Жіночий таз

ЖІНОЧИЙ ТАЗ  В АКУШЕРСЬКОМУ ВІДНОШЕННІ.

Таз дорослої жінки складається з чотирьох кісток: двох безіменних, одної крижової і одної куприкової

 

Жіночий таз (за Р. Д. Сінельніковим)

 

 

Безіменна, або тазова, кістка (os.³nnominata, os.coxae) утворюється від злиття в одну трьох кісток — клубової, або здухвинної (os.ileum), лобкової (os. pubis) і сідничної (os. ischii). На клубовій кістці розрізняють верхній відділ — крило і нижній відділ — тіло. На місці їх з’єднання утворюється згин. Кордон між ними проходить на внутрішній стороні згину дугоподібною, або безіменною, лінією (linea arcuata, s.innominata). Верхній потовщений край крила безіменної кістки утворює клубовий гребінь (crista iliaca). Спереду і ззаду клубовий гребінь має передній (spina iliaca superior anterior) і задній (spina iliaca superior posterior) виступи.

Лобкова кістка (os pubis) складається з тіла і двох гілок: верхньої і нижньої.

Сіднична кістка (os ischii) має тіло, що бере участь в утворенні кульшової западини, та двох гілок. На сідничній кістці розрізняють дві вирізки: велику сідничну вирізку (incisura ischiadica major), яка закінчується гострим виступом — сідничною остю (spina ischiadica), і малу сідничну вирізку (incisura ischiadica minor), що переходить в масивний сідничний горб (tuber ischiadicum).

Крижова кістка (os.sacrum) має форму трикутника з увігнутою передньою і опуклою задньою поверхнями, складається з 5-6 нерухомо з’єднаних одним з одним хребців. Хребці утворюють кісткові поперечні нерівні лінії, які вказують на місце їх зчленування. На місці з’єднання першого крижового хребця з п’ятим поперековим утворюється кістковий виступ — мис (promontorium).

Куприкова кістка (os.coccygeum) складається з 4-5 хребців, які зрослись між собою.

Безіменні кістки з’єднуються між собою спереду за допомогою малорухомого лобкового зрощення (symphysis ossium pubis), яке закріплюється верхньою лобковою зв’язкою (lig.pubicum superius) та нижньо-дугоподібною лобковою (lig.arcuatum pubis) зв’язкою

Зв’язки і суглоби таза: ліва частина таза і хребців видалені (за Р. Д. Сінельніковим)

Ззаду обидві безіменні кістки з’єднуються з крижовою кісткою за допомогою малорухомого крижово-здухвинного суглоба (articulatio sacroiliaca), а також міжкістковими (lig.sacroiliacum interosea)передніми та задніми крижово-здухвинними зв’язками (lig.sacroiliacum anterius et posterius). З акушерської точки зору найбільше практичне значення мають дві зв’язки: 1) крижово-остиста (lig.sacro-spinosum), яка бере початок від вільного краю крижової кістки та першого куприкового хребця і прикріплюється до спини сідничної кістки; 2) крижово-горбиста (lig.sacro-tuberosum), що направляється в вигляді пластинки від зовнішнього краю крижової кістки, куприкової кістки, задніх остей клубової кістки до сідничних горбів. Ці дві зв’язки поділяють малий таз на два отвори: великий і малий сідничні отвори (foramen ischiadicum majus et minus), через які переходять м’язи, судини і нерви. Верхівка крижів сполучена з основою куприка за допомогою рухомого крижово-куприкового з’єднання (symphysis sacrococcygea), а також передніх та задніх крижово-куприкових зв’язок (lig.sacrococcygeum). Всі ці з’єднання утворюють малорухоме щільне кісткове кільце — таз (pelvis). Під час вагітності хрящі і зв’язки потовщуються та розм’якшуються, що викликає збільшення просвіту тазового кільця під час пологів.

Таз по безіменній, або межовій, лінії поділяють на дві частини: великий і малий таз. Все, що розташовано вище цієї лінії, складає великий таз (pelvis major), і те, що лежить нижче, утворює малий таз (pelvis minor). Великий таз пристосований для розміщення плоду під час вагітності. Через малий таз плід проходить під час пологів.

Малий таз має 4 площини: входу, широкої частини, вузької частини та виходу з малого таза.

Прямі розміри площин малого таза

1. Площина входу в малий таз межує спереду — з симфізом, ззаду — з мисом, з боків — з безіменною лінією. В нормі має такі розміри: а) прямий (справжня кон’югата — 11 см) — від верхньо-внутрішньої частини лобка до мису; б) косий (12 см) — від верхньої частини здухвинно-крижового зчленування до горба лобкової кістки. Залежно від зчленування, від якого йде лінія, косий розмір поділяється на правий і лівий; в) поперечний (13 см) — між найбільш віддаленими точками безіменної лінії.

2. Площина широкої частини порожнини малого таза обмежена: спереду серединою внутрішньої поверхні лобкового зчленування, з боків — середньою частиною внутрішньої пластини кульшової западини, ззаду — місцем з’єднання другого та третього крижових хребців. Розміри: а) прямий (12,5 см) — від середини лобкового зчленування до місця з’єднання другого та третього крижових хребців; б) косий (умовний — 13 см) — від середньої частини крижово-здухвинного зчленування до внутрішньої поверхні лобкової кістки. Залежно від того, від якого зчленування йде лінія, умовно косий розмір поділяється на правий і лівий; в) поперечний (12,5 см) — між внутрішніми пластинками кульшової западини.

3. Площина вузької частини порожнини малого таза межує спереду — з нижнім краєм лобкового зчленування, з боків — з остями сідничних кісток, ззаду — з верхівкою крижової кістки. Розміри: а) прямий (11 см) — від нижнього краю лобкового зчленування до верхівки крижової кістки; б) поперечний (10,5 см) — між остями сідничних кісток.

4. Площина виходу з малого таза обмежена спереду — нижнім краєм лобкового зчленування, з боків — горбами сідничних кісток, ззаду — верхівкою куприка. Розміри: а) прямий (9,0 см) — від нижнього краю лобкового зчленування до верхівки куприка (під час пологів куприк відхиляється дозаду і цей розмір збільшується до 11 см); б) поперечний (11 см) — між внутрішніми поверхнями горбів сідничних кісток.

Провідна вісь таза — це лінія, що проходить через середини всіх прямих розмірів малого таза.

Жіночий таз з акушерської точки зору відрізняється від чоловічого за такими ознаками: 1) кістки жіночого таза тонші і мають гладеньку поверхню; 2) жіночий таз нижчий, ширший та ємнісний; 3) крила клубових кісток у жінок розгорнуті краще, внаслідок чого зовнішні розміри таза набагато більші; 4) площина входу в малий таз жінки має поперечно-овальну форму, а у чоловіків вигляд “карткового” серця; 5) вхід у малий таз у жінок більший і ємнісний; 6) порожнина малого таза жінки має вигляд циліндра, а у чоловіків — лійки; 7) площина виходу з малого таза у жінок ширша ніж у чоловіків; 8) лобковий кут у жінок тупий (90-100°), а у чоловіків — гострий (70-75°).

2. ЗОВНІШНІ ЖІНОЧІ СТАТЕВІ ОРГАНИ

Лобок (mons pubis) — шкірне підвищення над лобковим зчленуванням, трикутної форми, покрите волоссям, підшкірна клітковина багата жиром, з боків обмежене пахвинними складками

Зовнішні жіночі статеві органи (за Р. Д. Сінельніковим)

Великі соромітні губи (labium majus) — дві симетрично розташовані широкі складки шкіри, що близько прилягають одна до одної, з’єднуються між собою зверху і знизу і утворюють передню йзадню спайки. Зовнішня поверхня губ пігментована, має рідке волосся, велику кількість пітних та сальних залоз. Внутрішня поверхня великих соромітних губ рожевого кольору, позбавленаволосяного покриву

Малі соромітні губи (labium minus) — дві симетрично розташовані невеликі за розмірами складки шкіри, прикриті великими соромітними губами. Зверху вони поділяються на дві нерівномірні частини, які утворюють крайню плоть та вуздечку клітора і знизу об’єднуються з великими соромітними губами, в вуздечку соромітних губ.

Клітор (clitor) — складка шкіри, яку утворюють два печеристих тіла, які переходять в ніжки і фіксуються до нижніх гілок лобкових і сідничних кісток. Клітор є органом статевого відчуття жінки.

Присінок піхви (vestibulum vaginae) — обмежений зверху клітором, з боків — соромітними губами, знизу — задньою спайкою, вглибині — дівочою плівою. Сюди відкриваються такі отвори піхви: зовнішнє вічко сечівника, малих і великих залоз присінка. Під отвором піхви можна побачити човноподібну заглибину, що обмежена по боках і знизу вуздечкою соромітних губ.

Сечівник (orificium urethrae externum) — трубка довжиною до 4 см, що починається від шийки сечового міхура, йде донизу передньою стінкою піхви і відкривається під клітором у присінку піхви.

3. ВНУТРІШНІ ЖІНОЧІ СТАТЕВІ ОРГАНИ

Піхва (vagina s.colpos) — труба довжиною до 12 см, шириною до 3 см, отвір обмежений залишками дівочої пліви, починається в присінку піхви, йде догори і дозаду, закінчується чотирма склепіннями: двома боковими, переднім і більш глибоким заднім

Внутрішні жіночі статеві органи (за Р. Д. Сінельніковим)

Спереду вона межує з сечовим міхуром, сечоводом і сечівником, а ззаду — з прямою кишкою. Стінка піхви складається з двох прошарків: м’язового і слизового. В м’язовому прошарку розрізняють зовнішній поздовжній і внутрішній циркулярний. Слизові оболонки передньої і задньої стінок піхви межують між собою, покриті багатошаровим плоским епітелієм, який має багато циркулярних складок, що зволожуються внаслідок трансудації, виділень з шийки і тіла матки. Палочки Дедерлайна розщеплюють глікоген слизової до молочної кислоти, що є природним бар’єром проти проникнення інфекції у внутрішні жіночі статеві органи.

Матка (uterus) — м’язовий орган, що має дно (верхня частина органа), тіло (середня частина), перешийок (звужена частина між тілом і шийкою матки), шийку (кінцева частина органа), невелику порожнину з двома розширеннями: трикутної форми в верхній частині та овальної в нижній частині. Матка міститься в малому тазі між сечовим міхуром та прямою кишкою. У невагітних жінок, які ніколи не родили, маса матки складає 50 г, у жінок, що часто родили, — до 100 г, довжина 7-8 см, ширина — 4-5 см, товщина до 3 см. Наприкінці вагітності матка займає майже всю черевну порожнину, має масу до 1 кг, довжину 24-25 см, товщину 0,5-1,0 см. У матці розрізняють три шари: 1) серозну оболонку, яка вкриває матку спереду, згори і ззаду; 2) м’язову оболонку з трьох прошарків: зовнішнього і внутрішнього — поздовжніх та середнього — циркулярного; 3) слизову оболонку з компактним і губчастим прошарками та базальною мембраною. У слизовій оболонці матки під час менструального циклу відбуваються чотири фази: 1) десквамація (5-6 діб); 2) регенерація (5-6 діб), 3) проліферація (10-15 діб); 4) секреція (14-16 діб).

Маткові труби (tubaå uterinaå) — парний орган довжиною 10-12 см, мають по всій довжині щілиноподібний отвір. Початкові відділи фаллопієвих труб (ампулярна частина) лійкоподібно розширені, закінчуються бахромками, що прилягають до яєчників. Середні відділи труб звужені у вигляді перешийка. Закінчуються труби у глибині стінок матки у вигляді інтерстиціальної (інтрамуральної) частини. Стінка маткової труби має три шари: 1) серозна оболонка вкриває яйцепроводи зверху і з боків; 2) м’язова оболонка утворює два прошарки: зовнішній — поздовжній, внутрішній — циркулярний; 3) слизова оболонка має поздовжні складки, вкриті циліндричним миготливим епітелієм, війки якого женуть запліднену яйцеклітину в порожнину матки.

