ЗНЕБОЛЮВАННЯ У СТОМАТОЛОГІЇ

ЗНЕБОЛЮВАННЯ У СТОМАТОЛОГІЇ. ЗНЕБОЛЮЮЧІ ЛІКИ, УСКЛАДНЕННЯ.

 

 

                     МЕТОДИ ЗАГАЛЬНОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ

1 Хворим, які відчувають страх і напруга перед лікуванням, для зниження больового сприйняття призначають транквілізатори за 30-60 хвилин до прийому у стоматолога. Найчастіше з цією метою застосовують мепротан 04; седуксен 001; еленіум 001. У осіб з лабільною нервовою системою можна застосовувати нейролептики, як самостійно, так і в комбінації з анальгетиками (анальгін з амідопірином по 025) за 20 хвилин до препарування.

2. Почуття страху і напруги можна зняти (а значить, і підвищити поріг больового збудження) навіюванням. Слово і впевнену поведінку лікаря є сильним зброєю в боротьбі з болем. З цією ж метою застосовується аудіоаналгезія – стоматологічні крісла обладнуються навушниками, через які транслюється заспокійлива музика, білий шум (звукові хвилі різної частоти і амплітуди), що нагадує шум водоспаду, у дітей – казки, і т. п.
3 У осіб з різко вираженою лабільністю нервової системи, яка супроводжується неспокійною поведінкою, застосовують загальне знеболювання – інгаляційне або внутрішньовенне. Загальне знеболювання здійснює лікар-анестезіолог в окремому кабінеті строго за показаннями з урахуванням необхідних дій і загального стану здоров’я.

4. Для знеболення застосовується також методика впливу на біологічно активні точки ( акупунктура, точковий масаж і т. п.). Найбільш популярні точки – хе-гу і точки на мочці вуха. У ряді випадків ефективними можуть бути електропунктура, лазеропунктура.
Таким чином, в арсеналі лікаря-стоматолога є різноманітні засоби для зменшення або повного зняття больового відчуття при стоматологічних маніпуляціях. Розуміння механізмів розвитку больової чутливості в зубах дозволяє в кожному конкретному випадку вибрати ефективну знеболюючу методикуінфільтраційної анестезії.
Притисніть скіс голки розміром 30G 1 “або 30G 1/2” до слі зистой оболонці в місці ін’єкції та натисніть на нього з по міццю ватної палички.
Почніть подачу анестетика зі швидкістю ControlFloTM протягом 8-9 секунд.
Повільно обертаючи голку, проколіть перший шар м’яких тканин.
Повільно просувайте голку до досягнення місця введеня анестетика.По досягненні голкою місця введення анестетика, проведіть аспіраційну пробу. Якщо в наконечнику спостерігається кров, змініть положення голки і повторіть аспіраційну пробу.Якщо аспіраційна проба негативна, продовжуйте вводити анестетик зі швидкістю ControlFloTM протягом 5-6 секунд, після чого перейдіть на швидкість RapidFloTM і введіть звичайну кількість місцевого анестетика, як при використанні нии традиційного карпульной шприца.Після введення рекомендованої кількості розчину анестетика, почекайте 5-6 секунд і повільно витягніть голку, намагаючись уникнути попадання крапель анестетика в порожнину рота пацієнта.Ефект настає значно швидше, ніж при використання традиційного карпульного шприца.

Головна мета місцевої анестезії – блокада больового імпульсу на шляху від периферичних нервових закінчень до спинного мозку.В залежності від застосованої методики анестезію в стоматології поділяють на поверхневу, інфільтраційну (місцеву) та провідникову (регіональну), а по засобу введення анестетика на ін’єкційну (інфільтраційну та провідникову) та неін’єкційну (аплікаційну: фізичні та хімічні засоби).Визначаючи показання до застосування місцевого знеболення, необхідно враховувати характер, об’єм і травматичністьоперативного втручання.

Аплікаційна анестезія

Основним видом знеболювання при лікуванні зубів ємісцева анестезія, серед методів якій аплікаційний спосібзаймає досить незначне місце. В той же час потреба в проведенні поверхневої анестезії зумовлена необхідністю проведення у хворих значної кількості невеликих за обсягом маніпуляцій,не вимагають провідникового знеболювання, просторістю зон,потребують анестезії, а також вираженістю больових реакцій.Для поверхневої анестезії в стоматології використовують ряд місцевих анестетиків вітчизняного та зарубіжного виробництва в різних лікарських формах: дикаїн (0,25 – 0,5% розчини), совкаін (0,05-0,2% розчини), тримекаїн (4-10% розчини), піромекаін (2% розчини), лідокаїн (2-10% Розчини, мазі, аерозоль), фалікаін (мазі, пасти, аерозолі), тетракаїн (мазі) та ін.. У вітчизняній практиці для досягнення анестезуючого
ефекту широко використовують численні аплікаційні засоби: фтористі, стронцієвих, ас-піріновие і сульфідіновие пасти, мономери різних знеболюючих рідин, прополіс, мумійо і ін.. У стоматологічній клініці зазначені препарати мають обмежене-  застосування з ряду причин: через токсичність деяких анестетиків (дикаїну, кокаїн), короткочасного поверхневоанестезуючого дії.

