Злоякісні пухлини голови та шиї
В структурі пухлинних захворювань губи, слизової оболонки порожнини рота, язика та щитоподібної залози (а саме про ці локалізації пухлин йтиме мова в лекції) чільне місце займають злоякісні пухлини. Доброякісні пухлини трапляються рідко.
Морфологічно серед злоякісних пухлин губи, слизової порожнини рота і язика провідне місце займають епітеліальні пухлини. Більшість з них (95 %) мають будову плоскоклітинного раку з роговінням, або без нього.
Захворюваність в Україні на рак нижньої губи та слизової порожнини рота становить відповідно 2,5 і 4,9 випадків на 100 тис. нас. (2008 р.). Захворюваність на рак язика становить близько 2 % всіх злоякісних пухлин людини. Переважну більшість хворих складають чоловіки віком від 40 до 60 років.
До передракових станів нижньої губи відноситься дифузний дискератоз нижньої губи, що являє собою дегенеративно-проліферативний процес з порівняно низьким ступенем переродження в рак, тобто є факультативним передраком. Виникає дифузний дискератоз внаслідок хронічної дії на губу атмосферних впливів (сонячне опромінення, обвітрування), куріння тютюну, зловживання алкоголю. Частіше трапляється у сільськогосподарських працівників, рибалок.
Клінічно дифузний дискератоз проявляється сухістю черевної облямівки нижньої губи, її потовщенням, втратою блиску, шорохуватістю, появою тріщин і ерозій. Процес захоплює всю губу або більшу її частину. Діагностується захворювання на основі характерних клінічних ознак і морфологічного дослідження.
Лікування дифузного дискератозу нижньої губи полягає у відмові від куріння цигарок, захисті губи від зовнішніх подразників, зміні умов праці. При прогресуванні процесу показане висічення слизової оболонки.
Вогнищевий дискератоз нижньої губи – передраковий стан з високою частотою малігнізації (облігатний передрак). Проявляється у вигляді продуктивної (лейкоплакія) і деструктивної (еритроплакія) форм. Перша з них характеризується надмірним роговінням епітелію, коли в одних випадках формується лейкоплакія з плоскими виступами на слизовій у вигляді бляшки, в інших – ділянка гіперкератозу з шиповидними роговими виступами, які нагадують шкірний ріг. Деструктивна форма вогнищевого дискератозу характеризується появою на слизовій оболонці губи ерозій, тріщин і виразок.
Діагноз виставляється на основі морфологічного дослідження.
Лікування хірургічним методом. В залежності від розмірів вогнищевого дискератозу проводиться електрокоагуляція, кріодеструкція чи висічення ураження.
Папілома нижньої губи – чітко обмежене вогнище проліферації епітелію слизової губи, яке проявляється характерним шиповидним виростом з шорсткою або роговою поверхнею. Папілому слід розглядати як прогресуючу пухлину, що має тенденцію до переродження в рак. Діагностується папілома на основі біопсії і гістологічного дослідження біостату. Лікування полягає у висіченні пухлини або кріодеструкції.
Рак нижньої губи – злоякісна пухлина, яка виникає з епітелію слизової оболонки губи, як правило, на грунту передракових станів. Клінічні прояви раку нижньої губи різноманітні і залежать насамперед від анатомічної форми росту пухлини. Розрізняють екзофітну і ендофітну форми росту. До екзофітних належать папілярна та бородавчаста форми, до ендофітних – виразкова та виразково-інфільтративна форми. Папілярна форма розвивається частіше з папіломи, коли остання округлюється, на поверхні її з’являється виразка, а в основі – інфільтрація. З часом папілома руйнується, відпадає, інфільтрація збільшується.
Бородавчаста (фунгозна) форма виникає на грунті дифузного дискератозу, при якому виникають множинні дрібні вирости, які зливаються між собою, нагадуючи цвітну капусту. Перебіг процесу тривалий, поступово збільшується інфільтрація підлеглих тканин і розпад пухлини.
Виразкова форма раку нижньої губи розвивається нерідко на фоні еритроплакії і інших проявів деструктивного вогнищевого дискератозу. Виникає глибока, неправильної форми виразка з нерівним дном і піднятим вивернутим краєм, малоболюча. Дно виразки і навколишні тканини пронизані пухлинним інфільтратом. Інколи інфільтрація тканин значно перевищує розміри виразки. В таких випадках мова йде про виразково-інфільтративну форму раку нижньої губи. Метастазування при раку нижньої губи відбувається переважно лімфогенним шляхом у регіонарні лімфатичні вузли. Першим регіонарним бар’єром є лімфатичні вузли підборідної та підщелепної областей, другим – глибокі шийні лімфатичні вузли верхньої і середньої третини.
