Змішане вигодовування

Змішане вигодовування. Техніка і правила догодовування. Молочні nсуміші, які застосовуються для догодовування. Схеми змішаного вигодовування nдітей першого року життя. Правила написання меню. Прикорм і корекція харчування nпри змішаному вигодовуванні.  Добова nпотреба дитини в білках, жирах, вуглеводах і калоріях при змішаному nвигодовуванні.

 

 

ЗМІШАНЕ ВИГОДОВУВАННЯ n

Вигодовування nдитини грудним молоком і додаткове введення сумішей у випадку недостатньої nкількості грудного молока називається змішаним nвигодовуванням. При цьому суміші n(догодовування) повинні становити не менше 1/5 добового раціону.
n   У тих випадках, коли суміші становлять незначну частину всього об’ nєму харчування (менше 1/5), його можна вважати природнім. Невелика кількість nсумішей не має вирішального значення, дитина буде розвиватися так, як і на nгрудному вигодовуванні. Коли дитина отримує переважно суміші, а грудне молоко nстановить менше 1/5 об’ єму їжі, то таке вигодовування називають штучним. nЗалежно від кількості грудного молока за ефективністю змішане вигодовування nбуде наближатися або до природнього, або до штучного.
n    Змішане вигодовування немовлят, nнаближене до природнього
n   – це таке вигодовування дітей грудного віку грудним молоком та nштучними сумішами, коли співвідношення між ними у добовому раціоні харчування nдитини складає 2:1 (2/3:1/3).
n  Змішане вигодовування немовлят, наближене nдо штучного
n   це таке вигодовування дітей грудного віку грудним молоком та nштучними сумішами, коли співвідношення між ними у добовому раціоні харчування nдитини складає 1:2 (1/3:2/3).
n    Причиною догодовування є:
n   1.Нестача молока (гіпогалактія) у матері; при цьому дитина отримує nнедостатню кількість їжі.
n   2.Вихід матері на роботу, коли не вистачає зцідженого молока.
n   3.Тяжка фізична праця, систематичне недоїдання матері, грубе nпорушення режиму.
n   4.Небажання, зі сторони матері, грудного вигодовування, так як на nце затрачається досить багато часу, або, на хибну думку матері, негативно n“впливає” на її фігуру.
n   5.Материнське молоко низького гатунку ( низької якості), що nзустрічається дуже рідко.
n   6.Захворювання матері, при яких не має підстав для відлучення nдитини від грудей, але є необхідність зменшити кількість годувань.
n   7.Спадкова патологія, зі сторони дитячого організму, пов’язана з nнепереносимістю молочного цукру (лактози) або його складових частин n(галактози), амінокислот (фенілаланін) тощо.
n   Види гіпогалактій :
n   ПЕРВИННА ГІПОГАЛАКТІЯ:
n   – зустрічається рідко;
n   – внаслідок нейрогуморальних порушень в організмі матері ;
n   – недорозвиток молочних залоз;
n   – внаслідок перенесених запальних захворювань молочних залоз.
n   ВТОРИННА ГІПОГАЛАКТІЯ:
n   – рання – на 2-3-му тижні життя дитини;
n   – пізня – на 4-му тижні життя дитини і пізніше;
n   – внаслідок недотримання режиму дня під час вагітності та в nпісляпологовий період, неправильного харчування;
n   – внаслідок неправльного догляду за молочними залозами (тріщини, nерозії, мастит) та ін.
n   СТУПЕНІ ГІПОГАЛАКТІІ:
n   Дорівнюють різниці між необхідною nта добовою кількостю молока, що виділяється молочними залозами, висмоктується nдитиною і зціджується після кожного годування:
n   І ступінь – дефіцит молока до 25%
n   ІІ ступінь – дефіцит молока до 50%
n   ІІІ ступінь – дефіцит молока до 75%
n   IV ступінь – дефіцит молока понад 75%.
n   
n   ПРОФІЛАКТИКА ГІПОГАЛАКТІЇ МАТЕРІ:
n   – раціональне харчування жінки;
n   – достатній сон;
n   – перебування на свіжому повітрі не менше 2 годин на день;
n   – щоденна ранкова гімнастика вагітної;
n   – підготовка молочних залоз до годування грудьми;
n   – УФО (за 4-5 тижнів до пологів, починаючи з ¼ біодози nпоступовим доведенням до 1-2 біодоз);
n   – голкотерапія;
n   – сприятливі взаємовідносини з оточуючими, доброзичливе ставлення nвсіх близьких до вагітної і молодої мами;
n   – проведення масажу молочних залоз до і після годування;
n   – повітряні ванни (10-15 хв);
n   – прикладання дитини до грудей в один і той же час;
n   – правильна техніка вигодовування з дотриманням гігієнічних nзаходів та зцідження залишків молока;

– заохочення нічного годування (гормон пролактин, який nстимулює утворення молока, найбільш активно проявляє свою дію в нічний час).

n   Ознаки недостатності грудного молока: n

n   – безпричинний неспокій (не витримуються необхідні проміжки між nгодуваннями);

n   ПРОЯВИ ГОЛОДУВАННЯ ДИТИНИ:

n   – при тривалому голодуванні дитя стає апатичним, байдужим до nоточуючих;
n   – при задовільному стані відсутня прибавка в масі;
n   – зменшується кількість сечі,
n   – випорожнення в перші місяці життя можуть бути темно-зеленого nкольору, слизистого характеру, перед і під час годування;
n   – в копрограмі – збільшена кількість лейкоцитів (інколи).

n   
n  Для уточнення кількості висмоктаного молока дитиною, необхідно провести контрольне зважування, а саме зважити дитину до і після nгодування декілька разів на протязі доби. Різниця в масі дозволяє судити про nкількість висмоктаного молока, а знаючи разовий об’єм їжі, можна легко nвизначити необхідну кількість молочної суміші ( догодовування). Контрольне nзважування необхідно проводити не рідше одного разу на 2 тижні.
n   Абсолютним показом до контрольного зважування є прояви nголодування.
n   Техніка проведення контрольного зважування:
n   Матеріальне забезпечення: 1) електронна або медична вага; 2) nкомплект пелюшок; 3) 0,5% розчин хлораміну.
n   Хід виконання:

   – Протерти вагу розчином nхлораміну.
n   – Запеленати дитину.
n   – Зважити до годування і записати вагу.
n   – Прикласти дитину до грудей на 20-30 хв.
n   – Зважити після закінчення годування, не перепеленуючи дитину.
n   – Різниця в масі до і після зважування вказує на кількість nвисмоктаного молока.

n   

Систематизувавши nосновні причини недостатності грудного вигодовування, можна намітити шляхи її nкорекції .
n   

Причини nдогодовування та методи корекції

n

Причини недостатності грудного вигодовування	Методи корекції
1.Інфекційні (дихальних шляхів, сечової системи тощо), спадкові захворювання, аномалії розвитку (атрезія стравоходу, заяча губа, розщелина піднебіння, алактазія, галактоземія тощо).	Активне лікування
2.     Недостатня кратність грудного вигодовування (менше 5 разів на добу), що призводить до зменшення секреції та виділення молока: а) мама годує дитину грудьми лише 1-2 рази на добу; б) зайнятість матері, яка не дозволяє їй на кожен плач, неспокій дитини, брати її на руки і годувати; в) деякі мами не годують дітей вночі (в грудні ніч, наприклад, 16 год); г) пропускання одне-два годування з метою “збереження” молока; д) деякі діти не завжди вимагають,щоб їх годували; е) буває, що мами ідуть на роботу, залишаючи маля на старшого брата чи сестру, які не виконують всіх настанов. Це призводить до зниження секреції та виділення молока.	Поговорити з мамою про необхідність збільшення кратності годувань. Якщо протягом декількох днів дитину будуть частіше годувати, в тому числі і вночі, то кількість молока в грудях збільшуватиметься.  Дуже добре, щоб дитину приносили на роботу до мами для грудного годування; не виключати можливість нічного годування; зціджувати молоко і залишати його на день.
3. Дитина смокче груди недостатньо тривалий час. Це буває, коли дитя під час годування тепло вдягнуте. Іноді, після декількох секунд смоктання малюк засинає, а через деякий час, прокидаючись, плаче (вимагає годування). В такому випадку, мати думає, що в неї мало молока.	Дитину необхідно привчити смоктати не менше 15 хв., при цьому її не слід тепло вдягати. В разі засинання – ніжно погладжувати щічку.
4.     Мати самостійно обмежує тривалість годування на 5-10 хв., відлучаючи маля від грудей. Внаслідок чого, дитина не отримує достатньо за кількістю та якістю молока (не висмоктує пізнє молоко, збагачене жирами), поступово відстає в розвитку. Все це сприяє зниженню секреції та виділенню молока.	Надати можливість дитині смоктати груди триваліше ( 20-30 хв.); збільшити час відпочинку матері.
  Раннє введення догодовування (коров’яче молоко, каші, дитячі суміші, солодкі чаї) забезпечує недостатнє висмоктування молока з грудей матері і одночасно призводить до зменшення його секреції та виділення. Відомо, що після годування коров’ячим молоком, кашами, дитина, як правило, довше спить і менше плаче від голоду. Все це підтверджує неправильне уявлення мами про необхідність догодовування дитини, хоча, насправді, така поведінка малюка зумовлена затримкою коров’ячого молока в шлунку, порівняно з грудним молоком.	Необхідно переконати матір про шкідливість такого догодовування, і збільшити кратність грудного вигодовування з метою посилення виділення молока.
  Неправильне положення дитини під час годування сприяє неефективному опорожненню грудної залози, що призводить до зменшення виділення і секреції молока.	Навчити маму правильно годувати дитину, надавши їй відповідне положення.
  У мами поганий рефлекс виділення молока, пов’язаний із збудженням, болями, емоційним дискомфортом, життєвими труднощами різного характеру. Спочатку зменшується секреція молока, а згодом й виділення.	Вилучити негативні фактори зовнішнього середовища. Якщо на початку годування мати відчуває напруження грудей, то рефлекс виділення молока задовільний, і, навпаки. Варто переконати матір в тім, що в неї багато виробляється молока, і вона здатна годувати дитину. Обговорення з мамою її проблем, навіть і не вирішення їх, допомагає врівноваженню стану. Необхідно вибрати таке положення під час годування (сидяче або лежаче), яке б забезпечувало максимальне розслаблення матері. Випитий теплий напій перед годуванням, сміх з задоволенням, плач “ вдосталь” – все це сприяє ефетивній секреції та виділенню молока. Необхідно переконатися у відсутності болей у матері під час годування та правильному положенні малюка при цьому.
8.     Невпевненість матері в здатності грудного вигодовування.	Запевнити маму в її здатності достатнього забезпечення малюка грудним молоком. Дати обгрунтовані відповіді на всі її запитання. Обізнаність матері та близьких до неї людей про переваги грудного Вигодовування.
9.     Байдужість матері до грудного вигодовування.	Пояснити батькам, що штучне вигодовування небезпечне для здоров’я дитини, а ефективне грудне – як для мами, так і для сім’ї в цілому ( економія грошей, позбавлення багатьох клопотів).
10.                       Виснаження самої жінки внаслідок годування, при цьому дитина отримує недостатню кількість та менш якісне молоко (особливо зменшується кількість жирів). В такому випадку, мама, як правило, мало скаржиться на нестачу молока та неспокій дитини.	Нормалізувати харчування матері-годувальниці ( якісно та кількісно), так як грудне вигодовування корисне і для дитини, і для мами.
11. Вживання протизаплідних препаратів з підвищеним вмістом естрогенів, які знижують продукцію молока	Використовувати інші протизаплідні засоби; запевнити маму про відновлення лактації.
12. У жінки дійсно виробляється менше молока (тільки 1% жінок страждають істинною гіпогалактією).	Розпочати годування двома грудьми почергово; слідкувати за технікою годування, положенням дитини. У випадку захворювання малюка – лікувати

Причини догодовування та методи корекції

n   

n   Для догодовування використовуються такі ж суміші, як при штучному nвигодовуванні:
n   

n   Класифікація молочних сумішей, що nвикористовуються для догодовування немовлят при змішаному вигодовуванні: n
n   Адаптовані:

1) Солодкі: ”Малютка”, n”Малыш”, ”Детолакт”, ”Виталакт”, “Симілак”, “Енфаміл” (США), “Пилти”, “Бона”, n”Тутели” (Фінляндія),

  

“Нан”, “СМА”, n“Нутрілон” та ін. 2) Кислі – ацидофільна “Малютка”, ацидофільний “Малиш”, n”Белбобек”, ацидофільний “Віталакт” та ін.
n 
n   Неадаптовані (прості):
n   1) Солодкі: суміш №2 (Б), суміш №3 (В), “Крепыш”, n”Здоров’я” та ін.

n   2) Кислі: А-кефір, Б-кефір, В-кефір, ”Биолакт”, ”Мацони”, n”Нарине”, “Балдырган” та ін.
n   Слід пам´ятати, що неадаптовані суміші не можуть nзадовільнити оптимальний фізичний та інтелектуальний розвиток дитини, вимагають nпостійної корекції в білках, жирах, вуглеводах, вітамінах і мінеральних nречовинах. Це вимушений вид догодовування (батьки не мають змоги купити nадаптовані суміші, а держава не допомагає їм у цьому).
n   Біологічно активні добавки (БАД):
n   БАД-1Л (з лізоцимом), БАД-1Б (з біфідум-бактерином), БАД-2 n(лізоцим і біфідум-бактерин). Використання їх при вживанні неадаптованих nсумішей обов´язкове.

 
nДогодовування слід давати тільки після nгодування грудьми (повністю висмоктаного молока). При невеликому за nоб”ємом догодовуванні найкраще його давати  за допомогою nложечки,(мал.3.1)    в іншому випадку дитина відмовиться від грудей, nтак як смоктання материнського молока потребує значних енергетичних зусиль, а nїжа з пляшечки, як правило, поступає легко, без затрат енергії дитячого nорганізму.Це  приводить до швидкого згасання лактації. .
nу випадку догодовування дитини з пляшечки  (мал 3.2)  соска повинна бути пружньою і мати декілька n(3-5)дрібних отворів, щоб смоктання було активним. Ще один вид догодовування – nза допомогою горняти.(мал3.3) 

   При такому вигодовуванні nдитя легко перегодувати або недогодувати, тому розрахунки енергетичної цінності nїжі, кількості білків, жирів, вуглеводів, їх співвідношення необхідно проводити n1 раз в 1-2 тижні. У випадку вживання адаптованих сумішей, розрахунки – як при nприродньому вигодовуванні. Та, на превеликий жаль, діти часто отримують nнеадаптовані суміші, в кількісті 50 % і більше добового об’єму їжі, тому в nтаких випадках всі розрахунки ведуться як при штучному вигодовуванні, nнаприклад, потреба в білках становить не 2-2,5 г/кг на добу, а 3,5-4 г/кг .

