться малоефективною і не принесе тієї користі для клінічної практики і підвищення кваліфікації лікаря, яка повинна бути її результатом.

Завершальний діагноз – це результат складного процесу співставлення і осмислення численних фактів, зібраних лікарем в процесі лікування, в основі якого лежать закони формальної і діалектичної логіки. Формулювання діагнозу – це не формальний етап, а висновок мислення лікаря у словесній формі. Отже, повинні бути чіткі принципи його виразу, які зрозумілі як лікуючому лікарю, патологоанатому, так і при статистичному аналізі смертності населення.

Клінічний і патологоанатомічний діагнози складаються з 3 розділів:

1. Основне захворювання

2. Ускладнення основного захворювання

3. Супровідні захворювання.

Як основне захворювання необхідно виставляти ту нозологічну форму, яка сама по собі або через патогенетично пов’язані ускладнення призвела до функціональних розладів, що обумовили клініку хворого і спричинили смерть. Наприклад, виразкова хвороба шлунка, рак легені, крупозна пневмонія, ревматизм тощо. При цьому недоцільно перерахувати симптоми і синдроми, якими підміняють нозологічну одиницю.

У даній ситуації доцільно звернутись до поняття “хвороба”. Цей термін застосовується для позначення захворювання окремої людини, визначення нозологічної одиниці та узагальненого поняття хвороби як біологічного і соціального явища. Всі існуючі визначення не задовільняють лікарів як теоретично, так і практично.

Найбільш корисне з відомих визначень хвороби належить Р. Вірхову: “Життя при ненормальних умовах”. Ю. Конгейм розумів під хворобою відхилення від нормального життєвого процесу, яке обумовлене взаємодією зовнішніх і внутрішніх умов і рефлекторних процесів організму. Можна погодитись із визначенням А. Струкова: “Це процес життєдіяльності цілісного організму – процес боротьби за виживання”, а також І. Давидовського і В. Сільвестрова: “Це пристосування організму, яке характеризується специфічними формами і рівнями пристосувальних актів”. У цілому, підсумовуючи ці визначення, можна вважати, що хвороба – це порушення життєдіяльності організму під впливом факторів внутрішнього і зовнішнього середовища, яке характеризується обмеженням пристосованості з одночасною мобілізацією компенсаторно-пристосувальних механізмів. Отже, під хворобою можна розуміти зрив компенсаторно-пристосувальних процесів, реакцій організму на пошкодження. Наприклад, гіпертрофія серця як компенсаторний процес при гіпертонічній хворобі – це прояв боротьби організму за виживання. Поряд з цим, дилатація його порожнин – це вже прояв зриву компенсації.

Кожне пошкодження, пристосувальний і компенсаторні процеси завжди мають дисфункціональний вираз, іноді якісно новий, непритаманний здоровому організму. Таку ознаку, яку можна виявити за допомогою клінічних і морфологічних методів дослідження, а також використати для діагностики і прогнозу хвороби, називають симптомом. За способом і доступністю виявлення вони розподіляються на явні та приховані, за строками вираження – на ранні та пізні, за діагностичним значенням з позиції патогенетичного трактування – на неспецифічні, специфічні та патогномонічні. Наприклад, ревматизм Понсе є неспецифічною запальною реакцією синовіальної оболонки у хворого на туберкульоз, наявність туберкульозної гранулеми є специфічною ознакою туберкульозу, а ендокардит – патогномонічною ознакою ревматизму.

Сукупність симптомів на основі їх зв’язку за етіологією і патогенезом або лише тільки за патогенезом при невстановленій етіології хвороби складає клінічний вираз нозології синдрому. Наприклад, геморагічний синдром може бути при гострому лейкозі, гемофілії, цирозі печінки, авітамінозі С, сечовий синдром спостерігають при гломеруло- і тубулопатіях, сечокам’яній хворобі, гіпертензивний – при есенціальній гіпертонії, хворобах нирок, гормональноактивних пухлинах тощо. Синдром є складовою нозології, тому в клініці використовують синдромний підхід, а синдромний діагноз є етапом до встановлення нозологічного діагнозу. У патологічній анатомії такими синдромами є загальнопатологічні процеси, які допомагають встановити патогенез хвороби, вони найбільш часто виступають як прояви або ускладнення хвороби. Існують випадки, коли синдром як прояв ускладнення виступає на перший план у клінічній і морфологічній картині. Саме це привело до порушення патогенетичного принципу визначення поняття основного захворювання і побудови діагнозу, а також до виділення нових нозологій. Наприклад, інфаркт міокарда є серцевою формою виразу атеросклерозу або гіпертонічної хвороби. Причиною його є тривала ішемія, зумовлена спазмом або ж тромбозом артерій. Але, враховуючи соціальну і клінічну значимість інфаркту міокарда, виділено нову нозологію – ішемічну хворобу серця. У таких випадках інфаркт виступає як основне захворювання.

У практиці патологоанатома рідко зустрічаються випадки, коли наявні ознаки одного захворювання, наприклад, черевного тифу. Переважно на розтині виявляють декілька патологічних станів.

У таких випадках для визначення основного захворювання доцільно використовувати принципи:

 надавати перевагу патологічному стану, який можна вважати основною причиною смерті;

 надавати перевагу більш тяжкому за характером і наслідками стану;

 якщо неможливо надати перевагу за першим або другим принципом, то враховують той стан, який найбільш вірогідний за частотою.

Найбільш доцільний, на наш погляд, метод визначення основного захворювання ґрунтується на основі таких принципів:

1. Який патологічний стан є безпосередньою причиною смерті?

2. Який патогенетично обумовлений процес привів до його розвитку?

3. Проявам якої нозології даний патологічний процес є найбільш притаманний?.

Останнє і є нозологічною одиницею. Наприклад, асфіксія внаслідок закупорки бронхів кров’ю; кровотеча з ерозованої судини внаслідок казеозного некрозу стінки; кавернозний туберкульоз.

У ряді випадків неможливо виділити одну нозологічну одиницю з декількох захворювань, які могли би самі по собі спричинити смерть. Тоді використовують так зване комбіноване основне захворювання.

