Змістовний модуль 2. Методика обстеження хворого на туберкульоз .

 

ТЕМИ:

Загальні підходи до діагностики туберкульозу. Спеціальні методи виявлення і діагностики туберкульозу (мікробіологічна діагностика, рентгенологічна діагностика, туберкулінодіагностика). Курація хворих.

 

Мікобактерії туберкульозу та їх властивості.

    Збудником туберкульозу є мікобактерія туберкульозу (МБТ) – патогенний мікроорганізм з роду Micobacterium сімейства Actinomycetacae (променисті гриби). Розрізняють 3 групи мікобактерій:

·  істинні мікобактерії – патогенні для людини;

·  кислотостійкі умовно-патогенні мікобактерії (атипові);

·  кислотостійкі сапрофіти.     Серед істинних мікобактерій, залежно від патогенності для людини та різних видів тварин, виділяють такі типи:

·  M. tuberculosis – людський тип, збудник туберкульозу людини;

·  M. bovis – бичачий тип, збудник туберкульозу великої рогатої худоби;

·  M. africanum – африканський тип, виділений у західній тропічній Африці, йому притаманні риси двох попередніх типів.     M. tuberculosis мають вигляд тонких, дещо вигнутих, гомогенних або зернистих паличок довжиною 0,8-5 мкм, товщиною 0,3-0,5 мкм. МБТ не утворюють спор і капсул. Грам-позитивні. Важливою їх властивістю є кислото-, луго-, спиртостійкість. МБТ – факультативні аероби, для їх нормального розвитку потрібен кисень. Розмноження відбувається шляхом простого ділення, рідше брунькуванням. Цикл простого ділення материнсь кої клітини на дві дочірні триває 20-24 години. Розрізняють популяції, які розмножуються швидко, повільно і знаходяться у латентному стані. Популяції МБТ із різною активністю мають різну чутливість до антибактеріальних препаратів.     Мікробна клітина має мікрокапсулу, цитоплазматичну мембрану, цитоплазму з органелами (гранули, вакуолі, рибосоми), ядро (рис. 1) .

 

    Хімічний склад мікобактерій – вода (85,9%), білки, вуглеводи, ліпіди, мінеральні солі. Половину сухої речовини клітини складають білки – туберкулопротеїни, основні носії антигенних властивостей МБТ. Туберкулопротеїни входять до складу туберкуліну. Для МБТ, на відміну від інших мікроорганізмів, характерний високий вміст ліпідів (до 40%), які зумовлюють стійкість МБТ до кислот, лугів, спиртів. Із ліпідних фракцій найактивніша фосфатидна, вона викликає в інтактній легені специфічну тканинну реакцію з утворенням епітеліоїдних і гігантських клітин Пирогова-Лангханса. Носієм вірулентних властивостей МБТ є ліпідна фракція, яка має назву корд-фактор. Корд-фактор склеює МБТ, які ростуть на живильних середовищах, утворюючи коси та джгути.    Туберкульоз у людей у 80-95% випадків спричинюють МБТ людського типу, в 10-20% – МБТ бичачого типу, який найчастіше виділяють у хворих – мешканців сільської місцевості з високим рівнем захворюваності на туберкульоз великої рогатої худоби. При зараженні бичачим типом МБТ здебільшого розвиваються позалегеневі форми туберкульозу: лімфатичних вузлів, кісток і суглобів, сечостатевої системи, мозкових оболонок.     МБТ людського та бичачого типів можуть бути збудниками туберкульозу не тільки в людей, але й у великої рогатої худоби, кіз, свиней, рідше в коней, собак, кішок. На туберкульоз хворіють практично всі хребетні тварини. Збудником туберкульозу в птахів є M. avium. Для МБТ характерна значна стійкість у зовнішньому середовищі до фізичних і хімічних агентів. Без сонячного світла вони залишаються життєздатними у зовнішньому середовищі кілька місяців, дуже довго зберігаються у воді – до 5 місяців, на сторінках книг – протягом 3-х місяців, у вуличному пилу – до 10 днів. Однак під дією сонячних променів МБТ гинуть за 1,5 години, а при ультрафіолетовому опроміненні – через 2-3 хвилини. Кип’ятіння рідкого харкотиння вбиває МБТ за 5 хвилин. МБТ стійкі до іонізуючої радіації, але швидко руйнуються під дією ультразвукових хвиль. Звичайні дезинфікуючі речовини слабо діють на МБТ. Найефективніші дезинфікуючі препарати, які виділяють вільний активний хлор (3-5% розчин хлораміну, розчин хлорного вапна).

    Мінливість мікобактерій туберкульозу . Характерною властивістю МБТ є їх мінливість (поліморфізм). Під впливом зовнішнього середовища, змін умов існування змінюються морфологічні, культуральні, біологічні властивості МБТ. Так, крім типової паличкоподібної форми, МБТ можуть бути ниткоподібної, зернистої, кокової, гігантської форми з утворенням бруньок. Під дією протитуберкульозних препаратів можуть утворюватись ультрадрібні форми МБТ, які проходять через бактеріальні фільтри – фільтрівні форми. Фільтрівні форми підтримують тривалий хронічний перебіг туберкульозного запалення в організмі.
    Одним із видів мінливості є L-трансформація МБТ (рис. 2).

 

Антибактеріальні препарати блокують синтез клітинної оболонки, в результаті чого МБТ частково втрачає клітинну стінку – утворюються L-форми збудника як один із варіантів захисту для виживання у несприятливих умовах. Вакцина БЦЖ в організмі дитини також переходить у L-форму, зумовлюючи тривалу підтримку імунітету. L-форми можуть мати вигляд куль, зерен, мають знижену вірулентність, не забарвлюються за Цілем-Нільсеном внаслідок втрати частини клітинної оболонки. Для їх культивування потрібні спеціальні живильні середовища. L-форми можуть тривало безсимптомно існувати в організмі (персистувати). За несприятливих умов відбувається реверсія L-форми в бактеріальну вірулентну форму, що зумовлює ендогенну реактивацію процесу і рецидив захворювання.
    Застосування антибактеріальних препаратів спричинює розвиток медикаментозної стійкості МБТ. Існує дві теорії виникнення стійкості МБТ до протитуберкульозних препаратів:

·  теорія адаптації;

·  теорія спонтанних мутацій.    

 

Згідно з теорією адаптації, розвиток стійкості є однією з форм мінливості бактеріальної клітини під впливом хіміопрепа ратів як варіант пристосування у несприятливих умовах.     Згідно з другою теорією, в кожній популяції мікобактерій існують стійкі мутанти. Під впливом антибактеріальних препаратів пригнічується ріст чутливих збудників, а стійкі мутанти розмножуються.
    Існує кілька основних механізмів, що зумовлюють резистентність бактеріальної клітини: нові шляхи обмінних процесів, які обходяться без блокованої туберкулостатиком обмінної ланки; збільшення продукції ферменту, що блокується даним препаратом; зменшення проникності бактеріальної клітини для хіміопрепаратів тощо.     Розрізняють первинну і вторинну стійкість. Первинна стійкість – це стійкість МБТ у вперше виявлених хворих, які ще не лікувались. Вона виникає внаслідок зараження стійкими штамами МБТ від хворих на хронічні форми туберкульозу, які тривало отримували хіміопрепарати. Вона зустрічається в 1-14% вперше виявлених хворих.     Вторинна стійкість виникає в процесі тривалої антибактері альної терапії і зустрічається значно частіше (40-50%). Розвиткові стійкості МБТ сприяють монотерапія, перерви в лікуванні, недостатні дози препаратів. Стійкість може бути до одного препарату (монорезистентність) або до кількох (полірезистентність).
    Крім стійкості, можливе виникнення залежності збудника від антибактеріальних препаратів, коли хіміопрепарат стає необхідним для росту та розвитку культури. Частіше це явище спостерігається стосовно стрептоміцину.
    Атипові мікобактерії (анонімні, паратуберкульозні) – кислотостійкі, умовно-патогенні мікобактерії, поширені у воді, грунті, на овочах. За певних умов, особливо при зниженні імунітету, можуть викликати в людини захворювання, подібні до туберкульозу, які об’єднуються поняттям мікобактеріози.
    За класифікацією Runyon, яка грунтується на ознаках пігментоутворення та швидкості росту, виділяють 4 групи атипових мікобактерій:
    I – фотохромогенні – утворюють пігментацію колоній на світлі (M. kansasii);
    II – скотохромогенні – найбільш поширена група – утворюють жовто-оранжевий пігмент у темноті (M. aquae, M. scrofulaceum);
    III – нефотохромогенні – мають слабку пігментацію або не пігментуються (M. avium, M. intracellularae, M. xenopi);     IV – швидкоростучі (M. phlei, M. smegmatis, M. fortuitum, M. marinum).     Частіше причиною мікобактеріозів є мікобактерії I і III груп. В організм людини вони потрапляють із пилом, водою, при контакті з ураженими тваринами та птахами. Збудникам и захворювання у людини вважають лише ті атипові мікобактерії, які повторно висівають із харкотиння при відсутності типових мікобактерій або виявляють специфічні антитіла в сироватці крові хворих. Атипові мікобактерії стійкі до ізоніазиду, чутливі до рифампіцину, піразинаміду. Вони часто бувають причиною мікобактеріозів у хворих на СНІД.

Методи виявлення мікобактерій туберкульозу.

    Матеріалом для виявлення МБТ є харкотиння хворих на туберкульоз легень, промивні води бронхів. При позалегеневих формах туберкульозу досліджують спинномозкову рідину, плевральну рідину, ексудат із черевної порожнини, гній із нориць, сечу, кал, пунктат із лімфатичного вузла, тканину, отриману під час біопсії.     Важливо правильно зібрати харкотиння. Необхідно зранку прополоскати рот і відкашляти вміст верхніх дихальних шляхів у стерильну плювальницю. При невеликій кількості харкотиння його можна збирати протягом доби. Для збільшення кількості харкотиння напередодні призначають відхаркувальні засоби або подразнювальні аерозольні інгаляції 15%-го розчину натрію хлориду в 1%-му розчині соди, які підсилюють секрецію бронхіальних залоз. При відсутності харкотиння досліджують промивні води бронхів.    

 

 

    Пряма бактеріоскопія – один з основних методів виявлення МБТ, простий, загальнодоступний, швидкий.    Пряму бактеріоскопію харкотиння можна здійснити в умовах будь-якої лабораторії. Недоліком методу є те, що МБТ можна виявити лише при їх значній кількості – 50 000-100 000 і більше мікробних тіл в 1 мл патологічного матеріалу.

    Методика забарвлення мазка за Цілем-Нільсеном грунтується на кислото-, луго-, спиртостійкості збудника – здатності МБТ після забарвлення фуксином утримувати барвник навіть після тривалого знебарвлення кислотою або спиртом, на відміну від іншої мікробної флори.

    Методика:

·  на предметному склі роблять тонкий мазок із харкотиння і висушують над полум’ям пальника;

·  на фіксований препарат накладають смужку фільтруваль ного паперу, зверху наливають розчин карболового фуксину й нагрівають над полум’ям пальника до появи парів;

·  змивають залишки фарби водою;

·  знебарвлюють мазок у 20%-му розчині сірчаної кислоти або в 3%-му солянокислому спирті до рожево-сіруватого кольору, промивають водою;

·  дофарбовують 30 секунд 0,025%-м розчином метиленового синього.
    На висушений мазок наносять краплю оливкової або рицинової олії й оглядають через імерсійну систему мікроскопа. Під мікроскопом МБТ мають вигляд паличок червоного кольору на синьому фоні препарату. Для підвищення імовірності знаходження МБТ дослідження харкотиння проводять не менше 3-х разів.

    Метод флотації грунтується на тому, що при збовтуванні водної суспензії харкотиння з вуглеводнем (ксилол, бензин, бензол, толуол) мікобактерії прилипають до крапель вуглеводню. Вуглеводень легший за воду і тому спливає на поверхню у вигляді піни, у якій концентруються мікобактерії (флотаційне кільце). Із флотаційного кільця беруть матеріал, з якого готують мазок за принципом товстої краплі (нашарування 3-4 мазків із попереднім висушуванням). Мазок забарвлюють за Цілем-Нільсеном. При застосуванні методу флотації МБТ знаходять на 10-15% частіше, ніж при звичайній бактеріоскопії.
    Люмінесцентний метод грунтується на здатності ліпідів МБТ сприймати люмінесцентні барвники, а потім світитися під ультрафіолетовими променями. Залежно від барвника, МБТ світяться яскраво-червоним кольором на зеленому фоні або золотисто -жовтим – на темно-зеленому. Застосовують такі барвники: акридин, суміш аураміну ОО з родаміном. Мазок оглядають під спеціальним люмінесцентним мікроскопом. Метод люмінесцентної мікроскопії підвищує можливість виявлення МБТ на 14-30%, порівняно з прямою бактеріоскопією , і на 8% – порівняно з

    Бактеріологічний метод значно чутливіший, дозволяє виявити МБТ, якщо в 1 мл харкотиння знаходиться 20-100 мікробних тіл. Значною перевагою методу є можливість виділити чисту культуру МБТ, ідентифікувати їх, визначити чутливість до протитуберкульозних препаратів. Ріст МБТ на поживному середовищі свідчить про їх високу життєздатність. Недоліком методу є повільний ріст мікобактерій.     Існують різні поживні середовища – тверді, напіврідкі, рідкі. Частіше застосовують тверді яєчні середовища – Левенштейна -Йенсена, Фінна-2, Гельберга, Петроньяні. До складу середовища Левенштейна-Йенсена входить: сольова основа – солі Mg, K, L-аспарагін, гліцерин, яєчна маса, 2%-й розчин малахітової зелені. Середовище Фінна-2 замість L-аспарагіну містить глутамінат натрію. На середовищі Фінна-2 ріст мікобактерій з’являється на кілька днів раніше, ніж на середовищі Левенштейна-Йенсена.     Для пригнічення неспецифічної флори перед посівом харкотиння обробляють 2-6%-м розчином сірчаної кислоти або 4%-м розчином їдкого натрію, 10%-м розчином фосфату натрію. Пробірки з посіяним матеріалом вміщують у термостат при 37°С. Перші колонії з’являються на 18-30-й день культивування, максимально до 2-2,5 місяців. Тому матеріал витримують у термостаті 3 місяці з переглядом посівів кожні 7-10 днів. На твердих поживних середовищах МБТ ростуть у вигляді сухих безпігмент них R-колоній. На фоні хіміотерапії можуть виділятися культури з гладким вологим ростом (S-колонії) (рис. 3).

 

 

 

 Таблиця 1

 

Схема ВООЗ по оцінці результатів культурального дослідження

на M. tuberculosis

 

 

Кількість колоній	Оцінка результату	Характеристика
Немає росту	Негативний
1-19 колоній	Позитивний (вказати число колоній)	Поодинокі колонії (скупе бактеріовиділен-ня); при бактеріоскопії патологічного матеріалу мікобактерій, майже не знаходять
20-100 колоній	1 +	Помірне бактеріовиділення; при бактеріо-скопії патологічного матеріалу находять поодинокі мікобактерії в кожному полі зору або одиничні – у препараті, але не менше п’яти
100-200 колоній 200-500 колоній (майже суцільний ріст) Більше 500колоній (суцільний ріст)	2 + 3 +   4 +	Масивне бактеріовиділення; бактеріоскопічно – 10 і більше мікобактерій у кожному полі зору
Проріст банальною мікрофлорою	Проріст – посів повторити

 

  Біологічний метод (зараження лабораторних тварин) дозволяє виявити МБТ при мінімальній кількості (5 мікробних тіл) в 1 мл харкотиння. Однак мікобактерії, стійкі до хіміопрепаратів, зокрема ізоніазиду , авірулентні для морських свинок. При застосуванні інтенсивної антибактеріальної терапії хворих, зараження тварин може дати негативні результати.
    Харкотиння або інший матеріал обробляють 3-4%-м розчином сірчаної кислоти для знищення неспецифічної мікрофлори, після чого ретельно промивають стерильним фізіологічним розчином від залишків сірчаної кислоти. Осад розчиняють у фізіологічному розчині і вводять морській свинці підшкірно у пахвинну ділянку. Для підвищення частоти виявлення МБТ можна вводити матеріал у яєчко; або одночасно із зараженням свинки вводити їй кортизон, який пригнічує захисні сили організму. При наявності у введеному свинці матеріалі вірулентних мікобактерій через 2 тижні в ділянці зараження з’являється інфільтрат, через місяць збільшуються лімфатичні вузли, через 3 місяці розвивається генералізований туберкульоз.
    Для біологічного визначення МБТ потрібні умови для утримання лабораторних тварин і тому в практичних лікувальних закладах його застосовують рідко.     Знаходження МБТ у патологічному матеріалі хворого, зокрема в харкотинні, має велике значення для встановлення епідеміоло гічної небезпеки хворого. Кількість МБТ у мазку або колоній на поживному середовищі, їх зменшення у процесі хіміотерапії є орієнтовним показником ефективності лікування. Якщо кількість МБТ не зменшується, це може свідчити про розвиток стійкості й необхідність корекції комбінації хіміопрепаратів.
    Із метою встановлення наявностні або відсутності бактеріови ділення кожний хворий перед початком лікування підлягає комплексному бактеріологічному обстеженню:

·  три рази пряма бактеріоскопія харкотиння або промивних вод бронхів;

·  при негативних результатах – три рази дослідження методом флотації;

·  незалежно від результатів цих досліджень – три рази посів харкотиння на поживне середовище з визначенням медикамен тозної стійкості виділеної культури МБТ;

·  у процесі лікування дослідження повторюють один раз на місяць після попередньої відміни препаратів протягом 2-х днів – до припинення бактеріовиділення, а надалі – один раз на 2-3 місяці до закінчення основного курсу хіміотерапії.    Бактеріовиділювачем вважають хворого, в якого знайдено МБТ будь-яким методом один раз за наявності клініко-рентгенологіч них ознак активності процесу, а при відсутності цих ознак – 2 рази будь-яким методом. У таких випадках джерелом виділення МБТ можуть бути ендобронхіт, прорив казеозного лімфатичного вузла в просвіт бронха або розпад невеликого вогнища, яке важко виявити рентгенологічно. Припинення бактеріовиді лення підтверджується не менше ніж двома послідовними негативними бактеріоскопіями та посівами з інтервалом 2-3 місяці.
    Визначення чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів має важливе значення для тактики хіміотерапії, контролю за ефективністю лікування і прогнозу захворювання. Зміна чутливості МБТ спостерігається до всіх туберкулостатиків. Чутливість МБТ до хіміопрепаратів визначається мінімальною концентрацією препарату, яка затримує ріст МБТ при стандартних умовах досліду. В бактеріологічних лабораторіях для визначення чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів застосову ється метод абсолютних концентрацій на твердому живильному середовищі Левенштейна-Йенсена. Отримують чисту культуру МБТ, виділену від хворого. Під час приготування твердого середовища до нього додають протитуберкульозні препарати в різних розведеннях . У пробірки з середовищем, які містять різну концентрацію препаратів, і в одну контрольну, без туберкулостатика, засівають суспензію культури МБТ (500 млн. мікробних тіл в 1 мл). Культуру вважають чутливою, якщо в пробірці з препаратом виросло менше 20 колоній при рясному рості в контролі. Якщо виросло більше 20 колоній, культуру вважають стійкою.
    Результати визначення чутливості і стійкості МБТ називають антибіограмою. Штами вважають стійкими, якщо вони дають ріст при таких концентраціях в 1 мл середовища: ізоніазид – 1 мкг, рифампіцин – 20 мкг, стрептоміцин – 5 мкг, етамбутол – 2 мкг, усі інші препарати – 30 мкг. (рис 4)

 

Рис.4

Застосування антимікобактеріальних препаратів спричинює розвиток медикаментозної резистентності МБТ. Розрізняють первинну і вторинну медикаментозну  резистентність.

