Змістовий модуль 1.
Фізіологічні особливості та патологічні стани у
новонароджених і дітей раннього віку
Тема 1. Фізичний і нервово-психічний розвиток дітей.
Новонароджена дитина. Методика клінічного обстеження дітей.
Тема 2. Вигодовування та харчування здорових дітей. Хронічні розлади харчування у дітей раннього віку. Рахіт і його вплив на формування зубощелепної системи.
Схема анамнезу
Скарги. У цьому розділі історії хвороби медичного закладу описуються ознаки захворювання, на які вказують дитина або її батьки в день надходження в стаціонар. Звичайно опитування починається з питання: «На що Ви скаржитесь? ».
Збираючи скарги, лікар повинен докладно й уважно вислухати пацієнта. Прояви хвороби потрібно деталізувати, з’ясувавши їхні характерні ознаки.
При вислуховуванні хворого слід виділити скарги достовірні і надумані.
Пацієнт, не знаючи всіх симптомів захворювання, не завжди сам зазначить можливо існуючі у нього ознаки. Тому необхідно проводити опитування хворого по всіх органах і системах організму. Приклад: при захворюваннях органів дихання обов’язково з’ясовуються дані про стан шлунково-кишкового тракту, нервової, серцево-судинної систем тощо.
В цілому опитування слід проводити спокійно, не квапитись, зберігаючи всі розглянені вище правила етики і деонтології.
Анамнез захворювання — це наступний розділ історії хвороби. У історії хвороби медичного закладу — це динаміка захворювання від його початку до госпіталізації.
Добре зібраний анамнез має велике значення для своєчасної і правильної постановки діагнозу. Важливим є при цьому контакт із дитиною, його батьками.
При зборі анамнезу захворювання в студентській історії хвороби встановлюються такі дані:
—перший день захворювання (бажано зазначити дату або приблизний час);
—перші патологічні ознаки;
—зміни цих ознак у домашніх умовах, можлива поява нових симптомів, ускладнень (англ. сотріісаііоп) і проведене лікування (часто необхідно встановити дози і тривалість прийому лікарських препаратів);
—проведене обстеження і його результати;
—дата госпіталізації (часто з обгрунтуваннямїї причини);
– у яке відділення і у яку лікарню госпіталізована дитина;
– динаміка захворювання в стаціонарі на фоні проведеної терапії.
Анамнез життя — це основні факти життя дитини до захворювання.
Акушерський анамнез (з’ясовується у дітей до 3 років):
— від яких за рахунком вагітності і пологів дитина;
— перебіг попередніх вагітностей і пологів;
— токсикози І і II половини даної вагітності (нудота, блювання, набряки, гіпертонія, нефропатія, еклампсія);
— захворювання матері під час даної вагітності, проведене лікування;
—харчування матері;
—професійні шкідливості;
—загроза викидня, міри його профілактики;
—інші особливості перебігу вагітності;
—пологи: у термін, недоношена, переношена вагітність;
—період неонатальний:
• маса, довжина тіла, окружність голови і грудної клітки дитини;
• закричала відразу, після оживлення, ступінь асфіксії;
• іктеричність (показники білірубіну, лікувальні заходи та ін.);
• можлива пологова травма;
• на який день виписана з пологового будинку, з якою масою;
• на який день відпав залишок пуповини, коли загоїлася пупкова ранка;
• коли дитина була прикладена до грудей;
•перенесені захворювання в цьому періоді.
б). Фізичний і нервово-психічний розвиток дитини:
—динаміка наростання маси і довжини тіла за місяцями;
—поетапний розвиток критеріїв НПР;
—у якому віці дитина стала відвідувати дитячий сад, ходити в школу;
—успішність у школі;
—висновок про фізичний і нервово-психічний розвиток.
Дані про розвиток дітей на 1 році життя встановлюються тільки у хворих віком до 3 років.
в). Вигодовування дитини (для дітей до 1 року):
—природне, штучне, змішане, причина останніх видів;
—коли відлучена від грудей, причина;
—коли введений прикорм;
—режим годування, об’єм, склад їжі, прийом соків;
—в історії хвороби необхідно представити лікарняний лист харчування; потім зробити розрахунки і, при нераціональному вигодовуванні дитини, провести корекцію;
у випадку якщо при первинному ознайомленні з видами, об’ємом прийнятої їжі, режимом вигодовування і т.д. відразу будуть виявлені значні порушення, потрібно тільки словами обгрунтувати ці порушення (розрахунки не проводити) і представити рекомендоване вами меню з розрахунком вигодовування.
г). Профілактичні щеплення (коли і які зроблені, як протікав поствакцинальний період).
д). Перенесені захворювання:
—коли і які, як протікали, ускладнення;
—проведене лікування.
При написанні даного розділу враховується перебіг, тривалість попередніх захворювань, у якому віці вони були. В залежності від цих даних деякі захворювання описуються детально, про інші можна не вказувати.
При зборі алергологічного анамнезу з’ясовуються такі моменти:
—наявність у дитини до госпіталізації захворювань алергічної етіології (алергічний діатез, бронхіальна астма тощо), їх клінічні ознаки, частота і час виникнення, які при цьому лікарські препарати застосовувались і ефективність лікування;
—якими алергенами викликане захворювання, особливо якщо ними є антибіотики, вакцини або інші лікарські препарати, тому що з’ясування цього питання сприяє профілактиці алергічних реакцій при призначенні препаратів хворому;
—у пошуках алергену необхідно встановити, у яких умовах виникають алергічні прояви (у домашній обстановці, у лісі тощо), чи є в квартирі тварини, зв’язок із порою року.
Результати опитування на предмет алергологічного анамнезу докладно описуються в історії хвороби. Можна почати зі слів: «Алергологічний анамнез обтяжений», а після двокрапки зазначити ознаки обтяженості: «хворий протягом З років страждає на бронхіальну астму, загострення відмічається в літню пору, алергеном є цвіт дерева липи».
У випадку негативних відповідей висновок такий: «Алергологічний анамнез не обтяжений».
При зборі генетичного анамнезу з’ясовуються такі питання:
– стан здоров’я батьків і близьких родичів, що має особливе значення при захворюваннях, які успадковуються (гемофілія);
—важливо з’ясувати наявність патології в батьків, схильність до яких теж може передаватися дітям (наприклад, виразкова хвороба, ревматизм, цукровий діабет тощо);
—вік батьків, вікова різниця матері і батька;
—скільки дітей у сім’ї, їх вік і стан здоров’я.
Правила запису результатів опитуванння аналогічні описаним вище правилам алергологічного анамнезу (обтяжений з описанням ознак або необтяжений).
Епідеміологічний анамнез — це один із пунктів протиепідемічного режиму. При його зборі з’ясовуються такі питання:
—контакт дитини з інфекційними хворими;
—порушення випорожнень у дитини і членів сім’ї;
—виїзд хворого за межі місця проживання.
Необхідно з’ясувати зазначені питання за останні 3 тижні, тому що це термін інкубаційного періоду (час від зараження людини до прояву перших патологічних ознак) більшості інфекційних захворювань. Якщо дитина не була в контакті з інфекційними хворими, то ми записуємо: дитина в контакті з інфекційними хворими протягом 3 –ьох тижнів небула, розладів випорожнення не було. В історії хвороби обов’язково записуються всі відповіді хворого незалежно від того, позитивними вони були або негативними з указанням часу.
ОСОБЛИВОСТІ ОБСТЕЖЕННЯ В ПЕДІАТРІЇ
ОСОБЛИВОСТІ ОБСТЕЖЕННЯ В ПЕДІАТРІЇ
1. Розпочинати огляд дитини під час співбесіди з матір’ю та дитиною.
2. Маленьких дітей оглядають в ліжку або на руках у матері, перед тим їх повністю необхідно роздягнути.
3. Якщо дитина спить – оглядають сплячою;
* підраховують ЧСС, ЧД; 4 оцінюють шкіру;
* обережно пальпують органи черевної порожнини; * можлива аускультація серця і легень.
4. При негативній реакції дитини на огляд відволікають її увагу
іграшками, розмовою,
5. Використовують під час обстеження дитини ігрові елементи.
6. Зрідка можна використовувати суворий наказ.
7. Обстеження дітей краще проводити в присутності батьків. Підлітків доцільно оглядати без батьків, що стверджує самостійність дітей.
8. Ротоглотку і болючі ділянки тіла слід досліджувати в останню чергу, оскільки це може викликати негативну реакцію дитини і зробити неможливим подальше обстеження.
9. Дітей раннього віку оглядають не за стандартною схемою, а залежно від обставин і настрою дитини.
МЕТОД ОРІЄНТОВНИХ РОЗРАХУНКІВ ФІЗИЧНОГО РОЗВИТКУ (ЕМПІРИЧНІ ФОРМУЛИ)
А. Розрахунок основних показників фізичного розвитку здорових дітей до року
Маса тіла: 1. Приріст за 1-й міс. – 600 г;
за 2-й міс. – 800 г;
за 3-й міс. – 800 г; за кожний наступний місяць – на 50 г менше, ніж за попередній.
Місяці життя |
Щомісячний приріст маси
|
Підсумковий приріст маси |
1-й місяць |
600 г |
|
2—й місяць |
800 г |
1400 г |
3-й місяць |
800 г |
2200 г |
4-й місяць |
750 г |
2950 г |
5-й місяць |
700 г |
3650 г |
6-й місяць |
650 г |
4300 г |
7-й місяць |
600 г |
4900 г |
8-й місяць |
550 г |
5450 г |
9-й місяць |
500 г |
5950 г |
10-й місяць |
450 г |
6400 г |
11-й місяць |
400 г |
6800 г |
12-й місяць |
350 г |
7150 г |
Маса тіла дітей віком старше 1 року вираховується за формулами:
Для дітей віком від 2 до 10 років M(кг) = 10+2n, де n – вік дитини в роках.
Старші 10 років: M = 30+4(n-10), де n – вік дитини в роках.
Зріст: за І кв. – по 3 см щомісячно (за квартал 9 см);
за II кв. – по 2,5 см щомісячно (за квартал 7,5 см);
за III кв. – по 1,5 см щомісячно (за квартал 4,5 см);
за ІVкв. – по 1,0 см щомісячно (за квартал 3 см).
Обвід голови:
Визначення обводу голови:
1. Щомісячно збільшується на 1,5 см до 6 міс., після 6 міс. – на 0,5 см щомісячно.
2. До 6 міс. обвід голови- 43-1,5(6-n).
після 6 міс. – 43+0,5(п-6), де- вік у місяцях.
Обвід грудей:
Визначення обводу грудної клітки
1. Щомісячно в середньому збільшується на 1,3 см (до 6 міс. -на 2 сантиметри за І місяць, після 6 міс. – по 0,5 сантиметра за 1 місяць).
2. До 6 міс. ОГр= 45-2(6-n);
після 6 міс. – 45+0,5(n-6), де- вік дитини в місяцях.
Б. Розрахунок основних показників фізичного розвитку дітей старших 1-го року
Маса тіла: від 2 до 10 років М(кг) = 10+2n, де- вік дитини в роках;
старші 10 років – М = 30+4(n-10), де- вік дитини в роках. Зріст: до 4-х років -L= 100-8 (4-n);
старші 4-х років -L= 100+6(п-4), де- вік дитини в роках. Обвід голови: від 1 до 5 років = 50-1 (5-п); у 5 років – 50 см;
після 5 років = 50 + 0,6(п-5), де- вік дитини в роках. Обвід грудей: від 1 до 10 років = 63-1,5 (10-n);
старші 10 років = 63 + 3(n-10), де- вік дитини в роках.
