Змістовний модуль 1. Загальні питання фтизіатрії для студентів 4 курсу.

 

ТЕМИ:

Визначення туберкульозу, як наукової та практичної проблеми. Історія розвитку фтизіатрії. Епідеміологія туберкульозу. Етіологія, патогенез туберкульозу. Імунітет при туберкульозі. Клінічна класифікація туберкульозу. Курація хворих.

Відколи існує людство на нашій планеті, відтоді існує і туберкульоз. Багато тисячоліть туберкульоз косив людство і заганяв їх у могили. Туберкульоз, як відомо, захворювання хронічне. Через те, у всьому світі туберкульоз перебігає хвилеподібно, тобто спалахи випадків туберкульозу, то збільшуються, то зменшуються. Зараз світ переживає новий, черговий наступ туберкульозу. Вперше в історії ВООЗ ця міжнародна організація проголосила туберкульоз “глобальною небезпекою” і заявила, якщо “уряди країн не включать туберкульоз до пріоритетних напрямків своєї політики, то ситуацію з туберкульозу не вдасться утримати під контролем”. Річ у тому, що туберкульоз, як соціальна хвороба, є дзеркалом соціально-економічного благополуччя в країні. Туберкульоз віддзеркалює освіченість і добробут народу. Адже в тих, країнах, у яких є соціально-економічні кризи, де низький рівень життя народу, там процвітає туберкульоз. Ось чому, уряди високорозвинених країн вважають боротьбу з туберкульозом першочерговим напрямком своєї політики і фінансують протитуберкульозні заходи. Найскладніша ситуація з туберкульозу в бідних країнах. До них належить і Україна. В Україні ситуація з туберкульозу почала погіршуватися з 1990 року. У 1993 році в м. Вінниці відбувся І з’їзд фтизіатрів і пульмонологів України, який звернувся до Президента України із занепокоєнням, якщо Уряд не прийме рішучих заходів проти туберкульозу, то ситуація буде погіршуватися. Так і сталося. Президент і Уряд мовчали, а в 1995 р. наступив епідемічний поріг і донині в Україні бурно палає епідемія. З 1993 р. фтизіатри країни з кожної своєї наради зверталися до Президента, Верховної Ради та Кабінету Міністрів України про загрозливу ситуацію з туберкульозом. Ми були почуті тільки у 2000 р., відколи почалися централізовані тендерні закупівлі протитуберкульозних препаратів із Державного бюджету. У 2001 р. Президент України затвердив Національну програму боротьби із захворюванням на туберкульоз на 2002 – 2005 роки, в рамках якої теж фінансується лише закупівля ліків і одна науково-дослідна робота. З 2000 р. в Україні всі хворі на туберкульоз забезпечені необхідними протитуберкульозними препаратами. Протитуберкульозні препарати дали свій результат і останні  роки поспіль поліпшується ефективність лікування хворих. Однак, окрім лікування, є ще такі протитуберкульозні заходи, як раннє виявлення хворих на туберкульоз, діагностика цієї недуги, профілактика, організаційні заходи тощо. Ці протитуберкульозні заходи повинні фінансуватися із місцевих бюджетів. А з місцевих бюджетів, як ми знаємо, протитуберкульозні заходи фінансуються за залишковим принципом. Це і є основою основ того, що донині ми не можемо взяти під контроль епідемію туберкульозу.

 Якщо у 2002 р. річні збитки від туберкульозу в Україні складали 1,5 млрд. грн., то вже зараз наша держава несе збитки від туберкульозу в розмірі 2,1 млрд. грн. за рік. Це дуже велика сума, тільки ніхто не намагається усвідомити цієї проблеми. Ось де криються і медичні, і соціальні проблеми туберкульозу.

Щогодини в Україні захворює 4 хворих на туберкульоз і помирає від нього 1 хворий. Захворюваність туберкульозом з 1990 р. до 2005 р. збільшилася в 2,5 разу і складала  82,9 на 100 тис. населення. Ми виявляємо більше 38 тис. хворих за рік і ще третина від цієї кількості хворих ходять не виявлені.

 Захворюваність туберкульозом серед дітей до 14 років у 2010 році становила  7,8  на 100 тис. дитячого населення.

Причини неблагополуччя з туберкульозом в Україні:

1) соціально-економічна криза в країні, що не дозволяє повноцінно фінансувати охорону здоров’я і протитуберкульозні заходи, через що вони не виконуються в повному обсязі, зокрема хворі на туберкульоз у лікувальних установах погано харчуються, не вистачає ліків, реактивів і медичного оснащення;

2) зниження життєвого рівня і незбалансоване, погане харчування населення, що знижує імунітет і підвищує сприйнятність до ТБ,

а також у зв’язку з аварією на ЧАЕС, призвело до зниження імунітету населення і більшої сприйнятливості його до туберкульозу.

Цьому сприяють й екологічне забруднення території України,

стресові ситуації, обумовлені нестабільною соціально- економічною ситуацією, непевністю в завтрашньому дні.

3) згортання протитуберкульозних закладів внаслідок недостатнього їх фінансування.

 У найближчі 10 років прогнозується така ситуація щодо туберкульозу:

а) при соціально-економічних умовах в Україні гірших, аніж сьогодні, захворюваність туберкульозом може збільшитися вдвічі, а смертність – у 2,3 рази;

б) при соціально-економічних умовах в країні таких же як сьогодні, захворюваність туберкульозом може збільшитися в 1,5 рази, а смертність – стабілізується і повільно почне знижуватися (якщо будуть протитуберкульозні препарати) на 2–3 % щороку;

в) при соціально-економічних умовах в Україні кращих, аніж зараз, захворюваність стабілізується і почне повільно знижуватися, а смертність буде зменшуватися на 4 – 5 % щороку. Отже подальша ситуація з туберкульозу залежить від рівня української економіки і від добробуту нашого народу.

1. Однак, якщо ще взяти до уваги паралельну з туберкульозом епідемію СНІДу, то прогноз буде більш песимістичний. Через те треба боротися не тільки з туберкульозом, але й СНІДом. За останні роки приріст хворих на туберкульоз і СНІД складає 23,18 % за рік.

Проаналізовані історії  142 хворих на СНІД. У половини з них розвинувся туберкульоз, бо 90 % дорослого населення України інфіковано мікобактеріями туберкульозу, які тільки і чекають зниження імунітету у людини. Із хворих на туберкульоз і СНІД лише у 10,6 % припинилося бактеріовиділення, лише у 31,7  % призупинено прогресування туберкульозу і решту 57,6 % хворих на туберкульоз і СНІД померли. Як бачите прогноз щодо туберкульозу не втішний!

2. Окрім туберкульозу і СНІДу великою проблемою є хіміорезистентний туберкульоз. Розвиток стійкості мікобактерій до протитуберкульозних препаратів – це рукотворна проблема і політиків, і медиків. В Україні частота первинної хіміорезистентності складає 20–30 % в різних регіонах, а вторинна резистентність сягає 75 %. Це зумовлено тим, що до 2000 року не закуповувалися протитуберкульозні препарати і хворі лікувалися хаотично: одним-двома препаратами замість 4–5, протягом трьох-чотирьох місяців замість 6–8 місяців. Все це привело до розвитку великої частоти стійкості мікобактерій до протитуберкульозних препаратів. Це дуже погана прогностична ознака.

3. До 2000 р., тобто до того часу, коли не було централізованих закупівель протитуберкульозних препаратів, з року в рік погіршувалася ефективність лікування хворих. Однак, останнім часом намітилася тенденція до поліпшення ефективності лікування. Проте і тут проблема ще є. І ця проблема стосується відсутності контрольованого лікування на амбулаторному етапі. Постановою Кабінету Міністрів України від 23 квітня 1999 р. № 667 “Про Комплексні заходи боротьби з туберкульозом” передбачено запровадження ставок патронажних медсестер для контрольованого лікування на амбулаторному етапі. Але, на превеликий жаль, і донині це не виконується. З іншого боку ефективність лікування хворих можна було б ще суттєвіше поліпшити, як би ми харчували хворого у стаціонарі не на 2–3 гривні на добу, а хоча б на 9,46 грн., як це передбачено постановою Кабінету Міністрів України від 27 грудня 2001 р. №1752 “Про норми харчування для осіб, хворих на туберкульоз та інфікованих мікобактеріями туберкульозу”.

4. Ще одна проблема. В Україні до 1990 р., зруйнована інфраструктура з позалегеневого туберкульозу, скорочувалися ліжка, не готувалися фахівці. Нині лікарі не знають цієї патології і недовиявляють та неправильно лікують хворих на позалегеневий туберкульоз. Ось чому Кабінет Міністрів України вже згаданою постановою № 667 приписав Міністерству охорони здоров’я України організувати у 1999 р. Всеукраїнський центр з позалегеневого туберкульозу. Вже 2005 рік, а Центру як не було, так і немає.

5. Є проблема скринінгової діагностики туберкульозу методом флюорографії. Річ у тому, що із 206 пересувних флюорографів, які є в Україні 90 % ледь-ледь жевріють. Вони вже давно морально застарілі, дають велике променеве навантаження. Щороку флюорографічний парк зменшується на 3,5–5 %. Через те малі обсяги і низька ефективність активного виявлення хворих на туберкульоз (40–45 %). Більше половини хворих виявляється пасивно із занедбаними, поширеними процесами.

6. Неабияка проблема мікробіологічної діагностики туберкульозу. Всім хворим, що кашляють 3 тижні і більше, треба робити мазок харкотиння на виявлення мікобактерій. Але для цього треба мати бінокулярні мікроскопи, витратні матеріали. З цієї ж причини неефективно проводяться посіви мокротиння. Ось чому із вперше виявлених хворих бактеріовиділювачі становлять тільки 34,5 % при світовому стандарті 70 %. Поліпшення мікробіологічної діагностики туберкульозу Уряд взяв кредит Світового банку для проекту “Контроль за туберкульозом і ВІЛ/СНІДом в України”. Однак, Світовий банк диктує свої умови, які не завжди вигідні Україні, і через те вже більше ніж на рік затягнулося впровадження цього кредиту. На сьогодні ще не закуплено навіть гвинтика до мікроскопа.

7. Викликає тривогу проблема зростання захворюваності на туберкульоз серед медичних працівників. Так, якщо в 1990 році в Україні захворювало 30 медичних працівників протягом року, то у 1997 р. – 375, у 1999 р. – 650, у 2000 р. – 730, у 2003 р. – більше 800. Медичні працівники зовсім не захищені і законодавством не чітко урегульоване визнання професійного туберкульозу для багатьох категорій медичних працівників. Заробітна плата медиків на грані бідності. Фтизіатри жодних пільг не мають, окрім 15 % за шкідливість. Навіть не вирішено питання про дільничність фтизіатрів. То якого результату ми чекаємо?

8. Проблема туберкульозу в пенітенціарній системі неабияк гостра. Там знаходиться близько 10 тис. хворих на туберкульоз. Захворюваність в 60 раз більша, аніж серед популяції. А які там жахливі умови перебування засуджених?

9. Не оминула епідемія туберкульозу і наші Збройні Сили. За останні 10 років захворюваність туберкульозом серед солдат і офіцерів виросла в 5 раз, причому ці показники набагато вищі, аніж серед населення.

10. Важливою проблемою є руйнування матеріально-технічної бази та скорочення кадрового потенціалу протитуберкульозної служби на тлі епідемії туберкульозу. Це не вкладається у жодні рамки.

–11. Є невирішена прогалина і у законодавчій базі щодо туберкульозу. Річ у тому, що сьогодні є немало заразних хворих на туберкульоз, які в силу різних причин відмовляються від лікування і заражають при цьому здорових людей. У багатьох найдемократичніших країнах, таких як США, Швейцарія та ін. є закони, які в судовому порядку заставляють хворих лікуватися і не заражати. Є такі закони і в країнах СНД. В Україні, як не дивно, юристи вважають, що при цьому порушуються права хворого на туберкульоз. І дивно, що ніхто не думає про права більшості здорових, які теж мають право, щоб їх не заражали.

12. Непокоїть нас і проблема туберкульозу у сільськогосподарських тварин. Ви знаєте, що більше 55 видів сільськогосподарських і диких тварин, а також птахів і риб хворіють на туберкульоз.

 Як виявити туберкульоз?

Симптоми легеневого ТБ:

1) кашель впродовж 3 тижнів і>;

2) зниження маси тіла;

3) слабість, втомлюваність, дитина починає гірше вчитися;

4) субфебрилітет або лихоманка;

5) потіння вночі;

6) біль в грудній клітці;

7) задишка;

8) погіршення апетиту;

9) кровохаркання.

При таких симптомах треба:

• зробити рентгенографію або флюорографію грудної клітки

• здати харкотиння на мікроскопію мазка, щоб виявити збудника туберкульозу.

Симптоми позалегеневого ТБ:

1) зниження маси тіла;

2) субфебрилітет або лихоманка;

3) потіння вночі;

4) ознаки залежно від ураженого органу

·       біль, припухлість, нориці при ТБ лімфовузлів, суглобів

·       гол. біль, t°, сонлив., риг. потиличних м’язів – ТБ менінгіт

·       непліддя, білі, болісні менструації – ТБ жіночих статевих органів

·       болі в попереку, часте сечовипускання – ТБ нирок, сечового міхура, простати

Туберкулінодіагностика – дітям до 14 років щороку

– виявлення туберкульозу та інфікованих мікобактеріями.

Читають пробу Манту (2 ТО) через 72 год. Прозорою лінійкою вимірюють поперечний (щодо осі руки) розмір інфільтрату – папули, що виникла.

Якщо немає папули, то вимірюють розмір гіперемії.

Інтерпретують пробу Манту з 2 ТО так:

1) негативна реакція – папула відсутня, можлива гіперемія;

2) реакція позитивна нормергічна – діаметр папули 5 мм – 17 мм у дітей і 21 мм у дорослих;

3) гіперергічна реакція – діаметр папули більше 17 мм у дітей і більше 21 мм у дорослих, а також виникнення везикуло-некротичних змін і/чи регіонального лімфангіту незалежно від розмірів папули.

Флюорографія – особам від 15 років і старшим – 1 раз у 2 роки, деяким – щороку

 

Профілактика туберкульозу  серед населення:

Зараження ТБК найчастіше відбувається

• під час спілкування з хворою на ТБК людиною

• при вдиханні мікобактерій туберкульозу з дрібними краплями харкотиння та слини,

• при вживанні продуктів від хворої на туберкульоз худоби, риби, птиці.

• коли МБТ потрапляють в організм з пилом, через предмети вжитку, посуд, постіль, папери, недопалки від хворого на туберкульоз.

– ТБК розвивається тоді, коли у людини знижений імунітет внаслідок тривалого стресу, депресії, виразкової хвороби, цукрового діабету, захворювань щитовидної залози, недостатнього харчування, поганих житлових умов, виснажливої праці тощо.

Тому профілактика має бути така:

1. Уникати прямих контактів з хворими на ТБК людьми і тваринами, бездомними тваринами;

2. Не докурювати цигарки після нікого з курців, а якщо вже є така необхідність, то слід докурювати через мундштук;

3. Користуватися особистими предметами гігієни;

4. Вести здоровий спосіб життя: регулярно відпочивати, виконувати фізичні вправи, не палити, не вживати алкоголю, наркотиків;

5. Докласти зусиль, щоб їжа кожної людини була поживною, багатою на вітаміни, білки, жири і вуглеводи, мінеральні речовини.

6. Не купувати продукти на стихійних ринках;

7. Регулярно провітрювати житло, не допускати накопичення пилу в приміщенні;

8. Запобігання ВІЛ-інфекції (користування презервативом).

9. Всім дітям у пологовому будинку,і у  7 років – щеплення вакциною БЦЖ.

 

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ В УКРАЇНІ

 

 

 За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), третя частина населення планети (близько 1,9 млрд осіб) інфікована мікобактерією туберкульозу (МБТ), з них близько 60 млн хворих на туберкульоз. Щорічно на планеті виявляють 8-9 млн осіб, які вперше захворіли на туберкульоз, у тому числі 4-4,5 млн з бактеріовиділенням, а помирає від нього більше 2 млн осіб (що становить понад 5 тис. чоловік щодня). Мікобактерії туберкульозу вбивають більше людей, ніж будь-який інший збудник інфекції.

         У деяких країнах, у тому числі й Україні, інфікованість дорослого населення бактеріями туберкульозу сягає 80-90%. Вважають, що один хворий, який виділяє МБТ, може інфікувати 10-15 осіб у перерахунку на 100 тис. населення. У місцях скупчення людей показники значно збільшуються.

 Найвищий рівень захворюваності на туберкульоз в африканському й азіатському регіонах, у країнах середземноморського та тихоокеанського узбережжя, на які припадає третина всіх хворих та померлих від туберкульозу у світі (рис. 1).

Надмірна швидкість зростання захворювань на туберкульоз у цих регіонах зумовлена соціально-економічними та медичними факторами, зокрема високим рівнем бідності та, як наслідок, неповноцінним харчуванням, недостатньою кількістю медичних установ і кваліфікованих медичних кадрів, епідемією ВІЛ/ СНІДу та поширенням стійких до антимікобактеріальних препаратів форм МБТ. Якщо система боротьби з туберкульозом не буде удосконалена, то, за прогнозами фахівців, до 2020 р. у світі може бути зареєстровано більше 2 млрд інфікованих мікобактерією туберкульозу, з яких близько 200 млн чоловік занедужають, а 40 млн помруть від цього захворювання .

 

 

 

Рис.1 Захворюваність на туберкульоз в світі.

 

          Високі рівні захворюваності, значні медико-соціальні та економічні збитки для суспільства внаслідок ураження туберкульозом вимагають визначення стратегічних напрямів боротьби з цією небезпечною хворобою, які повинні ґрунтуватися на результатах дослідження особливостей поширення туберкульозу та впливу основних детермінант.

Світовий досвід свідчить, що поширення туберкульозу призводить до скорочення тривалості життя, зростання рівня смертності, тимчасової та стійкої втрати працездатності, збільшення необхідного обсягу медичних послуг, соціальної нерівності та дискримінації.

 

 

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ ЕПІДЕМІЇ ТУБЕРКУЛЬОЗУ В СВІТІ І В УКРАЇНІ

Погіршення епідемічної ситуації з туберкульозу у багатьох країнах світу (особливо слаборозвинених) наприкінці минулого тисячоліття змусило ВООЗ у квітні 1993 р. оголосити туберкульоз «глобальною загрозою», яка вимагає негайного втручання, і зазначити: якщо уряди країн не вважатимуть туберкульоз першоосновою своєї політики і не фінансуватимуть протитуберкульозні заходи, то пандемію туберкульозу не вдасться зупинити .  І це не дивно, бо у глобальному вимірі туберкульоз залишається провідною причиною смерті дорослого населення у структурі смертності серед інфекційних хвороб у цілому, він уражає, головним чином, молодих людей (20-45 років) репродуктивного та працездатного віку.

 Пошук нової, адекватної, як з боку соціально-економічної, політичної, так і медичної точки зору, відповіді суспільства на виклик глобальної пандемії туберкульозу призвів до того, що у 1994 р. ВООЗ сформулювала стратегію ДОТС (від англ. DOTS – «Directly Observed Treatment Short-course» – «Стандартизовані короткотермінові режими хіміотерапії під безпосереднім контролем») боротьби з туберкульозом .

         Стратегія ДОТС включає комплекс адміністративних і медичних заходів щодо боротьби з туберкульозом, за якими передбачається приділити особливу увагу активному виявленню хворих на туберкульоз серед контактів і в групах підвищеного ризику за допомогою мікроскопічного дослідження мокротиння, що ґрунтується на економічній ефективності та контрольованому лікуванні вперше виявлених хворих.

 До стратегії ДОТС входять п’ять ключових компонентів:

 · постійна підтримка програми з туберкульозу з боку уряду та керівництва медичною службою регіону;

 · виявлення хворих на туберкульоз за зверненням методом мікроскопічного дослідження мокротиння;

 · застосування ефективних стандартизованих режимів лікування під безпосереднім спостереженням усіх хворих медичними працівниками;

 · регулярне, безперервне постачання достатньою кількістю протитуберкульозних препаратів усіх хворих;

 · стандартна система реєстрації та звітності для проведення нагляду та моніторингу.

         Пізніше, у 2002 р., ВООЗ опублікувала розширену ДОТС стратегію ефективної боротьби з туберкульозом, що включає технічний, управлінський, соціальний та політичний аспекти . Її суть полягає у підсиленні п’яти наведених вище ключових елементів з метою загострення уваги до проблем ВІЛ-асоційованого туберкульозу та поширення штамів МБТ, стійких до протитуберкульозних препаратів. Розширена стратегія передбачає, що повинні бути забезпечені:

 1. Політична підтримка з боку уряду послідовної, безперервної та всеохоплюючої діяльності щодо боротьби з туберкульозом, спрямованої на збільшення кадрових і фінансових ресурсів, а також на те, щоб боротьба з туберкульозом у масштабах всієї країни стала однією з невід’ємних функцій національної системи охорони здоров’я.