Нозологічні форми, які входять у його склад, можуть комбінуватись у таких варіантах:

 конкуруючі захворювання;

 поєднані захворювання;

 поєднання основного і фонового захворювань;

Під конкуруючими захворюваннями об’єднують дві нозології, котрі самі по собі і через ускладнення могли би призвести до смерті. Наприклад, комбіноване основне захворювання: ішемічна хвороба серця – первинно виниклий трансмуральний інфаркт передньо-бокової стінки лівого шлуночка серця і цереброваскулярна хвороба – крововилив у ліву півкулю головного мозку. Ускладнення основного захворювання: набряк легень, набухання і набряк речовини головного мозку з вклиненням у великий потиличний отвір.

У даному випадку набряк легень як прояв лівошлуночкової недостатності, набряк і набухання речовини головного мозку з вклиненням у великий потиличний отвір, спричинені крововиливом у головний мозок, самі по собі могли призвести до смерті. Крім цього, поєднуючись за часом виникнення вони різко погіршили стан хворого і прискорили настання смерті.

На відміну від конкуруючих, поєднані захворювання, кожне окремо, не є смертельними, але при одночасному їх розвитку у своїй сукупності спричиняють смертельний наслідок.

Прикладом поєднаних захворювань можуть бути одночасна наявність у хворого постінфарктного кардіосклерозу і хронічної неспецифічної хвороби легень.

Кожна з цих недуг може призвести до хронічної серцевої недостатності, проте при їх поєднанні термінальні прояви її наступають швидше.

Обов’язковою умовою наявності поєднання захворювань є:

 збіг у часі двох хвороб, що дає новий якісний прояв патологічного процесу;

 спільні для цих нозологій ускладнення.

Прикладом можуть виступати ревматична хвороба і хронічна форма вторинного туберкульозу. Це різні за етіологією і патогенезом хвороби, але спільним для них може бути ускладнення – амілоїдоз нирок, перебіг якого завершується уремією.

Фонове захворювання за А.В. Смолянським – нозологія, якій належить суттєва роль у виникненні і несприятливому перебізі патологічного процесу. Наприклад, пієлонефрит або туберкульоз на фоні цукрового діабету , туберкульоз при наркоманії або алкоголізмі. При укладанні такого діагнозу слід мати на увазі, що фоновою нозологією виступає та хвороба, при перериванні якої можна попередити смертельний наслідок основного захворювання, або, навпаки, наявність якої погіршує перебіг хвороби і прискорює настання смерті. Зазвичай це можна відобразити в діагнозі або епікризі термінами “на фоні”, “при наявності”. Наприклад, гострий гнійний пієлонефрит на фоні цукрового діабету або вірусний гепатит на фоні хронічної токсикоманії (алкоголізму).

Під ускладненням основного захворювання слід розуміти ті патологічні процеси, які погіршили перебіг основного захворювання і патогенетично пов’язані з ним. Наприклад, гнійний розлитий перитоніт при перфорованій виразці шлунка або гнійний лептоменінгіт при гострій пневмонії тощо. Інколи одне ускладнення може за часом розвитку викликати інше. Наприклад, флегмонозно-виразковий апендицит – пілефлебітичні абсцеси печінки – жовтяниця – жовчний перитоніт. У таких випадках бажано у патологоанатомічному діагнозі, ґрунтуючись на даних морфології, патогенезу та клініки, вказувати всі ускладнення у послідовності їх виникнення.

Супровідним захворюванням вважають у нозологічну(і) одиницу(і), яка(і) етіологічно і патогенетично не пов’язана з основним захворюванням. У цьому розділі записуються процеси, які мають суттєві патологічні прояви і можливий побічний вплив на резистентність організму.

Таким чином, оформлення патологоанатомічного діагнозу ґрунтується на основі нозологічного принципу із врахуванням етіології, патогенезу та анатомічної локалізації процесів із максимальним використанням рубрик МКХ. Дотримуючись останньої, не завжди можливо побудувати патологоанатомічний діагноз за патогенетичним принципом. Так, згідно з МКХ, як основне захворювання пропонують виставляти кардіальну і церебральну клініко-морфологічну форми атеросклерозу та гіпертонічної хвороби (ішемічна хвороба серця, цереброваскулярна хвороба). Це стосується і туберкульозного менінгіту. За патогенезом цей патологічний процес є ускладненням, проте, згідно з МКХ, виступає як основне захворювання (А.7.0 – туберкульозний менінгіт).

Відомо, що низка лікувальних заходів може ускладнюватися тяжкими, інколи несумісними з життям патологічними процесами.

Згідно з МКХ, до ускладнень, які виникли внаслідок терапевтичних та хірургічних втручань (Y40 – Y84), включені:

 ускладнення, пов’язані з використанням медичних приладів та пристроїв;

 непередбачені несприятливі реакції, які виникли при введенні відповідно до призначення лікарських засобів у терапевтичній чи профілактичній дозі;

 випадково нанесена шкода пацієнту під час хірургічного та терапевтичного втручання;

 хірургічні та терапевтичні процедури, які є причиною анормальної реакції пацієнта;

 віддалене ускладнення без згадування про ненавмисне нанесення шкоди під час процедури.

У тих випадках, коли смертельні ускладнення наступають після обґрунтованих і правильно проведених медичних заходів, вони трактуються як смертельні ускладнення основного захворювання, з приводу якого ці заходи вжиті. Наприклад: основне захворювання – піхурчатка (L10), лікована кортикостероїдами в терапевтичних дозах.

Ускладнення основного захворювання: гостра стероїдна перфоративна виразка шлунка, розлитий фібринозно-гнійний перитоніт.

Поряд з цим, низку ятрогеній треба трактувати як основне захворювання і першопричину смерті. Сюди відносяться:

1. Несприятливі результати лікарських заходів, які проведені при помилковому діагнозі.

2. Неправильно проведений лікарський захід, який послужив причиною смерті. Наприклад, ускладнення катетеризації підключичної вени, бронхоскопії, інфузійної терапії. У цьому випадку патологоанатомічний діагноз пропонують сформулювати так:

Основне захворювання: перфорація стінки правого шлуночка серця внутрішньосудинним кінцем катетера при пункції і катетеризації правої підключичної вени (дата).