Піромекаін – вітчизняний місцевий анестетик, який застосовується для поверхневої анестезії: добре розчинний у воді і спирті. Препарат відрізняється великою стійкістю і не втрачає анестезуючою активності при тепловій стерилізації, може зберігатися протягом трьох років в розчині. Розчини трімекаіна викликають швидку поверхневу анестезію, подібну до такої при використанні дікаіна. Піромекаін
характеризується великою терапевтичною широтою і менш токсичний по порівнянні з дикаином. Хороша всмоктуваність піромекаіна через слизову оболонку забезпечує швидкий анестезуючий ефект, але короткочасність дії препарату дозволяє здійснювати лише нетривалі втручання. Тим часом в стоматологічній практиці частіше виникає необхідність у тривалій анестезії, наприклад при лікуванні запальних захворювань слизової оболонки порожнини рота і пародонту, при яких поряд зі знеболюванням необхідно домогтися протизапального ефекту. Для застосування в якості аплікаційного багатокомпонентного лікарського засобу, наносимого на слизову оболонку порожнини рота, найбільш прийнятна мазевая форма. Існують три лікарські форми піромекаіна у вигляді мазей:  5% піромекаіновая мазь (анестезуючий): 5 мг піромекаіна, натрієвої солі карбоксиметилцелюлози, 9 мг гліцерину, до 100 мг цетилпіридинію хлориду, води дистильованої;- 5% піромекаіновая мазь з метилурацилом (анестезуючий та протизапальна): піромекаіна 5 мг, метилурацилу 5 мг, натрієвої солі карбоксіметілцеллюлози 3 мг, гліцерину 9 мл, цетилпіридинію 0,01 мг, води дистильованої до 100 мл;
– 3% піромекаіновая мазь з метілурапілом на колагену («пірометкол»): піромекаіна 3 мг, метілурацила 5мг, колагену 3 мг, цетилпіридинію 0,01 мг, водидистильованої до 100 мл.
Клінічне застосування. Мазі 5% піромекаіновая, 5%піромекаіновая з метілурапілом, 3% піромекаіновая зметілурапілом на колагені застосовують як аплікаційні засоби для знеболювання м’яких тканин, слизової оболонки і пародонту, для лікування захворювань слизової оболонки порожнини рота (Мумінов-ваГ.Г., 1983р.). Показання до застосування 5% піромекаіновой мазі: видалення зубоясенних відкладень і різні за обсягом нетривалі втручання, кюретаж, анестезія місця вкола голки, видалення рухомих зубів, розтин періостальних абсцесів, висічення капюшона при затрудненному прорізуванні зубів, гінгівектомія, пластика вуздечки губи, формування соустья, кріодеструкція вогнища лейкоплакії та гіперкератозу слизової оболонки порожнини рота, висічення епулісом ретенційних кіст, біопсія; препарування твердих тканин зубів під коронки і при примірці коронок.
Показання до застосування мазі 5% піромекаіновой з метілурацилом: лікування альвеоліту, елементів ураження пригострому і хронічному афтозному стоматиті, гінгівостоматиті;інші свідчення – такі ж, як і до застосування 5%піромекаіновой мазі. Показання до застосування пірометкола (3% Піромекаіновая мазь з метилурацилом на колагені): лікуванняхронічного рецидивуючого афтозного стоматиту, багатоформної ексудативної еритеми, червоного плоского лишаю,захворювань парадонта; отримання анестезуючого ефекту.Протипоказання: непереносимість місцевих анестетиківі виникнення алергічних реакцій на лікарські препарати.

Методика застосування мазей: у разі застосування  анестезуючий засіб мазі наносять тонким шаром на слизову оболонку, в лунку зуба на ватний або марлевий тампоні, в зубоясенній кишені на турунді на о_5 хв. одноразово або дворазово. Час найвищої анестезуючою активності – 2-10 хв. після експозиції препарату протягом 2 хв. Доза 5% піромекаіновой мазі 0,1 -0,5 мл.Мазь 5% з метилурацилом наносять таким же способом на 5-10 Хв. після видалення продуктів розпаду асептичними розчинами (фурацилін). Доза 0,1-1 мл на одну аплікацію.Тривалість лікування – 2 тижні. Щодня роблять 2 -3 аплікації. При лікуванні альвеоліту в лунку видаленого зуба закладають 0,1-0,5 млмазі 2-3 рази.Мазь 3% з метилурацилом на колагені наносять тонким шаром на обширні або глибокі вогнища ураження слизової оболонки порожнини рота на марлевих серветках, в зубоясенній кишені на ватяних турундах на 10-15 хв. після видалення продуктів розпаду. Тривалість анестезуючою активності складає 20-25 хв. Мазь рекомендується використовувати в кількості 0,1-1 мл 2 рази на добу протягом 10 днів при лікуванні червоного плоского лишаю, 7-10 днів при багатоформній ексудативній еритемі, не менше 5 днів при хронічному рецидивуючому афтозному стоматиті. При захворюваннях пародонту мазь застосовують у кількості 0,02-0,1мл у вигляді аплікацій на ясна на 15-25 хв. протягом 5-7 доби).

Пульпанест – анестезуючий засіб, призначений для впливу на пульпу зуба.