Первинна  медикаментозна резистентність – це стійкість МБТ у вперше виявлених хворих, які ще не лікувалися і виникає внаслідок зараження стійкими штамами МБТ.

Вторинна медикаментозна резистентність виникає в процесі тривалої нераціональної антимікобактеріальної терапії.

За даними ВООЗ частота первинної медикаментозної резистентності до якого-небудь препарату становить у середньому 10,4 %, а вторинна – 36 %. В Україні первинна медикаментозна резистентність перевищує середній показник ВООЗ удвічі, а вторинна – у 1,5 разів.

Визначення чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів має дуже важливе значення для тактики лікування, корекції антимікобактеріальної терапії та прогнозу захворювання. Чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів визначається мінімальною концентрацією препарату, яка затримує ріст МБТ на поживному середовищі. МБТ вважають чутливими до того чи іншого препарату, якщо в пробірці виросло менше 20 колоній, при рясному рості в контролі. Культура вважається стійкою, якщо виросло понад 20 колоній. МБТ вважають стійкими, якщо вони ростуть при концентраціях препарату в 1 мл поживного середовища: для ізоніазиду 1 мкг, рифампіцину – 20 мкг, стрептоміцину – 5 мкг, етамбутолу – 2 мкг, ПАСКу – 1 мкг,  тіоацетазону – 2 мкг, циклосерину – 50 мкг, усі інші препарати – 30 мкг.

Дослідження крові.  При ранніх “малих” формах туберкульозу гемограма звичайно нормальна. Основною причиною змін у периферичній крові хворих на туберкульоз є інтоксикація, а на пізніх стадіях захворювання – також і гіпоксія.     Останніми роками у хворих на туберкульоз, як і в значної частини населення України, спостеріг ається гіпохромна анемія. Вираженість її зростає при тривалому перебігу захворювання, у кахектичних хворих. Проте в міру наростання явищ легеневої недостатності та гіпоксії можливе й компенсаторне збільшення вмісту гемоглобіну в еритроцитах. Частим супутником туберкульозу є невеликий лейкоцитоз (у межах 9,0-15,0·10⁹/л). Число лейкоцитів вище від 15,0·10⁹/л буває при казеозній пневмонії і у випадку приєднання неспецифічного нагнійного процесу (наприклад , у бронхоектазах при циротичному туберкульозі легень). Одночасно збільшується відсоток паличкоядерних нейтрофілів (у межах 6-14%), зменшується вміст лімфоцитів, можуть спостерігатися еозинопенія, моноцитоз. Вважають, що виражена лімфопенія з моноцитозом може бути ознакою прогресування процесу, свіжої дисемінації, а моноцитоз у поєднанні з лімфоцитозом часто є супутником продуктивної запальної реакції, фібротизації. Збільшення ШОЕ при туберкульозі частіше буває у межах 25-35 мм/год, при казеозних формах і амілоїдозі внутрішніх органів – до 50-60 мм/год. У цей же час у хворих на міліарний туберкульоз і туберкульозни й менінгіт ШОЕ може бути нормальною.     Хворим на туберкульоз обов’язково проводять біохімічні дослідження крові, які можуть виявити ускладнення й супровідні захворювання. При тяжких формах розвивається гіпопротеїнемія . Амілоїдоз, крім того, характеризується зниженням фракції альбумінів і відносним збільшенням a₂ і гамма-глобулінів. Розвиток ниркової недостатності супроводжується підвищенням у крові рівня креатиніну, сечовини. У процесі хіміотерапії хворим необхідно визначити рівень білірубіну й активність амінотрансфераз, щоб своєчасно виявити можливий токсичний вплив на печінку протитуберкульозних препаратів.

Дослідження сечі. При неускладненому туберкульозі легень аналізи сечі звичайно нормальні. У хворих із казеозними змінами в легенях і тяжкою інтоксикацією в сечі можуть з’являтися протеїнурія, поодинокі еритроцити, лейкоцити. На фоні лікування ці зміни швидко проходять . Ускладнення туберкульозу легень амілоїдозом супроводжується стійкою протеїнурією, збільшується кількість лейкоцитів і еритротроцитів у сечі, виявляються циліндри.
    Поява лейкоцитурії при кислій реакції сечі, а також протеїнурії і мікрогематурії може бути ознакою туберкульозу нирок, тому таким хворим необхідно робити повторні дослідження сечі на МБТ.

    Бактеріостатична активність крові (БАК). Лікувальний ефект протитуберкульозних препаратів визначається їх бактеріоста тичною дією на МБТ у вогнищі ураження і пов’язаний не тільки з чутливістю збудника до хіміопрепаратів, але й з їх концентрацією у вогнищі ураження. Рівень хіміопрепаратів у вогнищі ураження залежить від концентрації їх у крові. БАК відображає достатність концентрації препаратів у крові хворого для пригнічення росту МБТ, які знаходяться в його організмі.
    БАК визначають різними методами. Один із них полягає в тому, що хворий приймає комбінацію препаратів, якими планують проводити лікування. У момент їх найвищої концентрації проводять забір крові. У пробірки з кров’ю, розведеною від 1:12 до 1:256, поміщують мазки харкотиння або культури МБТ, виділеної у цього ж хворого, і мікрокультивують у термостаті 10 днів. Ступінь БАК визначають за максимальним розведенням крові, де є повна затримка росту МБТ. Розведення 1:16 свідчить про низьку БАК, 1:256, 1:128 – високу БАК. Отримані результати дозволяють прогнозувати ефективність терапії й коригувати її.     Для етіологічної ідентифікації туберкульозу на даний час застосовують також молекулярно-генетичні та імунологічні методи. Однією з найбільш достовірних ознак підтвердження наявності збудника туберкульозу є виявлення специфічних антигенів МБТ у патологічному матеріалі хворих (харкотиння, плевральна рідина, ліквор, сироватка крові). Мікобактерії та їх фільтрати – це складна комбінація антигенів, які представлені протеїнами, полісахаридами, ліпідами.
    Антигенні препарати культур МБТ застосовують для отримання специфічних сироваток і моноклональних антитіл при створенні діагностикумів, призначених для визначення мікобактеріальних антигенів у клінічному матеріалі. Найперспективні шими є імуноферментний та радіоімунний методи визначення мікобактеріальних антигенів, які грунтуються на застосуванні моноклональних антитіл.
    Молекулярно-генетичний метод полімеразної ланцюгової реакції полягає у виявленні в біологічному матеріалі ДНК мікобактерій. Навіть при мінімальній кількості мікробних клітин (5-10) у досліджуваному матеріалі за допомогою специфічних олігонуклеотидів-праймерів запускають синтез специфічних фрагментів ДНК у спеціальному циклотермостаті, які пізніше ідентифіку ють методом гельелектрофорезу. Вихідним матеріалом може бути харкотиння, лаважна, спинномозкова, плевральна рідини, вміст шлунка, тканини, знезаражені нагріванням із необмеженим терміном зберігання. Результати досліджень отримують через 3-4 години.
    У зв’язку з високою ціною діагностикумів і відсутністю необхідного обладнання , ці методи на даний час рідко використовуються в практичних лікувальних закладах.

 

ДОСЛІДЖЕННЯ ФУНКЦІЇ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ

 

Дихання прийнято поділяти на зовнішнє і внутрішнє. Основною функцією легень є дихальна, тобто такий життєвий процес, який полягає у підтримуванні сталого обміну газів, зокрема кисню та вуглекислоти, між зовнішнім середовищем та організмом. Цей процес називається зовнішнім диханням. У фізіологічному значенні, говорячи про зовнішнє дихання (легеневе дихання), розуміють обмін газів між повітрям, яке увійшло в легені (альвеолярне повітря) і кров’ю малого кола кровообігу. Під внутрішнім диханням (тканинне дихання) розуміють обмін газів між кров’ю капілярів великого кола кровообігу і тканинами та клітинами організму.

Дихання здійснюється за допомогою дихального апарату, куди входять верхні дихальні шляхи (порожнина носа, носоглотка, гортань), трахея та бронхи, легені, плевра, грудна клітка з дихальними м’язами та інерваційним апаратом. Загалом, дихання відбувається шляхом взаємодії системи органів дихання, кровообігу та крові і охоплює три основні процеси.

Зовнішнє дихання – обмін газами між зовнішнім середовищем і кров’ю. Сюди відноситься легенева вентиляція – обмін повітря між зовнішнім середовищем і альвеолами легень.

 Дифузія – обмін газами між альвеолярним повітрям і кров’ю легеневих капілярів, який відбувається шляхом дифузії.

Перфузія – мікроциркуляція (обмивання альвеол кров’ю).

Гази дифундують через аерогематичний бар’єр у напрямку, що визначається різницею парціальних тисків (напруг) газів. Порушення дихання можуть виникати на будь-якому з цих етапів.

Дослідження функції зовнішнього дихання, зокрема, його кінцеві результати дають можливість відрізнити нормальний фізіологічний стан від патологічного стану системи дихання, визначити характер і ступінь дихальної недостатності, оцінити результати і ефективність лікувально-профілактичних заходів і прогноз хворого. Однак, функціональне дослідження не може замінити інші загальноприйняті методи дослідження, тому що лише всебічне, комплексне застосування усіх методів дасть змогу об’єктивно оцінити функціональний стан організму.

Дослідження функції зовнішнього дихання в клініці туберкульозу проводять з метою контролю ефективності лікування, для вирішення питання про можливість оперативного втручання, для оцінки працездатності хворих.

Методи оцінки функції зовнішнього дихання: спірометрія, спірографія, пневмотахометрія, пневмотахографія, загальна плетизмографія і дослідження вмісту газів і кислотно-основного стану крові.

Спірометрія – найпростіший метод вимірювання життєвої ємкості легень (ЖЄЛ). В середньому, ЖЄЛ дорівнює 3,5 л (у чоловіків – від 3 до 5 л, у жінок – від 2 до 3,5 л).

Спірографія – метод дослідження функціонального стану легень і полягає в реєстрації вентиляційних величин (дихальних коливань) в системі координат “об’єм” і “час” на міліметровій стрічці, яка переміщується. Знаючи масштаб шкали спірографа і швидкість руху паперової стрічки, можна обчислити основні легеневі об’єми і ємкості. За рівнем підйому спірограми визначають поглинання кисню та його використання.

Із спірографічних показників основними є об’єм форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ₁), життєва ємкість легень (ЖЄЛ) та індекс Тиффно (ОФВ₁/ ЖЄЛ %). Інші показники: максимальна вентиляція легень (МВЛ), показник швидкості руху повітря (ПШРП), частота дихання (ЧД), дихальний об’єм (ДО), хвилинний об’єм дихання (ХОД), коефіцієнт використання кисню (КВО₂) та інші мають допоміжне значення.

Спірографію виконують за допомогою спірографа закритого типу різних моделей: СГ-1, “Метатест-1”, “Метатест-2”, які складаються зі спірометра та записуючого пристрою. При диханні повітрям дихальної системи приладу перо записуючого пристрою переміщується і записує на папері спірограму. Отже, спірографія – це графічний метод дослідження функції зовнішнього дихання за допомогою апаратів закритого типу – спірографів.

Аналіз результатів спірографічного дослідження полягає в переведенні одержаної фізіологічної інформації із графічного вигляду в цифровий, в розрахунку похідних функціональних показників і приведенні одержаних газових об’ємів до стандартних умов. Для цього необхідні такі дані: стать, ріст, вага, вік обстежуваного, барометричний тиск, температура навколишнього середовища в момент дослідження, вологість.

Отримані фактичні спірографічні показники порівнюють з належними значеннями (індивідуальною нормою). Належну величину в кожному конкретному випадку приймають за 100 %, а фактичну, одержану при дослідженні, виражають у відсотках до належної. За норму прийнято вважати значення з відхиленням ± 20 % від належних величин. Зниження ОФВ₁, ЖЄЛ і МВЛ від 79 до 60 % належної величини вважається незначним, зниження від 59 до 40 % – значним, а зниження від 39 % і нижче – різко вираженим.

Стосовно діагностики характеру вентиляційних порушень, то зниження ОФВ₁/ЖЄЛ % інтерпретується як доказ наявності бронхіальної обструкції, а зниження ЖЄЛ при відсутності зниження відношення ОФВ₁ до ЖЄЛ виражене у процентах – як діагностична ознака рестрикції; одночасне зниження ЖЄЛ і ОФВ₁/ЖЄЛ % може бути зумовлене наявністю поєднання обструктивно-рестриктивної патології і проявом вираженої бронхіальної обструкції.

Вадою спірографії є відсутність можливостей діагностики порушень прохідності дрібних бронхів.

В останні десятиріччя спірографію замінюють комп’ютерні апарати. Більшість комп’ютерних апаратів під час дослідження малюють графічну спірограму і дають цифрові дані її розшифровки або цифрові характеристики вентиляції і прохідності бронхів. Найбільш ефективними методами вивчення бронхіальної прохідності є пневмотахометрія і пневмотахографія.

Пневмотахометрія (ПТМ) – простий і чутливий метод дослідження бронхіальної прохідності. За допомогою пневмотахометра визначають максимальну швидкість повітряного струменя на вдиху і видиху. Потужність видиху у чоловіків коливається від 5 до 8 л/сек., у жінок – від 4 до 6 л/сек.

Пневмотахографія – об’єктивний і досить точний метод дослідження функції зовнішнього дихання і механіки дихання. При цьому графічно реєструються об’ємні швидкості повітряного потоку вдиху і видиху. Отже, пневмотахографія – це метод вимірювання об’ємної швидкості і тиску в різні фази дихання (спокійного і форсованого). Проводиться за допомогою універсального пневмотахографа. Принцип методу базується на реєстрації в різних точках руху струменя повітря тиску, який змінюється в зв’язку з дихальним циклом. Пневмотахографія дозволяє визначити об’ємну швидкість повітряного потоку під час вдиху і видиху (в нормі при спокійному диханні вона дорівнює 300-500 мл/сек., при форсованому – 5-8 л/сек.), тривалість фаз дихального циклу, ХОД, внутрішньоальвеолярний тиск, опір дихальних шляхів струменю повітря, розтягнення легень і грудної стінки, роботу дихання, аналізувати відношення “тиск-об’єм”, “тиск-потік” і “потік-об’єм”.

Спеціальні комп’ютеризовані аналізатори (”Пневмоскрін”, “Ультраскрін” (ФРН) та інші) дають різні критерії механіки дихання (статичні і динамічні об’єми, критерії “потік-об’єм”, дихальний опір тощо) і співставляють їх з належними величинами, які закладені в пам’яті комп’ютера.

На пневмотахограмі реєструють криву “потік-об’єм” форсованого видиху. Для цього, як і при запису ФЖЄЛ під час спірограми, обстежуваний після максимально глибокого спокійного вдиху робить дуже швидкий сильний глибокий видих. Процедуру повторюють до одержання двох подібних по інтенсивності результатів.

Комп’ютерні сучасні аналізатори (прилади) записують криву “потік-об’єм” разом з результатами її змін, вираженими у відсотках до належної величини. На осі абсцис відкладають об’єм форсованого видиху (ФЖЄЛ), який приймають за 100 %, а на осі ординат – потік в літрах за секунду. При цьому вираховують пікові, миттєві та середні значення потоку на рівні 25, 50, 75 % ФЖЄЛ – пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШ_вид), МОШ₂₅, МОШ₅₀, МОШ₇₅, СОШ_25-75. За формою крива “потік-об’єм“ є досить постійною і мало залежить від віку і статі.

До речі, недоліком спірографії є довготривалість і складність виконання процедури, неможливість діагностувати порушення прохідності дрібних бронхів. Дослідження швидкісних показників форсованого видиху дозволяє уточнити рівень бронхіальної обструкції, включаючи дрібні бронхи.

В нормі крива “потік-об’єм” має доволі постійну форму, яка нагадує трикутник, по горизонталі її розділяють на 4 рівні відрізки, що відповідають 25 %, 50 %, 75 % і 100 % об’ємам ФЖЄЛ. Початкова об’ємна швидкість струменя повітря залежить, в основному, від м’язового зусилля і відображає рух повітря у трахеї та великих бронхах; об’ємна швидкість повітря на рівні 25 % – 75 % ФЖЄЛ залежить від його руху в сегментарних бронхах, а на рівні від 75 % і до кінця видиху – в дрібних бронхах. Пікова об’ємна швидкість, тобто верхівка кривої наближається до початку видиху з наростанням обструктивних змін.