 2. Гарантована можливість проведення високоякісної мікроскопії мокротиння з метою виявлення випадків захворювання на туберкульоз в осіб з симптомами цього захворювання (найважливішим з яких є довготривалий кашель), які звертаються за медичною допомогою, а також які належать до груп високого ризику (з наданням особливої уваги виявленню туберкульозу серед ВІЛ-інфікованих осіб, працівників установ соціального обслуговування, системи охорони здоров’я та пенітенціарної системи і т. п.).

 3. Проведення стандартизованого короткотермінового курсу хіміотерапії у всіх хворих на туберкульоз з дотриманням відповідних умов, що передбачають: надання кваліфікованих медико-соціальних послуг та забезпечення прийому ліків під безпосереднім наглядом.

         4. Регулярне, безперервне забезпечення медичних закладів і населення протитуберкульозними препаратами високої якості, що базується на надійних системах закупівлі та розповсюдження ліків.

         5. Наявність надійної стандартизованої системи обліку та звітності, що дозволяє впорядкувати результати лікування кожного пацієнта, а також здійснювати оцінку загальної ефективності протитуберкульозної програми.

 ДОТС являє собою ефективну систему управління випадком активного туберкульозу, що дозволяє гарантувати отримання хворими якісних протитуберкульозних препаратів у правильному дозуванні та протягом належного періоду часу. Вона мінімізує розвиток резистентності МБТ за рахунок запобігання випадкам неуспішного лікування.

 До 2004 р. більш ніж 160 країн світу почали використовувати стратегію DOTS. Вважається, що ДОТС стратегія передбачає найекономніші режими терапії, але вони не придатні для лікування поширених, занедбаних форм туберкульозу. Усі зусилля стратегії ДОТС спрямовані на те, щоб досягти виявлення 70,0% бактеріальних форм туберкульозу і досягти припинення бактеріовиділення у 85,0% хворих, які пройшли повний курс хіміотерапії. Однак організація контрольованого лікування хворих повинна враховувати особливості країни, рівень розповсюдженості туберкульозу, технічний рівень мікробіологічних лабораторій для контролю конверсії мазка мокротиння, наявність достатньої кількості протитуберкульозних препаратів.

 В Україні запропонована ВООЗ стратегія ДОТС боротьби з туберкульозом адаптована до національних умов:

 1. Постійна підтримка програми з боку уряду та керівництва медичною службою регіону.

 2. Виявлення хворих на туберкульоз за зверненням методом мікроскопічного дослідження мокротиння, а також застосування туберкулінодіагностики у дітей, рентгенологічних методів – у дорослих серед груп ризику та в усіх, хто звернувся за медичною допомогою з підозрою на туберкульоз.

 3. Застосування ефективних стандартизованих режимів лікування під безпосереднім спостереженням усіх хворих медичними працівниками, у разі неефективності – продовження термінів лікування та застосування в окремих хворих хірургічних методів. Перед лікуванням і в процесі лікування застосування культуральних методів. Оцінювання результатів – за показниками припинення бактеріовиділення (всіма методами) та клініко-рентгенологічного благополуччя, включаючи загоєння порожнин розпаду.

 4. Регулярне, безперервне постачання достатньою кількістю протитуберкульозних препаратів усіх хворих, забезпечення їх основними патогенетичними препаратами, препаратами другого ряду, а також витратними матеріалами для лабораторної та рентгенологічної діагностики.

 5. Стандартна система реєстрації та звітності для проведення нагляду і моніторингу. Визначення дефініцій щодо туберкульозу, адаптованих до міжнародних стандартів.

 Для хворих на туберкульоз/ВІЛ/СНІД теж застосовується викладена стратегія ДОТС, адаптована до національних умов. Обстеження на туберкульоз рекомендується всім хворим на ВІЛ/СНІД, а виявлення ВІЛ-інфекції – всім хворим на туберкульоз. В осіб з ВІЛ/СНІДом рекомендується хіміопрофілактика туберкульозу ізоніазидом.

 Пропонована ВООЗ стратегія боротьби з туберкульозом, адаптована до національних умов, може запобігти смерті від туберкульозу і втраті працездатності серед найбільш активної вікової групи населення. У той же час вона допоможе ефективно використовувати обмежені ресурси за рахунок скорочення термінів госпіталізації, кількості ліжок і раціонального використання фондів. Застосування цієї стратегії дасть змогу знизити поширеність туберкульозу, а також щорічний ризик інфікування. Крім цього, через кілька років знизиться показник смертності від туберкульозу. Таким чином, за рахунок скорочення масштабів передачі інфекції серед населення відбудеться зниження щорічної кількості нових випадків туберкульозу, що в кінцевому підсумку призведе до неухильного зниження захворюваності. Зменшення джерела туберкульозної інфекції дозволить знизити інфікованість і захворюваність в осіб з ВІЛ/СНІДом.

 З кінця ХХ століття істотно зросла захворюваність на туберкульоз в європейських країнах, де раніше було досягнуто значних успіхів у боротьбі з цією хворобою. Високий рівень захворюваності на туберкульоз у деяких країнах Європи на сучасному етапі пов’язують із соціально-економічною кризою, недоліками системи охорони здоров’я, збільшенням питомої ваги полірезистентних штамів МБТ, низькою ефективністю заходів боротьби з туберкульозом серед уразливих груп населення, розвитком епідемії ВІЛ-інфекції. Проведений аналіз (за даними літератури) показав, що 2,6% усіх нових випадків туберкульозу в Європі пов’язані із супутньою ВІЛ-інфекцією. У деяких країнах більше половини зареєстрованих хворих на туберкульоз водночас інфіковані ВІЛ.

 Дані Європейської бази ВООЗ «Здоров’я для всіх» свідчать, що захворюваність на туберкульоз у країнах ЄС має тенденцію до зниження, у країнах СНД – до зростання. У країнах ЄС з 1990 по 2004 р. захворюваність на туберкульоз зменшилася з 27,6 до 11,9 на 100 тис. населення, тобто в 2,3 раза, у країнах СНД вона зросла з 48,3 до 87,1 на 100 тис. населення, тобто в 1,8 раза [6]. Зростання захворюваності на туберкульоз в останні роки в цих країнах набуло характеру епідемії.

 За критеріями ВООЗ, Європа відповідно до показників захворюваності на туберкульоз розподілена на 3 категорії:

 · країни з низьким рівнем поширення, де показники захворюваності нижчі, ніж 10 випадків на 100 тис. населення, до яких належать 17 країн ;

 · країни із середнім рівнем поширення, де захворюваність становить від 10 до 30 випадків на 100 тис. населення;

 · країни з високим рівнем поширення захворюваності, де показник вищий, ніж 30 випадків на 100 тис. населення. До таких країн належать 15 колишніх республік СРСР та інші країни.

         Рівень поширення туберкульозу в країнах східної частини європейського регіону став подібним до такого в африканських країнах з високими рівнями захворюваності на ВІЛ/СНІД. Сьогодні понад 2/3 усіх випадків туберкульозу в європейському регіоні припадає на країни СНД, де рівні поширеності цієї інфекції за 10 років зросли вдвічі. Така ситуація пов’язана не лише з певними проблемами у сфері охорони здоров’я, зокрема з поширенням ВІЛ/СНІДу, вона зумовлена погіршенням соціально-економічного становища в цих країнах і зниженням рівня життя населення. Україна теж віднесена до групи країн з високим рівнем захворюваності на туберкульоз.

Ситуація з туберкульозу в Україні залежить від рівня економіки країни і добробуту народу. Якщо ще взяти до уваги паралельну з туберкульозом епідемію ВІЛ/СНІДу, то прогноз буде ще більш песимістичним. Через те потрібно боротися не тільки з туберкульозом, а й з ВІЛ/СНІДом.

 Окрім туберкульозу і ВІЛ/СНІДу, великою проблемою є хіміорезистентний туберкульоз. В Україні частота первинної хіміорезистентності становить 20-30% у різних регіонах, а вторинна резистентність сягає 65-75%. Це зумовлено тим, що до 2000 р. централізовано не закуповувалися протитуберкульозні препарати і хворі лікувалися хаотично: 1-2 замість 4-5 хіміопрепаратів. Все це призвело до розвитку великої частоти стійкості МБТ до протитуберкульозних препаратів.

         В останні роки в Україні спостерігається підвищення інфікованості населення, яка зростає з віком. Інфікованість дітей віком 7-8 років становить 8,5%, віком 13-14 років – 20-25%. У 40-річному віці інфіковано 80-90%. Важливу роль у зниженні інфікованості має виліковування хворих на туберкульоз або досягнення абактеріальності.

 Захворюваність на туберкульоз в Україні за період 1956-2007 рр. показана на рисунку 2. Наведені дані свідчать, що з 1956 р. динаміка захворюваності на туберкульоз в Україні мала тенденцію до зниження та мінімальних показників досягла у 1990 р. Погіршення ситуації з туберкульозу почалося у 1991 р., що зумовлено перш за все соціально-економічними труднощами, посиленням міграції людей, збільшенням хворих на алкоголізм, наркоманію та СНІД. Протягом останніх 17 років рівень захворюваності на туберкульоз збільшився у 2,5 раза, а рівень смертності – у 2,8 раза. Щороку в Україні виявляють понад 37 тис. хворих на туберкульоз, понад 10 тис. осіб помирають від цієї хвороби, стільки ж стає інвалідами. На 01.01.2007 р. кількість хворих, які перебувають під наглядом протитуберкульозних закладів, становить 498 643 особи, у тому числі на активні форми туберкульозу хворіють 93 195 осіб.

         Серед хворих на вперше діагностований туберкульоз близько 67% соціально незахищених осіб – безробітних, пенсіонерів, мігрантів, тих, хто повернувся з місць позбавлення волі, осіб без постійного місця проживання. Щодо географії поширеності хвороби, то найбільш ураженим залишається південно-східний регіон України, де рівень захворюваності набагато перевищує середній показник по країні. Це пояснюється тим, що переважно в областях цього регіону функціонують потужні протитуберкульозні заклади пенітенціарної системи.

 За критеріями ВООЗ, початок епідемії туберкульозу в Україні зареєстрований у 1995 р.

 Враховуючи реальну загрозу національній безпеці держави, питання боротьби з туберкульозом – один з пріоритетів державної політики у сфері охорони здоров’я та соціального розвитку. Тому, враховуючи неблагополучну ситуацію в Україні, активізовано діяльність, спрямовану на протидію епідемії туберкульозу. У 1999 р. прийнято постанову Кабінету Міністрів України «Про комплексні заходи щодо боротьби з туберкульозом», у 2000 р. – Указ Президента України «Про невідкладні заходи щодо боротьби з туберкульозом», у 2001 р. – Закон України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз», Національна програма боротьби із захворюванням на туберкульоз на 2002-2005 рр., Указ Президента України від 30 листопада 2005 р. «Про вдосконалення державного управління у сфері протидії ВІЛ/СНІДу та туберкульозу в Україні» та 14 лютого 2006 р. – рішення Ради національної безпеки та оборони від 18 січня 2006 р. «Про заходи щодо підвищення ефективності боротьби з небезпечними інфекційними хворобами». Законом України «Про затвердження Загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз у 2007-2011 роках», прийнятим Верховною Радою 8 лютого 2007 р., вперше програма боротьби з туберкульозом прийнята як закон.

 Привертання уваги до цієї проблеми Президента України, парламенту та уряду країни свідчить про те, що туберкульоз, як глобальна проблема, стосується і всього суспільства, і кожного громадянина зокрема. Туберкульоз – це не лише медична проблема, а передусім соціально-економічна і народногосподарська. Пріоритетними заходами у напрямі подолання епідемії туберкульозу в Україні держава бачить поліпшення соціального благополуччя населення та суттєве збільшення фінансування протитуберкульозних заходів. Проте зазначені документи не виконуються у повному обсязі через недостатнє фінансування.

         Сучасний стан контролю за туберкульозом має суттєві недоліки. По-перше, швидкі темпи зростання кількості хворих на ВІЛ-асоційований туберкульоз та стійких до протитуберкульозних ліків (мультирезистентних) форм МБТ. По-друге, незадовільне матеріально-технічне забезпечення протитуберкульозних закладів. По-третє, недостатнє забезпечення кадрами закладів фтизіатричної служби та лабораторій з діагностики туберкульозу.

 Реалізація заходів прийнятих програм та Закону України «Про затвердження загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз у 2007-2011 роках» призвела до низки позитивних зрушень у боротьбі з туберкульозом, зокрема до збільшення відсотка охоплення профілактичними флюорографічними обстеженнями з 37,2% у 1997 р. до 55,5% від загальної кількості дорослого населення у 2007 р., поліпшення мікробіологічної діагностики туберкульозу, ефективності лікування (припинення бактеріовиділення на 7,9%, або з 81,0% у 1997 р. до 87,4% у 2007 р.; загоєння каверн – на 12,8%, або з 68,0% у 1997 р. до 76,7% у 2007 р.), стабілізації рівня захворюваності серед дітей та підлітків. Але у зв’язку з великою кількістю дезадаптованих осіб, соціально-вразливих прошарків населення, осіб, не зареєстрованих у країні та без постійного місця проживання, відсутністю соціальних заходів, спрямованих на запобігання туберкульозу серед них, збільшенням питомої ваги хіміорезистентного туберкульозу у структурі контингенту хворих, стрімким розповсюдженням ВІЛ-інфекції реалізація програм боротьби із захворюванням на туберкульоз не зупинила ріст захворюваності та смертності.

 Фтизіатрична служба потребує кадрового забезпечення, а саме лікарів-фтизіатрів, медичних сестер. Укомплектованість посад лікарів-фтизіатрів 70,4%, а в деяких областях ще менше, більше 60% лікарів-фтизіатрів – особи пенсійного віку, не вистачає 1060 лікарів-фтизіатрів. Посада лікаря-фтизіатра стала не престижною.

 Недостатньо вирішуються питання соціального захисту працівників протитуберкульозних закладів, низька заробітна плата не може забезпечувати необхідної якості харчування, повноцінного оздоровлення під час відпусток.

 Шкідливі умови праці, ризик зараження небезпечними інфекційними захворюваннями, такими як туберкульоз, ВІЛ/СНІД, гепатити В і С, не тільки не сприяють притоку молодих кадрів, а й призводять до звільнення досвідчених фахівців. Має місце постійний контакт з патогенним матеріалом, який є потужним подразником імунної системи, що сприяє інфікуванню.

  На місцевому рівні не створюються окремі заклади для лікування від туберкульозу осіб, які не мають постійного місця проживання, інших соціально дезадаптованих категорій хворих. Унаслідок цього протитуберкульозні заклади перетворюються на притулки для проживання хворих на хронічні форми туберкульозу.

         Не визначено у правовому плані порядок обов’язкового лікування хворих на заразну форму туберкульозу (з бактеріовиділенням), які ухиляються від госпіталізації та лікування і становлять загрозу поширенню хвороби серед населення. Вкрай незадовільною залишається матеріально-технічна база, діагностичне, лікувальне та лабораторне оснащення протитуберкульозних закладів.

 В Україні щодня реєструється 102 нових випадки захворювання на туберкульоз. Така ситуація зумовлена соціально-економічними та медичними факторами, зокрема зниженням рівня життя населення та наявністю значної кількості хворих (понад 10 тис.), які перебувають у місцях позбавлення волі, недостатнім фінансуванням протитуберкульозних заходів, нестачею кваліфікованих медичних працівників, поширенням хіміорезистентного туберкульозу та ВІЛ-інфекції.

Труднощі своєчасної діагностики туберкульозу зумовлені ідентичною клінічною симптоматикою обох захворювань. Це пов’язане з тим, що зазначена кількість хворих на туберкульоз, які інфіковані ВІЛ, не знають про своє друге захворювання і намагаються отримати допомогу у звичайних закладах охорони здоров’я і не завжди досягають у цьому очікуваних результатів.

 Слід зазначити, що захворюваність на туберкульоз більше залежить від соціально-економічних чинників, а смертність є медичною проблемою. Значна смертність від туберкульозу зумовлена, по-перше, несвоєчасним його виявленням (в основному занедбані форми туберкульозу), по-друге, зростанням ВІЛ/СНІДу – асоційованого туберкульозу, по-третє, поширенням хіміорезистентного туберкульозу у структурі контингенту хворих.

 Туберкульоз не тільки медична, а й соціально-політична проблема, яка віддзеркалює соціально-економічний стан країни, культурно-освітній рівень, благополуччя, добробут й освіченість населення, ступінь розвитку охорони здоров’я, у тому числі й фтизіатричної служби. Туберкульоз – це комплексна і міжвідомча проблема, через це необхідним є виявлення туберкульозу серед сільськогосподарських тварин та оздоровлення тваринницьких господарств.

 Основними причинами епідемії туберкульозу в Україні є:

 · соціально-економічні труднощі у країні, що не дозволяють повноцінно фінансувати охорону здоров’я, у тому числі і протитуберкульозні заклади;

 · зниження рівня життя більшості населення, зубожіння, бідність переважної більшості населення, недостатнє та неповноцінне харчування значних прошарків населення з різким зменшенням кількості спожитих повноцінних білкових продуктів, недоїдання багатьох людей, що додатково знижує імунологічну резистентність організму до туберкульозу;

 · незадовільна реалізація заходів соціальної профілактики туберкульозу (відселення хворих на туберкульоз з бактеріовиділенням з гуртожитків, багатонаселених квартир та ін.);

 · низький рівень санітарної культури населення;

 · значне підвищення інтенсивної міграції великих груп населення, які випадають з поля зору лікувально-профілактичних закладів і не охоплені протитуберкульозними заходами;

 · пізнє виявлення хворих на туберкульоз із поширеним деструктивним процесом, масивним бактеріовиділенням, збільшення кількості хворих на казеозну пневмонію, міліарний туберкульоз;

 · збільшення питомої ваги хіміорезистентного туберкульозу у структурі контингенту хворих;

 · епідемія ВІЛ/СНІДу та поширення туберкульозу серед ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД (понад 30% ВІЛ-інфікованих хворіє на туберкульоз і близько 40% з них помирає від нього);

 · проблема туберкульозу у пенітенціарній системі, наявність значної кількості хворих на туберкульоз, які перебувають у місцях позбавлення волі;

 · зниження обсягів специфічної імунопрофілактики (вакцинації та ревакцинації вакциною БЦЖ);

 · недостатнє фінансування системи охорони здоров’я, занедбана матеріально-технічна база, застаріле обладнання, соціальна незахищеність хворих та медичних працівників;

 · недостатнє фінансування протитуберкульозних заходів, що призвело до згортання протитуберкульозних закладів, скорочення лікарняних ліжок для хворих на туберкульоз на 1234 (з 26 563 у 1997 р. до 25 329 ліжок у 2007 р.), протитуберкульозних санаторіїв для дорослих – з 58 до 43, тобто на 15, дитячих санаторіїв – з 54 до 52. Зменшення зазначених санаторіїв спостерігалося переважно в Автономній Республіці Крим;

 · скорочення кадрового потенціалу протитуберкульозної служби (не вистачає 1060 лікарів-фтизіатрів);

 · неефективне оздоровлення від туберкульозу тваринницьких господарств, продукція яких є небезпечною для людей;

 · екологічне забруднення довкілля.

 Питання боротьби з туберкульозом є одним із пріоритетів державної політики у сфері охорони здоров’я і соціального розвитку.

Сьогодні в Україні подоланню епідемії туберкульозу приділяється велика увага, впроваджуються протитуберкульозні програми. В результаті реалізації Загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2007-2011 роки протягом 4 років в Україні досягли суттєвих позитивних зрушень щодо епідеміологічної ситуації з туберкульозу. З 2006 року відзначається повільне зменшення показників захворюваності та смертності. В 2010 році захворюваність на туберкульоз становила 68,4 випадку на 100 тис. населення (31295 осіб), що на 6,4 % менше, ніж в 2009 році і на 21 % менше порівняно з 2005 роком, коли відзначали максимальний рівень цього показника. Рівень смертності знизився за 4-х річний період на 29 % з 25,3 до 16,8 випадки на 100 тис. населення у 2010 році (7048 осіб). Знизився рівень захворюваності підлітків та дітей в 2010 році та становив відповідно 29,9 та 7,8 випадки на 100 тис. відповідного населення, що складало 477 підлітка та 504 дитини віком до 14 років

Попри певну позитивну динаміку у показниках захворюваності на туберкульоз в Україні та смертності від цієї хвороби, їх рівень залишається епідемічним. А найбільш проблемним і актуальним питанням є поширення мультирезистентної (лікарсько-стійкої) форми туберкульозу. Це не новий вид збудника, це збудник звичайного туберкульозу, який у процесі багатьох пасажів через людський організм, насамперед тої людини, яка не дотримувалася схем та термінів лікування, набув стійкості до протитуберкульозних препаратів.

Україна має стратегію щодо боротьби з туберкульозом, у тому числі і мультирезистентним – Загальнодержавну програму протидії захворюванню на туберкульоз на 2007-2011, яка закінчує дію у поточному році. Натомість розроблено проект Національної програми протидії туберкульозу на 2012-2016 роки, де відображені основні напрямки Комплексного плану дій з профілактики та боротьби з туберкульозом з множинною і широкою лікарською стійкістю в Європейському регіоні ВООЗ на 2011-2015 роки.