Класифікація раку н/губи і слизової порожнини рота
n Тis – рак in situ
n T1 – розмір до 2 см
n T2 – 2-4 см
n T3 – > 4 см
n T4 – пухлина проростає в м’язи, кістки, шкіру обличчя
n N0, N1 <3 см, N2= 3-6 см, N3 >6 см
n M0, М1
Діагноз раку ставлять на основі огляду, пальпації, цитологічного та гістологічного дослідження пухлини і метастазів.
Лікування. Вибір методу лікування залежить від стадії поширення і анатомічної форми росту пухлини.
При І стадії раку нижньої губи з однаковим ефектом застосовують резекцію нижньої губи (квадратну чи трапецієвидну) або близькофокусну рентгенотерапію.
При ІІ стадії лікування комбіноване: близькофокусна рентгенотерапія на первинну пухлину, а через 2-3 тижні після її закінчення – верхня футлярно-фасціальна лімфаденектомія шиї.
У ІІІ стадії захворювання лікування також комбіноване. Первинне вогнище опромінюється гамматерапевтичним апаратом (Со60). Якщо пухлина повністю не регресувала, то показана внутрішньотканинна кюрітерапія шляхом підведення до ложа пухлини голок з радіоактивними препаратами. Другий етап лікування здійснюється після повної регресії первинної пухлини і полягає у проведенні фасціально-футлярної лімфаденектомії шиї з обох сторін.
Лікування хворих на рак нижньої губи IV стадії надзвичайно складне і проводиться за індивідуальним планом. Використовується променева терапія, хірургічний метод і хіміотерапія.
Пухлини слизової оболонки порожнини рота та язика
Особливості клінічних проявів, перебігу та лікування пухлинних процесів слизової оболонки порожнини рота зумовлені складною анатомічною будовою цієї ділянки. Понад 50 % злоякісних пухлин припадає на рак язика, 20 % становлять пухлини дна порожнини рота. Рідше уражуються слизова щік, твердого та м’якого піднебіня, альвеолярних країв верхньої та нижньої щелеп, піднебінних дужок. До передракових захворювань належать хвороба Боуена (облігатний передрак), лейкоплакія, лейкокератоз, папіломатоз (факультативний передрак).
Хвороба Боуена. Проявляється наявністю на слизовій оболонці блідо-рожевих або темно-червоних “повзучих” бляшок, чітко обмежених, овальної чи полігональної форми, які виступають над поверхнею слизової оболонки. Поверхня гладка або шорстка, інколи з’являються кірочки, папіломатозні розростання, виразки. З часом наступає малігнізація.
Лейкоплакія – це плоскі білясті ділянки слизової оболонки різноманітної форми, з гладкою поверхнею і збереженим блиском слизової, м’якої консистенції.
Лейкокератоз – це розростання плоского епітелію, поврхневі шари якого мають тенденцію до ороговіння. Клінічно проявляється також білястими плямами, що виступають над поверхнею слизової у вигляді бляшок щільної консистенції. Поверхня має бородавчастий вигляд, можливі тріщини та ерозії.
Папіломатоз – це сосочкові розростання сполучної тканини, вкриті багатошаровим плоским епітелієм. Епітелій папілом схильний до ороговіння, супроводжується запальними процесами, виразкуванням, некрозом. Особливу увагу слід звернути на хронічні виразки і тріщини, які виникають внаслідок подразнення погано пристосованими протезами, коронками, поранення слизової оболонки каріозними зубами чи їх гострими уламками. Тривале вживання тютютну (куріння, жування), хронічні опіки слизової алкоголем, кислотами, гарячою їжею часто є передумовою виникнення раку слизової порожнини рота. Лікування передракових захворювань слизової оболонки порожнини рота хірургічне: висічення, кріодеструкція, електрокоагуляція. До лікувально-профілактичних заходів належать санація ротової порожнини, відмова від шкідливих звичок.
Рак язика – злоякісна пухлина, яка посідає перше місце серед злоякісних пухлин слизової порожнини рота. Найчастіше (60 %) рак язика розвивається на боковій поверхні язика, біля 25 % пухлин припадає на корінь язика. Кінчик і спинка язика уражуються рідко. Розрізняють три анатомічні форми росту пухлини: папілярну, виразкову та інфільтративну. Ракові вогнища на язиці болісні на дотик і різко відрізняються своєю щільністю від навколишніх здорових тканин. Першою ознакою нерідко є поява твердого болісного інфільтрата, поверхня якого пізніше ерозується. Пухлина може розвиватись також у вигляді папілярних розростань або грибовидного виступу. При виразковій формі найчастіше на боковій поверхні язика з’являється виразка з некротичним дном і виступаючим валоподібним краєм. Інфільтративні і виразкові форми швидко прогресують, за декілька місяців можуть зайняти половину язика і перейти за межі перегородки на протилежну сторону.
Метастазує рак язика в підборідні, підщелепні і шийні лімфатичні вузли. Класифікація раку язика за стадіями така ж, як і для раку нижньої губи.