Показання: анестезія слизової оболонки порожнини рота перед оперативним втручанням, усунення болю при гострих пульпітах, анестезія нервових закінчень пульпи перед її видаленням.
Склад: фенолу 33 г, прокаїну основного 33 г, ментолу 25 г, тимолу 9 г, наповнювача 100 р.
Спосіб застосування: для проведення аплікаційної анестезії скручений у кульку ватяний тампон, просочений пульпанестом, накласти на слизову оболонку, з метою усунення болю при пульпіті помістити на дно порожнини. Можна закрити тимчасової пломбою; оглянути пацієнта через 1-2 дні. Анестезія нервових закінчень пульпи: кілька крапель пульпанеста ввести в пульпову камеру. Використовуючи ендодонтичні інструменти, дифундувати рідину в канали, після цього, як тільки буде досягнутий анестезуючий ефект, приступити до видалення пульпи за допомогою пульпекстрактора.
Ксілонор – анестезуючий засіб для зовнішнього застосування.Ксілонор складається з двох компонентів: анестезуючого препарату на основі лідокаїну і бактерицидного препарату. Крім швидко наступаючого і глибоко анестезуючого ефекту, ксілонор надає сильну дезинфікуючу дію, він приємний на смак, без гіркоти, не викликає відчуттів опіку або поколювання. Препарат рекомендується застосовувати для лікування пацієнтів з алергією до похідним парамінобензойной кислоти.
Склад: лідокаїну 5 г, центріміда 0,15 г, ексціпіен-та 100 г,
наповнювач – желе. Є інші лікарські форми ксілонора, зокрема аерозоль, розчин.
Показання: місцева анестезія та дезінфекція слизової оболонки перед ін’єкцією; поверхнева анестезія при видаленні молочних зубів; видалення рухомих зубів; Припасування коронок і мостовидних протезів; усунення блювотного рефлексу при отриманні зліпків; розтин абсцесів; видалення зубного каменю.

 Протипоказання:можлива алергія на лідокаїн.

Спосіб застосування: зняти ковпачок з флакона аерозольній упаковки і поставити розпилювач на металевий тюбик, сильним натисканням підняти розпилювач, потім натиснути 2-3 рази вертикально для очищення канюлі. При кожному натисканні виходить приблизно 8 мг ксілонора (лідокаїну). Помістити кінчик канюлі на відстані 2 см від тій області, якій необхідно провести анестезію, потім натиснути на розпилювач по осі флакона. Крапля виділеної рідини покриває поверхню діаметром приблизно 1 см. Цю операцію можна повторити в 4-5 різних місцях слизової оболонки порожнини рота у продовження одного відвідування. Ксілонор в розчині і желе:попередньо висушену слизову оболонку обробляють ватним тампоном, змоченим ксілонором.

 

Інфільтраційна анестезія 
Інфільтраційне знеболювання досягається завдяки блокуванню розчином анестетика  нервових закінчень в тому місці, де виконують оперативне втручання. При проведенні розтинів в м’яких тканинах або в межах слизової оболонки розчин анестетика вводять безпосередньо в місце розтину – пряме, або терм і нальне, інфільтраційне знеболювання.При видаленні зубів на верхній щелепі, в передньому відділі альвеолярного паростку нижньої щелепи і при операціях вділянці твердого піднебіння застосовують так зване непряме знеболення, коли блокують нервові закінчення зубних сплетень.
3.1 Матеріальне забезпечення
– карпульний або одноразовий шприць об’ємом 2-5-10 мл
– картридж або ампули з анестетиком ( 0,25- 0,5- 1 % розчином лідокаіну, новокаїну, тримекаіну
– шпатель або зуболікарське дзеркало
3.2 Техніка проведення
– Вимити руки, одягнути гумові рукавички
– Протерти карпулу 70% етиловим спиртом і ввести її в корпус стерильного ін”єктора
– Натиснути поршень до фіксації карпули
– Підбирають одноразову стерильну голку, знімають ковпачок з короткого кінця ,вводять його в отвір ніпеля і фіксують голку шляхом укручування
– Знімають пластмасовий ковпачок з довгого кінця голки, натискають на поршень шприца і перевіряють прохідність голки
– Шпателем або зуболікарським дзеркалом в лівій руці відводять губу або щоку
– Правою рукою вколюють голку в перехідну складку (вище проекції коренів верхніх зубів і трохи нижче на нижній щелепі).Голку треба вводити скошеною частиною в бік кістки, направляючи її спочатку під кутом 40-45”, а потім паралельно альвеолярному паростку
– Анестезуючий розчин водять повільно, утворюючи перед кінчиком голки депо анестетика з метою збереження цілісності судин і безболісного просування голки
– Для одночасного знеболення 2-3 зубів достатньо 2-3 мл анестетика. Анестезія слизової оболонки наступає майже одразу. Зуба – через 2-3 хвилини.

Ін’єкційні методи місцевого знеболення

Більшість оперативних втручань на обличчі та в порожнині рота проводять під ін’єкційним знеболенням. В хірургічній стоматології застосовують термінальну, про­відникові анестезії та метод повзучого інфільтрату.

Термінальне ін ‘єкційне знеболення. Термінальне знеболення полягає в інфільтрації знеболюючим розчином безпосередньо тієї ділянки тканин, де передбачається опера­тивне втручання. У деяких випадках завдяки дифузії анестетик проникає і в більш віддалені від оперативного поля ділянки. Таким способом в стоматології здійснюють знеболення зубних нервових сплетень.

Суть знеболення зубних нервових сплетень полягає в тому, що введений в пухку клітковину присінку порожнини рота розчин анестетика проникає крізь окістя та зовнішній компактний шар кістки в товщу кістково-мозкового шару, де знеболює відпо­відну ділянку зубного нервового сплетення.