Ускладнення основного захворювання: тампонада перикарда інфузійною рідиною і кров’ю; гідро- гемоперикардіум, набряк легень, головного мозку.

Супровідне захворювання: парагрип другого серотипу (за результатами посмертного імунофлуоресцентного дослідження).

3. Ускладнення терапії з розвитком дисбактеріозу, ендо- і екзогенної суперінфекції.

4. Смертельні алергічні реакції та інші ускладнення після введення лікарських препаратів без попереднього проведення алергологічних проб або неврахування цих даних.

5. Переливання несумісної крові.

6. Смерть, зумовлена ускладненням маніпуляції, проведеної з діагностичною метою, а також вакцинацією.

 

Клініко-патологоанатомічний епікриз

Клініко-патологоанатомічний епікриз – це найбільш складний для формулювання розділ протоколу розтину. Це синтез клінічного перебігу хвороби з даними, виявленими при морфологічному дослідженні, встановленням етіології, патогенезу, морфогенезу і механізму смерті. Тут прозектор викладає свій погляд на особливості даного випадку.

У клініко-патологоанатомічному епікризі потрібно відобразити такі питання:

1. Обґрунтування діагнозу: основного захворювання, ускладнень, супровідних захворювань.

2. Вияснення ланок танатогенезу і встановлення первинної і безпосередньої причин смерті.

3. Аналіз проявів патоморфозу (вплив лікарських заходів на клініко-морфологічні прояви хвороби).

4. Співставлення діагнозів за рубриками (основне захворювання, його ускладнення і супровідні хвороби) із вказівкою причини розходження діагнозів.

5. Вияснення своєчасності діагностики і госпіталізації з оцінкою впливу цього фактора на лікувальний процес і наслідок захворювання.

Чіткої схеми написання клініко-патологоанатомічного епікризу немає, що зумовлено можливістю іншого підходу у кожному конкретному випадку. Іншими словами – це суб’єктивний погляд прозектора на хворобу з використанням морфологічного аналізу. Проте, враховуючи, що більша частина епікризу присвячується аналізу клініки і лікування, можливостям ранньої догоспітальної і госпітальної діагностики, застосуванню необхідних діагностичних заходів, своєчасності госпіталізації, динаміці діагностичного процесу, доцільності оперативного втручання, характеристиці терапії, реанімаційних заходів, ці основні питання варто вирішувати колегіально, за активної участі лікуючих лікарів, на засіданні лікарсько-контрольної комісії, клініко-патологоанатомічній конференції. Тільки таким чином можна відобразити прорахунки медичного мислення та організації лікувально-профілактичної роботи у кожному конкретному випадку.

 

Лікарське свідоцтво про смерть

Сформулювавши патологоанатомічний діагноз, патологоанатом приступає до оформлення лікарського свідоцтва про смерть. Слід зауважити, що основною умовою правильного заповнення його є професійно побудований діагноз та грамотне застосування МКХ.

МКХ (Міжнародна класифікація хвороб) складає єдиний кодовий перелік тризначних рубрик, кожна з яких може бути поділена на чотиримірні підрубрики числом до десяти. Замість чисто цифрової системи кодування в попередніх виданнях у Х-му перегляді використано цифровий код з буквою – першим знаком і цифрою – другим, третім і четвертим знаками. Четвертий знак розташований після десяткової крапки. Таким чином, можливі номери кодів містяться у діапазоні від А00.0 до Z99.9. За МКХ Х-го перегляду, всі хвороби і системи поділено на 21 клас, кожному класу відповідає певна буква латинського алфавіту.

Порядок заповнення лікарського свідоцтва про смерть такий:

1. Лікарські свідоцтва про смерть заповнюють ручкою, розбірливим почерком.

2. Заповненню підлягають усі пункти свідоцтва. При відсутності тих чи інших відомостей потрібно записати “немає даних”, “не встановлено”. На лікарських свідоцтвах про смерть і корінцях до них проставляють номер закладу за Державним реєстром звітних статистичних одиниць України, а через дріб – порядковий номер лікарського свідоцтва.

3. Причину смерті записують у двох частинах 11 пункту лікарського свідоцтва про смерть.

Перша частина його поділяється на три рядки (І а, б, в). У ній вказують етіологічно і патогенетично пов’язані захворювання:

а – безпосередню причину смерті, тобто хворобу, синдром чи симптом, які є смертельним ускладненням основного захворювання;

б – вказують проміжні стани, які патогенетично пов’язані з безпосередньою причиною смерті та основним захворюванням;

в – основне первинне захворювання, яке зумовило безпосередню причину смерті. Основне первинне захворювання, яке записано в рядок Ів, кодують одним із шифрів МКХ.

У другій частині 11 пункту лікар повинен зазначити інші хвороби, які негативно вплинули на перебіг основного захворювання, але причинно не пов’язані з захворюванням або його ускладненням, що безпосередньо є причиною смерті.

Наприклад:

1) І а. Гостра постгеморагічна анемія.

б. Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу.

в. Змішаний цироз печінки.

ІІ. Ревматоїдний артрит, фаза ремісії.

Необхідно кодувати цироз печінки – К74.6.

 

2) І а. Хронічна ниркова недостатність.

б. Підгострий гломерулонефрит.

в. Скарлатина.

ІІ. Лімфатикогіпопластична аномалія конституції.

Кодують скарлатину – А38.

 

3) І а. Печінково-ниркова недостатність.

б. Механічна жовтяниця.

в. Рак головки підшлункової залози.

ІІ. ІХС. Постінфарктний кардіосклероз.

Кодують рак голівки підшлункової залози – С25.0.

 

При заповненні пункту 11 лікарського свідоцтва про смерть на померлу роділлю чи породіллю рекомендують робити запис у такому порядку:

У випадку ускладнень вагітності, пологів чи післяпологового періоду, а також внаслідок інших втручань, неправильного ведення пологів і под., відомості про причину смерті записуються в першій частині за загальноприйнятою схемою в рядках І а, б, в.