Висновок про локалізацію бронхіальної обструкції дається з урахуванням результатів вимірів ОФВ₁. Зниження ОФВ₁, ПОШ_вид і МОШ₂₅, при нормальних МОШ₅₀, МОШ₇₅ і СОШ_25-75 – дозволяє запідозрити наявність перешкод у верхніх дихальних шляхах, трахеї та великих бронхах. Зменшення МОШ₅₀, МОШ₇₅, СОШ_25-75 при нормальних ОФВ₁, ПОШ_вид і МОШ₂₅ свідчить про обструкцію периферичних, тобто дрібних бронхів. Одночасне зниження ОФВ₁, ПОШ_вид, МОШ₂₅, МОШ₅₀ і МОШ₇₅ вказує на наявність генералізованої обструкції.

За нижню границю норми для середньої швидкості середньої частини форсованого видиху (СОШ_25-75) і миттєвих швидкостей форсованого видиху (ПОШ_вид, МОШ₂₅, МОШ₅₀, МОШ₇₅) слід вважати 60 % до належної величини.

Зниження швидкісних показників до 40 % належної величини розцінюють як незначне, від 39 % до 20 % – як значне, 19 % і нижче – як різке.

Загальна плетизмографія грунтується на використанні барометричного принципу. Вона виконується в плетизмографі тіла – великій герметичній камері з постійним об’ємом, де розміщується пацієнт і реєструють зміни об’єму грудної клітки під час дихання. Плетизмографія дозволяє оцінити розтягнення легень і бронхіальний опір в умовах спокійного дихання і загальну ємкість легень (ЗЄЛ) без застосування громіздкого гелієвого методу.

Фармакологічні проби з бронхолітичними засобами дозволяють виявити приховані порушення бронхіальної прохідності, диференціювати їх зворотність і застосовувати адекватні засоби їх корекції.

Інтегральним показником функції зовнішнього дихання є вміст газів, кислотно-основний стан крові. Їх звичайно визначають мікрометодом Аструпа. Визначення вмісту газів і функції дихання в стані спокою та після дозованого навантаження достатньо для вирішення питання, чи є дихальна недостатність. За результатами цих досліджень проводять диференціацію рестриктивного і обструктивного типів дихальної недостатності (ДН).

Для оцінки регіонарної вентиляції і кровообігу в легенях вирішальне значення мають радіонуклідні (радіоізотопні) методи. Вони грунтуються на інгаляційному або, частіше, внутрішньовенному введенні радіофармацевтичних препаратів, мічених гамма-випромінюючими радіонуклідами. Реєстрацію розподілення введеного препарату проводять за допомогою сцинтиляційної гамма-камери з комп’ютером.

Перспективним методом функціональної діагностики порушень системи дихання є визначення параметрів осциляторної механіки дихання (розтяжність та інерційність дихальних шляхів, тканин легень і грудної стінки).

Дихальна недостатність – стан організму, при якому не забезпечується підтримка нормального газового складу крові або це досягається внаслідок посиленої роботи апарату зовнішнього дихання і посиленої роботи серця, що призводить до зниження функціональних можливостей організму.

Виходячи з механізмів, які лежать в основі функції зовнішнього дихання, виділяють три типи порушень, що призводять до дихальної недостатності: вентиляційні, дифузійні та перфузійні.

Вентиляційні розлади є одними з перших ознак дихальної недостатності і характеризуються порушенням вентиляції альвеол. Причини: зниження еластичності легеневої тканини, порушення бронхіальної прохідності, різні зміни скелету грудної клітки, дихальних м’язів, плеври, діафрагми тощо.

Дифузійні порушення спостерігають при погіршенні умов дифузії газів через альвеолярно-капілярну мембрану внаслідок її потовщення (набряк, набухання, розростання сполучної тканини).

Циркуляторні (перфузійні) розлади виникають внаслідок порушення кореляції між об’ємом легеневої вентиляції і кровообігу.

Отже, дослідження дихання доцільно проводити за такими параметрами: вентиляція легень, легеневий кровообіг та газообмін. При порушенні функції дихання на одному із етапів (параметрів) підключаються компенсаторні механізми у вигляді посиленої функції інших систем апарату зовнішнього дихання, завдяки чому артеріалізація крові може бути не порушена. В запущених випадках компенсаторні механізми можуть виявитися недостатніми і тоді в крові буде недостатній вміст кисню і надлишок вуглекислоти.

Залежно від вираженості дихальної недостатності її поділяють на три ступені: І – прихована дихальна недостатність, при якій задишка спостерігається при фізичному навантаженні. У стані спокою всі показники функції зовнішнього дихання в нормі. Лише при дослідженні з навантаженням можуть бути збільшені ХОД, поглинання кисню, при зниженій МВЛ, КРД (коефіцієнт резерву дихання), КВО₂ (коефіцієнт використання кисню). Вміст газів у крові нормальний.

ІІ – задишка виникає при незначному фізичному навантаженні. Дихання в стані спокою часте, глибина дихання, МВЛ і КРД знижені, а ХОД – збільшений. Після дозованого фізичного навантаження спостерігається відновлення всіх показників до норми, в диханні беруть участь і допоміжні м’язи.

ІІІ – задишка в стані спокою. Виражений ціаноз. Дихання часте і поверхневе. Легеневі об’єми різко знижені (табл. 2).

 

 

 

Таблиця 2

Ступені дихальної недостатності (за В.Г.Бокша, 1991 р.)

 

Показники	Нормальні величини		Ступені ДН (%)
	абсолютні	% до належної	І	ІІ	ІІІ
ЖЄЛ (л)	2,5 – 7,5	90-85	84-70	69-50	менше 50
ОФВ1 (л/сек.)	2,4	75-80	74-55	54-35	менше 35
МВЛ (л/хв.)	70-170	85-75	74-60	59-40	менше 40
ХОД (л/хв.)	6-8	90-100	100-150	150-200	200
Індекс Тиффно	–	65-70	64-60	59-40	менше 40

 

У пізній період до легеневої недостатності приєднується серцева (правошлуночкова) недостатність, внаслідок розвитку гіпертензії в малому колі кровообігу, дистрофічних змін в міокарді через його постійні перевантаження і недостатнє постачання киснем. Підвищене навантаження на міокард правого шлуночка поступово призводить до його недостатності, що проявляється застійними явищами у малому колі кровообігу (легеневе серце).

Залежно від причин і механізму виникнення дихальної недостатності виділяють три типи порушення вентиляції легень: обструктивний, рестриктивний і змішаний (обструктивно-рестриктивний).

Обструктивний тип дихальної недостатності зумовлений затрудненням проходження повітря по бронхах, клінічно проявляється задишкою при фізичному навантаженні, пізніше здовженим вдихом і, передусім, видихом, тобто експіраторною задишкою. Знижуються МВЛ, ФЖЄЛ, ОФВ₁, індекс Тиффно (<70 %), при незначному зниженні ЖЄЛ.

Рестриктивний тип дихальної недостатності зумовлений обмеженою здатністю легень до збільшення і зменшення в об’ємі (пневмосклероз, гідро- і пневмоторакс, масивні плевральні злуки тощо). Різко зменшується ЖЄЛ і МВЛ при нормальному індексі Тиффно.

Змішаний тип дихальної недостатності об’єднує ознаки обох попередніх типів, часто з перевагою одного з них. Цей тип спостерігається при тривалих легеневих і серцевих захворюваннях. Усі функціональні показники знижені, передусім, однаково знижені ЖЄЛ та індекс Тиффно, або з перевагою першого.

При туберкульозі легень порушення діяльності серцево-судинної системи зумовлені, головним чином, туберкульозною інтоксикацією та змінами гемодинаміки малого кола кровообігу.

У хворих на туберкульоз легень нерідко спостерігають тахікардію і гіпотонію, екстрасистолію, передусім шлуночкового типу, ознаки передсердьно-шлуночкової блокади, зміни зубців, характерні для правограми. Вольтаж зубців внаслідок міокардіодистрофії у більшості хворих знижений (зокрема R i T), а зубець Р у ІІ, ІІІ стандартних відведеннях і аVF – деколи збільшений (>2,5 мм). Високий зубець Р у ІІ, ІІІ, аVF є однією з ознак легеневого серця.

Діагностика легеневого серця базується на прямих і непрямих ЕКГ-ознаках легеневого серця, запропонованих Г. Відімскі (Widimsky).

До прямих ознак відносять: R y V₁> 5 мм; R/S y V₁>1; внутрішнє відхилення правого шлуночка в межах 0,03-0,05 сек.; R V₁ + S V₅ > 10,5 (індекс Соколова); комплекс qR у V₁; неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, якщо rSR’ y V₁ з R’ > 10 мм; повна блокада правої ніжки пучка Гіса, якщо rSR’ y V₁ з R’ > 15 мм.

Непрямими ознаками: R y V₅ < 5 мм; S y V₅ > 5 мм; R/S y V ₅ < 1; S y V₁ < 2 мм; повна блокада правої ніжки пучка Гіса, якщо rSR’ y V₁ з R’ < 15 мм, неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, якщо rSR’ y V₁ з R’ < 10 мм; відношення R/S y V₅ до R/S y V₁ < 10 (індекс Салазара).

При поєднанні двох і більше прямих ознак або однієї прямої та декількох непрямих діагноз легеневого серця вважають достовірним; при поєднанні однієї прямої ознаки і непрямої – сумнівним.

Зауважимо, що ЕКГ далеко не завжди дозволяє виявити легеневу гіпе-ртензію і гіпертрофію правого шлуночка. Велику інформацію про стан правого серця дає ехокардіоскопія – з її допомогою можна найбільш точно оцінити товщину стінок і розміри порожнин правих відділів серця, визначити тиск в легеневій артерії й зокрема градієнти тиску на клапані легеневої артерії. Інвазивне визначення тиску в легеневій артерії, хоч і найбільш точне, використовується рідко через складність маніпуляції та небезпеку для пацієнта.

 

Особливості клінічного обстеження хворого

на туберкульоз легень.

 

Багатоманітність проявів туберкульозу залежить від стадії і поширення процесу, а також від локалізації специфічних змін у легенях чи інших органах.
    При початкових формах захворювання не викликає ніяких суб’єктивних хворобливих відчуттів, і при них не знаходять патологічних змін під час звичайного клінічного обстеження. Тому часто рання діагностика можлива лише при застосуванні спеціальних методів дослідження: рентгенологічних, туберкуліно діагностики, мікробіологічних, інструментальних, а при необхідності – біоптичних із гістологічною верифікацією діагнозу.
    Якщо ж захворювання супроводжується клінічними симптомами , вони зумовлені інтоксикаційним синдромом і місцевими проявами, пов’язаними з ураженням певного органа (у 86% – це органи дихання).
    Туберкульозна інтоксикація зумовлена ендотоксинами, що виділяються під час руйнування мікробних клітин, а також продуктами розпаду білків в ураженому органі. Її прояви – це загальна слабість, знижена працездатність, погіршення апетиту, втрата маси тіла, пітливість, порушення сну, дратівливість, підвищена температура тіла.  

  Пітливість на початку захворювання виражена незначно. Профузні поти, особливо вночі, властиві формам захворювання з масивними ексудативними і казеозними змінами.

   Температура тіла при туберкульозі може бути нормальною, субфебрильною, високою і навіть гектичною. Проте найчастіше вона коливається у межах від 37°С до 38,5°С. Для неї характерна велика лабільність (підвищення під час праці, менструації), відсутність монотонності. Хворі часто майже не відчувають підвищеної температури тіла, продовжують працювати у звичному режимі.     Місцеві прояви захворювання, пов’язані з ураженням органів дихання, – це кашель, виділення харкотиння, кровохаркання, біль у грудній клітці, задишка.
    Кашель є найчастішим симптомом у хворих на туберкульоз легень. Спочатку – це легке покашлювання, на яке хворий не звертає уваги або пов’язує з курінням, простудою. Нестримний, нападоподібний сухий кашель може бути проявом туберкульоз ного ендобронхіту, хоча частіше спостерігається при раку легень. Кашель, що триває 3-4 тижні, повинен бути показанням для флюорографічного обстеження.     На початку захворювання харкотиння може не виділятися або його дуже мало. При хронічних деструктивних формах туберкульозу хворий може виділяти до 100-200 мл харкотиння на добу. Воно слизового або слизово-гнійного характеру, але майже ніколи не має такого неприємного запаху, як при неспецифічних нагнійних процесах.

    Кровохаркання і кровотечі звичайно бувають при деструктивних змінах у легенях або при вторинних бронхоектазах, що формуються в процесі фібротизації специфічних змін (див. “Ускладнення туберкульозу органів дихання”).
    Задишка не властива початковим проявам туберкульозу і спостерігається лише при міліарному туберкульозі та ексудативному плевриті. Вона часто супроводжує хронічні процеси, ускладнені дихальною або легенево-серцевою недостатністю, може також бути симптомом спонтанного пневмотораксу.
    Біль у грудях при туберкульозі звичайно неінтенсивний, зумовлений переходом процесу на плевру, посилюється при диханні, кашлі. Тупий, ниючий біль буває при циротичних процесах у легенях. Гострий, раптовий біль виникає при спонтанному пневмотораксі.     При позалегеневих формах туберкульозу, крім загальних симптомів, зумовлених інтоксикацією, бувають і місцеві прояви захворювання. При туберкульозі нирок – це біль у поперековій ділянці, при туберкульозі сечового міхура – дизуричні розлади, при мезаденіті – біль внизу живота і порушення менструального циклу, при менінгіті – біль голови, блювання. Проте при початкових стадіях деяких позалегеневих форм туберкульозу в хворих може не бути жодних скарг.
    Анамнез . Початок захворювання при туберкульозі буває поступовим , непомітним і рідко – гострим, що важливо для диференціації туберкульозу з гострими неспецифічними запальними процесами.     Опитуючи пацієнта, необхідно з’ясувати, чи був у нього контакт із хворим на туберкульоз (особливо сімейний), тому що особи, які проживають в осередку туберкульозної інфекції, у 5-10 разів частіше хворіють на туберкульоз (особливо це стосується дітей, що живуть у несприятливих санітарно-побуто вих умовах). Крім того, мають значення відомості про перенесені в минулому хвороби (“грип” або рецидивуюча пневмонія, під маскою яких може перебігати туберкульоз, ексудативний плеврит туберкульозної етіології), супровідні захворювання, що підвищують ризик ендогенної реактивації туберкульозу (цукровий діабет, виразкова хвороба шлунка, хронічні психічні захворюван ня, лікування імунодепресивними препаратами тощо), недавні вагітності, пологи. Має значення праця в шкідливих умовах, надмірне куріння, зловживання алкогольними напоями, наркоманія.
    У дорослих людей необхідно з’ясувати дату та результати попереднього флюорографічного обстеження, тому що давні неактивні посттуберкульозні зміни в легенях за певних обставин можуть стати джерелом реактивації туберкульозу. Стосовно дітей, необхідно отримати відомості про щеплення БЦЖ, результати туберкулінодіагностики.

    Огляд. При початкових формах туберкульозу огляд пацієнта не виявляє видимих відхилень від норми. На пізніших стадіях можлива блідість шкіри, іноді ціаноз, схуднення, навіть кахексія. Під час огляду дітей треба з’ясувати, чи на лівому плечі є рубчики після щеплень БЦЖ, їх кількість. Деколи в дітей із первинним туберкульозом знаходять так звані параспецифічні прояви: вузлувату еритему (часто на передній поверхні гомілок), керато-кон’юнктивіт, фліктени. При огляді звертають увагу на збільшені периферичні лімфатичні вузли, нориці або рубці після них (звичайно на шиї), післяопераційні рубці.    Порівнюють симетричність і участь обох половин грудної клітки в диханні, вираженість над- і підключичних ямок. Звертають увагу на локалізацію верхівкового поштовху. Внаслідок циротичних змін легеня зморщується і звужується відповідна половина грудної клітки, верхівковий поштовх зміщується в уражений бік. При хронічних формах туберкульозу, особливо при їх ускладненні амілоїдозом, нігті набувають форми “годинникових скелець”, рідко – “барабанних паличок”. Останній симптом частіше є ознакою неспецифічного нагнійного процесу. Виявляють можливі деформації кісток, рухомість суглобів.
    За допомогою пальпації визначають тургор шкіри, тонус м’язів, товщину підшкірного жирового шару. Пальпують периферичні лімфатичні вузли шиї, ліктьові, грудні, пахвові та пахові. У дітей із первинним туберкульозом можна виявити мікрополіа деніт – незначно збільшені м’яко-еластичні лімфатичні вузли більше ніж у 5 групах. За допомогою “вилочкового ” симптому, помістивши два пальці над грудиною з боків трахеї, можна виявити її зміщення, яке буває при однобічному цирозі легені, ателектазі . Голосове тремтіння посилене над зонами інфільтрації або ж цирозу, ослаблене – при ексудативному плевриті, пневмотораксі.
    Ретельно пальпують органи живота, визначають розміри печінки, селезінки, можливе збільшення мезентеріальних лімфатичних вузлів.
    Перкусію легень проводять спочатку порівняльну, пізніше – топографічну. Притуплений перкуторний звук при туберкульозі легень виявляється частіше у верхніх відділах, при ексудативному плевриті – у нижніх. Проте потрібно пам’ятати, що при поширених дисемінованих формах туберкульозу легень невеликі ділянки ущільнення чергуються з ділянками, що добре наповнені повітрям, тому зміни перкуторного звуку виявити важко. Тимпанічний відтінок перкуторного звуку буває над напруженим спонтанним пневмотораксом, гігантською каверною з гладкими стінками. Коробковий перкуторний звук (частіше над нижніми ділянками легень) є ознакою компенсаторної емфіземи. Топографічна перкусія дозволяє визначити межі легень, розміри та розміщення середостіння, а також локалізацію і розміри патологічного процесу в легенях.