В. Оцінка антропометричних даних:
– середні – відхилення показників в межах 7 % від середньої величини;
(Приріст маси тіла і зросту недоношених дітей дивитися у розділі IV).
– вище або нижче середнього – в межах 8-20 %;
– низькі або високі – понад 20 % від середньої величини за емпіричними формулами.
NB! Дефіцит маси визначають за формулою:
Д= НМ – ФМ /НМ 100%, де
Д – дефіцит маси тіла в %; НМ – належна маса тіла; ФМ – фактична маса тіла.
АНТРОПОМЕТРИЧНІ ІНДЕКСИ
1. Індекс вгодованості за Л.І. Чулипькою характеризує ступінь вгодованості дитини:
З обводи плеча (см) + обвід стегна (см) + обвід гомілки (см) -зріст (см).
Норма: до року – 20-25 см; менше 20 см – при гіпотрофії; більше 25 см – при паратрофії;
2-3 роки – 20 см;
6-7 років- 15-10 см;
7-8 років – 6 см.
2.Індекс Ф.Ф. Ерісмана (ІЕ) характеризує розвиток грудної клітки дитини і частково її вгодованість:
ІЕ = обвід грудей (см) – 1/2 зросту (см);
Норма: 1-й рік- 13,5-10 см;
2-3 роки – 9-6 см;
6-7 років – 4-2 см;
7-8 років – 0, але найкраще, коли до 15 років ІЕ = 1-3 см;
у дорослих – 5-6 см.
3. Індекс О.Ф. Тура: відношення обводу голови до обводу грудної клітки.
Норма: від 1 до 7 років обвід грудей перевищує обвід голови на стільки сантиметрів, скільки років дитині.
4. Індекс пропорційності за Л.І.Чулицькою:
З обводи плеча (см) = обводу грудної клітки (см) = обводу стегна (см) + обвід гомілки (см).
5. Коефіцієнт фізичного розвитку (Q) показує, який відсоток від нормальної становить маса дитини:
Q=фактична маса/належна маса 100%
норма 100 %.
6. Масо-ростовий коефіцієнт: відношення маси до зросту (для новонароджених норма 60-64).
NB! Зниження масо-ростового коефіцієнта менше 60 слід вважати одним з основних діагностичних критеріїв вродженої гіпотрофії.
Залежно від величини цього показника затримку внутрішньоутробного розвитку класифікують наступним чином:
І ступінь-59-55
II ступінь – 54-50
III ступінь – 50 і менше.
МЕТОД АНТРОПОМЕТРИЧНИХ СТАНДАРТІВ
Є найбільш точним, оскільки індивідуальні антропометричні дані дітей порівнюють з віковими, статевими і регіональними антропометричними таблицями стандартів двох типів: параметричного (сигналь-ного) і непараметричного (центильного) типів.
1. Сигмальні таблиці:
– визначення середнього квадратичного відхилення (сигма);
– оцінка фізичного розвитку проводиться індивідуально шляхом порівняння антропометричних даних дитини із середніми показниками фізичного розвитку (стандартами);
– різницю між цими показниками ділять на сигму, вказану в таблицях;
– отримують сигму регресії;
– оцінюють за шкалою регресії, в основу береться умовна зросту. Оціночні підгрупи за показниками зросту:
– низький (варіабельність сигми -2 і нижче);
– нижче середнього (від -1 до -2);
– середній (від +1 до -1);
– високий (від +2 і вище).
Якщо маса тіла і обвід грудей відповідають сигмі регресії зросту, то фізичний розвиток дитини вважають гармонійним.
Якщо ці показники мають різницю більшу ніж 1 сигма регресії -це дисгармонійний фізичний розвиток (вказують, за рахунок чого ця дисгармонія, враховуючи соматоскопічні показники).
2. Центильний метод.
Принцип центильних таблиць полягає в тому, що центилі ділять значення показників фізичного розвитку на 100 рівнозначних інтервалів, найчастіше використовують 3-, 10-, 25-, 50-, 75-, 90- і 97-й центилі.
25-75-й центилі – середні показники;
25-10-й, 75-90-й – тенденції до зниження або зростання показника; 10-3-й, 90-97-й центилі – явне зниження або явне зростання показника.
Приклад розрахунків при оцінці фізичного розвитку
Оцінити фізичний розвиток дитини віком 6 міс., яка народилась доношеною, з масою тіла 3800 г і довжиною тіла 54 см. На даний час дитина важить 8,5 кг, має зріст 70 см, обводи голови 43,5 см, грудей -45 см, плеча — 15 см, стегна – 32 см, гомілки – 18 см.
Еталон відповіді.
За емпіричними формулами належна маса тіла дитини: •
3800 + 600 + 800 + 800 + 750 + 700 + 650 = 8100 г (відхилення 4,9 %).
Зріст: 54 + 3 • 3 + 2,5 • 3 = 70,5 см (відхилення від норми 0,7 %).
Обвід голови: 34 + 1,5 • 6 = 43 см (відхилення +1,1 %).
Обвід грудної клітки в 6 міс. = 45 см.
Індекс Чулицької: 3 • 15 + 32 + 18 – 70 = 25.
Індекс Ерісмана: 45-70/2 = 10.
Індекс фізичного розвитку р= 8,5: 8,1-100 %=104,9 %.
За сигмальними таблицями:
1. Зріст 67,9 см, сигма 2,2; фактичне відхилення: 70- 67,9 = 2,1; відхилення сигми: 2,1:2,2 = 0,95 сигми.
2. Маса за таблицею 8770, сигма 780; фактичне відхилення: 8770 – 8500 = 270; відхилення сигми 270 : 780 = 0,34 сигми.
3. Обвід голови за таблицею 44,2, сигма 1,5; фактичне відхилення 44,2 – 43,5 = 0,7; відхилення сигми 0,7 : 1,5 = 0,46 сигми.
4. Обвід грудей 45,4, сигма 2,0; фактичне відхилення 45,4 – 45 = 0,4; відхилення сигми 0,4 : 2,0 = 0,2 сигми.
За центильними таблицями:
– маса тіла за зростом в межах 25-50 центилів;
– маса за віком 50-75 центилів;
– зріст за віком 75 центилів.
Зводимо всі дані в таблицю:
Показники |
Фактичні дані |
Належні дані за емпірични-ми формулами |
Належні дані за сигмальними таблицями |
Належні дані за центильними таблицями |
Маса тіла (кг) |
8,5 |
8,1 (+4,9%) |
+ 0,34 сигми |
50-75 |
Зріст (см) |
70 |
70,5 (-0,7 %) |
+ 0,95 сигми |
75 |
Обвід голови (см) |
43,5 |
43 (+1,1 %) |
+ 0,46 сигми |
25-75 |
Обвід грудей (см) |
45 |
45 |
+ 0,2 сигми |
25-75 |
Обвід плеча (см) |
15 |
|
– |
– |
Обвід стегна (см) |
32 |
– |
– |
– |
Обвід гомілки (см) |
18 |
– |
– |
– |
Інд. Чулицької |
25 |
20-25 |
|
|
Інд. Ерісмана |
+ 10 |
+10-13,5 |
|
|
Індекс Q |
104,9 % |
Надлишок 4,9 % |
|
|
Новонароджена дитина.
Період новонародженості починається від моменту перерізки пуповини (відділення плода від організму матері) до 28 дня життя (4 тижні).
Доношена новонароджена дитина – це дитина, яка народилася між 38 – м та 42 –м тижнями вагітності з довжиною тіла понад 45 см (в середньому 50 – 52 см) і масою понад 2500 г (в середньому 3200 – 3500 г).
Період новонародженості (неонатальний) – один з найважливіших критичних періодів життя людини, протягом якого відбувається адаптація організму дитини до позаутробного життя.
Зрілим називається новонароджена дитина, яка по морфологічному і функціональному станує готовою до позаутробного життя при раціональній організації харчування та догляду.
Ознаки зрілості доношеної дитини:
· Голосний крик;
· Активне смоктання;
· Добре утримування тепла;
· Активні, але безладні, атетозоподібні рухи;
· Підвищений тонус м’язів згиначів;
· Наявність безумовних рефлексів: ссання, ковтання, долонно – ротового, хапального, повзання, ходьби, спинного хребта;
· Дія світла сприяє звуженню зіниць, заплющенню очей, відкиданню назад голови;
· Добре розвинений дотик, слух;
· Присутня реакція на неприємний смак і запах;
· Солона, гірка, кисла їжа викликає неспокій, посилене слиновиділення.
Морфологічна зрілість доношеної новонародженої дитини:
· Виражена закрученість всього ребра верхньої частини вушної раковини;
· Твердість верхньої частини вушної раковини (оцінюється за допомогою пальпації);
Чітко видно грудний сосок, край ареоли піднімається над шкірою;
· Діаметр грудної залози більший 10 мм (оцінюється за допомогою пальпації великим і вказівним пальцями);
· Шкіра непрозора (оцінюється під час огляду із застосуванням легкого шкрябання), ледь помітні або зовсім непомітні кровоносні судини;
· Поперечні та поздовжні складки розташовані по всій стопі (оцінюються під час огляду максимально випрямленої стопи);
· Волосяний покрив покриває тільки плечі і пахвинні ділянки або повністю відсутній (оцінюється під час огляду спини в положенні “плавця”).
Зрілість дитини по морфологічних ознаках визначається при допомозі спеціальних таблиць, які містять перелік зовнішніх ознак новонародженого, кожен з яких оцінюється в балах. По сумі останніх визначається ступінь недоношеності. Крім зовнішніх ознак проводиться біохімічне дослідження сурфактанту в амніотичній рідині.
Функціональну зрілість доношеної новонародженої дитини визначають за:
· Здатністю підтримувати постійну температуру тіла;
Наявністю смоктального і ковтального рефлексів;
· Нормальним м’язовим тонусом;
· Достатньою руховою активністю;
· Наявністю емоційних реакцій;
· Добре вираженими фізіологічними рефлексами;
· Відсутністю зригування;
· Відсутністю ціанозу;
· Відсутністю приступів асфіксії.
Функціональна зрілість дитини визначається наявністю безумовних рефлексів, що забезпечують життєдіяльність (смоктальний, ковтальний, пошуковий). Дитина здатна підтримувати температуру тіла при адекватній температурі зовнішнього середовища, достатньо активна, голосно кричить, відповідно реагує на подразнення світлом, звуком. Серцево-судинна та дихальна системи функціонують ритмічно.
Незрілий новонароджений – доношена новонароджена дитина, якої є ознаки морфологічної чи функціональної незрілості, що проявляється відхиленнями в адаптації до позаутробного життя.
Окремо виділяють поняття функціональної незрілості, що проявляється нездатністю підтримувати постійну температуру тіла при адекватній температурі оточуючого, зниженням рухової активності дитини, , слабким криком, зниженням рефлексів, м”язевого тонусу, появою приступів апноє та ціанозу.
Перезрілою є дитина, що народилася після 42 тижня вагітності.