Співвідношення харчових інградієнтів

n

Кількість докорму в харчовому раціоні	Білки	Жири	Вуглеводи
1/3	1	3	6
1/2	1	1,5	4
2/3	1	1,2	4

n    Те саме стосується і фруктових соків, пюре, пригодовування. nЯкщо ж об’єм догодовування становить 1/2 – 1/3 добового раціону, то термін їх nвведення співпадає з штучним вигодовуванням; при меншому об’ємі догодовування – nз природнім.
n   

ДОБОВА ПОТРЕБА ДІТЕЙ ПЕРШОГО РОКУ ЖИТТЯ В ОСНОВНИХ ХАРЧОВИХ nІНГРЕДІЄНТАХ (НА 1 КГ МАСИ ТІЛА)

n

Харчовий інгредієнт	Вік	Змішане вигодовування
		Наближене до грудного	Наближене до штучного
Білки	До 4 міс	2,0-2,5 г	3,5-4,0 г
	4-9 міс	3,0-3,5 г	3,5-4,0 г
	9-12 міс	3,0-3,5 г	3,4-4,0 г
Жири	До 4 міс	6,5-6,0 г	6,5-6,0 г
	4-9 міс	6,0-5,5 г	6,0-5,5 г
	9-12 міс	5,5-5,0 г	5,5-5,0 г
Вуглеводи	Протягом року	12,0-14,0 г (13,0)	12,0-14,0 г (13,0)

Але, в великій мірі, це залежить і nвід характеру суміші: при адаптованих розрахунок як при наближеному до nприроднього, при неадаптованих – наближеному до штучного.

Енергетична потреба для nдітей грудного віку, що знаходяться на змішаному вигодовуванні:

n   Змішане вигодовування немовлят, наближене до природнього1-6 міс: 115 ккал/кг/добу; 7-12 міс: n110 ккал/кг/добу
n   Змішане вигодовування немовлят, наближене до штучного 1-6 nміс: 125 ккал/кг/добу; 7-12 міс: 120 ккал/кг/добу.
n   Підсумовуючи вище сказане, можна виділити основні правила змішаного вигодовування:

n   – Необхідно враховувати кількість висмоктаного грудного молока, а nнестачу – замінити молочними сумішами.
n   – Навіть при невеликій кількості материнського молока, його слід nзберегти.
n   – Догодовування дають після годування грудьми, на відміну від nпригодовування та введення харчових добавок з метою корекції харчування.
n   – Якщо догодовування за об’ємом невелике, його слід давати чайною nложкою  , так як годування через соску сприяє відмові дитини nвід грудей, і швидкому згасанню лактації. При догодовуванні з пляшечки соска повинна бути достатньо пружною з дрібними (3-5) nотворами. Інший вид догодовування – за допомогою горняти.
n   – Необхідно залишити не менше 2 – 3-х грудних годувань, щоб не nзгасла швидко лактація.
n   – Залежно від кількості молока у матері догодовування дають після nдеяких, або всіх, або як окремі годування; останні у випадку повної адаптації nдитини до нової їжі.
n   – Ретельне і точне виконання технології приготування суміші. nСуміші дають стерильними, підігрітими до 35-38 С.
n   – Недопустиме як перегодовування, так і недогодовування дитини.
n   – Проведення контрольного зважування дитини кожні 1-2 тиж.(чим більший відсоток суміші в nзагальному об’ємі їжі, тим частіший контроль).

n   
n    
n  

Режим годування дитини на змішаному вигодовуванні

– до 2 міс – 6 разів на добу, кожні n3,5 години з 6,5-годинною нічною перервою; – старше 2 міс – 5 разів на добу, nкожні 4 години з 8-годинною нічною перервою.

n   Без сумніву, всі переваги грудного молока стимулюють збереження nгрудного вигодовування. При відсутності материнського молока, бажано nвикористовувати донорське, яке має особливо важливе значення в перші місяці nжиття дитини, при гіпотрофії (розлади харчування з відставанням маси і зросту), nпід час захворювань (особливо травного каналу), в період виздоровлення. Звісно, nщо забезпечити дитя донорським молоком для систематичного і тривалого nвигодовування не завжди вдається, і цінність його, порівняно з грудним – nматеринським, помітно менша. Варто звернути увагу на те, що донорське молоко nзазнає термічної обробки, а відповідно, зменшується кількість вітамінів, nбіологічно активних речовин, змінюється характер білка; жінки, які здають nмолоко на донорські пункти не так ретельно слідкують за характером свого nхарчування, режимом, а тому якісна характеристика цього молока значно гірша. nНаприклад, кількість білка в донорському молоці всього 0,8-0,9 %.
n   Основним завданням медичних працівників, а також і кожної nосвіченої людини повинно бути пропагування природнього вигодовування, одним із nваріантів якого є вигодовування донорським молоком. Ось чому необхідна широка nагітація та активне заохочування жінок-годувальниць до здачі залишків молока на nдонорські пункти, де проводиться його дослідження, провірка і підготовка до nвидачі потребуючим дітям.
n   

Правила проведення штучного і змішаного вигодовуання:

Періодично проводити розрахунок необхідної кількості їжї, nвиходячи із середніх потреб у білках, жирах, вуглеводах і калоріях на масу тіла nПри цьому добова кількість їжі по об`єму не повинна перевищувати один літр.

Слідкувати щоб співвідношення між білками, жирами і nвуглеводами складало 1:1.5:4, а кількість калорій на 5% більше ніж при nприродньому вигодовуванні.

Дитина повинна отримувати тільки одну суміш

Не можна часто міняти суміші, заміна суміші допустима при nпоганому набиранні маси протягом двох тижнів.

Всі прикорми вводити на 2-3 тижні раніше.

Суміші завжди давати стерильними і підігрітими до 35-40` С

Плящечку тримати так, щоб соска була заповнена молоком.

Отвір у сосці повинен бути невеликих розмірів.

Правила введення прикормів і корекції

Починати вводити тільки здоровим дітям

Суворо дотримуватись методів тренування або щадіння:

Об`єм нових страв нарощують поступово і кожен день і доводять nдо необхідного об`єму на протязі 10-14 днів.

Наступний прикорм (або корективні додатки) вводять коли nдитина звикла до попереднього.

Прикорм дають перед молочною їжею в одне і те ж годування до nповної адаптації і витіснення молока в цілому годуванні.

Перше і останнє годування залишають без прикормів і nкорективних додатків.

Додатки при штучному вигодовуванні.

Рекомендовано дадовати фтор, якщо водопровідна вода не nфторується.

Якщо суміш готується у домашніх умовах слід додавати 35мг. nаскорбінової кислоти на протязі двох тижнів з моменту народження. Рекомендується nвживати синтезовану аскорбінову кислоту, тому що у дітей грудного віку nвиникають алергічні реакції на соки цитрусових. Дитині 4 – 6 місяців дають nкаші, збагачені залізом, щоб задовільнити її потреби у залізі. При використанні nдитячих сумішей, що приготовані на основі соєвого молока необхідно додавати nвітамін В-12, якщо суміш ним не збагачена.

Змішане вигодовування – це такий вид вигодовування, коли nдитина поряд із жіночим молоком отримує докорм – молочні суміші (якщо дитині по nвіку ще не можна давати прикорм).

Якщо жіноче молоко складає 2/3-3/4 добового раціона то nефективність змішаного наближаєтья до природнього вигодовування, якщо менше n1/3, то ефективність наближаєтья до штучного вигодовування.

Класичний метод змішаного nвигодовування:

– nдитина кожне годування прикладається до грудей, а потім догодовується молочною nсумішю до необхідного об`єму.

Молочні суміші.

Молочні nсуміші можна поділити на три категорії – високоадаптовані, низькоадаптовані і nнеадаптовані. В високо- і низькоадаптованих сумішах білок коров`ячого молока nпопередньо обробляється. Усі суміші готують з гарантійного молока. Корови, від nяких отримують таке молоко, утримуються на спеціальних фермах, випас ведеться nна луках з найбільш сприятливим складом трав, тварини прибувають під постійним nветеринарним наглядом, працівники ферм регулярно проходять медичний огляд. nГарантійне молоко містить жиру – не менше ніж 3.5%, вуглеводів – не менше ніж n4.5%, сухий залишок повинен бути не менше ніж 8.5 г. на 100мл. nКислотність не повинна перевищувати 20, кількість бактерій – 50 вис. на 1 мл., nне повинно бути гнилісних і патогенних бактерій. Для приготування високо nадаптованих сумішей молоко обробляється високими температурами шляхом швидкого nнагрівання. Грубодисперсні білки стають дрібнодисперсними, додаються nамінокислоти, вітаміни, мінеральні речовини.

В nматеринському молоці співвідношення сироваткового білка і казеїна складає nприблизно 60% на 40%. Воно оптимальне для перетравлювання і засвоєння nорганізмом дитини. У заміннику материнського молока «Бона», створеного у nФінляндії, намагаються дотримуватися цього співвідношення. У нерозбавленому nкоров`ячому молоці і виготовлених з нього кисломолочних продуктах вміст nпротеїна в два рази вищий і співвідношення сироваткового білка і казеїна nскладає 20% на 80%. Тому коров`яче молоко погано перетравлюється, створюючи nпідвищене навантаження на нирки і систему обміну речовин дитини. Відомі nзарубіжні фірми, що спеціалізуються на випуску продуктів дитячого харчування nдля дітей раннього віку, такі, як «Эббот лабораторіз», «Хіпп», «Нутріція», n«Нестле», «Мід Джонсон», «Пліва» і ін., обов’язково підкреслюють, що ідеальною nїжею для дитини є материнське молоко.

В nнинішній час для змішаного і штучного вигодовування дітей 1-го року життя дуже nчасто використовуються і кисломолочні і сухі суміші, що були адаптовані. З nсумішей промислового виготовлення, що виробляються на основі коров`ячого nмолока, широко розповсюджені “Малютка”, “Малыш”, n’Алеся-1″, ‘Алеся-2″ (Білорусія), “Детолакт”, n’Новолакт-1″, ‘Новолакт-2″ (Росія), “Віталакт”, n”Ладушка” (Україна), “Симилак”, “SMA” (США), n”Боно”, “Пілтті” (Фінляндія), “Імпресс” n(Німеччина).

Правила проведення nштучного і змішаного вигодовуання:
n? Періодично проводити розрахунок необхідної nкількості їжї, виходячи
nіз середніх потреб у білках, жирах, вуглеводах і калоріях на масу тіла
nПри цьому добова кількість їжі по об`єму не повинна перевищувати
nодин літр.
n? Слідкувати щоб співвідношення між білками, жирами і вуглеводами
nскладало 1:1.5:4, а кількість калорій на 5% більше ніж при
nприродньому вигодовуванні.
n? Дитина повинна отримувати тільки одну суміш
n? Не можна часто міняти суміші, заміна суміші допустима при
nпоганому набиранні маси протягом двох тижнів.
n? Всі прикорми вводити на 2-3 тижні раніше.
n? Суміші завжди давати стерильними і підігрітими до 35-40` С
n? Плящечку тримати так, щоб соска була заповнена молоком.
n? Отвір у сосці повинен бути невеликих розмірів.
nПравила введення прикормів і корекції
n? Починати вводити тільки здоровим дітям
n? Суворо дотримуватись методів тренування або щадіння:
nОб`єм нових страв нарощують поступово і кожен день і доводять до
nнеобхідного об`єму на протязі 10-14 днів.
n? Наступний прикорм (або корективні додатки) вводять коли дитина
nзвикла до попереднього.
n? Прикорм дають перед молочною їжею в одне і те ж годування до
nповної адаптації і витіснення молока в цілому годуванні.
n? Перше і останнє годування залишають без прикормів і корективних
nдодатків.
nДодатки при штучному вигодовуванні.
nРекомендовано дадовати фтор, якщо водопровідна вода не фторується.
nЯкщо суміш готується у домашніх умовах слід додавати 35мг.
nаскорбінової кислоти на протязі двох тижнів з моменту народження.
nРекомендується вживати синтезовану аскорбінову кислоту, тому що у
nдітей грудного віку виникають алергічні реакції на соки цитрусових.
nДитині 4 – 6 місяців дають каші, збагачені залізом, щоб задовільнити її
nпотреби у залізі. При використанні дитячих сумішей, що приготовані на
nоснові соєвого молока необхідно додавати вітамін В-12, якщо суміш ним
nне збагачена.
nЗмішане вигодовування – це такий вид вигодовування, коли дитина
nпоряд із жіночим молоком отримує докорм – молочні суміші (якщо
nдитині по віку ще не можна давати прикорм).
nЯкщо жіноче молоко складає 2/3-3/4 добового раціона то ефективність
nзмішаного наближаєтья до природнього вигодовування, якщо менше 1/3,
nто ефективність наближаєтья до штучного вигодовування.
nКласичний метод змішаного вигодовування:
n- дитина кожне годування прикладається до грудей, а потім догодовується nмолочною сумішю до необхідного об`єму.