Яєчники (ovaria) — парні жіночі статеві залози, які у дорослих жінок мають масу до 6 г, довжину — 3 см, ширину — 2 см, товщину — 1 см. Яєчник вкритий зародковим епітелієм, має коркову (поверхневу) і мозкову (центральну) частини. У корковій частині яєчника під час фолікулінової фази відбувається поступове дозрівання первинних фолікулів до утворення графового пухирця, яке на 14-16 добу закінчується овуляцією. Після того як лусне пухирець, на його місці в лютеїнову фазу відбувається розвиток жовтого тіла, який проходить такі стадії: 1) проліферація, 2) васкуляризація, 3) розквіт, 4) оборотний розвиток. Коли наступає вагітність, жовте тіло після фази розквіту продовжує існувати в вигляді corpus luteum graviditas доти, поки його функцію не візьме на себе плацента і плід. Якщо вагітність не виникає, то жовте тіло отримує оборотний розвиток і через 2-3 тижні перетворюється в білясте тіло (corpus albicans). Мозкова частина (строма яєчника) складається з пухкої сполучної тканини. Яєчники виконують генеративну і гормональну функцію.

ХАРАКТЕРИСТИКА М’ЯКИХ ТКАНИН РОДОВОГО КАНАЛУ

 Зв’язки жіночих статевих органів

1) широкі зв’язки (lig. latum uteri) — дублікатура очеревини з параметральною клітковиною, яка відходить від бічних поверхонь матки і прямує до внутрішніх стінок малого таза

Зв’язки внутрішніх жіночих статевих органів (за Р. Д. Сінельніковим)

2) Круглі зв’язки (lig. rotundum s. teres) — сполучна тканина з м’язовими волокнами починається від передньоверхньої бічної поверхні матки (нижче від відходження фаллопієвих труб), іде горизонтально між листками широкої зв’язки, проходить через пахвинний канал і фіксується в клітковині лобкового підвищення і великих соромітних губ;

3) матково-прямокишкові і матково-крижові зв’язки (lig. rectоuterinum et lig.sacrouterinum) являють собою складки очеревини, що утворюються із сполучнотканинного та з м’язового волокна, починаються від шийки матки на рівні внутрішнього вічка, вплітаються в бокові поверхні прямої кишки і частково продовжуються до крижової кістки;

4) підвішувальні (підтримуючі) зв’язки яєчника (lig.suspensorium ovarii) починаються від яєчникової оточини та ампулярної частини труби, ідуть до внутрішньої поверхні стінки таза в напрямку крижово-клубового зчленування;

5) власні зв’язки яєчника (lig.ovarii proprium) — починаються від внутрішніх поверхонь яєчника, прикріплюються до верхнього заднього краю матки нижче від відходження труб;

6) кардинальні зв’язки (lig.cardinale uteri) — ідуть від шийки матки в ділянці внутрішнього зіва до внутрішніх стінок малого таза.

М’язи тазового дна жінки

Тазове дно — це фасціально-м’язовий шар, який закриває вихід із малого таза

Він має три шари м’язів: 1) зовнішній, 2) середній, 3) внутрішній, — які вкриті відповідними фасціями.

1) зовнішній шар м’язів складають: а) сідничо-печеристий м’яз (m.ischiocavernosus) починається від внутрішньої поверхні нижньої гілки сідничного горба, йде вгору до білкової оболонки клітора. Функція: м’яз піднімає догори клітор; б) цибулино-печеристий м’яз (m.bulbo-cavernosus), або затискач піхви (s.m.constrictor cunі), починається від сухожилкового центру промежини, йде до місця з’єднання ніжок клітора. Функція: стискання піхви у присінку; в) зовнішній затискач заднього проходу (m.sphincter ani externus) має зовнішні і внутрішні пучечки. Зовнішні пучечки починаються від верхівки куприка та обходять з боків довколо задньопрохідного отвору, частково перехрещуються і закінчуються в сухожилковому центрі промежини. Внутрішні пучечки цього м’язаколоподібно охоплюють нижній відділ прямої кишки. Функція: затискання отвору заднього проходу; г) поперечний поверхневий м’яз промежини (m.transversus perinei superficialis) починається від внутрішньої поверхні нижніх гілок сідничних кісток і з’єднується в центрі промежини. Функція: затискання сечівника.

2) середній шар м’язів, або сечостатева діафрагма (diafragma urogenitale), — це фіброзно-м’язова пластинка власної фасції промежини, трикутної форми, яка розташована між симфізом, лобковими і сідничними кістками. Між верхньою і нижньою фасціями розташовані такі м’язи: а) глибокий поперечний м’яз промежини (m.transversus perinei profundus) починається від нижніх гілок лобкових і сідничних кісток, прямує до сухожильного центру. Функція: фіксує сечівник і сприяє виділенню вмісту бартолінових залоз; б) м’яз, що затискає перетинчасту частину сечівника(m.sphincter urethrae membranaceal). Зовнішній і внутрішній листок цього м’яза охоплює сечівник і частково бартолінову залозу. Функція: стискає сечівник та бартолінову залозу.

3) внутрішній шар м’язів називається діафрагмою таза і утворюється одним парним м’язом: а) задній прохід (m.levator ani), має трикутну форму і складається з трьох частин: 1) лобково-куприковий м’яз (m.pubococcygeus), починається від внутрішньої поверхні нижніх гілок лобкових кісток, обходить сечівник, піхву, пряму кишку, об’єднується між собою, прикріплюється до lig.sacrococcygeus anterius та куприка. Функція: звужує пряму кишку і піхву, піднімає їх та дно таза; 2) здухвиннокуприковий м’яз (m.ileococcygeus) починається від сухожильної дуги, що перекинута між лобковою та сідничною кістками, охоплює m.pubococcygeus, об’єднується між собою під прямою кишкою і верхівкою куприка. Функція: піднімає догори дно порожнини таза; 3) сідничо-куприковий м’яз (m.ischiococcygeus) починається від внутрішньої поверхні сідничної кістки, обходить пряму кишку, об’єднується між собою і прикріплюється до верхівки куприка.

Під час пологів всі шари м’язів тазового дня розтягуються й утворюють широку трубку, яка після народження плода скорочується і набуває попереднього вигляду

 

 Пристінкові м’язи таза

М’язи внутрішньої поверхні таза поділяються на такі: 1) великий поперековий м’яз (m.psoas major) починається від поперекових відростків усіх поперекових хребців, бічних поверхонь тіл і міжхребцевих хрящів XII грудного та²-IV поперекових хребців, йде вниз по передній поверхні медіального краю m.iliacus у здухвинну заглибину і разом з цим м’язом виходить через lacuna mucsulorum на стегно і прикріплюється доtrochanter minor. Функція: згинає стегно і одночасно повертає його назовні; при закріпленому стегні згинає поперекову частину хребта, нахиляючи тулуб вперед; при однобічному скороченні викликає бокове згинання тулуба; 2) малий поперековий м’яз (m.psoas minor) починається від бічних поверхонь тіл XII грудного та І поперекового хребців, йде донизу до здухвинної фасції і разом з нею прикріплюється до eminentia іlіоресtіnеа. Функція: згинає хребет і натягає здухвинну фасцію; 3) здухвинний м’яз (m.iliacus) починається від внутрішної поверхні здухвинної заглибини, spina iliaca anterior superior et inferior, йде донизу, з’єднується з m.psoas major і разом з ним іде у вигляді здухвинно-поперекового м’яза (m.iliopsoas) прикріплюється до trochanter minor. Функція: утримує тіло в вертикальному положенні, згинає стегно і одночасно повертає його назовні; при фіксованій нижній кінцівці нахиляє таз вперед; 4) внутрішній замикальний м’яз (m.obturator internus) починається від внутрішньої поверхні затульної перетинки, а також тазової кістки в обводі затульного отвору, направляється догори і назад, виходить назовні із порожнини малого таза через малий сідничний отвір, перегинається під прямим кутом через край сідничної вирізки і у вигляді вузького сухожилка кріпиться до стегнової кістки в ділянці fossa trochanterica. Функція: обертає стегно назовні; 5) грушоподібний м’яз (m.periformis) починається від зовнішніх країв тазової поверхні крижової кістки на рівні ІІ-IV крижових хребців, виходить із порожнини малого таза через великий сідничний отвір, направляється назовні і прикріплюється до верхнього відділу trochanter major. Функція: обертає стегно назовні і відводить його; при фіксованій нижній кінцівці нахиляє таз вбік і вперед; 6) куприковий м’яз (m.coccygeus) починається від (spina ischiadica) і прикріплюється до зовнішніх країв двох нижніх крижових і двох-трьох верхніх куприкових хребців. Функція: укріплення стінок таза.

 Очеревина жіночого таза

Очеревина (серозна оболонка) гладка, блискуча, зволожена рідиною, поділяється на пристінний і вісцеральний листок . Пристінний листок очеревини (peritoneum parietale) вкриває задню поверхню передньої черевної стінки і нижче пупка утворює три складки: 1) середня пухирно-пупкова складка (plica umbilicalis media) розташовується по середній лінії від дна сечового міхура до пупка, обумовлена проходженням в підочеревинній клітковині зарощенного сечового мішка (urachus); 2) бічні пухирно-пупкові складки (plica umbilicalis lateralis) тягнуться під кутом від бічних поверхонь дна сечового міхура до пупка, утворені проходженням в підочеревинній клітковині облітерованих пупкових артерій плода; 3) надчеревні складки (plica epigastrica) піднімаються догори паралельно до бічних пухирно-пупкових складок, в яких проходять нижні надчеревні артерії. Між цими складками утворюється по дві таких заглибини: 1) надпухирні (fovea superavesicalis), 2) внутрішні пахвинні (fovea inguinalis media), 3) зовнішні пахвинні (fovea inguinalis lateralis). Останні чотири заглибини мають практичне значення, бо в них можуть утворюватись пахвинні і стегнові кили.

Вісцеральний листок очеревини переходить з передньої черевної стінки на переповнений сечовий міхур, який вона покриває спереду, згори і ззаду. При випорожненому сечовому міхурі вісцеральний листок серозної оболонки покриває його тільки з верхньої частини. Очеревина, переходячи з сечового міхура на тіло матки, утворює невелику заглибину, яка отримала назву матково-міхурної заглибини (excavatio vesicouterina). Звідси серозна оболонка піднімається догори, вкриваючи передню поверхню тіла матки, далі вона переходить на її дно і звідси спускається на задню поверхню, доходячи до надпіхвової частини шийки матки. Очеревина, переходячи з матки на заднє склепіння піхви, а потім на пряму кишку, утворює матково-прямокишкову складку (plica rectouterina) та заглиблення (excavatio rectouterina), яке отримало назву spatium Douglasi. Розповсюджуючись далі в напрямку бічних відділів прямої кишки, очеревина вистилає стінки таза. По бокахвід матки обидва листки серозної оболонки — передній і задній — сходяться між собою, утворюючи дві складки очеревини, які направляються від матки до внутрішніх поверхонь стінок малого таза. Отже, матка разом з бічними складками очеревини, в яких проходять широкі зв’язки, поділяє малий таз на дві заглибини різних розмірів: передню (матково-міхурну) — меншу та задню (матково-прямокишкову) — значно більшу.

Клітковинні простори жіночого таза

Клітковинна тканина жіночого таза  представляє собою суцільний утвір, з якого можна виділити 5 основних просторів:

1. Навколоматковий клітковинний простір (parametrium) охоплює матку з усіх боків, сполучається спереду з клітковинною тканиною сечового міхура і передньої черевної стінки, ззаду — з навколопрямокишковим простором та пристінковою клітковиною, знизу — з клітковинною тканиною сіднично-ректальної заглибини, з боків — з клітковиною сідничних ділянок, зверху — з клітковинною тканиною здухвинних ямок; 2) навколопрямокишковий клітковинний простір (spaxium pararectale) розташований навколо прямої кишки і сполучається з клітковиною матки та позаочеревинним простором; 3) навколопіхвовий клітковинний простір (spatium paràvaginale) охоплює піхву, сполучається з клітковиною матки, сечового міхура (spatium paravesicale) та прямої кишки (spatium rectovaginale); 4) навколопухирний клітковинний простір (spatium paravesicale) охоплює сечовий міхур, сполучається з клітковиною передньої черевної стінки піхви та матки; 5)пристінковий клітковинний простір розміщений під очеревиною передньої (spatium prevesicale), задньої (spatium retrorectale) і бічних стінок жіночого таза разом з розташованими м’язами і фасціями.

 КРОВОПОСТАЧАННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Статеві органи жінки отримують кров

Артеріальна система внутрішніх жіночих статевих органів

 

 з двох джерел: l) підчеревної (внутрішньої здухвинної) артерії (a.hipogastr³ca s. a. ³l³aca interna); 2) яєчникової (внутрішньої сім’янної) артерії (a.ovarica s. a. spermatica interna). Черевна аорта нарівні IV поперекового хребця поділяється на дві (ліву і праву) загальні здухвинні артерії (а.а.і1іасае communes). Обидві загальні артерії направляються назовні і донизу по внутрішньому краю великого поперекового м’яза. У ділянці крижово-здухвинного зчленування загальна здухвинна артерія поділяється на дві судини: товстішу зовнішню здухвинну артерію (а.і1іаса externa) і внутрішню здухвинну артерію (а.і1іаса interna), або підчеревну артерію. Далі a.hipogastrica іде донизу по задньо-бічній стінці порожнини малого таза і, досягнувши верхнього краю foramen ischiadicum majus, поділяється на передню і задню гілки. Від передньої гілки підчеревної артерії відходять: внутрішня соромітна артерія (a.pudenda interna), маткова артерія (a.uterina), пупкова артерія (a.umbilicalis), нижня артерія сечового міхура (a.vesicalis inferior), середня артерія прямої кишки (a.haemorrhoidalis media), нижня сіднична артерія (a.glutaea inferior). Від задньої гілки a.hipogastrica відходять такі артерії: здухвинно-поперекова (a.iliolumbalis), бічна крижова (a.sacralis lateralis), затульна (a.obturatoria), верхня сіднична (a.glutaea superior), які здійснюють кровопостачання стінок м’язів малого таза.

З судин, що відходять від внутрішньої здухвинної артерії, клінічне значення мають такі:  (a.pudenda interna) відходить від передньої гілки підчеревної артерії, йде донизу і назовні, залишаючи порожнину малого таза через великий сідничний отвір нижчегрушоподібного м’яза, обгинає ззаду сідничну ость та направляється вперед і медіально, повертається в порожнину малого таза через малий сідничний отвір, входить в клітковинусіднично-прямокишкової ямки. Під сідничним горбом від неї відходять 2-3 гілки нижньої артерії прямої кишки (a.a.haemorrhoidales inferiores). Далі основний стовбур внутрішньої соромітної артерії досягає заднього краю diaphragma urogenitale, де поділяється на дві кінцеві гілки: a.perine³ et a.clitoridis. промежини (A.perinei s.a.perinealis) проходить над m.transversus perinei superficialis, піднімається догори по ходу m.ischiocavernosus, віддаючи гілочки до задньої поверхні соромітних губ (a.a.labiales posteriores) та м’язів переднього відділу промежини. Артерія клітора (à.clitoridis) проходить під m.transversus perinei superticialis, піднімається догори по m.transversus perinei prorundus, віддаючи в середину цього м’яза артерію бульби присінка (a.bulbi vestibule vaginae) та артерію сечівника (a.urethralis), заглиблюється в проміжок між m.isclioccavernosus та m.bulbocaversosus, підходить до нижнього краю симфізу і закінчується двома гілочками: глибокою артерією клітора (a.profunda clitoridis) та артерією спинки клітора (a.dorsalis clitoridis).

У кровопостачанні великих статевих губ бере участь парна зовнішня соромітна артерія (a.pudenda interna), яка відходить від початкової частини стегнової артерії (a.femoralis) і віддає передні гілки (a.a.labiales anteriores) великим соромітним губам.

2. Маткова артерія (a.uterina) є основним джерелом кровопостачання внутрішніх жіночих статевих органів жінки. Після відходження від передньої гілки підчеревної артерії маткова артерія протягом 4-5 см розташована під очеревиною на внутрішній боковій стінці таза на 12-16 см нижче від безіменної лінії. Після цього вона направляється медіально і вперед над фасцією m.levator аnі, вступає в основу широкої зв’язки, віддає гілку до сечового міхура (ramus vesicales). Далі маткова артерія проходить навколоматкову клітковину спереду від сечоводу, віддає йому тоненьку гілочку,підходить до перешийка матки і на відстані 1,5-2,0 см або біля самого ребра матки поділяється на дві гілки: низхідну (тоншу) і висхідну (товстішу). Враховуючи таке топографо-анатомічне розташування маткової артерії, Генкель запропонував при гіпотонічних кровотечах накладати на параметрій перпендикулярно до ребра матки щипці Мюзо .Через небезпечність пошкодження сечового міхура, сечоводів і низьку ефективність даного методу Тиканадзе защемляв маткову артерію за допомогою кишкових замикачів.

Для зупинки гіпотонічної кровотечі Тавхелідзе використав спеціальні губчасті щипці, якими перетискав маткову артерію через піхвове склепіння і порожнину матки  Аналогічним способом М.С.Бакшеєв використав вікончасті щипці

  Низхідна гілка маткової артерії (ramus descendens a.uterina) йде косо зверху донизу і ззовні досередини, забезпечує кровопостачання шийки матки і верхнього відділу піхви, а також сполучається з аналогічною гілкою протилежного боку. Завдяки такому напрямові і малим розмірам просвіту низхідної гілки маткової артерії кровотечі з розриву шийки може і не бути, що затруднює діагностику цього виду патології без огляду в дзеркалах шийки матки в ранньому післяродовому періоді. Після віддачі низхідної гілки основний стовбур маткової артерії піднімається догори у жінок, що не родили, у вигляді прямої жили на відстані 0,5-1,0 см від ребра матки, а у тих, що вже родили, — звиваючись і щільно прилягаючи до бічної поверхні органа.

Висхідні гілки маткової артерії (ramus ascendens a.uterina) віддають по 18-20 відгалужень до передньої і задньої стінок матки, які сполучаються між собою по середній лінії. З малюнка 18 стає зрозумілим, чому при корпоральному кесаревому розтині крововтрата набагато більша ніж при операціях, що виконуються в ділянці перешийка матки. В ділянці перешийка, дещо вище місця відходження ramus descendens від основного стовбура a.uterina, артеріальні гілки І, II, III та IV порядку розташовуються горизонтально і тут на матці існує малосудинна зона, де найкраще проводити поперечний розріз під час операції кесаревого розтину

Схема кровопостачання матки

 

 

 . У ділянках нижче від внутрішнього зіва артеріальні гілки, які відходять від ramus descendens a.uterina, направляються під гострим кутом донизу і в середину шийки матки, тому тут необхідні дугоподібні розрізи верхівкою донизу. Вище від перешийка до тіла матки артеріальні гілки ramus ascendens a.uterina проходять косо знизу догори і в середину, тому в цих ділянках органа необхідні дугоподібні розрізи верхівкою догори. У міру наближення до дна матки, косий напрям артеріальних гілок основного стовбура a.uterina стає не таким крутим, а в ділянці дна дугоподібним чи горизонтальним, залежно від форми дна матки, тому тут потрібні відповідні розрізи. Висхідна гілка маткової артерії, досягнувши місця відходження власної яєчникової зв’язки, віддає велику гілку, яка дугоподібно йде до дна матки. Від останньої відходить трубна гілка маткової артерії (ramus tubarius a.uterina), яка проходить нижнім краєм органа від інтерстиціальної до ампулярної частини.Трубна гілка дає дуже багато судин, що відходять до стінки труби, розгладжуються до 6-7 порядку, сполучаючись між собою і створюючи густе сплетення. Мабуть, ці особливості кровопостачання труб зумовлюють великі кровотечі, що відбуваються при порушеній трубній позаматковій вагітності. Друга гілка висхідної маткової артерії йде до круглої маткової зв’язки, де вона зустрічається з гілкою a.epigastrica inferior. Основний стовбур висхідної гілки маткової артерії (ramus ovaricus) змінює свій напрямок з вертикального на горизонтальний, йде до воріт яєчника, дає додаткові гілки для мезосальпінкса, а також сполучається з меншою за діаметром яєчниковою артерією (a.ovarica) á³ëÿ éîãî çîâí³øíüîãî êðàþ.

Другим джерелом кровопостачання внутрішніх статевих органів жінки є яєчникова, або внутрішня сім’яна, артерія (a.ovarica s.a.spermatica interna), яка відходить довгим тонким стовбуром від черевної аорти (нижче ниркових артерій). Іноді ліва яєчникова артерія може починатись вище від лівої ниркової артерії (a.renalis sinistra). Яєчникові артерії заочеревинно опускаються вздовж задньої стінки черевної порожнини по великих поперекових м’язах, перехрещують сечоводи, пересікають безіменну лінію, проходять в підвищувальній зв’язці, а потім між листками широкої зв’язки, віддають гілки яєчникам і трубам, сполучаються з кінцевими гілками маткових артерій, утворюючи з ними артеріальні дуги.

Таким чином, кровопостачання яєчників відбувається з маткової та яєчникової артерій одночасно. Спостереження багатьох авторів довели, що для яєчників превалюючою системою кровопостачання є маткова артерія, тому що після її перев’язки і видалення матки функція яєчників різко погіршується, якщо не відбудеться компенсаторного поліпшення кровонаповнення з яєчникової артерії.

Клінічні спостереження показали, що двобічна перев’язка висхідних гілок маткової артерії у 90 % поцієнток викликає припинення гіпотонічної кровотечі. Згідно з методом М.С.Бакшеєва, після лапаротомії матку захоплюють, піднімають догори, тоді великою голкою з товстою ниткою проводять через міометрій та безсудинний сегмент широкої зв’язки і здійснюють перев’язку маткових судин. При виконанні цієї маніпуляції акушер повинен знати локалізацію сечоводів, щоб випадково їх не пошкодити. Краще використовувати метод І.М.Рембеза, при якому з двох боків пересікаються круглі зв’язки, опускається plica vesico-uterina і під візуальним контролем проводиться прошивання висхідних гілок маткових артерій. Якщо кровотеча продовжується, то можна застосувати метод Д.Р.Цицишвілі і зробити додаткову перев’язку судин у ділянці круглої зв’язки матки. Для того щоб ліквідувати анастомоз між матковою та яєчниковою артеріями, можна провести лігування судин в підвішувальній зв’язці (lig.suspensorium ovarii). Перев’язка внутрішньої здухвинної артерії найчастіше використовується при багаторазових пошкодженнях маткової артерії та бічних розривах матки. Використання цього методу при гіпотонічних кровотечах не таке ефективне (зупинка кровотечі наступає тільки у половини пацієнток). Для визначення місця проходження a.hipogastrica використовується мис. Приблизно на 3 см в бік від нього термінальну лінію перетинає внутрішня здухвинна артерія, яка опускається в порожнину малого таза по крижово-здухвинному суглобу разом з сечоводом, який піднімається вище, виконує перистальтичні рухи і при вислизанні має характерний хлопаючий звук. Парієтальний листок очеревини розсікаємо, сечовід відводимо медіально, тупим шляхом відділяємо внутрішню здухвинну артерію, іммобілізуємо судину від сполучнотканинної оболонки. Внутрішню здухвинну артерію перев’язуємо кетгутовою чи лавсановою лігатурою, яку підводимо під судину за допомогою тупокінцевої голки Дешана. Підводити цю голку слід дуже обережно, щоб не пошкодити внутрішню здухвинну вену, яка в цьому місці проходить під однойменною артерією. Бажано лігатуру накладати дещо далі від місця біфуркації загальної здухвинної артерії. Набагато безпечніше, якщо перев’язується передня гілка внутрішньої здухвинної артерії, але її виділення і підведення під неї лігатури технічно набагато важче, ніж зробити перев’язку основного стовбура на відстані 1,5-2 смпісля біфуркації. Продовження кровотечі після перев’язки внутрішньої здухвинної артерії пов’язане з початком функціюнування трьох пар анастамозів: 1) між попереково-здухвинними артеріями, що відходять від заднього стовбура внутрішньої здухвинної артерії і поперековими артеріями, які відгалужуються від черевної ділянки аорти; 2) між латеральною і середньою крижовими артеріями (перша відходить від заднього стовбура внутрішньої здухвинної артерії, а друга є непарною гілкою черевної аорти); 3) між середньою прямокишковою артерією, яка є гілкою внутрішньої клубової артерії і верхньою прямокишковою артерією, що відходить від внутрішньої соромітної артерії. При правильній перев’язці внутрішньої здухвинної артерії функціонують перші дві пари анастомозів, забезпечуючи достатнє кровопостачання матки. Третя пара підключається тільки у випадку неадекватно низької перев’язки внутрішньої здухвинної артерії. Сувора білатеральність анастамозів дозволяє проводити односторонню перев’язку внутрішньої здухвинної артерії при розриві матки і пошкодженні її судин з однієї сторони. Зараз вважають, що при перев’язуванні внутрішньої здухвинної артерії кров надходить в її просвіт через анастамози попереково-здухвинної і бокової крижової артерії, в яких потік крові набуває зворотного напрямку. Після перев’язування внутрішньої здухвинної артерії одразу починають функціонувати анастомози, але кров, що проходить через малі судини, втрачає свої реологічні властивості і за своїми характеристиками наближається до венозної. У післяопераційному періоді система анастомозів забезпечує адекватне кровопостачання матки, достатнє для розвитку наступної вагітності