Для поліпшення фінансування Програми України подала заявку до Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією по компоненту «Туберкульоз», на 9 раунд у 2009 році, яка схвалена. Загальна вартість заявки складає біля 100 млн. доларів США. Ці кошти будуть спрямовані переважно на профілактику і лікування мультирезистентного туберкульозу.

На сучасному етапі проблема ко-інфекції ВІЛ/СНІД  та туберкульозу  як в світі так і в Україні залишається актуальною ( рис 2).

 З часу виявлення першого випадку ВІЛ-інфекції у 1987 році й до 2009 року включно, в Україні офіційно зареєстровано 161119 випадків ВІЛ-інфекції серед громадян України, у тому числі 31241 випадків захворювання на СНІД та 17791 випадків смерті від захворювань, зумовлених СНІДом.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Рис.2 Захворюваність на туберкульоз і СНІД по Україні.

 

У 2009 році в країні зареєстровано 19840 нових випадків ВІЛ-інфекції (43,2 на 100 тис. населення). І хоча з 1999 р. число вперше зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції щорічно зростає, у 2006–2009 рр. відмічається зниження темпу приросту зазначеного показника: на 16,8 %, 10,5 %, 7,6 %, 5,7 % відповідно. Україна належить до європейських країн з найшвидшим темпом поширення ВІЛ-інфекції. Кількість офіційно зареєстрованих нових випадків ВІЛ-інфекції в Україні протягом останніх 5 років збільшилася з 16024  у 2006 р. до 20521 у 2010 р (на 27,5 %). Подібна динаміка  спостерігається в Тернопільській області, хоча показники захворюваності і смертності нижчі ніж в Україні загалом.

На тлі збільшення чисельності ВІЛ-інфікованих у країні що року зростає кількість хворих із поєднаним захворюванням туберкульозу і ВІЛ-інфекції. Кількість захворілих на цю ко-інфекцію зросла із 103 хворих у 2000 р. до 3380 хворих у 2009 р., або майже в 33,0 рази. Збільшується смертність від ко-інфекції ВІЛ/туберкульоз. Так, кількість померлих із зазначеними поєднаними захворюваннями збільшилася з 945 хворих у 2004 р. до 2529 хворих у 2009 р.,або в 2,7 рази. У 2009 р. в структурі смертності від туберкульозу доодного року спостереження питома вага померлих від ко-інфекції ВІЛ/туберкульоз становила 74,3 % .

Виліковування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих досягається лише в 20,0 %–30,0 % пацієнтів і у значної кількості (до 20,0 %) розвивається рецидив захворювання на туберкульоз, решта хворих помирає протягом 1–3 років від прогресування туберкульозу або від приєднання опортуністичних інфекцій.

Імуногенетичний патоморфоз туберкульозу

 

Туберкульоз є проблемою світового масштабу. За даними ВООЗ, одна третина населення світу інфікована Mycobacterium tuberculosis. У 1998 році було зареєстровано 8 млн. нових випадків клінічного туберкульозу та 1,9 млн. смертей від захворювання. Очікується, що до 2010 року в світі буде близько 1 млрд. інфікованих, понад 200 млн. хворих, а 70 млн. – помре від туберкульозу. У Росії щорічно інфікується близько 9 тис. дітей (що на порядок вище, ніж в інших розвинених країнах), а число хворих в 1997 р. в порівнянні з 1991 р. зросла в 2,5 рази.

 

 Слід зазначити, що не всі індивіди після контакту з M. tuberculosis стають інфікованими. Клінічні ознаки туберкульозу виявляються тільки в 10% інфікованих. В даний час стало зрозуміло, що розвиток інфекції M. tuberculosis і клінічний туберкульоз зумовлено складною взаємодією між біологічними властивостями самого інфекційного агента, середовищні фактори і фізіологічної індивідуальністю людини.

 

 У більшості людей відразу ж після інфекції M. tuberculosis розвивається ефективний імунну відповідь, що обмежує поширення агента. Менше 10% інфікованих, у яких розвивається захворювання, мають ідентифікуються фактори ризику, такі як діабет, СНІД, літній вік. У решти хворих розвиток туберкульозу, мабуть, обумовлено комплексних взаємодією генетичних і середовищних факторів.

 

 Для кожної популяції світу були виявлені свої особливості в частотах антигенів HLA і характерні для даної популяції асоціації з сприйнятливістю (або резистентністю) до туберкульозу легенів. Тому завданням моєї курсової було дослідження джерел літератури з даної теми і порівняння результатів, отриманих в різних дослідах.

 

Фізіологічна роль головного комплексу гістосумісності людини

 

 

Регуляція імунної відповіді є однією з основних фізіологічних функцій організму. Ця функція належить генам головного комплексу гістосумісності людини. При цьому слід взяти до уваги, що саме ця назва відображає швидше історію відкриття даної генетичної системи, ніж її основну функцію. Справа в тому, що історія відкриття перших продуктів генів головного комплексу гістосумісності людини, які називаються антигенами HLA (від Human leucocyte antigens), пов’язана саме з появою і розвитком трансплантаційної імунології, коли виникла необхідність підбору тканесовместімих пар донор і реципієнт. Сьогодні ж ми знаємо, що роль системи HLA у відторгненні трансплантата є лише однією з приватних фізіологічних функцій цієї системи, а основна ж її функція – це регуляція імунної відповіді. У 80-x голах навіть дискутувалося питання про перейменування системи HLА в головний комплекс генів імунної відповіді людини, але враховуючи, що старе історичну назву давно вкоренилося серед іcследователей, вирішено було не міняти його.

 

 За сучасними уявленнями система HLA. забезпечуючи регуляцію імунної відповіді, здійснює такі найважливіші фізіологічні функцій, як взаємодія всіх імунокомпетентних клітин організму, розпізнавання своїх і чужорідних, в тому числі змінених власних, клітин, запуск і реалізацію імунної відповіді і в цілому забезпечує виживання людини як виду в умовах екзогенної та ендогенної агресії [19].

 

 Все різноманіття зазначених функцій забезпечується будовою головного комплексу гістосумісності.

 

 Система HLA, відкрита більше 40 років тому, як і раніше залишається однією з найбільш складних, найбільш добре вивчених і разом з тим загадкових генетичних структур в геномі людини.

 

 Уявлення про будову системи HLA розвивалися і розвиваються протягом всього періоду її вивчення, проте, за останні роки відбувся якісний стрибок у розвитку цієї проблеми. Раніше, коли основним об’єктом дослідженні могли служити тільки білки – антигени HLA, подання про комплекс генів HLA могли формуватися в основному на аналізі непрямих даних, що включають вивчення антигенів HLA в популяціях, у сімейному аналізі, реакціях, субстратом яких були антигени HLA, і т. д. Тепер завдяки розвитку молекулярної генетики та імунохімії з’явилася можливість не тільки проводити тонкий аналіз антигенів HLA, а й вивчити самі гени HLА.

 

 Перш ніж перейти до безпосереднього опису будові генів HLA, слід зазначити, що впровадження в дослідження системи HLA молекулярно-генетичних методів не тільки дозволило конкретизувати уявлення про систему HLA, а й значно розширило уявлення про її поліморфізм, при цьому було відкрито багато нові алелі класів I , II і III, і загальна кількість тільки відомих специфичностей HLA класів I і II збільшилася більш ніж у 6 разів. Алельних варіантів HLA класів I і II входять в кілька генетичних локусів, Так, в класі I є 3 локусу HLA: А, В і С. Також до антигенів HLA класу відносяться гени локусу MIC – МНС class I chain-related genes (MIC-A і MIC-B).  Антигени MIC мають здатність зв’язувати пептиди та інші короткі ліганди. В даний час неясно, чи є Miс-антигени більш давніми або, навпаки, походять від типових антигенів класу I.

 

 Останнім часом виявлено, що антигени MIC-A беруть участь в активації взаємодії ТсR-молекули МНС у розвитку T-клітинно-опосередкованої цітотоксічіості та активності НК-клітин, тим самим, зокрема, граючи роль у забезпеченні протиракового імунітету.

 

 У класі II основними локусами HLА є DR, DQ і DP, а також відкриті в більш пізній час DM, LMP і ТАР. Три останніх локусу забезпечують такі найважливіші функції, як процессііг і експресія антигенів HLA на поверхні клітин. Клас III включає в себе гени, що кодують фактори комплементу, фактор некрозу пухлин і деякі інші.

 

Фізіологічна функція алелів і кодованих ними антигенів HLA, що відносяться до різних класів HLA, в значній мірі відрізняється. Так, антигени HLA класів I і II беруть участь у взаємодії між імунокомпетентними клітинами в процесі імунної відповіді. Але антигенів класу I належить також і фізіологічна функція забезпечення взаємодії між усіма іншими ядерні клітинами організму, аж до взаємодії нейрон-синапс. Тим самим за допомогою системи HLA забезпечується цілісне функціонування не тільки імунної системи людини, але й організму в цілому .

 

 Що стосується забезпечення розвитку самого імунної відповіді, то роль антигенів системи HLA тут першорядна. Справа в тому, що саме молекули антигенів HLA забезпечують презентацію, тобто уявлення іммунодомінантних пептидів, що є продуктом внутрішньоклітинного протеолізу чужорідних антигенів, проти яких і буде індукований, а потім і розвинеться імунну відповідь. Цій функції антигенів системи НLA сприяє сама будова її молекул, яке, незважаючи на виражене розходження в структурі молекули антигенів HLA класів I і II, дозволяє утворити на зовнішньому її наприкінці так звану пептідсвязивающую борозенку, в якій і утримується представлений для розпізнавання пептид.

 

 Спільним для антигенів класів I і II є наступне. Антиген представляє клітина здійснює своє специфічне взаємодія, представляючи пептид в контексті власної HLA-молекули, ідентичною такої на клітці, що сприймає інформацію.  Саме за відкриття цього феномена, названого феноменом подвійного розпізнавання, Цинкернагель і Догерті отримали Нобелівську премію. Дійсно, цей феномен з’явився ключовим моментом і розумінні основ фізіологічної регуляції імунної відповіді. Антигени HLA класу II забезпечують взаємодію антігенпрезентірующіх клітини з Т-хелперів, а антигени HLА класу I – з Т-еффектором/кіллером. Допомагають їм у цьому різні молекули корецептора – CD4 для Т-хелперів і CD8 для Т-кілерів.  Природно, що різним з’явиться і ефект цієї взаємодії. Так, розпізнавання пептидів в контексті молекули HLA класу II веде до формування популяції Тх 1 і Тх 2-клітин, одні з яких індукують розвиток гуморальної імунної відповіді, а інші, з’являться необхідним компонентом в індукції Т-кілерів. Що ж стосується антигенів гістосумісності класу I, то Т-кілер, індукований проти іммунодомінантного пептиду, експресувати на поверхні клітин-мішеней в контексті антигенів HLA класу I, ідентичного таким, експресувати на Т-кіллера, знищить їх.

 

 Молекули МНС класу I синтезуються в цитоплазмі клітини, де до появи відповідного пептиду знаходиться у зв’язку з так званим тирозин-калретікуліновим комплексом (рис. 1). Після зв’язування з пептидом відбуваються вивільнення і транспорт молекул HLA на поверхню клітин за участю кодованих МНС “пептидних насосів” ТАР (від транспортерів, асоційованих з антигенним процесингом).

 

 У 1993 р було показано, що гетеродімери TAPI і ТАР2 беруть участь в остаточному складанні молекул антигенів класу I і презентації ними ендогенних пептидів. Молекули, які кодуються геном TAP2, перебувають у нерівноважному зчепленні з антигенами HLA-DR і між генами ТАР1 і ТАР2 є висока частота рекомбінації. Встановлено, що деякі мутації в районі генів HLA-TAP ведуть до втрати презентірующіе функції антигенів гістосумісності класу I. Цілком можливо, що з порушенням антігенпрезентірующіх функції TАР може бути пов’язаний високий рівень асоціації між алелями гена ТАР1 і схильністю до розвитку такого аутоімунного захворювання, як інсулінзалежний цукровий діабет. У го же час є дослідження про те, що один з алелів ТАР 1-локусу, а саме R659Q, для якого характерний дефект транскрипції РНК, виявляється на клітинах дрібноклітинного раку легенів. Нарешті, є дані про те, що при синдромі Луї-Бар, що характеризується наявністю “голих Т-лімфоцитів”, порушення експресії антигенів НLA класу I пов’язано саме з гомозиготним станом алелів гена ТАР2.

 

 На відміну від молекули класу I обидві ланцюга молекули МНС класу II синтезуються в ЕПР, звідки після їх тимчасового з’єднання з третьої інваріантної ланцюгом вони транспортуються в ендоцітарний компартмент, де вони або зустрічаються і потім зв’язуються з пептидом, або ж (якщо цього не сталося) деградують в лізосомах (рис. 1). Після зв’язку з пептидом, який заміняє інваріантну ланцюг, молекули МНС класу II переходять на клітинну мембрану. Витіснення пептидом інваріантної ланцюга молекул HLA класу II забезпечують білки, що кодуються також системою HLA і названі HLA-DM. Ці білки каталізують заміну “тимчасового” пептиду інваріантної ланцюга на специфічний пептид.

 

 Як вказувалося вище, в цілому зв’язок між молекулами HLA і пептидами має багато спільного для антигенів HLA класів I і II. Однак і тут є серйозні відмінності.

 

 Так пептид утримується в зв’язує складці молекули HLA класу I як за рахунок зв’язку його N-і С-кінців з певним мотивом “аллель-специфічного” ділянки МНС, так і за рахунок зв’язку бічних ланцюгів пептиду з бічними кишенями молекули МНС. Довжини пептидів, що зв’язуються з молекулою HLA класу I, – 8-10 амінокислот.

 

 Пептиди, що зв’язуються з молекулою HLA класу II, більш гетерогенні – 9-25 амінокислот. Списуються борозенка молекул HLА класу II на відміну від класу I “відкрита” для зв’язування з двох сторін, що створює можливість більшого поліморфізму у зв’язках HLA + пептид. Більш того, в молекулі класу II зони зв’язування можуть виходити навіть за зв’язує складку. Все це дає можливість “акомодації” більш широкого спектру пептидів до молекул HLA класу II в порівнянні з такими класу I.

 

 Перехід досліджень HLA на молекулярно-генетичний рівень дозволив по-новому поглянути на фізіологічну функцію системи HLA. Так, молекули МНС набувають стабільну форму і відповідну тривимірну конфігурацію тільки після того, як у зв’язуючий сайт її складки вбудовується пептид. Тільки після цього молекула МНС здатна мігрувати на поверхню клітини, де вона готова виконати свої функції. Видалення пептиду з пептідсвязивающей структури МНС, експресувати на клітинній мембрані, порушує її тривимірну конфігурацію, позбавляючи можливості функціонувати, і веде до розпаду. Комплекс МНС + пептид є надзвичайно стабільним, очищається і кристалізується в єдиній структурі. Цей комплекс залишається на поверхні клітини протягом декількох тижнів, що дозволяє багатьом “проходять” Т-клітин сканувати представлений власної молекулою МНС пептид. Нарешті, кожен пептид зв’язується (і утримується в складці) з інваріантним ділянкою, характерним для кожного з алелів молекули МНС і мають певний мотив амінокислотних залишків, що бере участь і такому скріпленні. Таким чином, у зв’язок з конкретним пептидом залучаються конкретні ж ділянки антигенів – алельних варіантів молекул МНС, що по суті і є основою генетичного контролю імунної відповіді.

 

 Наявна в даний час можливість аналізувати амінокислотні послідовності всіх алельних варіантів антигенів HLA, включаючи ділянки, які визначають їх специфічність, а також структуру пептидів, що визначають специфічність різних чужорідних агентів, включаючи хвороботворні, дозволяє заздалегідь передбачити відповідність тих чи інших іммунодомінантних пептидів тим чи іншим ділянкам молекули МНС . Таким чином, можна заздалегідь передбачити генетичний відповідь або його відсутність на той чи інший агент.

 

 У свою чергу це дасть можливість не тільки заздалегідь вирішити питання про те, чи відповість даний індивідуум на вакцинацію проти того чи іншого хвороботворного агента, а й передбачити, наскільки ця відповідь буде фізіологічний, а, отже, дозволить прогнозувати можливість розвитку ряду захворювань аутоімунного генезу ( наприклад, ревматоїдний артрит і інсулінзалежний цукровий діабет), у генезі яких, можливо, лежить також комплементарність іммунодомінантних пептидів інфекційних агентів конкретним епітопів алелів НLА.

 

 Екстремальний алельного поліморфізму системи HLA є “потужним механізмом варіабельності і природного відбору” людини як виду і дозволяє йому протистояти постійно еволюціонує безлічі патогенів. Доказом цьому в історичному плані може служити майже повне вимирання цілих народів (зокрема, американських індіанців у період відкриття Америки), що володіють – як ми точно тепер знаємо – досить низьким порівняно з іншими етнічними групами поліморфізмом системи HLA.

 

 В останні роки стадо відомо, що поліморфізм системи HLA. крім раніше встановленого міжрасового та міжетнічного відмінності, має також і внутрішньоетнічних відмінності. Слід зазначити, що молекулярно-генетичний рівень генотипування дозволяє сьогодні впритул наблизитися до розуміння генетично обумовленої фізіологічної резистентності людини до певних захворювань на популяційному рівні.

 

 Генам головного комплексу гістосумісності, крім вищеописаної фізіологічної функції генетичного контролю специфічної імунної відповіді, належить ще ряд найважливіших фізіологічних функцій. Опису однієї з них (генетичному контролю якості імунної відповіді) була присвячена робота, нещодавно опублікована в Російському фізіологічному журналі ім. І. М Сєченова.  Мова йде про асоційоване з системою HLA контролі активності різних субпопуляцій імунокомпетентних клітин, що і свою чергу істотно позначається на кінцевому рівні, т е. на якості імунної відповіді людини. При цьому, природно, слід пам’ятати, що ця функція є “вторинної” і реалізується тільки у випадку, якщо організм людини генетично здатний відповідати на даний агент. Передумовою розвитку даного напрямку можна вважати припущення, висунуте W. Bodmer і J. Bodmer ще в 1978 р. про те, що на формування HLA-профілю європеоїдної популяції значною мірою вплинули мали місце в середні століття епідемії таких захворювань, як чума, віспа, холера і т д. У результаті цього серед тих, що вижили виявився значний відсоток людей з певними HLA-генотипами, в першу чергу з генотипом HLA-A1 В8 DR3 [10]. Цей генотип, як припустив W. Bodmer, забезпечує більш високу резистентність до інфекційних захворювань і є на сьогоднішній день генетичним маркером європеоїдної популяції. Слід зазначити, що це припущення було підтверджене на прикладі недавніх спалахів черевного тифу в Суринамі, коли серед тих, що вижили європеоїдів значний відсоток склали особи з гаплотипом HLA-A1 В8 DR3. Одночасно з цим W. Bodmer висловив справедливе припущення, що реалізації цього ефекту могла бути пов’язана тільки з асоціаціями між конкретними HLA-спецнфічностямі і HLA-гаплотипами і імунною відповіддю. Враховуючи той факт, що з одними і тими ж гаплотипами HLA виявилася пов’язана стійкість до різних інфекційних агентів, логічно було припустити, що подібного роду асоціація з HLA може бути пов’язана не тільки з самої генетично обумовленої отвечаемостью до конкретного інфекційного агента, але і з тими ланками імунної відповіді, які беруть участь у його реалізації, тобто в кінцевому ефекті. Саме це в даний час і мається на увазі під якістю імунної відповіді.

 

 До теперішнього часу досить добре відомо, що між окремими HLA-специфічного і HLA-гаплотипами існують позитивні і негативні асоціації з тими чи іншими показниками імунного статусу, як то кількість і функціональна активність клітин CD4 + CD8 +, ЕКК, фагоцитуючої функції нейтрофілів і т. д. Слід, однак, відзначити, що абсолютна кількість робіт у цьому напрямку раніше виконувалося при вивченні кавказоідной популяції.

 

 В останні роки вдалося показати, що асоційовані з HLA показники імунного статусу можуть відрізнятися а різних етнічних групах. Прикладом цього може бути дослідження асоціацій між окремими параметрами імунного статусу і HLA-специфічність у двох етнічних групах – росіяни (кавказоіди), буряти (орієнт).

 

 Слід зазначити, що дослідження даної фізіологічної функції системи НLA, незважаючи на те що воно стало розвиватися відносно недавно, є вельми перспективним як у фундаментальному аспекті – в плані встановлення молекулярних механізмів зазначених асоціацій, так і в практичному, оскільки цей напрям має значення в плані прогнозу можливості несприятливих впливів (в тому числі техногенних) навколишнього середовища на представницький різних етнічних груп [19].