Молочні суміші можна nподілити на три категорії – високоадаптовані,
nнизькоадаптовані і неадаптовані. В високо- і низькоадаптованих сумішах
nбілок коров`ячого молока попередньо обробляється. Усі суміші готують з
nгарантійного молока. Корови, від яких отримують таке молоко,
nутримуються на спеціальних фермах, випас ведеться на луках з найбільш
nсприятливим складом трав, тварини прибувають під постійним
nветеринарним наглядом, працівники ферм регулярно проходять медичний
nогляд. Гарантійне молоко містить жиру – не менше ніж 3.5%, вуглеводів –
nне менше ніж 4.5%, сухий залишок повинен бути не менше ніж 8.5 г. на
n100мл. Кислотність не повинна перевищувати 20, кількість бактерій – 50
nвис. на 1 мл., не повинно бути гнилісних і патогенних бактерій. Для
nприготування високо адаптованих сумішей молоко обробляється
nвисокими температурами шляхом швидкого нагрівання. Грубодисперсні
nбілки стають дрібнодисперсними, додаються амінокислоти, вітаміни,
nмінеральні речовини.
nВ материнському молоці співвідношення сироваткового білка і казеїна
nскладає приблизно 60% на 40%. Воно оптимальне для перетравлювання і
nзасвоєння організмом дитини. У заміннику материнського молока «Бона»,
nствореного у Фінляндії, намагаються дотримуватися цього
nспіввідношення. У нерозбавленому коров`ячому молоці і виготовлених з
nнього кисломолочних продуктах вміст протеїна в два рази вищий і
nспіввідношення сироваткового білка і казеїна складає 20% на 80%. Тому
nкоров`яче молоко погано перетравлюється, створюючи підвищене
nнавантаження на нирки і систему обміну речовин дитини. Відомі
nзарубіжні фірми, що спеціалізуються на випуску продуктів дитячого
nхарчування для дітей раннього віку, такі, як «Эббот лабораторіз», «Хіпп»,
n«Нутріція», «Нестле», «Мід Джонсон», «Пліва» і ін., обов’язково
nпідкреслюють, що ідеальною їжею для дитини є материнське молоко.
nВ нинішній час для змішаного і штучного вигодовування дітей 1-го року
nжиття дуже часто використовуються і кисломолочні і сухі суміші, що
nбули адаптовані. З сумішей промислового виготовлення, що
nвиробляються на основі коров`ячого молока, широко розповсюджені
n”Малютка”, “Малыш”, ‘Алеся-1″, ‘Алеся-2″ n(Білорусія), “Детолакт”,
n’Новолакт-1″, ‘Новолакт-2″ (Росія), “Віталакт”, n”Ладушка” (Україна),
n”Симилак”, “SMA” (США), “Боно”, n”Пілтті” (Фінляндія), “Імпресс”
n(Німеччина).
nДля вигодовування дітей раннього віку широко застосовуються і інші
nкисломолочні продукти харчування: ацидофільне молоко, “Біолакт”,
n”Наріне”, “Мацони”, “Біфілін” і ін. Розроблена nтакож суха і рідка
nацидофільна суміш “Малютка”. Вона показана недоношеним
nновонародженим і дітям зі слабкою ферментативною активністю тарвних
nсоків. В кислих молочних сумішах білок знаходиться в створоженому
nстані. Молочнокислі бактерії викликають протеоліз казеїна з
nнакопичуванням амінокислот і пептидів, збільшують вміст вітамінів
nгрупи В. і С. Молочна кислота, що міститься в сумішах, стимулює
nдіяльність шлунково-кишкового тракту. Однак кількість кислих сумішей
nне повинна перевищувати половини добового обсягу харчування, щоб не
nстворити надмірно кисле середовище, що не може бути компенсоване

буферними системами nорганізму.
nКрім різниці у складі у імпортних сумішей є ряд переваг над
nвітчизняними. Імпортна суміш кладеться в тарілку і розбавляється теплою
nкип`яченою водою, наша вимагає варки. Термін зберігання наших
nсумішей — 8 місяців при температурі 15о, імпортних — 2-3 роки при
nбудь-якій температурі (це досягається за рахунок високотемпературної
nстерилізації).
nДля зв’язування іонів кальція в суміш “Малютка” входять солі
nлимоннокислого калія і натрія, а в суміш “Малыш” – борошно, що сприяє n
nутворенню під впливом шлункового соку більш пухких і ніжних згустків
nказеїну. Щоб наблизити ці суміші повмісту поліненасичених жирних
nкислот до жіночого молока 25% загального жира в них предствлені
nкукурудзяним або бавовняним маслом. В них додають вітаміни групи В,
nА і D, суміші зкореговані за мінеральним складом. В деякі суміші для
nдітей раннього віку і недоношених додають амінокислоту таурін –
nважливий компонент для дозрівання нервової системи і антиоксидант – В-
nкаротин (Алеся-1, SMA). В останній час поряд з тауріном додають
nкарнітин, лізоцим або лактоферин (біологічно активні додатки-бад),
nвітамін D3, обмежують осмолярність суміші (280-300 мосм – як і жіночого
nмолока). Суміш “Малютка”, ‘Алеся-1″ сворені для вигодовування
nновонароджених і дітей до 1-2 місяців, а “Малыш” – дітей старше 2
nмісяців. Суміші “Віталакт,” Ладушка” також готуються з nкоров`ячого
nмолока з доданням сухої молочної сироватки, вершків, олії, цукру,
nдекстрин-мальтозы, лізоцима. В них міститься оптимальний рівень
nвітамінів групи B, E, C, А, D. Призначені для вигодовування
nнедоношених, новонароджених і дітей грудного віку. Прості молочні
nсуміші, являти собою розведення коров`ячого молока водою або
nвідварами різноманітних круп.
nТаким чином можна зробити виснавок, що любі штучні суміші, як би
nблизько вони не наближалися за складом до жіночого молока, не в стані повністю його замінити.

Харчування хворих дітей. nДієтичні столи. Організація та принципи раціонального харчування здорових nдітей, старших року.

 

Особливості лікувального харчування при окремих вроджених порушеннях nобміну речовин (ензимопатіях) та алергіях у дітей до року

1. nАктуальність: Лікувальне харчування є невід’ємною частиною комплексного лікування при nрізних захворюваннях дитячого віку. В одних випадках це єдиний метод лікування, nзокрема при вроджених порушеннях обміну речовин-ензимопатіях, коли лише nспеціальна дієта може попередити летальний наслідок чи розвиток глибокої nрозумової неповноцінності та інвалідності дитини, забезпечити її нормальний nфізичний і психічний розвиток. В інших випадках – є одним з методів лікування, nбез якого інші терапевтичні впливи малоефективні. Перед усім, це алергічні nзахворювання, ожиріння, цукровий діабет, хронічні ураження травного каналу nтощо.

Визначення лікувального харчування, основне завдання дієтотерапії.

Кожна лікувальна дієта має nсвою характеристику, яка містить:
n   а) показання;
n   б) цільове призначення;
n   в) суть дієти, яка визначається її хімічним складом, набором nпродуктів і характером кулінарної обробки;
n   г) режим харчування;
n   д) перелік страв і продуктів, які рекомендуються або є nпротипоказаними.
n   Основною умовою для лікувального харчування при корекції nметаболічних розладів є розуміння специфіки порушень молекулярної патології і nрозробка на цьому фундаменті стратегії і тактики терапії.
n   В тих ситуаціях, коли мова йде про кількісну або якісну nнедостатність фермента, в організмі хворої дитини може відбуватися накопичення nокремих метаболітів – інгредієнтів їжі, і їх побічних продуктів, які nобумовлюють токсичний ефект. При цьому не виключається дефіцит інших харчових nінгредієнтів. При спадкових захворюваннях хвора дитина часто знаходиться в nпрямій залежності від харчуванння, яке може сприяти розвиток тяжкої nметаболічної інтоксикації, і в той же час при виконанні певної стратегії – nпопередити її виникнення. В залежності від генеза метаболічних розладів може nбути декілька принципово різних методичних заходів:
n   

  повне nвиключення або обмеження окремих компонентів натуральної їжі;
n   

  додаткове nвведення в раціон вітамінів, мінеральних солей, води тощо;
n   

  призначення nзамісників натуральних продуктів, ферментів тощо.
n   При дієтичному харчуванні спадкових порушень обміну речовин з nвідомим рівнем і характером метаболічного блоку задача зводиться до виключення або nобмеження (див. табл.) поступлення в організм хворої дитини з їжею тих речовин, nконцентрація яких в крові буває значно підвищена.

Метаболічні nрозлади , які вимагають виключення або обмеження із раціону окремих компонентів nїжі

Дієтична корекція (виключення або обмеження) може nпроводитися в 3-х варіантах:

• шляхом використання спеціально створених дієт із натуральних продуктів;

• шляхом використання в спеціально розроблених дієтах білкових гідролізатів;

• шляхом використання синтетичних дієт.

n

  

2.     ЛІКУВАЛЬНІ ДІЄТИ ДЛЯ ДІТЕЙ ДО РОКУ ПРИ nСПАДКОВИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ

А) ЛІКУВАЛЬНА ДІЄТА ДЛЯ ДІТЕЙ З ЛАКТОЗНОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ (ВРОДЖЕНОЮ nАБО НАБУТОЮ)

n   Найчастішою причиною рідких випорожненнь неінфекційного nпоходження є непереносимість молочного цукру (лактози), який є основним nвуглеводом жіночого та коров’ячого молока. В її основі, як правило, лежить nлактазна недостатність, тобто порушення травлення лактози молока у кишечнику nдитини через відсутність чи зниження активності спеціального ферменту – nкишкової лактази, яку виробляють клітини слизової тонкого кишечника. Через nнеповне розщеплення лактози, у кишечнику дитини посилюється бродіння, nпорушуються травлення і всмоктування поживних речовин, посилюється моторна nактивність кишечника і розвивається пронос. В таких дітей прогресуюче nрозвивається гіпотрофія.

 
n   Оскільки причина рідкого випорожнення при лактазній nнедостатності – порушення травлення лактози, то основним методом лікування є nдієтотерапія з виключенням (обмеженням) продуктів, багатих на молочний цукор.
n   Розрізняють дві клінічні форми лактозної недостатності, nобумовлені різним ступенем зниження активності ключового ферменту:

• гіполактазія, при якій є часткове зниження активності лактози;

• алактазія – цей фермент неактивний.

n

n   Дітям із встановленим діагнозом лактазної недостаності nпризначають лікувальну дієту, яка передбачає виключення із раціону причинних nфакторів – продуктів, що містять лактозу (цільне молоко, сухі адаптовані nмолочні суміші, молочні каші, кефір та інші кисломолочні продукти, сметану, nвершки, сир, вершкове масло). Повна заборона молока і молочних продуктів, що nмістять лактозу, стосується дітей з алактазією. Центральне місце при цьому, nособливо у дітей першого року життя, посідають спеціалізовані продукти nпромислового виробництва низько- та безлактозні.
n   Низьколактозні суміші частіше за все рекомендуються при nвторинній лактазній недостатності; безлактозні – при первинній.
n   В гострий період захворювання на 6-8 годин варто призначити nводно-чайну дієту з використанням несолодкого чаю, настою шипшини, відвару nсвіжих яблук і сухофруктів в поєднанні з сольовими розчинами (“Ораліт”, n“Регідрон” тощо). Потім на 1-2 дні дитині призначають концентрований рисовий nвідвар.
n   По мірі покращення стану в раціон дітей вводять зціджене nжіноче молоко в об’ ємі 1/3-1/2 від кожного харчування, іншу кількість їжі nзаміщають низьколактозними сумішами. В раціони дітей, які знаходяться на nштучному вигодовуванні, поступово включають продукти, що містять мінімальну nкількість лактози: низьколактозну суміш з солодовим екстрактом, низьколактозне nмолоко, 3-денний кефір.

Адаптовану низьколактозну nсуміш з солодовим екстрактом призначають дітям з перших днів життя, nнизьколактозне молоко і 3-денний кефір – хворим другого півріччя життя. Указані nпродукти вводять в харчування дітей обережно, починаючи з 10-15 мл, з nпоступовим збільшенням об’ єму до 400-800 мл на добу. Суміші дають в об’ ємі n2-5 годувань.

При лактозній недостатності nв поєднанні з харчовою алергією в раціоні дітей рекомендовано вводити nбезмолочні продукти – суміші на основі ізоляту соєвого білка або міндальне nмолоко.

Якщо у дитини наявні ознаки порушення травлення і nвсмоктування поживних речовин, зокрема, жирів, вона погано набирає масу, значно nвідстає у фізичному розвитку, у неї тривалий час спостерігаються нестійкі nвипорожнення, тоді можна використовувати безлактозні суміші на основі nгідролізатів білка з доданням середньоланцюжкових тригліцеридів, які добре nвсмоктуються і сприяють позитивній динаміці зростання маси.

На наступних етапах дієтотерапії раціон поступово nрозширяють під контролем адаптації хворого до нової для нього їжі.