Зовнішній компактний шар кістки має свої особливості будови на верхній та нижній щелепах. На верхній щелепі він тонкий та пронизаний великою кількістю дрібних от­ворів. Тільки в ділянці середньої лінії та вилично-альвеолярного гребеня (crista zygomatico-alveolaris) він має дещо щільнішу будову. Компактний шар нижньої щелепи, навпаки, майже на всьому протязі товстий та щільний, за винятком ділянки між підбо­рідною остю (protuberantia mentalis) та альвеолою ікла. Тому знеболення зубного не­рвового сплетення можна застосовувати на верхній щелепі при видаленні всіх зубів, за винятком першого моляру у осіб з сильно розвинутим вилично-альвеолярним гребе­нем, а на нижній щелепі – тільки для знеболення фронтальної групи зубів. У дітей в зв’язку з незначною товщиною компактного шару альвеолярного відростка можна здійснювати знеболення зубного сплетення також і в ділянці молярів нижньої щелепи.

Анатомічно слизова оболонка присінку порожнини рота поділяється на більш бліду та щільну ділянку, шириною приблизно 5 мм, що прилягає до зубів та нерухомо спаяна з окістям альвеолярного відростка, та ділянку, що безпосередньо переходить в слизову оболонку губ та щік, з більш яскравим забарвленням, рухому і відокремлену від окістя пухким підслизовим шаром.

Враховуючи особливості будови м’яких тканин, що покривають альвеолярні відрос­тки, при знеболюванні голку слід вводити над проекцією верхівок коренів зубів, в більш рухому ділянку слизової оболонки, тобто в підслизову тканину, а не під окістя. Такий метод введення голки менш болючий і запобігає відшаруванню та пошкодженню окі­стя. Напрямок голки має бути паралельним до альвеолярного краю, що дозволяє вве­сти розчин анестетика за допомогою однієї ін’єкції для знеболення декількох зубів (рис. 36). Одразу ж після вколу зі шприца слід випустити трохи розчину для того,щобподальше просування голки, що йде за током рідини, було безболісним.

Методика проведення терміналь­ної анестезії

Протипоказання до застосування термінального знеболення зубного не­рвового сплетення не обмежуються лише особливостями анатомічної бу­дови верхньої та нижньої щелеп. Вони в певній мірі залежать від стану м’я­ких тканин альвеолярного відростка. Так, у випадках наявності гострих гнійних процесів в цих ділянках зне­болення зубного сплетення не є дос­татньо ефективним, оскільки анесте­зуючий розчин погано дифундує в кістку через інфільтроване запальним ексудатом окістя щелеп.

Безголковий метод. Цей метод тер­мінальної анестезії виконується з допо­могою безголкового ін’єктора (БІ). Сто­матологічний безголковий ін’єктор при­значений для введення анестетиків стру-меневим способом у різні ділянки порож­нини рота. Дія БІ Грунтується на викиді рідини через сопло під тиском з викорис­танням її кінетичної енергії. БІ застосо­вують для знеболення при видаленні зубів, операціях на альвеолярному відро­стку, лікуванні альвеолітів.

Перевагою безголкового способу є безболісне виконання ін’єкції, підведення анестетика безпосередньо до кістки та швидка його дія. Однак недостатня кількість одноразово введеного анесте­тика (0,1-0,2 мл) не забезпечує належ­ного знеболення і вимагає 3-кратного повторення маніпуляції, що призводить до додаткової травми тканин та збільшує загрозу їх інфікування.

 

                 Провідникова (регіональна) анестезія

 Цей метод являє собою вид місцевого знеболення, при якому розчин анестетика вводять не в місці оперативного втручання, а в ділянку де нерв найбільш доступний. При цьому виключається вся зона інервації цього нерва (регіон). Провідникову анестезію застосовують при більш тривалих опера­тивних втручаннях в ділянці м’яких тканин та кісток обличчя, при операціях на нижній щелепі, у випадках неефективності термінального знеболення. Регіональну анестезію поділяють на:

•      центральну (базальну), коли розчин анестетика доводять до одного з стовбурів,
наприклад верхньо-, або нижньощелепного нерва;

•      переферичну, коли анестетик доводять до гілки головного стовбура, наприклад,
підочноямкового або нижнього луночкового нерва.

За способом введення провідникова анестезія може бути внутрі- або позаротовою.

 

ПРОВІДНИКОВЕ ЗНЕБОЛЕННЯ ЗНЕБОЛЮВАННЯ  НА ВЕРХНІЙ ЩЕЛЕПІ

 

 

Знеболювання другої гілки трійчастого нерва біля круглого отвору (центральні провідникові анестезії).

Цільовий пункт: круглий отвір у крилопіднебінній ямці.

Анатомічні передумови: крилопіднебінна ямка лежить у глибині між верхньою ще­лепою та крилоподібним відростком основної кістки (ossphenoidale), внутрішньо від підскроневої ямки. З підскроневою ямкою вона з’єднується широкою вгорі та вузькою

знизу крилопіднебінною або серпоподібною вирізкою (fissura semilunare) і є її продовженням.

Передню стінку крилопіднебінної ямки складає медіальний край поверхні тіла верхньої ще­лепи та очноямковий відросток піднебінної кістки; ззаду ямка об­межена основнощелепною по­верхнею великого крила основ­ної кістки та передньою поверх­нею крилоподібного відростку; внутрішньою стінкою крилопід-небінної ямки є зовнішня повер­хня вертикальної пластини підне-бінноїкістки; зверху вона прикри­та нижньою поверхнею тіла тавеликим крилом основної кістки, що відходить від нього.