Основними ознаками перезрілої дитини є прояви трофічних порушень: десквамація шкіри долонь та стоп, шкіра суха, пергаментовидна, лущиться. Тургор тканин знижений. Може бути відсутня сировидна змазка. Спостерігається зтоншення або відсутність підшкірно-жирової клітковини. Шкіра, нігті, пупок можуть бути забарвлені в зеленувато-жовтий колір. Маса дитини при цьому в межах норми, або дещо знижена.
Визначення періоду новонародженості, перинатального періоду.
Неонатальний період – з народження і триває до 28 дня.
Ранній неонатальний період – починається з моменту народження до 7 діб життя
Пізній неонатальний період – з 8 доби до 28 дня життя
Перинатальний період – з 28 тижня внутрішньоутробного розвитку до кінця першого тижня позаутробного життя
Пізній антенатальний період – з 28 по 40 тиждень внутрішньоутробного розвитку
Інтранатальний період – з початку пологової діяльності до народження
Первинний туалет новонародженого
Проводиться за наказом № 152 від 04.04.2005 року « Протокол медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною».
1. Відразу після народження дитину викладають на живіт матері, здійснюють обсушування голови і тіла дитини попередньо підігрітою стерильною пелюшкою, одягають дитині чисті шапочку і шкарпетки, накривають сухою чистою пелюшкою та ковдрою.
2. Одночасно лікар – педіатр – неонатолог, а за його відсутності лікар – акушер – гінеколог, здійснює первинну оцінку стану новонародженого.
3. Після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше 1 хв. після народження дитини акушерка, замінивши стерильні рукавички, перетискає та перетинає пуповину ( накладають стерильні затискачі на пуповину, перерізають стерильними ножицями, через 2 години після народження на сповивальному столі накладають стерильну одноразову клему на 0,3 – 0,5 см від пупкового кільця), за умови задовільного стану дитини перекладає дитину на груди матері.
4. За появи пошукового і смоктального рефлексу дитині допомагають здійснити перше раннє прикладання дитини до грудей матері.
5. Через 30 хв. після народження дитини електронним термометром вимірюють новонародженому температуру тіла в аксилярній ділянці та записують результати термометрії у карті розвитку новонародженого.
6. Після проведення контакту матері і дитини «очі в очі» ( але не пізніше першої години життя дитини) акушерка після обробки рук проводить новонародженому профілактику офтальмії із застосуванням 0,5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі одноразово.
7. Контакт «шкіра до шкіри» проводиться не менше 2 годин у пологовій залі, за умови задовільного стану матері та дитини.
8. Після завершення контакту «шкіра до шкіри» акушерка перекладає дитину на зігрітий сповивальний стіл, здійснює обробку та клемування пуповини, вимірювання зросту, обводу головита грудної клітини, зважування.
9. Лікар – педіатр – неонатолог здійснює первинний лікарський огляд новонародженого за схемою. Медсестра одягає дитині чисті повзуни, сорочечку, шапочку, шкарпетки, рукавички.
10. Дитина разом з матір’ю накривається ковдрою і переводиться в палату спільного перебування з дотриманням умов теплового ланцюжка.
Шкала Апгар
На 27 щорічному конгресі анестезіологів (22-25 вересня 1952 р.) Вірджинія Апгар представила систему оцінки стану новонародженого на перших хвилинах життя. Стан немовляти оцінюється в балах по наступних критеріях: частоті серцевих скорочень, характер дихання, м\’язовий тонус, рефлекторна збудливість, забарвлення шкірних покривів – відразу і через 5 хвилин після народження.
Подібна класифікація спочатку була введена для медперсоналу пологових будинків. Якщо малюк отримував низьку оцінку, то потребував уважнішого до себе відношення і детального медичного огляду.
І метод, і шкала, згодом названі ім\’ям Апгар, швидко здобули популярність і були включені в підручники і програми навчання студентів. Жоден нині практикуючий лікар не може їх ігнорувати. Навіть прізвище вченої – APGAR – перетворили на акронім, щоб краще запам\’ятати пункти шкали: A – appearance (зовнішній вигляд), P – pulse (пульс), G – grimace (вираз обличчя), A – activity (активність), R – respiration (дихання). Потім окрім однохвилинної шкали, яка може вказувати, що новонародженому треба приділити підвищену увагу, була запропонована п\’ятихвилинна шкала – показник ефективності реанімаційних зусиль.
Ознаки |
0 балів
|
1 бал |
2 бали |
Сердцебиття (пульс) |
відсутнє |
Менше 100 ударів на хвилину
|
100-140 на хвилину
|
Дихання
|
відсутнє
|
Рідкі, одиничні дихальні рухи |
Добре, крик
|
Колір шкіри
|
Біла чи синюшна |
Рожева, кінцівки синюшні |
Рожева скрізь
|
М’язовий тонус
|
відсутній
|
Знижений, слабкий ступінь згинання |
Високий, активні рухи
|
Рефлекторна подразливість
|
Немає реакції на подразнення підошв
|
Гримаски чи слабкі рухи
|
Різкі рухи, крик. Почав смоктати перші 30 хвилин.
|
http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=krjdHdf9ZRw
Рефлекторна подразливість
Немає реакції на подразнення підошв
Гримаски чи слабкі рухи
Різкі рухи, крик. Почав смоктати перші 30 хвилин.
Отже, отримані малюком бали при народженні можна оцінити так:
10-9 – Чудове
8-7 – Оптимально
5-6 – Легкі відхилення в стані здоров\’я
3-4 – Середні відхилення в стані здоров\’я
0-2 – Сильні відхилення в стані здоров\’я
Необхідно зрозуміти, що оцінка новонародженого за шкалою Апгар не є оцінкою розумових здібностей дитини. Було проведено немало досліджень, які показали, що залежності між низькою оцінкою по Апгар і подальшим розвитком дитини немає. Розвиток дитини більшою мірою залежить від батьківської любові і турботи, від уваги близьких людей, від психологічного клімату в сім\’ї і виховання, від спілкування з однолітками. І якщо все це у малюка є, то його найвищі оцінки ще попереду..
.
.
Транзиторні стани новонароджених, причини виникнення
Причини виникнення – перехід до позаутробного життя; зміна барометричного тиску; нестала тампература; інші тактильні подразники (маніпуляції медперсоналу та ін.); мікробне оточення
Транзиторні (перехідні, пограничні, фізіологічні ) стани є результатом неблагоприємного впливу факторів зовнішнього середовища і стресів, які появляються після народження дитини.
Проста еритема – почервоніння шкіри, яке появляється на другу добу життя дитини. Гіперемія утримується до кінця першого тижня. Тривалість та інтенсивність еритеми залежить від ступеня зрілості новонародженого. У недоношених дітей вона триває до 2-3 тижнів.
Після еритеми залишається дрібно- чи великовисівкове лущення. Останнє більш виражене у переношених дітей, і майже не помітне у недоношених новлнароджених.
У 20-30 % дітей спостерігається токсична еритема. Вона проявляється плямистими, везикуло-папульозними, іноді пустульозними висипаннями розмірами від декількох сантиметрів до великих плям. Іноді появляються пухирці із серозною рідиною.
Висипання локалізуються на обличчі, розгинальних поверхнях кінцівок, сідницях. Ніколи не буває на долонях чи стопах.
Загальний стан дітей не страждає. Висипання через 2-3 дні безслідно зникають.
Ці зміни шкір вважаються алергічними проявами на білки материнського молока.
Лікування як правило не потрібне. В дуже важких випадках можна застосувати протиалергічні середники.
Транзиторна гіпертермія
В частини дітей на 2-3 день життя на фоні задовільного загального стану спостерігається підвищення температури тіла до 39-40 С. Це співпадає із максимальною втратою ваги після народження.Гіпертермію пов”язують із підвищеним поступленням багатої білками їжі, якою є молозиво і недостатнім введенням рідини. Сприяючим фактором також незрілість терморегуляторного центру.
Стан новонароджених,як правило, не страждає. Іноді дитина може стати неспокійною, відмовляється від груді, появляється сухість слизових і шкіри.
Лікувальними заходами вважається достатнє введення рідини і не перегрівання дитини.
Фізіологічна втрата маси
Втрата ваги у новонародженого пов”язана із відносним голоданням, недостатнім поступленням рідини, втратою води під час фізіологічних відправлень, дихання. Вважається, що перегрівання чи охолодження збільшують фізіологічну втрату маси.
Максимальна втрата маси спостерігається на 3-4 день після народження і складає 6-9 % Більша втрата маси спостерігається у недоношених (до 14 %) і дітей з великою масою тіла при народженні.
До 6-7 дня у більшості дітей маса відновлюється, в решти нормалізація маси спостерігається до 10 доби.
Попередженням втрати маси є раннє прикладання до грудей (в перші 8 годин після народження), достатнє введення рідини (кип”ячена вода, 5% глюкоза).
В перші 5 днів рідина вводиться в об”ємі 5 мл/кг/д і з 6-го дня – 6 мл/кг/д, але не повинно перевищувати 60-70 мл/д.
Гормональний або “статевий” криз
Поява гормонального кризу зумовлена дією естрогенних гормонів матері, які починаючи з 7 місяця гестації внутрішньоутробно переходять від матері до плода.
Одним із прявів статевого кризу є симетричне набухання молочних залоз, яке появляється на 2-4 день життя дитини, досягаючи максимальної величини до 6-7 дня.
Це явище спостерігається як у дівчаток так і в хлопчиків. Молочні залози, як правило, незначно збільшуються, іноді вони набухають до розміру грецького горіха. Шкіра над ними напружується, може ставати гіперемійованою. При натисканні із залоз виділяється білувата рідина, що нагадує молозиво.
Лікування цей стан не вимагає. Слід пам”ятати, що будь яке натискання проводити не можна із-за можливості інфікування та нагноєння молочних залоз.
Під дією фолікуліна у дівчаток часом спостерігається десквамаційний вульвовагініт – слизові, в”язкі виділення сіруватого кольору, що складаються з плоского епітелію піхви і залозистої тканини шийки матки. Ці прояви утримуються на протязі 1-3днів.
На 3-7 день після народження у дівчаток в окремих випадках появляються незначні кров”янисто-слизові виділення з піхви.
Міліа (Comedones, villia)
Це маленькі (розміром 1-2 мм), білуваті цятки, що незначно підвищуються над шкірою. Розташовуються переважно на кінчику чи крилах носа, рідше на щоках, підборідді та лобі. Поява цяточок обумовлена гіперсекрецією сальних залоз і накопиченням в них секрету.
Міліа частіше спостерігається у доношених новонароджених, але можлива поява і в недоношених дітей. Висипання самостійно зникають через 1-2 тижні. Прогноз сприятливий, Лікування не проводиться.
Сечокислий інфаркт нирок
На першому тижні життя дитини сеча може забарвлюватися в червонуватий колір, ставати дещо мутною. При цьому на пеленці залишаються плями цеглово-червоного кольору (урати).
Підвищене виділення сечової кислоти з сечею зумовлене згущенням крові, невеликою кількістю концентрованої сечі. Останнє зумовлене недостатньою здатністю розчиняти в невеликій кількості сечі значну кількість уратів.
Лікування складається із достатнього введення рідини для збільшення діурезу.
Фізіологічна альбумінурія
Поява альбумінурії зумовлена підвищеною проникністю капілярів, застоєм крові під час пологів та масивним розпадом еритроцитів в перші дні позаутробного життя.