Діагностика базується на огляді, пальпації язика, цитологічному і гістологічному дослідженні біопсійного матеріалу.
Лікування. Найкращі результати дає комбінований метод. В І-ІІ стадіях раку язика проводиться передопераційна телегамматерапія, а через 2-3 тижні – гемірезекція язика. При метастатичному ураженні регіонарних лімфовузлів виконується фасціально-футлярна лімфаденектомія.
В ІІІ стадії захворювання (малорухома пухлина) – дистанційна гамматерапія (60-70 Гр) на первинну пухлину, на другому етапі лікування – хірургічне втручання на регіонарних лімфатичних вузлах. У випадках метастатичних конгломератів проводиться операція Крайля. Інколи при ІІІ стадії раку язика застосовуються розширені резекції язика за рахунок висічення тканин дна порожнини рота, субтотальної резекції язика і резекції нижньої щелепи з наступною пластикою і протезуванням. В комплекс лікування входить також регіонарна поліхіміотерапія із застосуванням метотрексату, адріабластину, циспластину, блеоміцину.
Пухлини щитоподібної залози
Епідеміологія. В останні роки відзначено значне зростання захворюваності на рак щитоподібної залози як серед дорослих, так і серед дітей.
Захворюваність на рак щитоподібної залози по роках серед дорослого населення в Україні:
1991 р. – 1369 випадків (2,7 на 100 тис. нас.);
1992 р. – 1408 випадків (2,7 на 100 тис. нас.);
1993 р. – 1616 випадків (3,1 на 100 тис. нас.);
1994 р. – 1669 випадків (3,2 на 100 тис. нас.).
2008 р. – 2505 випадків (5,4 на 100 тис. нас.).
Найбільший приріст онкозахворюваності за період з 1992 по 1998 рік відзначено при раку щитоподібної залози – 40 %, шкіри – 26 %, простати – 25 %. У 1998 р. в Україні захворіли на рак щитоподібної залози 35 дітей до 14 років (0,32 на 100 тис. дит. нас.), у 1995 р. – 41 дитина, у 1993 р. – 39 дітей.
З 39 дітей, виявлених у 1993 р., 20 припадає на 4 області, що забруднені (Київська, Житомирська, Чернігівська, Рівненська).
Питома вага раку щитоподібної залози серед інших злоякісних пухлин у хлопчиків – 4,5 %, у дівчаток – 10 %.
Захворюваність серед жінок у 3-5 разів вища, ніж у чоловіків.
Етіопатогенез
Пухлини щитоподібної залози слід розглядати як дисгормональні. Вони виникають на фоні гальмування функції щитоподібної залози, зумовленого йодною недостатністю, антитиреоїдними препаратами, іонізуючим випромінюванням. Проліферацію епітелію щитоподібної залози стимулюють тиреотропні гормони гіпофізу, ріст пухлини прискорюється деякими канцерогенами.
За останні два десятиріччя отримано принципово нові дані про будову щитоподібної залози, які потребують перегляду багатьох важливих аспектів в проблемі раку цієї локалізації. Щитовидна залоза розглядається як орган, в якому багатогранна функціональна діяльність структурно поділена між різними групами клітин. Це фолікулярні, або А-клітини, які мають пряме відношення до продукції тироксину; це клітини Гюртля-Ашкіназі, або В-клітини, не є дистрофічними, як вважалось раніше, а характеризуються високою метаболічною активністю: їх фунція пов’язана з накопиченням біогенних моноамінів, зокрема серотоніну; це парафолікулярні, або С-клітини, які забезпечують синтез кальцитоніну – гормона, що регулює концентрацію кальцію в крові і клітинах.
Класифікація
Розрізняють доброякісні і злоякісні пухлини щитоподібної залози. Серед доброякісних пухлин найчастіше трапляється аденома: фолікулярна, папілярна, трабекулярна, солідна. Клінічно аденома проявляє себе поодиноким вузлом різної щільності, з гладкою поверхнею, чіткими контурами і достатньою рухомістю. Перебіг пухлини частіше безсимптомний, ріст повільний, інколи спостерігаються ознаки тиреотоксикозу.
До неепітеліальних доброякісних пухлин щитоподібної залози відносяться фіброма, гемангіома, лейоміома, тератома, хемодектома та інші.
До злоякісних пухлин щитоподібної залози належить рак і саркома. Розрізняють диференційовані і недиференційовані раки. До перших належать фолікулярна та папілярна аденокарцинома, до других – недиференційований рак. Перелічені пухлини можуть розвиватись як з А-клітин (фолікулярні клітини), так і з В-клітин (клітини Гюртля-Ашкіназі). Медулярний рак займає проміжне положення між диференційованими і недиференційованими раками щитоподібної залози і розвивається з С-клітин. Ця пухлина гормонально активна, здатна виробляти кальцитонін, має тенденцію до прогресуючого росту і швидкого регіонарного метастазування.