Суміші, nякі використовують при лактозній недостатності

(Показані суміші, що nне містять лактози)

 

 

ПРОДУКТИ, nЩО ВИКЛЮЧАЮТЬСЯ І РЕКОМЕНДУЮТЬСЯ ПРИ ЛАКТОЗНІЙ НЕДОСТАТНОСТІ (в модіфікації nЛ.А.Строганової)

* При алактазії передбачається повне виключення молока nі молочних продуктів з заміною міндальним або соєвим молоком

 

Як ілюстрація, приводиться виписка з історії хвороби:

Хворий М 2,5 міс. Поступив в nклініку з попереднім діагнозом муковісцидоз. Зі слів матері у дитини nспостерігається погана прибавка у масі, неспокій після годування грудьми, nвурчання в животі, зригування, рідкі випорожнення після кожного годування. З nанамнезу виявлено, що неспокій дитини мати відмічає зразу після виписки з nроддому: через 15-20 хв. після їжі дитина стає неспокійною, сучить ніжками, nплаче, через 1-1,5 год з`являються рідкі, пінисті випорожнення і дитина nзаспокоюється. При поступленні стан дитини середньої тяжкості. Шкіра та видимі nслизові чисті, бліді. Підшкірна основа витончена на тулубі,животі, складка на nрівні пупка 1 см. Індекс nвгодованості Чулицької 17. Дефіцит маси 18%. На основі результатів додаткових nдосліджень виключені муковісцидоз та кишкова інфекція. Мати хворого хлопчика, nперебуваючи у відділенні, надлишок грудного молока віддавала другій дитині, яка nзнаходилась у тяжкому стані (сепсис). Цей реціпієнт донорського молока гарно nпереносив грудне молоко, почав набирати масу.
n   Підозрюється вроджений синдром мальабсорбції – алактазія. nПроведено навантаження лактозою, а потім з глюкозою і галактозою. Після проби з nлактозою приросту глікемії не було. Поставлено діагноз: вроджений синдром nмальабсорбції – алактазія. Хлопчику грудне вигодовування замінили на біолакт. nПротягом 2-х тижнів у дитини зникли вищезгадані симптоми, нормалізувалися nвипорожнення, з’явилася позитивна динаміка маси. При виписці з стаціонару nрекомендовано кислі суміші, з 4 міс овочеве пюре, потім каші на овочевому nвідварі, соки, фруктове пюре, терте яблуко. Повторно дитина оглянута в 1 рік, nрозвиток відповідав віку.
n   В даному випадку виникнення гіпотрофії було пов`язано з вродженим nдефіцитом ферменту лактази, що розщеплює лактозу. “Неперетравлення” лактози nпризводило до бродильної диспепсії, розвитку гіпотрофії внаслідок дефіциту nпоживних інгредієнтів. В даному випадку необхідно замінити молоко на суміші, nякі не містять лактозу (енпіти), чи годувати кисло-молочними сумішами, що nготуються на молочних кухнях. В кисло-молочних сумішах частина молочного цукру nрозщеплюється флорою закваски. Після 1 року роль лактози в харчуванні nзменшується, але ці діти надалі “не люблять” молоко. Без своєчасної допомоги nпри алактазії хворі гинуть в ранньому віці.
n   Тривалість дієтичного лікування залежить від генезу лактазної nнедостатності. В цьому плані розрізняють:

• первинні гіпо- та алактазію, які є спадково обумовленими формами лактазної недостатності (захворювання носить стійкий характер);

• гіпо- і алактазію, що пов’язані з незрілістю ферментних систем у дітей перших місяців життя – транзиторна форма (зміни носять тимчасовий характер) і обумовлені відносною недостатністю лактази в цьому віці;

• вторинні гіпо- і алактазії, що виникають внаслідок перенесених кишкових інфекцій і паразітарних захворювань (захворювання носить тимчасовий характер).

n

При перших двох видах лактазної недостатності nнеобхідно ранній перехід хворої дитини на харчування, частково або повністю ( nзалежно від ступеня зниження активності ключового ферменту) звільнене від nлактози. Це призводить до помітного покращення клінічної симптоматики і nшвидкого виздоровлення дитини при умові суворого збереження дієтичного режиму.

Тривалість вторинної лактазної недостаності може бути nрізною. Тому період виключення із харчування продуктів, що містять молочний nцукор, встановлюється індивідуально. Обмеження знімаються лише при підвищенні nтолерантності хворого до молочних продуктів.

З метою вияснення реакції таких хворих на молоко nрекомендується проводити пробні навантаження молоком або чистою лактозою. Показником nпідвищення порогу толерантності до молока є відсутність кишкових розладів.

Графологічна страктура алактазії n(гіполактазії)

 

Б) ЛІКУВАЛЬНА ДІЄТА ПРИ ГАЛАКТОЗЕМІЇ

 

·         nГалактоземія – це nвроджене порушення вуглеводного обміну, пов’язане з вродженою недостатністю nферменту галактозо-1-фосфат-уриділтрансферази, в результаті виникає блок на nшляху розщеплення одного з компонентів цукру-галактози. При накопиченні nпродуктів обміну розвивається ендогенна інтоксикація, що призводить до тяжких nнаслідків: пораження мозку, печінки, розвитку катаракти, наступає повна nінвалідізація чи навіть смерть хворого.

Основною задачею є виключення із дієти дитини молочних nпродуктів. В якості замінників молока запропоновано декілька сумішей, в склад nяких входить соєве або міндальне молоко, казеїнові гідролізати з видаленою nлактозою (яка при нормальному обміні перетворюється в галактозу і глюкозу), nяйця, рослинні олії та інші продукти. Соя містить тетрасахарид стахіозу, в nмолекулу якої включена галактоза, однак в слизовій кишківника людини відсутні nферменти, що розщеплюють стахіозу. Тому соя використовується в різних nпрепаратах для лікування галактоземії.

Гострі клінічні прояви галактоземії не розвиваються, nякщо галактоза рано виключена із дієти. Однак на ефективність дієтотерапії при nкласичній галактоземії можна розраховувати тільки в тому випадку, якщо діагноз nпоставлений до 6 місяців життя.

В зв язку з необхідністю суворого nобмеження молока і молочних продуктів рекомендується раннє призначення овочів, nовочевих відварів і пюре, м ясних бульйонів, хоча потрібно пам nятати, що полісахариди із продуктів тваринного походження (язик, печінка, nмозок) також можуть мати в своєму складі галактозу. Після року виключаються nпоряд з молочними продуктами, продукти в яких можлива присутність галактозидів n(шоколад, кава, квасоля, горох).

Продукти, nякі рекомендуються і забороняються при дієтичному лікуванні дітей з nгалактоземією

Принципи розрахунку інгредієнтів харчування і калоражу nповинні бути такими ж, як для дітей, що знаходяться на штучному вигодовуванні. nПрикорм вводять на 1 міс раніше, ніж звичайно, з поступовою заміною суміші. nКаші готують на овочевих або м’ясних відварах. Виключити молочні продукти із nраціону слід по крайній мірі на 3 роки, хоча деякі автори рахують, що обмеження nлактози бажане на протязі всього життя хворого. Дієтотерапію рекомендовано nпроводити під контролем за вмістом галактозо-1-фосфату в еритроцитах, а також nза рівнем галактози в крові.

СУМІШІ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ nГАЛАКТОЗЕМІЇ

 

Графологічна nструктура галактоземії

Успіх дієтотерапії nзалежить:

1.     Від раннього призначення лікувального харчування, nбуквально з першого годування новонародженого, який підозрюється у відношенні nаномалії обміну галактози.

2.     Від наявності повноцінного замінника жіночого молока, nвільного від лактози.

3.     Від самої методики вигодовування з обов’язковим nвключенням по мірі росту дитини різноманітних продуктів, які дозволяються для nвикористання в харчуванні при цій патології.

 

 

В) ЛІКУВАЛЬНА ДІЄТА ПРИ ФЕНІЛКЕТОНУРІЇ

Фенілкетонурія – це вроджене nпорушення обміну амінокислот. В основі лежить вроджена недостатність ферменту nфенілаланінпероксидази, що бере участь в окислювальному перетворенні nфенілаланіну в тирозин. При накопиченні у крові фенілаланіну і продуктів його аномального nобміну розвивається розумова неповноцінність (так звана фенілпіровиноградна nолігофренія). Суть терапії при фенілкетонурії полягає в заміні продуктів nхарчування, які містять фенілаланін (молоко, м’ясо, яйце), гідролізатами з nмінімальною кількістю фенілаланіну і нормальною кількістю інших амінокислот. nДля їх виробництва використовують різноманітні види білка: казеїн, nлактальбумін, сироватка великої рогатої худоби. Більшість гідролізатів створено nна основі казеїну. До них відноситься: “Мінафен” (Англія), “Кетоніл” (США), n“Апонті”, “Берлофен” (Німеччина), “Лофеналак” , “Феніл-фрі” (США); на nоснові лактальбуміна в Німеччині випускається “Phenylalaninarmes nEiweishydolisat”, а при використанні сироватки великої рогатої худоби створені n“Альбумоїд ХР” (Австрія) та ”Гіпофенат” (Росія).

Гідролізати білку відрізняються також по вмісту в них nфенілаланіну. Одні гідролізати (”Берлофен”, “Альбумоїд ХР”, ”Гіпофенат”, n”Феніл-Фрі”) повністю вільні від фенілаланіну, в інших (“Лофеналак”, n“Мінафен”, “Кетоніл”) – він міститься в незначній кількості – від 0,01 до 0,4 nг%.

Розроблені гідролізати, що містять лише білок, вільний nвід фенілаланіну (”Берлофен”, “Альбумоїд ХР”), і гідролізати білка, в які nдобавлені окремі харчові інгредієнти – вуглеводи, жири, вітаміни, мінеральні nсолі (“Лофеналак”, “Мінафен”). Найбільшу перевагу мають гідролізати білка, які nповністю вільні від фенілаланіну. Це дає можливість використовувати препарат в nменшому об’ємі і розширити харчовий раціон дитини за рахунок введення природніх nпродуктів, так як гідролізати білку не можуть бути прирівняні до природнього nбілку, і в такій дієті вміст азоту повинен бути підвищений.

На першому етапі лікування на протязі 10-20 днів діти nотримують їжу, яка не містить фенілаланін. Потреба в білках забезпечується або nбілковими гідролізатами, або сумішами амінокислот, наприклад,”Гіпофенатом”, n“Берлофеном” (ФРН), які розводять соками, додають до овочевих пюре або nпротертим фруктам. Після цього, як концентрація фенілаланіну в крові хворого nзнижується до норми, починають поступово вводити продукти тваринного походження n(молоко), щоб загальний вміст фенілаланіну в добовому раціоні не перевищував 25 nмг на 1 кг маси тіла nдитини. Враховуючи індивідуальну толерантність до фенілаланіну, лікування nнеобхідно проводити під контролем визначення його в крові, підтримуючи nконцентрацію в плазмі від 2 до 10 мг/100 мл для забезпечення оптимального росту nі психічного розвитку дитини.В перший місяць лікування фенілаланін визначають nщотижнево, а потім 1 раз в місяць.

Мінімальна потреба в фенілаланіні nскладає у новонароджених 50 мг/кг, до 1 року 40 мг/кг, 1-2 роки – 35-30 мг/кг, n3-5 років – 30-25 мг/кг, 6 років і старше – 20-15 мг/кг.

Дітям 1-го року життя варто nдавати білок із розрахунку 4,2 г/кг на добу протягом перших 3-х місяців, 3,0 nг/кг в віці 3-6 міс та 2,5 г/кг ваги тіла, починаючи з віку 6-12 міс. Білок nприродніх продуктів при цьому в середньому повинен складати 20-22% від вікової nфізіологічної норми. Іншу кількість білка дітям вводять у вигляді гідролізатів nбілку. Діти грудного віку природній білок отримають за рахунок введення в nобмеженій кількості грудного молока або адаптованих молочних сумішей. Діти nстарші 1 року отримують білок в основному з овочами і фруктами.

В зв’язку з виключенням із nраціону хворих фенілкетонурією значної кількості продуктів тваринного nпоходження, виникає значний дефіцит жирів. Головним джерелом жирів для таких nхворих є вершкове і рослинне масло, які разом містять необхідну кількість nполіненасичених жирних кислот. Вміст жирів в дієті повинен складати від 30 до 38% nвід загальної енергетичної цінності їжі.

Вуглеводний компонент дієти nкорегують, включаючи в раціон різні овочі, фрукти, соки, цукор, продукти, що nмістять багато крохмалю. Вміст вуглеводів в дієті повинен складати від 60 до n70% від загальної енергетичної цінності їжі.

Рекомендації по відношенню nдо поступлення в організм енергії аналогічні тим, які використовуються для nнормальних здорових дітей. необхідно орієнтуватися на індивідуальні потреби, nпов”язані з активністю та апетитом дитини. протягом перших 3-х місяців nдобова норма складає 120 ккал/кг маси тіла, з 3 до 6 міс – 115 ккал/кг, nпочинаючи з 6 міс до року – 110-105 ккал/кг.

Щоденна потреба в калоріях у nдітей, що отримують значну кількість білка у формі вільних L-амінокислот, nперевищує норму на 10-20%. Додоатково призначають препарати кальцію, заліза, nвітаміни.

СУМІШІ, ЩО nВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ ПРИ ФЕНІЛКЕТОНУРІЇ

 

Із дієти виключають продукти, багаті фенілаланіном: nм’ясо, рибу, печінку, нирки, ковбаси, яйця, сир, вироби із пшеничного і nжитнього борошна, рис, натуральне саго, родзинки, горіхи, шоколад, какао, nвівсяну крупу, горох, квасолю. Дозволяється цукор, фруктові соки, мед, рослинну nолію, штучне саго. Молоко, картоплю, овочі, фрукти дають з розрахунку nфенілаланіну, який в них міститься. Тривале і повне виключення із їжі nфенілаланіну (незамінна амінокислота!) може привести до розпаду ендогенного білку, nвиснаженню дитини і появі безбілкових набряків.