Венозна система жіночих статевих органів набагато більша ніж артеріальна. Ця особливість зумовлена тим, що кожну артерію супроводжують мінімум дві вени, які багаторазово сполучаються між собою . Крім того, вени утворюють такі сплетіння: в ділянці клітора, біля країв цибулин присінка піхви, навколо сечового міхура, прямої кишки, піхви, матки і яєчників. Ця особливість венозної системи призводить до того, що навіть при незначній травмі статевих органів виникають масивні крововтрати, які дуже важко зупинити без знання їх топографічної анатомії.

 ЛІМФАТИЧНА СИСТЕМА ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Лімфатична система зовнішніх і внутрішніх жіночих статевих органів складається з лімфатичних міжклітинних щілин, серозних оболонок черевної порожнини, капілярів, судин і вузлів

Схема лімфатичної системи жіночих статевих органів

 

 

Від зовнішніх статевих органів і нижнього відділу піхви лімфу збирають vasa limfatica pudendi muliebris в поверхневі пахвинні залози. Звідси лімфа лімфатичними судинами проникає в глибокі пахвинні залози. Після цього лімфа лімфатичними судинами опиняється в зовнішніх здухвинних вузлах, а потім в загальних здухвинних вузлах, далі в поперекових, черевних і ниркових вузлах.

Лімфа від верхньої частини вульви може збиратись в передлобковому лімфатичному сплетінні та затульних лімфатичних вузлах. Від середньої частини піхви лімфа відтікає в пахвинно-стегнові та нижні сідничні вузли. Від верхньої частини піхви і шийки матки лімфа збирається в затульних, зовнішніх і внутрішніх здухвинних вузлах. Від тіла і дна матки та її додатків більша частина лімфи виливається в затульні, внутрішні і зовнішні здухвинні вузли, а менша частина лімфи в складі pleõus spermaticus internus одразу попадає в лімфатичні вузли нирки, попереку, крижів і загальних здухвинних залоз.

Лімфа від інших внутрішніх органів і стінок малого таза збирається в зовнішніх та внутрішніх здухвинних вузлах, які зливаються в загальне здухвинне сплетіння, що піднімається вище і отримує назву pleõus limphaticus lumbalis.

Для прижиттєвого подовженого забарвлення в яскраво зелений колір лімфатичних вузлів таза жінки і діагностики їх стану під час операції можна використовувати ендолімфатичне введення 7 % спиртового розчину хлорофілу (кропиви) з хромолімфотрастом (за С.О.Пісачовим).

НЕРВОВА СИСТЕМА ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Загальним центром, що направляє і регулює функцію жіночих статевих органів, є кора головного мозку. Зв’язок центральної нервової системи з піхвою, маткою і її додатками проходить через спинномозкові гілки V поперекового та ²-IV крижових нервів. Іннервація статевих органів проводиться обома відділами вісцеральної нервової системи: симпатичною і парасимпатичною. Чуттєві і моторні волокна утворюють сплетення і стовбури, які проходять між хребцеві ганглії до спинного мозку.

Іннервація зовнішніх статевих органів здійснюється поперековим (plexus lumbalis) і крижовим (plexus sacralis) сплетеннями

 Від pleus lumbalis відходять здухвинно-пахвинний нерв n.ilioinguinalis та статева гілка статево-стегнового нерва (r.genitalis n.genitofemoralis), яка виходить з пахвинного каналу, проходить зкруглою зв’язкою і розгалужується в шкірі статевого лобка, верхніх відділах великих соромітних губ і пахвинного згину. що огинає сідничний горб, іде вперед і розгалужується в шкірі великихсоромітних губ і промежини. Соромітний нерв (n.pudendus), кінцева гілка крижового сплетіння, виходить з порожнини малого таза через foramen infrapiriforme, огинає spina ischiadica, проходить через foramen ischiadicum minus, повертається в порожнину таза, розташовуючись в fossa isch³orectalis, де віддає такі гілки: 1) нижні прямокишкові нерви (n.n.rectales inferiores), що іннервують m.sphincter ani externus, шкіру задньопрохідного отвору та промежинну частину прямої кишки; 2) нерв промежини (n.pudendus), що поверхнево піднімається догори разом з відповідними судинами і віддає три гілки: a) задні губні нерви (n.n.labiales posteriores), які направляються до шкіри задньої поверхні великих соромітних губ; б) м’язові гілки (rami musculares), ùî іннервують m.sphincter ani externus, m.transversus perinei superficialis, m.bulbocavernosus, m.ischiocavernosus; в) тильний нерв клітора (n.dorsalis clitoridis) піднімається догори по нижній сідничній та лобковій кісткам, проходить через сечостатеву діафрагму, дає гілки до великих та малих соромітних губ, m.transversus perinei profundus, m.sphincter urethrae і виходить на спинку клітора, де і розгалужується. Клітор найбільш багатий на чутливі нервові закінчення.

Піхва і матка одночасно іннервуються симпатичними (нижнім підчеревним сплетенням — plexus hypogastricus inferior) та парасимпатичними (pleus uterovaginalis — матково піхвовим сплетенням) нервовими системами

Шийка матки і перешийок мають парасимпатичну іннервацію. Найбільш чутливою є ділянка внутрішнього вічка шийки матки. Тіло матки іннервується, в основному, симпатичними волокнами.

Іннервація маткових труб і яєчника здійснюється за рахунок яєчникового сплетення (pleõus ovaricus), яке бере початок від ниркового сплетення (plexus renalis) та черевного аортального сплетення (plexus aorticus abdominalis), які супроводять судини яєчника (а.et v.ovarica). Крім того, яєчники і маткові труби отримують гілки від матково-піхвового сплетення (plexus uterovaginalis).

Для прискорення другого періоду пологів без збільшення травматичних пошкоджень родових шляхів жінки і передлеглої голівки плода Зелльгейм запропонував проводити пудендальну (сіднично-ректальну) анестезію. Блокування провідності n.pudendi свіжовиготовленим розчином новокаїну він проводив в місці переходу соромітного нерва з foramen ischiadicum minus у fossa ischiorectale. Для цього використовував довгу тонку голку, з’єднану з шприцом на 20 мл, заповненим 0,25 % чи 0,5 % розчином новокаїну. Голку вколював між сідничним горбом і анусом, приблизно на відстані 2 см від сідничного горба. Спочатку голку вводять внутрішньошкірно, утворюють новокаїнову гулю, після чого її направляють на сідничний горб. При просуванні голки одночасно вводять розчин новокаїну, який розсуває тканини і відвертає небезпечний прокол судин. Після того як досягли сідничного горба, голку проводять паралельно до висхідної гілки цієї кістки і вглиб на 3-4 см. З кожного боку в carum ischiorectale вводять по 40-50 мл розчину новокаїну.

Пологові шляхи жінки поділяються на кісткову і м’яку частини. До кісткової частини належить малий таз, до м’якої – шийка матки, вагіна, м’язево-фасціальна система тазового дна.
Кісткова частина малого тазу
Жіночий таз з акушерських міркувань розділяють на 2 відділи: великий і малий таз. Межа між ними проходить по безіменній лінії (linea innominata). Великий таз обмежений з боків крилами клубових кісток, ззаду – хребтом, спереду – стінки не має. Малий таз утворюється спереду гілками лобкових кісток і симфізом, з боків – частинами кісток, що складають кульшову западину, тілами та буграми сідничних кісток, ззаду – крижовою кісткою та куприком.
Під час пологів малий таз, як щільний кістковий тунель обмежує й визначає розміри, форму і напрямок пологового каналу, до якого плід проходить, і має пристосовуватися, змінюючи власну конфігурацію.
З усіх методів дослідження таза найважливіше значення має його вимірювання.
Більшість внутрішніх розмірів таза недоступні для вимірювання, тому звичайно вимірюють його зовнішні розміри і за ними приблизно оцінюють внутрішні.
Вимірювання таза проводять газоміром.
Основні розміри тазу.

 

Звичайно вимірюють чотири основні розміри таза: три поперечні і один прямий.
Distantia spinarum – відстань між передньо-верхніми остями клубових кісток. Цей розмір дорівнює 25 см;
Distantia cristarum – відстань між найбільш віддаленими точками гребенів клубових кісток. В середньому вона дорівнює 28 см.
Distantia trochanterica – відстань між великими вертлюгами стегнових кісток. Цей розмір дорівнює 31 см.
Conjugata exsterna (зовнішня кон’югата) – прямий розмір таза. Жінку вкладають на бік; ногу, що лежить знизу, згинають у кульшовому і гомілковому суглобах, другу витягують. Кінець газоміра встановлюють на середину верхньо-зовнішнього краю симфізу, другий кінець притискають до над крижової ямки, яка міститься між відростком п’ятого поперекового хребця і початком першого крижового хребця. Зовнішня кон’югата дорівнює 20 см.
В акушерській практиці велике значення мають розміри малого таза, від яких залежить перебіг та завершення пологів для матері і плода. Але більшість розмірів малого тазу не може бути виміряна безпосередньо.
Великий таз для народження дитини суттєвого значення не має, але по його розмірам можливо посередньо судити о формі та величині малого тазу.
Порожниною малого тазу є простір між його стінками, який зверху та знизу обмежений площинами входу та виходу таза. Вона має вигляд циліндру, який усічений спереду назад так, що передня частина (яка звернена до лона) майже в 3 рази нижче задньої (яка звернена до крижової кістки). В порожнині малого тазу розрізняють чотири площини: входу, широкої та вузької частини і виходу.

 

 

 

Площини малого таза та їх розміри:
Площина входу в малий таз обмежена ззаду мисом крижової кістки, з боків –пограничними (дугоподібними) лініями клубових кісток, спереду – верхнім краєм лобкової кістки та симфізу. Розрізняють чотири розміри.
прямий розмір – відстань від мису крижової кістки до найбільш виступаючої точки верхньо-внутрішнього краю симфізу, вона називається також істиною, або акушерською кон’югатою (conjugata vera), дорівнює 11 см. Розрізняють також анатомічну кон’югату (connjugata anatomica) – відстань від мису крижової кістки до верхнього краю симфізу, вона на 0,3 см більша від акушерської.
поперечний розмір – відстань між найвіддаленішими точками дугоподібних ліній клубових кісток (linea innominata); дорівнює 13 см.
косий розмір (лівий і правий) – відстань від лівого крижово-клубового зчленування (articulatio sacroiliaca) до правого клубово-лобкового вивищення (eminentia ileopubica) і навпаки; дорівнює 12 см.
Площина широкої частини порожнини малого таза обмежена ззаду з’єднаннями ІІ і ІІІ крижових хребців, з боків – серединою кульшових западин, спереду – серединою внутрішньої поверхні симфізу.