 

 

 Асоціація туберкульозу з різними генетичними факторами

 

 

 Туберкульоз викликається мікобактеріями туберкульозу, повільно зростаючими кислотостійкими бацилами. Воскоподібних клітинна стінка мікобактерій, яка складається з декількох гликолипидов, таких як ліпоарбіноманнан і фосфоінозітолманнозід і довгого ланцюжка жирних кислот (50-80 атомів вуглецю) відповідальні за повільне зростання, кислотоустойчивость, стійкість до багатьох звичайних антибіотиків і дезінфектантів. Окремі вірулентні чинники не були описані, але це може змінитися, оскільки нещодавно був розшифрований геном мікобактерій туберкульозу. До того ж, зусилля мають бути спрямовані на визначення функціонального навантаження геному і білків Mycobacterium tuberculosis. Це пов’язано з тим, що терміново необхідна вакцина краща, ніж ВЦЖ з її низькою ефективністю. Дана вакцина повинна досягти сильного цитотоксичного і запального Т-клітинної відповіді для знищення туберкульозних бацил.

 

 Розуміння важливої ​​ролі генетичних факторів у розвитку туберкульозу прийшло в першу чергу з епідеміологічних і блізнецових досліджень. Так, у кількох роботах було показано, що ступінь стійкості до M. tuberculosis у людини корелюється з регіоном його походження – предки понад схильних до захворювання індивідів найчастіше відбувався з областей, де туберкульоз не поширений. Крім того, частота клінічного туберкульозу особливо висока під час епідемій у популяціях, раніше не зустрічалися з даною інфекцією, зокрема, в американських та канадських індіанців.

 

 Опубліковані дослідження генів, відповідальних за схильність до туберкульозу у людини. Так, у жителів Камбоджі була показана асоціація алелі HLA-DQB1 * 0503 II із захворюванням. У багатьох популяціях схильність до прокази асоційована з HLA-DQB2. З проказою асоційований також поліморфізм в області промотора гена TNFA.

 

 Показано, що з туберкульозом пов’язані три точкові заміни в гені білка, що зв’язує манозу (MBL). Причому частота цих варіантів була досить висока як у європеоїдів, так і в африканців і австралійських аборигенів.

 

 Останнім часом отримані докази зв’язку туберкульозу з поліморфізмом гена рецептора до вітаміну D (VDR). Показані асоціації з туберкульозом поліморфізму генів, що кодують інтерлейкін-1β (ILIB) і його рецепторний антагоніст (ILIRA). Ведуться дослідження також й інших генів, що розглядаються як кандидати на роль генів схильності до туберкульозу, виходячи з їх функції (NOS2, TLR, NAT2, GST) [1].

 

 Разом з тим існують чіткі причинно-наслідкові відносини між рідкісними менделирующий імунодефіцитами по Т-клітин або фагоцитами і важкими формами туберкульозу. Пацієнти з такими захворюваннями в значній мірі чутливі до інфекції не тільки M. Tuberculosis, а й іншими мікроорганізмами.

 

 На підставі наявних на сьогоднішній день даних сформульовано нахил про безперервне спектрі генетичного контролю схильності до туберкульозу в людини: моногенні форми – варіанти з ефектом головного гена (олігогенів форми) – полігенна схильність. Прогрес в молекулярно-генетичних дослідженнях схильності до захворювання буде, ймовірно, можливий тільки при комплексному аналізі. Можливо, на всіх рівнях генетичного контролю бере участь один ген, що має рідкісні мутації, відповідальні за менделирующий важкі фенотипи, відносно рідкісні варіанти, що зумовлюють основний ефект, і поширені в популяціях поліморфізми, в помірному ступені визначають ризик розвитку захворювання [8].

 

 Пошук такого гена (генів) – на сьогоднішній день актуальне завдання. Крім того, важливим є вивчення функціонального поліморфізму відомих генів-кандидатів туберкульозу в популяціях різного етнічного складу з різною частотою захворювання.

 

 

 Глава 3. Персистентні бактеріальні інфекції: інтерфейс патогена і імунна система господаря

 

 

 Персистентні бактеріальні інфекції включають в себе M. tuberculosis, Salmonella enterica та інші, які є значною проблемою для здоров’я населення. Збільшується кількість лікарсько-стійких штамів M. tuberculosis і S. typhi. M. tuberculosis і S. typhi викликають захворювання, часто асоційовані з HIV інфекцією.

 

 Коли патогенний мікроорганізм вперше інфікує свого господаря, зазвичай відбувається драматична активація вродженого та адаптивного імунного відповідей, що призводить до прояву симптомів хвороб. Адаптивна імунна система господаря зазвичай очищає організм від внедрившегося патогенна. Хоча деякі патогенні бактерії здатні підтримувати інфекційний процес у ссавців навіть при розвитку запалення, специфічних антимікробних механізмів і сильного адаптивної імунної відповіді; надалі розвивається персистентная інфекція. Мікобактерії туберкульозу викликають тривалу інфекцію і можуть служити причиною гострих чи хронічних захворювань; вони також можуть безглуздо персистувати і реактивована надалі .

 

 Персистентная колонізація бактеріями відбувається без видимих ​​клінічних проявів. Хоча навіть за відсутності клінічних симптомів інфекція несе певний ризик для господаря. Індивіди, заражені мікобактеріями туберкульозу, ризикують при реактивації патогенна заразитися активною формою туберкульозу, яка небезпечна для життя. Тривала персистенція бактерій в привілейованій ніші господаря – макрофагальної вакуолі – викликає кілька фундаментальних біологічних питань. Наприклад, який реплікативний та метаболічний статус бактерії під час безсимптомної персистенції, і як їм так довго вдається уникнути дії імунної відповіді хазяїна. Зараз починають розуміти бактеріальні та фактори господаря, які залучені у взаємодію патоген-господар протягом персистуючої інфекції.

 

 Можливість викликати персистуючі інфекції – фундаментальний аспект взаємодії між багатьма різними вірусними, бактеріальними патогенами і їх господарем-ссавцям.

 

 

 

Персистентні мікобактеріальні інфекції

 

 Патогенні мікобактерії викликають деякі тривалі інфекційні захворювання у їх господарів. M. Tuberculosis викликають туберкульоз, одне з найдавніших відомих людських захворювань, цими бактеріями за різними оцінками інфікована третину населення Землі.  Первісне зараження мікобактеріями веде до реплікації инициального сайту інфекції в легенях. Це супроводжується бацілеміей, під час якої найбільше число бактерій розсіюються в позалегеневих органах – регіональних лімфатичних вузлах. Мігрують M. Tuberculosis всередині ДК. Адаптивний імунну відповідь і обмеження бактеріального росту відбувається після їх дисемінації, чому сприяє доставка бактерій у лімфоїдні органи. У багатьох інфекційний процес закінчується після ініціації адаптивної імунної відповіді. Хоча у деяких організм ніколи повністю не очищається від патогена. При персистентному зараженні люди можуть стати носіями на багато років і навіть протягом всього життя. Існує ризик, що безсимптомна інфекція перейде в висококонтагіозна, клінічно активний і потенційно небезпечний для життя болючий статус, відомий як реактивація туберкульозу. Ризик переходу в клінічно активну форму дуже великий після ініціації інфекції, часто це відбувається у імунологічно компромісних індивідів (новонароджених, людей похилого віку та інфікованих ВІЛ).

 

Виживання мікобактерій

 

 Персистуючі мікобактерії знаходяться в гранулемах. Хоча точна локалізація живих патентних мікобактерій під час персистування залишається спірною.  Бактерії часто знаходять в макрофагах всередині гранульом, які формуються у відповідь на персистенцію внутрішньоклітинних патогенів.  Туберкульозні гранульоми людини і мишей складаються з організованою колекції макрофагів, Т-лімфоцитів, деяких В-лімфоцитів, дендритних клітин, фібробластів. Вважається, що гранульоми починаються з агрегацією мононуклеарних фагоцитів, які оточують індивідуальні інфіковані макрофаги. Дані макрофаги стають активованими і в деяких випадках макрофаги зливаються в гігантські клітини, які також формуються у відповідь на інші персистуючі інфекції, зокрема, вірусні. Т-лімфоцити і інші імунні клітини також беруть участь в процесі утворення гранулеми. Розвивається поразка закривається оточуючими епітеліальними тканинами, які мають щільні інтердігітірованние клітинні мембрани, формують оболонку, схожу на блискавку і з’єднує сусідні клітини. У центрі гранульоми зазвичай знаходиться вогнище казеозного некрозу – ділянка клітинних осколків. Як мікобактерії виживають всередині даного ураження протягом багатьох років? Одна з гіпотез свідчить, що персистентні бактерії знаходяться в нереплікативної стадії або мають низький рівень реплікації в центрі казеозного вогнища.  Доказ того, що у людини персистентні бактерії в пасивному стані, в результатах культурірованія та фарбування уражених тканин пацієнтів, які зазнали хіміотерапії. Це, можливо, є помилкою при культивуванні. Альтернативна гіпотеза того, як постійний бактеріальний вантаж підтримується, полягає в тому, що існує баланс між бактеріальної реплікацією і дією імунної системи.

 

 

Імунна відповідь на персистуючі мікобактерії

 

 Поки що мало відомо про імунних механізмах, які залучені у відповідь проти персистуючих мікобактерій. В останніх роботах з використанням методів молекулярних відбитків було показано повторне зараження іммуннокомпетентних людей новими штамами M. Tuberculosis. Це доводить, що імунітет до туберкульозу може бути неповним і що повторне зараження відіграє важливу роль.

 Роль адаптивної імунної відповіді при персистенції мікобактерій дуже важлива. Є деякі свідчення, що CD8 + Т-клітини секретують велику частину ІФНγ. Під час гострої фази хвороби більшу частину ІФНγ продукує CD4 + Т-клітини, доводячи різну активацію Т-лімфоцитів в ці фази інфекційного процесу. На додаток до продукції ІФНγ активні CD8 + Т-клітини контролюють персистентні інфекції.

 

 Продукція іммунносупрессорних цитокінів, таких ІЛ10 і ТФРβ, була описана у людей з активним туберкульозом та підвищення продукції ІЛ10 в легенях у мишей з хронічною мікобактеріальній інфекцією. Це свідчить про те, що ІЛ10 може сприяти реактивації хронічного туберкульозу.

 

CD-1 і CD-1-рестріктірованние Т-клітини при інфекціях, викликаних внутрішньоклітинними бактеріями

 

         Гліколіпіди-специфічні, CD-1a-, b-, c-залежні цитотоксичні Т-клітини залучені у відповідь організму проти туберкульозу. Молекули CD-1 презентують мікобактеріальні гліколіпіди з різних внутрішньоклітинних ділянок зараженої клітини. Під час мікробної інфекції CD-1d-залежні натуральні кілери швидко продукують цитокіни і виконують регуляторну функцію.

 

 Участь головного комплексу гістосумісності (МНС) у Т-клітинному відповіді було показано на вірусних системах, але його важливість в бактеріальних інфекціях і у відповіді проти найпростіших безперечно. МНС-II-рестрікрірованние CD8 + Т-клітини відіграють важливу роль у захисті організму проти бактерій і найпростіших, тоді як МНС-I-рестріктірованние CD8 + Т-клітини важливі у разі вірусних інфекцій. Перші Т-клітинні популяції виконують Хелперн функцію, виділяються цитокіни для активації макрофагів і / або В-клітин, тоді як наступні, головним чином, діють, вбиваючи заражені клітини господаря. Під час деяких бактеріальних інфекцій разом зі звичайними CD4 + і CD8 + Т-клітинами також є незвичайні Т-клітини для сприяння в досягненні стійкості: це Тγδ-лімфоцити, які розпізнають фосфоліпіди та Тαβ-лімфоцити, які контролюються некласичними МНС і МНС-схожими молекулами . Т-клітини, контрольовані CD-1 молекулами і протидіють бактеріальним гліколіпіди, також є незвичайними Т-клітинами.

 

 Затверджено

наказом МОЗ України

від 09.06.06 № 385

 

 

ІНСТРУКЦІЯ

про клінічну класифікацію туберкульозу та її застосування

 

А. КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

 

І. ТИП ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ:

1. Вперше дiагностований туберкульоз — ВДТБ (дата діагностування)

2. Рецидив туберкульозу — РТБ (дата діагностування)

3. Хронічний туберкульоз — ХТБ (дата діагностування)

 

ІІ. КЛІНІЧНІ ФОРМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ:

(шифри МКХ 10 перегляду)

А15-А16    Туберкульоз легень (ТБЛ) (із факультативним зазначенням форми ураження):

А15-А16     Первинний туберкульозний комплекс

А19             Дисемінований туберкульоз легень

А15-А16     Вогнищевий туберкульоз легень

А15-А16     Інфільтративний туберкульоз легень

А15-А16     Казеозна пневмонія

А15-А16     Туберкульома легень

А15-А16     Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень

А15-А16     Циротичний туберкульоз легень

А15-А16      Туберкульоз легень, поєднаний з професійними пиловими захворюваннями легень (коніотуберкульоз)

 

А15–А18    Позалегеневий туберкульоз (ПТБ) (із зазначенням локалізації):

А15-А16     Туберкульоз бронхів, трахеї, гортані та інших верхніх дихальних шляхів

А15-А16     Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

А15-А16     Туберкульозний плеврит (в т.ч. емпієма)

А17             Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок

А18.0          Туберкульоз кісток та суглобів

А18.1          Туберкульоз сечово-статевої системи

А18.2          Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів

А18.3          Туберкульоз кишок, очеревини та брижових лімфатичних вузлів

А18.4          Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини

А18.5          Туберкульоз ока

А18.6          Туберкульоз вуха

А18.7          Туберкульоз надниркових залоз

А18.8          Туберкульоз інших уточнених органів і систем

А19             Міліарний туберкульоз (МТБ)

А18             Туберкульоз невстановленої локалізації

 

Примітка. До туберкульозу органів дихання (ТОД), або туберкульозу дихальної чи респіраторної системи, відносять туберкульоз: носа, приносових пазух, гортані, трахеї, бронхів, легенів, грудної порожнини (плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів).

 

ІІІ. ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ

1.     Локалізація ураження

Локалізацію ураження в легенях наводять за номером (назвою) сегментів, назвою часток легені; а в інших органах і системах — за анатомічною назвою місця ураження.

2. Наявність деструкції

(Дестр+)     наявна деструкція

(Дестр–)     немає деструкції

Факультативно слід зазначити фазу туберкульозного процесу:

– інфільтрація, розпад (відповідає Дестр+), обсіменіння;

– розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення (кальцинація).

3. Етіологічне підтвердження діагнозу туберкульозу

(МБТ+)      підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження (шифр А15), у такому випадку уточнити:

(М+) позитивний результат дослідження мазка на кислотостійкі бактерії (КСБ);

(К0) культуральне дослідження не проводили;

(К–) негативний результат культурального дослідження;

(К+)  позитивний результат культурального дослідження; у такому випадку уточнити:

(Резист0)    резистентність МБТ до препаратів І ряду не досліджували;

(Резист–)    резистентності МБТ до препаратів І ряду не встановили;

(Резист+) (абревіатура протитуберкульозних препаратів І ряду)  встановили резистентність МБТ до препаратів І ряду (в дужках навести перелік усіх препаратів І ряду, до яких встановили резистентність).

(РезистІІ0) резистентності МБТ до препаратів ІI ряду не досліджували;

(РезистІІ–)          резистентності МБТ до препаратів ІI ряду не встановили;

(РезистІІ+) (абревіатура протитуберкульозних препаратів ІІ ряду)

встановили резистентність МБТ до препаратів II ряду (в дужках навести перелік усіх препаратів II ряду, до яких встановили резистентність).

 

Примітка. У разі наявності ТБ невстановленої локалізації і (МБТ+) слід наводити вид біологічного матеріалу, котрий досліджували, наприклад, харкотиння(МБТ+), сеча(МБТ+).

 

(МБТ–)       не підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження (шифр А16), у такому випадку уточнити:

(М0)           мазок не досліджували;

(М–)           негативний результат дослідження мазка на кислотостійкі бактерії (КСБ);

(К0)            культуральне дослідження не проводили;

(К–)            негативний результат культурального дослідження.

(ГІСТ0)      гістологічне дослідження не проводили;

(ГІСТ–)      не підтверджений за результатами гістологічного дослідження (шифр А16);

(ГІСТ+)      підтверджений за результатами гістологічного дослідження (шифр А15).

 

ІV. УСКЛАДНЕННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Необхідно перерахувати ускладнення і навести в дужках дату їх діагностування.

Ускладнення туберкульозу легень (ТБЛ): кровохаркання, легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, легенева недостатність, хронічне легеневе серце, ателектаз, амілоїдоз тощо.

Ускладнення позалегеневого туберкульозу (ПТБ): стеноз бронха, емпієма плеври, нориця (бронхіальна, торакальна), ниркова (надниркова) недостатність, безпліддя, спайка, анкілоз, амілоїдоз тощо.

 

V. КЛІНІЧНА ТА ДИСПАНСЕРНА КАТЕГОРІЯ ОБЛІКУ ХВОРОГО

Категорія 1 (Кат1)

Категорія 2 (Кат2)

Категорія 3 (Кат3)

Категорія 4 (Кат4)

Категорія 5 (Кат5): група 5.1; група 5.2; група 5.3; група 5.4; група 5.5.

 

Примітка. При формулюванні діагнозу туберкульозу для хворих кожної категорії слід навести шифр когорти (1, 2, 3, 4) та зазначати в дужках рік, до якого відноситься когорта, наприклад, Ког4(2001), Ког1(2000), Ког3(2002). З таким шифруванням когорти хворих переводять під диспансерне спостереження.

 

 

VІ. ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ

1. Вилікування

2. Вилікування клініко-рентгенологічне

3. Лікування завершене

4. Невдача лікування (за мазком; за посівом; клініко-рентгенологічна)

5. Помер

6. Перерване лікування

7. Переведений, куди

 

VІІ. НАСЛІДКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ (В90)

Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу легень: фіброзні, фіброзно-вогнищеві, бульозно-дистрофічні, кальцинати в легенях і лімфатичних вузлах, плевропневмосклероз, цироз, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції) тощо.

Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу позалегеневої локалізації: рубцеві зміни в різних органах та їх наслідки, звапнення, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції).

 

 

Б. ЗАСТОСУВАННЯ КЛІНІЧНОЇ КЛАСИФІКАЦІЇ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

 

І. ТИП ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ

Після найменування типу туберкульозного процесу в дужках вказати дату його встановлення, що дає змогу розподілити хворих за когортами і провести когортний аналіз.

1. Вперше дiагностований туберкульоз — ВДТБ (дата діагностування). Вперше діагностований туберкульоз у хворого визначають тоді, коли він ніколи не лікувався від ТБ або приймав протитуберкульозні препарати менше 1 місяця.

2. Рецидив туберкульозу — РТБ (дата діагностування). Рецидив туберкульозу — це активація перебігу туберкульозу в осіб, які раніше хворіли на туберкульоз, завершили основний курс антимікобактеріальної терапії та вважалися вилікуваними, або у яких лікування було успішне, тобто було ефективне лікування чи завершене лікування. Рецидив ТБ може бути з (МБТ+) і з (МБТ–), з (ГІСТ+) і з (ГІСТ–), а також діагностований за результатами клініко-рентгенологічного дослідження.

3. Хронічний туберкульоз — ХТБ (дата діагностування). Хронічний туберкульоз діагностують у хворих, у яких не досягають припинення бактеріовиділення та/або клініко-рентгенологічної стабілізації або наявне клініко-рентгенологічне погіршення після  проведення  повного  основного і повторного курсу хіміотерапії.

 

ІІ. КЛІНІЧНІ ФОРМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ (ТБЛ)

Клінічні форми туберкульозу зазначають факультативно.

1. Первинний туберкульозний комплекс характеризується розвитком запальних змін в легенях, ураженням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і лімфангітом. Частіше його спостерігають у дітей, значно рідше у осіб у віці 18–25 років. Клінічні прояви первинного туберкульозного комплексу залежать від фази процесу, особливостей його перебігу та реактивності організму. Його перебіг може бути малосимптомним, але частіше мають місце прояви туберкульозної інтоксикації, особливо при поширенні процесу на серозні оболонки (плеврит, полісерозит) і бронхи.

Розрізняють неускладнений і ускладнений перебіг первинного комплексу. При ускладненому перебігу може спостерігатися в специфічному запальному процесі в легенях розпад з виникненням первинної каверни, ураження бронхів, розвиток ателектазу в інших частинах легень, лімфогенна й гематогенна дисемінація, а також перехід у первинний туберкульоз з хронічним перебігом. Можуть виникати параспецифічні алергічні реакції, виявлятися підвищена чутливість до туберкуліну.

У сучасних умовах у більшості хворих первинний туберкульозний комплекс, особливо під впливом хіміотерапії, має малосимптомний перебіг зі схильністю до розсмоктування, ущільнення і звапнення. Звапнення первинного вогнища в легенях і лімфатичних вузлах у дорослих зустрічається як виняток. Рідше спостерігають первинний туберкульозний комплекс з типовою біполярністю.

2. Дисемінований туберкульоз легень характеризується наявністю множинних, звичайно в обох легенях, вогнищ дисемінації гематогенного, лімфогенного або змішаного генезу різної давності і з різноманітним співвідношенням ексудативного та продуктивного запалення, гострим, підгострим або хронічним перебігом.