Така дієта рекомендується до 5-річного віку. В дітей nстаршого віку токсична дія фенілаланіну і продуктів його спотвореного nметаболізму на нервову систему відсутня. Крім того, існує думка про те, що з nвіком у хворого відбувається часткова компенсація ензимного дефекту. nПризначення лікувального патогенетичного харчування, коли розвинулася клініка nфенілкетонурії, не відновлює існуючих порушень, але попереджує подальше nпошкодження центральної нервової системи.

Графологічна nструктура фенілкетонурії

 

Г) ЛІКУВАЛЬНА ДІЄТА ПРИ ЦЕЛІАКІЇ

Целіакія – це захворювання, в основі якого лежить спадкова nвибіркова непереносимість білків клейковини (гліадину, глютену), що містяться у nдеяких злакових (пшениця, жито, ячмінь, овес). Причина захворювання – nвідсутність або недостатня продукція в клітинах кишківника ферментів n(аміно-пептидаз), які необхідні для дезамінування гліадину.
n   Найчастіше хвороба виявляється у 11-12 місяців або трохи пізніше у nдітей, які надмірно вживають продукти згаданих злаків. Кардинальними симптомами nцеліакії є прогресуюче виснаження дитини, збільшення розмірів живота за рахунок nздуття

ЛІКУВАЛЬНЕ nГОДУВАННЯ

та об’ємні, зловонні, nпіністі, інколи жирні, сіруватого кольору випорожнення.
n   Поряд зі спадковою целіакією існує целіакоподібний синдром, nщо розвивається після тяжких інфекцій (особливо кишкових) на тлі нераціональної nантибіотикотерапії та неадекватного харчування.
n   При введені дієтичного харчування необхідно дотримуватись правила nетапності в розширені харчування в залежності від відновлення порушеного стану nкишківника.
n   В гострому періоді, коли спостерігається розвернута симптоматика nсиндрому мальабсорбції, виражена інтоксикація, призначається водно-чайна пауза n(розчин Рінгера, несолодкий чай в поєднанні з сольовими розчинами: “Ораліт”, n“Регідрон” тощо). Перехід на аглютенову дієту в повному об’ємі здійснюється nпоступово. В перші 2-3 дні дитина отримує близько 1/3-1/2 об’єму їжі, що їй nнеобхідний, у вигляді концентрованого рисового відвару або кисломолочних nсумішей (розведення кефіру з рисовим відваром в співвідношенні 1:3- 1:1). Потім nобережно, не раніш чим через 3-4 дні перебування в стаціонарі, вводяться каші з nрисового, гречаного, кукурудзяного борошна, приготовлені на воді (без масла і nцукру!) або на молоці (розведеним в 2 рази), двічі протертий фарш з яловичини, nвідвар із сушених яблук. З метою покращення біоценозу кишківника в харчування nвводяться біфілін, ацидофільна “Малютка”, кефір. В наступному дозволяється nкальцинований сир, який переноситься краще, ніж кисломолочний, оскільки солі nкальцію мають протизапальну дію на слизову оболонку кишківника, сприяють nоформленню випорожнень. Враховуючи вторинну лактазну недостатність, дітям з nцеліакією в гострому періоді необхідно виключити молоко і молочні продукти n(сметана, сир), а при наявності сахаразної недостаності цукор замінюється nглюкозою.
n   До 10-14-го дня хворі повністю переводяться на аглютенову дієту, nяка забезпечує максимальне механічне і хімічне щадіння слизової оболонки nкишківника. В раціоні збільшується кількість білку на 10-15% по відношенню до nфізіологічної норми за рахунок включення натуральних білкових продуктів: сиру, nкефіру, м’яса, яєць і дієтичних продуктів (білкового і ацидофільного енпітів, nнизьколактозного молока, консервів із яловичини, свинини, курчат, що не містять nборошна). Страви даються в протертому виді або приготовленими на пару. Різко nобмежуються вживання овочів (дозволяється картопля, морква в невеликих nкількостях для приготування перших страв). Обмежується кількість жиру (на 15%) nі вуглеводів (на 25%) в зв’язку із зниженою толерантністю до жирів і наявністю nдисахаридазної недостатності у хворих. Такої дієти хворі притримуються в nсередньому 1-2 міс, в подальшому діти поступово переводяться на більш nрозширений варіант аглютенової дієти. Це безмолочна, механічно і хімічно щадна nдієта, яка передбачає збільшення долі білку до 15-25%, нормальний вміст жиру і nвуглеводів. Їжу рекомендують готувити в подрібненому виді (не протертому), nварити, обробляти парою, запікати. Індивідуально вводиться печене яблуко, свіжі nфруктові соки: яблучний, чорничний, спочатку розведені на рисовому відварі.
n   Сувора аглютенова дієта застосовується не менше 8-10 міс, потім nдуже обережно вводяться продукти, що містять глютен.
n   Зниження апетиту, поява рідких випорожнень, поліфекалія є показами nдо відміни цього продукту.
n   Отже, основним методом лікування целіакії є аглютенова n(агліадинова) дієтотерапія, що передбачає виключення з раціону харчування на nтривалий час продуктів, які містять глютен (манної, пшеничної, перлової, nячмінної, вівсяної, житньої круп, в тому числі, хліба та хлібо-булочних nвиробів, варених ковбас, сосисок, паштетів, що містять домішки борошна).
n   Дозволяється вживати продукти, які не містять глютен: рис, гречану nкрупу, кукурудзяне та соєве борошно, картоплю та інші овочі, м’ясо, рибу, яйця, nдитячий сир, олію та вершкове масло, фрукти, цукор. У зв’язку з тим, що у nбагатьох хворих на целіакію спостерігається непереносимість лактози коров’ячого nмолока, каші рекомендується готувати на воді, овочевому відварі та м’ясному nбульйоні.
n   Промисловість випускає великий асортимент каш, фруктових, nовочевих, м’ясних пюре без глютену, які не потребують варення. Відсутність nглютену в продуктах позначається спеціальним знаком на етикетці (перекреслений nколосок), або написом про те, що продукт не містить глютену.
n   При більш тяжкому перебігу захворювання у дієтотерапії дітей nрекомендується застосовувати лікувальні суміші на основі гідролізатів білка. Ці nпродукти містять частково ферментовані білки та жири, тригліцериди, які nорганізм дитини легше засвоює. Їх застосування сприяє ліквідації білкового nдефіциту. У хворих покращується апетит і загальне самопочуття, нормалізуються nвипорожнення, зростає маса тіла.

При виснаженні хворих на целіакію можна застосовувати nлікувальні суміші на основі гідролізатів білка з доданням тригліцеридів з nсередньою довжиною ланцюжка.

Для ілюстрації приведена виписка з історії хвороби:

Хворий Ф.,3р. 10 міс, поступив у відділення молодшого nдитинства з приводу відставання в розвитку, збільшення розмірів живота, великої nкількості рідкого стільця. Мати вважає дитину хворою з 10 міс, коли вперше nз’явились почащений стілець, блювота, які утримувались протягом 2 тиж, nлікувався в ЦРЛ, тоді ж вперше відмічено збільшення розмірів живота, що nпов’язували з рахітом.
n   В 1,5 роки хлопчик почав відвідувати яслі, знов почастішав стілець nдо 3-4 разів на добу з великою кількістю рідини. Періодично лікувався в ЦРЛ, nстан тимчасово покращувався (лікування було симптоматичне). З анамнезу nвиявлено, що дитина народилась від ІІ-ї вагітності з масою 4 кг. До 3 міс nзнаходився на грудному вигодовуванні, потім переведений на штучне (коров’яче nмолоко, манна каша).
n   Стан при поступленні тяжкий: в’ялий, адинамічний, шкіра, видимі nслизові чисті, бліді сухі. Тургор тканин знижений. Підшкірна основа рівномірно nвитончена на тулубі, животі, кінцівках. Маса тіла 13 кг, дефіцит nмаси 23,5%. Живіт збільшений в об’ємі, передня черевна стінка витончена, під nчас перистальтики видно петлі кишечника. При перкусії живота в вертикальному nположенні в верхній частині тимпанічний звук, в нижній – притуплення, nфлюктуація. Печінка виступає з-під реберної дуги на 2 см. nВипорожнення 1-2 рази на добу, об’ємного характеру за рахунок рідини.
n   Аналіз крові: ер. – 2,56х10/л, Нв 70 г/л, КП 0,9, Л 2,1х10/л, е n10%, п3%, с 44%, лімф 41%, мон 2%, ШОЕ 4 мм/год. В копрограмі – нейтральний жир n(+), патологічної кишкової флори не виявлено. При навантаженні вуглеводами nпорушені як гідроліз, так і всмоктування вуглеводів, особливо лактози (приросту nнемає, падіння глікемії). Виключені муковісцидоз, кишкова інфекція. Поставлено nдіагноз: целіакія.
n   В даному випадку гіпотрофія є симптомом целіакії, для якої nхарактерно: зміна стільця, збільшення живота, виснаження. Перші ознаки nзахворювання з’явилися в 10 міс, що підтверджує діагноз, так я к при целіакії є nнепереносимість білка клейковини глютена, що знаходиться в злаках, а хлопчик nотримував манну кашу. Стан його почав покращуватись з призначенням аглютенової nдієти з виключенням манної, вівсяної каш, хлібних виробів.

n   nРежим харчування при целіакії рекомендовано будувати в залежності від віку nдитини:

 

ПРОДУКТИ, ЩО ВИКЛЮЧАЮТЬСЯ І РЕКОМЕНДУЮТЬСЯ nПРИ ЦЕЛІАКІЇ

(в модіфікації nЛ.А.Строганової)

*Показані продукти, що не містять пшеницю, жито, овес, nячмінь.

СУМІШІ, ЩО nЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ПРИ ЦЕЛІАКІЇ

Як приклад, можна навести ситуаційну задачу, в якій nпоказано складання меню для дитини з целіакією.

СИТУАЦІЙНА ЗАДАЧА:

Дитина 1,5 років страждає на целіакію. Батьки nзвернулися за медичною допомогою з метою визначення тактики харчування дитини.

Завдання: 1. Якого лікувального харчування потребує дана дитина ?

2.     Виберіть правильний режим харчування дитини.

1.     Складіть даній дитині одноденне зразкове меню.

Еталон відповіді:

1. Дана дитина потребує агліадинового дієтичного nхарчування з виключенням з харчового раціону продуктів, що містять глютен.

2.     Правильний режим харчування – 5 разів на добу n(сніданок, другий сніданок, обід, підвечірок, вечеря).

1.     Зразок одноденного меню для даної дитини:

 

Графологічна nструктура целіакії

 

 

Д) ЛІКУВАЛЬНА ДІЄТА ПРИ МУКОВІСЦИДОЗІ

Муковісцидоз – це спадкове nзахворювання, яке виявляється вже з перших місяців життя, має тяжкий перебіг та nсерйозний прогноз. Поширеність його становить 1:100000 населення. Через nпорушення процесів травлення та всмоктування, хворі відстають у фізичному nрозвитку. Поряд з ураженням органів травлення у патологічний процес nзалучається і бронхолегенева система.
n   Лікування муковісцидозу комплексне: включає в себе застосування nантибіотиків, засобів розрідження харкотиння (ферментів, вітамінів та nфізіотерапевтичних процедур).
n   Хворому з муковісцидозом з особливою обережністю даються жири, так nяк їх засвоєння при цьому захворюванні складає лише близько 60%. Навіть після nзастосування масивних доз ферментів засвоюється лише близько 80% жирів. nЗасвоєння жирів покращується, коли вони вводяться в емульгованому вигляді.
n   Для дієти хворих на муковісцидоз також характерна висока потреба в nкалоріях та білках. На 1 кг маси тіла nпотрібно давати на 25-50 ккал більше, ніж здоровій дитині. Потреба у білках nскладає 3-5 г/кг маси тіла. В тих випадках, коли у випорожненях виявляються nзгустки казеїну, рекомендовано застосування білкових гідролізатів, при умові nгарної збалансованості їх по амінокислотному складу.
n   Ненасичені жирні кислоти резорбуються при муковісцидозі краще, ніж насичені. Тому жир, що nвикористовують для приготування їжі, в першу чергу дається у вигляді рослинної nолії.
n   Важливе значення у лікуванні має також дієтотерапія у комплексі з nсучасними ферментними препаратами із підшлункової залози (наприклад, креону, nпанцитрату, проліпази тощо). Відомо, що найкращою їжею для дітей перших місяців nжиття є молоко матері. Для кращого засвоєння грудного молока дітям, хворим на nмуковісцидоз, перед кожним вживанням дають ферменти підшлункової залози. При nзмішаному та штучному вигодовуванні необхідно використовувати спеціальні nлікувальні суміші, що містять розщеплений білок, а також тригліцериди жирних nкислот з середньою довжиною ланцюжка, які не потребують для перетравлення nферментів підшлункової залози, і тому легко всмоктуються.
n   Варто також зазначити, що при застосуванні сучасних ферментних nпрепаратів (наприклад, креону) діти, хворі на муковісцидоз, повинні отримувати nз їжею 40-50% жиру (замість рекомендованої попередньо дієти зі зменшенням nжирового компоненту їжі).

ПРИНЦИПИ nДІЄТОТЕРАПІЇ МУКОВІСЦИДОЗУ

Дієта пожиттєва, nгіперкалорійна.