Класифікація раку щитоподібної залози за стадіями ТNM
Т0 – первинна пухлина не визначається
Т1 – пухлина до 1 см у найбільшому вимірі, обмежена тканиною щитоподібної залози
Т2 – пухлина до 4 см у найбільшому вимірі, обмежена тканиною щитоподібної залози
Т3 – пухлина понад 4 см, обмежена тканиною щитоподібної залози
Т4 – пухлина будь-яких розмірів з поширенням за межі капсули щитоподібної залози
N0 – регіонарні лімфатичні вузли не уражені
N1 – рухомі метастази в гомолатеральні лімфатичні вузли шиї
N2 – рухомі метастази в протилежні або білатеральні лімфатичні вузли шиї
N3 – нерухомі метастази в лімфатичні вузли
М0 – немає віддалених метастазів
М1 – наявні віддалені метастази
І стадія – Т1N0М0;
ІІ стадія – Т2N0М0;
ІІІ стадія – Т3-4N0-1М0;
ІV стадія – будь-яке Т і N при М1.
Клініка. Клінічний перебіг раку щитоподібної залози значною мірою залежить від диференціації пухлини. Високодиференційований рак, який виникає з А- і В-клітин щитоподібної залози, включає в себе, як вже було сказано, два гістологічні типи: фолікулярний та папілярний. Він складає до 80 % всіх злоякісних пухлин щитоподібної залози, характеризується торпідним перебігом і порівняно сприятливим прогнозом. Найчастіше трапляється папілярна адено-карцинома (у 70 % хворих на диференційований рак щитоподібної залози). Для папілярного раку характерне місцеве поширення процесу і метастазування в регіонарні лімфатичні вузли на шиї і передньоверхньому середостінні.
Фолікулярний рак зустрічається значно рідше, ніж папілярний, відзначається гематогенним метастазуванням у віддалені органи.
Недиференційований рак складає 8-12 % від усіх злоякісних пухлин щитоподібної залози, характеризується активним метастазуванням, дуже швидким місцевим поширенням і несприятливим прогнозом: хворі помирають протягом року з моменту захворювання.
Клінічна картина раку щитоподібної залози в початкових стадіях бідна на симптоми. Основний місцевий симптом – збільшення залози або поява в ній ущільнення чи вузла. Однією з основних ознак, що відображають біологічний потенціал агресивності пухлини, є характер її росту. Одні вузли мають пальпаторно чіткі межі, гладеньку поверхню, що свідчить про обмежений, повільний ріст, другі – неправильну форму. Нечіткі контури, які характерні для інфільтративного росту. При бурхливому темпі росту пухлини хворі, як правило, гинуть незалежно від методу лікування. Для клініцистів важливим залишається питання про можливість переходу різних форм зобу та аденоми в рак. За даними різних авторів, переродження вузлового зобу спостерігається у 3-22 % випадків, вірогідність переродження множинних вузлів складає 3-8 %, виникнення раку на фоні токсичного зобу можливе у 0,4-2,5 % випадків. До клінічних ознак, що вказують на можливість злоякісної трансформації в щитовидній залозі, відносять прискорений ріст вузла впродовж останніх 6 міс і ущільнення його консистенції.
Для раку щитоподібної залози характерне існування так званої прихованої або аберантної форми. За даними А.І. Пачеса (1983), прихований рак щитоподібної залози складає 24,6 % від усіх випадків раку цього органу. До прихованого раку відносяться пухлини від мікроскопічних розмірів до 1,5 см в діаметрі, які клінічно не визначаються. Першим видимим проявом захворювання є метастатичне ураження лімфатичних вузлів шиї, рідше – наявність віддалених метастазів. Інколи прихований рак виявляється випадково при видаленні зобу в результаті пошарового мікроскопічного дослідження видаленої залози. Особливістю даної пухлини є тривале існування метастазів в лімфатичних вузлах шиї, які нерідко досягають великих розмірів, в той час як первинна пухлина клінічно не визначається.
За літературними данними, додаткові щитовидні залози виявляються по середній лінії шиї, в ділянці кореня язика, в середостінні і дуже рідко – на боковій поверхні шиї. Розвиток раку в дистопованих бокових щитовидних залозах спостерігається рідко, а невеликий прихований рак щитоподібної залози зустрічається досить часто. Тому практично всі пухлинні вузли на боковій поверхні шиї, що мають структуру щитоподібної залози, слід розглядати як метастатичні. Це має суттєве значення при визначенні лікувальної тактики. Внаслідок помилкового трактування суті хвороби допускається невірний підхід в лікуванні: видалення вузлів на шиї, спостереження за щитовидною залозою і т.п.