Фізіологічна гіпербілірубінемія (фізіологічна жовтяниця)
Транзиторна жовтяниця появляється, як правило, на 2 –3 день життя дитини. У 60-70% новонароджених вона супроводжується жовтушністю шкіри. При дуже вираженій гіпербідірубінемії жовтушного забарвлення набирає не тільки шкіра, але й конюнктиви, слизові, сльози, спинноиозгова рідина. Випорожнення звичайного кольору.
Поява жовтушності зумовлена з однієї сторони збільшеним розпадом еритроцитів а з іншої – зниженою функціональною здатністю печінки захоплювати непрямий білірубін. Загальний стан дітей при фізіологічній жовтяниці не страждає. Іноді при вираженій жовтяниці діти стають дещо в”ялими, в”яло смокчуть.
Тривалість жотяниці не перевищує 10-14 днів. У недоношених вона виражена сильніше і утримується до 2-3 тижнів.
Фізіологічною вважається жовтяниця, коли рівень білірубіну в сироватці крові не перевищує 205,2 ммоль/л. У недоношених дітей_ білірубін не більше 256,6 ммоль/л. Лікування не вимагається при фізіологічній жовтяниці. При сильно вираженій жовтяниці дітям дають пити 5% глюкозу між годуваннями.
Транзиторний катар кишок (фізіологічна диспепсія, дизбактеріоз)
На 5-10 день життя у дитини появляється рідкий стілець. Випорожнення часті до 10 разів на день, рідкі, з домішками слизу. Загальний стан дитини, як правило, не страждає.
Поява катару кишок зумовлена підвищеною чутливістю секреторно-рухового апарату кишківника, що супроводжується підвищенням проникності стінки кишківника. Крім цього певну роль відіграє заселення кишківника мікрофлорою.Лікування цей стан не вимагає.
Недоношена новонароджена дитина
В даний час у всьому світі, а в Україні з 1996 року, недоношеною вважається дитина, що народилась при терміні гестації 37 тижнів і менше. Ступінь недоношеності визначається гестаційним віком:
Недоношеність І ступеня – 35-37 тижнів;
ІІ ступеня – 32-34 тижні;
ІІІ ступеня – 29-31 тиждень (глибоконедоношені);
ІV ступеня – 28 тижнів і менше (екстремально недоношені).
Діти з ІV ступенем недоношеності в перші 7 днів життя вважаються плодом і лише довівши свою життєздатність, стають дітьми після першого тижня життя. В даний час є дані про виживання дітей з терміном гестації 22-23 тижні після інтенсивного лікування (США, Канада, Австралія, Японія). Проте реальну допомогу в економічно розвинутих країнах вдається надати дітям, що народились на 24-25-му тижні гестації.
Недоношена дитина терміном гестації 29 тижнів
Новонароджений з малою масою тіла при народженні – дитина з масою тіла при народженні менш ніж 2500 г (ВООЗ)
o Мала маса тіла при народженні: <2500 г
o Дуже мала маса тіла при народженні: <1500 г
· Недоношений новонароджений – дитина, що народилася в терміні гестації від 22 повних тижнів до 37 тижнів гестації (до 259 повних діб рахуючи від першого дня останнього нормального менструального циклу) незалежно від маси тіла та зросту
· Діти, малі до терміну гестації (ДМТГ) – категорія дітей з низькою масою тіла при народженні, які мають нормальний внутрішньоутробний розвиток ( рівень зрілості відповідає гестаційному віку)
· Доношений або переношений новонароджений з затримкою внутрішньоутробного розвитку – це дитина, яка народилась в термін гестації ≥ 37 тижня гестації (≥ 259 доби гестації) вагітності і має показники фізичного розвитку менші ніж відповідні для даного гестаційного віку (< 10 перцентиля за перцентильними таблицями)
· Недоношений новонароджений з затримкою внутрішньоутробного
розвитку – дитина, яка народилась передчасно в термін гестації до
37 тижня (< 259 доби) вагітності та має показники фізичного розвитку
менші ніж відповідні для даного гестаційного віку (<10 перцентиля за
перцентильними таблицями)
Новонароджена дитина з малою масою тіла при народженні, що підлягає фізіологічному догляду – це дитина, яка має термін гестації не менш ніж 32 тижнів і масу тіла при народженні не менш ніж 1500,0 грамів, і на момент огляду та оцінки стану має наступні ознаки:
o Адекватно дихає або кричить (не має дихальних розладів); частота
дихань 30-60 за хвилину.
o Рожевий колір шкіри та слизових оболонок.
o Частота серцевих скорочень 100-160 за хвилину.
o Адекватна рухова активність.
o Задовільний або помірно знижений м’язовий тонус.
o Має здатність смоктати або годуватися з чашки (наявність
ковтального і/або смоктального рефлексів).
o При адекватному догляді має температуру тіла 36,5 – 37,5° С.
o Відсутні вади розвитку, які потребують медичного втручання.
o Відсутні клінічні прояви інфекції.
Маса тіла недоношеної дитини є допоміжним критерієм в оцінці внутрішньоутробного розвитку. В нормі певному терміну гестації відповідає певна маса тіла при народженні.
Залежність маси тіла від терміну гестації:
35-37 тижнів – 2001-2500 г; 32-34 тижні – 1501-2000 г;
29-31 тиждень – 1001-1500 г; 26 тижнів і менше – менше 1000 г.
Недоношені діти терміном гестації 30 тижнів
Вигодовувагння дітей
Материнське молоко – найкраща їжа, пристосована самою природою до потреб новонародженої дитини. Тільки природнє вигодовування є фізіологічним для дитини першого року життя, необхідним для гармонійного її росту та розвитку, тісно пов’язане із захисними функціями організму.
З метою відновлення та заохочення природнього вигодовування, переконання матерів та медичних працівників у важливості його для нормального розвитку дитини ВОЗ та ЮНІСЕФ ще у 1995 році сформулювали десять кроків (принципів) успішного грудного вигодовування немовлят.
Десять кроків до успішного грудного вигодовування
1. Мати чітко сформульовану програму з основними положеннями вимог щодо практики грудного вигодовування немовлят та регулярно доводити її до відома всього медичного персоналу.
2. Навчити медичний персонал, який має відношення до матерів та новонароджених, необхідним навичкам для проведення цієї програми у життя.
3. Інформувати свіх вагітних жінок про перевагу грудного вигодовування. Ці кроки вказують на необхідність детального ознайомлення медичного персоналу, який обслуговує дітей, з перевагою грудного вигодовування, з корисними властивостями материнського молока, технікою годування дитини материнською груддю, а також популярними методами розповсюдження цих знань серед матерів та вагітних жінок. Вирішення цих проблем пов’язано із створенням конкретних груп медичних працівників, які зобов’язані втілювати ці принципи у життя, а медичному закладу, в якому саме запроваджується відповідна практика, присвоюється звання „сприятливого закладу для грудних дітей”.
4. Допомагати матерям починати годувати свою дитину протягом перших 30 хвилин після пологів. Саме це запускає гормональний механізм утворення молока, не допускає розвитку гіпогалактії в майбутньому. Дитина, народжена шляхом кесарського розтину, має бути прикладена до грудей відразу, як мама прокинеться.
5. Навчати та показувати матерям, як треба годувати дитину, а також як зберегти лактацію, якщо мати і дитина будуть відокремлені один від одного. Правильне прикладання до грудей неможливе при тугому сповиванні, оскільки необхідний контакт „шкіра до шкіри”, який є при годуванні розповиненої дитини.
6. Не давати немовлятам без медичних показань жодної іншої їжі чи напоїв, крім грудного молока.
7. Ввести в практику цілодобове сумісне перебування матері і дитини в одній палаті. Це дасть змогу підтримати психоемоційний контакт матері і дитини, годувати грудьми за потребою, сприятиме розповсюдженню на шкірі та системі травлення колоній материнських мікроорганізмів, які не є хвороботворними для дитини, а не медичного персоналу.
8. Заохочувати годування грудьми на вимогу немовляти, тобто за потребою дитини. При такому режимі у матері зберігається якнайдовше молоко, у дитини збільшується маса тіла.
9. Не давати новонародженим, які знаходяться на грудному вигодовуванні, ніяких заспокійливих засобів та пристороїв, що імітують материнські груди (наприклад, соски, пустушки). Механізм смоктання материнських грудей відрізняється від смоктання соски. Застосування пляшечок, ріжків знижує смоктальну здатність дитини, і відповідно, знижує стимуляцію лактації у матері.
10. Сприяти організації груп підтримки грудного вигодовування і направляти до них матерів після виписки із пологових будинків.
Ці принципи затверджені рішенням колегії Міністерства охорони здоров’я України (1996 р.) в галузевій „Програмі підтримки грудного вигодовування дітей України”. Втілення цієї програми дозволить знизити рівень захворюваності і смертності серед дітей раннього віку. Оскільки правильне харчування дитини до року (природнє вигодовування) – це основа для забезпечення життя дитини, і одночасно, ключ для здоров’я дорослого.
Перше прикладання до грудей рекомендують проводити ще в пологову залі – протягом перших 30 хвилин після народження.
Згідно порад декларації ВООЗ/ЮНІСЕФ новонароджену дитину необхідно прикладати до грудей матері голенькою, не примушуючи її при цьому смоктати. Прикладання до грудей в перші 2 години після народження полегшує процес пристосування соска грудей до правильного положення дитини.
Існує 8 правил оптимального харчування грудьми, а саме:
1. Дати можливість погодувати новонародженого грудьми якнайшвидше після її народження і залишити з матір’ю на декілька годин.
2. Годувати дитину грудьми часто, як тільки вона буде голодною і вдень, і вночі.
3. Годувати перші 6 місяців виключно грудьми.
4. Після 6-и місячного віку вводити пригодовування, якому передує грудне годування.
5. Продовжувати годувати грудьми до 2 років і більше.
6. Продовжувати грудне годування, якщо мати і дитина хворіють.
7. Не користуватися пляшечками, сосками, пустишками.
8. Матері-годувальниці повинні їсти і пити в достатній кількості, щоб не відчувати голоду і спраги.
Правила та техніка вигодовування дитини материнським молоком.
Годування лише тоді буде достатнім, коли жінка буде впевнена в тому, що: 1) вона може годувати грудьми; 2) в неї стільки молока, скільки необхідно її дитині; 3) її груди, якого б вони розміру і форми не були, виробляють чудове і в достатній кількості молоко.
Смоктання грудей – це процес життєдіяльності малюка, яким він задовільняє себе в харчуванні за рахунок мами. Просто смоктання (з англ. sucling) – це те, що робить дитина зі своїм пальцем, предметом, який знаходиться в роті.
Правильне положення дитини під час годування сприяє надходженню достатньої кількості молока, зокрема, дитина повернута і прилягає до мами;
підборіддя немовляти торкається грудей; рот широко відкритий; нижня губа дитини вивернута назовні; над верхньою губою ділянка ареоли виступає більше, ніж під нижньою; спостерігаються глибокі смоктальні рухи, відчувається ковтання молока; дитя розслаблене, задоволене; в кінці годування стан приємності; мати не відчуває болю в ділянці соска.
І, навпаки, ознаками неправильного положення дитини при вигодовуванні є: корпус дитини віжвернутий від материнського і не прилягає до нього; підборіддя не торкається грудей; створюється враження, що у дитини закритий рот; спостерігається велика ділянка ареоли під нижньою губою; смоктальні рухи швидкі і короткі, щічки втягнуті; дитина неспокійна, відмовляється від годування; іноді з’являється „причмокування”; мати відчуває біль в ділянці соска; в кінці годування сосок може бути плоским.