У площині широкої частини малого таза розрізняють два розміри – прямий і поперечний.
прямий розмір – від проекції з’єднання ІІ і ІІІ крижових хребців до середини внутрішньої поверхні симфізу; дорівнює 12,5 см.
поперечний розмір – між серединами кульшових западин; дорівнює 12,5 см.
Площина вузької частини малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду – крижово-куприковим з’єднанням, з боків – остями сідничних кісток. Розрізняють два розміри площини вузької частини малого таза: прямий і поперечний.
прямий розмір – від крижово-куприкового з’єднання до середини нижнього краю лобкового симфізу; дорівнює 11 см.
поперечний розмір – між внутрішніми поверхнями остей сідничних кісток; дорівнює 10,5 см.
Площина виходу з малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду – верхівкою куприка, з боків – внутрішніми поверхнями сідничних бугрів. Розміри площини виходу з малого таза: прямий і поперечний.
прямий розмір – це відстань від середини нижнього краю симфізу до верхівки куприка; дорівнює 9,5 см (під час пологів, коли народжується голівка, куприк відхиляється на 1,5 см назад і прямий розмір збільшується до 11 см).
поперечний розмір – відстань між внутрішніми поверхнями сідничних бугрів, дорівнює 11 см.
Розміри виходу з малого таза можуть бути виміряні безпосередньо. Для цього вагітну укладають на спину, ноги зігнуті у кульшових і колінних суглобах, розведені в сторони і підтягнуті до живота. Вимірювання виконують сантиметровою стрічкою або спеціальним газоміром. Прямий розмір вимірюється між наведеними вище орієнтирами. При вимірюванні поперечного розміру треба до одержаного відстані між внутрішніми поверхнями сідничних бугрів (9,5 см) додати 1,5 см, враховуючи товщину м’яких тканин.
Лінія, що проходить посередині всіх прямих розмірів площин, називається провідною віссю таза. Лобковий кут дорівнює 90-100?, кут нахилу таза – 55-60?. Висота симфізу виміряється при вагінальному обстеженні і дорівнює 3,5-4 см.
Найважливішим розміром для оцінки тазу є істина кон’югата, яка не може бути виміряна безпосередньо. Тому її вираховують із доступних для вимірювання розмірів: зовнішньої кон’югати та діагональної кон’югати.
Для визначення істинної кон’югати з розміру зовнішньої кон’югати треба відняти 8 см при обводі променево-зап’ястного суглоба < 14 см; 9 см – при обводі променево-зап’ястного суглоба 14-16 см; та 10 см – при обводі променево-зап’ястного суглоба > 16 см. Наприклад: 20 см – 9 см = 11 см.
Діагональна кон’югата – відстань від нижнього краю симфізу до найбільш виступаючої точки мису крижової кістки. Діагональна кон’югата вимірюється шляхом вагінального дослідження
При введенні в вагіну вказівний та середній пальці рухаються крижовою западиною до мису крижів, кінчик середнього пальця фіксується на його верхівці, а ребро долоні впирається у нижній край симфізу. Місце, де рука лікаря торкається нижнього краю симфізу, відзначають пальцем другої руки. Після того як пальці вийняті із піхви, тазоміром або сантиметровою стрічкою вимірюють відстань від верхівки середнього пальця до відзначеної точки зіткнення ребра долоні з нижнім краєм симфізу.
Діагональна кон’югата дорівнює в середньому 13 см. Якщо кінцем витягнутого пальця мис крижової кістки досягнути не вдається, вважається, що розмір діагональної кон’югати близький до норми.
Для встановлення істинної кон’югати з розміру діагональної кон’югати треба відняти 1,5-2 см, в залежності від обводу променево-зап’ястного суглоба: при обводі 15 см – 1,5 см, а при 16 см і більше – 2 см.
Основні зовнішні розміри таза і діагональну кон’югату вимірюють у всіх без винятку вагітних і роділь.
Якщо при дослідженні основні розміри не відповідають нормі і виникає підозра на звужений таз, проводять додаткові вимірювання.
Додаткові розміри таза
Попереково-крижовий ромб (ромб Міхаеліса) являє собою площину на задній поверхні крижів, верхній кут якої складає поглиблення під остистим відростком п’ятого поперекового хребця, бокові кути відповідають задньо-верхнім вістям клубових кісток; нижній – верхівці крижів; зверху і зовні ромб обмежується виступами великих спинних м’язів, знизу і зовні – виступами сідничних м’язів.

Ромб Міхаеліса має два розміри: поздовжній – між верхнім і нижнім його кутами (11 см), поперечний – між бічними кутами (9 см). Сума поперечного та повздовжнього розмірів ромба Міхаеліса відповідає розмірові зовнішньої кон’югати.
Бічна кон’югата вимірюється тазоміром від передньо-верхньої до задньо-верхньої ості клубової кістки одноіменного боку, дорівнює 14,5 см.
Косі розміри таза вимірюються для визначення його асиметрії. Для цього порівнюють відстань між такими точками:
від середини верхнього краю симфізу до задньо-верхньої ості гребня клубових кісток справа і зліва; ці розміри дорівнюють по 17 см з обох сторін;
від передньо-верхньої ості однієї сторони до задньо-верхньої ості протилежної сторони і навпаки. Цей розмір дорівнює 21 см;
від остистого відростка п’ятого поперекового хребця до передньо-верхньої ості правої і лівої клубових кісток. Цей розмір дорівнює 18 см.
У симетричному тазі всі косі розміри однакові. Різниця між косими розмірами однієї сторони до косих розмірів протилежної сторони більша за 1,5 см свідчить за асиметрію таза.
М’яка частина малого тазу
Промежина (perineum) утворює дно таза, закриваючи вихід з нього. В акушерстві поняття промежини більш вузьке ніж в анатомії, де промежиною називають проміжок між задньою спайкою статевих губів і переднім краєм заднього проходу.
В утворенні дна малого таза приймає участь дві діафрагми – тазова і сечостатева.
М’язи тазового дна складаються з трьох шарів.
Поверхневий (зовнішній) шар складають такі м’язи: сіднично-печеристий (m. ischiocavernosus) – починається від сідничного бугра і вплітається в тканини клітора; цибулино-губчастий (m.bulbocavernosus) – починається від сухожильного центру промежини і прикріплюється до стінок піхви; зовнішній м’яз, що стискує задній прохід (m. sphineter ani externum) – починається в ділянці верхівки куприка, охоплює задньопрохідний отвір і вплітається в сухожильний центр промежини; поверхневий поперечний м’яз промежини (m. transversus perinei superfacialilis) – починається від сідничного бугра і закінчується у сухожильному центрі промежини.
Середній шар м’язів тазового дна складається з сечостатевої діафрагми, яка у вигляді трикутника розташована між лобковим зчленуванням і сідничними кістками. Вона утворена м’язом, що стискує сечовивідний канал (m. Sphincter uretrae internum) і глибоки поперечним м’язом промежини (m. transversus perinei profundus).
Внутрішній шар м’язів тазового дна називається діафрагмою таза. Це міцний парний м’яз, що піднімає задній прохід (m. levator ani), який складається з м’язових пучків: лобковокуприкового (m. pubococcygeus) та клубовокуприкового (m.iliococcygeus). Куприковий м’яз (m.ischiococcygeus) є рудиментарним, починається від седалішних остей і прикріплюється до нижніх хребців крижової кістки та куприка.
Плід, як об’єкт пологів
На голівці плода розрізняють шви: (лобний, стрілоподібний, вінцевий, ламбдоподібний ) та тім’ячка ( велике мале та по два бічний з кожного боку).
Лобний шов знаходиться між лобними кістками, стрілоподібний – між тім’яними. Вінцевий – між обома лобними та обома тім’яними, а лямбдо подібний – між двома тім’яними та потиличною кісткою.
Велике тім’ячко (переднє) знаходиться між задніми частинами обох лобних та передніми частинами обох тім’яних кісток і являє собою сполучнотканинну пластинку ромбоподібної форми. Мале тім’ячко ( заднє) має форму трикутника і знаходиться між задніми частинами обох тім’яних кісток та потиличною кісткою.
Велике і мале тім’ячко з’єднує стрілоподібний шов.
Бокові тім’ячка знаходяться: передні – між лобною та скроневою і клиноподібною кістками, заднє – між скроневою, тім’яною та потиличними кістками. У зрілого плода вони закриті.
На голівці плода розрізняють розміри і відповідні їм обводи:
– прямий розмір (d.fronto-occipitalis) від перенісся до найбільш виступаючої точки потилиці, дорівнює 12 см, обвід голівки circumferencia fronto-occipitalis дорівнює 35см.

– великий косий розмір (d.mentooccipitalis) від підборіддя до найбільш віддаленої точки потилиці дорівнює 13,5 см. Відповідний йому обвід дорівнює 41 см.
– малий косий розмір (d.subboccipito-bregmaticus) від підпотиличної ямки до середини великого тім’ячка дорівнює 9,5 см. Відповідний йому обвід дорівнює 32 см.
– середній косий розмір (d.subboccipito-frontalis) від потиличної ямки до можі волосистої частини лоба дорівнює 10 см. Відповідний йому обвід дорівнює 33 см.
– вертикальний розмір (d.sublingvabregmaticus). від середини великого тім’ячка до під’язикової кістки дорівнює 9,5 см; обвід голівки при цьому дорівнює 33 см.
– великий поперечний розмір (d.biparietalis) між найбільш віддаленими точками тім’яних горбиків.
– малий поперечний розмір (d.bitemporalis) між найбільш віддаленими точками вінцевого шва дорівнює 8 см.
– поперечник тазової ділянки (d.intertrochanterica) дорівнює 9,5 см Відповідний обвід дорівнює 28 см.
– поперечник плечового пояса (d.biacronialis) дорівнює 12 см. Обвід цього розміру 35 см.
Ознаки зрілості плода
Зріст зрілого плода більше 47 см.
Маса тіла зрілого плода більше 2500 г.
Пупкове кільце розташоване на середині між лоном та мечоподібним відростком.
Шкіра рожева, здорова, розвинута. Сироподібна змазка знаходиться тільки в пахових та пахвинних складках шкіри.
Нігті прикривають кінці фалангів пальців.

В акушерстві виділяють поняття анатомічно і клінічно вузького таза.

Анатомічно вузький таз – таз, в якому хоча б один з його розмірів (діаметрів) зменшений на 1,5-2 см. Анатомічно вузький таз може бути функціонально повноцінним, якщо розміри плода є невеликими, а ступінь звуження таза є малим. Якщо розміри плода не відповідають розмірам таза, то такий таз буде не лише анатомічно, а й клінічно вузьким (диспропорція між розмірами голівки плода і таза матері, плодово-тазова диспропорція, клінічно вузький таз). Частота анатомічно вузького таза не перевищує 1-7 % і частіше зустрічається при малому зрості жінки (< 152 см).

Клінічно вузький таз – це таз нормальної форми і розмірів, який стає функціонально вузьким протягом пологів (виникає диспропорція між розмірами плода і таза матері). Причинами клінічно вузького таза можуть бути великі розміри плода, аномальні передлежання плода, пухлини таза, які створюють механічні перешкоди просуванню плода пологовим каналом.

Кістки склепіння черепа плода з’єднані між собою не так щільно, як кістки обличчя і основи черепа, а за допомогою швів та тім’ячок, тому вони можуть змінювати свою конфігурацію, пристосовуючись до розмірів таза матері. Тип передлежання плода на початку пологів є найважлившою ознакою прогнозу піхвового розродження. Зігнуте положення голівки плода дозволяє їй вступити в таз малим косим розміром (diameter suboccipito-bregmatica), який у доношеного новонародженого дорівнює 9,5 см. Якщо стрілоподібний (сагітальний) шов локалізується не по середній лінії (асинклітизм), діаметр сегмента голівки, який входить у таз, зростає.