    Аускультацію проводять послідовно над симетричними ділянками легень при спокійному, глибокому диханні і після легкого покашлювання. Щоб уникнути інфікування, лікар повинен проводити аускультацію, стоячи збоку від хворого. Звертають увагу на тип дихання (везикулярне, бронхіальне, шорстке) і додаткові шуми (вологі чи сухі хрипи, крепітація).
    При ранніх формах туберкульозу аускультивних змін над легенями не виявляють , або вони мізерні: “мало чути і багато видно на рентгенограмі “. Над туберкульозними інфільтратами дихання звичайно шорстке або ослаблене. Бронхіальний тип дихання може прослуховуватися при масивних цирозах, рідко – над великими кавернами; різко ослаблене або відсутнє дихання – над плевральним ексудатом або повітрям при пневмотораксі.
    Найбільше діагностичне значення мають локальні вологі хрипи, які іноді прослуховуються лише після покашлювання. Особливо ретельно треба вислуховувати так звані “зони тривоги”: спереду над і під ключицею, ззаду над верхівкою легень, біля ості лопатки і між лопатками. Ці місця відповідають проекції 1, 2 і 6 сегментів, у яких найчастіше локалізуються туберкульозні інфільтрати. Якщо середньо- або великоміхурчасті хрипи прослуховуються над верхніми відділами легень, вони є звичайно ознакою порожнини розпаду. Сухі свистячі хрипи над обмеженою ділянкою легень можуть прослуховуватися при туберкульозі бронха, але в осіб із неуточненим діагнозом вони можуть бути ознакою злоякісної пухлини. Розсіяні сухі хрипи над всією поверхнею легень – ознака неспецифічного бронхіту, проте потрібно пам’ятати, що бронхіт є частим супровідним захворюванням при туберкульозі легень. При фібринозному плевриті вислуховують шум тертя плеври.
    Аускультація серця може виявити акцент II тону або його роздвоєння над легеневим стовбуром, що є ознакою гіпертензії у малому колі кровообігу та хронічного легеневого серця.     Обстежуючи пацієнта, необхідно пам’ятати, що у хворих на туберкульоз можуть бути супровідні захворювання легень та інших органів, які проявляються відповідними клінічними симптомами.

 

 

Рентгенологічна діагностика

    Рентгенологічні методи належать до основних (а не додаткових) для діагностики туберкульозу легень. Вони відіграють також велику роль у діагностиці позалегеневих форм туберкульозу: нирок, кісток і суглобів, статевих органів.     Флюорографія широко застосовується при масових обстеженнях населення. Вона має велику пропускну здатність, дозволяє зменшити затрати на рентгенівську плівку. Інформативність якісно виконаної флюорографії наближається до рентгенографії, її можна виконати в різних проекціях. Тому останнім часом флюорографія використовується і як діагностичний метод. При флюорографії пацієнт отримує дещо більшу дозу опромінення, ніж при рентгенографії, тому дітям проводять лише рентгенографію , а не флюорографію (рис. 6).

Рис. 6. Флюорограма.

    Рентгенографія . Застосовується оглядова рентгенографія у передній прямій проекції, бокові рентгенограми, рентгенограми в косих проекціях, прицільні рентгенограми. При туберкульозі легень виявляють найчастіше вогнищеві тіні (до 1 см), інфільтра ти (більше 1 см), кільцеподібні тіні, які є відображенням порожнин у легеневій тканині (каверни, кісти, емфізематозні були), і лінійні тіні (фіброзні тяжі, шварти). Патологічні тіні при туберкульозі можуть бути розміщені в будь-яких ділянках легень, але найчастіше вони локалізуються у 1, 2 або 6, рідше – у передніх і базальних сегментах. Для уточнення локалізації процесу необхідно виконати рентгенограму в боковій проекції. Бокова рентгенограма дозволяє також виявити зміни у міжчасткових щілинах, за тінями серця і діафрагми, збільшені внутрішньо грудні лімфатичні вузли.     Для з’ясування характеру змін, прихованих за тінями ключиці і ребер, роблять прицільну рентгенограму обмеженої ділянки легень, попередньо надавши хворому під контролем рентгеноскопії таке положення, при якому патологічні тіні оптимально звільнені від кісткових утворів, що їх покривають.     Рентгенограми звичайно виконують на висоті вдиху. Для точнішого виявлення краю колабованої легені та плевральних зрощень при спонтанному пневмотораксі інформативнішою є рентгенограма, виконана на фазі видиху.

 

 

    Рентгеноскопія . Використовують апарати з електронно-оп тичним підсиленням зображення. Рентгеноскопія дозволяє побачити рухи діафрагми, пульсацію серця, вільну рідину в плевральній порожнині, дослідити заднє середостіння, побачити зв’язок патологічних утворів із середостінням, кістками грудної клітки. При осумкованих плевритах рентгеноскопія дозволяє вибрати оптимальне місце для пункції. Рентгеноскопію використовують при виборі положення хворого перед прицільною рентгеногра фією, для контролю при проведенні ангіопульмонографії, бронхографії, фістулографії.

    Електрорентгенографія рідко застосовується для діагности ки туберкульозу. Зображення отримують на селеновій пластинці і за допомогою графітового порошку переносять на звичайний білий папір. Особливістю електрорентгенограми є “краєвий ефект”, який дозволяє чітко бачити контури трахеї і бронхів, порожнини, підшкірне скупчення газу. Перевагою цього методу є те, що він значно дешевший, для його виконання не потрібна дорога рентгенівська плівка .   

 

 

Томографія – це пошарове дослідження легень чи іншого органа. Томограми виконують на різній глибині з інтервалом 1-2 см. Оптимальний зріз вибирають після аналізу бокової рентгенограми або після рентгеноскопії. Пошарове дослідження дозволяє детально вивчити структуру патологічного утвору, виявити порожнину розпаду, яку не можна розпізнати на звичайній рентгенограмі, і простежити її загоєння в процесі лікування. Велике значення має томографія коренів у дітей для виявлення незначного збільшення лімфатичних вузлів.    Різновидом томографії є зонографія , при якій досліджують товстіший шар легеневої тканини. Якість зображення на ній гірша, але на одному знімку отримують ширший обсяг інформації.
    Комп’ютерна томографія дає зображення поперечних шарів людського тіла на різних рівнях. У ній поєднана рентгенівська і комп’ютерна техніки. Комп’ютерна томограма – це, по суті, рисунок, виконаний комп’ютером на грунті математичного аналізу інтенсивності поглинання рентгенівських променів тканинами різної щільності. Перевага цього методу полягає в тому, що за його допомогою вдається відрізнити тканини та утвори з невеликою різницею щільності. У клініці туберкульозу вона з успіхом використовується для диференційної діагностики між туберкульозним менінгітом і об’ємними утворами мозку. Комп’ютерна томографія дозволяє виявити порівняно невеликі зміни у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах і плеврі, уточнити локалізацію і поширеність патологічних утворів у легенях і середостінні. Цей метод інформативний і для виявлення збільшених брижових і позаочеревинних лімфатичних вузлів, а також у процесі діагностики інших позалегеневих локалізацій туберкульозу (рис. 7), (рис

. 8)

.

    Бронхографія – контрастне рентгенологічне дослідження бронхіального дерева. Контрастну речовину після попередньої місцевої анестезії вводять цілеспрямовано у відповідний бронх під контролем рентгеноскопії, після чого виконують рентгенограми в двох проекціях. Після бронхографії контрастну речовину аспірують із бронхів (рис. 9).

Дослідження проводять для виявлення бронхоектазів, стенозів бронхів. Не роблять бронхографію при гострих запальних процесах органів дихання, легеневій кровотечі особам похилого та старечого віку (рис. 10).

    Фістулографію виконують особам із торкальними норицями для виявлення анатомічних особливостей фістули, її сполучення з плевральною порожниною, бронхами. Контрастну речовину вводять шприцом у норицю, після чого роблять рентгенограми в кількох проекціях.
    Ангіопульмонографія і бронхіальна артеріографія – це рентгеноконтрастні методи дослідження легеневих судин малого (ангіопульмонографія) і великого кіл кровообіг у (бронхіальна артеріографія). Ці дослідження виконують рідко, у спеціально обладнаних торакальних відділеннях. Селективна ангіопульмоно графія проводиться після катетеризації правих відділів серця і відповідної гілки легеневої артерії під рентгенологічним контролем. Після введення контрастної речовини виконують серію рентгенівських знімків. Основним показанням для застосування цього методу є діагностика можливого тромбозу або емболії легеневої артерії (рис. 11).

   Бронхіальна артеріографія проводиться після катетеризації стегнової артерії й аорти. Контрастну речовину вводять у гирло бронхіальних артерій, після чого виконують серію рентгенограм. Основними показанням и є повторні легеневі кровохаркання і кровотечі з невідомого джерела і невстановлен ої етіології. На артеріограмах можна виявити аневризми бронхіальних артерій, вихід контрастної речовини за межі судини тощо. Метод складний і застосовують його рідко.

    Радіоізотопне дослідження грунтується на внутрішньовенно му або, рідше, інгаляційному введенні препаратів, помічених радіонуклідами , що випромінюють гамма-промені. Розподіл введеного препарату реєструють за допомогою сцинтиляційної гамма-камери з комп’ютером. Метод використовують для регіональної оцінки вентиляції і кровообігу в легенях. З цією метою застосовують так зване “негативн е” скенування із використанням, найчастіше, макроагрегату альбуміну (131 J). У ділянках легень, де порушене кровопостачання, накопичення радіофармацевтичного препарату знижене. Таким способом можна також оцінити локалізацію, розмір і тяжкість змін у легенях. Для диференціальної діагностики застосовують також “позитивне ” скенування з використанням радіофармацевтичних препаратів, які мають “тропність ” до певних тканин. Так, туморотропний нуклід 67 галій-цитрат активно накопичується в деяких пухлинах, що допомагає уточнити діагноз.

ТУБЕРКУЛІНОДІАГНОСТИКА

Туберкулінові проби є специфічним діагностичним тестом, що базується на властивості туберкуліну викликати в організмі людини, який сенсибілізований МБТ, запальні реакції уповільненого типу. Їх застосовують для масового обстеження на туберкульоз дітей та підлітків, а також для діагностики, диференціальної діагностики туберкульозу і визначення активності процесу.

Вперше туберкулін отримав Роберт Кох (1890), цей препарат пізніше назвали старим туберкуліном Коха (Alt Tuberculin Koch – ATK) (рис. 12). Він випускається в ампулах у вигляді 100 % розчину і являє собою рідину темно-коричневого кольору, яка містить, крім специфічних активних речовин (туберкулопротеїнів), продукти життєдіяльності МБТ, елементи їх клітин і середовища, на якому вони росли.

В 1934 році F. Seibert отримала більш специфічний (висушений) препарат туберкуліну – Purified Protein Derivative (PPD-S) – очищений білковий дериват туберкуліну, для чого мікобактерії вирощувалися на синтетичному безбілковому середовищі. У колишньому СРСР у 1939 році М.А.Лінникова отримала аналогічний препарат туберкуліну, названий ППД-Л (рис. 13).  В одній ампулі міститься 50000 ТО сухого очищеного туберкуліну. Розчинником є ізотонічний розчин хлориду натрію з додаванням 0,25 % карболової кислоти. Термін зберігання 5 років, у темному місці при температурі + 4⁰ С.

В Україні ППД випускають у вигляді готового для застосування розчину, стерильність якого забезпечується наявністю в ньому 0,01 % хінозолу. Розчин розфасований в ампулах по 3 мл (30 доз) або у флаконах по 5 мл (50 доз). Кожна доза – 0,1 мл містить 2 ТО. Для стабілізації біологічної активності розчину додається 0,005 г твіну-80. Відповідно до міжнародного стандарту ВООЗ  1 ТО вміщує 0,00006 мг ППД-Л чи 0,00002 PPD-S.

Туберкулін є неповним антигеном і тому не спричиняє утворення антитіл, але зумовлює реакцію в сенсибілізованому організмі повним антигеном (МБТ, вакцинним штамом БЦЖ).

Залежно від способу введення туберкуліну розрізняють шкірну пробу Пірке (Pierquet, 1907), внутрішньошкірну – Манту (Mantоux C., 1910, Mendel F., 1909) і підшкірну пробу Коха (Koch, 1890).

При масових обстеженнях на туберкульоз використовують пробу Манту, в умовах клініки з метою діагностики і для визначення активності туберкульозного процесу – пробу Коха. Проба Пірке втратила свою діагностичну цінність і тепер використовується надзвичайно рідко.

В основі реакції організму на туберкулін є імунологічна реакція підвищеної чутливості сповільненого типу (ПЧСТ). Після інфікування МБТ (вакцинації чи ревакцинації) гіперчутливість до туберкуліну з’являється, в середньому, через 6-8 тижнів. Інтенсивність реакції на туберкулін залежить від ступеня специфічної сенсибілізації організму і його реактивності, а також від різних ендогенних та екзогенних чинників.

Розрізняють масову та індивідуальну туберкулінодіагностику.

Мета масової туберкулінодіагностики:

1. раннє виявлення туберкульозу;

2. виявлення осіб з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз;

3. відбір контингентів для ревакцинації БЦЖ;

4. визначення показника інфікованості населення МБТ;

5. диференціальна діагностика між інфекційною та післявакцинною алергією.

Для вирішення цих завдань застосовують пробу Манту з 2 ТО очищеного туберкуліну в стандартному розведенні. Для цього використовують од-нограмовий стерильний шприц і голку одноразового використання. Набирають довгою голкою 0,2 мл туберкуліну, а потім замінюють її на малу і випускають туберкулін до мітки 0,1 мл. Шкіру середньої третини внутрішньої поверхні передпліччя протирають 70⁰ спиртом, фіксують, і повернувши голку зрізом вверх, вводять внутрішньошкірно 0,1 мл (2 ТО) розчину туберкуліну.

Результати проби Манту, які оцінюють через 72 години, можуть бути такими:

1. негативна – відсутність інфільтрату чи лише знак після ін’єкції до 1 мм;

2. сумнівна –інфільтрат діаметром 2-4 мм або лише гіперемія;

3. позитивна –інфільтрат розміром 5 мм і більше (рис. 14);

4. Гіперергічна – у дітей та підлітків інфільтрат 17 мм і більше, у дорослих – 21 мм і більше, а також для різних вікових груп, реакції з наявністю везикул, некрозу або лімфангіту, незалежно від розмірів інфільтрату.

При безголковому методі розмір інфільтрату на 2 мм менший, ніж при ін’єкції туберкуліновою голкою і відповідно дається інтерпретація реакції.

З метою раннього виявлення туберкульозу, віражу туберкулінової реакції пробу Манту з 2 ТО проводять усім дітям з 12-місячного віку і підліткам,

повторюють щорічно, незалежно від попереднього результату. У парні роки пробу проводять на правому, в непарні – на лівому передпліччі, в один і той же час (краще восени).

Протипоказаннями для масового проведення проби Манту є шкірні захворювання, гострі та хронічні інфекційні хвороби (не менше двох місяців після зникнення клінічних симптомів), алергічні стани, бронхіальна астма, ідіосинкразія з вираженими шкірними проявами, ревматизм у гострій та підгострій фазах, епілепсія. Не проводять проби Манту в дитячих колективах під час карантину з інфекції. До речі, інтервал між різними профілактичними щепленнями і пробою Манту повинен бути не менше одного місяця.

Для диференціальної діагностики інфекційної та післявакцинної алергії слід враховувати такі відомості:

1. стан здоров’я дитини, відомості про контакт із хворим на туберкульоз;

2. чи проводилося щеплення вакциною БЦЖ, строк останньої вакцинації;

3. інтенсивність реакції на туберкулін під час останнього обстеження і в попередні роки.

Для післявакцинної алергії найбільш властиві: негативні, сумнівні або позитивні реакції з розміром інфільтрату 5-11 мм; рідко інфільтрат розміром 12-16 мм (у дітей і підлітків із післявакцинним рубчиком розміром 6-9 мм); реакція максимально виражена через 1-1,5 року після щеплення, далі поступово зменшується.

Інфекційна алергія: вперше позитивна реакція (5 мм і більше) у дітей, не щеплених попереднього року; стійке збереження протягом кількох років реакції на туберкулін із розміром інфільтрату 12 мм і більше; збільшення інтенсивності попередньо сумнівних або позитивних реакцій на туберкулін на 6 мм і більше; гіперергічні реакції.

Контакт з хворим на туберкульоз, поєднання вперше зареєстрованої позитивної проби Манту з наявністю клінічних ознак захворювання свідчить про первинне інфікування МБТ (віраж туберкулінової реакції), туберкульозну інтоксикацію чи навіть локальний специфічний процес.

Туберкуліновий віраж – це поява вперше позитивної реакції на туберкулін після негативної в межах одного року або її посилення у щеплених вакциною БЦЖ на 6 мм і більше.

Усіх дітей з віражем туберкулінових реакцій необхідно ретельно обстежити на туберкульоз, так само як і давно інфікованих дітей та підлітків 

                                                                                                      

Характеристика інфекційних і післявакцинних реакцій на туберкулін  

Інфекційна алергія

Післявакцинна алергія

Вперше позитивна реакція (5 мм і більше) у дітей, не щеплених попереднього року.    Гіперергічні реакції.    Стійке збереження протягом кількох років реакції на туберкулін із розміром інфільтрату 12 мм і більше.    Збільшення інтенсивності попередньо сумнівних або позитивних реакцій на туберкулін на 6 мм і більше або збільшення реакції менше ніж на 6 мм, але з утворенням інфільтрату діаметром 12 мм і більше.

Негативні, сумнівні або позитивні реакції з розміром інфільтрату 5–11 мм.    Рідко інфільтрат розміром 12-16 мм (у дітей і підлітків із післявакцинним рубчиком великих розмірів – 6-9 мм).    Реакція максимально виражена через 1-1,5 року після щеплення (рідко через 2 роки), далі поступово зменшується.

з гіперергічними реакціями на туберкулін або при наростанні чутливості до туберкуліну (на 6 мм і більше).