Таке неправильне положення під час смоктання сприяє заковтуванню значної кількості повітря, аерофагії, що несприятливо впливає як на харчування дитини, так і на лактацію.
Щоразу після годування та зціджування молочні залози слід обмити кип’яченою водою, просушити чистою, м’якою серветкою, запобігаючи мацерації сосків.
Методи розрахунку режиму харчування та добового об’єму їжі.
Як правило, дитину годують протягом 15-20 хвилин, іноді тривалість збільшують до 30 хвилин. Здорова дитина за перші 5-7 хвилин висмоктує від 50 до 70% необхідної кількості молока, решта молока, необхідна для повного насичення, висмоктується протягом 10-15 хвилин. Якщо у жінки тугі груди, дитина швидко втомлюється, мало висмоктує, тому слід її догодовувати з ложечки сцідженим молоком.
Найбільш розповсюдженою схемою кількості годувань є: до 2-х місячного віку рекомендують 7-и разове годування через 3 години з 6-и годинною нічною перервою; з 2-х до 4-х місячного віку – 6-и разове через 3,5 години; після 4-х місяців до одного року – 5-разове через 4 години з 8-и годинною нічною перервою. Здорові діти, які активно смокчуть, вже з першого тижня життя переводяться на 6-и разове годування, а згодом і на 5-и разове.
Такий вільний режим стосується і кратності годувань. Необхідно дозволити мамі годувати дитину кожен раз, коли дитина цього потребує. Такий підхід називається „годуванням на вимогу немовляти”, тобто за потребою. Спочатку новонароджені смокчуть нерегулярно, в перші два дні мляво, лише декілька разів, а згодом активніше і частіше. Вже через тиждень –другий більша частина дітей звикає до певного режиму. Часте, необмежене годування грудьми відразу після пологів стимулює продукцію пролактину, сприяє швидкому надходженню молока (лактації), попереджує розвиток можливих ускладнень (нагрубання молочних залоз і пов’язані з цим проблеми).
Варто зазначити, що з іншого боку, рекомендації щодо годування грудьми на вимогу немовляти, тобто за потребою дитини, з необмеженою тривалістю, на превеликий жаль, асоціюється здебільшого з безладністю. Якщо ж до цього ще добавити всебічні матеріальні та духовні нестатки (негаразди) в суспільстві, то рекомендації про вільний режим вигодовування на практиці приводить спочатку до розладів харчування, розвитку гіпотрофії, анемії, а згодом до виникнення різних захворювань, в тому числі інфекційних, з несприятливими наслідками, внаслідок затримки становлення захисних сил.
В перші 7-8 днів життя можна користуватися формулою Зайцевої, згідно якої добова кількість молока (в мл) становить 2% від маси тіла при народженні х n, де– день життя дитини. Наприклад, дитина народилася з масою 3500 г, на п’ятий день життя добова кількість молока становить: 2% від 3500 г = 70; 70х5=350 мл. Оскільки дитина в цей період годується приблизно 7 разів, то 350:7 = 50 мл на одне годування.
Також можна користуватися формулою підрахунку добової кількості їжі дітям перших 10-и днів життя Фінкельштейна: кількість (в мл) молока на добу дорівнює день життя дитини помножений на 70 (при масі тіла дитини менше 3200 г), та на 80 (при масі тіла дитини більше 3200 г при народженні).
Об’ємний метод розрахунку добової кількості їжі: вже на другому тижні життя (9-10 день) добова кількість їжі до 2-х місячного віку становить 1/5 частину від маси тіла, з 2-х до 4-х місяців – 1/6 від маси тіла, після 4-х місяців 1/7 частину від маси тіла, але не більше 1 л. Як правило, починаючи з 6-місячного віку і до одного року дитина отримує 1 л їжі (не враховуючи чай, компот, соки). З віком більша калорійність їжі забезпечується якісними змінами (м’ясо, сир, вершки, масло тощо).
Калорійний метод розрахунку необхідної кількості їжі вважається точнішим. В першому півріччі життя дитині необхідно 120-115 ккал/кг на добу, в другому – 115-110 ккал/кг на добу. Наприклад, для дитини 3-місячного віку, з масою 5000 г, необхідно 115 х 5=575 ккал. Як відомо, 1 л жіночого молока містить 700 ккал. Складаємо відповідну пропорцію: 1000 мл жіночого молока – 700 ккал, а Х – 575 ккал; знаходимо добову кількість їжі – 815 мл, відповідно на одне годування 815 мл:6=135 мл.
Хороший фізичний розвиток дитини є показником достатньої кількості молока, необхідного дитині, оскільки його об’єм залежить не лише від віку та маси тіла, але й від індивідуальних особливостей організму. Тому мамі не слід порівнювати апетит своєї дитини з апетитом сусідської чи знайомої. Крім того, батьки повинні слідкувати за зібльшенням показників росту і маси у своєї дитини (таблиця 1).
Підгодовування і корекція харчування
Підгодовування забезпечує організм малюка необхідними мінеральними речовинами, вітамінами, клітковиною, сприяє активній секреції шлунково-кишкового тракту, збільшує жовчовиділення. Поряд з цим до орагнізму дитини поступають чужерідні білки, жири, вуглеводи. Введення нових продуктів треба робити поступово, обережно, терпеливо, не поспішаючи, щоб уникнути небажаних реакцій і наслідків, оскільки абсолютно нова для дитини їжа відрізняється від грудного молока за запахом, смаком і консистенцією.
Орієнтовна схема введення продуктів та страв
прикорму при природньому вигодовуванні
дітей першого року життя
При введенні пригодовування необхідно дотримуватись відповідних правил:
1. Пригодовування дають перед годуванням грудьми, оскільки після приємної їжі (грудного молока) дитина не буде вживати нову, незнайому для неї їжу.
2. Слід чітко дотримуватися принципу поступовості, а саме починати з малих доз, поступово збільшуючи його кількість до заміни одного годування.
3. Інший вид вигодовування призначають лише після того, як дитина звикла до першого і добре себе почуває.
4. Їжа для пригодовування завжди повинна бути свіжоприготовленою, мати ніжну, гомогенну (без грудочок) консистенцію – спочатку вершкоподібну, далі – сметаноподібну), легко засвоюваною, не викликати труднощів під час ковтання. Перед тим, як давати їжу малюкові, необхідно остудити її до температури тіла (36-37 градусів Цельсія), добре перемішати і ще раз переконатися, що вона рівномірно остудилася.
5. Щоразу після того, як малюк отримав порцію пригодовування, прикласти його до грудей. Це подовжить лактацію у мами, а дитина буде задоволеною, спокійною і краще захищеною в період адаптації до нового харчування від порушень травлення і алергічних реакцій. Коли малюк отримає всі види пригодовування в повному обсязі і буде почувати себе нагодованим, він сам поступово відмовиться від грудей.
6. Пригодовування необхідно давати не з пляшки через соску, а чайною ложечкою маленькими порціями (на кінчику ложки) і обережно класти на середину язичка, тоді дитина легко її проковтне. Навичку їсти ложкою потрібно виробляти чим раніше, щоб потім не мати проблем з іншою, більш густою і твердою їжею. Необхідно пам’ятати, що годування густою і твердою їжею через соску може призвести до травматизації ясен, формування неправильного прикусу, карєсу зубів.
7. Ніколи не треба годувати дитину в ліжечку. В положенні лежачи вона може захлинутися або вдавитися грудочкою їжі. Під час годування дитина повинна знаходитися у вертикальному положенні, в зручній позі у мами на руках, колінах чи сидіти в спеціальному дитячому стільчику.
8. Ні в якому разі не годувати дитину насильно. Треба уважно слідкувати за її поведінкою під час годування. Якщо малюк виштовхує їжу з рота, „випльовує” її, відвертає обличчя від ложечки з їжею, то годування продовжувати не треба. Причинами такої поведінки можуть бути: дитина не голодна, їжа незнайома на смак чи дуже тапла, було завдано малюку якогось болю тощо. Необхідно заспокоїтись і погодувати дитину груддю. Наступного ж разу вона більш охоче з’їсть запропоновану їй нову їжу.
9. Під час годування рухи дитини повинні бути вільними. Можна дати йому в руку ложечку, нехай він до неї звикне. Прийде час, і дитина сама почне їсти „своєю” ложечкою.
Штучне вигодовування
Штучне вигодовування – це таке харчування дитини грудного віку, при якому вона зовсім не отримує жіночого молока або його кількість менша 20% об’єму їжі, а основним продуктом харчування служать штучні суміші.
Штучне вигодовування немовляти – екологічна катастрофа для нього.
Якісний склад коров’ячого молока:
•співвідношення між альбуміном і казеїном – 1:4;
•незначна кількість есенціальних жирних кислот (у 5 разів менше, ніж у жіночому);
•коефіцієнт засвоєння жиру складає 80-85%, казеїну 50%;
•Загальна кількість молочного цукру менша, ніж у жіночому молоці, переважає альфа-лактоза;
•Співвідношення між фосфором і кальцієм 1:1;
•Вміст вітамінів великою мірою залежить від пори року, але термічна обробка веде до руйнування вітамінів;
•Низький вміст жиророзчинних вітамінів.
Кількісний склад коров’ячого молока:
•Білки – 34 г/л;
•Жири – 39 г/л;
•Вуглеводи – 46,5 г/л;
•Вода 873 мл.
Принципи штучного вигодовування:
•ретельне і точне виконання техніки приготування сумішей;
•перехід дитини на штучне вигодовування не повинен бути занадто швидким;
•режим харчування залишається вільним ( у дітей до введення прикорму 6-7 разів на добу, після введення прикорму – 5 разів на добу);
•прикорм слід давати з ложечки;
•введення прикорму дітям, які знаходяться на штучному вигодовуванні високоадаптованими сумішами, не відрізняється від аналогічних в дітей на грудному вигодовуванні.
Класифікація штучних сумішей:
•Неадаптовані: солодкі і кислі – 2, 3,4.
•Адаптовані: високоадаптовані (спеціальні), адаптовані (базисні), наступні (частково адаптовані).Лікувальні: з пре- і антирефлюксні.
Всі адаптовані молочні суміші за ступенем наближення їх складу до грудного молока поділяються на три категорії: високоадаптовані (“НАН”, “ПреНАН”, “Нутрилон”, “Хіпп-1”, “СМА”, “Бона”, Пілтті та ін.), менш адаптовані (“Сімілак”, “Імпресс”, “Хіпп-2”, “Енфаміл” та ін.) та частково адаптовані (“Малютка”, “Малыш”, “Детолакт”, “Солнышко”, “Милазан”, “Віталакт”, “Ладунка” та ін.).
Крім того, суміші поділяються на прості солодкі (“В-рис”, “В-гречка”, “В-овес”) і молочнокислі (“В-кефір”, В-ацидофільна суміш, кефір, ацидофільне молоко та ін.). Неадаптовані молочні суміші на основі незбираного або розведеного коров’ячого молока не забезпечують адекватного харчування дітей. Коров’яче молоко має вищий вміст протеїнів (у 3 рази більше) та мінеральних речовин (у 2,8 раза більше), ніж у жіночому молоці, володіє високою осмолярністю. Тому виникає велике навантаження на незрілі нирки, викликає метаболічний стрес, що сприяє стимуляції росту та надмірному накопиченню жиру.