Використовуються класифікації вузьких тазів за формою, ступенем та рівнем (порожниною) звуження.

Виділяють чотири ступені звуження таза, які визначають за величиною справжньої кон’югати: при І ступені звуження таза справжня кон’югата становить 9-11 см; при ІІ – 7- 9 см, при ІІІ – 5-7,5 см; при IV – менше 5 см. При І ступені звуження таза і невеликих розмірах плода пологи звичайно закінчуються спонтанно, але можуть ускладнюватись аномальними передлежаннями голівки, слабістю пологової діяльності (гіпотонічною дисфункцією матки), розвитком клінічно вузького таза (плодово-тазової диспропорції). При більших ступенях звуження таза пологи є небезпечними (при ІІ ступені звуження) або неможливими (при ІІІ IV ступені), що потребує виконання кесаревого розтину.

Класифікація таза за формою звуження включає типи таза, що зустрічаються часто і рідкісні типи. До рідкісних типів належать косозмщений (асиметричний таз при вкороченій одній з кінцівці) і косозвужений таз, а також таз, деформований внаслідок екзостозу. До типів звуження таза, що зустрічаються частіше, належать загальнорівномірнозвужений таз (аналог антропоїдного таза), плоский таз (аналог платипелоїдного) і поперечно звужений таз (аналог андроїдного таза) (табл. 14.5). Розміри таза визначають при антенатальному обстеженні вагітної шляхом клінічної та, у разі необхідності, магнітно-резонансної пельвіметрії.

Типи вузьких тазів за формою звуження

При клінічному обстеженні звертають увагу на величину діагональної кон’югати, наявність екзостозів і деформацій, форму крижової западини і куприка, величину підлобкового кута, форму підлобкової дуги, хід бічних стінок таза, випинання сідничих остей, відстань між сідничними остями та сідничними горбами (рис. 14.4).

Вітчизняні акушери-гінекологи вимірюють розміри великого таза, крижовий ромб Міхаеліса та індекс Соловйова. У нормальному тазі форма ромба Міхаеліса наближається до квадрата зі стороною 11 см. При загальному звуженні таза ромб є витягнутим у довжину, при поперечно-звуженому тазі також зменшується поперечний розмір ромба, при плоскорахітичному зменшується його верхня половина. Товщину кісток приблизно оцінюють за окружністю променезап’ясткового суглоба (індекс Соловйова, дорівнює 14-18 см). Чим товстішими є кістки таза, тим менший його об’єм.

Класифікація вузьких тазів за рівнем звуження:

1.     звуження входу в таз;

2.     звуження порожнини таза;

3.     звуження виходу таза;

4.     загальне звуження таза.

Звуження входу в таз діагностується у випадку, коли прямий діаметр входу в таз менший 10 см або поперечний діаметр входу в таз менший 12 см. Прямий діаметр входу в таз визначають за допомогою діагональної кон’югати, віднімаючи від її величини 1,5 см. При зменшенні діагональної кон’югати < 11,5 см діагностують звуження входу в таз.

Звуження тазового входу є частою причиною утворення аномальних (розгинальних) передлежань, випадання пупкового канатика і кінцівок плода. Може мати місце при плоскому (платипелоїдному) тазі.

Звуження порожнини малого таза не може бути точно визначеним, як звуження входу в таз, хоча, можливо, спостерігається частіше. Прогностичне значення має зменшення поперечного діаметра вузької частини порожнини малого таза (відстані між сідничими остями) до < 10 см. При клінічній пельвіметрії виявляють випнуті сідничі ості, зближення бічних стінок таза, сплощення крижів. Спостерігається при поперечно звуженому (андроїдному), загальнорівномірнозвуженому (антропоїдному) тазі.

Звуження виходу малого таза спостерігається менше ніж у 1 % випадків і діагностується тоді, коли поперечний діаметр виходу таза (відстань між сідничими горбами) 8 см. Звуження переднього трикутника площини виходу таза, яке має місце у цьому випадку, обмежує простір для голівки плода і сприяє її відхиленню від лобкового симфізу. Можливість піхвових пологів у цьому випадку залежить від розмірів заднього трикутника, тобто від величини заднього сагітального діаметра виходу таза (див. рис. 14.4). Чим вужчим є підлобковий кут, тим більше голівка плода відхиляється від симфізу, що може призвести до глибоких розривів промежини. Ізольоване звуження виходу таза є досить рідкісним; частіше спостерігається поєднане звуження порожнини і виходу таза. Може мати місце при поперечно звуженому (андроїдному) тазі.

Загальне звуження малого таза спостерігається у випадку звуження всіх частин тазового каналу (загальнорівномірнозвужений таз, антропоїдний таз) і нерідко супроводжується первинною слабістю пологової діяльності (гіпотонічною дисфункцією матки).

Біомеханізм пологів при вузькому тазі

Поперечно звужений таз характеризується зменшенням поперечних діаметрів малого таза за відсутності змін або збільшенні його прямих діаметрів. Зовнішня пельвіметрія є малоінформативною. Характерним є чоловічий тип будови тіла, зменшення поперечного розміру крижового ромба, гострий підлобковий кут, зближення сідничих остей.

Біомеханізм пологів при поперечно звуженому тазі при невеликих розмірах плода і незначному звуженні таза подібний до такого самого при потиличному передлежанні. При більших ступенях звуження голівка плода вставляється сагітальним швом у прямому розмірі входу в таз, частіше обличчям допереду (високе пряме стояння голівки). За відсутності збільшення прямого діаметра спостерігається передній асинклітизм (спочатку вставляється передня тім’яна кістка). Після згинання голівки вона проходить у вихід таза в тому ж прямому розмірі, не здійснюючи внутршнього повороту. Мале тім’ячко підходить під лобкову дугу, і голівка розгинається. Тривалість пологів збільшується. Голівка має виражену конфігурацію і пологову пухлину.

Простий плоский таз характеризується зменшенням усіх прямих діаметрів таза при нормальних поперечних діаметрах: (distantia interspinosa – 25 см, distantia intercristalis – 28 см, distantia intertrochanterica – 31 см), conjugata externa – 17,5 см. Вертикальний розмір ромба Міхаеліса є зменшеним. Має місце сплощення крижів, зменшення діагональної кон’югати.

Біомеханізм пологів при плоскому тазі відрізняється тим, що голівка вставляється сагітальним швом у поперечному розмірі входу в таз, можливе її розгинання. При опусканні голівки в таз наявний передній або задній асинклітизм. У разі заднього асинклітизму внутршній поворот голівки може не відбуватися і вона може народжуватися в косому діаметрі виходу таза.

При плоскорахітичному тазі крила клубових кісток розгорнуті, зовнішні розміри великого таза наближені один до одного (distantia interspinosa – 26 см, distantia intercristalis – 27 см, distantia intertrochanterica – 30 см), conjugata externa – 17,5 см. Верхня частина крижового ромба сплощена, вертикальний розмір зменшений. Має місце випинання мису крижів, плоскі, відхилені дозаду крижі.

Біомеханізм пологів при плоскорахітичному тазі характеризується вставленням голівки, як і при простому плоскому тазі (деяке розгинання голівки – передньоголовне передлежання, вставлення в поперечному вoзмірі («високе поперечне стояння голівки», передній асинклітизм)). За провідною iccro таза може опускатися велике тім’ячко (помірне розгинання). Голівка може швидко пройти всі площини таза й опуститися на тазове дно в поперечному розмірі («низьке поперечне стояння голівки»).

Загально рівномірно звужений таз характеризується зменшенням усіх розмірів таза на однакову величину: distantia interspinosa – 23 см, distantia intercristalis – 25 см, distantia intertrochanterica – 27 см, conjugata externa – 17 см. Крижовий ромб Міхаеліса симетричний, з однаковим зменшенням поперечного і поздовжнього розмірів.

Біомеханізм пологів при загальнорівномірнозвуженому тазі має такі особливості: вставлення голівки відбувається сагітальним швом у косому діаметрі входу таза шляхом додаткового згинання; провідною точкою є мале тім’ячко, спостерігається тривалий внутршній поворот голівки, формується доліхоцефалічна конфігурація голівки з великою пологовою пухлиною у ділянці малого тім’ячка. Всі етапи біомеханізму пологів подібні до таких самих при потиличному передлежанні, але відбуваються більш повільно.

Клінічно вузький таз

Особливості перебігу пологів. При диспропорції (невідповідності) між голівкою плода і тазом матері може мати місце уповільнення перебігу пологів, передчасний розрив плодових оболонок, слабість пологової діяльності, гіпоксія і травма плода, аномальні (розгинальні, складні) передлежання плода. Голівка має виражену конфігурацію, спостерігається помірний асинклітизм. Відсутність вставлення голівки створює умови для випадіння пупкового канатика і дрібних частин плода. Тривалий безводний період створює реальну загрозу розвитку інфекції.

Уповільнене просування передлежачої частини плода потребує активної пологової діяльності. Надмірна, бурхлива пологова діяльність може бути причиною передчасного відшарування плаценти, гострої гіпоксії плода, емболії навколоплідними водами, розвитку післяпологових гіпотонічних та атонічних кровотеч. Стоншення і перерозтягнення нижнього маткового сегмента внаслідок диспропорції може призвести до утворення патологічного ретракційного кільця.

Фізіологічне ретракційне кільце утворюється на межі між тонким, розгорнутим м’язовим шаром нижнього сегмента матки і більш товстим м’язовим шаром тіла матки. Якщо стоншення нижнього сегмента є надмірним, то це контракційне кільце стає вираженішим і піднімається вище, утворюється так зване патологічне ретракційне кільце Бандля (див. рис. 14.2).

При тривалому стоянні голівки плода в одній площині таза існує загроза ішемії та некрозу тканин тазових органів, що може призвести до утворення післяпологових фістул (везиковагінальних, ректовагінальних і везикоцервікальних), травми тканин діафрагми дна (m. pubococcygeus, m. levator ani). Це в подальшому може сприяти розвитку стресового нетримання сечі, генітальних пролапсів тощо.

Ознаками абсолютної невідповідності між розмірами голівки плода і таза матері є такі:

1.     відсутність просування голівки при активній пологовій діяльності;

2.     затримка сечовипускання або поява домшок крові у сечі;

3.     набряк шийки матки, який створює картину неповного розкриття;

4.     поява потуг при високо розмщеній голівці;

5.     позитивна ознака Вастена або симптом Цангемейстера.

Ознака Вастена оцінюється при повному відкритті шийки матки, розриві плодових оболонок і вставленні голівки плода у вхід таза. Сечовий міхур повинен бути випорожненим. У горизонтальному положенні роділлі акушер ковзаючими рухами вказівного і середнього пальців у напрямку від поверхні лобкової дуги до голівки плода з’ясовує співвідношення між нею і тазом матері. Якщо голівка плода стоїть нижче (глибше) від лобкової дуги, ознака Вастена вважається негативною, прогноз пологів сприятливий; якщо врівень – ознака Вастена «врівень», прогноз сумнівний; якщо вище – ознака Вастена позитивна, пологи неможливі.

Симптом Цангемейстера визначають у положенні роділлі на боці. Тазоміром вимірюють зовнішню кон’югату, потім – відстань між надкрижовою ямкою матері та верхнім полюсом голівки плода у горизонтальному положенні матері. Якщо диспропорції між голівкою плода і тазом матері немає, зовнішня кон’югата є більшою (симптом Цангемейстера негативний, прогноз щодо піхвових пологів сприятливий). Якщо обидва розміри однакові, то симптом Цангемейстера «врівень», або слабопозитивний, прогноз щодо спонтанних пологів сумнівний. Якщо зовнішня кон’югата є меншою, ніж відстань між надкрижовою ямкою матері та верхнім полюсом голівки плода – симптом Цангемейстера позитивний, прогноз несприятливий.