Наприклад:

1) І а. Гостра легенево-серцева недостатність.

б. ———-

в. Емболія навколоплідними водами.

ІІ. Вагітність друга, пологи перші, термінові.

Кодують емболію навколоплідними водами – О88.1.

 

2) І а. Гостра постгеморагічна анемія.

б. Маткова кровотеча.

в. Вагітність перша, спонтанний викидень.

ІІ. Ендемічний багатовузловий зоб.

Кодують спонтанний викидень – О03.

 

У разі смерті вагітної, роділлі чи породіллі внаслідок хвороби, яка існувала раніше або виникла в період вагітності і не пов’язана з безпосередньою акушерською причиною, але обтяжена фізіологічним впливом вагітності або нещасного випадку, відомості про причину смерті записують у рядках І а, б, в, але при цьому в частині ІІ обов’язково роблять запис про вагітність і її термін:

Наприклад:

1) І а. Хронічна правошлуночкова серцева недостатність.

б. Дилатація правого шлуночка серця.

в. Ревматизм, активна фаза, стеноз мітрального отвору.

ІІ. Вагітність друга, 22 тижні.

Кодують ревматизм із вадою мітрального клапана – І05.9.

 

2) І а. Кардіопульмонарний шок.

б. Тромбоемболія легеневої артерії.

в. Кістома лівого яєчника з перекрутом ніжки.

ІІ. Вагітність перша, 32 тижні.

Кодують кістому яєчника – D27.

 

У всіх випадках смерті жінок у післяпологовому періоді в межах 42 днів після пологів у частині ІІ роблять запис: “Післяпологовий період, …. день”.

Наприклад:

І а. Гнійний менінгіт

б. Абсцедування легень.

в. Крупозна пневмонія.

ІІ. Післяпологовий період, 28 день.

Кодують крупозну пневмонію – J15.2.

У випадках смерті від травм у пункті 11 вказують локалізацію і характер травми.

Наприклад:

1) І а. Субдуральна гематома.

б. Розрив намету мозочка.

в. Перелом основи черепа.

ІІ. Цукровий діабет.

Кодують перелом основи черепа – S02.1.

 

2) І а. Постгеморагічний шок.

б. Розрив стегнової артерії.

в. Відкритий перелом середньої третини правого стегна.

ІІ. ——–

Кодують відкритий перелом стегна – S78.81.

У пункті 12 необхідно чітко вказати:

І а – дату травми: рік, місяць, число;

б – при нещасних випадках, не пов’язаних з виробництвом, вказують вид травми (побутова, вулична, дорожньо-транспортна та ін.);

в – місце і обставини травми.

Наприклад:

І а.2000, січень, 22;

б. Дорожньо-транспортна;

в. Шосейна дорога, наїзд автомашини.

У пункт 13 заносять відомості тільки на підставі посвідчення померлого, виданого відповідно до Закону України “Про статус і соціальний статус громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи”.

У пункті 14 записують найменування медичного закладу, дату видачі свідоцтва, підпис лікаря, який видав свідоцтво про смерть, завірений печаткою закладу.

Запис про видачу лікарського свідоцтва про смерть (його № запису, дата, причина смерті) повинен бути зроблений у відповідних медичних документах: медичній карті стаціонарного хворого (форма 003/0), історії пологів форма №096/0), медичній карті амбулаторного хворого (форма №025/0).

 

ПОЛОЖЕННЯ про патологоанатомічне дослідження померлих

1. Порядок оформлення медичної документації на померлих в лікувально-профілактичному закладі.

Встановлення факту настання біологічної смерті хворого проводиться в лікувальному закладі черговим або лікуючим лікарем, про що в історії хвороби робиться відповідний запис із зазначенням часу смерті в годинах та хвилинах.

До тіла померлого прикріплюється бірка із зазначенням таких даних – відділення, прізвище, ім’я та по батькові померлого, рік народження та дата смерті, основний клінічний діагноз. Труп без затримки доставляється в морг чи прохолодне приміщення, виділене для зберігання трупів, з температурою 0–+4° С. Пов’язки, дренажі, інтубаційна та трахеостомічна трубки, катетери залишаються на місці.

Зразу ж після настання смерті хворого лікуючий лікар складає посмертний клінічний діагноз, епікриз. У посмертному клінічному епікризі повинні бути висвітлені такі питання:

дата початку захворювання та скарги хворого;

дата первинного звернення за медичною допомогою із вказівкою, куди та до кого звернувся хворий, яку отримав допомогу;

дата та місце первинної госпіталізації, назва всіх лікувальних закладів, де в подальшому обстежувався чи отримував лікування хворий, зміст діагностичних та лікувальних заходів;

узагальнена характеристика перебігу захворювання за час перебування в кожному лікувальному закладі;

дата госпіталізації в даний лікувальний заклад, діагноз при направленні, попередній діагноз, заключний діагноз, дати їх встановлення, зміст проведених лікувальних заходів (при проведенні операцій – назва операції, тривалість, вид наркозу);

дата появи, характер симптомів ускладнень, дата їх розпізнання, вжиті заходи;

клінічна характеристика термінального стану, зміст реанімаційних заходів;

час встановлення біологічної смерті в годинах та хвилинах.

Заключний клінічний діагноз є медичним висновком про характер захворювання, що було у хворого, безпосередню причину та механізм настання смерті.

Він повинен бути патогенетично обумовлений, відповідати клінічним фактам.

Оформлена історія хвороби померлого підписується лікуючим лікарем, завідуючим лікувальним відділенням.

2. Порядок патологоанатомічного дослідження померлого.

Терміновий розтин трупа дозволяється одразу ж після встановлення біологічної смерті хворого. Впорядкований патологоанатомічний розтин померлих проводиться в години, означені розпорядком роботи патологоанатомічного бюро (відділення). Історія хвороби подається в патологоанатомічне бюро (відділення) в найближчий час після смерті хворого (при настанні смерті після 12.00 вона має бути доставлена не пізніше 9-ої год наступного дня).