Діагностика
Бідність клінічних проявів, наявність прихованих форм захворювання значно утруднюють ранню діагностику раку щитоподібної залози. Особливі труднощі виникають тоді, коли злоякісна пухлина розвивається на фоні зоба або аденоми. Практично дуже важко диференціювати пухлину, що росте в капсулі, в аденому. Тому необхідно враховувати характер росту пухлини, наявність асиметрії та зникнення сферичності залози, а також щільність консистенції. Завжди повинно насторожувати виникнення вузлів на шиї без наявності клінічних ознак первинного вогнища, що вказує на можливість існування прихованої форми раку щитоподібної залози. Для діагностики раку щитоподібної залози використовують численні додаткові методи дослідження: ультразвукову, радіонуклідну діагностику, термографію, морфологічне дослідження, ангіографію, тиреоідлімфографію.
Радіонуклідне дослідження полягає у внутрішньовенному введенні радіоактивного йоду (131І) з наступним накопиченням його в паренхімі щитоподібної залози. При наявності пухлини на сканограмі отримаєм “холодний” вузол.
Простота і доступність діагностичної пункції, для здійснення якої необхідні лише тонка голка та 20-грамовий шприц, поєднується з її високою інформативністю, забезпечує морфологічну верифікацію діагнозу в 95 % випадків.
Тиреоїдлімфографія – метод рентгенконтрастного дослідження щитоподібної залози, при якому використовують водорозчинні або високодисперсні масляні речовини типу йодоліполу і верографіну. Через тонку голку в кожну частку щитоподібної залози вводять 1,5-2 мл рентгенконтрасту з наступною рентгенографією залози в прямій і боковій проекціях. Отримання дефектів наповнення свідчить про наявність пухлини.
Ультразвукова діагностика базується на реєстрації й аналізі ультразвукових променів, що відбились від межі двох середовищ із різною акустичною щільністю. А оскільки пухлина має більшу щільність порівняно з нормальною тканиною, то на ехограмі реєструються ехопозитивні вогнища (вузли).
Лікування
При складанні плану лікування хворих на рак щитоподібної залози необхідно враховувати ряд факторів: морфологічну структуру пухлини та її диференціацію, стадію і характер метастазування. Не дивлячись на успіхи, досягнуті в результаті променевої, гормональної та цитостатичної терапії, основним радикальним методом лікування залишається хірургічний. При ранніх стадіях раку щитоподібної залози (Т1-2N0М0) та диференційованих формах пухлини із А- В-клітин (папілярна і фолікулярна форми), особливо у жінок молодого віку, показана гемітиреоїдектомія з резекцією перешийка залози або субтотальна резекція щитоподібної залози (лобектомія ураженої частки з перешийком і субтотальна резекція протилежної частки). У випадках поширеного раку (Т3-4N1-2М0) та недиференційованих формах, у хворих похилого віку, особливо чоловіків, виконується тиреоїдектомія.
На регіонарному лімфатичному апараті операція проводиться лише за умови його метастатичного ураження. При поодиноких рухомих метастатичних вузлах виконується футлярно-фасціальна лімфаденектомія, у випадку множинних, обмежено рухомих лімфатичних вузлів – операція Крайля. Головними ускладненнями радикальних операцій при раку щитоподібної залози є парез зворотнього нерва (n. reccurens) та гіпопаратиреоз.
У випадках недиференційованого раку та поширених форм диференційованого раку щитоподібної залози показано комбіноване лікування з застосуванням передопераційної телегаматерапії та радикальної операції. В зону опромінення поряд з щитовидною залозою необхідно включати всі зони лімфовідтоку на шиї та переднього середостіння.
Наявність віддалених метастазів раку щитоподібної залози (в легенях, кістках) потребує проведення також комбінованого лікування: на першому етапі – видалення щитоподібної залози і регіонарних метастазів, а на другому – лікування радіоактивним йодом. Гормонотерапію проводять препаратами щитоподібної залози (тиреоїдин, трийодтиронін, тиреокомб) при генералізованих формах раку щитоподібної залози.
Рак гортані
Рак гортані складає 1-4% у загальній структурі захворюваності населення злоякісними новоутвореннями. Серед злоякісних пухлин верхніх дихальних шляхів його зустрічають найбільш часто (65-70%), і в останні роки відзначається тенденція до неухильного зростання кількості хворих з цією патологією [1]. В Україні захворюваність на рак гортані станом на 1999 рік становила 5,7 випадку на 100 тис. населення, при цьому щороку діагностується 3000 нових випадків і понад 2000 хворих помирає щорічно; летальність до року з моменту діагностики – 38,4% (Галайчук І.Й, 2003). Захворюваність зростає з віком, особливо після 50 років. Чоловіки хворіють у 3-4 рази частіше, але у зв`язку з поширенням куріння серед жінок це співвідношення постійно змінюється.