Крилопіднебінна ямка має вигляд воронки, що спирається широкою своєю частиною на зовнішню основу черепа, а вузькою – направляється донизу та переходить в крилопіднебінний канал .

Крилопіднебінна ямка сполучається спереду через нижню очноямкову щілину з порож­ниною очної ямки, а черезпідочноямкові борозну, канал та отвір-з передньою поверхнею лицевого черепа. На внутрішній стінці її знаходитьсяосновнопіднебінний отвір, що веде в носову порож­нину. В верхньому відділі задньої стінки відкривається круглий отвір, що з’єднує крилопіднебінну ямку з порожниною черепа.Через крилопіднебінний канал та великий піднебінний отвір крилопіднебінна ямка сполучається
з ротовою порожниною, а через серпоподібну щілину – з підскро­невою ямкою. У крилопіднебінній ямці верхньощелепний нерв ділиться на гілки, кожна з яких розподіляється в тій чи інший частині верхньої щелепи.

Для проведення анестезії біля круглого отвору використовують 5 шляхів:

а)   піднебінний (палатинальний);

б)   горбиковий (туберальний);

в)   очноямковий (орбітальний);

г)   підвилично-крилоподібний;
д)надвиличний.

При центральному знеболюванні верхньощелепного нерва анестезуючий розчин до­цільно доводити не безпосередньо до круглого отвору, а тільки до крилопіднебінної ямки тому, що крилопіднебінна ямка значно більша від круглого отвору і, природно, доступніша для ін’єкційної голки ніж круглий отвір. Проникання голки до крилопіднебі­нної ямки значно безпечніше, ніж проходження голки до круглого отвору.

           Піднебінний (палатинальний) шлях (за Карреа)..

Анатомічні передумови. Через крилопіднебінний канал та великий піднебінний отвір крилопіднебінна ямка сполучається з ротовою порожниною. Великий піднебінний отвір знаходиться біля поперечного піднебінного шва (sutura transvrsapalatina) в місці з’єднання медіальної стінки альвеолярного відростку верхньої-щелепи з твердим піднебіння. Проекція великого піднебінного отвору на слизову оболонку твердого підне­біння знаходиться на перетині двох ліній.Трансверзальна лінія проходить на рівні сере­дини коронки третього моля­ра, а при його відсутності – до-заду від другого моляра, або на 0,5 см попереду від заднь­ого краю твердого піднебін­ня. При відсутності зубів орі­єнтуються на межу між твер­дим та м’яким піднебінням.Відстань від неї до великого піднебінного отвору дорівнює 0,5 см.Парасагітальна пряма проходить на 0,5-0,7 см меді-альніше осі альвеолярноговідростку. В проекції отвору є невелике втягнення на слизовій оболонці.

Перед проведенням анес­тезії слизову оболонку в місці вколу обробляють розчином антисептика. При закинутій назад голові та широко відкритому роті хво­рого голку довжиною 5 см вводять в ділянку на 1 см допереду та всередину (тобто, відсту­пивши до середньої лінії) від проекції піднебі­нного отвору на слизову оболонку (рис. 41). Голку просувають в напрямку знизу вгору, спе­реду назад, зсередини назовні, потрапляють у великий піднебінний отвір та переміщують че­рез нього далі за струменем анестетика у кри-лопіднебінний канал на глибину 2,5-3 см. Там випускають 1,5-2 мл знеболюючого розчину. Через 10-15 хвилин настає анестезія на всій ділянці іннервації’верхньощелепного нерва. За даними С.Н. Вайсблата крилопіднебінний ка­нал у 6 % непрохідний.

Ускладнення: можливість внесення ін­фекції, поранення судин та нервів, поломка голки.

 

Підвиличний шлях (за Матасом-Брауном).

Для проведення позаротової анестезії біля круглого отвору туберальним шляхом справа, голову хворого повертають вліво, а при оперуванні зліва – вправо. Розчин ане­стетика слід довести до середини висоти серпоподібної щілиникрилопіднебінної ямки. Щоб більш точно встановити цю точ­ку, треба орієнтуватися на висоту ви­личної кістки між їїпередньо-нижнім кутом та нижньо-зовнішнім краєм оч­ниці .

Перш ніж просувати голку від вер­хньощелепного горба до місця цільо­вого пункту при ін’єкції з правого боку вказівний палець лівої руки підводить­ся на латеральну половину нижньооч-ного краю, а великий палець-до ниж­нього виличного кута. При проведенні ін’єкції з лівого боку великий палець підводиться до латеральної половини нижнього краю очної ямки, а вказів­ний – до нижньо-виличного кута.

При цьому верхня межа вказує на рівень круглого отвору, а нижня межа – на нижній відділ крилощднебінноїямки. Довжина голки повинна бути 6-8 см.

Шкіру в місці вколу обробляють розчином антисептика.