1.     nЗбільшення квоти nбілка в періоді загострення до 5(7) г/кг маси тіла (використання обезжиреного nенпіту, обезжиреного творога, сумішей “Казек”, “Дієта плюс”, “Дієта екстра” (до n3 р. – 50-100 мл/добу, понад 3-и роки – до 200 мл/добу), “Протифар”, “Нутрізол” nтощо. Для ентерального харчування: енпіт білковий, “Дієта ентеро”, “Інпітан” тощо. n

2.     nЗбільшення в nраціоні кількості кухонної солі, особливо в жарку погоду, при іграх і фізичному nнавантаженні. Досолювання: до 1 року – до 1г/добу, 2-3 роки – 2г/добу, 3-14 nроків – 3-4 г/добу.

3.     nПри умові nвикористання в раціоні спеціалізованих продуктів, що містять середньоланцюжкові nжири (“Портаген”, “МСТ-ОІЛ”), забезпечення фізіологічної потреби в жирах, nзбереження квоти жиру.

4.     nПри відсутності nспеціалізованих продуктів що містять середньоланцюжкові жири – зменшення квоти nжиру шляхом включення в раціон обезжирених продуктів (обезжирений енпіт, nобезжирений сир, “Казек”, обезжирений сир тощо).

5.     nЗбільшення квоти nвуглеводів до 16-17 г/кг маси тіла на добу.

6.     nЗбільшення nкалорійності до 150-200 ккал/кг маси тіла на добу.

СУМІШІ, ЩО nЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ МУКОВІСЦИДОЗУ

 

2. НЕСПЕЦИФІЧНА ГІПОАЛЕРГІЧНА ДІЄТА

Всім дітям, що страждають nалергічними захворюваннями, з проявами ексудативно-катарального діатезу  необхідно призначати гіпоалергічну дієту.

А) ПОКАЗАННЯ: дієта для дітей в віці від 1 до 14 років, які nстраждають ексудативним діатезом, харчовою алергією, алергічними захворюваннями nнехарчової етіології, з проявами алергічного діатезу (генетична обтяженість за nалергічними захворюваннями, схильність до алергічних реакцій).

Б) ЦІЛЬОВЕ ПРИЗНАЧЕННЯ: nантигенне щадіння організму при забезпеченні nфізіологічних потреб дітей в харчових інгредієнтах.

В) ХАРАКТЕРИСТИКА ДІЄТИ. nДієта повноцінна за основними інгредієнтами, передбачає виключення nіндивідуальних (не облігатних) харчових алергенів, виключення або обмеження nоблігатних алергенів, обмеження екстрактивних речовин, солі, а також речовин, nякі збуджують центральну нервову систему, подразнюють печінку та нирки.

 

Г) nЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПОТРЕБИ В ХАРЧОВИХ ІНГРЕДІЄНТАХ: дітям з алергічними проявами nзабезпечується така ж кількість білків, жирів та вуглеводів на кг маси тіла, як nі здоровим дітям або нижня границя.
n   В той же час, співвідношення білоквмісних, жировмісних та nвуглеводних продуктів у раціоні алергічно налаштованих дітей істотно nвідрізняється від фізіологічного. Так, вміст білка коров’ ячого молока у nгіпоалергенній дієті дітей до 3-х років зменшується до 30-25 %, дітей nдошкільного віку – до 20-25 %, шкільного віку – до 10-15 % загальної білкової nпотреби (при нормі 40-35 %). Куряче яйце або виключає повністю, або, навіть при nзадовільній переносимості, використовують тільки для приготування страв, не nбільше 2-3-х яєць на тиждень.
n   Для поповнення дефіциту тваринних білків збільшують кількість nм’яса (яловичини).
n   Рослинний білок забезпечує, так само як у фізіологічній дієті, n30-40 % білкової потреби.
n   В гострому періоді харчової алергії можна на кілька днів знизити nдобову кількість білка на 25-30 % нижче вікової норми, з метою зменшення nінтенсивності антигенного подразнення і усунення параалергічних реакцій на nшироке коло алергенів. Потребу в жирах не менше, ніж на 15-20 %, а іноді до 30 n% добової кількості, забезпечують жири рослинного походження, які містять nненасичені жирні кислоти.
n   Забезпечують фізіологічну потребу у вуглеводах на нижній межі nнорми, але змінюють їх характер. Вуглеводи рекомендується вводити переважно у nвигляді полісахаридів і дисахаридів овочів та злаків. Прості цукри обмежують n(вони сприяють затримці рідини, посиленню алергічних реакцій). У дітей з nвираженими проявами алергії цукор може бути тимчасово замінено на ксиліт у nкількості 30-35 г на добу.
n   Кількість рідини відповідає віковій потребі. При виражених nалергічних реакціях, які супроводжуються затримкою рідини в організмі, її nнадходження обмежується на 15-20 %.
n   Кількість харчової солі складає для дітей дошкільного віку 1,5-2 г на добу, для nдітей шкільного віку – до 5 г на добу з nметою профілактики затримки рідини в організмі.
n   Потреба у вітамінах забезпечується повністю. При недостатньому nнажходженні вітамінів з їжею їх періодично треба призначати у вигляді nпрепаратів.
n   Дієта дитини, яка страждає одночасно на алергічну налаштованість nта дистрофію, будується на основі дотримання принципів харчуванння дітей з nдистрофією та з урахуванням наявної у неї алергічної налаштованності, харчової nалергії, індивідуальної непереносимості продукта.
n   У виникненні алергічних захворювань важливе значення має спадкова nсхильність організму, а також деякі функціональні відхилення органів травної nсистеми. Останні можуть проявлятися зниженням активності або повною відсутністю nокремих травних ферментів, що сприяє півищенню проникності слизової оболонки nкишківника. Недосконалість процесів травлення приводить до того, що через nслизову оболонку кишківника всмоктуються неповністю розщепленні компоненти їжі n- макромолекули білків і глікопротеїнів. При проникненні через мембрани nентероцитів харчові антигени набувають властивості алергенів і стимулюють nпродукцію імуноглобулинів типу Е і антитіл, що відносяться до цього класу nімунних білків.
n   У дітей раннього віку харчова сенсибілізація нерідко обумовлена nраннім переходом на штучне вигодовування, а також якісними та кількісними nпорушеннями складу раціона, режиму харчування, погрішностями в дієті матері або nпід час вагітності , або в період nлактації.
n   Дієтотерапія є основною ланкою в комплексному лікуванні проявів nексудативно-катарального діатезу. Вона проводиться суворо індивідуально з nврахуванням віку, гостроти та тяжкості клінічних проявів захворювання, nхарактеру попереднього вигодовування дитини, тяжкості супутніх захворювань.

Д) ХАРЧОВИЙ nЩОДЕННИК ХВОРОГО АЛЕРГІЄЮ

Для специфічної діагностики харчових алергенів важливе nзначення має харчовий щоденник. В ньому ведеться запис набору продуктів, які nотримує дитина. Паралельно з цим оцінюють стан шкіри (поява висипань, nсвербіння, місцевих набряків) та інших можливих проявів алергії (блювання, nрозлади випорожнень, біль в животі), які також відзначають в щоденнику:

Дата, час прийому їжі: n_______________________________________

 

Е) ВИДИ АЛЕРГЕНІВ

Виділяють велику групу продуктів, які мають nвластивості облігатних алергенів. До них відносяться: яйця, риба, шоколад, nкава, какао, горіхи, ікра, гранати, мед, гриби, а також овочі, фрукти, ягоди, nщо мають жовто-червоне забарвлення (морква, помідори, цитрусові, суниця, nкурага, шипшина).

Індивідуальні (не облігатні) харчові алергени – це nхарчові речовини, що викликають сенсибілізацію у даної дитини (індивідуальна nнепереносимість). Не облігатними алергенами можуть бути м’ ясо, злаки, овочі та nінші продукти, які є частиною щоденного раціону дитини. Не облігатні, nіндивідуальні алергени, які часто викликають алергічні стани, – цукор, nсолодощі, киселі в надлишку, манна каша, вироби із здобного тіста (продукти з nпшениці); гострий сир, творожні сирки; картопля в надлишку, морква.

Облігатні алергени – харчові речовини з високою nсенсибілізуючою активністю, які викликають сенсибілізацію у більшості алергічно nналаштованих дітей.

Екстрактивні речовини підвищують проникність nшлунково-кищкового тракту до алергенів, викликаючи активну гіперемію слизової nоболонки.

Облігатні алергени за своєю біологічною і харчовою nцінністю можуть бути поділені на на дві групи .

ОБЛІГАТНІ АЛЕРГЕНИ

Вказанні продукти частіше всього можуть сприяти nвиникненню харчової алергії або викликати загострення вже існуючого nзахворювання, в зв’ язку з чим в гострий період рекомендують повністю виключити nїх з харчування. Термін повного або часткового виключення продуктів призначають nіндивідуально залежно від клініко-біохімічних показників.

Є) ПОНЯТТЯ ЕЛІМІНАЦІЙНИХ ДІЄТ

Виявленню індивідуальної непереносимості nможе допомогти використання пробних елімінаційних дієт – безмолочної, nбезяйцевої та інших протягом 5-7 днів. В ряді випадків хворого треба направити nв алергологічний кабінет для постановки шкірних проб з харчовими алергенами.

При тяжких проявах алергії з nметою обмеження чи повного виключення з харчування дитини виявленого nпричинно-значимого алергена призначають відповідну індивідуальну елімінаційну nдієту.

1. Безмолочна дієта. nЗ раціону виключають цільне молоко і молочні продукти, що містять молоко, сухе nі концентроване молоко, сир, вершкове масло, всі соуси і приправи з додаванням nмолока і молочних продуктів, а також хліб, печиво, цукерки, інші солодощі, при nприготуванні яких використовують молоко. Небажано включати в раціон яловичину, nоскільки вона містить спільні з молоком антигени.

2. Дієта з виключенням nяйця. Повністю виключається яйце і всі блюда, що містять навіть в незначній nкількості білок чи жовток. Забороняються майонези, соуси, креми, що містять nяйця, сорти хліба, печива, солодощів, приготовані з додаванням яєць чи яєчного nпорошку, супи та інші страви з додаванням яйця.

3. Беззлакова дієта. nВиключають злаки і злакові продукти, білий хліб, пироги, млинці, печиво, nбісквіти, торти, а також всі інші блюда з борошна чи такі, що містять борошно.

В окремих випадках nвиключенню підлягають і молоко, і яйце, і злакові. Подібна елімінаційна дієта nдозволяє використання: рису, рисового хліба, картоплі, салата, моркви, nбаранини, олії, фруктів – груші, грейпфрута, лимона, а також желатини. У nвигляді препаратів призначають полівітаміни і кальцій. Суворі елімінаційні nдієти призначають дітям лише при тяжких проявах алергії і лише на короткий nтермін – 2-3 чи 5-7 днів. В наступному в раціон послідовно включають продукти, nякі володіють антигенними властивостями (молоко, сир, жовток) і харчування nпоступово наближується до раціонального. В цілому таку дієту призначають на n15-20 днів, іноді на 1-2 міс. Довготривале застосування обмежуючої дієти у nдітей небажано, однак, окремим дітям з тяжкими проявами харчової алергії nелімінаційні дієти доводиться призначати після консультації з nлікарем-алергологом на більш тривалий період 2-12 міс.

 

Ж) ПРОФІЛАКТИКА ХАРЧОВИХ АЛЕРГІЙ У ДІТЕЙ

Основою профілактики харчової алергії у дітей є nмаксимально тривале (не менше 6-12-ти місяців) грудне вигодовування.

Важливим є положення про раннє прикладання nновонародженого до грудей матері, при відсутності протипоказань – в перші 30 nхвилин після народження; пропаганда природнього вигодовування, при неможливості nйого – використання адаптованих молочних сумішей і кисло-молочних продуктів.

Немає потреби відлучати від грудей матері дітей, які nзнаходяться на природньому вигодовуванні, при ознаках алергії. Часто достатньо nвідкорегувати раціон матері і виключити страви та продукти, які містять облігатні nалергени і екстрактивні речовини.

Новонароджені та грудні діти в родинах, де один або nкілька чоловік страждають від алергічних захворювань, належать до групи дітей з nпідвищеним ризиком розвитку алергії. Захистом таких дітей від алергічних nпроявів є якомога довше збереження грудного вигодовування. Харчові антигени, nякі містяться у материнському молоці, не завдають шкоди грудним дітям. Однак, nмати в період лактації, якщо її дитина належить до групи ризику, обов’ язково nповинна дотримуватись дієти з обмеженим вживанням коров’ ячого молока та nвиключенням з раціону таких сильних алергенів, як яйця, горіхи, риба.

Раннє відлучення від грудей для дітей з підвищеним nризиком розвитку алергії є особливо небезпечним у плані сенсибілізації до nхарчових алергенів.

Дітям, які знаходяться на змішаному або штучному nвигодовуванні, необхідно зробити суворий аналіз і необхідну корекцію хімічного nскладу їжі. Прісні та солодкі молочні суміші рекомендують замінити nкисломолочними адаптованими.

Харчова сенсибілізація найчастіше зумовлена раннім nпереведенням дітей на штучне вигодовування, а серед причинно-значимих продуктів nна першому місці – алергія до білків коров’ячого молока (68,5% із 100 випадків nхарчової алергії).

Організація харчування таким малюкам надзвичайно nскладна, оскільки алергічні реакції спричинюють будь-які продукти, що містять nбілок коров’ячого молока, в тому числі, й при вигодовуванні адаптованими nмолочними сумішами. Основою профілактичного лікувального харчування дітей з nцією патологією є повне виключення з раціону продуктів, що містять коров’яче nмолоко, і їх заміна продуктами іншого походження. Для дітей раннього віку nтакими альтернативними продуктами є спеціалізовані суміші на основі білка nсої.