Варіанти дисемінованого туберкульозу розрізняють за патогенезом і клінічною картиною. Залежно від шляху поширення МБТ виділяють гематогенний і лімфобронхогенний дисемінований туберкульоз. Обидва варіанти можуть мати гострий, підгострий та хронічний початок хвороби.

Гострий дисемінований туберкульоз гематогенного генезу найчастіше проявляється як міліарний, який виділяють в окрему клінічну форму.

Підгострий дисемінований туберкульоз розвивається повільно, характеризується значними симптомами інтоксикації. При гематогенному генезі підгострого дисемінованого туберкульозу однотипна вогнищева дисемінація локалізується у верхніх і кортикальних відділах легень, при лімфогенному генезі — вогнища розташовуються групами в прикореневих і нижніх відділах легень на фоні значного лімфангіту із залученням у процес як глибокої, так і периферичної лімфатичної мережі легень. На фоні вогнищ при підгострому дисемінованому туберкульозі можуть утворюватись тонкостінні каверни з перифокальним запаленням, що слабо виявляється. Частіше каверни розташовуються на симетричних ділянках легень, ці утворення мають назву “штампованих каверн”.

Хронічний дисемінований туберкульоз найчастіше має гематогенний генез. Він характеризується апікокаудальним поширенням процесу. При хронічній формі можливе послідовне ураження різних органів і систем. Хронічний дисемінований туберкульоз має хвилеподібний перебіг, при якому симптоми інтоксикації в період ремісії частково згасають, а при спалаху процесу — посилюються, виявляють також легеневі і позалегеневі локальні ураження. При рентгенологічному дослідженні визначають  вогнища різних розмірів і щільності. Більш щільні вогнища локалізуються у вище розташованих відділах. На будь якому етапі хвороби можуть виникати каверни в одній або в обох легенях. Вогнищеві та деструктивні утворення виявляють на фоні деформованого легеневого малюнка, ознак пневмосклерозу, бронхоектазів і емфіземи. Несвоєчасно розпізнаний хронічний дисемінований туберкульоз, а також у разі його неефективного лікування, може, через фазу інфільтрації, впродовж деякого часу перейти у фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. Складність визначення генезу дисемінацій призвела до необхідності об’єднання їх під загальною назвою дисемінованого туберкульозу легень. Однак, по можливості, слід намагатися в діагнозі наводити (в дужках) генез процесу, оскільки це має значення для терапевтичної тактики і прогнозу. Не слід вважати проявом дисемінованого туберкульозу дисемінації, що утворюються внаслідок бронхогенного відсіву з інфільтрату, що розпався, при фіброзно-кавернозному туберкульозі легень, у разі розвитку аспіраційної пневмонії після легеневої кровотечі, при прориві в бронх казеозного лімфатичного вузла. Їх необхідно визначати як фазу відповідного процесу.

3. Вогнищевий туберкульоз легень характеризується малосимптомним перебігом та наявністю різного генезу та давності невеликих (до 10 мм у діаметрі) переважно продуктивного характеру вогнищ у межах 1–2 сегментів в одній або обох легенях. До вогнищевих форм відносять як ті, що нещодавно виникли, свіжі (м’яковогнищеві) процеси з вогнищами до 10 мм, так і більш давні (фіброзно-вогнищеві) утворення з явно вираженими ознаками активності процесу. Свіжий вогнищевий туберкульоз характеризується наявністю м’яких вогнищевих тіней з дещо розмитими краями. У разі наявності значних перифокальних змін на периферії вогнищ, які утворюють зливні бронхолобулярні фокуси, процес слід визначати як інфільтративний туберкульоз легень. Фіброзно-вогнищевий туберкульоз проявляється наявністю щільних вогнищ, інколи з включенням вапна, фіброзними змінами у вигляді тяжів і ділянок гіперпневматозу. В період загострення можливе також виникнення свіжих м’яких вогнищ. При вогнищевому туберкульозі прояви інтоксикації та “грудні” симптоми, як правило, зустрічаються у хворих у період загострення, у фазі інфільтрації або розпаду.

При виявленні фіброзно-вогнищевих змін методом рентгенофлюорографії необхідно провести ретельне обстеження хворого для визначення активності процесу. В разі відсутності безсумнівних ознак активності фіброзно-вогнищеві зміни слід розцінювати як прояви неактивного процесу.

4. Інфільтративний туберкульоз легень — це специфічний ексудативно-пневмонічний процес протяжністю більше 10 мм зі схильністю до прогресуючого перебігу. Клінічні прояви інфільтративного туберкульозу залежать від поширеності інфільтративно-запальних (перифокальних і казеозно-некротичних) змін в легенях. Розрізняють такі клініко-рентгенологічні варіанти інфільтративного туберкульозу легень: лобулярний, круглий, хмароподібний, перисцисуріт, лобіт. Для всіх цих варіантів інфільтративного туберкульозу легень притаманна не лише наявність інфільтративної тіні, в тому числі з розпадом, а можливе також бронхогенне обсіменіння. Інфільтративний туберкульоз легень може перебігати також інаперцептно і виявлятись тільки при рентгенологічному дослідженні. Частіше клінічний перебіг процесу подібний такому при інших захворюваннях (пневмонія, грип із затяжним перебігом, катар верхніх дихальних шляхів та ін.). Це так звані “маски” туберкульозу.

У більшості хворих спостерігають гострий або підгострий початок захворювання. Одним із симптомів інфільтративного туберкульозу може бути кровохаркання при загальному задовільному стані хворого.

5. Казеозна пневмонія — це гостра специфічна пневмонія, яка характеризується швидко наростаючими казеозно-некротичними змінами та тяжким перебігом, нерідко швидко прогресуючим, що призводить до летального наслідку. Їй притаманні: тяжкий стан хворого, фебрильна температура, значні симптоми інтоксикації, рясні катаральні прояви в легенях, лейкоцитоз, різкі зрушення вліво в лейкоцитарній формулі, масивне бактеріовиділення. Перебігає казеозна пневмонія у вигляді лобарної та лобулярної форми. При швидкому розрідженні казеозних мас утворюються гігантські порожнини або велика кількість невеликих каверн.

6. Туберкульома легень — утворення різноманітного генезу, як правило, інкапсульоване з перевагою казеозу, з діаметром більше 10 мм та малосимптомною клінікою. Розрізняють туберкульоми інфільративно-пневмонічного типу, гомогенні, шаруваті, конгломератні, а також так звані “псевдотуберкульоми” — заповнені каверни. На рентгенограмі туберкульоми виявляються у вигляді тіней округлої форми з чіткими контурами. В центрі може визначатися серповидне прояснення за рахунок розпаду, іноді перифокальне запалення і незначна кількість бронхогенних вогнищ, а також ділянки звапнення. Туберкульоми бувають одиничні і множинні. Розрізняють дрібні туберкульоми (до 2 см в діаметрі), середні (2 – 4 см) і значні (більше 4 см в діаметрі), а також 3 клінічні варіанти перебігу туберкульом: прогресуючий, при якому на певному етапі хвороби виникає розпад, перифокальне запалення навколо туберкульоми, бронхогенне обсіменіння легеневої тканини, що оточує туберкульому; стабільний — з відсутністю рентгенологічних змін у процесі спостереження за хворим; а також — нечасті загострення без ознак збільшення туберкульоми, що навпаки характеризується її повільним зменшенням з наступним утворенням на місці туберкульоми вогнища (групи вогнищ), індураційного поля чи поєднання цих змін.

7. Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень характеризується наявністю фіброзної каверни, розвитком фіброзних змін в легеневій тканині, що оточує каверну, вогнищ бронхогенного відсіву різної давнини у тій же та/або протилежній легені, постійним або періодичним бактеріовиділенням, хронічним хвилеподібним, як правило, прогресуючим перебігом. Як правило, ураженими виявляються бронхи, що дренують каверну, виникають й інші морфологічні зміни в легенях: пневмосклероз, емфізема, бронхоектази. Формується фіброзно-кавернозний туберкульоз з інфільтративного або дисемінованого у разі прогресуючого перебігу хвороби. Поширеність змін в легенях може бути різною, процес буває однобічний і двобічний з наявністю 1 або багатьох каверн.

Клінічні прояви фіброзно-кавернозного туберкульозу різноманітні. Вони зумовлені не тільки туберкульозом, а також й змінами в легеневій тканині навколо каверни, ускладненнями, що розвинулися. Розрізняють 3 клінічних варіанти перебігу фіброзно-кавернозного туберкульозу легень: обмежений і відносно стабільний, коли завдяки хіміотерапії наступає певна стабілізація процесу і загострення може бути відсутнім протягом декількох років; прогресуючий фіброзно-кавернозний туберкульоз, що характеризується зміною загострень і ремісій, періоди між якими можуть бути короткими або довгими, в період загострення виникають нові ділянки запалення з появою додаткових каверн, іноді спостерігається повне руйнування легені; у деяких хворих, що неефективно лікуються, прогресуючий перебіг процесу завершується розвитком казеозної пневмонії; фіброзно-кавернозний туберкульоз з наявністю різних ускладнень — найчастіше цей варіант також характеризується прогресуючим перебігом. У цих хворих часто розвивається легенево-серцева недостатність, амілоїдоз, мають місце повторні кровохаркання і легеневі кровотечі, загострюється неспецифічна інфекція (бактеріальна і грибкова).

8. Циротичний туберкульоз легень характеризується значним розростанням рубцевої тканини, серед якої зберігаються активні туберкульозні вогнища, що обумовлюють періодичні загострення та можливе мізерне бактеріовиділення. Циротичний туберкульоз легень характеризується розвитком сполучної тканини в легенях і плеврі в результаті інволюції фіброзно-кавернозного, хронічного дисемінованого, масивного інфільтративного туберкульозу легень, уражень плеври, туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, що ускладнився бронхолегеневими ураженнями. До циротичного туберкульозу відносять процеси, при яких зберігаються туберкульозні зміни в легенях з клінічними проявами активності процесу, схильність до періодичних загострень, часом спостерігається мізерне бактеріовиділення. Циротичний туберкульоз буває сегментарний і лобарний, обмежений і поширений, однобічний і двобічний, він характеризується розвитком бронхоектазів, емфіземи легенів, спостерігаються симптоми легеневої і легенево-серцевої недостатності.

Циротичні зміни, при яких встановляється наявність фіброзної каверни з бронхогенним відсівом і повторним тривалим бактеріовиділененням, слід відносити до фіброзно-кавернозного туберкульозу. Від циротичного туберкульозу належить відрізняти цирози легень, що є посттуберкульозними змінами без ознак активності. Цироз легень відносять до залишкових змін після клінічного видужання.

9. Туберкульоз легень, поєднаний з професійними  пиловими захворюваннями легень (коніотуберкульоз). В цю групу включають всі форми туберкульозу легень, що існують спільно з пиловими професійними захворюваннями: силікозом, азбестозом на ін. При формуванні діагнозу доцільно спочатку писати “коніотуберкульоз”, а потім давати розгорнуту характеристику коніозу — “антракоз”, силікоз та ін. і розгорнуту характеристику туберкульозного процесу.

 

ПОЗАЛЕГЕНЕВИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ (ПТБ)

При формуванні діагнозу необхідно зазначати локалізацію процесу.

1. Туберкульоз бронхів, трахеї, гортані та інших верхніх дихальних шляхів (носа, порожнини рота, глотки). Всі ці локалізації туберкульозу зустрічаються як ускладнення перебігу інших форм первинного і вторинного туберкульозу легень і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Лише іноді ці ураження бувають ізольовані.

Розрізняють три основні форми туберкульозу бронхів і трахеї: інфільтративну, виразкову і норицеву (лімфобронхіальні, бронхоплевральні нориці). З ускладнень слід зазначити стенози різного ступеня, грануляції, бронхоліти. Під впливом лікування може настати клінічне вилікування — без залишкових змін або із залишковими змінами у вигляді рубців, фіброзних потовщень, стенозів та ін.

2. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів виникає в результаті первинного зараження туберкульозом дітей, підлітків і дорослих молодого віку. Рідше він виникає в результаті ендогенної реактивації туберкульозних змін, що вже мали місце у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах.

Розрізняють інфільтративний, пухлиноподібний і, так звані, “малі” варіанти туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Інфільтративний варіант характеризується не лише збільшенням вузлів, а також і розвитком інфільтративних змін в прилеглій легеневій тканині. В клінічній картині переважають прояви інтоксикації.

Пухлиноподібний (туморозний) туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів — це варіант первинного туберкульозу, при якому переважає казеозне ураження лімфатичних вузлів і яке виявляється збільшенням розміру окремих лімфатичних вузлів або їх груп, вираженими клінічними проявами і схильністю до ускладненого перебігу (ураження бронхів, бронхолегеневі ураження, вогнища бронхогенної, лімфогенної і гематогенної дисемінації, плеврит). Контури лімфатичних вузлів на рентгенограмі й томограмах чіткі.

“Малі” варіанти туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів характеризуються їх незначним збільшенням. Рентгенодіагностика “малих” варіантів цього захворювання, що знаходяться у фазі інфільтрації, можлива лише за непрямими ознаками (зниження структури тіні кореня, подвійний контур серединної тіні та збагачення легеневого малюнка в межах прикореневої зони на обмеженій ділянці). Клінічні прояви — помірна інтоксикація.

У разі пізнього виявлення і неефективного лікування можливий перехід у первинний туберкульоз з хронічним перебігом, що характеризується тривалим хвилеподібним плином і поліморфізмом морфологічних змін у лімфатичних вузлах (кальциновані, фіброзні, свіжі запальні). В таких випадках періодично виникають різноманітні клінічні прояви гіперсенсибілізації, що відомі як “маски” хронічного первинного туберкульозу (вузлувата еритема, фліктена, поліартрит тощо).

При всіх варіантах туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, особливо при його хронічному перебігу, можливе виникнення ускладнень: запальна реакція плеври, специфічне ураження бронхів з розвитком сегментарних або дольових ателектазів, дисемінація в легені й різні органи (бронхолегеневі форми процесу).

3. Туберкульозний плеврит (в тому числі емпієма) найчастіше супроводжує легеневий і позалегеневий туберкульоз. Плеврит найчастіше зустрічається при первинному туберкульозному комплексі, туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, дисемінованому туберкульозі легень. Туберкульозний плеврит може бути серозним, серозно-фібрінозним, гнійним, рідше — геморагічним. Діагноз плевриту встановлюють за сукупністю клінічних і рентгенологічних ознак, а вид плевриту — за результатами пункції плевральної порожнини або біопсії плеври. Пневмоплеврит (наявність в плевральній порожнині повітря та рідини) виникає при спонтанному пневмотораксі або як ускладнення лікувального пневмотораксу.

Туберкульоз плеври, що супроводжується накопиченням гнійного ексудату — це особлива форма ексудативного плевриту — емпієма плеври. Виникає при поширеному казеозному ураженні плеври, а також в результаті перфорації каверни або субплеврально розташованих вогнищ, може ускладнюватися утворенням бронхіальної або торакальної нориці й приймати хронічний перебіг. Хронічна емпієма плеври характеризується хвилеподібним перебігом. Морфологічні зміни у плеврі проявляються рубцевим переродженням, розвитком специфічної грануляційної тканини у товщі плеври, що утратила свою функцію. Наявність у хворого емпієми плеври необхідно зазначати в діагнозі.

4. Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок.

Туберкульозний менінгіт. Розвиток процесу пов’язують з гематогенним туберкульозом або проривом казеозного вогнища мозку в субарахноїдальний простір, рідше — з наслідком переходу процесу з інших органів. Процес розвивається переважно на основі мозку, поширюється по ходу судин і борозд великих півкуль. Характерні порушення мікроциркуляції крові й лімфи, підвищений внутрішньочерепний тиск, гідроцефалія, набряк, інфаркт мозку.

Клінічна картина складається із загальних ознак (роздратованість, пригнічення активності, головні болі та ін.) і неврологічних симптомів (ригідність потиличних м’язів та м’язів спини, менінгеальні прояви), а також локальних неврологічних симптомів, аж до церебральної ригідності. Поширення інфекції на оболонки спинного мозку призводить до розвитку спінального арахноїдиту з характерними неврологічними порушеннями.

Туберкульоз мозку. Характеризується формуванням закапсульованого вогнища казеозного некрозу — туберкульоми в підкоркових відділах головного мозку, яке проявляється підвищенням внутрішньочерепного тиску і локальними неврологічними порушеннями.

Туберкульозна енцефалопатія відноситься до групи туберкульозно-алергічних проявів. Зустрічається у дітей і підлітків. В клінічній картині головними симптомами є порушення свідомості та кома.

5. Туберкульоз кісток та суглобів

Туберкульоз кісток і суглобів хребта. “Первинний” остит характеризується ураженням тіла хребця без поширення процесу за його межі й проявляється невизначеними хворобливими ознаками, при томографічному дослідженні виявляють вогнище деструкції в тілі хребця.

Прогресуючий спондиліт характеризується поширенням туберкульозного процесу за межі тіла хребця, постійними болями у хребці, обмеженою рухливістю, рентгенологічно — звуженням міжхребцевого простору, деструкцією тіл прилеглих хребців; у розпалі туберкульозного спондиліту — значне поширення туберкульозного процесу за межі уражених хребців, викривлення хребта, поява абсцесів, спинномозкових розладів, нориць.

Хронічний деструктивний спондиліт характеризується тривалим хвилеподібним або прогресуючим перебігом, ураженнями різної поширеності, послідовним збільшенням деструктивних змін у хребці після чергового загострення.

Метатуберкульозна спондилопатія характеризується відносною стабілізацією специфічного процесу на різні строки, а також різним ступенем анатомо-функціональних і дистрофічних змін всіх елементів хребта.

Туберкульоз кісток і суглобів кінцівок. “Первинний” навколосуглобовий остит характеризується формуванням вогнища специфічного запалення в метафізі, рідше в епіфізі трубчатої кістки з порушенням функції суглоба і наявністю в ньому рідини (реактивний синовіт). При рентгенологічному дослідженні спостерігається вогнище деструкції у суглобовому кінці кістки, що утворює суглоб. При певній метафізичній локалізації “первинного” оститу можливе поширення процесу на позасуглобову поверхню кістки з ураженням прилеглих м’яких тканин, виникненням натічних абсцесів і нориць. Результати рентгенологічного дослідження свідчать про наявність пристінного вогнища деструкції, в тому числі з кортикальним секвестром, або бічної деструкції зі слабо вираженою периостальною реакцією.

Прогресуючий артрит — поширення туберкульозного процесу за межі суглобових кінців кісток на синовіальну оболонку, що проявляється припухлістю, рідиною в суглобовій порожнині, рентгенологічно вогнища деструкції (найчастіше поодинокі), що відкриті в порожнину суглоба; в розпалі туберкульозного артриту – запальні і деструктивні явища в суглобі, сильні болі, обмеження рухів із виникненням контрактур, можлива поява абсцесів і нориць; рентгенологічно — виражений остеопороз, звуження суглобової щілини, нечіткість та нерівність контурів поверхні суглобів, більш глибока деструкція суглобових кінців кісток.

Хронічний деструктивний артрит — тяжке ураження суглоба з субтотальним або тотальним зруйнуванням його поверхні, значною деформацією, контрактурою, що зумовлює неповноцінність кінцівки.

Метатуберкульозний артроз є завершальним етапом хвороби, переходом в неактивну фазу з перевагою змін дегенеративного характеру.

Туберкульоз плоских кісток і суглобів тазу і грудної клітини. При первинному ураженні плоских кісток тазу і грудної клітки процес звичайно виникає в губчатій речовині кістки і розвивається по типу “первинного” туберкульозного оститу з утворенням секвестрів і нориць. Туберкульоз ребра і ключиці спочатку проявляється характерним здуттям кістки.

Туберкульоз кісток і суглобів черепа й обличчя. Найчастіше уражаються лобова, тім’яна, вилична кістки і верхня щелепа. При туберкульозному ураженні кісток черепа спостерігається обмежена і розлита форми деструкції з переважним ураженням внутрішньої пластівки.

Туберкульозно-алергічний синовіт і артрит є результатом параспецифічного алергічного ураження синовіальної оболонки суглобу; проявляються випотом в суглобах, порушенням функції, характеризуються стійким хвилеподібним перебігом з ремісіями і загостренням, часто сезонного характеру; захворювання пов’язані з віддаленими, нерідко прихованими вогнищами туберкульозної інфекції, які є джерелом антигенної стимуляції та алергізації організму.

6. Туберкульоз сечово-статевої системи. Туберкульоз нирок. Початкова стадія захворювання пов’язана з гематогенним поширенням інфекції з активних вогнищ первинного або вторинного характеру в інших органах.