Диференціальна діагностика післявакцинної та інфекційної алергії. Післявакцинна алергія характеризується звичайно більш слабою інтенсивністю, ніж інфекційна. Для післявакцинної алергії по пробі Манту з 2 ТО характерний наявність негативних, сумнівних, нерізко виражених позитивних реакцій з розміром інфільтрата до 11 мм. Проби з розміром інфільтрата 11 мм і більше не характерні для післявакцинної алергії, причому із збільшенням розміру інфільтрата збільшується його вірогідний зв’язок з інфікуванням. Проби з розміром інфільтрата 17 мм і більше дуже рідко зустрічаються у неінфікованих осіб, переважно протягом перших 2—3 років після щеплення БЦЖ, за наявності хронічних осередків інфекції і алергічних захворювань (параалергія), а проби з розміром інфільтрата 21 мм і більше практично завжди свідчать якщо не про захворювання, то про інфікування дитини туберкульозом.

Післьявакцинна алергія звичайно розвивається протягом першого року після щеплення БЦЖ, досягаючи максимуму в інтенсивності, у деяких дітей посилюється в подальші 1¹/₂—2 роки. При післявакцинній алергії наголошується тенденція до ослаблення інтенсивності туберкулінових реакцій у міру збільшення термінів з моменту щеплення БЦЖ, тоді як у інфікованих характер туберкулінових реакцій зберігається або посилюється.

За відсутності сліду від щеплення БЦЖ післявакцинна алергія у більшості дітей дуже слаба і швидко згасає. За відсутності «прищепних знаків» діти з позитивними туберкуліновими пробами, що не мають тенденції до згасання на 2—3-у році після щеплення БЦЖ, з достатньо великою вірогідністю можуть бути віднесені до інфікованих. До інфікованих в групі щеплених БЦЖ внутрішньошкірним методом можуть бути віднесені:

—діти і підлітки, у яких наголошується перехід негативної проби Манту з 2 ТО в позитивну через 2—3 роки після щеплення;

—діти з гіперергичними реакціями, виявленими через 2—3 роки і більш після щеплення;

—діти і підлітки, у яких наголошується виразне посилення чутливості до туберкуліну (збільшення розміру інфільтрата по пробі Манту з 2 ТО на 6—10 мм) через 2—3 роки і більш після вакцинації (ревакцинації) БЦЖ;

—особи з позитивними туберкуліновими пробами, що простежуються протягом 6—7 років і більш без тенденції до згасання.

Однією з найважливіших умов своєчасної діагностики раннього періоду первинної туберкульозної інфекції є динаміка туберкулінових реакцій, що чітко простежується. Тільки за умови систематичної постановки туберкулиновых проб можна говорити про «віраж», інфікування, що недавно наступило. Думка про характер туберкулінової алергії при нерегулярній постановці проб частіше за все може бути гаданою, і питання це розв’язується тільки при комплексному обстеженні.

Поява симптомів інтоксикації у дитини з позитивною туберкуліновою пробою повинна змусити лікаря думати про можливість зараження і захворювання туберкульозом.

         При розмежуванні послевакцинной алергії від інфекційної доцільно використовування шкірної градуйованої скарификаційної проби, визначення туберкулінового титру, імуноглобулінотуберкуліновой проби, гемо- і білково-туберкулінових проб, ППН на фоні проби Коха; серологічних і інших тестів

Індивідуальна туберкулінодіагностика. Залежно від показань при індивідуальній туберкулінодіагностиці застосовують пробу Манту з 2 ТО, а також з різними дозами туберкуліну. В основному, проба Манту з 2 ТО має значення для дітей та підлітків; для дорослих, в окремих випадках, гіперергічні результати проби Манту свідчать про активний туберкульоз, а негативні – про відсутність туберкульозу, тому деколи виникає необхідність використовувати пробу Коха (10-100 ТО). Негативна реакція на 100 ТО туберкуліну з імовірністю 97-98 % дозволяє виключити інфікування туберкульозом. Проба Коха проводять з метою діагностики та диференціальної діагностики туберкульозу, визначення активності туберкульозного процесу.

Перед пробою Коха проводиться проба Манту з 2 ТО для встановлення туберкулінового титру. Після цього під шкіру біля нижнього кута лопатки або у верхній третині зовнішньої поверхні плеча, після протирання шкіри 70⁰ етиловим спиртом, вводять туберкулін в дозі від 10 до 100 ТО, дітям і підліткам переважно 10-20 ТО, дорослим 20-50 ТО. За 2-3 дні до цього щоденно проводять клінічний аналіз крові, забір промивних вод бронхів на МБТ, вимірювання температури тіла кожних 4 години; за день до проби Коха визначають білкові фракції сироватки крові. Через 24-48-72 години після підшкірного введення туберкуліну проводять ті ж дослідження, що і до введення туберкуліну. Рентгенологічне обстеження до і після проби Коха (через 48 годин і на 7 добу) проводять залежно від локалізації процесу.

Оцінюють результати проби Коха через 24, 48 і 72 години, за результатами місцевої, вогнищевої та загальної реакції. Місцева реакція вважається позитивною при утворенні підшкірного інфільтрату розміром 15 мм і більше; вогнищева – при наявності посилення запальної реакції в місці специфічного ураження; загальна – характеризується погіршенням загального стану обсте-жуваного, підвищенням температури тіла (не менше, ніж на 0,5⁰ С), ломотою в суглобах, головним болем, підвищеною пітливістю, а також змінами формули і білкових фракцій сироватки крові тощо (враховують кожний показник, що відхилився не менше, ніж на 20 % від початкових цифр). Діагностичне значення мають одночасні зміни не менше 3-4 показників.

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України Від 21.05.2007   № 250

 

 

Методичні рекомендації

 

“Організація, проведення епідеміологічного нагляду   та дезінфекційних заходів  у протитуберкульозних закладах і вогнищах туберкульозу”

 

1.Загальні положення

 

За останні роки в Україні відзначається значне погіршення епідемічної ситуації з туберкульозу. З 1995 року офіційно зареєстрована епідемія туберкульозу. Щороку зростає число осіб, які вперше захворіли на туберкульоз. Захворюваність населення на туберкульоз в Україні за період епідемії зросла у 2,6 разів з 32,0 до 83,2 на 100 тис. населення ( 2006), а смертність від усіх форм туберкульозу – в 2,1 рази, або з 10,7 до 22,1 (2006). Захворюваність дітей, як найбільш вразливої категорії, які сприймають туберкульозну інфекцію з меншою опірністю, ніж дорослі і чутливо реагують навіть на скритий резервуар інфекції,   збільшилась з 4,7 до 9,6 на 100 тис. дитячого населення.

В сучасних умовах відмічено інтенсифікацію екзогенного шляху передачі збудника, про що свідчить збільшення питомої ваги вперше діагностованих хворих (понад 45%) з занедбаними розповсюдженими формами туберкульозу легень та високим ступенем резистентності штамів мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів, в тому числі, і первинною стійкістю.

Резервуар туберкульозної інфекції, а також кількість вогнищ туберкульозної інфекції постійно збільшується. Це обумовлює швидке зростання захворюваності серед контактних осіб у вогнищах туберкульозної інфекції. Так, за останні 10 років інтенсивний показник захворюваності контактних осіб усіх вікових груп в Україні зріс в 1,6 рази і становить 5,2 проти 3,3 на 1000 контактних осіб в 1995 році.

          Показник інфікування дітей із туберкульозних вогнищ в 22 рази вищий, ніж у дітей із здорового оточення. У значній мірі це зумовлено зниженням об`єму профілактичних і протиепідемічних заходів у вогнищах туберкульозу: неповна ізоляція дітей та охоплення хіміопрофілактикою контактних осіб, відсутність ревакцинації БЦЖ за епідпоказами, неможливість з різних причин госпіталізації всіх бактеріовиділювачів. Значний негативний вплив на епідемічну ситуацію в вогнищах туберкульозної інфекції має зростання в них осіб з груп ризику: алкоголіків, наркоманів, звільнених з місць позбавлення волі, безробітних. Саме хворі з цих соціально-дезадаптованих груп є основними джерелами нових вогнищ інфекції в сучасних умовах. Отже, удосконалення методів оздоровлення туберкульозних вогнищ і відповідна організація протиепідемічних заходів серед контактних осіб, особливо серед дітей, є надзвичайно актуальними, оскільки вони спрямовані на зменшення резервуару туберкульозної інфекції та покращення епідемічної ситуації з туберкульозу в Україні.

            В даних методичних рекомендаціях пропонується комплекс профілактичних і протиепідемічних заходів, які необхідно проводити в вогнищах туберкульозної інфекції.

             Методичні рекомендації “Організація, проведення епідеміологічного нагляду та дезінфекційних заходів у протитуберкульозних закладах і вогнищах туберкульозу” призначені для лікарів-пульмонологів,фтизіатрів, лікарів-дезінфектологів, лікарів-епідеміологів, лікарів-бактеріологів, лікарів інших спеціальностей.

 

2. Характеристика вогнищ туберкульозної інфекції

 

Вогнище туберкульозу – це місце перебування джерела мікобактерій туберкульозу разом з оточуючими його людьми та середовищем в тих межах простору і часу, в яких можливе виникнення нових випадків інфікувань.

 Основним джерелом інфікування є хвора людина, а при несприятливій епізоотичній ситуації – хворі тварини та птахи, які виділяють в оточуюче середовище збудників туберкульозу людського – антропонозний туберкульоз, або бичачого типу-зоонозний туберкульоз. Біологічні особливості мікобактерій туберкульозу дозволяють їм зберігати свої вірулентні властивості у зовнішньому середовищі більше року. Інфікування відбувається аерогенним, аліментарним та контактним шляхом.

Осіб, що контактують з бактеріовиділювачами та оточуючими його предметами  а також дітей, батьки яких контактують з хворими на туберкульоз тваринами, називають “контактними особами”.

В просторові межі вогнища входять житло хворого, місце його праці, навчання, виховання, лікування, установи закритого типу, а також колективи та групи людей, які спілкуються тимчасово чи постійно. Вогнищем може бути місце проживання, роботи, навчання, тривалого перебування, тощо.

Часові межі існуючого вогнища включають два терміни: весь період спілкування з джерелом мікобактерій та тривалістю інкубації у контактних. Вірогідність підвищеної захворюваності контактів в вогнищах зберігається ще рік після зняття хворого з бактеріологічного обліку.

 Ступінь епідемічної небезпеки вогнища не однакова і залежить від:

–                                 локалізації процесу у хворого, який супроводжується інтенсивним бактеріовиділенням;

– масивності виділення хворим мікобактерій туберкульозу, їх стійкості в оточуючому середовищі, медикаментозної резистентності, вірулентності, біологічної мінливості збудника;

–                                 якості дотримання бактеріовиділювачами та контактними особами протиепідемічного режиму;

–                                 наявності у вогнищі дітей, підлітків, вагітних жінок і інших осіб з підвищеною сприйнятливістю до туберкульозної інфекції;

–                                 житлових умов (гуртожиток, комунальна або окрема квартира, приватний будинок або установа закритого типу, які визначають можливість ізоляції хворого, тісне спілкування з контактними, їх кількість, а також рівень санітарно-комунального благоустрою житла);

–                                 соціального статусу хворого та дотримання ним протиепідемічного режиму у вогнищі туберкульозної інфекції.

В залежності від ступеня ризику щодо виникнення нових захворювань, вогнища поділяються на 5 категорій (додаток 1).

І категорія – вогнища з найбільшою епідемічною небезпекою. Це вогнища із хворими на туберкульоз органів дихання, з різним ступенем бактеріовиділення із збереженою чутливістю до антимікобактеріальних препаратів, або з резистентністю до виділених штамів.

Оцінка ступеня бактеріовиділення:

1)      масивне бактеріовиділення – бактеріоскопічно – 10 і більше мікобактерій туберкульозу (МБТ) в кожному полі зору;

при посіві: 100-200 колоній (2+),

200-500 колоній (3+),

більше 500 колоній (4+), (суцільний ріст);

2)      помірне бактеріовиділення – бактеріоскопічно – поодинокі мікобактерії в кожному полі зору або поодинокі – у препараті, але не менше п`яти;

при посіві: 20-100 колоній (1+);

3)      незначне бактеріовиділення – бактеріоскопічно – МБТ не знаходять;

при посіві: 1-19 колоній (вказується число колоній).

У цій категорії вогнищ наявні  всі або значна більшість несприятливих чинників: проживають діти і підлітки в складних побутових умовах, порушується хворими протиепідемічний режим. Такі умови найчастіше зустрічаються в гуртожитках, комунальних квартирах, установах закритого типу, в тому числі, пенітенціарних, в яких неможливо виділити для хворого окрему кімнату. Умовно  їх називають соціально-обтяжені вогнища.

    ІІ категорія – вогнища зі значною епідемічною небезпекою. Це вогнища, в яких проживають хворі на туберкульоз органів дихання, з незначним виділенням мікобактерій туберкульозу із збереженою чутливістю до антимікобактеріальних препаратів, в окремих квартирах без дітей і підлітків і де хворий дотримується санітарно-гігієнічного режиму. Це соціально-благополучні вогнища.

     ІІІ категорія – вогнища з мінімальною епідемічною небезпекою. Це вогнища, де проживають хворі на активний туберкульоз легень без встановленого при взятті на облік виділення мікобактерій туберкульозу разом з дітьми та підлітками. В цю групу входять також хворі з позалегеневими локалізаціями туберкульозу з виділеннями або без виділень мікобактерій туберкульозу, з наявністю виразок або нориць.

     ІV категорія – вогнища з потенційно-епідемічною небезпекою, де перебувають хворі на активний туберкульоз легень (вперше діагностований туберкульоз),  в результаті лікування яких припинилося виділення МБТ. А також хворі, які проживають без дітей і підлітків і не мають обтяжуючих чинників. До цієї ж категорії відносяться вогнища, де хворий, який виділяв МБТ, вибув або помер.

     V категорія – вогнища зоонозного походження, де джерелом інфекції є хворі тварини, що виділяють мікобактерії з молоком, фекаліями та іншими виділеннями.

     Категорія вогнищ визначається дільничним фтизіатром разом з лікарем-епідеміологом. Цей порядок зберігається при переведенні вогнища з однієї епідемічної категорії в іншу в тому випадку, коли змінюються в вогнищі умови і, таким чином, підвищується або знижується ризик зараження контактних осіб або їх захворювання.

    На вперше діагностований випадок захворювання туберкульозом органів дихання, в тому числі деструктивний,  заповнюється “Екстрене повідомлення” (ф. № 058/о) і надсилається лікувально-профілактичною установою (тубдиспансером, тубстаціонаром, тубкабінетом) в районну, міську, відомчі санепідстанції за місцем фактичного проживання  хворого-бактеріовиділювача не пізніше 12 годин з моменту його виявлення з одночасним повідомленням по телефону. У випадку повідомлення про зміну діагнозу, у пункті 1 екстреного повідомлення вказується змінений діагноз, дата його встановлення та первинний діагноз.

 

3. Протиепідемічні заходи у вогнищах туберкульозу

 

Метою протиепідемічних заходів у вогнищах є попередження нових випадків інфікування  і захворювання контактних осіб. Протиепідемічні заходи у вогнищі складаються з  3 етапів:

І етап. Первинне обстеження вогнища, планування та проведення в ньому протиепідемічних заходів.

ІІ етап. Динамічне спостереження та оздоровлення вогнища.

Ш етап. Підготовка вогнища до зняття з обліку та виключення його з числа вогнищ туберкульозу.

У вогнищах туберкульозу з метою його локалізації та попередження розповсюдження фахівці лікувально-профілактичних спеціалізованих протитуберкульозних закладів проводять санітарно-протиепідемічні заходи:

– розробку планів оздоровчих заходів, динамічне спостереження за вогнищем;

           – участь у комплексному епідеміологічному обстеженні вогнища антропонозного туберкульозу спільно з епідеміологом, дезінфекціоністом;  вогнища зоонозного туберкульозу – спільно із фахівцями санітарно-епідеміологічної та ветеринарної служби;

–         оцінка ризику інфікування контактних осіб в вогнищі;

–         госпіталізація та лікування хворого або ізоляція бактеріовиділювача в межах вогнища при неможливості його госпіталізації;

–         ізоляція дітей;

–         замовлення і організація заключної дезінфекції;

–         організація поточної дезінфекції, навчання  хворого і контактних осіб методиці її проведення;

–         організація первинного обстеження контактних осіб (рентгенологічне обстеження, постановка туберкулінової проби – реакція Манту з 2 ТО ППД-Л, бактеріологічне обстеження, загальні клінічні аналізи);

–         спостереження за контактними особами і їх динамічне обстеження відповідно до  чинного законодавства, проведення контрольованої хіміопрофілактики;

–         проведення протиепідемічних заходів серед контактних осіб (ревакцинація БЦЖ, хіміопрофілактика, ізоляція дітей, удосконалення гігієнічних навиків та особистої санітарної культури хворого);

–         гігієнічне навчання хворих, членів їх сімей і контактних осіб;

–         визначення умов, спільно з епідеміологом, при яких вогнище може бути знятим з обліку;

–          заповнення карти, яка відображає характеристику вогнища і заходи, які в ньому проводяться (форма № 357-У);

–         організація профілактичного та примусового лікування – згідно Закону України “Про внесення змін до деяких законів України щодо посилення боротьби із захворюванням на туберкульоз“, ст. 12. Госпіталізація, лікування та медичний (диспансерний) нагляд за хворими на туберкульоз.

         У невеликих населених пунктах, віддалених від диспансеру, ці заходи виконуються спеціалістами амбулаторно-поліклінічної мережі при методичній допомозі фтизіатра та епідеміолога.