З) СУМІШІ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ПРИ НЕПЕРОНОСИМОСТІ БІЛКА КОРОВЯЧОГО МОЛОКА*

*Показані суміші, що не містять молочного білка – на nоснові сої, гідролізата казеїна

 

 

Кількісний та якісний склад вказаних сумішей nповноцінний, адаптований за всіма необхідними інгредієнтами з урахуванням їх nзасвоєння та потреб дитячого організму у поживних речовинах та енергії. nБілковий компонент соєвих сумішей представлено екстрактом рослинного білка n(його біологічна цінність нижча порівняно з білком тваринного походження). nТому, в соєвих сумішах передбачається вищий вміст білка, ніж в адаптованих nмолочних сумішах. Крім того, через дефіцит у білку сої деяких амінокислот, ці nсуміші збагачені L-метіонином, L-тріптофаном, L-цистином, а також таурином. nМінеральний склад збалансовано додаванням мінеральних солей (Са, К, Р, Мg) та nмікроелементів (Fе, Zп, Сu).

Жировий компонент соєвих сумішей представлено nрослинними жирами – кукурудзяним, пальмовим, соєвим, кокосовим. Для покращання nрозщеплення та засвоєння жиру використовують додатки соєвого лецитину, а також nL-карнітину, що впливає на внутрішньоклітинний метаболізм вищих жирних кислот nта утворення холіну, необхідного для нормального функціонування печінки.

Вуглеводний компонент соєвих сумішей представлено nдекстрин-мальтозою, яка добре перетравлюється і всмоктується у nшлунково-кишковому тракті дитини та позитивно впливає на мікрофлору кишечника.

Соєві суміші мають нижчу, ніж молочні, осмолярність n(170-180 мОсм/л), що відіграє важливу роль у їх абсорбції, профілактиці nосмотичної діареї та надмірного осмотичного навантаження на нирки дитини.

У переважної більшості дітей через кілька днів після nелімінації молочних продуктів та введення до раціону харчування соєвих сумішей nвідзначається поступове згасання всіх проявів алергії.

Однак, у 15-20% дітей з харчовою алергією nзустрічається непереносимість і соєвих сумішей. У цих випадках лікар повинен nпорекомендувати іншу, виготовлену на напіввелементній основі (тобто nна основі розщепленого білка, отриманого за допомогою методу nферментативного гідролізу), гіпоалергенну суміш. З цією метою використовують nбілки молочної сироватки або казеїн. Розщеплений білок містить до 15% вільних nамінокислот (з додатковою корекцією недостатньої кількості деяких амінокислот), nщо забезпечує гарне його засвоєння. Крім того, всі напівелементні суміші nмістять таурин.

Жировий компонент представлено поєднанням різних жирів n(молочного, рослинного, або лише рослинного), які є джерелом тригліцеридів nжирних кислот з середньою довжиною вуглеводного ланцюжка (С8-С12). Для nпокращання перетравлювання, засвоєння жиру додано лецитин та L-карнітин.

Суміші не містять лактози і сахарози. Як вуглеводний nкомпонент використовуються легкозасвоювані вуглеводи – мальто-декстрин, nкукурудзяна патока, кукурудзяний сироп та крохмаль.

Усі суміші цієї групи містять добре збалансований nвітамінний та мінеральний комплекс, включаючи мікроелементи, залізо, цинк, мідь nтощо.

Тривалість використання сумішей на напівелементній nоснові залежить від динаміки зникання симптомів алергії, стійкості результатів, nяких було досягнуто.

Прикорм дітям, що перебувають на елімінаційній дієті, nвводять з великою обережністю. Особливо це стосується введення молочних nпродуктів.

При алергічному діатезі свіжі натуральні соки призначають nдітям не раніше 4-4,5-місячного віку, переваги віддають сокам з яблук зеленого nзабарвлення – “Антоновка”, “Ренет Семеренко”, “Білий налив” тощо.

Фруктове пюре з яблук включають в раціон з n5-5,5-місячного віку. Залежно від сезону, призначають також пюре з поричок, nсвітлих сортів черешні, груш, персиків (при їх переносимості). Всі види nфруктового пюре вводять в раціон поступово, починаючи з 5 г, шоденно nзбільшуючи об΄єм до вікової норми. Для пиття використовують відвар з nшкірки яблук, овочевий відвар, переварену воду, чай без цукру.

З метою обмеження молочних продуктів перший прикорм – nовочеве пюре – призначають раніше звичайного терміну, з 3,5-4-місячного віку. В nсклад овочевого пюре входять кабачки, капуста, картопля; компоненти пюре nвводять почергово, враховуючи їх переносимість. Застосовують також принцип nпоступовості.

Другий прикорм – каша – призначається з 6 міс. Крупи nпідбирають індивідуально, бажано використовувати вівсяну, рисову, перлову, nгречану крупи. Застосовують також кукурудзяну муку. Каші готують частково на nмолоці (1/3), а при гіперчутливості до нього – на овочевих чи фруктових nвідварах.

З метою корекції білкового компоненту раціона можливе nбільш раніше призначення м΄яса, з 6,5-місячного віку. Для звільнення nекстрактивних речовин м΄ясо двічі виварюють. При харчовій алергії раціон nдитини повинен містити достатню (але не надлишкову) кількість білка. Потребу в nбілках задовольняють за рахунок продуктів тваринного та рослинного походження.

Рекомендують обмеження вуглеводів, що легко nзасвоюються – цукор, солодощі,  вироби з борошна, оскільки вони часто nпосилюють прояви алергії. Корекцію вуглеводної частини раціону проводять за nрахунок овочей та фруктів. Крім того, підвищена кількість вільних лужних nрадикалів, що поступають з овочами і фруктами, сприяє нормалізації nкислотно-лужної рівноваги і стимулює метаболізм вуглеводів.

Жири призначають згідно фізіологічної потреби дитини. nВ дієті використовують вершкове та рослинне масло. При непереносимості nвершкового масла використовують топлене, яке в значній мірі звільнене від nбілків коровячого молока.

У хворих харчовою алергією виявляють виражену nнестійкість водно-сольового обміну, підвищений вміст натрію в сиворотці крові і nзнижену екскрецію натрію і калію з сечею. В зв΄язку з цим для нормалізації nводно-сольового обміну і зменшення ексудації при мокнучих формах екземи nраціонально обмежити поступлення натрію. Разом з цим їжа повинна бути багата на nсолі кальцію і магнію, які сприяють зменшенню судинної проникності. Солі магнію nі кальцію містяться в продуктах рослинного походження.

З метою зменшення екстрактивних речовин супи готують nвегетаріанські, м΄ясо парове або відварне. Зменшення антигенних nвластивостей харчових продуктів можна досягнути ретельною кулінарною обробкою – nкипятінням коров΄ячого молока не менше 10 хв, використанням його у вигляді nкисломолочних продуктів, тривалим (не менше 20 хв) варінням курячого яйця і nвживанням круто звареного жовтка.

Рекомендовано більш ширше використовувати: овочеві nстрави, свіжі салати, сиру капусту, моркву, буряк (при їх переносимості), nяблука, сливи, ягоди вибірково; кефір, ацедофілін, сир; рослинну олію; відварне nабо парове нежирне м΄ясо (говядину), печінку; кашу рисову, ячмінну n(перлову, ячневу), краще на овочевому відварі, хліб житній.

При алергічній непереносимості коров’ячого молока nнеобхідні міндальне або соєве молоко, сухі суміші на основі сої, зарубіжні n(Фіталакт, Прособі, Сойял та інш.).

У тяжких випадках алергічного захворювання можна nрекомендувати аглютенову дієту.

Антигенне щадіння дитини повинно проводитись до nпокращання стану дитини і в наступному не менш 2-х років після зникнення любих nалергічних проявів. Потім можливе деяке розширення дієти, але на весь період nдитинства не можна допускати надлишковий вживання високосенсибілізуючих nпродуктів.

І) ВИПИСКИ ІЗ ІСТОРІЙ ХВОРОБ

Для ілюстрації наводимо виписку з історії хвороби n№2364 дитини Юлі Л., 11 міс.

Клінічний діагноз:

Дитяча екзема, поширена форма, період загострення. nСтафілострептодермія. Ексудативно-катаральна аномалія конституції.

Скарги при поступленні: на висипання, що локалізуються nна шкірі обличчя, верхніх кінцівок, свербіння шкіри, загальну в`ялість, nпідвищення температури до 39 С.

Анамнез захворювання: хворіє з 4-місячного віку, коли nвперше з`явились прояви ексудативно-катарального діатезу у вигляді гіперемії nщік, висипань на обличчі геморагічного характеру, гнейсу на голові. Отримувала nлікування у вигляді десенсабілізуючих препаратів, гормональних мазів. Повної nремісії на фоні лікувіання не спостерігалось. Різке погіршання наступило nтиждень тому, в зв`язку з призначенням ампіциліну (при тяжкому перебігу ГРВІ). nЗ`явились масивні висипання папульозного характеру на тулубі, обличчі, nвнутрішній поверхні стегон на фоні підвищення температури до 39 nС.

Анамнез життя: дитина від ІІІ вагітності, яка nперебігала на фоні гестозу, пологи штучно стимульовані, народилась в асфіксії nІІ ст.

На грудному вигодовуванні 1 міс, потім без видимих nпричин переведена на суміш “Малютка”, яку отримувала 2 тиж, далі – розведене nкоров`яче молоко у співвідношенні 2:3, через місяць – цільне коров`яче молоко.

Сік введений у віці 1,5 міс, морквяний в першій дозі n50 мл, після чого наступило різке погіршання і з`явились вищенаведені прояви nексудативного діатезу. М`яса дитина не отримує. Фізіологічні харчові добавки nвведені несвоєчасно, в неадекватних дозах. Отримує овочеве пюре 1 раз на nтиждень і манну кашу кожен день 200-400 мл. Погрішності в догляді за дитиною: nгігієнічні ванни 1 раз на тиждень, рідке перебування на свіжому повітрі. Масаж nі гімнастика не проводяться.

Об`єктивне обстеження: шкірні покриви блідо-сірі в nмісцях вільних від висипань. Шкіра обличчя набрякла, соковита, вкрита nгеморагічними кірочками, при знятті яких виділяється серозно-геморагічна nрідина. На руках утримуються сухі і геморагічні кірочки, папульозні nвисипання.Шкіра пастозна,блискуча. Зів гіперемований. Пальпуються підщелепні nлімфатичні вузли – еластичні, не спаяні між собою і оточуючими тканинами, nнеболючі, розміром 1х1 см.. Над легенями пуерильне дихання, перкуторно ясний nлегеневий звук, ЧД 35 за 1 хв. ЧСС 125 за 1 хв, серцеві тони ритмічні, звучні. nЖивіт м`який, печінка виступає з-під реберної дуги до 2 см, селезінка nне пальпується, петлі кишківника здуті. Випорожнення щільної консистенції, 1 nраз на 1-2 доби.

Додаткові методи обстеження:

Заг.ан.крові: еритроцити 2,8х10¹² /л

Гемоглобін 90 г/л

Кольоровий показник 0,8

Лейкоцити 10,5х10⁹ /л

Еозінофіли 15%

Паличкоядерні 10%

Сегментоядерні – 40%

Лімфоцити – 30%

Моноцити 5%

Заг.ан.сечі: кількість 30 мл, прозора, питома вага n1017, еритроцити 1-2 в полі зору, лекоцити 2-3 в полі зору.

Копрограма: оформлений, світло-коричневий, мила n-багато, жирні кислоти – небагато, лейкоцити – 1-2 в полі зору, багато nбактерій.

Бактеріальний посів з шкіри: висіяно Str. Aureus з nпоширеним ростом, суцільний ріст – Corynebacterium Pseudodiphtheri. З очей – nCorynebacterium Pseudodiphtheri – 10³, Str. Aureus – 10².

 

ВИПИСКА з історії хвороби № 2558 стаціонарного хворого nР., 7 міс., який перебував на лікуванні з діагнозом: Ексудативно-катаральна nаномалія конституції . Дитяча екзема. Гострий бронхіт. Дефіцитна анемія легкого nступеня змішаного генезу. Рахіт ІІ ст., підгострий перебіг, період розпалу.

При поступленні мати скаржилась на підвищення nтемператури тіла у дитини до високих цифр, вологий кашель, висипання на щічках, nзагальну слабість дитини. З анамнезу відомо, що перші висипання на шкірі nз’явились в 4,5 міс, коли дитина захворіла гострим бронхітом, і в лікуванні nбуло призначено антибактеріальну терапію (ампіцилін в таблетках). Тиждень тому nдитина знову почала кашляти, і мама самостійно знову дала дитині ампіцилін. На nдругий день з’явилися висипанн на щічках.

З анамнезу життя: дитина від ІІ вагітності і пологів, nщо перебігали без особливостей. Пологи термінові, маса дитини при народженні 3100 г, зріст 52 см. На nгрудному вигодовуванні була 2 тиж, потім до 4 місяців перебувала на штучному nвигодовуванні адаптованими сумішами. З 4 місяців дитина вигодовується цільним nкоров nячим молоком.

При обстеженні дитини встановлено: загальний стан nсередньої тяжкості, температура тіла 38 С.

На шкірі обличчя множинні ерозивні поверхні з nелементами мокнуття та кірочки, на тулубі – гіперемійовані папульозні nвисипання. Тургор тканини задовільний. Спостерігається деформація кісток черепа nу вигляді лобних горбів, сплощеної потилиці. На ребрах – рахітичні чітки.

В психомоторному розвитку відповідає вікові.