Ведення пологів

При ознаках абсолютної невідповідності між тазом матері та голівкою плода виконують кесарів розтин. Якщо підозрюється можливість функціональної диспропорції між голівкою плода і матері, звичайно спочатку здійснюється спроба піхвових пологів. Частота кесаревого розтину у разі індукції пологів є подібною до такої при клінічно вузькому тазі.

Незважаючи на значне зниження частоти грубо деформованих тазів і різких ступенів його звуження, проблема вузького таза не втратила своєї актуальності. Інтерес до цієї проблеми диктується процесом акселерації, збільшенням ваго-ростових показників населення, зростанням змішаних форм вузького таза, збільшенням маси новонароджених. Пологи при вузькому тазі характеризуються високою частотою несвоєчасного злиття навколоплідних вод, аномалій пологової діяльності, передчасного відшарування плаценти, кровотечами в послідовому і ранньому післяпологовому періодах, важким родовим травматизмом матері і плоду, високими показниками оперативного розродження, а також післяпологових гнійно-запальних захворювань.

Ускладнення в пологах виникають, коли голівка плода виявляється непропорційно великою порівняно з тазовим кільцем, що спостерігається іноді і при нормальних розмірах тазу. У таких випадках, рідше при гарній родовій діяльності, просування голівки по родовому каналу може призупинитися. Таз виявляється вузьким, функціонально недостатнім. Якщо голівка плоду невелика, то навіть при значному звуженні тазу невідповідності між голівкою і тазом може і не бути, і пологи здійснюються силами природи без будь-яких ускладнень. У таких випадках анатомічно звужений таз виявляється функціонально достатнім.

Таким чином, виникає необхідність розмежувати два поняття: анатомічно і клінічно  вузький таз.

Анатомічно вузьким називається таз, у якого один або всі розміри вкорочені не менше ніж на 1,0-1,5см порівняно з нормою. Основним показником звуження тазу прийнято вважати розмір істинної кон’югати; якщо вона менше 11 см, то таз вважається вузьким.

Причини походження анатомічно вузьких тазів численні. У дитячому віці основною причиною є недостатнє харчування, дитячий церебральний параліч, поліомієліт та ін До деформацій тазу призводять захворювання або ушкодження кісток і з’єднань тазу при рахіті, остеомаляції, переломах, пухлинах, туберкульозі, при вроджених аномаліях тазу. Велике значення мають деформації хребта: кіфоз, сколіоз, спондилолістез, деформація куприка. Звуження тазу може бути обумовлено захворюваннями або деформаціями нижніх кінцівок (захворювання і вивих кульшових суглобів, атрофія і відсутність ноги та ін.) Важливу роль у розвитку деформації таза грають наслідки автомобільних катастроф, землетрусів та ін

У період статевого дозрівання естрогени і андрогени відіграють важливу роль у формуванні тазу. Естрогени стимулюють зростання таза в поперечних розмірах і його дозрівання (окостеніння), андрогени – зростання скелета і таза в довжину. Так, при природженому адреногенітальному синдромі спостерігається андроїдних (чоловічий) тип тазу. Слід враховувати і фактории акселерації, що призводять до швидкого зростання тіла в довжину в період статевого дозрівання, при яких збільшення поперечних розмірів відбувається уповільнено і може бути одним із чинників формування поперечно звуженного тазу.

Найголовніша причина – це гормональні порушення в період статевого дозрівання, а саме, порушення функції гіпоталамо-гіпофізарної системи, при якій змінюється співвідношення рівня естрогенів (гіпоестрогенії) і андрогенів (гіперандрогенія) в організмі дівчинки-підлітка.

Крім того, відомо, що в сучасних умовах розвитку дівчат, значні психоемоційні навантаження, стресові ситуації, прийом гормонів з метою блокування менструації за посилених заняттях спортом (спортивною гімнастикою, фігурним катанням та ін) викликають “компенсаторну гіперфункцію організму “, що в кінцевому підсумку призводить до формування поперечно звуженого тазу (що нагадує чоловічий).

Профілактика розвитку анатомічно вузьких тазів зводиться до здійснення заходів у дитячому та шкільному віці: раціональний режим харчування, відпочинку, помірне фізичне навантаження, заняття фізкультурою, що забезпечують гармонійний розвиток жіночого організму і правильне формування кісткового тазу. Необхідно своєчасне розпізнавання та лікування різних гормональних порушень, які впливають на формування кісткового тазу.

Класифікація анатомічно вузького таза

Класифiкацiя вузького таза за ступенем звуження

Ступінь звуження таза визначають за величиною істинної кон’югати (conjugata vera), яка дорівнює:

o                   при I ступені – 11 – 9 cм;

o                   при II ступені – 9 – 7 cм;

o                   при III ступені – 7 – 5 cм;

o                   при IV ступені – < 5 cм.

Абсолютно вузьким називають таз IV-го ступеня звуження.

Класифiкацiя таза за формою звуження:

Класифікація таза за формою звуження включає типи тазів, що зустрічаються часто і рідкісні типи. Видаляють тази з деформацiєю i без деформацiї.

Часто поширенi форми вузького таза:

А. Звужений таз без деформації:

Загальнорiвномiрнозвужений таз – пропорційно зменшені всі діаметри не менше ніж на 1см (аналог андроїдного таза):

o                   інфантильний або дитячий ;

o                   чоловiчого типу;

o                   карликовий таз.

Б. Звужений таз з деформацією:

Плоский таз – зменшені прямі діаметри (аналог платипелоїдного таза):

o                   простий плоский таз (нерахiтичний, девентерівський) – зменшені всі прямі розміри;

o                   рахітичний плоский таз (плоскорахітичний) – зменшений лише прямий розмір площини входу при нормальних або збільшених прямих розмірах інших площин;

o                   загальнозвужений плоский таз – комбінація загальнозвуженого і плоскорахітичного таза;

o                   таз із зменшенням прямого розміру площини широкої частини. 

Поперечнозвужений таз (робертівський) – із звуженням поперечних діаметрів при нормальних прямих діаметрах (аналог антропоїдного таза).

В. Рiдкiснi форми анатомiчно вузького таза:

Косозмiщений та косозвужений (асиметричний) – характеризується неправильною формою і має декілька різновидів:

§                   сколіотичний (розвивається при сколіозі у дівчаток);

§                   кiфотичний таз (розвивається при кіфозі у дівчаток);

§                   анкілотичний (розвивається при анкілозі крижово-клубових зчленувань);

§                   коксалгiчний (розвивається при вродженому вивиху кульшового суглоба або кокситі).

 

Лiйкоподiбний таз – характеризується різким звуженням виходу з таза.

Спондiлолiстетичний таз – розвивається в результаті сковзання V поперекового хребця разом з хребтом в сторону порожнини таза.

Остеомалятичний таз (спалий) – розвивається при розм’якшуванні кісток таза, внаслідок чого крижi заглиблюються в порожнину малого таза, крижова кiстка вигнута пiд великим кутом, лоно стиснене й має форму дзьоба.

Таз звужений екзостозами i кiстковими пухлинам.

Класифiкацiя за формою площини входу в малий таз (Caldwell-Moloy):

Гiнекоїдний таз (нормальний жiночий таз).

Патологiчнi типи:

§                   андроїдний (чоловiчого типу);

§                   антропоїдний (прямий розмiр входу перевищує поперечний розмiр);

§                   платипелоїдний (плоский).

Класифiкацiя аномалiй кiсткового таза в залежностi вiд рiвня звуження:

Звуження входу в малий таз – прямий діаметр входу в таз менший 10см або поперечний діаметр входу в таз менший 12см;

Звуження порожнини малого таза – не може бути точно визначеним, але прогностичне значення має поперечний розмір вузької частини порожнини малого таза (відстані між сідничними остями) менше 10см;

Звуження виходу малого таза – поперечний діаметр виходу таза (відстань між сідничними горбами) менше 8см;

Загальне звуження малого таза – аналог загальнорівномірнозвуженого таза.

 

Діагностика анатомічно вузького таза

Жіноча консультація. Вивчення факторів, що призводять до формування вузького тазу (недостатнє харчування в дитинстві, важка праця в дитинстві, перенесений рахіт, поліомієліт, туберкульоз кісток, гормональні порушення, спадкові чинники, заняття спортивною гімнастикою, фігурним катанням, травми таза та ін.) Проводиться загальне клінічне обстеження.
Необхідні антропометричні дані (зріст, вага, будова тіла тощо); акушерське обстеження (форма живота, висота дна матки, окружність живота, визначення передбачуваної маси плода, положення і передлежання плоду, величина індексу Соловйова та ін); зовнішня пельвіметрія (розміри d.spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjgata externa, розміри крижового ромба, розміри виходу тазу, лонно-крижовий розмір, косі розміри, бічна кон’югату, ширина лонної дуги); піхвове дослідження (оцінка ємності таза, діагональна кон’югату, наявність екзостоз в малому тазу, помилковий мис та ін.) До інструментальних методів належать ультразвукове дослідження (вимірювання істинної кон’югати, розмірів головки плода, локалізації плаценти, передбачувана маса плоду та ін); рентгенопельвіметрія при терміні понад 37 тижнів. вагітності (за показаннями).
Необхідна консультація інших фахівців (травматолог, ортопед – за показаннями). Госпіталізація вагітних при наявності (або підозри) на анатомічно вузький таз при терміні 37 – 38 тижнів.

При зборі анамнезу слід фіксувати увагу на наявність перенесеного в дитинстві рахіту, травматичних ушкоджень кісток тазу, на ускладнений перебіг і несприятливий результат попередніх пологів, оперативні пологи (акушерські щипці, вакуум-екстракція плода, кесарів розтин), мертвонародження, черепно-мозкової травми у новонароджених, порушення неврологічного статусу в ранньому неонатальному періоді, ранню дитячу смертність та ін

При зовнішньому огляді для вузького тазу характерний низький зріст вагітної
(менше 150 см), астенічний статура (інфантилізм), короткі пальці кистей і стоп, вкорочення або відсутність однієї з нижніх кінцівок з дитинства, сліди перенесеного рахіту, неправильна форма крижового ромба, при доношеній вагітності гострий живіт у першовагітних і відвислих у повторновагітних та ін

У жінок чоловічої статури з вираженим гірсутизмом часто спостерігається поперечно звуженний андроїдних таз.

Зовнішнє акушерське дослідження при доношеній вагітності може вказувати на наявність вузького тазу, а саме: високе стояння голівки плоду, рухома головка. При вставлянні головки в таз грає роль кут нахилу тазу, чим він більший, тим гірше вставлення.

Важливу інформацію про розміри таза можна отримати при зовнішній пельвіметрії, хоча кореляційна залежність між розмірами великого і малого таза виявляється не завжди. Крім вимірювань d. spinarum, d.cristarum, d. trochanterica, conjgata externa, слід визначати розміри виходу тазу (прямий і поперечний), обстежити лонну дугу, форму та розміри крижового ромба, окружність променево-зап’ясткового суглоба (індекс Соловйова).

Прямий і поперечний розміри виходу тазу можна виміряти сантиметровою стрічкою або тазоміром і з урахуванням товщини тканин відняти (прямий розмір) або додати (поперечний розмір) – 1,5 або 2 см. Іноземні автори для визначення розміру прямого виходу тазу рекомендує вимірювати піхвовим шляхом (від нижнього краю сімфізу до верхівки крижів) і його величина повинна бути не менше 11 см. При підозрі на косозміщений таз вимірюють бічну кон’югату або відстань від лона до крижово-клубового зчленування праворуч і ліворуч.

Важливе значення має піхвове дослідження, при якому визначають діагональну кон’югату, обстежують крижову западину, сідничну ость і сідничні горби, виявляють екзостози і деформації в малому тазу.

Необгрунтовано ставити діагноз “анатомічно вузький таз” тільки на підставі даних зовнішнього вимірювання тазу, що нерідко роблять практичні лікарі. Діагноз вузького тазу і ступінь його звуження можна поставити на підставі даних зовнішньої пельвіметріі і піхвового дослідження. Остаточний діагноз вузького тазу встановлюють при використанні рентгенопельвіметрії, яка дозволяє визначити прямі і поперечні розміри малого тазу у всіх площинах, форму лонної дуги, ширину сімфізу, екзости, деформації, розміри голівки плоду, особливості її будови, конфігурацію, положення голівки по відношенню до площин таза та інше. В даний час є рентгенологічна вітчизняна апаратура (цифрова скануюча рентгенографічна установка), яка дозволяє в 20-40 разів знизити променеве навантаження в порівнянні з плівковою рентгенопельвіметрії.