На даний час результати лікування, особливо у хворих без регіонарних метастазів, є цілком задовільними: 5-річна виживаність при поширеності процесу IIIA досягає 80%. У той же час, найбільш поширеним обсягом хірургічного лікування у нашій країні є повне видалення гортані – ларингектомія. У вітчизняній ЛОР-онкології протезування гортані (як елемент органозберігаючої операції) застосовується рідко через відсутність серійного виробництва ендопротезів, а також високих вимог, що пред’являються сьогодні до вибору матеріалу для протезування. Видалення гортані з формуванням постійної трахеостоми психологічно дуже важко переноситься хворими: 1) втрачається здатність до розмовної мови, 2) розпізнавання запахів, 3) порушується ковтання (дисфагія), 4) зникає захисна функція гортані. Складність і стійкість порушених функцій, що супроводжуються тривалою і нерідко стійкою втратою працездатності, ставлять проблему реабілітації хворих, які перенесли ларінгектомію в ряд найважливіших медико-соціальних завдань. Так, після видалення гортані до колишньої роботи повертаються лише 18%, до легкої – 21,5%, не працюють – 60,5% хворих (А. И. Пачес, 2000). Дотого ж, постійне канюленосійство, окрім практичних незручностей, пов’язаних з тривалим перебуванням чужорідного тіла в дихальних шляхах, призводить до мацерації шкіри навколо трахеостоми, травмування канюлею слизової трахеї при кашлі, розвитку трахеїту, трахеобронхіту, росту грануляцій і, як результат, рубцевого звуження просвіту трахеостоми. Всі ці фактори віднесені до тяжких стресових станів людини (Американська класифікація психічних розладів DSM-IV-R, 1998). У зв’язку з перерахованими вище обставинами, останнім часом у світі велике значення надається розвитку органозберігаючих методів лікування та реабілітаційних заходів, що поліпшує якість життя хворих. Причому, якщо раніше під органозберігаючим лікуванням розуміли лише консервативну терапію, то в останні два десятиліття сюди можна зарахувати і оперативні методи, активна розробка яких почалася в 90-х роках ХХ ст. В лютому 2001 року Центром раку Пенсільванського університету (Філадельфія) були опубліковані результати масштабних досліджень радикальності хірургічного органозберігаючого лікування раку гортані за технікою «супракрикоїдальної часткової ларингектомії» і якості життя пацієнтів у порівнянні з людьми, що перенесли звичайну ларингектомію [4]. Переконливі результати, що відповідали всім принципам доказової медицини дали новий поштовх розвитку цього напрямку хірургії гортані на Заході. Російський онколог В.С. Алфьоров (2000), аналізуючи результати органозберігаючих операцій на гортані, навів наступні дані: голосова функція відновлена у 89% хворих, дихальна – у 85%, захисна – у 77% пацієнтів. Потрібно зауважити, що для забезпечення радикальності хірургічного лікування при місцево-поширеному раку гортані доводиться видаляти великі фрагменти органу. У результаті подальшого рубцювання, що виникає у 17-35% хворих, розвивається стеноз гортані з необхідністю постійного канюленосійства, що позбавляє сенсу саму органозберігаючу операцію. Для усунення післяопераційних стенозів гортані запропоновані різні види пластичних операцій, методи дилатаційною терапії з використанням різних стентів та протезів.
СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ РАКУ ГОРТАНІ
Найпоширенішим методом лікування хворих з місцево-поширеним раком гортані залишається комбінований, який включає в різній послідовності хірургічний, променевий та хіміотерапевтичний етапи. Органозберігаюче хірургічне втручання полягає в резекції гортані з ендопротезуванням.