 

В обов`язки фахівців санітарно-епідеміологічної служби у вогнищах туберкульозу входять:

–         проведення епідеміологічного обстеження вогнища з визначенням його меж та категорії, облік та проведення заключної дезінфекції спільно з фтизіатром;

–         розробка плану протиепідемічних та оздоровчих заходів;

–         розробка календарного плану заходів щодо оздоровлення вогнища бацилярного туберкульозу;

–         контроль своєчасності, повноти охоплення та ефективності всього комплексу протиепідемічних заходів у вогнищі;

–         динамічне спостереження за вогнищем, внесення доповнень до плану оздоровлення вогнища;

–         роз`яснювальна робота серед хворих і контактних осіб із вогнищ туберкульозної інфекції;

–         проведення оперативного та ретроспективного аналізу з питань організації нагляду за туберкульозом;

–         на підставі аналізу роботи в вогнищах складається висновок та прогноз для подальшого обговорення на нарадах з дільничними фтизіатрами, фтизіопедіатрами, оперативних нарадах у головних лікарів СЕС, протитуберкульозних закладів та підсумкових колегіях;

 

 

4. Епідеміологічне обстеження вогнища туберкульозу та протиепідемічні заходи за місцем проживання хворого

 

Епідеміологічне обстеження вогнища хворого з встановленим виділенням мікобактерій туберкульозу або у стадії розпаду проводять сумісно фахівці санітарно-епідеміологічної служби з фтизіатричною службою протягом 3 днів з моменту отримання екстреного повідомлення.

Фтизіатр, збираючи анамнез,  повинен уточнити фактичне місце проживання хворого, його професію, виявити всі контакти за місцем роботи (у тому числі за сумісництвом), навчання, проживання або тривалого перебування.  Дані вносять у “Карту епідеміологічного обстеження вогнища інфекційного захворювання” за встановленою формою.

У вогнищі детально вивчаються умови проживання, рівень санітарно-гігієнічної культури членів родини та інших контактів. Ретельне епідеміологічне обстеження  вогнища бацилярного туберкульозу проводять в гуртожитках при участі представника адміністрації з обов`язковим виявленням і обстеженням всіх контактних осіб. Проводиться бесіда з хворими та контактними про гігієнічні правила поведінки та необхідність обстеження всіх членів родини.

Первинне обстеження контактних осіб (огляд фтизіатра, флюорографія органів грудної клітки, туберкулінові проби, клінічні аналізи крові, сечі, дослідження мокротиння на МБТ) повинно проводитися терміново з моменту виявлення хворого.

На кожну контактну дитину та підлітка з вогнища бацилярного туберкульозу, яких необхідно обстежити, передаються дані в дитяче відділення, де заводиться картотека на всі вогнища з активними формами туберкульозу 1 і 2 групи диспансерного обліку.

Дані про всіх контактних з вогнища бацилярного туберкульозу протитуберкульозний диспансер передає в поліклініку за місцем проживання, в дитячий заклад, який відвідує дитина, в медичний кабінет за місцем навчання учня або студента, а також в  здоровпункт або медичну санітарну частину за місцем роботи.

Складається “Акт обстеження вогнища бактеріальної форми туберкульозу” за підписами фтизіатра та епідеміолога у вогнищі антропонозного  і додатково за підписом представника ветеринарної служби у вогнищі зоонозного туберкульозу.

Крім акту складається план оздоровлення вогнища та заноситься в “Карту епідеміологічного обстеження вогнища інфекційного захворювання” і в “Карту патронажної дільничної медичної сестри”.

 

 

 

 

 

5. Епідеміологічне обстеження вогнища та протиепідемічні заходи за місцем роботи або навчання хворого

 

Небезпека зараження та захворювання на туберкульоз зростає не тільки при побутовому, але й при контакті з бактеріовиділювачами на виробництві. Після виявлення хворого на туберкульоз,  одержання повідомлення про хворого, який виділяє МБТ, фтизіатр і епідеміолог проводять комплексне епідеміологічне обстеження вогнища. Бактеріовиділювач повинен бути госпіталізований.

До числа контактних відносяться робітники та службовці, які знаходяться в оточенні хворого – бактеріовиділювача. Найбільш загрозливим є щоденний контакт, якщо здорова людина та її робоче місце знаходиться на відстані до 3 м від хворого (це в умовах цеху, бригади, зміни і т.д.).

Після детального вивчення вогнища складається план заходів до  яких включають:

–         поточну та заключну дезінфекцію;

–         обстеження, ізоляція та хіміопрофілактика контактних осіб;

–         здійснення профілактичних заходів;

–         ізоляція дітей.

  Всі контактні особи ретельно обстежуються в протитуберкульозних диспансерах. На всіх контактних складаються списки, в яких реєструються дата, номер і результат флюорографічного обстеження, у  дітей та підлітків – туберкулінодіагностики. 

Особам, які знаходяться в тісному контакті, додатково проводять триразовий бактеріоскопічний аналіз мокротиння на наявність мікобактерій туберкульозу та огляд фтизіатра.

Фтизіатр за показами призначає профілактичне лікування та надає ліки, які приймаються згідно листка призначень під контролем медичного працівника лікувально-профілактичного закладу за місцем роботи чи навчання.

 

6. Протиепідемічні заходи в дитячих установах

 

Працівники навчальних, виховних, оздоровчих, та лікувально-профілактичних закладів для дітей (ясла, дитячі садки, школи, інтернати, пологові будинки, будинки дитини, санаторно-курортні заклади, оздоровчі спортивні установи) при прийомі на роботу та в подальшому систематично обстежуються на туберкульоз.

У випадку виявлення хворого на бацилярний туберкульоз в дитячих колективах, установу вважають туберкульозним вогнищем. Хворий негайно ізолюється. Проводиться заключна дезінфекція. Обстежується весь обслуговуючий персонал і діти, які були в контакті з хворим. Для  виявлення інфікованих осіб проводяться туберкулінові проби.  Діти із безпосереднього контакту з хворим (група в дитячих дошкільних закладах, клас у школі) повинні спостерігатись фтизіатром як контактні  протягом одного року. До контактних по дитячому колективу  відносяться також особи, які протягом 6-ти місяців до виявлення хворого спілкувалися з ним, а на момент виявлення хворого в даній установі могли вже не перебувати. Відомості про всіх контактних осіб передають в поліклініку, протитуберкульозні диспансери за місцем проживання для організації обстеження і медичного нагляду.

Епідеміологічне обстеження проводиться в кожному випадку реєстрації хворих на бацилярний туберкульоз епідеміологом, фтизіатром з участю медичного працівника та керівника даної установи. В процесі обстеження визначаються межі вогнища, розробляються протиепідемічні та дезінфекційні заходи.

 

7. Спостереження за вогнищами та порядок зняття їх з обліку

 

Динамічне спостереження за вогнищами туберкульозної інфекції, частота їх патронажу залежать від ступеня його епідемічної небезпеки.

Вогнища І категорії – це вогнища з найбільшим ризиком зараження, що  вимагають найбільшої уваги медичних працівників.

Лікар-фтизіатр відвідує вогнище не рідше 1 разу у квартал, медична сестра – 1 раз у місяць.

Лікар-епідеміолог або його помічник відвідують вогнища цієї категорії не рідше 1 разу у 6 місяців для корекції протиепідемічних заходів.

Вогнища ІІ категорії (з меншим ризиком зараження) відвідуються за показами, але не рідше 1 разу у півроку лікарем-фтизіатром, 1 разу у 2 місяці медичною сестрою і 1 раз у рік фахівцем СЕС.

Вогнища ІІІ категорії (з мінімальним ризиком зараження) лікар-фтизіатр може відвідувати 1 раз у рік, медична сестра – 1 раз у півроку. Епідеміолог або його помічник відвідує вогнище 1 раз у рік.

Вогнища IV категорії (з потенційним ризиком розповсюдження інфекції) після первинного огляду фтизіатром і епідеміологом (помічником) відвідуються 1 раз у рік.

Вогнища V категорії, де джерелом інфекції є хворі на туберкульоз тварини, лікар-фтизіатр здійснює патронаж при виявленні вогнища, а медична сестра 1 раз у півроку. Вогнища зоонозного туберкульозу спостерігаються разом зі спеціалістами  ветеринарної медицини.

Перед повторним патронажем вогнища згідно з обліковими формами диспансеру перевіряються зміни, які відбулися з моменту первинного огляду вогнища (характер бактеріовиділення у хворого та діагноз туберкульозу, результати обстеження контактних). На місці у вогнищі уточнюють склад контактних, стан їх здоров`я, обсяг виконання дезінфекційних заходів і санітарно-гігієнічних правил хворим і його родичами.

Якщо змінюється характеристика вогнища, то складається новий план проведення протиепідемічних заходів (не рідше 1 разу на рік), спрямований  на оздоровлення вогнища.

Спостереження за особами, які були у контакті з бактеріовиділювачем здійснюється  протягом  всього періоду виділення хворим мікобактерій туберкульозу, а також  протягом 1 року після зняття бактеріовиділювача з епідеміологічного обліку, виїзду в інше місце проживання або після смерті хворого.

Особи, які знаходяться в періодичному контакті з хворими, що виділяють мікобактерії туберкульозу, обстежуються не рідше 1 разу у 6 місяців.

Позачергові обстеження цих контактних проводять за окремими показами: погіршення стану здоров`я після ОРЗ, грипу або в зв`язку з іншими захворюваннями.

Зняття з обліку хворих-бактеріовиділювачів проводиться при затиханні процесу в результаті ефективного основного курсу хіміотерапії або після успішної операції, але не раніше ніж через 6 місяців після припинення бактеріовиділення.

Подовження терміну спостереження за хворим після припинення бактеріовиділення ще на 6 місяців рекомендується у наступних випадках:

–         якщо лікування проведено не в повному обсязі;

–         наявності обтяжливих факторів;

–         сприятливого результату лікування хронічних деструктивних процесів з утворенням щільних вогнищ, циротичних змін (у тому числі після колапсохірургічних втручань).

  Хворі на фіброзно-кавернозний туберкульоз повинні знаходитися на обліку тільки у групі бактеріовиділювачів. У разі задовільного результату лікування, діагноз змінюється на інший (циротичний, дисемінований, вогнищевий) з переводом хворого в групу 5.1 та одночасним зняттям з обліку.

   У випадку трансформації хронічного деструктивного туберкульозу в циротичний, утворенні санованих чи заповнених порожнин (в тому числі після торакопластики і кавернотомії), хворі знімаються з епідеміологічного обліку через 1 рік з моменту припинення бактеріовиділення і досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації процесу. Якщо відсутня можливість визначення стану припинення бактеріовиділення з допомогою результатів бактеріологічного дослідження у хворих із залишковими порожнинами, такі особи з обліку не знімаються і підлягають спостереженню у IV категорії без обмеження терміну спостереження.

Питання про взяття хворих на облік як бактеріовиділювачів і зняття їх з  обліку вирішує дільничний лікар-фтизіатр разом із завідуючим відділенням (головним лікарем, заступником з лікувальної роботи) протитуберкульозного закладу.

 Зняття з епідеміологічного обліку хворих з позалегеневим туберкульозом здійснюється за консультацією необхідних фахівців у разі затихання туберкульозного процесу та припинення виділення мікобактерій туберкульозу.

 

 

8. Протиепідемічні заходи у вогнищах зоонозного туберкульозу

 

Неблагополучним вважають господарство, двір, ферму, населений пункт, район, область, де виявлено хворих на туберкульоз тварин.

Діагноз туберкульозу у тварин ставлять на основі комплексного методу діагностики – аналізу епізоотологічних даних, клінічних ознак і результатів алергічного (туберкулінові проби), серологічного, патологоанатомічного, гістологічного, бактеріологічного та біологічних досліджень.

Діагноз  туберкульозу тварин вважається підтвердженим, якщо під час забою хоча б в однієї тварини виявлено патологоанатомічні зміни, характерні для туберкульозу або при бактеріологічному дослідженні матеріалу, який був відібраний після забою реагуючих на туберкулін тварин, виділено збудника туберкульозу.

Проведення протиепідемічних заходів у вогнищах зоонозного туберкульозу проводять відповідно до чинних нормативних документів державної служби ветеринарної медицини.

 

9. Профілактика туберкульозу

 

 Імунопрофілактика

 

Первинну вакцинацію здорових доношених дітей із туберкульозного вогнища здійснюють в пологових будинках згідно з чинними нормативно-правовими актами.

Щеплення дітей проводиться згідно з чинним календарем щеплень.

 

 

 Хіміопрофілактика

 

Суть хіміопрофілактики полягає в застосуванні протитуберкульозних препаратів, спрямованих на попередження захворювання контактних осіб, які знаходяться в вогнищі туберкульозу. Хіміопрофілактика призначається та контролюється лікарями протитуберкульозних закладів (кабінетів). Хіміопрофілактика проводиться медичними працівниками загальної лікувальної мережі та спеціалізованих протитуберкульозних закладів (кабінетів). Дані про хіміопрофілактику (добова доза, дати початку та закінчення хіміопрофілактики, загальна кількість вжитого препарату, побічна дія та її прояви) фіксують у контрольній карті диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз згідно з чинними нормативно-правовими актами.

У разі призначенні хіміопрофілактики дітям необхідно інформувати батьків дітей про мету та значення хіміопрофілактики, важливість регулярного застосування  препарату.

Розрізняють 2 види хіміопрофілактики:

–         первинна – проводиться контактним неінфікованим особам для  попередження інфікування та захворювання;

–         вторинна – застосовується інфікованим особам для попередження розвитку захворювання.

Вибір препаратів, строків, та схем лікування проводиться відповідно до чинних нормативних документів (додаток 1). Для хіміопрофілактики в основному застосовується ізоніазид – 5-10 мг/кг маси тіла на добу для дорослих (0,3-0,45 г на добу). Добову дозу призначають на один прийом (через 15-20 хв. після їжі) щоденно або тричі на тиждень (інтермітуючий метод) упродовж 3-х місяців 2 рази на рік на весь період існування вогнища. При застосуванні ізоніазиду можливі побічні реакції: головний біль, подразливість, ейфорія, парестезії, неврити, еозинофілія в периферійній крові, алергічні дерматити, диспепсичні розлади, подразнення нирок, медикаментозний гепатит. Для запобігання побічної дії ізоніазиду одночасно з ним призначають вітаміни групи В, А, глюконат кальцію (0,5 г двічі на день впродовж 2-х тижнів). При виявленні побічних реакцій на ізоніазид, які не усуваються медикаментозними засобами, виникає потреба заміни ізоніазиду на флуренізид – 10 мг/кг маси тіла (0,45-0,6 г на добу). При появі побічних реакцій на флуренізид хіміопрофілактику проводять іншими препаратами І-го ряду.

  Абсолютним протипоказом до хіміопрофілактики є гостре захворювання печінки, відносним – хронічний гепатит. Курс хіміопрофілактики проводиться з застосуванням інтермітуючого методу (тричі на тиждень). Для виявлення гепатиту необхідно 1 раз на місяць проводити дослідження крові на трансамінази та сечі – на наявність жовчних пігментів. При вірусному гепатиті хіміопрофілактику призначають не раніше як через 6 місяців після зникнення всіх клінічних проявів.

  При контакті здорових осіб з хворими, які належать до І категорії та виділяють резистентні до антимікобактеріальних препаратів штами мікобактерій, хіміопрофілактика контактним проводиться 2-ма препаратами, до яких збережена чутливість:

–         при мультирезистентності штамів курс хіміопрофілактики проводять етамбутолом – 15-20 мг/кг маси тіла для дорослих (0,8-1,2 г на добу) та піразинамідом – 20-25 мг/кг маси тіла (1-1,5 г на добу);

–         при полірезистентності штамів хіміопрофілактика проводиться ізоніазидом – 5-10 мг/кг маси тіла (0,3-0,45 г на добу ) та рифампіцином – 10 мг/кг маси тіла (0,45-0,6 г на добу). При наявності побічних реакцій до ізоніазиду застосовують флуренізид;

–         при монорезистентності штамів хіміопрофілактика проводиться одним препаратом: ізоніазидом – 5-10 мг/кг маси тіла на добу (0,3-0,45 г на добу). При наявності побічних реакцій застосовується флуренізид.

У випадку стійкості до вищезазначених препаратів, хіміопрофілактика проводиться препаратами, до яких збережена чутливість, а також препаратами групи фторхінолонів.

Дітям, з вогнищ з масивним, помірним бактеріовиділенням (зі збереженою чутливістю штамів до антимікобактеріальних препаратів) та без бактеріовиділення, хіміопрофілактика проводиться протягом всього часу контакту 3-місячним курсом двічі на рік ізоніазидом – 5-10 мг/кг маси тіла на добу. При наявності побічних реакцій до ізоніазиду застосовується флуренізид – 10 мг/кг маси тіла на добу з ехінацеєю (кількість крапель залежить від віку дитини – 2 рази на добу).

Контактним дітям з вогнищ з мультирезистентністю штамів мікобактерій хіміопрофілактика проводиться 2-ма препаратами, до яких збережена чутливість: етамбутолом – 20-25 мг/кг маси тіла на добу. Дітям до 3-х років етамбутол призначати недоцільно через можливі побічні реакції, пов`язані з кольоросприйняттям. А хіміопрофілактика проводиться рифампіцином – 10 мг/кг маси тіла на добу. Другим препаратом для хіміопрофілактики є піразинамід – 20-25 мг/кг маси тіла на добу.

Контактним дітям з полірезистентністю штамів хіміопрофілактика проводиться 2-ма препаратами: ізоніазидом – 5-10 мг/кг маси тіла та рифампіцином – 10 мг/кг маси тіла на добу. При наявності побічних реакцій до ізоніазиду використовується флуренізид – 10 мг/кг маси тіла на добу. У випадку стійкості до вищеперелічених препаратів хіміопрофілактика проводиться препаратами, до яких збережена чутливість, а також препаратами групи фторхінолонів (дітям з 12-ти років).

Контактним дітям із вогнищ з монорезистентністю штамів хіміопрофілактика проводиться ізоніазидом – 5-10 мг/кг маси тіла на добу. При наявності побічних реакцій – флуренізид – 10 мг/кг маси тіла на добу на добу.

У випадку, коли дитина народжується від здорової матері, але з вогнища туберкульозної інфекції, її ізолюють на період формування імунітету, після вакцинації БЦЖ в пологовому будинку, на 6-8 тижнів. У випадку дотримання ізоляції дитини або госпіталізації хворого хіміопрофілактика проводиться через 8 місяців після щеплення впродовж 3-х місяців двічі на рік.