Неадаптовані суміші спричиняють суттєві відхилення в організмі дітей: зниження енергетичного потенціалу клітин і рівня білкового синтезу, порушення ліпідного спектра, анемізацію та порушення імунітету. Молочнокислі суміші забезпечують ріст біфідофлори (НАН кисломолочний, “АГУ-1”, “АГУ-2” кисломолочні). Ще є лікувальні суміші. Лікувальні суміші для недоношених дітей: “Пре НАН”, “Пре-нутрілон”, “Фрісопре”, “Енфалак”, “Неонатал”, “Енфалак Прематуре” та ін.
До безлактозних сумішей відносять “Нутрі-соя”, “Al-110”, “Туттелі-соя”, “Бона-соя”, “Ізоміл-семілак”, “Прособі”, “Алсої” та ін. Низьколактозні суміші: низьколактозний “Нутрилон”, низьколактозна “Хумана” та “Портаген”. Для лікування дітей з муковісцидозом і діареями використовують суміші “Роболакт”,“Альфаре”, “Пепті-юніор”, “Прегестеміл” та ін. При симптомах зригування використовують антирефлюксну суміш “Енфаміл”, “Нутрілон Омнео”, Фрісовом”.
При приготуванні простих молочних сумішей рекомендується використовувати розведення овочевими та фруктовими відварами, на противагу кип’яченій воді, яку використовували раніше.
Переваги відварів у розведенні молока над водою:
•Сприяють створенню колоїдного стану молока, тому згустки казеїну легше перетравлюються;
•Деякі з них (гречаний) мають в своєму складі амінокислоти;
•З відваром в організм дитини поступають полісахариди, що зменшує процеси бродіння;
•Рисовий відвар має захисні властивості;
•Дещо збільшується енергетична цінність суміші.
Змішане вигодовування
Змішане вигодовування – це вигодовування дитини грудним молоком і додаткове введення сумішей у випадку недостатньої кількості грудного молока . При цьому суміші (догодовування) повинні становити не менше 1/5 добового раціону.
У тих випадках, коли суміші становлять незначну частину всього об’ єму харчування (менше 1/5), його можна вважати природнім.
Коли дитина отримує переважно суміші, а грудне молоко становить менше 1/5 об’ єму їжі, то таке вигодовування називають штучним.
Залежно від кількості грудного молока за ефективністю змішане вигодовування буде наближатися або до природнього, або до штучного.
Змішане вигодовування немовлят, наближене до природнього – це таке вигодовування дітей грудного віку грудним молоком та штучними сумішами, коли співвідношення між ними у добовому раціоні харчування дитини складає 2:1 (2/3:1/3).
Змішане вигодовування немовлят, наближене до штучного – це таке вигодовування дітей грудного віку грудним молоком та штучними сумішами, коли співвідношення між ними у добовому раціоні харчування дитини складає 1:2 (1/3:2/3).
Рахіт
РАХІТ АКТИВНИЙ
Рахіт – захворювання дітей раннього віку, в основі якого лежать недостатність вітамінів групи Д в організмі, порушення мінерального та інших видів обміну речовин внаслідок чого мають місце розлади формування скелета, функцій внутрішніх органів та систем.
Класифікація (робоча класифікація рахіту за О.М. Лук’яновою, Л.І. Омельченко, Ю.Г. Антипкіним, 1991)
Клінічні форми |
Перебіг хвороби |
Ступінь |
Клінічні варіанти |
1. Легка |
1. Гострий |
1. легкий |
1. кальційпенічний |
2. Середньоважка |
2. Підгострий |
2. середньої |
2. фосфоропенічний |
3. Важка |
3. Рецидивуючий |
3. важкий |
3. без значних |
Діагностичні критерії
1. Клінічні – залежать від ступеня важкості та перебігу захворювання.
Перший ступінь |
Середній ступінь |
Важкий рахіт |
1 |
2 |
3 |
зміни з боку |
зміни з боку |
значні порушення з |
Малюк з чіткою клінікою рахіту: реберні чітки, Гарісонова борозна, великий живіт
Кальційпенічний варіант рахіту характеризується наявністю деформацій кісток, зумовлених остеомаляцією, вираженою підвищеною нервово-м’язовою збудливістю, підвищеною пітливістю, тахікардією, порушенням сну, функцій травного каналу, тобто перебіг рахіту відбувається гостріше, зі значним зниженням вмісту іонізованого кальцію в сироватці та еритроцитах венозної крові.
Фосфоропенічний варіант рахіту відбувається з більш вираженим зниженням вмісту неорганічного фосфору в сироватці та еритроцитах крові. Він супроводжується стійкою млявістю хворих дітей, їх загальмованістю, м’язовою гіпотонією, деформаціями скелета, зумовленими остеоїдною гіперплазією.
Варіант рахіту з незначними змінами рівня кальцію та фосфору в крові відбувається в легшій формі, він має підгострий характер, деформації кісток незначні, майже відсутні прояви ураження нервової та м’язової систем.
Характеристика гострого періоду.
– швидке прогресування хвороби
– переважання розм’якшання кісток
– виражені зміни вегетативної нервової системи
Характеристика підгострого перебігу
– переважання остеоідної гіперплазії
– помірні ознаки ураження інших органів і систем.
Реберні чітки
М’язова гіпотонія
Характеристика рецидивного перебігу
– чередування періодів загострення і періодів його вщухання.
Лобні горби
Облисіння потилиці
Квадратна голова, запале пернісся
великий “жаб’ячий” живіт
Деформації нижніх кінцівок
II. Параклінічні
Обов’язкові лабораторні:
Загальний аналіз крові (зниження рівня гемоглобіну)
Зниження вмісту загального кальцію, неорганічного фосфору, підвищення активності лужної фосфатази у сироватці крові.
Нормальні показники для дітей віком до 3-х років:
– рівень загального кальцію в сироватці крові – 2,25-2,5 ммоль/л,
– рівень неорганічного фосфору в сироватці крові 1,45-2,1 ммоль/л,
– активність лужної фосфатази 140-220 од. – для дітей віком до 3-х років.
Проба Сулковича (виведення кальцію з сечею)
– від’ємна (-)
– слабопозитивна (+)
– позитивна (++)
– різко позитивна (+++)
Додаткові лабораторні:
Підвищення рівня паратгормону, зниження рівня кальцитоніну та вмісту транспортної форми вітаміну Дз (25-ОН Дз) в сироватці крові
Інструментальні методи
– рентгенологічне обстеження кісток кінцівок, грудної клітини.
ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ.
Мета лікування-усунення головних симптомів захворювання з боку кісткової, нервової та інших систем організму дитини, нормалізація показників фосфорно-кальцієвого обміну.
Методи лікування
Медикаментозні |
Додаткові |
Препарати вітаміну Дз |
Дотримання режиму дня та |
Вітамін D у продуктах харчування
Вміст кальцію в деяких продуктах харчування (в мг/100 г) молоко цільне 3,3% – 116,
йогурт – 120, сухофрукти – 100, тверді сири – 600-1000, сирок плавлений- 300,
яйце куряче – 54, молочний шоколад -200.
Лікувальне призначення вітаміну D
|
Добова доза вітаміну D3 |
Тривалість прийому |
Діти хворі на ріхіт |
Легкий ступінь – 2000 МО |
Протягом 30-45 днів. |
Масаж – лікування та профілактика рахіту
Профілактичне призначення вітаміну дітям раннього віку та вагітним жінкам
Групи жінок та |
Термін початку |
Добова доза |
Тривалість прийому |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Антенатальна профілактика рахіту |
||||
Здорові вагітні |
З 28-32 тижня |
500 МО |
Щоденно протягом |
|
Вагітні з груп |
З 28-32 тижня |
1000-2000 МО |
Щоденно протягом |
|
Постнатальна профілактика рахіту |
||||
Доношені здорові |
на 2-му місяці |
500 МО |
Щоденно протягом |
|
на 2-му, 6-му, |
2000 МО |
Щоденно протягом |
||
Доношені діти |
на 2-3 тижнях або |
Залежно від або |
Щоденно до досягнення |
|
природженою |
на 2-3 тижнях життя і на 6-му, 10-му |
1000-2000 МО 2000 МО |
Щоденно протягом |
|
Діти раннього віку, |
|
4000 МО |
Щоденно протягом |
|
Діти, які тривалий |
|
4000 МО |
Щоденно протягом |
|
Доношені діти |
З 10-го дня |
2000 МО |
Щоденно протягом |
|
Недоношені діти |
З 10-14-го дня |
500-1000 МО |
Щоденно протягом |
|
Недоношені діти |
З 10-20-го дня |
1000-2000 МО |
Див. Попередній пункт |
|
Критерії ефективності лікування
– зменшення та усунення основних клінічних проявів хвороби
– нормалізація рівня кальцію та фосфору, зниження активності лужної фосфатази у сироватці крові
При відсутності ефекту лікування необхідно уточнення діагнозу і виключення рахітоподібних захворювань.
Источник: Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю “Педіатрія”
СПАЗМОФІЛІЯ
Спазмофілія (дитяча тетанія) — це захворювання, в основі якого лежить порушення мінерального обміну (зниження концентрації ізованого кальцію в крові) і характеризується підвищеною нервовою збудливістю і схильністю до тонічних і клонічних судом окремих груп м’язів, особливо гортані й кінцівок.
Етіологія і патогенез зв’язані з метаболічними порушеннями вітаміну Д, які призводять до зниження іонізованого кальцію і зниження функції паращитовидних залоз. При цьому спостерігаються гіперкаліємія, підвищення лужного резерву крові. На цьому фоні висока температура, інтеркурентні захворювання, плач та інші виражені емоційні прояви можуть провокувати спазм певних м’язових груп. Спазмофілія завжди проявляється на фоні рахіту, частіше І степені, коли перехід від ацидозу до алкалозу легкий.
Клінічні прояви характерні для дітей 4-18-24 міс. життя, частіше наприкінці зими, весною.
Латентна форма виявляється тільки за допомогою ряду симптомів. Симптом Хвостека (лицевий симптом) — при постукуванні молоточком по місцю виходу лицевого нерва з’являється судомне посмикування куточка ока і рота; симптом Люста (симптом малогомілкового нерва) — відведення та згинання ступні при постукуванні в місці виходу малогомілкового нерва біля головки малогомілкової кістки; симптом Труссо — карпопедальний спазм (карпальний спазм, “рука акушера”) з’являється при здавлюванні плеча (краще манжеткою); симптом Ерба — при накладанні на поверхню малогомілкового чи серединного нерва катода силою струму менше 5 МА з’являються скорочення м’язів (посмикування). Вже при цій формі захворювання знижується рівень кальцію, спостерігається гіперфосфатемія і зсув у бік алкалозу.
Для маніфестної (явної) форми спазмофілії характерні ларингоспазм, карпопедальний спазм, еклампсія. Найтяжчою, хоча і нечастою формою, є еклампсія, при якій раптово з’являються загальні тоніко-клонічні судоми епілептиформного характеру (втрата свідомості, піна на губах, довільні дефекація і сечопуск) від декількох хвилин до декількох годин. При цьому порушується дихання, з’являється ціаноз.