Зів помірно гіперемований. Перкуторно над легенями легеневий nзвук, при аускультації – жорстке дихання.Частота дихання 34 за 1 хв. Перкуторно nмежі серця відповідають віковій нормі, ЧСС 138 за 1 хв, аускультативно тони nнезначно ослаблені, діяльність серця ритмічна.

Живіт м’який, дещо піддутий, печінка виступає з-під nреберної дуги на 2,5 см.

В стаціонарі дитині проведені наступні обстеження:

Заг.ан.крові: еритроцити 2,8х10¹² /л

Гемоглобін 99 г/л

Кольоровий показник 1,0

Лейкоцити 6,0х10⁹ /л

Еозінофіли 2%

Паличкоядерні 7%

Сегментоядерні – 36%

Лімфоцити – 50%

Моноцити 5%

Заг.ан.сечі: кількість 40 мл, злегка мутна, реакція nкисла, питома вага 1017, білок, цукор не виявлені, еритроцити 0-1 в полі зору, nлекоцити 2-3 в полі зору.

Копрограма: оформлений, світло-коричневий, мила n-небагато, жирні кислоти – небагато, лейкоцити – 1-2 в полі зору, багато nбактерій.

Бактеріальний посів з шкіри: висіяно Str. Aureus з nпоширеним ростом, та зеленистий стрептокок.

Як видно, провокуючими факторами у виникненні nалергічних уражень шкіри є ранній перехід на штучне харчування неадаптованими nсумішами, неадекватне лікування гормональними препаратами, антибіотиками.

  

4. ЛІКУВАЛЬНА ДІЄТА ПРИ ДІАРЕЯХ ДЛЯ ДІТЕЙ ДО РОКУ

Діарея (пронос) серед дітей раннього віку є досить поширеним nзахворюванням. Більшість діарей тривають лише декілька днів, але у частини nдітей, послаблених супутніми захворюваннями, імунним дефіцитом або при nособливій патогенності збудника захворювань, періоди рідких випорожнень можуть nтривати більше трьох тижнів, набуваючи тривалого, навіть хронічного перебігу.

Глибокі ушкодження системи травлення призводять до nрозвитку хронічних аліментарних розладів:

гіпотрофії, анемії, рахіту, nполігіповітамінозів, а також нерідко запускають механізми алергічних реакцій. nЗа даними світової статистики, дитяча летальність при тривалих діареях становить nблизько 60% загальної кількості гострих діарей.

В основі терапії дітей із nдіарейними захворюваннями поряд з етіотропною та патогенетичною терапією nважливе місце посідає лікувальне харчування. Його призначають диференційовано, nзалежно від стадії процесу, тяжкості та ступеня виявлення клінічних проявів nхвороби, наявності ускладнень.

За даними рекомендацій ВООЗ n(Швейцарія, 1994), при гострій діареї (навіть при токсичній формі) не варто nпризначати тривалу (6-24 години) голодну водно-чайну дієту та змінювати той nфізіологічний режим годування, що був у дитини до захворювання. Але враховуючи, nщо не буває діареї без гастроентеральної ферментопатії, то зрозуміло, що nтяжкість її клінічних проявів залежить від ступеня зниження активності nгастроентеральних ферментів. Існуючий при діареях синдром мальабсорбції nвуглеводів є обгрунтуванням для виключення дисахаридів, а потім (якщо відсутній nефект) і моносахаридів. Не дивлячись на те, що на сучасному етапі відмовилися nвід призначення водно-чайних пауз, треба пам’ ятати про індивідуальний підхід nдо дієтотерапії. Тому з моменту появи симптомів гострої діареї, дитина повинна nотримувати адекватне її стану лікувальне харчування, метою якого є профілактика nабо лікування порушень водно-електролітного балансу, дезінтоксикація, зменшення nвтрат поживних речовин з частими випорожненнями та блюванням, підтримка nхарчового та енергетичного статусу хворого.

Насамперед, це “омолодження” nв харчуванні – найкращим продуктом у годуванні такої дитини є грудне молоко, nнехай навіть донорське. При його відсутності – кислі адаптовані суміші. nПо-друге, це невеликі порції зі збільшенням кратності годування до 8-10 на nдобу. По-третє, відновлення вікового об’єму харчування на 4-7 день.

Інколи на початку nзахворювання дітям можна давати від 10 до 20-30 мл концентрованого рисового nвідвару з 3-5% розчиному цукру. Відвар, обволікуючи слизову оболонку, має nвластивість адсорбувати отруйні продукти і тим самим діє заспокійливо на nслизову оболонку і перистальтику. Замість відвару можна призначати морквяний суп-пюре, nякий має ці самі властивості. У період реконвалісценції необхідно давати nдодаткову кількість їжі, щоб компенсувати відставання в рості та втрату маси.

Можна скористатися і nрекомендаціями ВООЗ (1993). Зміст їх наводиться нижче. Дітям у віці до 6 міс., nякі отримували тільки грудне молоко, при діареї грудне вигодовування здійснюють nбез перерви, так часто і стільки, як того бажає дитина, коли її прикладають до nгрудей. Хворі на діарею в цьому ж віці, але які споживали тваринне молоко або nсуміш з нього, повинні продовжувати це годування, але протягом перших двох днів nмолоко (суміші) необхідно розводити рівною кількістю чистої кип nяченої води (краще – рисовим відваром).

Дітям 4-6 міс. і більше при nдіареї необхідно призначати те ж харчування, що й здоровим, але часто (6 разів nі більше на добу) і в невеликій кількості.

Можна застосовувати продукти nлікувального харчування на овоче-зерновій основі, наприклад, морквяно-рисовий nвідвар “ХіПП-ОРЗ-200”, що є гомогенізованою сумішшю рисового nвідвару та моркви зі збалансованим вуглеводно-електролітним складом і низькою nосмолярністю (240 мОсм/л).

Такі легкозасвоювані nнизькокалорійні суміші, маючи здатність адсорбції токсичних речовин та nобмеження процесів бродіння, прискорюють процеси регідрації та сприяють nприпиненню проносу. Шляхом тривалої у такий спосіб регідрації дитину вже через n4-8 годин можна поступово переводити на вигодовування молочною сумішшю, яку nвона отримувала до хвороби (спочатку у співвідношенні 1:1, потім 2:1 з n”ОР8-200″), а згодом ( залежно від стану дитини) – і на повноцінне nхарчування.

У випадку діареї у дитини, nяка перебуває на грудному вигодовуванні, морквяно-рисову суміш дають дрібними nпорціями перед кожним годуванням грудьми, і так аж до нормалізації випорожнень.

Рекомендується також як лікувальне харчування nвикористовувати сухий інстантний продукт “Раз-рис” nвітчизняного виробництва (Мелітополь). Він належить до групи зернових каш nшвидкого приготування для нормального прикорму дітей з 5-місячного віку. Однак, n”Раз-рис”, приготований у 5-10-процентній концентрації, можна nвикористовувати при діареях як адсорбуючий продукт у поєднанні з основною nмолочною сумішшю, розведеною 1:1 та 2:1, і так до покращання стану дитини.

Ефективними додатковими засобами для регідрації в усіх nвипадках діареї є дитячі інстантні чаї з ромашкою, фенхелем або збором nлікувальних трав.

Залежно від нормалізації апетиту, частоти та характеру nвипорожнень до раціону поступово вводять харчові додатки та прикорми.

Сприятливий вплив на перебіг діареї справляють nфруктові пюре, багаті на пектин, дубильні речовини, вітаміни та мінеральні nсолі. Наприклад, яблука з бананами, яблука з морквою, чорниця з яблуками, груші nз яблуками, персики з яблуками тощо. Пектини (які є колоїдами), мають здатність nнабухати та зв’язувати воду. Проходячи кишечником і торкаючись його стінок, nвони забирають із собою харчові шлаки та бактерії. Крім того, органічні nкислоти, які містяться в пюре, мають бактеріостатичну дію.

Дітям, які отримували прикорм до захворювання, при nсприятливому перебігу діареї його відновлюють з 3-4-го дня лікування. Перевага nнадається кашам з рису, гречки, комбінованим кашам (соєвій з рисом, nкукурудзяно-рисовій), а також кашам з фруктами.

При персистуючій та хронічній діареї виникають nпроблеми перментної недостатності травлення та потенційного незасвоєння nмолочних білків. У дітей грудного віку найчастіше буває вторинна недостатність nтонкокишкового ферменту лактази (гіпо-лактазія). У цьому разі діти nпогано переносять усі види молока: молоко матері, суміші на основі коров’ячого nмолока, незбиране коров’яче та козяче молоко. Оптимальними продуктами nлікувального харчування дітей, хворих на діарею з симптомами вторинної nлактазної недостатності, є спеціалізовані адаптовані молочні суміші, що не nмістять лактози, або низьколактозні суміші, які містять цей вуглевод у nневеликій кількості.

Замість лактози до складу таких сумішей введено інші nлегкозасвоювані вуглеводи, наприклад, кукурудзяну патоку або декстрин-мальтозу.

Якщо дитина перебуває на грудному вигодовуванні, то nефективною є заміна частини молока матері вказаними сумішами (на 30-50% добової nкількості).

У випадках легкої форми лактазної недостатності можна nтакож використовувати кисломолочні продукти, в яких вміст лактози дещо знижений nза рахунок кисломолочного бродіння молочного цукру. Крім того, кисле середовище nцих продуктів стимулює активність травних ферментів.

При поганому засвоєнні молочних білків доцільніше nвиключити з раціону молочні продукти та замінити їх сумішами на основі nрослинного білка – сої. Соєві суміші містять харчові компоненти, необхідні для nреабілітації здоров’я та нормального розвитку дитини. Біологічна повноцінність nсоєвого білка забезпечується за рахунок корекції вмісту лімітуючої амінокислоти nL-метіоніну, що містить сірку, та додання вільної амінокислоти – таурину. nЖировий компонент сумішей, завдяки поєднанню різноманітних жирів рослинного nпоходження, містить вищі необмежені жирні кислоти у необхідній кількості та nспіввідношенні, а також додаток лецитину та L-карнітину, що гарантує їх добре nзасвоєння та включення у клітинний метаболізм. Вуглеводний компонент сумішей не nмістить лактози та представлений декстрин-мальтозою або кукурудзяною патокою, nщо важливо і для випадків, коли непереносимість молочних білків поєднується з nгіполактазією.

Соєві суміші містять усі необхідні вітаміни, nмінеральні речовини, мікроелементи, а деякі з них навіть у підвищеній кількості n(залізо, цинк) для компенсації низької біодоступності цих елементів.

Усі соєві суміші мають низьку осмолярність (у межах n170-180 мОсм/л) і тому не створюють надмірного осмотичного навантаження на nпроцеси травлення і ниркововидільну функцію та добре засвоюються. У тяжких nвипадках персистуючої діареї з розвитком синдрому мальабсорбції та дистрофії, nпов’язаних з поліферментною недостатністю та незасвоєнням усіх харчових компонентів, nефективними є лікувальні суміші на напівелементній основі.

Осмолярність напівелементних сумішей низька (180-190 nмОсм/л), що є гарантією проти розвитку рецидивів осмотичного проносу.

СУМІШІ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ПРИ ЛІКУВАННІ nДІАРЕЇ

 

Дослідженнями, що протягом ряду років проводяться у nклініці молодшого дитячого віку ІПАГ АМН України, встановлено: при персистуючій nдіареї у багатьох дітей віком від 6-ти місяців до 3-х років спостерігаються nознаки втягнення у патологічний процес гепатобіліарної системи (близько 80% nспостережень) та підшлункової залози (30%). Ці дані свідчать про ранню nхронізацію процесу, а виникає це, як правило, на фоні тяжких дизбіотичних nпорушень (дизбактерія ІІ-ІУ ступеня).

Ось чому дієтотерапію, що є найважливішим елементом nкомплексної терапії таких хворих, треба проводити з використанням пробіотиків, nферментів, гепатопротекторів та жовчогінних засобів.

Сьогодні для корекції порушень зовнішньо-секреторної nфункції підшлункової залози є широкий вибір ферментних препаратів: n”Панкреатин”, “Панзинорм”, “Мензим”, n”Фестал”, “Солізим” тощо. Але у дитячій клінічній практиці nперевага надається “Креону”. У нього зручна форма – мікросфери nдіаметром 1-2 мм, вкриті nсолюбільною оболонкою. При відкритті капсули, мікросфери, що містяться в ній, nлегко дозуються без порушення активної речовини. Мікросфери можна змішувати з nїжею та давати дитині в необхідній дозі. “Креон” містить усі основні nферменти підшлункової залози, що беруть участь у перетравленні білків, жирів та nвуглеводів.

Лікування дизбактеріозів за допомогою пробіотиків nповинно проводитися під лікарським та бактеріологічним контролем з урахуванням nхарактеру та ступеня дизбіотичних порушень.

 

5.КЛАСИФІКАЦІЯ ЛІКУВАЛЬНИХ СУМІШЕЙ ПО ПОКАЗАННЯМ

(СТРОГАНОВА Л.А., 1994)

Суміші, nякі використовують при лактозній недостатності

(Показані суміші, що nне містять лактози)

 

СУМІШІ, ЩО nВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ ПРИ ФЕНІЛКЕТОНУРІЇ

 

СУМІШІ, ЩО nЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ПРИ ЦЕЛІАКІЇ

СУМІШІ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ nМУКОВІСЦИДОЗУ

 

СУМІШІ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ nГАЛАКТОЗЕМІЇ

  

СУМІШІ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ПРИ nНЕПЕРЕНОСИМОСТІ БІЛКУ КОРОВ’ЯЧОГО МОЛОКА

Показані суміші, що не містять молочного білка – на nоснові сої, гідролізата казеїна

СУМІШІ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ПРИ ЛІКУВАННІ nДІАРЕЇ