Прийом та реєстрація тіл померлих проводяться санітаром патологоанатомічного бюро (відділення), який перевіряє наявність бірки на трупі, ознаки його гниття, зубних протезів з кольорового металу та цінних речей, про що робить відмітку в книзі реєстрації прийому та видачі тіл померлих і доповідає завідуючому відділенням.

Патологоанатом розпочинає роботу по впорядкованому патологоанатомічному дослідженню трупа тільки після вивчення історії хвороби та іншої медичної документації померлого.

На патологоанатомічному розтині зобов’язані бути присутніми завідуючий лікувального відділення та лікуючий лікар. Дозволяється присутність інших лікарів лікувального закладу.

Перед початком патологоанатомічного розтину проводиться огляд трупа з оцінкою стану шкірного покриву, видимих слизових оболонок, визначення маси тіла та його довжини. Патологоанатомічний розтин має бути повний, з дослідженням всіх порожнин тіла та внутрішніх органів, а при необхідності – хребтового каналу, кісткового мозку трубчастих кісток, периферичних судин та нервів, вегетативних нервових вузлів. Як основний метод патологоанатомічного розтину необхідно застосовувати спосіб повної евісцерації (за Шором).

Після завершення патологоанатомічного розтину патологоанатом оформляє лікарське свідоцтво про смерть за формою № 106/у – 84.

Гістологічне дослідження органів та тканин трупа проводиться в усіх випадках. Для цього під час розтину забираються шматочки органів та тканин і поміщаються у фіксуючий розчин.

При необхідності гістологічне дослідження може проводитися під час розтину шляхом виготовлення препаратів на заморожувальному мікротомі чи кріостаті. З матеріалу, взятого для гістологічного дослідження, вирізаються шматочки, які після реєстрації в книзі обліку роботи лаборанта з секційним матеріалом піддаються подальшій обробці. Решта матеріалу зберігається у 10 % розчині нейтрального формаліну до закінчення всіх досліджень, після чого за розпорядженням лікаря знищується у встановленому порядку. Гістологічне дослідження органів трупа має бути закінчене не пізніше 5 діб після розтину.

Для уточнення характеру захворювання, його етіології та патогенезу, механізмів настання смерті слід ширше використовувати бактеріологічні, вірусологічні, серологічні, цитологічні, імуноферментні та інші методи дослідження. Взяття матеріалу проводиться відповідно до інструкції по забору матеріалу з трупа для бактеріологічного, біохімічного, біофізичного, вірусологічного досліджень.

Патологоанатомічне дослідження померлих проводиться безпосередньо за встановленням факту біологічної смерті, але не пізніше однієї доби з моменту смерті.

Розтин трупів осіб, що померли від гострих інфекційних захворювань чи при підозрі на них, проводиться по можливості у перші години після настання смерті, бажано в присутності спеціаліста протиепідемічного закладу, який забирає матеріал для бактеріологічного та вірусологічного досліджень. Найбільш надійні результати забезпечують бактеріологічні та вірусологічні дослідження, проведені в перші 6-8 год після настання смерті, як виняток в перші 24 год після смерті.

Рідини, що витікають при розтині трупів осіб, що померли від гострих інфекційних захворювань, та стічні води забираються в посуд з дезінфікуючими розтинами (наприклад, хлорного вапна), витримуються в ньому не менше 2 год, після чого зливаються в каналізаційну мережу.

Після закінчення розтину трупів осіб, що вмерли від гострих інфекційних захворювань, перед зашиванням виконаних на трупі розрізів органи та порожнини його обробляються дезінфікуючим розчином (наприклад, розчином карболової кислоти чи хлораміну). В порожнину трупа закладається ганчір’я, змочене дезінфікуючим розчином. Труп обмивається 1 % розчином хлораміну. Секційний стіл старанно обмивається дезінфікуючим розчином, інструменти стерилізуються, білизна, що використовувалася при розтині (халати, простирадла), дезінфікується.

3. Документація патологоанатомічних досліджень померлих.

У кожному випадку патологоанатомічного дослідження в обов’язковому порядку складається протокол патологоанатомічного дослідження, який включає в себе такі розділи:

·        паспортна частина з кодувальним стовпчиком та переліком питань для статистичної розробки на ЕОМ;

·        клінічний епікриз;

·        клінічний діагноз;

·        текст протоколу розтину;

·        дані гістологічного дослідження;

·        патологоанатомічний діагноз;

·        патологоанатомічний епікриз.

Паспортна частина протоколу патологоанатомічного дослідження заповнюється на підставі історії хвороби померлого. У ній вказуються – прізвище, ім’я та по батькові померлого, його вік, лікувальний заклад, в якому він помер, назва відділення. Для використання електронно-обчислювальної техніки для аналізу даних патологоанатомічних досліджень в правій частині титульного листка протоколу патологоанатомічного дослідження розміщений кодувальний стовпчик, який треба заповнювати.

Клінічний епікриз протоколу патологоанатомічного дослідження складається патологоанатомом в лаконічній формі. Особлива увага приділяється відображенню даних про своєчасність розпізнання хвороби та первинну госпіталізацію хворого.

У випадку смерті від гострих хірургічних захворювань (кишкова непрохідність, апендицит, перфоративна виразка шлунка та ін.), гострих інфекційних та інших захворювань, при яких необхідна негайна госпіталізація хворого та невідкладна операція, крім дати, вказуються години початку захворювання, звернення до лікаря, госпіталізації та оперативного втручання.

У клінічному епікризі вказуються результати спеціальних досліджень, що характеризують перебіг основного захворювання (лабораторні та біохімічні дослідження крові, сечі, кісткового мозку, рентгенологічні дослідження; серологічні реакції, показники кров’яного тиску) в обсязі, необхідному для підтвердження (чи виключення) даної нозологічної форми захворювання. В кінці клінічного епікризу вказуються сумарні дози антибіотиків, що вживалися, гормонів, кількість перелитої крові та кровозамінників.

У випадку настання смерті у ранній післяопераційний період в клінічному епікризі протоколу патологоанатомічного дослідження наводяться докладні дані, що стосуються проведеної операції та ведення хворого в післяопераційний період. При цьому на окремому листку графічно (по годинах та хвилинах) відмічаються показники гемодинаміки та дихання, зміст та обсяг інфузійної терапії.