Ларингоспазм (спазм м’язів гортані) — звуження голосової щілини, проявляється відкиданням голови назад, блідістю, а потім ціанозом,” порушенням ритму дихання (апное може тривати декілька секунд), звучним чи хрипким вдихом, з наступним шумним диханням і відновленням його. Дитина ціанотична, пітлива, може на короткий час втрачати свідомість. Рідко ця форма закінчується летально.
Ларингоспазм може повторюватися декілька разів на день, а в проміжках між ним дитина виглядає здоровою.
Карпопедальний спазм — болючі судоми рук і (чи) ступень внаслідок тонічного скорочення м’язів. Кінцівки зігнуті у великих суглобах, IV і V пальці руки — всередину, ступні — в гомілково-таранному суглобі, пальці ніг — вниз, великий палець приведений до долоні (“рука акушера”). Ці судоми можуть тривати протягом годин і навіть днів, внаслідок чого з’являється набряклість. У першому півріччі життя частіше трапляється ларингоспазм і еклампсія, біля року і старше — карпопедальний спазм. Таким чином, клініка, описана вище, поряд із проявами рахіту дозволяє поставити діагноз спазмофілії і її форм
Лікування явних форм спазмофілії спрямоване на створення “голодного” ацидозу (чайна дієта на 8-12,годин), переважно вуглеводне харчування — декілька днів, різке обмеження коров’ячого молока (багато фосфатів). При еклампсії призначається протисудомна терапія (седуксен, оксибутират натрію); при ларингоспазмі
подразнення слизової носа (лоскотання, нашатирний спирт), подразнення кореня язика, шкіри (поплескування, обливання холодною водою), вестибулярного апарату (“струшування”), зміна положення тіла, кисень, а при зупинці дихання — реанімаційні заходи. Патогенетичним видом лікування є введення парентерально (10 % розчин 2-3 мл) і ентерально препаратів кальцію (краще глюконату).
При карпопедальному спазмі призначають броміди, хлоралгідрат ректально і парентерально. Після насичення організму кальцієм (2-3 дні), на фоні його подальшого прийому і отриманні вітамінів А, В, Е проводять протирахітичну терапію.
Профілактика відповідає такій же при рахіті.
Прогноз, як правило, сприятливий. Дуже рідко настає летальний кінець — внаслідок асфіксії чи затяжного ларингоспазму, зупинки серця і дихання, якщо не надано невідкладну допомогу.
ГІПОТРОФІЯ
За останні роки привертають до себе увагу немовлята з відставанням у фізичному розвитку та з надмірною масою тіла. Такі зміни трофіки обгрунтовано викликають занепокоєння батьків і вказують на соматичне неблагополуччя дитини. Актуальність гіпотрофії у дітей раннього віку поглиблюється в сучасних умовах несприятливими екологічними факторами, погіршенням матеріально – побутових умов. Збільшується число дистрофій на основі неврологічної патології .Велику групу складають хворі, гіпотрофія у яких виникла в результаті вроджених і набутих ензимопатій, вад розвитку травної систему.
За даними різних авторів, набута.гіпотрофія у дітей раннього віку зустрічається з частотою 9,4-13,7 % .
Класифікація хронічних розладів живлення.
Дистрофія – хронічний розлад живлення і трофіки тканин, що порушує правильний гармонійний розвиток дитяти. У роки соціальних потрясінь дистрофія може розвинутися в будь-якому віці, але особливо до неї схильні діти перших 3 років життя. Захворювання супроводиться значним порушенням змінних процесів, зниженням імунітету, затримкою фізичного, психомоторного, а згодом і інтелектуального розвитку.
Точна поширеність дистрофії невідома, оскільки легені і среднетяжелые її форми реєструють рідко. Важку міру дистрофії виявляють приблизно у 2% дітей в нашій країні і значно частіше (у 10-20% дітей) в країнах з низьким економічним рівнем розвитку. Пренатальну дистрофію діагностують в 10-22% доношених і у 25% недоношених дітей.
Дистрофія може супроводжуватися переважанням зменшення маси тіла над ростом, рівномірним відставанням маси тіла і росту.
Виділяють три види дистрофії.
- Гіпотрофія (дефіцит маси тіла по відношенню до зростання).
- Паратрофія (один з варіантів паратрофии – ожиріння).
- З переважанням маси тіла над зростанням.
- З надлишковими масою тіла і зростанням.
- З нормальними масою тіла і зростанням.
- Гіпостатура (рівномірне відставання маси тіла і зростання від вікових норм).
Крім того, дистрофія може бути первинною (переважно аліментарними), обумовленою білково-енергетичною недостатністю, і вторинними, супроводжуючими інші природжені і придбані захворювання.
Гіпотрофія – недостатнє живлення дитини, яке характеризується припиненням або сповільненням наростання маси тіла, прогресуючим зниженням підшкірної основи, порушенням пропорцій тіла, функцій травлення, обміну речовин, зниженням специфічних і неспецифічних захисних сил організму, схильністю до розвитку інших захворювань, затримкою фізичного та нервово-психічного розвитку. Хоча існує тенденція до зменшення тяжких форм гіпотрофії, темпи зниження її поширення не оптимістичні, а збільшення питомої ваги пренатальних форм ускладнює прогноз. Гіпотрофія залишається поширеною патологією і зустрічається на Україні у 7-30% випадків.
Діагностичні критеріі гіпотрофії
Гіпотрофія І ступеня Самопочуття залишається задовільним, психомотор розвиток відповідає вікові; дефіцит маси тіла 10 – 20 масо-ростовий коефіцієнт 55 – 60; змінюється індекс пропорційності, знижується до 10 – 15 індекс вгодованості Чулицької; помірно знижується еластичність шкіри і тургор тканин; товщина шкірної складки на рівні пупка 0,8 – 1см; в сироватці крові: диспротеїнемія, гіпоальбумінемія, А/Г коефіцієнт знижується до 0,8.
Гіпотрофія 11 ступеня Апатія, млявість, гіподинамія, затримка розвитку, моторних функцій і мови зниження апетиту, при насильному годуванні – блюванн шкіра бліда, суха, звисає складками, підшкірна основа збережена лише на обличчі, шкірна складка на рівні пупка 0,4 – 0,5с розлади теплорегуляції м”язова гіпотонія; дефіцит маси тіла становить 25 – 30%, росту – 2 – 4см, масо-ростовий коефіцієнт нижче 56, мінений індекс пропорційності, індекс вгодованості Чулицької 1 – 10; прояви полігіповітамінозу; гіпохромна анемія;
Гіпотрофія 111 ступени Виражеий ступінь виснаження, апатія, адинамія, анорексія, різка затримка розвитку, втрата набутих авичок та умінь; підшкірна основа відсутня, тканини втратили тургор м”язи атрофічні,обличчя “старече”,вираз страждання, гіпотермія; дискінетичні розлади: зригування, блювання, нестійкі випорожнення; втрата в масі тіла більше 30%, в рості – більше 4см; індекс вгодованості Чулицької – від”ємний, шкіра блідо-сіра, звисає складками, видимі слизовоболонки сухі, тріщини в куточках рота, дихання поверхневе (періодично апное), тони серця глухі, брадикардія, зниження АТ, живіт великий, передня черевна стінка витончена; анемія згущення крові; гіпоферментопатія: порушення процесів гідролізу і всмоктування, полігіповітаміноз;
Гіпостатура (грець, hypo + лат. statura – ріст) – пропорційне відставання маси тіла і росту при збереженні вгодованості і хорошому
Причини відставання у рості і масі різноманітні, у більшості випадків гіпостатура пов’язана з генетичними факторами або відображає конституційні варіанти розвитку дитини.
Лікування гіпотрофії.
Лікування дітей, які страждають гіпотрофією, є складним, оскільки вимагає великого терпіння, поступовості, суворої індивідуалізації, врахування сприяючих факторів розвитку, перенесених та супутніх захворювань, ускладнень.
Терапевтичний комплекс гіпотрофії включає в себе правильний догляд, лікувальні заходи, спрямовані на відновлення нервово-трофічних функцій, нормалізацію діяльності нервової системи, інших органів і систем, лікувальну фізкультуру, масаж, фізіопроцедури.
Догляд
Першим етапом у лікуванні хворого з гіпотрофією є забезпечення оптимального догляду. Хвора дитина повинна достатньо перебувати на свіжому повітрі або ж у приміщенні, яке провітрюється не менше 3-х разів на добу, вологі прибирання проводяться не менше 2-х разів на день. Спати дитина повинна на відкритій веранді або при відкритій кватирці.
Тривалість одночасного неспання не повинна бути більшою, ніж 2 – 2,5 год. Слід підтримувати у дитини позитивні емоції, лагідно розмовляти з нею, брати на руки, співати, гратися.
Необхідно слідкувати, щоб рукиі ноги немовляти були постійно теплими, а у випадку їх охолодження зігрівати грілками, теплими пелюшками, часто змінювати положення тіла.
Ретельний щоденний гігієнічний догляд за шкірою є обов’язковим елементом лікування дитини з гіпотрофією. Після кожного фізіологічного випорожнення дитину слід підмивати теплою кип’яченою водою або відварами трав (череди, ромашки, чебрецю). Після миття шкіру в природних складках та у випадку почервоніння у цих ділянках доцільно обробити
Дієтотерапія
Дієта складає основу раціонального лікування дистрофії (в першу чергу гіпотрофії).
Дієтотерапію можна розділити на два етапи:
- з’ясування переносимості різної їжі;
- поступове збільшення об’єму їжі і корекція її якості до досягнення фізіологічної вікової норми.
Перший етап продовжується від 3-4 до 10-12 днів, другий – до одужання.
Загальні принципи дієтотерапії, що рекомендуються при лікуванні дистрофії:
- «омолоджування» дієти – вживання продуктів харчування, призначених для дітей більш молодшого віку (грудне молоко, кисломолочні адаптовані суміші на основі гідролізату білка);
- дробове живлення – часте годування (наприклад, до 10 раз на добу при гіпотрофії III міри) із зменшенням кількості їжі на один прийом;
- щотижневий розрахунок харчового навантаження по кількості білків, жирів і вуглеводів з корекцією відповідно до збільшення маси тіла;
- регулярний контроль коректності лікування (ведення харчового щоденника з вказівкою кількості їжі, випитої рідини, діурезу і характеристики стільця; складання «вагової кривої», копрологічне дослідження і ін.).
Розрахунок живлення при гіпотрофії I міри виконують на масу, що мусить (відповідну зросту), тіла дитяти з повним задоволенням його потреб в основних компонентах їжі, мікроелементах і вітамінах. При гіпотрофії II і III мір в перших 2-3 дні об’єм їжі обмежують до 1/3-1/2 для маси тіла, що мусить. У подальшому його поступово збільшують до 2/3-3/5 добового раціону здорового дитяти. Бракуючий об’єм живлення заповнюють рідиною – овочевими і фруктовими соками, 5% розчином глюкози. Після досягнення покладеного за віком об’єму їжі кількість білків і вуглеводів розраховують на масу, що мусить, тіла, а жирів – на фактичну. Якщо у дитяти в процесі збільшення кількості їжі немає диспепсії, а маса тіла збільшується (зазвичай це відбувається через 1 – 12 днів від початку лікування), поступово проводять якісну корекцію живлення, всі інгредієнти розраховують на масу, що мусить, тіла (білки і жири – 4-4,5 г/кг, вуглеводи – 13-16 г/кг).