Розвиток специфічного процесу проходить всі етапи морфологічної еволюції — від гематогенних вогнищ, що оточені елементами туберкульозної гранульоми і казеозним некрозом в центрі, які зливаються у обмежені інфільтрати (казеоми) з переважною локалізацією у корковій речовині, до повного руйнування нирок і сечовивідних шляхів. Кавернозний туберкульоз нирки характеризується проривом і спорожненням через ниркову мисочку казеозного некрозу з утворенням порожнини, стінки якої мають типову будову туберкульозної каверни. Деструктивні і фіброзно-склеротичні зміни, що розвиваються одночасно, сприяють поширенню процесу з прогресуючим руйнуванням паренхіми і системи порожнин нирок (полікаверноз, рубцьові стенози та ін.) з переходом у фіброзно-кавернозний туберкульоз. Кінцевою стадією прогресуючого туберкульозу нирки являється її тотальне ураження з формуванням піонефрозу, низки місцевих і загальних ускладнень.

Туберкульоз сечовивідних шляхів. Як правило, ця форма туберкульозу буває супутньою або ускладненням активного туберкульозу нирки. Характер процесу визначається поширеністю, глибиною і ступенем ураження стінок сечовивідних шляхів: від вогнищевого запалення на слизовій і в підслизовому шарі на початковому етапі до глибокого виразково-некротичного деструктивного ураження, що закінчується фіброзом, рубцевими деформаціями і стриктурами.

Туберкульоз чоловічих статевих органів. Хвороба має подвійний патогенез: як окрема форма гематогенного туберкульозу і як вторинне ускладнення туберкульозу нирок і сечовивідних шляхів.

Туберкульоз жіночих статевих органів проявляється у вигляді туберкульозу маткових труб (сальпінгіт); прогресуючого туберкульозу придатків матки (сальпінгоофорит); поширеного туберкульозу внутрішніх статевих органів з переходом процесу з придатків на тіло матки, ураження м’язової стінки може виникати одночасно з ураженням слизової порожнини матки; туберкульозу зовнішніх статевих органів.

7. Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів. У фазі інфільтрації характеризується запальною інфільтрацією лімфатичного вузла (одного або декількох), проявляється збільшенням вузлів без значних перифокальних явищ і симптомів інтоксикації; у фазі казеозного некрозу без розм’якшення або розпаду проявляється болями у збільшених лімфовузлах, перифокальною реакцією, слабо вираженою інтоксикацією; в фазі казеозного некрозу з розпадом проявляється болями в ділянці лімфатичних вузлів, при пальпації виявляється запальний конгломерат з флюктуацією, відмічається значна інтоксикація. Процес може закінчитися розвитком фіброзу або звапненням лімфатичних вузлів.

8. Туберкульоз кишок, очеревини та брижових лімфатичних вузлів. Туберкульоз кишечнику. Найчастіше локалізується в ілеоцекальній області, характеризується горбкуватою висипкою на слизовій оболонці кишки. Спочатку немає клінічних проявів. Інфільтративно-виразковий процес характеризується злиттям пагорбків з утворенням виразок. Проявляється диспепсією з переважанням бігунка. Якщо утворилась стриктура кишки, можлива часткова її непрохідність. Поширення процесу іде як по протяжності, так і у глибину з казеозно-некротичним і виразковим ураженням всіх шарів кишечної стінки. Характеризується болями, що локалізуються в ділянці ураження кишки, диспепсією, формуванням запального конгломерату (обмеженого перитоніту), кишковою кровотечею, непрохідністю кишки. Найбільш тяжким ускладненням є перфорація виразки кишки з розвитком розлитого перитоніту.

Туберкульоз очеревини. Захворювання вираженого гематогенного генезу, рідше — ускладнення локальних форм лімфаденіту, туберкульозу інших органів черевної порожнини і тазу. В початковому періоді створюються погорбкові висипи на очеревині. Клінічні симптоми незначні, інтоксикація відсутня. В подальшому, коли з’являється ексудат — явища інтоксикації, диспепсії, втрата маси тіла. При адгезивній формі — явища інтоксикації, диспепсії, розвиток часткової кишкової непрохідності. Вузловатопухлинна форма характеризується вираженою інтоксикацією, формуванням конгломератів у черевній порожнині із спаяних петель кишок, сальника, закапсульованого ексудату, а також симптомами часткової кишкової непрохідності.

Туберкульоз брижових лімфатичних вузлів. В інфільтративній фазі характеризується запальною інфільтрацією мезентеріальних (оточинових) лімфатичних вузлів без виражених перифокальних явищ і симптомів інтоксикації; в казеозно-некротичній фазі — збільшенням лімфатичних вузлів, перифокальною реакцією, втягненням у процес очеревини.

9. Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини. До первинних форм відноситься “первинний афект”, що виникає у випадку інфікування через шкіру. До цієї групи відноситься гострий міліарний туберкульоз шкіри і первинна гематогенна скрофулодерма, а також вторинна скрофулодерма (при туберкульозі периферичних лімфатичних вузлів). До вторинних форм туберкульозу шкіри відноситься хронічний прогресуючий туберкульоз (вовчий лишай) в різних варіантах. Особливу форму ураження підшкірної клітковини складають специфічні ін’єкційні абсцеси.

10. Туберкульоз ока. Найбільш поширеною формою туберкульозу ока є гематогенно-дисемінований увеїт, який поділяється на передній увеїт (ірит, цикліт, іридоцикліт), периферичний увеїт (задній цикліт), хоріоїдит (хоріоретиніт). Туберкульозні ураження придаткового апарату ока зустрічаються значно рідше, виникають у результаті гематогенної дисемінації або поширення з шкіри обличчя і, як виняток, шляхом екзогенного інфікування. Туберкульозно-алергічні захворювання очей характеризуються рецидивуючим перебігом з гострим початком кожного рецидиву, бурхливим і відносно коротким перебігом. Розрізняють такі варіанти: фліктенульозні кератити, кон’юнктивіти, кератокон’юнктивіти, скрофульозний панус, епісклерит, ірідоцикліт, хоріоретиніт.

11. Туберкульоз вуха — це специфічне туберкульозне ураження будь-якої анатомічної частини вуха: зовнішнього, середнього і внутрішнього вуха.

Туберкульоз зовнішнього вуха (вушної раковини і зовнішнього слухового проходу, хрящової та кісткової тканини) зустрічається рідко, частіше при туберкульозному вовчаку шкіри обличчя. Ці зміни можуть мати такі клінічні форми: туберкульома вушної мочки; інфільтративний або виразковий вовчак; туберкуліди; бородавчатий або виразковий туберкульоз шкіри; скрофулодерма; туберкульозний перихондрит. Туберкульоз зовнішнього слухового проходу проявляється у вигляді глибоких або розповсюджених виразок і переважно спостерігається як ускладнення туберкульозу середнього вуха.

Туберкульоз середнього вуха виникає гостро, підгостро або хронічно і характеризується погорбковими змінами барабанної перетинки та гноєвиділенням, множинними її перфораціями, утворенням нориць і туберкульозним ураженням кістки. Інколи може ускладнитися туберкульозом мастоїдітом.

Туберкульоз внутрішнього вуха зустрічається дуже рідко і характеризується ураженням анатомічних утворень внутрішнього вуха. Розвиток і перебіг нерідко безсимптомний, інколи глухота виникає раптово.

12. Туберкульоз надниркових залоз — частіше вторинний і зумовлений лімфогематогенним занесенням МБТ із будь-якого вогнища ураження, інколи при туберкульозному ураженні нирки. Може уражати один або обидва наднирники. Однобічне ураження може клінічно не проявлятися або характеризуватися не встановленою туберкульозною інтоксикацією. Ураження кори наднирників з виключеним (акортицизм) або зменшеним (гіпоадренокортицизм) продукуванням нею гормонів проявляється клінікою Адісонової хвороби. Діагностика ґрунтується на зниженні рівня 17-ОКС у сечі та плазмі та, як правило, збереженій реакції на АКТГ. Інформативна комп’ютерна томографія заочеревинного простору, іноді ретропневмографія.

13. Туберкульоз інших уточнених органів і систем — всі інші туберкульозні ураження, не зазначені вище, наприклад, печінки, селезінки, серцевого м’яза, перикарда, полісерозити та ін. зустрічаються рідко. У разі виявлення туберкульозу цих локалізацій його відносять до цієї узагальненої рубрики.

14. Міліарний туберкульоз (МТБ) — це гематогенна, майже завжди генералізована форма туберкульозу, що характеризується рівномірним густим висипом дрібних, з просяне зерно, туберкульозних пагорбків в легенях. Він переважно буває генералізованим з утворенням вогнищ в легенях, печінці, селезінці, кишечнику, мозкових оболонках. Рідше міліарний туберкульоз зустрічається як ураження лише легень. За клінічним перебігом виділяють тифоїдний варіант, що характеризується лихоманкою і сильною інтоксикацією; легеневий, при якому в клінічній картині переважають симптоми дихальної недостатності на фоні інтоксикації; менінгеальний (менінгіт і менінгоенцефаліт) як прояв генералізованого туберкульозу. При рентгенологічному дослідженні виявляється густа однотипна дисемінація у вигляді дрібних вогнищ, що частіше розташовані симетрично і краще виявляються на рентгенограмі.

15. Туберкульоз невстановленої локалізації — це так звана “туберкульозна інтоксикація у дітей”, що була у попередніх клінічних класифікаціях туберкульозу. Не слід сюди відносити латентну туберкульозну інфекцію (ЛТБІ) у дітей, бо це не захворювання на туберкульоз, а лише інфікування дітей мікобактеріями. Проявами ЛТБІ у дітей слід вважати всі випадки позитивної туберкулінової проби, в т.ч. віражу та гіперергічної туберкульозної реакції.

Туберкульозна інтоксикація у дітей виникає при інфікуванні туберкульозом і розвитку первинної туберкульозної інфекції без локальних проявів, що підтверджується результатами рентгенологічного та інших методів дослідження. Туберкульозна інтоксикація виявляється у дітей з вперше позитивними реакціями на туберкулін, що посилюється в процесі спостереження, а також з гіперергічними реакціями. Вона характеризується активністю туберкульозного процесу, що проявляється погіршенням загального стану, періодичним підвищенням температури тіла до субфебрильної, погіршенням апетиту, появою нейро-вегетативних розладів (підвищена нервова збудженість або її пригнічення, головні болі, тахикардія), незначним збільшенням периферичних лімфатичних вузлів (мікрополіаденія) з проявами периаденіту, незначним збільшенням печінки, рідше селезінки, зупинкою фізіологічного приросту або дефіцитом маси тіла, схильністю до інтеркурентних захворювань, змінами в картині крові (незначним прискоренням швидкості осідання еритроцитів, зсувом нейтрофілів вліво, еозинофілією, лімфопенією), зміною імунологічного статусу (зниженням числа Т-лімфоцитів та їх функціональної активності).

Специфічність зазначених функціональних порушень повинна бути підтверджена ретельним обстеженням дитини з метою виключення неспецифічних захворювань. Для цього слід використовувати сучасні методи діагностики, в тому числі пряму та бокову рентгенографію легень, томограми межистіння в різних проекціях, комп’ютерну томографію легень, бронхоскопію, туберкулінопровокаційні проби (гемотуберкулінові, протеїнотуберкулінові, імунотуберкулінові та ін.) перед і після підшкірного введення туберкуліну (10–20 ТО ППД-Л), а також бактеріологічне дослідження. У сумнівних випадках рекомендується застосовувати пробне лікування протитуберкульозними препаратами тривалістю до 3 місяців.

Діагноз “Туберкульоз без встановленої локалізації (туберкульозна інтоксикація у дітей)” повинен встановлюватися у виключних випадках, коли неможливо визначити локалізацію туберкульозного процесу. Однак, завжди слід намагатися встановити локалізацію процесу, включаючи застосування комп’ютерної томографії підозрілих локалізацій.

Туберкульоз органів дихання. До туберкульозу органів дихання (ТОД), або туберкульозу дихальної чи респіраторної системи, відносять туберкульоз: носа, приносових пазух, гортані, трахеї, бронхів, легенів, грудної порожнини (плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів).

 

ІІІ. ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ

Головними складовими характеристики туберкульозного процесу є: локалізація і поширеність процесу, деструкція (фаза процесу) і метод підтвердження діагнозу.

1. Локалізація ураження. При формулювання діагнозу локалізацію ураження в легенях слід наводити за номером (назвою) сегментів, назвою часток легені, а в інших органах і системах — за анатомічною назвою місця ураження (туберкульоз верхнього сегменту правої нирки, туберкульоз маточних труб, фліктенуальний кератокон’юктивіт правого ока та ін.).

2. Наявність деструкції.

Деструкція – це патологічний специфічний запальний процес будь-якого органу, що характеризується змертвінням і розпадом ураженої тканини під впливом МБТ. На місці деструкції рентгенологічно визначають розпад тканини з більш або менш вираженою порожниною, що формується внаслідок туберкульозного розплавлення тканини.

В наведеному діагнозі туберкульозу (Дестр+) означає наявність деструкції, (Дестр–) — її відсутність.

Факультативно можна зазначати фазу туберкульозного процесу:

– інфільтрація, розпад (відповідає Дестр+), обсіменіння;

– розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення.

Інфільтрація, розпад, засів (обсіменіння) — характеризують активність туберкульозних змін у вперше виявлених хворих, з рецидивом захворювання або хронічним його перебігом.

Розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення (кальцинація) — відображають в динаміці згасання активного туберкульозного процесу з нахилом до стабілізації. У разі наявності фази, що не завершилась, після означення “розсмоктування” або “ущільнення” в дужках можливе уточнення — “часткове” або “неповне”.

3. Етіологічне підтвердження діагнозу туберкульозу.

Етіологічне підтвердження туберкульозу є основою основ сучасної клінічної фтизіатрії. Існують лише 2 достовірних методи підтвердження туберкульозу — бактеріологічний і гістологічний. Звичайно, якщо результати дослідження за допомогою цих методів не дозволяють підтвердити діагноз туберкульоз, а у хворого наявні клінічні та рентгенологічні ознаки туберкульозу, то діагноз туберкульозу слід зазначати як такий, що не підтверджений результатами бактеріологічного та гістологічного дослідження. Але, щоб можна було пересвідчитися, що лікар використав всі можливості для підтвердження діагнозу туберкульозу, то слід у рубриці “Метод підтвердження” необхідно повністю наводити відповідні дані.

Наприклад, (МБТ+) — діагноз туберкульозу підтверджений результатами бактеріологічного дослідження (шифр А15), а далі розшифрувати:

(М+) —  позитивний результат дослідження мазка, тобто у 2–3 мазках харкотиння, зібраних 3дні поспіль, при дослідженні за Ціль-Нільсеном виявлені кислотостійкі бактерії (КСБ).

Поряд із дослідженням 3 зразків харкотиння, взятих 3 дні поспіль, слід паралельно 3 дні поспіль здійснювати посів харкотиння на живильне середовище Левенштейна-Йенсена (за можливості одночасно можна здійснити посів на інші живильні середовища). Тому у разі (МБТ+)  наводять 1із 3 уточнюючих записів:

(К0) — якщо культуральне дослідження не проводили;

(К–) — якщо при культуральному дослідженні не виявили МБТ;

(К+) —  якщо при культуральному дослідженні виявили МБТ.

Отже,  наявність (МБТ+) можлива за (М–), але обов’язково із (К+).

Після кожного підтвердження туберкульозу результатами культурального (К+)  дослідження (МБТ+: К+) слід обов’язково визначати чутливість МБТ до антимікобактеріальних препаратів I ряду: ізоніазиду (Н), рифампіцину (R), стрептоміцину (S), етамбутолу (E), а також, у разі налагодженої методики, й до піразинаміду (Z). Водночас за результату (МБТ+: К+), одночасно з визначенням чутливості МБТ до препаратів І ряду, досліджують чутливість збудників до основних препаратів ІІ ряду. Це зумовлено тим, що у разі виявлення полі- й мультирезистентності МБТ не буде втрачений час на повторне 1,5–2-місячне культуральне дослідження для визначення чутливості до препаратів ІІ ряду.

Звичайно, якщо МБТ чутливі до всіх 5 препаратів І ряду, то препарати ІІ ряду не повинні застосовуватися, але чутливість до них треба знати, бо при виявленні резистентності до препаратів І ряду може бути втрачений час для визначення чутливості до препаратів ІІ ряду. Емпіричне застосування препаратів ІІ ряду може призвести до супрарезистентності, тобто до полірезистентності МБТ до препаратів ІІ ряду.

Якщо виявлена резистентність МБТ до 1 чи більше препаратів I ряду і з якихось міркувань не визначали чутливість до препаратів ІІ ряду, то необхідно негайно провести відповідне дослідження. Результати дослідження медикаментозної резистентності МБТ слід наводити таким чином:

(Резист0) — якщо резистентність МБТ не визначили (незалежно від причини),

(Резист–) — якщо резистентність МБТ до препаратів I ряду не встановлена,

(Резист+)(R, H, S) — якщо виявлена резистентність МБТ до рифампіцину, ізоніазиду  стрептоміцину.

У разі наявності останнього випадку слід навести результати дослідження чутливості МБТ до препаратів ІІ ряду таким чином:

(РезистІІ0) — якщо резистентність МБТ до препаратів ІІ ряду не визначили,

(РезистІІ–) — якщо резистентність МБТ до препаратів ІI ряду не встановлена;

(РезистІІ+)(К, Cf) — виявлена резистентність МБТ до канаміцину і ципрофлоксацину.

У випадку встановлення діагнозу туберкульоз, який не підтверджений результатами бактеріологічного дослідження (шифр А16) (МБТ–)  можливі такі уточнення:

(М0) —  мазок не досліджували незалежно від причини;

(М–) —  дослідження мазка проводили, але результати дослідження 1–2 зразків із 3-х були негативними;

(К0) —  культуральне дослідження не проводили (незалежно від причини);

(К–) — негативний результат культурального дослідження — МБТ не виявлені.

У разі наявності ТБ невстановленої локалізації і (МБТ+) слід наводити вид біологічного матеріалу, котрий досліджували, наприклад, харкотиння(МБТ+), сеча(МБТ+).

Щодо гістологічного підтвердження, то його слід проводити у випадку бактеріологічно не підтвердженого діагнозу туберкульозу або паралельно із бактеріологічним дослідженням. Цитологічне дослідження патологічного матеріалу не є гістологічним дослідженням і не може вважатися гістологічним підтвердженням туберкульозу. Результати гістологічного дослідження для підтвердження діагнозу туберкульозу наводять таким чином:

(ГІСТ0) — якщо гістологічне дослідження не проводили (незалежно від причини),

(ГІСТ–) — діагноз туберкульозу не підтверджений результатами гістологічного дослідження (шифр А16);

(ГІСТ+) — діагноз туберкульозу підтверджений результатами гістологічного дослідження (шифр А15).

Результати гістологічного дослідження необхідно наводити для кожного хворого, навіть тоді, коли його не проводили. Ці дані особливо важливі у випадку (МБТ–М–К0) або (МБТ–М–К–).

До бактеріовиділювачів відносять хворих, у яких МБТ виявлені за результатами будь-якого методу дослідження (мазок, культуральне дослідження), навіть одноразово, але у разі наявності клініко-рентгенологічних ознак захворювання, що свідчать про активність процесу. За відсутності явного джерела бактеріовиділення потрібне 2-разове виявлення МБТ будь-яким методом.

 

ІV. УСКЛАДНЕННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Ускладнення є доповненням до основного діагнозу. Наведений у класифікації туберкульозу перелік ускладнень містить такі, що зустрічаються найбільш часто і пов’язані з особливістю і тяжкістю перебігу легеневого і позалегеневого туберкульозного процесу, а також ті, що виникли після хірургічних втручань. До ускладнень відносять легеневу кровотечу, кровохаркання, спонтанний пневмоторакс, ателектаз, легенево-серцеву недостатність, норицю бронхіальну та  торакальну та ін.

Під ускладненнями туберкульозу різної локалізації слід розуміти такі патологічні процеси, які не виникають самостійно, а патогенетично і етіологічно пов’язані з туберкульозом безпосередньо або через інші ускладнення, які мали місце. Так, якщо у хворого на ВДТБ S1 правої легені (інфільтративний) Дестр+ МБТ+М+К+ Резист– ГІСТ0 перебіг захворювання ускладнився легеневою кровотечею, а потім ателектазом середньої частки, яка в свою чергу призвела до пневмонії, то легенева кровотеча є ускладненням 1-го порядку, ателектаз — 2-го, а пневмонія — 3-го.

 

V. КЛІНІЧНА ТА ДИСПАНСЕРНА КАТЕГОРІЯ ОБЛІКУ ХВОРОГО

Наведена в “ІНСТРУКЦІЇ про групування диспансерних контингентів протитуберкульозних закладів та її застосування”, пункт 3.

 

VІ. ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ

Наведена в “ІНСТРУКЦІЇ про групування диспансерних контингентів протитуберкульозних закладів та її застосування”, пункт 4.1.

 

VІІ. НАСЛІДКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

До наслідків туберкульозу відносять залишкові зміни після клінічного вилікування специфічного процесу та після операційних втручань в зв’язку з туберкульозом.

Залишкові зміни після вилікування від туберкульозу поділяють на великі і малі, які визначають у разі досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації після ефективної хіміотерапії або хірургічних втручань, а також у разі спонтанного вилікування від туберкульозу.

Ці зміни є проявом неактивного туберкульозного процесу.