При використанні променевої монотерапії безрецидивний перебіг захворювання відзначається у половини хворих. У клінічному дослідженні [1] променева терапія проводилася в традиційній формі з використанням двох протилежних полів, що проектувалися на бічні поверхні шиї з захопленням усієї гортані та шляхів регіонарного метастазування. Пацієнти отримували стандартний варіант променевого лікування: 2 Гр щоденно, 5 разів на тиждень у режимі розщепленого курсу. Сумарна вогнищева доза 66-70 Гр. Безрецидивний перебіг захворювання відзначено у 54,4% хворих, невдачі лікування – у 45,6% хворих. 5-річна виживаність після додаткового хірургічного лікування рецидивів склала 67,5%. Пізні променеві ураження діагностовано у 19,5% хворих. Найбільш оптимальним виявився комбінований метод, який дозволяє виявити осіб, чутливих до консервативної терапії (яким продовжують хіміопроменеве лікування), та хворих, яким проводять оперативне втручання [2]. У дослідженні хворим проводили комбіноване лікування, перший етап якого починали з курсу променевої терапії за стандартною методикою 5 разів на тиждень до сумарної вогнищевою дози (СОД) – 40 Гр. Паралельно хворі отримували цитостатичний препарат цисплатин по 50 мг один раз на тиждень шляхом інфузії до сумарної дози 200 мг. На цій дозі оцінювався ефект лікування: при регресії пухлини більше 50% хіміопроменеве лікування продовжували до радикальної дози з подальшим амбулаторним динамічним спостереженням. У разі регресії пухлини менш 50% хворим проводився другий етап комбінованого лікування – хірургічний. При чому автори використовували органозберігаючий підхід та протези оригінальної конструкції з пористого нікеліду титану. Даний протезний матеріал виявився дуже перспективним, оскільки показав свою повну біологічну і біохімічну інертність, а завдяки пористій структурі попередньо може просякатися необхідними лікарськими засобами (антибіотиками, цитостатиками), добре зчеплюється з прилеглими ткатинами, не потребуючи додаткової фіксації. В результаті – голосова функція відновлена повністю у 90,2% хворих і частково – у 9,8%; дихальна функція – у 94,1% хворих; захисна функція гортані збережена у 96,1% прооперованих хворих; у 3,9% хворих відзначалося тимчасове порушення захисної функції гортані. Необхідно зауважити, що жодного разу не відзначалося будь-якої реакції на імплантат, що підтверджує дані про повної біологічної і біохімічної інертності матеріалів на основі пористого нікеліда титану (В. Е. Гюнтер і співавт., 2000). Оригінальний біоінженерний підхід до реконструкції гортані розробляють вчені з Московського науково-дослідного онкологічного інституту імені П.А. Герцена та з Інституту біології розвитку імені Н.К. Кольцова [3]: реконструкція гортані онкологічних хворих здійснюється з відновленням всіх складових елементів органу, включаючи кістково-хрящовий кістяк, м’язовий шар, епітеліальну вистилку і функціонально достатній обсяг і форму органу. Використання даного методу дозволяє відновити безперервність повітряносних шляхів. Поставлена задача вирішується тим, що реконструкцію гортані здійснюють із застосуванням аутопластичного матеріалу з рукоятки грудини і кивального м’язу. Особливість даного способу полягає в тому, що відновлення всіх складових елементів органу здійснюється за допомогою комбінованого пластинчатого імплантату. Для його отримання виділяють кістково-м’язовий клапоть з компактної пластини рукоятки грудини на судинній ніжці, моделюють обсяг і форму кісткового фрагмента з фіксацією за допомогою титанової перфорованої пластини, яку розміщують поверх кісткової тканини, і відновлюють слизову просвіту гортані за допомогою тканинного еквівалента. Тканинний еквівалент являє собою алогенну клітинну культуру фібробластів і епідермальних кератоцитів, закріплених на сітці, виконаної з біосумісного полімерного матеріалу. За вищевказаною методикою вже є досвід лікування 21 хворого. Функціональний результат оцінений у 16 хворих. У 14 пацієнтів в післяопераційному періоді на 21 добу при контрольній фіброларінгоскопіі відзначена епітелізація слизової оболонки клаптя в гортані. У 2 пацієнтів спостерігалося відторгнення клаптя. Ускладнення: у післяопераційному періоді у 3 хворих утворились свищеві ходи гортаноглотки, які були куповані консервативними заходами без наслідків для клаптів і тканинних культур.
Продовжують вдосконалюватись також схеми хіміотерапії раку гортані. Так, у січні цього року Американським національним інститутом раку були опубліковані результати досліджень, які показують, що послідовна і альтернуюча хіміотерапія однаково ефективні в лікуванні раку гортані [5]. А у квітні співробітники того ж таки інституту повідомили, що використання в якості індукційної хіміотерапії комбінації доцетакселу (Taxotere), цисплатину і 5-флуороурацилу збільшує шанси на збереження функцій гортані у пацієнтів після органозберігаючої операції відносно осіб, що лікувались лише цисплатином і 5-флуороурацилом [6]. Одне з останніх повідомлень на дану тему свідчить, що гортань може бути збережена навіть на стадії раку Т4, при виборі радіо- і хіміотерапії [7]. Для цього лікарі Мічиганського центру раку пропонують пройти своїм пацієнтам один курс хіміотерапії, щоб визначити чутливість до консервативної терапії. Дана тактика мотивується тим, що нечутливим до хіміотерапії пацієнтам поже бути негайно проведена ларингектомія, як стандарт лікування, але якщо пухлина піддається лікуванню хіміопрепаратами, то можливо, виживання і якість життя будуть у цих осіб на кращому рівні, ніж після операції.
РЕАБІЛІТАЦІЯ ПАЦІЄНТІВ ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЙ НА ГОРТАНІ.