Лікарська терапія
Ферменти обов’язково призначають при будь-якій мірі гіпотрофії як із-за збільшення харчового навантаження при лікуванні, так і у зв’язку із зниженням активності власних ферментів ЖКТ хворого. Ферментотерапію проводять тривало, змінюючи препарати: сычужные ферменти (абомин), панкреатин+желчи компоненты+гемицеллюлаза (фестал), при великій кількості нейтрального жиру і жирних кислот в копрограмме – панкреатин, панзинорм. Патогенетично обгрунтовано і вживання вітамінів, в першу чергу аскорбінової кислоти, піридоксину і тіаміну. Стимулююча терапія включає курси маткового молочка (апілак), що чергуються, пентоксила, женьшеню і інших засобів. При розвитку інфекційного захворювання вводять Найважливішою ланкою в лікуванні гіпотрофії є харчування.
Найкращою їжею для дитини грудного віку з гіпотрофією є материнське молоко. У випадку неможливості забезпечити дитину молоком рідної матері, використовують ваисокоадаптовані молочні суміші (PreNan, Nestogen, “Ненатал”, „Нутрилон комфорт ” та ін.).
При штучному та змішаному годуванні у випадку, коли дитина отримувала прості молочні суміші, необхідно перевести дитину на годування адаптованими молочними сумішами. При можливості доцільно призначати молочнокислі продукти, які, крім збалансованого складу харчових інгра-дієнтів, мають цінні біологічні властивості за рахунок наявності у їхньому складі живих бактерій-антагоністів, що позитивно впливає на обмін речовин, травлення, біоценоз кишок (пропіоново-ацидофільні суміші “Малютка”, “Малиш”, “Малятко М”, “Nаn-від 6 місяців, з біфідобактеріями”, ацидофільне молоко”, “Симбівіт” та ін.).
В першу чергу проводиться білкова корекція, за нею -вуглеводна, в останню чергу – жирова.
На 2-му тижні добовий об’єм їжі повинен складати половину від необхідного. На 3-4-му тижнях дитина отримує 2/3 добового об’єму їжі, а на 4-5-му – повний об’єм їжі. Розрахунки основних харчових інградієнтів здійснюються на фактичну масу тіла.
У період перехідного та оптимального харчування змінюється якість їжі при тому ж об’ємі, поступово доводяться до вікової норми білки, жири і вуглеводи.
Правильність вибору норми харчових інградієнтів контролюється типом кривої маси тіла, загальним станом дитини. Кожні 8-10 днів (а при необхідності і частіше) слід проводити розрахунок та аналіз хімічного складу раціону, при потребі вносити відповідні корекції.
При гіпотрофії аліментарного генезу, зумовленої недоїданням, призначають харчування, яке відповідає віку дитини та ступеню гіпотрофії.
При гіпотрофії, викликаній порушенням збалансованості за хімічним складом (однобічне або штучне нераціональне вигодовування) в дієтотерапії враховують ці порушення і вносять відповідні зміни.
Беручи до уваги, що у дитини з гіпотрофією потреба у вітамінах вища, ніж у здорових, в комплексну дієтотерапію включають продукти і страви, збагачені вітамінами (овочеві, фруктові соки, пюре).
Для покращення засвоєння введених препаратів призначається інсулін з озрахунку 1 ОД на
Враховуючи.те, що у хворих на гіпотрофію є порушення процесів розщеплення та абсорбції поживних речовин та деструктивні зміни ентероцитів, з метою покращення травлення призначають ферментні препарати.
Явища полігіповітамінозу усувають шляхом призначення вітамінів С, групи Е.
Обов’язковою частиною лікування гіпотрофій у дітей грудного віку із значним пригніченням обмінних процесів є стимулююча терапія. З цією метою призначають апілак, пентоксил, метилураци, метацил.
Симптоматична терапія залежить від клінічної картини гіпотрофії. При наявності анемії призначають препарати заліза у дозі 5 мг/кг маси тіла на добу до нормалізації показників червоної крові, після цього – у половинній дозі ще протягом 1-го місяця. Дітям з порушеним всмоктуванням препарат заліза вводять парентерально.
Хворим з явищами рахіту вводять лікувальні дози віта міну D, проводять УФО.
Боротьбу з дисбактеріозом проводять використовуючи пробіотики.
Хілак (концентрат продуктів обміну кишкових симбіотиків) у краплях призначають у дозі від 15 до 40 крапель З рази на день у невеликій кількості рідини (крім молока) до їди або під час їди, протягом 2-х тижнів.
Дози вищеперерахованих препаратів призначають індивідуально, залежно від ступеня дисбактеріозу та віку дитини.
Призначають антиоксидантну і мембраностимулюючу терапію шляхом введення аевіту. Аевіт – комплексний препарат вітамінів А і Е, що мають синергічну дію.
В комплексному лікуванні дітей, хворих на гіпотрофію, застосовують теплові процедури у вигляді озокеритових аплікацій на ділянку живота. Останні, покращуючи кровопостачання кишечника та шлунка, сприяють нормалізації рухової та всмоктувальної функцій кишківника, трофічних процесів.
Широко застосовують комплекс ЛФК та масажу. Під впливом гімнастики і масажу здійснюється тонізуюча і тренуюча дія на центральну нервову систему, у зв’язку з чим покращується її функціональна здатність регулювати роботу всієї системи організму, обмінні процеси, сприяти нор мальному нервово-психічному розвитку, підвищувати захисні сили організму.
Комплекс фізичних вправ і масажу призначають суворо індивідуально, враховуючи вік дитини, ступінь гіпотрофії, стан інших органів і систем.
ЛФК призначають, як правило, коли калорійність їжі досягає необхідної величини.
Засобами лікувальної фізкультури є загальний масаж з вибірковим масажем та рефлекторні гімнастичні вправи, згодом пасивні та активні вправи, які відповідають руховим можливостям дитини, вправи для розвитку та вдосконалення основних рухів
Профілактика гіпотрофії
1. Антенатальна профілактика: спостереження педіатра та акушера-гінеколога.
2. Природнє або раціональне штучне вигодовування із своєчасним введенням фізіологічних добавок та прикорму, своєчасна корекція харчування.
3. Правильний догляд, дотримання режиму, виховання,
4. Профілактика і лікування супутніх захворювань.
5. Санітарно-просвітницька робота серед батьків.
Паратрорфія
Родичі, зазвичай, сприймають діагноз лікаря з обуренням. Яка це хвороба, коли маля так добре їсть все, що пропонують!? А бабусі стверджують, що так само годували і своїх дітей: каші, картопляне пюре, солодощі… І нічого, виросли здоровими!
Причиною появи паратрофії у малят стає власне не кількість їди, хоч і вона грає не останню роль, а порушення збалансованості, між основними складовими частями раціону. У будь-якому живленні, маляти або дорослого, потрібно дотримуватися принципу нормального співвідношення між основними інгредієнтами їди: білками, жирами і вуглеводами.
Проаналізуйте, які саме продукти більш всього любить ваше “пухке” маля. Напевно, це борошняні страви, “білі” (молочні) каші, коров’яче молоко з його розведенням круп’яними відварами. Часто, коли відсутнє грудне молоко, мами щонайшвидше замінюють його коров’ячим, розводять його відварами круп, які теж мають калорійність, та ще і з додаванням великої кількості цукру. Раннє привчання маляти до киселів, солодких соків, картопляного пюре, варення, меду – пряма дорога до захворювання.
Часто з’ясовується, що, разом з перевантаженням вуглеводами, дитя недоотримує інші інгредієнти – споживає мало білків (м’ясо, сир, жовток), жирів (рослинна і вершкова олії, вершки).
Невже, це захворювання? Або декілька слів про “борошняну” хворобу
Термін “борошняна” хвороба існує в медицині вже давно. Надлишок вуглеводів в живленні дитяти наводить до напруги і виснаження ферментних систем шлунку, печінки, підшлункової залози, кишечника. При цьому утворюються органічні кислоти, порушується звичайний склад мікроорганізмів кишечника, виникає дисбактеріоз. В разі надлишкового вступу з їдою вуглеводів, посилюється виділення інсуліну, прискорюється процес використання вуглеводів в синтезі жирів. Це веде до поповнення жирових запасів в підшкірній основі живота, стегон, але на грудній клітці їх відкладається менша кількість (за жіночим типом). Жир, утворений з вуглеводів, має здатність утримувати воду (гідрофільність). Дитя тому виглядає великим, повним. Якщо спостерігається значне зменшення білка в раціоні маляти, у нього виникають набряки вік, посилюється гідрофільність тканин, зменшується їх пружність. Недолік овочів, м’ясних блюд в раціоні створюють в організмі дефіцит калія, натрію, магнію, кальцію і наводить до порушення мінерального обміну. А коли організм не забезпечується білком, вітамінами (особливо групи В, А, Е, D, фолиевой кислотою) виникають умови для розвитку анемії, рахіту, спазмофілії.
Недолік в організмі вітаміну В1 (тіаміну) пов’язаний з надлишковим потраплянням в організм вуглеводів, а також з швидким збільшенням маси. Утиск обміну вуглеводів, яке виникає в разі дефіциту вітаміну В1, веде до погіршення енергетичного забезпечення організму, накопичення недоокисленных продуктів, виникнення явищ інтоксикації. Особливо страждають функції центральної нервової системи, скелетних м’язів і внутрішніх органів.
Білкова і вітамінна недостатність призводять до зниження імунітету, неспецифічного захисту. Тому такі діти часто хворіють на пневмонії, кишкові, респіраторні вірусні і іншими інфекційними захворюваннями. Паратрофія супроводить деяким алергічним, ендокринним і спадковим захворюванням обміну речовин.
“Молочний” розлад живлення
На відміну від “борошняної хвороби”, розлад живлення, яке називають “молочним” або білковим, у малят виявляють рідше.
Воно формується, як правило, при вигодовуванні дітей переважно молочними продуктами і невчасному введенні овочевого прикорму, фруктово-овочевих добавок, які забезпечують організм мінеральними речовинами і вітамінами. До білкового розладу ведуть також надлишкове вживання дітьми сиру, молока, що згущує і сухого, і відсутність в меню фруктово-овочевих відварів, свіжих соків, овочевих і фруктових пюре. При такому живленні дитя в 2,5-3 рази більше отримує білків і жирів і менше вуглеводів.
Профілактику доцільно розділити на антенатальную і постнатальну.
- Антенатальная профілактика включає планерування сім’ї, санітарну освіту батьків, боротьбу з абортами, лікування захворювань майбутньої матері, особливо хвороб статевої сфери, охорону здоров’я вагітної [раціональне харчування, дотримання режиму дня, прогулянки на свіжому повітрі, переклад на легку роботу (при несприятливих умови праці), виключення куріння і інших шкідливих звичок].
- Постнатальна профілактика включає природне вигодовування зі своєчасною його корекцією, дотримання режиму і правил догляду за дитям, правильне виховання, попередження і лікування інфекційних і інтеркурентних захворювань, диспансерне спостереження з щомісячним (до 1 року) зважуванням і виміром довжини тіла.
- Ведення активного способу життя, занятя фізичнии вправами, загартовування, активний відпочинок.
Прогноз
Прогноз залежить перш за все від можливості усунення причини, що привела до розвитку дистрофії, а також від наявності супутніх захворювань. При первинній аліментарній і аліментарно-інфекційній дистрофії прогноз сповна сприятливий.