У випадку, коли дитина народжена від матері хворої на туберкульоз, хіміопрофілактика  проводиться впродовж 3-х місяців ізоніазидом. Надалі, після негативної туберкулінової проби проводять вакцинацію БЦЖ, при обов`язковій ізоляції дитини від хворої матері. Повторний 3-х місячний курс хіміопрофілактики проводиться через 9 місяців після щеплення.

Якщо дитина народжується від матері, яка хворіла на туберкульоз в минулому або знаходиться на диспансерному обліку з приводу неактивної форми туберкульозу, щеплення БЦЖ дитині проводять на 3-й–5-й день життя в пологовому будинку, а матері в період вагітності та годування проводять хіміопрофілактику ізоніазидом.

Дітям, з вогнища туберкульозної інфекції, у яких була негативна туберкулінова проба, проводять 3-х місячний курс хіміопрофілактики ізоніазидом. Якщо впродовж останніх 2-х місяців дитина не хворіла, після негативної туберкулінової проби повторюють ревакцинацію БЦЖ незалежно від віку.

Дітям, з позитивною туберкуліновою пробою (віраж, з наростаючою пробою Манту, супутні захворювання) хіміопрофілактика проводиться двічі на рік 3-х місячним курсом ізоніазидом – 5-10 мг/кг маси тіла.

Дітям, з обтяжливими чинниками при гіперергічній реакції на туберкулін, хіміопрофілактика проводиться 3-х місячним курсом двічі на рік двома препаратами: ізоніазидом та етамбутолом.

Дітям, які мали контакт з бактеріовиділювачем у дошкільних та шкільних закладах, хіміопрофілактика проводиться 3-х місячним курсом двічі на рік ізоніазидом. Нагляд за дітьми проводиться протягом року після зняття вогнища з обліку.

Контактним дітям, хворим на цукровий діабет, а також дітям, які захворіли на пневмонію, дитячі інфекційні хвороби хіміопрофілактика проводиться 3-х місячним курсом ізоніазидом.

Дітям, з родин тваринників, що працюють на несприятливих щодо туберкульозу фермах, а також з родин, що мають хворих на туберкульоз тварин призначають 3-х місячний курс хіміопрофілактики. Ревакцинацію проводять в індивідуальні терміни – через 3 роки після попереднього щеплення. Після ревакцинації дитину ізолюють. Надалі хіміопрофілактику проводять незалежно від небезпеки вогнища.

Особам, що проживають в невідповідних побутових умовах (гуртожиток, багатосімейна комунальна квартира і т.д.) та особам, які не дотримуються санітарно-гігієнічних правил, алкоголікам та іншим асоціальним елементам призначають дворазовий тримісячний курс на весь період існування вогнища: ізоніазид – 5-10 мг/кг маси тіла на добу (для дорослих – 0,3-0,45 г на добу). При наявності побічних реакцій: флуренізид – 10 мг/кг маси тіла на добу (для дорослих – 0,45-0,6 г на добу).

Особам, які належать до ІІ категорії (вогнища зі значною епідемічною небезпекою), ІІІ категорії (вогнища з мінімальною епідемічною небезпекою), IV категорії (вогнища з потенціальною епідемічною небезпекою) та V категорії (вогнища зоонозного походження) призначають дворазовий тримісячний курс на період існування вогнища: ізоніазид – 5-10 мг/кг маси тіла на добу (для дорослих – 0,3-0,45 г на добу). При наявності побічних реакцій: флуренізид – 10 мг/кг маси тіла на добу (для дорослих – 0,45-0,6 г на добу). Нагляд проводять 1 рік після ліквідації вогнища.

Відповідно до  категорії епідемічної небезпеки вогнища впроваджується схема клопотання перед територіальними державними адміністраціями щодо виділення хворому за необхідністю ізольованого житла, клопотання направляється за двома підписами адміністрацій територіальної санітарно-епідеміологічної служби та протитуберкульозного диспансеру.

Визначаються необхідність отримання соціальної допомоги та санаторно-курортного лікування хворих та контактних осіб.

 

10. Гігієнічне навчання та виховання у вогнищах

туберкульозної інфекції

 

Важливим розділом роботи в вогнищі туберкульозу є систематичне гігієнічне навчання та виховання:

– пропаганда основ особистої гігієни;

– роз`яснення заходів попередження захворювання на туберкульоз;

– пропаганда здорового способу життя (дотримання режиму праці і відпочинку, раціональне харчування, загартування);

– викорінення шкідливих звичок (алкоголізм та побутове пияцтво, наркоманія, куріння);

– виховання відповідального ставлення до власного здоров`я, яке передбачає своєчасне звернення до лікаря у випадку погіршення стану здоров`я (особливо при появі симптомів захворювання на туберкульоз);

– дотримання режиму особистої гігієни, методів лікування туберкульозу, основи профілактики туберкульозу;

– дотримання протиепідемічних вимог (провітрювання та вологе прибирання приміщення, знезараження мокротиння та залишків їжі, виділення окремого посуду і білизни, систематична дезінфекція приміщень і предметів особистого користування хворого) та необхідність періодичних обстежень в протитуберкульозному диспансері.

Для санітарної пропаганди необхідно використовувати всі доступні шляхи масової інформації (друковані видання, телебачення, радіомовлення), наглядну агітацію (плакати, стенди, рекламні щити), а також науково-популярні лекції, виставки з залученням громадських організацій та волантерів  та інше.

 

 

11. Організація та проведення дезінфекційних заходів у протитуберкульозних закладах і вогнищах туберкульозу

 

Мікобактерії туберкульозу вражають усі органи і тканини організму людини. Через таку множинну органотропність вони можуть виділятися із організму хворої людини з мокротинням, калом, сечею, виділеннями з виразок і фістул, промивних вод. Найважливішим, з епідеміологічної точки зору, шляхом розповсюдження мікобактерій туберкульозу  є  повітряно – крапельний – при кашлі, гучній розмові, чханні.

        У випадках хронічного перебігу туберкульозу, коли хворий не звертається за допомогою, можливий контактно-побутовий шлях через забруднені мокротинням фактори передачі.

 У профілактиці туберкульозу важливу роль відіграють дезінфекційні заходи, спрямовані на розрив механізму передачі збудника, який має високу стійкість до фізичних факторів і може перебувати  у навколишньому середовищі  декілька років.

 Дезінфекційні заходи проводяться при підозрі на захворювання  туберкульозом з моменту виявлення хворого і протягом всього періоду захворювання. У вогнищах туберкульозу проводять поточну і заключну дезінфекцію. Завданням дезінфекції є знищення збудника туберкульозу  на об’єктах навколишнього середовища.

 

 

Поточна  дезінфекція у вогнищах туберкульозної інфекції

 

      Поточну дезінфекція здійснюють з моменту виявлення бактеріовиділювача та взяття його на облік і проводять систематично під час перебування його вдома (додаток 2).

       Поточна дезінфекція передбачає проведення спеціальних дезінфекційних заходів, спрямованих на знищення збудників туберкульозу, виділених хворим в оточуюче середовище.

 Медичні працівники протитуберкульозних закладів надають методичні рекомендації щодо проведення поточної дезінфекції вдома. При відсутності протитуберкульозних закладів за місцем проживання хворого на туберкульоз, поточну дезінфекцію організовують  працівники  поліклініки, а в сільській місцевості – персонал дільничної лікарні.

 Протитуберкульозні заклади видають хворим в користування кишенькові плювачки, предмети догляду (підкладне судно, клейонку, грілку тощо), а також дезінфекційні засоби із розрахунку потреби (запасу) на 1 місяць разом з регламентами на їх застосування. Найменування та кількість виданих дезінфекційних засобів фіксується у „Карті контролю за проведенням поточної дезінфекції у вогнищі” (ф. № 355/0).

 Проведення поточної дезінфекції у вогнищі туберкульозної інфекції доручають хворому або одному з членів родини (але у жодному випадку не дітям) під систематичним контролем персоналу протитуберкульозного закладу, поліклініки або дільничної лікарні, які несуть відповідальність за якість дезінфекції. Медичний персонал лікувально-профілактичних закладів здійснює навчання хворого та членів родини правилам особистої гігієни та методам поточної дезінфекції.

 Лікар-фтизіатр на підставі лабораторних досліджень визначає ступінь масивності бактеріовиділення і спільно з лікарем-епідеміологом територіальної санепідстанції визначає категорію епідемічної небезпеки конкретного вогнища туберкульозної інфекції.

Обсяг дезінфекційних заходів у вогнищах визначається категорією епідемічної небезпеки вогнища туберкульозної інфекції. 

 Основними способами знезараження при поточній дезінфекції є:

а) засоби і методи механічної дезінфекції (вологе прибирання, провітрювання і т. ін.);

б) використання високої температури: кип’ятіння мокротиння, кишенькових та інших плювачок, білизни, перев’язувального матеріалу, посуду, іграшок, предметів догляду за хворими і прибирання із спалюванням малоцінних речей;

в)  використання дезінфекційних засобів у відповідності з регламентами із застосування, в яких визначено режими дезінфекції при туберкульозі.

        Порядок проведення поточної дезінфекції у вогнищі туберкульозної інфекції:

а)  знезараження мокротиння і плювачок, виділень хворого, посуду, залишків їжі;

б)  збирання,  пакування в мішки та ізольоване зберігання брудної білизни з послідуючим знезараженням;

в)  систематичне вологе прибирання, періодична дезінфекція приміщення, в якому знаходиться бактеріовиділювач та предметів обстановки і домашнього вжитку, з якими він стикається.

 Для  прибирання приміщення особи, які доглядають хворого, мають користуватись відповідними регламентованими засобами захисту органів дихання, а при знезараженні мокротиння і збиранні брудної білизни – додатково гумовими рукавицями.

 Для збирання мокротиння необхідно користуватись індивідуальною плювачкою зі щільною кришкою. Кожний хворий повинен мати як мінімум 2 плювачки, з яких однією користується, а інша дезінфікується. При виході хворого із дому, для попередження можливого забруднення кишені мокротинням з плювачки, рекомендують користуватися вкладною кишенею (футляром) з м’якої тканини, що легко знезаражується.

 Залишки їжі збирають в ємність зі щільною кришкою і знезаражують шляхом кип’ятіння. Посуд без попереднього миття знезаражують після кожного прийому їжі, потім миють і ополіскують проточною водою.

 Брудну білизну, спецодяг збирають у бак зі щільною кришкою або мішок із цупкої тканини (поліетиленовий мішок) окремо від білизни інших членів родини і знезаражують розчином дезінфекційного засобу або кип’ятять. Необхідну кількість розчину визначають, згідно методичних рекомендацій та інструкцій із застосування конкретного дезінфекційного засобу, із розрахунку на 1 кг сухої білизни.

 Квартиру хворого щоденно прибирають з використанням ганчір’я, змоченого розчином дезінфекційного засобу при ретельному провітрюванні.

М’які меблі, килими, постільні речі необхідно періодично вибивати через вологі простирадла, які після прибирання слід кип’ятити. Одяг рекомендується 1 раз на тиждень відпарювати праскою. Влітку м’які речі із вогнища хворого на туберкульоз тривалий час витримують на сонці.

 При наявності в приміщеннях мух та інших побутових комах, до здійснення дезінфекції, проводять дезінсекційні заходи. Предмети догляду хворого та інвентар, який використовувався для прибирання, знезаражують в окремих ємностях після кожного їх використання.

 

 

Заключна дезінфекція у вогнищах туберкульозної інфекції

 

 Заключна дезінфекція передбачає надійне знезараження приміщення, предметів обстановки та інших об’єктів у вогнищах туберкульозної інфекції, які могли бути інфіковані і слугувати фактором передачі інфекції.

Заключну дезінфекцію у вогнищах туберкульозної інфекції здійснюють, як обов’язковий захід, працівники дезінфекційних відділів (відділень) територіальних санітарно-епідеміологічних станцій або дезінфекційних станцій протягом 6 годин у містах або 12 годин у сільській місцевості від моменту отримання заявки від протитуберкульозного закладу.

 Заключну дезінфекцію здійснюють:

а) в усіх випадках після госпіталізації або від’їзду хворого на санаторно-курортне лікування;

б) у разі смерті хворого від туберкульозу на дому;

в) в місцях проживання хворого і в місцях загального користування перед поверненням з пологового будинку породіллі з новонародженим  в квартиру,  де проживає хворий  з відкритою формою туберкульозу;

г) в приміщеннях хворого у разі зміни місця проживання до переїзду (з речами) і після переїзду хворого на іншу квартиру (обробка порожньої квартири або кімнати) – повторна дезінфекція;

д) перед знесенням старих будинків, в яких проживали хворі на туберкульоз;

е)    в приміщеннях хворого і в місцях загального користування комунальних квартир, де проживають хворі на туберкульоз, на вимогу працівників протитуберкульозних закладів або епідеміолога територіальної санепідстанції.

 При невиїзді хворого із вогнища протягом року, кратність проведення поточної дезінфекції залежить від категорії епідемічної небезпеки вогнища, але не рідше одного разу на місяць.

 Перед ремонтом приміщення хворого, спочатку необхідно провести заключну дезінфекцію в повній відповідності з цими методичними рекомендаціями і незалежно від терміну відсутності хворого.

Заключну дезінфекцію за місцем роботи та навчання проводять у всіх випадках виявлення хворого на активну форму туберкульозу серед дітей і підлітків, співробітників дитячих дошкільних установ, шкіл та інших  учбових закладів проводить персонал дезстанції на договірній основі.

В непрофільованих на туберкульоз пологових будинках та інших лікувальних закладах при виявленні туберкульозу у породіль, медичних працівників і осіб з числа обслуговуючого персоналу, пацієнтів і працівників соматичних стаціонарів і закладів психоневрологічного профілю, заключну дезінфекцію проводить  персонал лікувальних закладів.

 При подачі заявки на заключну дезінфекцію до  дезінфекційної станції або дезінфекційний відділ санепідстанції зазначається клінічна форма туберкульозу, дані про розміри і характер приміщень, що підлягають дезінфекції, та інші відомості, що стосуються проведення дезінфекції. Заявка на заключну дезінфекію за місцем роботи подається на підставі  даних проведеного епідобстеження об’єкта.

Дезінфекційна бригада проводить заключну дезінфекцію у відповідному захисному одязі і засобах індивідуального захисту.

 Заключна дезінфекція проводиться у наступному порядку:

а) огляд приміщення керівником дезінфекційної бригади (лікарем або помічником епідеміолога) і з’ясування всіх обставин, що визначають об’єм і обсяг дезінфекційних робіт, відповідно до чого складається план і черговість їх проведення;

б) знезараженню підлягають найважливіші в епідемічному відношенні об’єкти (мокротиння, плювачки, виділення, білизна, залишки їжі, посуд), одночасно проводять відбір речей, що підлягають камерному способу знезараження;

в) за наявності у  приміщенні мух та побутових комах,  до початку   всіх   дезінфекційних  робіт, повинна проводитись дезінсекція;

г) після упаковки в мішок речей, що підлягають камерній дезінфекції і оформлення документації, проводять знезараження приміщення і предметів обстановки в ньому, послідовно переходячи з віддалених кімнат і приміщень до більш близьких до виходу; при дезінфекції приміщень звертають увагу на місця накопичення пилу (плінтуси, карнизи, полиці, опалювальні пристрої); обробку приміщень виконують за принципом “зверху вниз” – з початку рівномірно зрошують стіни на рівні 1,5 м від поверхні підлоги, потім підлогу;

д) після завершення роботи працівники дезінфекційної бригади знімають спецодяг і складають в окремі тканинні мішки, які потім направляють на дезкамерну обробку. 

2.2.8 Основними способами знезараження при заключній дезінфекції є:

а)    використання високої температури на місці (кип’ятіння білизни, перев’язувального матеріалу, посуду, іграшок, предметів догляду, прибирального матеріалу і спалювання сміття та малоцінних речей);

б)   використання камерного знезараження (постільна білизна, верхній та носильний одяг хворого, ковдри, килими, доріжки, підстилки, книги і т. ін.);

в)    використання хімічних засобів дезінфекції (для знезараження  мокротиння, білизни, посуду, приміщення, предметів домашнього вжитку і меблів).

 

 

Вимоги до утримання приміщень для хворих на туберкульоз

 

Для максимальної ізоляції хворого від оточуючих, йому виділяють окрему кімнату або, у разі неможливості, кращу частину її, яку відгороджують ширмою. Ліжко хворого повинне знаходитися на відстані не менше 0,5 м від стіни, а від інших ліжок – на відстані не менше 1,5 м. Необхідно вжити заходів щодо ізоляції дітей від хворих на туберкульоз.

У кімнаті залишають для індивідуального користування хворого і догляду за ним лише найнеобхідніші речі, які легко піддаються дезінфекції, миттю, очищенню і знезараженню; м’які меблі, килими та інші подібні предмети повинні бути обов’язково вилучені, оскільки вони важко піддаються знезараженню. Якщо в кімнаті залишають м’які меблі, вони повинні бути обов’язково захищені чохлами.

Хворому виділяють: окреме ліжко (краще металеве), постільні речі, білизна, предмети побуту, окремий столовий і чайний посуд, а також іграшки, що витримують кип’ятіння; ножі, виделки і ложки повинні бути металеві, посуд хворого повинен відрізнятися від посуду інших членів сім’ї формою, малюнком і кольором.

Чистий посуд хворого зберігають в окремій шафі або на окремій полиці в загальній шафі. Брудний посуд, що був у користуванні хворого, підлягає  негайному очищенню і знезараженню.

Речі хворого, одяг, білизну і інші предмети туалету зберігають окремо. Для носильних речей хворого відводиться окрема вішалка (шафа).

Брудну білизну хворого зберігають окремо від білизни інших осіб, що проживають з ним і захищають від побутових комах

Кімната бацилярного хворого піддається взимку частому, а в теплу пору року щоденному систематичному провітрюванню. Вологе прибирання проводять при відкритих вікнах і закритих дверях, з акуратним видаленням пилу і сміття. Зібране сміття спалюють або знезаражують у дезрозчині. Для проведення прибирання забороняється використання пилососів.