У текстовій частині протоколу патологоанатомічного дослідження докладно, послідовно та об’єктивно викладаються всі зміни, що були виявлені при розтині трупа. Спочатку описується склад тіла, колір шкірного покриву, видимих слизових оболонок, вказуються зріст та маса тіла. При наявності операційних рубців вказується їх довжина, напрямок відповідно до анатомічних ділянок, зовнішній вигляд, а також наявність у них катетерів, випускників та ін. При описі порожнини трупа відзначається розміщення внутрішніх органів, наявність в порожнинах вмісту та його вигляд, стан серозних оболонок. Опис внутрішніх органів слід проводити за системами в такій послідовності: головний мозок та спинний мозок, органи дихання, органи кровообігу, органи кровоутворення, кістково-м’язова система.

Патологічні зміни внутрішніх органів та тканин описуються об’єктивно, без нав’язування особистої думки патологоанатома, користуючись загальноприйнятими одиницями та різновидностями кольорів, уникаючи порівнянь з розміром та кольором тих чи інших предметів. При цьому не слід застосовувати діагностичну термінологію (пневмонія, нефрит тощо) та скорочення слів. Описувати зміни необхідно, не допускаючи можливості трактувань, що суперечать одне одному.

При описі незмінених внутрішніх органів вказуються лише їхні розміри, маса та відмічається відсутність видимих патологічних змін. Якщо які-небудь органи не досліджуються, вказують причину.

У випадках смерті хворих після операцій, що супроводжувались видаленням тих чи інших органів або тканин, в протоколі розтину дається детальний опис операційного матеріалу та ділянки оперативного втручання, анатомічного взаємозв’язку органів та тканин, який виник після операції, стану анастомозів, культі порожнистих органів та ін.

Текстова частина протоколу патологоанатомічного дослідження завершується перерахуванням матеріалів, взятих з трупа для проведення гістологічного, бактеріологічного, бактеріоскопічного та інших досліджень.

В кінці протоколу вказуються посада, прізвище та ініціали всіх посадових осіб лікувального закладу, що були присутні на розтині.

Патологоанатомічне дослідження завершується формулюванням патологоанатомічного діагнозу та складанням патологоанатомічного епікризу з виділенням безпосередньої причини та механізмів смерті, порівнянням клінічного та патологоанатомічного діагнозів, встановленням характеру та причини недоліків у наданні медичної допомоги.

Патологоанатомічний діагноз формулюється за нозологічним принципом, в патогенетичній послідовності з виділенням таких рубрик:

·        основне захворювання;

·        ускладнення основного захворювання;

·        реанімаційні заходи;

·        супровідні захворювання та їх ускладнення.

Основним захворюванням слід вказати нозологічну одиницю, яка відповідно до класифікації та номенклатури захворювань сама по собі чи внаслідок її ускладнення виявилася причиною смерті. Еквівалентом нозологічної одиниці є такі медичні заходи (хірургічні втручання, діагностичні та лікувальні, лікарсько-медичні маніпуляції), котрі зумовили летальний кінець внаслідок побічних реакцій чи ускладнень, що розвинулися під час них та виявилися причиною смерті.

Якщо у хворого, госпіталізованого у зв’язку з одним захворюванням, в стаціонарі виникло нове (як правило, гостре), що викликало смерть само по собі чи в результаті свого ускладнення, то це захворювання слід вважати основним.

Якщо у хворого було декілька захворювань, що знаходились між собою в етіопатогенетичному зв’язку чи розвивались незалежно одне від одного, але вплинули через патофізіологічні механізми на виникнення летального наслідку, вони вказуються в рубриці основного захворювання, яке при цьому називається комбінованим. Комбіноване основне захворювання може включати:

·        два та більше самостійних конкуруючих захворювань;

·        два та більше самостійних супровідних захворювань;

·        два захворювання, одне з яких є пізнім наслідком другого (“друга хвороба”).

У зазначених випадках кожна нозологічна одиниця в рубриці основного захворювання записується в порядку значення та виділяється арабськими цифрами – 1,2,3… .

Примітка: конкуруючими захворюваннями вважаються нозологічні одиниці, кожна з яких сама по собі чи через свої ускладнення могла призвести до смертельного наслідку.

Супровідними вважаються такі захворювання, які тільки в даному поєднанні, в силу негативного впливу їх на організм хворого, призвели його до смерті.

Фоновими вважаються захворювання, котрі зіграли суттєву роль у виникненні чи несприятливому перебігові іншого (основного) захворювання, яке стало причиною смерті.

“Другою” хворобою вважається захворювання, що втратило з часом зв’язок з тим захворюванням, яке його викликало, та отримало самостійне клінічне значення. Виносячи “другу” хворобу в основу діагнозу, в рубриці основного захворювання слід вказувати нозологічну одиницю, з якою ця хвороба має патогенетичний зв’язок.

У випадку смерті хворого внаслідок побічних реакцій чи ускладнень медичних заходів, що проводились у зв’язку з яким-небудь захворюванням, останні також вказуються в рубриці основного захворювання.

Після зазначення нозологічної форми основного захворювання необхідно перерахувати його найбільш виражені морфологічні прояви, форму та стадію розвитку.

У рубрику основного захворювання заносяться також всі оперативні втручання, що виконувались у зв’зку з ним, із зазначенням їх дати, способу та модифікації виконання.

Якщо хворому проводилась біопсія, то вказується діагноз, встановлений на основі гістологічного дослідження, а також дата та номер цього дослідження.

Ускладненнями основного захворювання (оперативного втручання, медичної маніпуляції) є також патологічний процес, синдром, нозологічна одиниця, які з ним пов’язані патогенетично (безпосередньо чи посередньо) та погіршили його клінічний перебіг.

Ускладнення вказуються в хронологічній послідовності з врахуванням їхнього взаємного зв’язку.

Якщо в зв’язку з ускладненням виконувались якісь операції чи такі складні лікарські втручання, як гемодіаліз, гемосорбція та ін., то вони мають бути вказані в рубриці ускладнень.