Примітка. Характеристика залишкових змін після перенесеного туберкульозу органів дихання наведена у додатку 3.

 

В. ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗУ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

 

Формулювати діагноз туберкульозу необхідно в такій послідовності: тип туберкульозного процесу (у вигляді абревіатури з зазначенням дати його встановлення), клінічна форма, локалізація ураження, деструкція (фаза процесу), метод підтвердження діагнозу (МБТ+ або МБТ–, ГІСТ+ або ГІСТ–), ускладнення. Приклади формулювання діагнозу:

1. ВДТБ (22.06.1999) верхніх часток легенів (дисемінований), Дестр+, МБТ+М+К+Резист0, ГІСТ0, легенева кровотеча, Кат1Ког2(1999).

Тут помилкою лікаря є те, що за наявності МБТ+М+К+ не проводили дослідження медикаментозної резистентності МБТ.

2. ХТБ (12.01.1999) верхньої частки правої легені (фіброзно-кавернозний), Дестр+, МБТ+М+К+Резист+(Н,R,S)РезистІІ+(К,Eth,Amic,Zip), ГІСТ0, ДНІІ, Кат4Ког1(1999), правостороння верхня лобектомія (27.05.1999), гостра легенево-серцева недостатність (28.05.1999), смерть (29.05.1999)

Тут помилкою лікаря є те, що хворому на хронічний туберкульоз не провели антимікобактеріальну терапію за 4 категорією протягом 18–24 міс. й недолікований хворий із наявністю ДН ІІ ст  був прооперований, що призвело до ускладнення і смерті.

3. ВДТБ (12.06.1999) міліарний туберкульоз легень, Дестр–, МБТ–М–К–, ГІСТ+, Кат1Ког3(1999), вибув із спостереження (13.10.1999)

Тут помилкою лікаря є неправильний вибір когорти, оскільки у хворого туберкульоз діагностований 12.06.1999 р., то він мав би зразу розпочати лікування і бути віднесений до другої когорти (Ког2), але лікар відніс хворого до когорти із запізненням – у ІІІ кварталі (Ког3). Можливо, у хворого туберкульоз діагностований у ІІ кварталі, а лікування він розпочав у ІІІ кварталі. Це свідчить про відсутність співпраці лікаря і хворого або незнання лікарем когорт.

 

Г. ЗМІНА ДІАГНОЗУ У ХВОРОГО НА ТУБЕРКУЛЬОЗ ЗА РЕЗУЛЬТАТАМИ ЙОГО ЛІКУВАННЯ

 

За сучасного рівня лікувальних можливостей виникає потреба своєчасного внесення змін до діагнозу, особливо, коли на початку лікування хворого результати мікроскопічного дослідження мазка були негативними, а у процесі лікування (через 1,5–2 міс) отримали позитивні результати культурального дослідження. Для тих, хто на факультативних засадах записуватиме клінічні форми і фази туберкульозного процесу, теж можлива їх зміна у процесі лікування. Зміну фази процесу можна здійснювати на будь-якому етапі спостереження за хворим в залежності від його стану. Змінити діагноз (клінічну форму туберкульозу) необхідно відразу після діагностування у пацієнта іншої клінічної форми туберкульозу.

Відносно хворих, що перенесли хірургічні втручання в зв’язку з туберкульозом легень, рекомендується :

а) особам, у яких після операції в легенях не залишилось ніяких змін туберкульозного характеру, слід ставити діагноз “Стан після оперативного втручання (вказати характер і дату втручання) в зв’язку з тією або іншою формою туберкульозу”;

б) коли в легеневій тканині, що залишилась чи знаходиться в колабованому стані, або в іншому органі, збереглися ті чи інші туберкульозні зміни, слід враховувати діагностовану форму туберкульозу, а також наводити вид оперативного втручання у зв’язку з туберкульозом.

Затверджено

наказом МОЗ України

від _________ № _____

 

 

 

ІНСТРУКЦІЯ

про групування диспансерних контингентів протитуберкульозних закладів та її застосування

 

1.     Загальні положення.

Виявлення хворих на туберкульоз проводиться в лікувальних установах загальної медичної мережі персоналом цих установ. Діагноз туберкульозу підтверджується в спеціалізованих протитуберкульозних установах. Потім розпочинають стандартизоване лікування відповідно встановленої клінічної категорії, проводять моніторинг лікування та спостереження хворого і визначають результати лікування.

Диспансерне групування контингентів протитуберкульозних диспансерів базується на лікувально-епідеміологічному принципі.

Категорія хворих — це згрупована сукупність людей за визначеними ознаками: типом туберкульозного процесу (вперше діагностований, рецидив, хронічна форма) або неактивними туберкульозними змінами та факторами ризику захворювання на туберкульоз. Розподіл на категорії залежить від поширеності і тяжкості туберкульозного процесу, виявлення МБТ у дослідженому матеріалі, порушенні режиму антибактеріальної терапії та ефективності лікування після його завершення.

Когорта — це згрупована сукупність людей, які спостерігаються на протязі певного часу. Когорти хворих на туберкульоз формуються на протязі кожного кварталу календарного року (за рік 4 когорти). Порядковий номер когорти присвоюється з початку лікування протягом кожного кварталу року, та увесь час лишається незмінним. Номер когорти змінюється лише при зміні категорії.

Примітка. Для хворих кожної категорії слід маркірувати такі ознаки: когорта, наявність або відсутність бактеріовиділення і деструкції, а у разі встановленого бактеріовиділення  — наявність або відсутність медикаментозної резистентності МБТ. Для хворих, які виділяють резистентні МБТ, необхідно вказати варіанти їх резистентності, що важливо для призначення адекватного режиму лікування.

Поділ хворих з активним туберкульозом на категорії проведено за методикою, рекомендованою ВООЗ, але адаптованою до України. Після виявлення та підтвердження діагнозу активного туберкульозу визначається випадок захворювання, на основі чого хворого реєструють у відповідній клінічній та диспансерній категорії обліку. До перших 4-х категорій віднесено хворих на активний туберкульоз різної локалізації, згідно принципам, встановленим ВООЗ. До 5-ї категорії віднесено усі групи осіб, які вилікувані від туберкульозу або становлять групу ризику захворювання на туберкульоз або його рецидив.

 

2. Визначення випадку туберкульозу.

Новий випадок (вперше виявлений) – хворий на вперше діагностований туберкульоз, який ніколи не лікувався протитуберкульозними препаратами або лікувався менше 1 місяця.

Рецидив може бути зареєстрований у хворого, який успішно закінчив повний курс антимікобактеріальної терапії та вважався вилікуваним, або закінчив основний курс лікування з результатом «лікування завершено» і у нього повторно виявляється активний туберкульозний процес. Рецидив туберкульозу може бути з (МБТ+) і з (МБТ–), з (ГІСТ+) і з (ГІСТ–), в тому числі: ПСЛ (після стандартного лікування).

Лікування після перерви вважається у пацієнта, який почав знову лікування після перерви більшої, ніж 2 місяці, незалежно від того, чи залишився мазок позитивним, чи дослідження мокротиння дало негативний результат.

Невдача лікування реєструється у хворого, у якого зберігається або з’являється бактеріовиділення (за мазком або за посівом) на 5-му місяці або в пізніші терміни лікування.

Переведений – це хворий, який переведений з іншої адміністративної території або з іншого відомства та зареєстрований для продовження лікування.

Інший (вказати) – це хворий на туберкульоз, який почав антимікобактеріальну терапію, але не відповідає критеріям для інших типів пацієнтів. Наприклад, тяжко хворому (наприклад з кровохарканням), без бактеріоскопічних досліджень чи рентгенографії грудної порожнини лікар призначає специфічну антимікобактеріальну терапію “ex juvantibus”, оскільки не виключена наявність активного туберкульозу.

Хронічні випадки – це хворі, які є позитивними за мазком або культуральним дослідженням в кінці курсу повторного лікування, приблизно через 2 роки неефективного лікування.

3. Клінічна та диспансерна категорія обліку хворого.

До 1-ї категорії відносяться нові випадки: хворі на вперше діагностований туберкульоз різних локалізацій з бактеріовиділенням (ВДТБ МБТ+), а також хворі з іншими (тяжкими та розповсюдженими) формами захворювання різних локалізацій без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ–): міліарним, дисемінованим туберкульозом, менінгітом, казеозною пневмонією, плевритом (з тяжким перебігом), туберкульозним перикардитом, перитонітом, туберкульозом кишок, туберкульозом хребта з неврологічними ускладненнями, урогенітальним туберкульозом.

Під розповсюдженою формою слід розуміти поширення процесу на 2 і більше сегменти легень чи 2 і більше органи. До тяжких процесів туберкульозу (у разі відсутності бактеріовиділення) слід віднести такий перебіг коли є виражена туберкульозна інтоксикація, яка супроводиться фебрильною температурою тіла, визначаються деструкції в легенях, є загроза життю хворого.

До 2-ї категорії відносяться будь-які випадки легеневого і позалегеневого туберкульозу, що реєструють для повторного лікування (хворих лікували раніше більше 1 місяця): рецидив туберкульозу різної локалізації з бактеріовиділенням (РТБ МБТ+) та без бактеріовиділення (РТБ МБТ–); лікування після перерви з бактеріовиділенням (ВДТБ ЛПП МБТ+) та без бактеріовиділення (ВДТБ ЛПП МБТ–), невдача лікування, інший.

До 3-ї категорії відносяться хворі з новими випадками (вперше діагностованим туберкульозом) без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ–), з обмеженим процесом у легенях (з ураженням не більше 2сегментів) та позалегеневим туберкульозом, який не віднесено до 1-ї категорії; а також діти з туберкульозною інтоксикацією (ТІ) та туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним туберкульозним комплексом у фазі кальцинації у разі збереженої активності процесу. При статистичному обліку дані про дітей з туберкульозною інтоксикацією заносяться до рубрики “туберкульоз не встановленої локалізації”.

До 4-ї категорії відносяться хворі з хронічним туберкульозом різної локалізації з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення.

До 5-ї категорії відносять осіб із залишковими змінами після вилікування від туберкульозу, а також віднесених до групи ризику захворювання на туберкульоз або його рецидив.

Група 5.1. Відносяться особи із залишковими змінами після вилікування туберкульозу (ЗЗТБ) різної локалізації.

Група 5.2. Відносяться особи: контактні з хворими на туберкульоз, що виділяють МБТ, а також із хворими туберкульозом тваринами; з латентною туберкульозною інфекцією (віраж туберкульонової проби Манту з 2 ТО, гіперергічні реакції на туберкулін), що встановлена в медичних та соціальних групах ризику; діти молодшого віку, що контактують із хворими на активний туберкульоз, які не виділяють МБТ; діти, батьки яких контактують із тваринами інфікованими туберкульозом.

Група 5.3. Відносяться дорослі особи з туберкульозними змінами в легенях та інших органах із невизначеною активностю процесу.

Група 5.4. Відносяться: діти та підлітки, що інфіковані туберкульозом, а також із груп ризику (віраж туберкулінових проб, гіперергічна реакція на туберкулін, наростання туберкулінової чутливості на 6 мм за рік, а також діти із хронічними соматичними захворюваннями); діти, що не були щеплені БЦЖ у період новонародженості; діти з післявакцинальними ускладненнями БЦЖ.

Група 5.5. Відносяться: діти і підлітки, у яких необхідно уточнити етіологію чутливості до туберкуліну (післявакцинальна або інфекційна алергія) або характер змін у легенях та інших органах з метою диференціальної діагностики; діти і підлітки з туберкульозними змінами в органах дихання невизначеної активності.

Примітка. Моніторинг лікування та спостереження хворих різних категорій наведений у додатку 1, технологія диспансерного спостереження за особами, що підлягають диспансерізації у лікаря-фтизіатра – у додатку 2.

4. Визначення термінів та основні питання диспансерної тактики.

Згідно Закону України “Про боротьбу з туберкульозом” від 5.07.2001 р. № 2586-Ш, сформульовані такі поняття щодо туберкульозної інфекції:

– хворий на активну форму туберкульозу — особа з вираженими проявами туберкульозу, який підтверджений результатами клінічних, лабораторних та рентгенологічних досліджень;

– хворий на туберкульоз у стані ремісії — особа з неактивними залишковими проявами туберкульозу, яка не несе загрози інфікування контактних осіб, але потребує медичного нагляду;

– хворий на заразну форму туберкульозу — хворий на активну форму туберкульозу, у виділеннях якого виявлено мікобактерії туберкульозу. Такий хворий є джерелом інфекції для осіб, які з ним контактують.

Диспансеризації підлягають хворі на туберкульоз з активним процесом і з неактивними залишковими посттуберкульозними змінами. Хворих з активним туберкульозним процесом необхідно безперервно лікувати, а вилікувані від туберкульозу особи підлягають диспансерному спостереженню з метою проведення необхідних заходів щодо профілактики та своєчасного виявлення повторного захворювання.

4.1.          Оцінка ефективності лікування.

Ефективність лікування хворих оцінюється за результатами когортного аналізу.

4.1.1. Ефективність лікування хворих 1,2,3 клінічної категорії хворих.

Вилікування (за мазком; за посівом).

Вилікування – це досягнення припинення бактеріовиділення, підтверджене мазком і/або культуральним дослідженням, та клініко-рентгенологічної стабілізації після завершення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії.

Пацієнт з негативними результатами бактеріологічного дослідження мокротиння (за мазком або посівом) в останній місяць лікування та принаймні один раз при попередніх дослідженнях та який отримав всі дози препаратів, передбачені режимом лікування, вважається вилікуваним за мазком чи посівом, тобто вилікуванням підтвердженим мазком чи посівом.

Якщо в кінці лікування було зроблено посів, то треба зачекати його результат. Іншими словами, хворий може бути вилікуваним «За Мазком» тільки в тому разі, якщо в кінці лікування не було отримано результату посіву (посів «проріс»), або взагалі посів не було зроблено.

Вилікування клініко-рентгенологічне.

Вилікування, яке підтверджене клініко-рентгенологічними даними, або вилікування клініко-рентгенологічне, передбачає загоєння деструкції чи каверни (якщо вони були).

Лікування завершене – це досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації (відсутність подальшої позитивної динаміки залишкових змін, у тому числі залишкових порожнин, при порівнянні результатів рентген-томографічних досліджень, виконаних з інтервалом в 3–6 місяців. клініко-рентгенологічної стабілізації) після завершення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії.

Таким, що завершив лікування, вважається хворий:

в якого до початку лікування був негативний результат дослідження мокротиння за мазком і за посівом;

хворі, що мали до початку лікування позитивний мазок та/або посів мокротиння, які завершили курс лікування, але не мають необхідного числа негативних аналізів мазків та(або) посівів на 5-му місяці й пізніше.

Невдача лікування (за мазком; за посівом; клініко-рентгенологічна)

Невдача лікування – це збереження або поява бактеріовиділення, підтвердженого мазком і(або) посівом або відсутня клініко-рентгенологічна стабілізація після призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії понад 5 місяців.

Якщо в кінці лікування було зроблено посів, то треба зачекати його результат.

Іншими словами, хворий може мати результат «Невдача лікування за Мазком» тільки в тому разі, якщо в кінці лікування не було отримано результату посіву (посів «проріс»), або взагалі посів не було зроблено.

Невдача лікування клініко-рентгенологічна вважається тоді, коли бактеріовиділення (за мазком або посівом) відсутнє, але зберігається каверна чи деструкція із засівом, інфільтрацією, клінічно із кровохарканням чи спонтанним пневмотораксом тощо, тобто клініко-рентгенологічно туберкульозний процес зберігається активним, хоча бактеріовиділення відсутнє (М–, К–), тобто немає клініко-рентгенологічної стабілізації.

У разі «Невдачі лікування» хворий потребує негайної перереєстрації в Категорію 2 і початку режиму повторного лікування.

Помер – хворий помер з будь-якої причини до закінчення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії. В цих випадках диференціюють «смерть від туберкульозу» і «смерть від інших причин».

Перерване лікування. Цей результат реєструється у разі, коли хворий перервав лікування на два і більше місяця. Записавши «галочкою» (√) цей результат дописують цифру – на скільки днів хворий перервав лікування.

Вибув/Переведений, куди

Вибулим або Переведеним вважається хворий, який виїхав з адміністративної території або переведений з одного відомства в інше (наприклад: звільнений з в’язниці, де почав лікування) і остаточний результат лікування якого невідомий.

4.1.2. Ефективність лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз.

Вилікування. Пацієнт, який завершив повний курс лікування згідно з протоколом лікування мультирезистентного туберкульозу (МР ТБ) у країні і має негативні результати посівів за останні 12 місяців лікування (повинні бути зроблені як мінімум 5 посівів).

Завершене лікування. Хворий завершив повний курс лікування згідно з протоколом лікування МР ТБ у країні, але не підходить до дефініції Вилікування чи Невдача лікування у зв’язку з відсутністю посівів.

Помер. Смерть хворого настала в результаті будь-якої причини під час проведення курсу лікування.

Перерване лікування. Хворий, який перервав лікування на 2 чи більше місяців.

Алгоритм для пацієнтів, які повертаються після перерви:

·        якщо пацієнт після повернення має позитивний мазок, його необхідно реєструвати як повторний курс після перерви, а результат попереднього курсу визначати як перерване лікування;

·        якщо пацієнт після повернення має негативний мазок, то лікування треба продовжити й чекати результатів посіву;

·        якщо посів позитивний, то пацієнта необхідно реєструвати як повторний курс після перерви і результат попереднього курсу  визначати як перерване лікування;

·        якщо посів негативний, то результат попереднього курсу не оцінюється як перерване лікування, а пацієнт продовжує той самий курс лікування.

Невдача лікування. Пацієнт, у якого є 2 чи більше позитивних посівів протягом останніх 12 місяців лікування, якщо зроблені як мінімум 5 посівів; пацієнт, якому відмовлено в лікуванні у зв’язку з лікарською стійкістю чи лікування перервано у зв’язку з побічними проявами чи супутніми захворюваннями.

Вибув. Хворий продовжив курс лікування під наглядом іншої програми лікування МР ТБ і результат лікування невідомий.

Продовжує лікування. Пацієнт, який продовжує лікування після завершення когортного періоду

Лікування не призначалося. У програму лікування МР ТБ повинні включатись всі пацієнти МР ТБ. Для всіх пацієнтів, які не отримали лікування повинна бути зареєстрована причина.

Причини, в зв’язку з якими пацієнту з МР ТБ не призначено лікування:

·        пацієнт помер до діагностування МР ТБ;

·        неможливість вилікування у зв’язку з медикаментозною стійкістю до основних та протитуберкульозних препаратів II ряду;

·        занедбаність хвороби;

·        непереносимість лікування;

·        небажання пацієнта виконувати лікарський режим (часті перерви в лікуванні);

5. Бактеріовиділювачі.

5.1. Хворі з вперше діагностованим туберкульозом, у яких виявлені МБТ, а також ті, що знаходяться на обліку протитуберкульозного закладу:

5.1.1. Хворі, у яких МБТ виявлені будь-яким методом дослідження (навіть одноразово) у разі наявності клініко-рентгенологічних ознак явної активності туберкульозного процесу, а також хворі з згасаючим активним туберкульозом чи з невизначеною його активністю.

5.1.2. Хворі, у яких МБТ виявлені 2-разово будь-яким методом дослідження навіть за відсутності рентгенологічних туберкульозних змін в легенях або за наявності клініко-рентгенологічних ознак неактивного туберкульозного процесу.

Джерелом бактеріовиділення у таких хворих може бути туберкульозний ендобронхіт, прорив казеозного лімфатичного вузла у просвіт бронха, розпад невеликого вогнища, яке неможливо визначити  при рентгенологічному дослідженні.

5.2. Зняття хворих з обліку бактеріовиділювачів припустиме лише при затиханні процесу, в результаті ефективно проведеного основного курсу хіміотерапії чи після успішної операції, але не раніше ніж через 6 місяців після припинення бактеріовиділення.

5.3. Затримка бактеріовиділювачів на епідеміологічному обліку після зникнення МБТ ще на 6 місяців понад зазначений вище термін показана у випадку:

5.3.1. неповноцінно проведеного лікування;

5.3.2. наявності обтяжливих факторів;

5.3.3. сприятливого результату лікування хронічних деструктивних процесів з утворенням щільних вогнищ, циротичних змін (у тому числі, після колапсохірургічних втручань).

5.4. Хворі на фіброзно-кавернозний туберкульоз повинні знаходитися на обліку тільки в групі бактеріовиділювачів. У разі сприятливого результату лікування такого пацієнта діагноз змінюється на іншій (циротичний, дисемінований, вогнищевий тощо) з переводом хворого в групу 5.1 та одночасним зняттям з епідеміологічного обліку.

У випадку трансформації хронічного деструктивного туберкульозу в циротичний, утворенні санованих чи заповнених порожнин (в тому числі після торакопластики і кавернотомії), хворі знімаються з епідеміологічного обліку через 1 рік з моменту зникнення МБТ і досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації процесу. За відсутності можливості довести факт припинення бактеріовиділення результатами бактеріологічного дослідження у хворих із залишковими порожнинами ці особи з обліку бактеріовиділювачів не знімаються і підлягають спостереженню у 4-й категорії (без обмеження строків спостереження).