Вкол здійснюють позаду нижнього кута ви­личної кістки. Голку просувають весь час у тісному контакті з задньою поверхнею верх­ньої щелепи спереду-назад, знизу-вгору та ззовні-всередину. На глибині 5-6 см голка че­рез серпоподібну щілину потрапляє в крилопід-небінну ямку до круглого отвору. Для успішно­го та безпечного проведення анестезії цим шляхом потрібно, щоб гострий кінець голки біля цільового пункту знаходився в проекції сере­дини висоти виличної кістки. Зріз голки пови­нен бути спрямований до кістки. Ускладнення: можливість внесення інфекції, поранення судин та нервів, поломка голки.

Очноямковий (орбітальний) шлях крилопіднебінної анестезії (за Вайсблатом С. Н.).

Вказівним пальцем лівої руки намацують нижній край очної ямки та фіксують місце вколу, яке знаходиться на 2-3 мм медіальніше середини нижньоочноямкового краю (рис. 44). Шкіру в місці вколу обробляють розчином антисептику. Проколюють шкіру

над кістковою ділянкою передньої поверхні ниж­ньоочноямкового краю та випускають невели­ку кількість анестезуючого розчину (рис. 45). Потім кінець голки піднімаючи вгору, перево­дять через нижньоочноямковий край та просу­вають вглиб очної ямки. При цьому шприц піднімають угору, відсуваючи вверх очне яб­луко та судинно-нервовий пучок і примушують голку ковзати по кістці нижньої стінки очної ямки, випускаючи невеликими порціями анес­тетик. Голку просувають лише до крилопідне­бінної ямки. Тому в орбіту входять на 3-3,5 см та вводять 2-3 мл знеболюючого розчину.

Ускладнення: можливість внесення інфекції. 

Підвилично-крилоподібний шлях крилопідне-бінної анестезії (за Вайсблатом С. Н.).

Крилопіднебінна ямка розташована на одній сагі­тальній площині та попереду від зовнішньої пластинки крилоподібного відростку основної кістки. На цій підставі для визначення місця вколу голки запропоно­вано користуватисятрагоорбітальною лінією.

Трагоорбітальну лінію будують наступним чином. Великим та вказівним пальцями лівої руки щільно охоп­люютьнижньозовнішній кут очної ямки та передньо-нижній кут виличної кістки і з’єднують ці пункти пря­мовисною лінією. Стерильну лінійку кладуть вздовж лінії, що сполучає основу козелка вуха з серединою по­будованої прямовисної лінії. Визначають довжину та се­редину цієї відстані, яка завжди співпадає не тільки з проекцією крилоподібного відростку, але і з нижнім краєм виличної дуги .

Після епіляції шкіру в місці вколу обробляють роз­чином антисептика. Голку довжиною 6-8 см із позначкою у вигляді стерильного шматочку гуми (марлі, вати, паперу, корку) вколюють посередині трагоорбітальної лінії під нижнім краєм виличної дуги. Гострий кінець голки доводять до зовнішньої пластинки крилоподібного відростку. Глибина цього пункту фіксується позначкою. Потім голку наполовину висувають назовні і, повернувши її гострий кінець допереду на 15-20°, знову занурюють вглиб на відмічену відстань до кон­такту позначки зі шкірою.

Ускладнення: можливість внесення інфекції, поломка голки.

Надвиличний шлях анестезії в крилопіднебінній ямці

Будують трагоорбітальну лінію. Після епіляції шкіру в місці вколу об­робляють розчином антисептика. Гол­ку довжиною 6-8 см із позначкою вко­люють посередині трагоорбітальної лінії над верхнім краєм виличної дуги з на­хилом на 15-20° донизу. Гострий кінець голки доводять до зовнішньої пластин­ки крилоподібного відростку. Глибина цього пункту фіксується позначкою.

ЗНЕБОЛЮВАННЯ НА НИЖНІЙ ЩЕЛЕПІ

Знеболювання третьої гілки трійчастого нерва біля овального отвору (центральні провідникові анестезії)

Цільовий пункт: овальний отвір. Ане­стезію нижньощелепного нерва біля овального отвору можна проводити чо­тирма шляхами:

а) підвиличним;

б)надвиличним;

в)   очноямковим (орбітальним);

г)   нижньощелепним.

Підвиличний шлях.

Найпростішим способом підведення знеболюючого розчину до овального отвору (foramen ovale) є підвиличний шлях.

Анатомічні передумови. Овальний отвір відкривається в підскроневу ямку і роз­ташований на одній сагітальній лінії’ та позаду від зовнішньої пластинки крилоподібного  відростка основної кістки. На цій підставі для визначення місця вколуголки запропоно­вано користуватися трагоорбітальною лінією (рис. 46).

Після епіляції шкіру в місці вколу обробляють розчином антисептика. Голку довжиною 6-8 см зі стерильною позначкою вколюють посередині козелково-орбітальної (трагоорбітальної) лінії під нижнім краєм виличної дуги. Гострий кінець голки доводять до зовнішньої пластинки крилоподібного відростка основної кістки (за Брауном – на глибині 4-5 см, за С. Н. Вайсблатом – 2,7-5,5 см). Глибина цього пункту фіксується позначкою. Потім голку висувають назовні до підшкірної клітковини та, відхиливши гострий її кінець дозаду на 15-20° (на 1 см), знову занурюють вглиб на відмічену відстань до контакту позначки зі шкірою. Таким чином гострий кінець голки досягає ділянки розміщення овального отвору, де повільно впорскують розчин анесте­тика (рис. 64). Під час знеболювання не слід добиватися попадання голкою в нервовий стовбур, що викликає у хворого парестезії або больові відчуття в ділянці розгалуження третьої гілки трійчастого нерва. Знеболення відповідної половини нижньої щелепи на­стає приблизно через 15 хвилин.