Супровідними вважаються захворювання, які етіологічно та патогенетично не пов’язані з основним захворюванням та не мали важливого впливу на смертельний наслідок.

У патологоанатомічному епікризі відображаються результати клініко-анатомічного аналізу, проведеного під час розтину та при порівнянні посмертного клінічного та патологоанатомічного діагнозів захворювання. Патологоанатомічний епікриз не повинен бути простим переліком клінічних та патологоанатомічних даних. У лаконічній формі в ньому слід вказати, чим хворів хворий, в яких патогенетичних зв’язках знаходяться виявлені в нього захворювання та патологічні процеси, чому неефективним було лікування, які безпосередньо причини та механізм смерті. Ступінь відображення цих питань в патологоанатомічному епікризі в конкретних випадках може бути різним.

Безпосередньою причиною смерті вважається патологічна реакція, процес, синдром, нозологічна одиниця, які призвели до незворотних змін у функціях життєво важливих органів. Безпосередньою причиною смерті може бути як основне захворювання, так і його ускладнення (крововтрата, шок, пневмонія, перитоніт та ін.).

Зіставлення клінічного та патологоанатомічного діагнозів проводиться як по основному захворюванню, так і по його ускладненнях, супровідних захворюваннях.

Виписка з протоколу патологоанатомічного дослідження, включаючи патологоанатомічний діагноз, патологоанатомічний епікриз із даними співставлення прижиттєвого та патологоанатомічного діагнозів, оформляється машинописно та підшивається до історії хвороби.

Протокол патологоанатомічного дослідження підписує патологоанатом, що виконував розтин; перевіряє та візує завідуючий патологоанатомічним відділенням чи начальник патологоанатомічного бюро.

Крім підписів, у протоколі повинні бути розбірливо зазначені їхні прізвища.

Перший примірник машинописно оформленого протоколу патологоанатомічного дослідження постійно зберігається в патологоанатомічному бюро (відділенні).

 

Протокол розтину

Міністерство охорони здоров’я України МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ___________________________________  назва закладу Протокол (карта) ПАТАЛОГОАНАТОМІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ №_____________________ “_____” _______________ року Адреса закладу, який склав протокол _______________________________________________________________ Область______________________________ Район (місто)___________________________ Лікарня__________________________ відділення __________________ Карта хворого № _______ 1. Прізвище, ім’я по-батькові___________________________________________________________ 2. Чол./жін. 3. Вік років _________________ років. 4. Місце проживання _________________________________________________________________ ___________________________ 5. Професія (до пенсії) ____________________________________ 6. Поступлення в лікарню через _____________ годин, після початку захворювання____________ 7. Проведено ___________ ліжко-днів. Дата смерті________________________________________  рік, місяць, число, година 9. Дата секції _______________________________ 10. Лікуючий лікар _______________________ 11. Присутні на секції ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 12. Діагноз закладу, який направив хворого ______________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 13. Діагноз при поступленні ___________________________________________________________ 14. Клінічні діагнози в стаціонарі і дати їх постановки _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 15. Заключний діагноз і дата його встановлення Основний: ______________________________ ____________________________________________________________________________________ Ускладнення: _______________________________________________________________________ Супутній: ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 16. Результати клініко – лабораторних досліджень ________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 17. Паталогоанатомічний діагноз: (основне захворювання, ускладнення, супутній) _____________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

 

___________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Помилки клінічної діагностики (підкреслити, вписати) Розходження діагнозів по основному Запізніла діагностика   захворювання __________________________________ захворювання ________________________ по ускладненнях _______________________________ Смертельного ускладнення ____________ по супутніх захво- ____________________________________ рюваннях _____________________________________   ПРИЧИНИ РОЗБІГУ ДІАГНОЗІВ Об’єктив. трудн. діагностики Короткоч. перебуван. Недообс. х – го Переоц. даних обсл. Рідкість захворюв. Неправ. оформл. діагнозів         19. Причина смерті ( в лікарському свідоцтві про смерть № ________________________________ зроблено слідуючий запис): Коди: __________________ 1. а) __________________ б) __________________ в) __________________ 11.   20. Клінікопатологоанатомічний епікриз:             Протокольна частина на ____________ листках дається Прізвище патологоанатома ________________________  підпис Завідуючий віділенням ___________________________  підпис

 

положення про порядок розтину трупів у лікувально-профілактичних закладах

Всі трупи померлих хворих у лікувально-профілактичних закладах, як правило, підлягають розтину. Головному лікарю, начальнику патологоанатомічного бюро належить право відміни розтину тільки в надзвичайних випадках. Про відміну розтину головний лікар, начальник патологоанатомічного бюро дає письмову вказівку в карті стаціонарного хворого з обгрунтуванням причин відміни розтину. Спірні питання щодо розтину трупів вирішуються головним патологоанатомом області (міста). Терміновий розтин трупів дозволяється проводити відразу ж після встановлення лікарями лікувального закладу біологічної смерті; розтин у плановому порядку (впорядкований розтин) проводиться після представлення карти стаціонарного хворого або медичної карти амбулаторного хворого з візою головного лікаря чи його заступника з медичної частини про направлення на патологоанатомічний розтин. Медична документація на померлих з різних лікарень доставляється в патологоанатомічне бюро (відділення) разом з трупом померлого. Медичні карти стаціонарних хворих, померлих у другій половині попередньої доби, передаються в патологоанатомічне бюро, патологоанатомічне відділення лікарні не пізніше 9-ої год ранку. Медична карта стаціонарного хворого з внесеним в неї патологоанатомічним діагнозом не пізніше 5-7 діб після розтину передається в медичний архів лікарні. Карта може бути затримана на більш тривалий строк тільки за спеціальним дозволом керівництва лікарні.

Відміна розтину не дозволяється:

а) у випадках смерті хворих, які пробули в лікувально-профілактичному закладі менше доби;

б) у випадках, які потребують судово-медичного дослідження;

в) при інфекційних хворобах та підозрі на них;

г) в усіх випадках неясного прижиттєвого діагнозу (незалежно від строку перебування в лікувальному закладі);

д) у випадках смерті в лікувально-профілактичному закладі після діагностичних інструментальних досліджень, проведення лікувальних заходів під час або після операції, переливання крові, неврахування індивідуальної непереносимості лікувальних препаратів тощо. Трупи померлих, особи яких не встановлені, за розпорядженням головного лікаря передаються для судово-медичного розтину.