Рентгенопельвіметрію, а вірніше рентгеноцефалопельвіметрію слід проводити за показаннями. Вирішуючи питання про рентгенопельвіметрію, необхідно вирішувати питання про те, що для плода більш несприятливо – небезпека травми під час пологів або мінімальна променеве навантаження.

У США рентгенопельвіметрія проводиться в 5-7% випадків усіх родів, в
Англії – варіює від 0,3 до 7%, в Японії – у 5,0-9,6% випадків. У нашій країні цей показник значно нижче. Деякі автори рекомендують проводити комп’ютерну томографічної пельвіметрію як досить інформативний метод, за вартістю приблизно рівний рентгенопельвіметріі і змінімальним променевим навантаженням на плід.

При використанні магнітного резонансу забезпечується точність виміру таза, передлежачої частини плоду, м’яких тканин тазу і при цьому відсутня іонізуюча радіація

Ультразвукове дослідження за своєю інформативності поступається рентгенографічному, тому що воно дозволяє при зовнішньому використанні датчика визначити тільки істинну кон’югату, а також місце розташування голівки плоду, її розміри, особливості вставлення, у пологах – ступінь розкриття шийки матки.

Використання піхвового панорамного ультразвукового датчика дозволяє виміряти прямі і поперечні розміри малого тазу.

Досить інформативним при діагностиці вузького таза є комбінація ультразвукового дослідження і рентгенопельвіметрії. Визначення плодово-тазового індексу грунтується на вимірюванні голівки плоду при ультразвуковому дослідженні і визначенні кола входу в таз і в порожнині таза на підставі рентгенопельвіметрії.

Перебіг і ведення вагітності при анатомічно вузькому тазі

Такі ускладнення вагітності як загроза переривання, гестоз та інше у жінок з вузьким тазом безпосередньо не пов’язані з анатомічними особливостями його будови. Виникнення їх зумовлено наслідками захворювань і особливостей розвитку, що стали причиною порушення в кістковій системи та інших органах.

Голівка плода наприкінці вагітності у вузький таз не вставляється, дно матки стоїть високо, відтісняючи вгору діафрагму. У зв’язку з цим, у вагітних нерідко виникають задишка, прискорене серцебиття, стомлюваність. Відсутність фіксації головки у вході в таз сприяє підвищеній рухливості плоду. У зв’язку з цим тазові передлежання, поперечне і косе положення плоду спостерігається при вузькому тазі набагато частіше, ніж при нормальному. Рухливість голівки при вузькому тазі сприяє виникненню розгинальних передлежаннях (переднеголовне, лобове, лицеве). Відзначається асинклітичне вставляння голівки, чому сприяє також збільшення кута нахилу тазу і відвисання живота.

При рухомий голівці пояс дотику відсутній, передні та задні води не розмежовані, вони спрямовуються до нижнього полюсу плодового яйця. Тому при вузькому тазі часто спостерігається передчасне відходження навколоплідних вод та  нерідко випадання петель пуповини. Вагітні з вузьким тазом (підозрою на вузький таз) належать до групи високого ризику і в жіночій консультації повинні перебувати на спеціальному обліку. Необхідно своєчасне виявлення ранніх ознак гестозу, аномалій положень плоду та інших ускладнень.
Важливо визначити термін пологів, щоб попередити переношування вагітності, яке при вузькому тазі особливо несприятливо. У другій половині вагітності рекомендується носіння бандажа. За 2-3 тижні до пологів їх слід госпіталізувати у відділення патології вагітних для уточнення діагнозу і вибору раціонального методу розродження. За наявності гестозу та інших ускладнень вагітну направляють у пологовий будинок незалежно від терміну гестації.

У період вагітності необхідно своєчасне розпізнавання анатомічно вузького тазу (форми і ступеня звуження), раціональне харчування і ведення вагітності, своєчасна госпіталізація та обстеження для вибору оптимального методу розродження в інтересах матері та плоду. .

 

 

 

Особливості перебігу пологів при анатомічно вузькому тазі

Труднощі перебігу пологів при вузькому тазі прямо пропорційні ступеневі його звуження. При І-ІІ ступенях звуження за сприятливих обставин (активна пологова діяльність, малі розміри голівки плода, нормальне вставлення її, добра здатність голівки до конфігурації) пологи можуть пройти без особливих ускладнень.

Можливі ускладнення пологів при вузькому тазі: передчасне або раннє відходження навколоплідних вод, випадіння пуповини, неправильне вставлення голівки, тривале стояння голівки в площині входу в малий таз і повільне просування по родовому каналу, вторинна слабкість пологової діяльності, ущемлення передньої губи шийки матки, затискання м’яких тканин між кістками таза і голівкою з ризиком формування нориць, затримка сечовипускання, травми таза (розходження симфізу), розрив матки, травми новонародженого.

При ІІІ-ІV ступенях звуження таза пологи живим доношеним плодом неможливі.

Ведення пологів при анатомічно вузькому тазі

Тактика ведення пологів при вузькому тазі ІІІ-ІV ступеня звуження полягає в абдомінальному розродженні шляхом кесарського розтину.

При І-ІІ ступенях звуження тактика може бути очікувальною. Така тактика передбачає встановлення ступеня відповідності між тазом і голівкою плода в процесі пологів. Спостерігаючи за динамікою пологів треба стежити за вставленням голівки, ефективністю пологової діяльності, клінічною відповідністю між голівкою плода і тазом матері. При виникненні ознак клінічно вузького таза роди завершують операцією кесарського розтину.

Біомеханізм пологів при різних формах анатомічно вузького таза

Особливості біомеханізму пологів при загальнорiвномiрнозвуженому тазі:

• вставлення голiвки сагiтальним швом в одному iз косих розмiрiв;

• максимальне згинання голiвки плода, внаслідок чого голiвка вступає в площину входу в малий таз розмiром, меншим за малий косий (9см), ведуча точка – мале тім’ячко;

• тривала крижова ротацiя голiвки із значною конфігурацією;

• голівка набуває долiхоцефалiчної форми;

• розгинання голівки відбувається нижче ніж, ніж при нормальному таз, у зв’язку з вузькістю лобкового кута.

Особливості біомеханізму пологів при простому плоскому тазі:

• вставлення голiвки плоду стрiлоподібним швом у поперечному розмiрi входу в малий таз;

• невелике розгинання голівки;

• виникає асинклiтичне вставлення, частіше переднє (Негелiвське), коли сагiтальний шов розмiщений ближче до мису крижів, що супроводжується виразною конфiгурацiєю кісток голiвки плода (при виникненні заднього асинклітизму Літцмана пологи неможливі);

• опускання голiвки стрiлоподібним швом у поперечному розмiрi до вузької площини порожнини малого тазу (через вкорочення всіх прямих розмірів), при сприятливому прогнозi внутрiшнiй поворот (ротацiя) голiвки починається при переходi iз широкої у вузьку частину порожнини малого тазу i закiнчується на тазовому днi при максимальнiй її конфiгурацiї (при виникати низького поперечного стояння голiвки плода ротація не вібувається, пологи неможливі);

• розгинання голiвки має затяжний характер.

 

Особливості біомеханізму пологів при плоскорахітичному тазі:

• вставлення голівки в площину входу в малий таз відбувається подібно тому, як описано при простому плоскому тазі, характерним є тривале (протягом багатьох годин) високе стояння голівки стрілоподібним швом у поперечному розмірі входу в малий таз;

• після опускання голівки в порожнину малого тазу ротація і розгинання голівки відбуваються значно швидше, майже як при „стрiмких пологах”.

Клінічно вузьким тазом називають усі випадки функціональної невідповідності між голівкою плода та тазом матері незалежно від їх розмірів.

Фактори ризику  виникнення клінічно вузького таза:

– анатомічно вузький таз;

– великий плід;

– розгинальні передлежання голівки плода;

– переношена вагітність;

– гідроцефалія у плода;

– пухлини і вади розвитку плода;

– пухлини і вади розвитку таза матері;

– пухлини органів малого таза.

Класифікація клінічно вузького таза (Р.І.Калганова,1965)

І ступінь – відносна невідповідність:

• особливості вставлення голівки плода і механізму пологів властиві наявній формі звуження таза;

• виразна конфігурація голівки плода;

 

ІІ ступінь – значна невідповідність:

• різко виражена конфігурація голівки плода;

• тривале стояння голівки в одній площині таза;

• ознака Генкеля – Вастена – врівень;

• симптоми стиснення січового міхура.

 

ІІІ ступінь – абсолютна невідповідність:

• виражена конфігурація голівки плода або відсутність конфігурації;

• ознака Генкеля-Вастена позитивна;

• симптоми стиснення сечового міхура;

• передчасна поява потуг при високому стоянні голівки плода;

• симптоми загрози розриву матки.

 

Діагностика клінічно вузького таза:

Діагностика клінічно вузького таза можлива тільки з настанням пологів.

 

Не мають прогностичного значення (А):

• визначення невідповідності розмірів голівки плода і таза матері до початку пологів;

• проведення клінічної, рентгенологічної, ультразвукової, комп’ютерної пельвіометрії;

• високе стояння голівки перед пологами.

 

Для встановлення відповідності між тазом матері і плода досліджують ознаку Генкель-Вастена та розмір Цангемейстера в процесі пологів.

Ознака Генкеля-Вастена:

• позитивна – поверхня голівки знаходиться вище поверхні симфізу (нема відповідності між тазом і голівкою);

• врівень – поверхня голівки плода знаходиться на одному рівні із симфізом (відповідність між тазом і голівкою сумнівна);

• негативна – поверхня голівки знаходиться нижче площини симфізу (є відповідність між тазом і голівкою).

 

Розмір Цангемейстера – відстань від надкрижової ямки до найбільш виступаючої над симфізом точки голівки, який порівнюють із зовнішньою кон’югатою.

• розмір менший зовнішньої кон’югати на 3 см – є відповідність між тазом і голівкою;

• розмір дорівнює зовнішній кон’югаті – відповідність між тазом і голівкою сумнівна;

• розмір більший зовнішньої кон’югати – нема відповідності між тазом і голівкою.

Умови діагностики клінічно вузького таза:

• розкриття шийки матки більше 8 см;

• відсутність плідного міхура;

• випорожнений сечовий міхур;

• нормальна скорочувальна діяльність матки.

 

Діагностичні ознаки клінічно вузького таза:

• відсутність поступального руху голівки при повному розкритті шийки матки та нормальній пологовій діяльності;

• симптом Вастена врівень або позитивний (розмір Цангемейстера більше, ніж кон’югата екстерна);

• недостатнє прилягання шийки матки до голівки плода (нависання шийки матки);

• високе розташування контракційного кільця;

• поява потуг при високому розташуванні голівки плода;

• набряк шийки матки з можливим поширенням на піхву і зовнішні статеві органи;

• симптоми здавлення сечового міхура.

 

За наявністю двох або більше ознак встановлюють діагноз клінічно (функціонально) вузького таза.

 

Акушерська тактика при клінічно вузькому тазі.

Діагноз клінічно вузького таза є показанням до завершення пологів шляхом кесаревого розтину.

 

За умови загибелі плода розродження проводять шляхом плодоруйнівної операції.

 

Акушерські щипці та вакуум-екстракція плода при клінічно вузькому тазі протипоказані.

 

 

            Отже, у проблемі зниження материнської та перинатальної  патології особливе значення мають питання, пов’язані  з  профілактикою  і  ранньою  діагностикою  ускладнень  під  час  вагітності  та пологів. Особливу увагу серед різних станів ризику для матері й новонародженого приділяють клінічно вузькому тазу, оскільки найбільший відсоток перинатальної смертності і тяжкого материнського травматизму спостерігається саме у разі цієї патології.