Специфіка реабілітації пацієнтів з раком гортані полягає у відтворенні функції фонації після ларингектомії. Найпоширенішими на даний час методами є встановлення 1) трахео-езофагеальних голосових протезів з наступним навчанням пацієнтів методиці езофагального голосоутворення (лише 20-40% пацієнтів можуть опанувати цю техніку), або 2) електричних голосоутворювальних пристроїв (електрогортаней). Голосова реабілітація хворих після повного видалення гортані – це складний комплексний процес створення нового фонаційного компенсаторного органу і перебудови умовно-рефлекторних зв’язків у центральній нервовій системі. Мовне спілкування може бути відновлено шляхом створення стравохідного голосу. Для появи псевдоголосу необхідне формування нового отвору в стравоході – псевдоголосової щілини на рівні 5-6 шийних хребців. Наявність бесканюльної трахеостоми, забезпечуючи адекватне дихання, значно покращує можливості для проведення логовідновних занять. Цього вдалося досягти шляхом прошивання трахеостоми наделастичною ниткою з інертного нікеліду титану [2]. При цьому відновлення голосової функції після повного видалення гортані відзначається в 91% випадків у строки від 2 тижнів до 2 місяців. Незважаючи на інвалідність, більшість хворих зберігають трудову активність або продовжують працювати в більш легких умовах. Голосоутворююча функція гортані після її резекції відновлюється за рахунок компенсації частини органу, що залишилася. За результатами дослідження якості життя за міжнародною програмою EORTC QLQ – C30, QLQ – H & 35 виявлено, що відновлення звучної мови після резекції і повного видалення гортані є основним засобом, за допомогою якого досягається соціальна адаптація і трудова реабілітація даної категорії хворих. Так, після проведення реабілітаційних заходів до трудової діяльності приступили 67,7% пацієнтів після повного видалення гортані та 78,2% після резекцій гортані [2].
ВИСНОВКИ
В останні два десятиліття у світовій практиці поширення набув хірургічний напрям органозберігаючого лікування раку гортані, що полягає в резекції уражених частин гортані і максимально можливому збереженні всіх її функціональних елементів. Органозберігаючі операції при раку гортані зі встановленням ендопротезу дають багатопланове і одномоментне вирішення широкого спектру завдань: 1) компенсація каркасної функції, 2) забезпечення пластичного закриття дефекту під час операції, 3) ранній початок реабілітаційних заходів щодо відновлення функцій оперованого органу, 4) пролонгований лікарський вплив на післяопераційну рану при просочуванні ендопротеза антибактеріальними, протизапальними і препаратами, що стимулюють регенерацію тканин, 5) попередження післяопераційного стенозування.
Розроблено досить перспективний матеріал для виготовлення ендопротезів – нікелід титату, унікальні властивості якого (інертність, пористість, проникність) дозволяють збільшити відсоток радикальних, неускладнених операцій, зокрема при відновленні будови гортані. Цей матеріал також дає можливість відмовитись від постійного канюленосійства людям з трахеостомою.
Запропоновано біоінженерний підхід до реконструктивних операцій на гортані.
На сучасному етапі продовжують розвиватись як хірургічні, так і консервативні методи лікування раку гортані. Важливою проблемою в нашій країні є відсутність серійного виробництва ендопротезів для впровадження в широку практику методик ларингопластики.
ЛІТЕРАТУРА
1. И.С. Матакова. Результаты химиолучевого лечения рака гортани T3N0M0 // VΙΙΙ Российский онкологический конгресс. 24 ноября 2004 г.
2. Е.Л. Чойнзонов, М.Р. Мухамедов, Л.Н. Балацкая. Новые технологии в лечении и реабилитации больных раком гортани // VΙΙΙ Российский онкологический конгресс. 24 ноября 2004 г.
3. И.В. Решетов, В.И. Чиссов, А.В. Васильев, В.В. Терских, Е.В. Батухтина, О.С. Роговая. Новые подходы к органосохраняющему хирургическому лечению рака гортани // VΙΙΙ Российский онкологический конгресс. 24 ноября 2004 г.
4. Weinstein G.S. Surgical Approach to Organ Preservation in the Treatment of Cancer of the Larynx // Oncology. – 2001. – Vol.15, – P.785-796.
5. Lefebvre J, et al. Phase III Randomized Trial on Larynx Preservation Comparing Sequential vs Alternating Chemotherapy and Radiotherapy. J Natl Cancer Inst, 2009;101:142-52.
6. Pointreau Y., Garaud P. et al. Randomized Trial of Induction Chemotherapy With Cisplatin and 5-Fluorouracil With or Without Docetaxel for Larynx Preservation // JNCI Journal of the National Cancer Institute 2009 101(7):498-506.
7. Francis P. Worden, Jeffrey Moyer et al. Chemoselection as a strategy for organ preservation in patients with T4 laryngeal squamous cell carcinoma with cartilage invasion // The Laryngoscope. Volume 119, Issue 8, Date: August 2009, Pages: 1510-1517.