Якщо смерть настала від механічних ушкоджень, отруєння, механічної асфіксії, дії крайніх температур, електрики, після штучного аборту, проведеного поза лікувальним закладом, насильницьких дій за умов, коли є свідчення про можливість одної з цих причин смерті, головний лікар лікарні в установленому порядку проводить направлення трупа на судово-медичний розтин незалежно від часу перебування хворого в лікувальному закладі.

Про кожний подібний випадок у лікарні головний (черговий) лікар лікарні зобов’язаний повідомити органи прокуратури чи міліції.

Якщо свідчення про одну з причин, перерахованих вище, виявляються при патологоанатомічному розтині, то розтин припиняється. Лікар, що проводить розтин, вживає заходи щодо збереження трупа, всіх його тканин для подальшого судово-медичного дослідження. На виконану частину патологоанатомічного дослідження складається протокол, в кінці якого обгрунтовується причина для виконання судово-медичного розтину.

Про кожний випадок припиненого патологоанатомічного розтину лікар відразу ж зобов’язаний інформувати головного лікаря, який негайно повідомляє про це прокуратуру чи районне відділення міліції і чекає розпорядження прокурора або органів міліції. Судово-медичний розтин трупів осіб, що померли в лікувальних закладах, може проводитися в приміщенні патологоанатомічного відділення даного лікувального закладу штатними судово-медичними експертами або лікарем, призначеним для цього органами прокуратури.

У випадку первинного виявлення під час розтину гострого інфекційного захворювання чи при підозрі на нього патологоанатом зобов’язаний інформувати про це головного лікаря лікувального закладу та послати термінове повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, загальнопрофесійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення (ф. № 058у) в СЕС за місцем проживання хворого.

З метою досконалого контролю за якістю діагностики та лікування хворих амбулаторної мережі можуть проводитись патологоанатомічні розтини померлих вдома у таких випадках:

померлих хворих віком до 50 років, що раптово померли вдома з неясним генезом смерті (при обов’язковому виключенні насильницької смерті), знаходились на обліку територіальних поліклінік з підозрою на гостру ішемічну хворобу серця, цереброваскулярну хворобу, новоутворення, гостре захворювання органів дихання.

Доставка померлих амбулаторних хворих в патологоанатомічне бюро (відділення) проводиться автотранспортом лікувально-профілактичного закладу.

Разом з тілом померлого повинна направлятись амбулаторна карта з поглибленим епікризом, із висновком основного клінічного діагнозу, ускладнень, супровідної патології та основної причини смерті. На лицьовій стороні амбулаторної карти повинен бути запис головного лікаря (заступника) територіальної поліклініки – “На розтин” та підпис. Це є замовленням для підрозділів патологоанатомічної служби на виконання розтину.

 

Схема клініко-патологоанатомічного епікризу

Клініко-патологоанатомічний епікриз складається з двох частин: клінічної і патологоанатомічної. У першій викладають дані клініки, де коротко дають характеристику захворюванню, його перебігу, в другій – оцінку патологоанатомічним змінам і їх порівняння з даними клініки. На початку епікризу вказуються прізвище, ім’я, по батькові, стать і вік померлого (померлої). Далі вказують час перебування в стаціонарі.

“Петренко Н.І., чоловічої статі, 55 років, який перебував у другому легеневому відділенні ТОТД 41 л/д, був госпіталізований з приводу загострення хронічної пневмонії. Хворіє останні чотири роки, періодично лікувався в умовах стаціонару. Останнє загострення захворювання супроводжувалось значною недостатністю серцевої діяльності. В стаціонарі хворому проводили симптоматичне і патогенетичне лікування. Однак значного покращання загального стану не було. 12.02.1979р. у хворого розвинулась профузно-легенева кровотеча, під час якої настала смерть”.

Далі слідує друга частина епікризу, в якій подають загальну оцінку даних розтину в порівнянні їх із заключним клінічним діагнозом. Якщо дані розтину підтверджують останній, то патологоанатомічна частина епікризу пишуть за таким зразком:

“…патологоанатомічним розтином виявлені зміни, які знайшли своє відображення в клінічному діагнозі…”

Якщо виявлено інше захворювання, яке зумовило смерть, а отже, яке розглядається як основне захворювання в діагнозі, патологоанатомічна частина починається з констатації цієї помилки прижиттєвої діагностики.

“…патологоанатомічним розтином виявлені зміни, які не знайшли свого відображення в клінічному діагнозі. Так, при житті хворого не був розпізнаний бронхогенний рак правої легені. Проростання пухлинною тканиною стінки судини зумовило ерозивну кровотечу, яка і стала процесом, що призвів до смерті хворого. Тому між клінічним і патологоанатомічним діагнозами є деяке розходження за основним захворюванням. Причиною помилкової клінічної діагностики, напевне, є недостатнє рентгенологічне дослідження, а також відсутність цитологічного дослідження мокроти на атипові клітини. Проте на смертельний вихід страждання помилковість прижиттєвої діагностики не вплинула, оскільки хворий звернувся за допомогою на тій стадії розвитку хвороби, коли проведення радикального лікування було нездійсненним. Безпосередньою причиною смерті потрібно вважати гостру анемію внаслідок ерозивної кровотечі”.

Якщо патологоанатомічним розтином виявлені ускладнення основного захворювання, які за життя не були діагностовані, то в патологоанатомічній частині епікризу вказується:

“Патологоанатомічним розтином виявлені зміни, які знайшли в основному своє відображення в клінічному діагнозі. Проте нерозпізнаним за життя залишилось його ускладнення. Тому між клінічним і патологоанатомічним діагнозами є розходження з ускладнень”.

 

Відеофільм:

Огляд тіла покійника.avi

Відеофільм:

Розтин померлого від недуг терапевтичного профілю.avi