5.5. З числа хворих із позалегеневими формами туберкульозу до бактеріовиділювачів зараховуються особи, у яких МБТ виявляються у виділеннях із нориць, сечі чи менструальної крові.

5.6. Хворі, у яких до і після хірургічної операції МБТ не виявлялися, але при посіві резекційного матеріалу був отриманий ріст МБТ, не враховуються як бактеріовиділювачі. Дане положення поширюється і на хворих, у яких МБТ виявляються тільки за результатами посіву матеріалу, отриманого при пункції осумкованої емпієми, лімфатичних вузлів тощо.

5.7. Питання про взяття хворих на облік бактеріовиділювачів і зняття їх з цього обліку вирішує дільничний лікар-фтизіатр разом із завідувачем відділення чи головним лікарем (чи його заступником по лікувальній частині) протитуберкульозного диспансеру. Зняття з епідемічного обліку хворих з позалегеневим туберкульозом здійснюється за консультацією відповідного фахівця у разі затихання туберкульозного процесу і зникнення МБТ.

5.8. Епідеміологічне вогнище спостерігається тим диспансером, де хворий фактично проживає, з узяттям на облік по 5.2 категорії контактуючих з ним осіб та здійсненням відповідних оздоровчих заходів (в тому числі, заключної дезінфекції).

5.9. У випадку встановлення діагнозу мікобактеріозу (на основі не менш, ніж  2-разового виявленням атипових мікобактерій) хворі спостерігаються і лікуються в протитуберкульозному диспансері. Однак такі пацієнти не підлягають обліку, як хворі на туберкульоз.

6. Залишкові зміни.

Щільні і кальциновані вогнища і фокуси різного розміру, фіброзно-рубцеві і циротичні зміни (у тому числі із залишковими санованими порожнинами), плевральні нашарування, післяопераційні зміни в легенях і плеврі.

Залежно від розміру, характеру та поширеності залишкових змін, а також потенційної загрози виникнення рецидиву необхідно розрізняти малі і великі залишкові зміни.

7. Основний курс хіміотерапії.

Тривале, безперервне, комбіноване лікування антибактеріальними препаратами (символи протитуберкульозних препаратів наведено у додатку 1) хворих на туберкульоз з метою їх вилікування. Для кожної категорії хворих на туберкульоз розроблені стандартні режими хіміотерапії.

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблиця 7.1

Категорії та схеми лікування

Категорія лікування		Початкова фаза (шоденно) a	Фаза про-довження (щоденно, або інтермітуюче)a
1	4-компонентний режим призначається хворим на вперше діагностований туберкульоз легень з бактеріовиділенням з нетяжкими формами, без бактеріовиділення з розповсюдженим процесом, з нетяжкими формами позалегеневого туберкульозу.	2 HRZE або 2 HRZS	4 HR або 4 H3R3
	5-компонентний режим призначають хворим на тяжкі поширені форми (процес виходить за межі 1 долі) деструктивного туберкульозу легень з великими (4 см та більше) або численними (3 і більше) деструкціями незалежно від розміру, казеозну пневмонію; а також тяжкі форми туберкульозу з ознаками генералізації (залучення в туберкульозний процес декількох органів/систем; міліарні форми).	2 HRZES 1HRZE	3HRE2HR або 3 HRZ 2 HR
2 (випадки повторного лікування туберкульозу:“Рецидив”, “Лікування після перерви”, “Лікування після невдачі”, “Інші”)		2 HRZES 1 HRZE	5 HRE
3 (призначається хворим з новими випадками з обмеженим туберкульозом легенів з негативним мазком мокротиння; а також обмеженими формами позалегеневого туберкульозу).		2 HRZE	4 HR або 4 H3R3
4 (хворі на хронічний туберкульоз — „невдача лікування” після повторного курсу) та мультирезистентний ВДТБ та РТБ		Лікування проводять по ДОТС плюс програмі

^a Лікування, яке включає ріфампіцин, вимагає контролю за прийомом препаратів.

 

Призначення стрептоміцину замість етамбутолу повинно ґрунтуватися на даних про поширеність резистентності до стрептоміцину в даному регіоні.

Початкова фаза продовжується не менше 2 місяців, і за цей термін пацієнт повинен прийняти не менше 60 добових доз антимікобактеріальних препаратів. Якщо скільки то доз пропущено, то лікування в інтенсивній фазі продовжується, поки хворий не одержить усі 60 доз у 1-й фазі (або 90 доз при 5-компонентному режимі).

До кінця початкової фази у більшості хворих мазок мокротиння стає негативним. У цьому випадку приступають до фази продовження.

Якщо у пацієнтів після двох місяців лікування по І категорії (з інтенсивним режимом із 4 препаратів) чи трьох місяців лікування по ІІ категорії результати мазка мокротиння визначаються все ще позитивними, необхідно продовжити інтенсивну фазу лікування ще на один місяць, а після цього розпочинати підтримуючу фазу. Якщо бактеріовиділення визначають на початку 5 міс, випадок реєструють як невдачу лікування і пацієнта перереєстровують за 2 клінічною категорією та призначають повторний курс.

У випадках, якщо визначена резистентність МБТ до протитуберкульозних препаратів від початку лікування, та мазок харкотиння залишається позитивним, або мазок харкотиння негативний та не отримане підтвердження припинення бактеріовиділення культуральним дослідженням, хворий виключається з категорії, де він був зареєстрований та перереєстровується для лікування за DOTS плюс програмою.

Лікування здійснюють шляхом:

·        проведення стандартизованого контрольованого короткострокового режиму антимікобактеріальної терапії хворим 1, 2, 3 категорій під безпосереднім контролем медичного працівника;

·        призначення п’ятикомпонентного стандартизованого контрольованого режиму антимікобактеріальної терапії хворим на тяжкі поширені форми туберкульозу.

Хворим 1-ї категорії слід обов’язково проводити стандартизоване лікування в умовах стаціонару до припинення бактеріовиділення. В амбулаторних або умовах бо санаторію антимікобактеріальна терапія продовжується, з метою завершення основного курсу лікування, який був розпочатий у стаціонарі. Об’єм стандартного курсу лікування не залежить від місця його проведення (стаціонар, санаторій, амбулаторія) і його необхідно повноцінно завершити. У разі визначення у хворих резистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів застосовуються режими лікування за DOTS плюс.

Хворим 2-ї категорії з чутливими до антимікобактеріальних препаратів МБТ призначається стандартна антибактеріальна терапія тривалістю не менше 8 місяців. У хворих із резистентністю МБТ до протитуберкульозних препаратів застосовуються режими лікування за DOTS плюс.

Для лікування хворих 3-ї категорії застосовують 4-компонентний  стандартний режим, тривалість якого 6 місяців. Якщо мазок та культуральні дослідження негативні як від початку, так і в процесі хіміотерапії, лікування проводиться амбулаторно.

У хворих 4-ї категорії з чутливими МБТ лікування проводиться аналогічно контингенту з рецидивом туберкульозу легень, але більш тривалий строк — до 10–12 місяців. Хворим з резистентними до протитуберкульозних препаратів МБТ призначаються режими лікування за DOTS плюс.

 

 

Лікування за ДОТС плюс програмою.

Здійснюється шляхом проведення стандартизованого п’ятикомпонентного режиму антимікобактеріальної терапії хворим на мультирезистентний туберкульоз (туберкульоз з множинною медикаментозною резистентністю з обов’язковою резистентністю до комбінації ізоніазид+рифампіцин) до отримання тесту лікарської чутливості, а у подальшому призначення індивідуальних схем лікування.

Єдиний стандартний 5 компонентний режим хіміотерапії передбачає застосування 3-х препаратів другого ряду додатково до до 2 –х препаратів I ряду:

канаміцин + фторхінолон+ етіонамід+ етамбутол + піразинамід

Індивідуальний режим призначається тільки за даними тесту чутливості МБТ. Призначають 4-6 протитуберкульозних препаратів, до яких МБТ чутливі із числа протитуберкульозних препаратів І, ІІ ряду та резервних (амоксицилін/клавуланової кислоти та кларитроміцин). Препарати вживають переважно щоденно, іноді 1–2 препарати інтермітуюче (з тим, щоб за один день хворий приймав 4–5 препаратів).

Якщо пацієнту неможливо призначити 3–4 препарати в інтенсивну фазу через поширену медикаментозну резистентність — препарати ІІ ряду не призначають. Проводять паліативне лікування із застосуванням препаратів. до яких визначають резистентність (в основному, ізоніазид), та симптоматичних ліків, при можливості – колапсотерапію.

Таблиця 7.2

Альтернативні стандартні режими для пацієнтів з хронічним захворюванням на ТБ та з мультирезистентними формами захворювання

Тест на чутливість на основні препарати	Інтенсивна фаза		Підтримуюча фаза
	Препарати	Трива-лість	Препарати	Тривалість
Не проводився	Kma + Et + Qb + Z ± E	6 місяців	Et + Qb + Z ± E	18 місяців
Наявний:
Резистентність до H+ R	Sc+ Et + Qb+Z ± E	6 місяців	Et + Qb + Z ± E	18 місяців
Резистентність до основних препаратів	1 препарат ін’єкційнос + Q + 2–3 з цих 3 препаратів перорально: PAS, Et, Cs	6 місяців	Ті ж самі пре-парати крім ін’єкційних	18 місяців
Наявні тести на чутливість до резервних препаратів	Режим згідно встановленої моделі чутливостіd	6 місяців	Ті ж самі препарати крім ін’єкційного	18 місяців

^a Am чи Cm також можуть бути використані. Однак у зв’язку з тим, що існує перехресна резистентність між Km та Am, якщо один з цих препаратів використовувався раніше, або є підозра на резистентність МБТ до цих препаратів, краще вибрати Cm.

^b Фторхінолон (ципрофлоксацин, офлоксацин або левофлоксацин).

^c Якщо підтверджено резистентність до S, замінити його Km, Am чи Cm.

^d Індивідуалізовані режими можливо більш прийнятні у визначених спеціалізованих центрах.

Інтенсивна фаза триває 6 місяців. У разі припинення бактеріовиділення пацієнта переводять на підтримуючу фазу, яка включає не менше 3-х препаратів (3-4) та триває 12-18 міс.

Загальна тривалість підтримуючої фази хіміотерапії не менше 12 місяців після припинення бактеріовиділення. В підтримуючій фазі препарати застосовуються щоденно або інтермітуюче (з тим, щоб за 1 день хворі приймали як правило 3 препарати).

Якщо наприкінці інтенсивної фази продовжується бактеріовиділення, проводять тест медикаментозної чутливість з посіву на 6-му міс лікування та після отримання результату пацієнта направляють на ЦЛКК для вирішення подальшої тактики лікування.

 

8. Моніторинг лікування та спостереження (наведено у додатку 2)

 

9.Технологія диспансерного спостереження за дорослими особами, що підлягають диспансеризації у лікаря-фтизіатра (наведено у додатку 3).

 

10. Додаток 3. Технологія  диспансерного спостереження за дітьми та підлітками, що підлягають диспансеризації  у лікаря-фтизіатра (наведено у додатку 4).

 

11. Характеристика залишкових змін після перенесеного туберкульозу органів дихання (наведено у додатку 5).

 

             

 

 

ПАТОГЕНЕЗ ТУБЕРКУЛЬОЗУ.

   Збудник туберкульозу потрапляє в організм людини найчастіше аерогенним шляхом (90-95%), рідше аліментарним чи контактним через пошкоджену шкіру або слизові оболонки. Описані рідкісні випадки внутрішньоутробного зараження плода. Далеко не завжди інвазія МБТ в організм людини призводить до захворювання. Це залежить від кількості та вірулентності МБТ, тривалості контакту з хворим бактеріовиділювачем, уроджених і набутих чинників опірності. Інфіковано 50% населення (70-80% дорослих), а захворюють з них не більше 3-6%.     При аспірації в дихальні шляхи людини МБТ зустрічаються з низкою природних бар’єрів. Це, насамперед, миготливий епітелій бронхів, слиз, що його продукують залозисті клітини, в якому містяться поверхнево-активні речовини (лізоцим, комплемент , пропердин, бета-лізини). При невеликій кількості збудників туберкульозу й нормальному функціонуванні цих систем, МБТ елімінуються з дихальних шляхів, не завдаючи шкоди організмові.
   Якщо в дихальні шляхи потрапляє більша кількість вірулентних МБТ, що не можуть бути виведені природними шляхами, починається взаємодія між збудником захворювання та імунними системами людини. Ця взаємодія починається з поглинання мікобактерій легеневими макрофагами. Їх здатність перетравлювати МБТ залежить від стану макроорганізму, його віку, статі, спадкових чинників, вірулентності та кількості мікобактерій. Людина має природну резистентність чи чутливість до туберкульозної інфекції, що передається спадково і перебуває під полігенним контролем. Схильність до туберкульозу корелює з такими антигенами головного комплексу гістосумісності (HLA), як DR2, B7, B14.    У неімунізованому організмі, при значній кількості та високій вірулентності МБТ, макрофаги не здатні до ефективного лізису збудника туберкульозу, який може розмножуватися внутрішнь оклітинно. Фагоцитоз залишається незавершеним, під впливом токсичних продуктів МБТ макрофаги руйнуються, а мікобакте рії та їх уламки, сполучені J_a-білком (їх ще називають суперанти геном), потрапляють у міжклітинний простір. Там їх можуть захоплювати інші макрофаги, які під впливом антигена виділяють інтерлейкін- 1 і презентують антиген Т- і В-лімфоцитам, активуючи їх. У результаті цього В-лімфоцити трансформуються у плазматичні клітини, здатні продукувати імуноглобуліни – специфічні антитіла проти антигенів МБТ. Проте роль гуморально го імунітету при туберкульозі до цього часу до кінця не з’ясована. Вважають, що утворення антитіл не має вирішального значення у протитуберкульозному імунітеті в зв’язку з тим, що МБТ здатні до внутрішньоклітинного паразитування .     Більше значення мають механізми клітинного імунітету, що здійснюються сенсибілізованими Т–лімфоцитами. Їх субпопуляції мають різні функції: Т–хеплери активують макрофаги, Т–супресори їх пригнічують, Т–кілери здатні прилипати до клітин, що фагоцитували МБТ, і знищувати їх разом з інфектом.
   Найефективніший механізм клітинно–зумовленої імунної відповіді здійснюється через Т–хелперні клітини, які в присутності антигена МБТ виділяють лімфокіни (інтерлейкін-2), що притягують моноцити – макрофаги з кровотоку до місця скупчення мікобактерій і активують їх. Вважають, що основними цитокінами, які здійснюють активацію макрофагів і стимулюють їх ферментативну активність, є гама–інтерферон і альфа–канцеронек ротичний фактор. Активовані макрофаги містять лізосомальні гідролази, а також реактивні форми кисню та азоту, що зумовлює їх здатність ефективно гальмувати внутрішньоклітинне розмноження МБТ і лізувати їх. Речовини, що виділяються при підвищеній ферментативній активності макрофагів, сприяють розвиткові запальної реакції. Продукти розпаду мікобактерій можуть впливати на перебіг інфекційного процесу. Під дією фосфатидів МБТ макрофаги трансформуються в епітеліоїдні та гігантські клітини Пирогова–Лангханса. Вони обмежують ділянку ураження, і таким чином формується туберкульозна гранульома, яку можна розглядати як імунологічну та морфологічну реакцію на туберкульозну інфекцію. За сприятливих умов у результаті цих клітинно-зумовлених імунологічних процесів інфекція лока-лізується.
   Паралельно з цим формується підвищена чутливість сповільненого типу (ПЧСТ), яка також спрямована на знищення МБТ, але менш досконалим способом. Суть її полягає в знищенні Т-кілерами фагоцитованих неактивованими макрофагами мікобактерій разом із макрофагами та навколишніми тканинами, що призводить до казеозного некрозу. Сухий казеоз формується звичайно в центрі туберкульозної гранульоми і є несприятливим середовищем для розмноження мікобактерій.
   Таким чином, гальмування розмноження і лізис МБТ активованими за допомогою лімфокін-продукуючих Т-хелперів макрофагами вигідніші для організму, тоді як їх знищення за посередництвом ПЧСТ разом із неактивованими макрофагами та навколишніми тканинами призводить до більших втрат – формування казеозного некрозу.
   Подальша динаміка інфекційного процесу залежить від величини бактеріальної популяції та досконалості імунних систем організму. При невеликій популяції МБТ (рис.8)

 

Рис. 8 Сприятливий перебіг туберкульозу

 

у міру розвитку імунного процесу, розмноження мікобактерій сповільнюється, зменшується запальна реакція, гранульома склерозується, а збережені в ній мікобактерії трансформуються у персистуючі форми (ультрадрібні , L-форми). Одночасно формується пул тривало життєздатних Т- і В-клітин пам’яті та розвивається набутий імунітет, який упродовж багатьох років підтримують персистуючі мікобактерії . Людина залишається здоровою, і єдиною ознакою імунобіологічної перебудови, що відбулася, є позитивні реакції на туберкулін, які можна виявити в термін від 3-х тижнів до 3-х місяців після інфікування і які звичайно зберігаються пожиттєво. Проте за певних несприятливих умов, іноді через багато років, персистуючі форми МБТ можуть реверсувати у вірулентні , що призводить до реактивації специфічного запального процесу й розвитку вторинних форм туберкульозу.

.

 

і їх інтенсивному розмноженні збільшується кількість Т-супресорів, зменшеншується активність Т-хелперів , гальмується активація макрофагів. Зона казеозу збільшується, він розріджується під впливом протеолітичних ферментів нейтрофілів і стає добрим середовищем для подальшого бурхливого позаклітинного розмноження мікобактерій і прогресування туберкульозного процесу, розвитку первинних форм туберкульозу.

   Первинний туберкульоз виникає невдовзі після віражу туберкулінових реакцій, перебігає на фоні вираженої гіперсенси білізації організму з обов’язковим ураженням лімфатичної системи, має нахил до поширення інфекції лімфогенним або гематогенним шляхом, проте його можна успішно вилікувати хіміотерапією, а в деяких випадках він навіть схильний до спонтанної регресії. Залишкові фіброзні та вогнищеві зміни після первинного туберкульозу в легенях, лімфатичних вузлах чи інших органах із персистуючими в них мікобактеріями можуть стати, як згадувалося, також грунтом для ендогенної реактивації і розвитку вторинних форм туберкульозу. Реверсії персистуючих форм МБТ у вірулентні та ендогенній реактивації специфічного процесу сприяють супровідні захворювання, переохолодження, лікування імунодепресантами, фізичні та психічні травми тощо. Другий можливий шлях розвитку вторинного туберкульозу – це повторне зараження давніше інфікованих осіб (екзогенна суперінфекція). Отже, вторинні форми туберкульозу виникають на фоні певного, хоча й недосконалого, набутого імунітету (результат імунобіологічної перебудови в період первинного інфікування) і тому здебільшого мають характер обмеженого органного процесу.    Такою є спрощена схема сучасних поглядів на імунологічні процеси, що відбуваються після інфікування людини мікобактеріями туберкульозу та на патогенез специфічного запалення.

 

ЗБУДНИК ТУБЕРКУЛЬОЗУ, ЙОГО ВЛАСТИВОСТІ, МЕТОДИ ВИЯВЛЕННЯ.

Мікобактерії туберкульозу, їх властивості.

    Збудником туберкульозу є мікобактерія туберкульозу (МБТ) – патогенний мікроорганізм з роду Micobacterium сімейства Actinomycetacae (променисті гриби). Розрізняють 3 групи мікобактерій:

·  істинні мікобактерії – патогенні для людини;

·  кислотостійкі умовно-патогенні мікобактерії (атипові);

·  кислотостійкі сапрофіти.     Серед істинних мікобактерій, залежно від патогенності для людини та різних видів тварин, виділяють такі типи:

·  M. tuberculosis – людський тип, збудник туберкульозу людини;

·  M. bovis – бичачий тип, збудник туберкульозу великої рогатої худоби;

·  M. africanum – африканський тип, виділений у західній тропічній Африці, йому притаманні риси двох попередніх типів.

    M. tuberculosis (рис.3)

 

 

мають вигляд тонких, дещо вигнутих, гомогенних або зернистих паличок довжиною 0,8-5 мкм, товщиною 0,3-0,5 мкм. МБТ не утворюють спор і капсул. Грам-позитивні. Важливою їх властивістю є кислото-, луго-, спиртостійкість. МБТ – факультативні аероби, для їх нормального розвитку потрібен кисень. Розмноження відбувається шляхом простого ділення, рідше брунькуванням. Цикл простого ділення материнсь кої клітини на дві дочірні триває 20-24 години. Розрізняють популяції, які розмножуються швидко, повільно і знаходяться у латентному стані. Популяції МБТ із різною активністю мають різну чутливість до антибактеріальних препаратів

Рис.3.

    Мікробна клітина має мікрокапсулу, цитоплазматичну мембрану, цитоплазму з органелами (гранули, вакуолі, рибосоми), ядро.