Предмети догляду за хворим повинні утримуватися в чистоті і завжди бути захищеними від побутових комах  та інших побутових комах.

Решта частини квартири повинна утримуватись в чистоті, особливу увагу звертають на дотримання гігієнічних умов в кімнатах, де живуть діти і в місцях загального користування (кухні, ванни, туалети, коридори). Прибирання приміщення слід проводити тільки вологим способом.

Медичні працівники, які здійснюють патронаж туберкульозного хворого вдома, зобов’язані проводити роз’яснювальну роботу та навчання для дотримання ним гігієнічного режиму.

Особи, які доглядають за бактеріовиділювачем, повинні суворо дотримуватись правил особистої гігієни: нігті коротко стригти, руки ретельно мити з милом. Під час догляду за хворим і при проведенні знезараження рекомендується надягати халат або спеціально виділений одяг; при прибиранні приміщення особи, що доглядають хворих, повинні одягати адекватні регламентовані засоби захисту органів дихання, а при знезараженні мокротиння, збиранні брудної білизни, крім того, використовувати гумові рукавиці. Після завершення роботи зазначені особи мають зняти і знезаразити спецодяг та засоби індивідуального захисту, обробити руки антисептичним засобом і вимити їх та обличчя з милом під проточною водою. 

    

 

Особиста гігієна осіб – бактеріовиділювачів

 

Для збирання мокротиння хворий повинен користуватися індивідуальною кишеньковою плювальницею з щільно підігнаною кришкою. Кожний хворий повинен бути забезпечений як мінімум двома плювальницями, з яких одна знаходиться в користуванні, інша – дезінфікується.

Для попередження можливого забруднення кишені мокротою з плювальниці, рекомендують користуватися вкладною кишенею (футляром) з м’якої тканини, що легко переться. При масивному виділенні мокротиння хворому рекомендується мати плювальницю більшого розміру з кришкою.

Особлива увага звертається на дотримання хворим правил особистої гігієни: чистоту тіла і рук, підстригання нігтів, своєчасну зміну натільної і постільної білизни і т. ін.

При забрудненні рук мокротинням або іншими виділеннями хворий повинен обробити їх антисептиком, після чого вимити з милом під проточною водою.

 

 

 

12.  Дезінфекційні заходи у протитуберкульозних закладах

 

Для попередження зараження туберкульозом персоналу протитуберкульозного закладу і відвідувачів, а також для зниження поширення туберкульозної інфекції в протитуберкульозних закладах та на їх території і в оточуючих місцях, проводять такий комплекс заходів:

Дотримання хворими на туберкульоз правил внутрішнього розпорядку.

Дотримання персоналом протитуберкульозних закладів правил гігієни і санітарії. Правильна організація прийому як амбулаторних, так і стаціонарних хворих.

Дотримання відвідувачами протитуберкульозних закладів заходів особистої профілактики:

        а)    відвідувачі стаціонарів протитуберкульозних закладів при вході повинні надягати халат і ковпак або косинку, які вони знімають при виході із закладу;

         б)  при  відвідуванні  хворих  відвідувачам не дозволяється сідати на ліжко;

       в) категорично забороняється видача відвідувачам із стаціонарів протитуберкульозного закладу незнезаражених речей і посуду, що був у користуванні хворого на туберкульоз (посуд, носові хустинки, предмети одягу, іграшки, книги і т. ін.).

 

 

Організація та проведення поточної дезінфекції у протитуберкульозному закладі

 

Поточну дезінфекцію організують і проводять для попередження зараження туберкульозом працюючого персоналу і відвідувачів, а також для зниження поширення збудника туберкульозу в протитуберкульозних закладах та на їх території і в місцях, що прилягають до них.

За організацію та проведення поточної дезінфекції в протитуберкульозному закладі несе відповідальність головний лікар цього закладу. Своїм наказом головний лікар протитуберкульозного закладу призначає особу (лікаря) відповідальну за протиепідемічний режим та здійснення внутрішнього контролю поточної дезінфекції.

Протитуберкульозний заклад має бути забезпечений в достатній кількості дезінфекційними засобами та антисептиками (з розрахунку 3-х місячного запасу), дезінфекційним обладнанням (в тому числі дезінфекційними камерами), засобами контролю дезінфекційних засобів та якості стерилізації, ємностями та інвентарем, що маркіруються за призначенням, спецодягом та засобами індивідуального захисту персоналу (в тому числі гумовими рукавицями та взуттям, адекватними регламентованими засобами захисту органів дихання, захисними окулярами). 

Щоквартально проводити розрахунок потреби в дезінфекційних засобах та антисептиків.

      Поточна дезінфекція (додаток 3) включає наступне:

а)    організацію збирання і знезараження мокротиння, виділень, плювальниць, посуду, білизни, носових хустинок, масок, постільної білизни, речей хворих і предметів догляду;

б)   організацію правильного режиму прибирання і дезінфекції  приміщень та обладнання;

в)    організацію проведення дезінсекційних та дератизаційних заходів на території закладу;

д)  знезараження надвірних сміттєзбірників.

У стаціонарах протитуберкульозних закладів дезінфекцію проводять дезінфектори, посади яких передбачаються відповідно до затверджених штатних нормативів. В обов’язки дезінфектора входить обслуговування дезінфекційних камер, приготування дезрозчинів.

Збирання і знезараження мокротиння здійснює спеціально підготовлений персонал у спеціально виділеному приміщенні. Щоденно (вранці) хворим роздають чисті плювальниці, заповнені на 1/3 водою. Персонал, одягає халат, гумові рукавиці і респіратор, збирає плювальниці з мокротинням у металевий ящик з перегородками та кришкою. В спеціально відведеному приміщенні, яке поділено на “чисту” і “брудну” зони, здійснюють знезараження плювальниць і мокротиння. Перевагу слід надавати знезараженню методом автоклавування з контролем ефективності  відповідними регламентованими тестами.

Після прийому хворими їжі, персонал буфетної або їдальні, попередньо одягнувши гумові рукавиці, збирає столовий посуд на спеціально виділені і маркіровані столи для брудного посуду. Залишки їжі збирають в спеціально виділений промаркований посуд (відра, баки) і знезаражують з використанням дезінфекційних засобів або термічним методом. При використані термічного методу залишки їжі кип’ятять в спеціально виділених пароварочних котлах, після чого вони можуть бути використані на корм тваринам. 

Використаний посуд без попереднього миття знезаражують одним із методів, а потім миють в проточній воді, не витирають, а висушують в сушильно-стерилізаційній шафі або на окремому столі. Після збирання брудного посуду столи протирають тканинною серветкою, змоченою розчином дезінфекційного засобу. При наявності в протитуберкульозному закладі локальних каналізаційних очисних споруд з хлораторною посуд миють в посудомийних машинах і знезаражують в сушильно-стерилізаційній шафі.

Брудну білизну збирають в бак із щільною кришкою або мішки із цупкої тканини (поліетиленові мішки). Персонал повинен здійснювати сортування білизни в спецодязі, респіраторах, гумових рукавичках, гумовому взутті в спеціальному приміщенні, стіни якого на 1,5 м облицьовані кахельною плиткою.

При наявності в лікувальній установі пральні не пропускної системи білизну до прання піддають дезінфекції на місці з використанням розчинів  дезінфекційних засобів. Необхідну кількість розчину визначають згідно Регламенту із застосування конкретного дезінфекційного засобу з розрахунку на 1 кг сухої білизни. Після цього білизну відправляють в комунальну пральню, де її перуть в окремих пральних машинах у визначені дні.

При прийомі хворого в стаціонар його речі знезаражують в дезінфекційній камері, після чого зберігають в окремій кімнаті і видають хворому на час денних прогулянок. Перед випискою хворого всі його речі, а також постільні речі знезаражують в дезінфекційній камері. Категорично забороняється видача із стаціонару протитуберкульозного закладу незнезаражених речей.

Всі види медичних та лабораторних  інструментів багаторазового використання, які використовуються для діагностики і лікування хворих на туберкульоз,  дезінфікують за відповідним режимом  передстерилізаційного очищення. Далі медичні інструменти  обробляють у відповідності з діючими нормативними документами. Одноразові вироби медичного призначення знезаражуються за протитуберкульозним режимом.

Приміщення і обладнання в протитуберкульозному закладі піддаються щоденному двократному прибиранню. Таке прибирання проводиться в два етапи і передбачає миття гарячим 2% мильно-содовим розчином з наступною дезінфекцією розчинами дезінфекційних засобів. Дезінфекцію проводять в приміщеннях, де знаходяться хворі, що виділяють мікобактерії туберкульозу (палати, кабінети, їдальня, місця загального користування) або проводять роботу з матеріалом, забрудненим мікобактеріями (приміщення для знезараження плювальниць, сортування та знезараження білизни, бактеріологічна лабораторія тощо). Для проведення вологого прибирання можливо використовувати дезінфекційні засоби, які мають виражені миючі властивості і робочі розчини яких дозволяється використовувати нагрітими. В такому випадку прибирання проводять в один етап.

Персонал протитуберкульозного закладу при виконанні робіт з прибирання та дезінфекції приміщень, при виконанні будь-яких робіт з потенційно інфікованими матеріалами та об’єктами має неухильно дотримуватись протиепідемічних вимог, правил особистої гігієни, використовувати регламентовані засоби індивідуального захисту. Після завершення зазначених робіт персонал має зняти і знезаразити спецодяг та засоби індивідуального захисту, обробити руки антисептичним засобом і вимити їх та обличчя з милом під проточною водою. 

 

 

Організація та проведення заключної дезінфекції у протитуберкульозному закладі

 

Заключну дезінфекцію в протитуберкульозних закладах проводять 1 раз на рік, а також в усіх випадках перегрупування хворих, перепрофілювання, переїзду, ремонту або демонтажу будівлі закладу.

Заключна дезінфекія проводиться персоналом протитуберкульозного закладу або силами дезстанції на договірній основі.

При проведенні заключної дезінфекції мокротиння, посуд, білизну знезаражують, як при поточній дезінфекції. Поверхні приміщень (підлога, стіни, двері, предмети обстановки обробляють розчином дезінфекційного засобу, починаючи з верхніх поверхів, від найбільш віддалених місць в напрямку до входу в палати (кабінети).

При аерозольному методі дезінфекції в приміщеннях закривають вікна і двері, відкривають двері шаф, шухляди столів.

За  необхідності, після завершення заключної дезінфекції в закладі проводять поточний ремонт. На території протитуберкульозного закладу зрошують доріжки дезінфекційними засобами.

 

 

13.Вимоги до проведення дезінфекційних робіт і застосування дезінфекційних засобів

 

 Для проведення поточної та заключної дезінфекції при туберкульозі використовують дезінфекційні засоби, які зареєстровані в Україні в установленому порядку і внесені до державного Реєстру дезінфекційних засобів. В Регламенті із застосування дезінфекційних засобів, затверджених Головним державним санітарним лікарем України, мають бути визначені об’єкти та режими дезінфекції при туберкульозі.

Користувач має отримати на дезінфекційний засіб паспорт (сертифікат) якості від виробника. Забороняється використання дезінфекційних засобів з вичерпаним терміном придатності, а також ті, що зберігались з порушенням умов і вимог, встановлених в Регламенті із застосування дезінфекційного засобу.

Перед початком використання дезінфекційного засобу персонал лікувальної установи повинен ознайомитись із Регламентом на даний дезінфекційний засіб. Особи, що доглядають хворого в домашніх умовах, мають бути навчені правилам  використання дезінфекційних засобів, застережним заходам та заходам першої допомоги при отруєнні.

При проведенні усіх робіт, пов’язаних з приготуванням робочих розчинів дезінфекційного засобу, необхідно дотримуватись заходів безпеки, які визначені в Регламенті із застосування конкретного засобу.

Персонал протитуберкульозного закладу, в тому числі персонал діагностичних лабораторій при виконанні будь-яких робіт з інфікованими та потенційно інфікованими матеріалами та об’єктами, а також особи у вогнищах туберкульозної інфекції при виконанні робіт з прибирання та дезінфекції приміщень, для захисту органів дихання повинні використовувати маски (півмаски, респіратори), які забезпечують рівень захисту від аерозольних часток не менше Р2 у відповідності до ДСТУ ЕN №149:2003 “Півмаски фільтрувальні для захисту від аерозолів. Вимоги, випробування, маркування” (EN № 149:2001, IDT).

При виконанні дезінфекційних робіт персоналу необхідно використовувати засоби індивідуального захисту, в тому числі органів дихання, які відповідають комплексу вимог по захисту як від негативного впливу дезінфекційних засобів, так і від аерозольних часток, що потенційно можуть містити мікобактерії туберкульозу.

Для антисептичної обробки рук хворих і медичного персоналу протитуберкульозних закладів використовують антисептики з числа дозволених до застосування в Україні, які мають протитуберкульозну активність.

Для контролю якості стерилізації виробів медичного призначення багаторазового використання, лабораторного посуду, відпрацьованих матеріалів та інших об’єктів в мікробіологічних лабораторіях протитуберкульозних закладів повинні використовуватись хімічні та біологічні індикатори, що відповідають вимогам Національних стандартів України.

 

 

Режими камерної дезінфекції

 

Норми завантаження на 1м2 корисної площі камери		Температура по зовнішньому термометру	Витрата формаліну на 1м3 камери (мл)	Експозиція хв.
Комплектів	Кг
Пароформаліновий метод
I варіант
5	30	57-59оС	100	120
II варіант
5	30	57-59оС	150	60
III варіант
3	18	49-51оС	250	240
Пароповітряний метод
10	60	80-90оС	–	30

 

Примітки:

1. Пароформаліновим методом знезаражують речі, які псуються при t^о =+60°С: шкіряні, хутряні, гумові, взуття та наступні види синтетичних тканин (по I варіанту): триацетатні, ацетатні, віскозні, поліпропіленові, лавсанові, нітронові, капронові, хлоринові, ацетохлоринові, полівінілхлоринові.

2. Пароповітряним методом знезаражують речі, які не псуються при t^о = +50-60°С: вовняні, бавовняні, клейонкові, речі з оксамиту, шовку натурального, синтетичного, а також подушки, ковдри, матраци. Цим методом обробляють синтетичні тканини: триацетатні, ацетатні, віскозні, поліпропіленові, лавсанові, нітронові, а також різні їх поєднання з натуральними волокнами (бавовна, льон, вовна).

3. Книги дезінфікують в камерах зволоженим нагрітим повітрям при t^о = +70-75°С, відносній вологості від 60-70% до 100% при тригодинній експозиції і завантаженням з розрахунку 650-700 книг на 1 м³ об’єму камери.

 

 

14. Контроль якості поточної і заключної дезінфекції

 

Контроль за дезінфекційними і стерилізаційними заходами в протитуберкульозних закладах проводиться персоналом цих закладів у порядку самоконтролю та дезінфекційними станціями, дезінфекційними відділами (відділеннями) санітарно-епідеміологічних станцій планово і в залежності від епідемічної ситуації. Контроль здійснюється візуально, бактеріологічними і хімічними методами, з використанням інструментальних і експрес-методів.

Щоденно проведення дезінфекційних заходів у протитуберкульозних закладах перевіряє лікар, призначений наказом головного лікаря протитуберкульозного закладу і відповідальний за протиепідемічний режим. В порядку самоконтролю персонал закладу контролює: правильність приготування розчинів дезінфекційних засобів і термін їх використання, якість передстерилізаційної очистки виробів медичного призначення багаторазового використання та параметри стерилізації із застосуванням регламентованих індикаторів і тестів.

Працівники санітарно-епідеміологічної і дезінфекційної станції, дезвідділів (відділень) СЕС  здійснюють контроль щоквартально. При здійсненні контролю з’ясовується санітарний стан лікувального закладу, звертають особливу увагу на обґрунтованість вибору засобів і методів знезараження, ефективність роботи миючої, дезінфекційної і стерилізаційної апаратури, своєчасність і обсяг проведених дезінфекційних заходів; наявність та  повноту забезпечення дезінфекційними засобами, дезінфекційно-стерилізаційним обладнанням та засобами контролю, апаратурою, виробами медичного призначення тощо; умови зберігання засобів дезінфекції, передстерилізаційного очищення і стерилізації, правильність їх приготування і використання; наявність нормативних та інструктивно-методичних документів; забезпеченість працівників адекватними засобами індивідуального захисту; правильність ведення облікової документації.

У домашніх вогнищах періодичність контролю визначається категорією їх епідеміологічної небезпеки. Контроль якості поточної дезінфекції із застосуванням хімічних методів здійснюють працівники дезінфекційного відділу (відділення) санітарно-епідеміологічної станції або дезінфекційної станції. Перевагу слід надавати засобам і методам експрес-контролю.

Контроль якості заключної дезінфекції візуально і хімічними методами у вогнищах туберкульозу здійснюють працівники дезінфекційної станції або дезінфекційного відділу (відділення) санітарно-епідеміологічної станції у присутності дезінфекційної бригади або відразу після від’їзду бригади із вогнища туберкульозу.

Бактеріологічний контроль дезінфекційних і стерилізаційних заходів проводять працівники дезстанцій і дезвідділів (відділень) санітарно-епідеміологічних станцій шляхом взяття змивів.

Для бактеріологічного контролю якості камерної дезінфекції при туберкульозі використовують стерильні батистові тести (0,5 х 1 см), осіменінні 2 млрд. суспензією 4-добової культури кислотостійкого сапрофіта В-5. Батистові тести поміщають в мішечки і закладають в речі разом з максимальними термометрами на рівні комірців, кишень, поли верхнього одягу. Мішечки розміщують вгорі, всередині і внизу, по кутах і в центрі (всього 15 штук).

Після закінчення дезінфекції батистові тести витягують і проводять висів на тверді або рідкі поживні середовища: синтетичні, яєчні, 2% гліцериновий м’ясопептонний бульйон. Результати враховують протягом 4-7 діб інкубації посівів в термостаті при температурі +37^оС.