Ускладнення. Вколюючи голку в напрямі овального отвору, необхідно відхилити її кінець не більше ніж на 1 см; в зворотному випадку можливе пошкодження середньої артерії мозкової оболонки (a. meningea media).

Щоб запобігти можливому попаданню голкою в євстахієву трубу та пов’язаному з цим інфікуванню голки, не слід вводити її в тканини глибше відзначеної відстані.

Іноді при введенні голки цим шляхом можливе поранення внутрішньої щелепної ар­терії (a. maxillaris interna) та крилоподібного венозного сплетення (plexus venosus pterygoideus). Щоб запобігти пораненню цих судин, голку слід проводити ближче до

склепіння підскроневої ями. Безпосередньо перед впорску­ванням знеболюючої речовини за допомогою аспіраційноїпро­би треба перевірити, чи не зна­ходиться кінчик голки в просвіті судини.

 

Надвиличний шлях. Будують трагоорбітальну лінію. Після епіляції шкіру в місці вколу обробляють розчи­ном антисептика. Голку довжи­ною 6-8 см із позначкою вко­люють посередині трагоорбі­тальної лінії над верхнім краєм вилицевої дуги з нахилом на 15-20° донизу. Гострий кінець гол­ки доводять до зовнішньої пла­стинки крилоподібного відрос­тка. Глибина цього пункту фіксується позначкою. Потім голку висувають назовні до підшкірної клітковини та, повернувши її гострий кінець дозаду на 15-20°, знову занурюють вглиб на відмічену відстань до контакту позначки зі шкірою.

Ускладнення: можливість внесення інфекції, поломка голки.

Орбітальний шлях.

Спочатку на голці відмічають довжину трагоорбітальної лінії (рис. 46), яка дорівнює відстані від нижнього краю очної ямки до овального отвору. Поблизу нижньозовнішнього кута орбіти вказівним пальцем лівої руки намацують та фіксують місце вколу. Проколю­ють шкіру і випускають невелику кількість анестезуючого розчину. Потім кінець голки переводять через нижній край та просувають в глиб очної ямки, на її нижню стінку. Під часпросування голки по нижній стінці потроху випускають анестетик. На глибині 2-2,5 см гол­ка втрачає контакт з кісткою, що свідчить про її проникнення в підскроневу ямку через латеральну частину нижньої орбітальної щілини. Продовжуючи випускати знеболюючий розчин, просувають голку в глибину, злегка донизу з невеликим нахилом внутрішньо по­трапляють на зовнішню пластинку крилоподібного відростка. Втрата контакту голки з кісткою крилоподібного відростка свідчить про досягнення голкою овального отвору.

Нижньощелепний шлях.

А натомічні передумови. Овальний отвір знаходиться в одній фронтальній площині з нижньощелепним отвором. Тому місце вколу для нижньощелепного шляху анестезії біля овального отвору розташоване біля нижнього краю нижньої щелепи на 1,5 см допереду від заднього краю її гілки. На голці довжиною 8 см відмічають відстань від місця вколу до нижнього краю виличної дуги, що дорівнює відстані просування голки до овального отвору. Ця обставина пояснюється наступним: нижній край виличної дуги знаходиться в одній горизонтальній площині з овальним отвором. Гілка нижньої щелепи поділяє відстань від овального отвору до виличної дуги пополам. Відстань між овальним отвором і нижнім краєм виличної дуги є основою рівнобедреного трикутника, вершина якого знаходиться в місці вколу – на нижньому краї нижньої щелепи, а відстань від місця вколу до нижнього краю виличноїдуги і до овального отвору є його боковими сторонами.

Потім фіксують пальцем та проколюють шкіру і просувають голку по внутрішній поверхні гілки нижньої щелепи на 0,5-0,75 см. Далі відводять шприц назовні під кутом 15° і просувають голку до відміченого на ній місця, випускаючи на шляху невелику кількість анестетика. В цільовому пункті випускають 3 мл анестетика. Для профі­лактики гематоми проводять аспіраційну пробу.

 

периферичне

ПРОВІДНИКОВЕ ЗНЕБОЛЕННЯ НА НИЖНІЙ ЩЕЛЕПІ
 Мандибулярна анестезія (внутрішньоротовий пальцевий спосіб по С.Н.          Вайсблату)

При мандібулярній анестезії блокується нижній луночковий і язиковий нерви. Отвір, через який нижньолуночковий нерв входить в кістковий канал, розміщений на внутрішній поверхні гілки щелепи ( від переднього краю її – на відстані 15 мм, від заднього – на 13 мм , від вирізки нижньої щелепи на 22 мм і від основи нижньої щелепи – на 27 мм). Висота розміщення отвору у дорослої людини відповідає рівню жувальної поверхні великих корінних зубів, у людей похилого віку і у дітей – трохи нижче.Спереду і зсередини отвір прикрито кістковим виступом – Язичком нижньої щелепи, тому знеболюючий розчин треба вводити на 0,75-1 см вище рівня отвору, де нерв розташований в кістковому жолобі.
Там теж є жирова клітковина, в який добре дифундує анестетик
Методика проведення:

–         лікар стоїть справа і спереду від пацієнта
– при широко відтуленому роті пацієнта пальпують кісткові орієнтири вказівним пальцем лівої руки, якщо анестезію проводять справа, або великим пальцем, якщо маніпуляцію виконують зліва
– пальпують передній край гілки нижньої щелепи на рівні заднього краю коронки третього моляра
– пересунувши палець трохи вглибину, визначають скроневий гребінь
– палець фіксують в ретромолярній ямці
– шприць знаходиться в правій руці і розміщується на рівні малих корінних зубів протилежної сторони
– укол голки роблять на 0,75- 1 см вище жувальної поверхні третього моляра
– голку направляють назовні і назад ; на глибині 0,5-0,75 см вона досягає кістки
– просовуючи голку по кістці ще на 2 см, доходять до кісткового жолоба, де розташований нижній альвеолярний нерв перед входженням його в канал нижньої щелепи. Тут водять 2-3 мл анестетика для знеболення цього нерва.
– шприц переводять на протилежний бік щелепи до нижніх пре молярів і просовують голку, не відриваючи від кістки, на 1,5 см і випускають 2/3 розчину анестетика
– голку відтягують на 0,5-0,75 см назад і випускають решту анестетика, знеболюючи язичний нерв
– анестезія наступає через 5-7 хвилин .
– для блокади щічного нерва необхідно додатково ввести 0,5 мл розчину анестетика на 0,5 см нижче отвору вивідного протоку біля вушної слинної залози під слизову оболонку, або по перехідній складці на рівні втручання.

 Торусальна анестезія ( по М.М.Вейсбрему)
Нижньощелепне підвищення ( торус) знаходиться на внутрішній поверхні гілки нижньої щелепи і розташоване трохи вище и попереду кісткового язичка щелепи. Утворене з”єднанням двох кісткових гребенів від скроневого і вилицевого паростків. Цей простір заповнений рихлою клітковиною, в якій проходять нижньощелепний, язичний і щічний нерви.

 

Методика виконання:
– лікар стоїть справа і спереду від хворого
– хворий широко відтуляє рота
– визначають крилоподібно-нижньощелепну зв”язку, яка проходить від гачка крилоподібного паростка клиновидної кістки до язичка нижньої щелепи. Між натягнутою складкою і слизовою оболонкою щоки утворюється борозна
– шприць знаходиться в правій руці, голку проводять перпендикулярно до слизової оболонки щоки, направляючи шприць з протилежного боку, де він розміщується на рівні великих корінних зубів
– місцем уколу є точка, утворена перехрещенням горизонтальної лініїї, проведеної на 0,5 см нижче жувальної поверхні третього моляра, і борозни, утвореної латеральним скатом крилоподібно-нижньощелепної складки і щоки
– голку направляють до кістки на глибину 0,25- 2 см
– проводять аспіраційну пробу
– вводять 1,5-2 мл анестетика, блокують нижньоальвеолярний,язичний і щічний нерви
– анестезія наступає через 5 хвилин

 Ментальна анестезія ( внутрішньо ротовий спосіб)

Ментальний отвір розташований або під альвеолою другого пре моляра, або між першим і другим пре моляром на 12-13 мм вище основи тіла нижньої щелепи. Проекція отвору розташована на середині відстані між переднім краєм жувального м”яза і серединою нижньої щелепи. Вістря каналу відкривається у напрямку назад, догори і назовні. Про це слід пам”ятати, щоб надати голці правильний напрямок, який дозволить ввести її в канал.
Методика виконання:
– при стулених зубах нижню губу і щоку відсовують якомога далі від нижньої щелепи
– голку вводять в перехідну складку під передньою половиною нижнього першого моляра і просовують вглибину, вниз, вперед до цільового пункту
– випускають 0,5 мл анестетика, кінцем голки намацують ментальний отвір і входять в нього
– проводять аспіраційну пробу
– випускають 0,25-0,5 мл анестетика
– притискають м”яки тканини в ділянці проекції ментального отвору
– анестезія наступає через 3-5 хвилин

 

АПЛIКАЦIЙНА, IНФIЛЬТРАЦIЙНА АНЕСТЕЗІЇ.

 

Класифікація та клінічна характеристика анестетиків
Залежно від хімічної будови все анестетики діляться на дві групи: складні ефіри – естери та аміди. Прикладом першої групи анестетиків є новокаїн, Він же має назву: прокаїн, цітокаін, сінкаін, амбокаін та ін Новокаїн являє собоюдіетіламіноетаноловогоефіру параамінобензойної кислоти гідрохлорид. Синтезовано новокаїн Айнхорн в 1905 р. і по теперішній час широко застосовується в практиці. Новокаїн є відносним еталоном в плані токсичності і сили дії анестетика. Дані властивості новокаїну в клінічній фармакології прийняли за одиницю. В організмі новокаїн швидко гідролізується з утворенням параамінобензойної кислоти і діетіламіноетанола. Гідроліз новокаїну в кислому середовищі, рН 50-60 йде повільно, тому ефект знеболювання в запалених тканинах невисокий. У клініці використовують 025 – 05% розчини для інфільтраційної, 1-2% розчини для провідникової і 5-10% розчини для аплікаційної анестезії. Вища разова доза – 02 г. Крім місцевоанестезуючого новокаїн чинить блокуючу дію на вегетативні ганглії, зменшує спазм гладкої мускулатури, знижує збудливість моторних зон кори головного мозку.
Дикаїн (тетракаїн, аметокаін) 
– Сильнодіючий анестетик ефірного ряду, значно сильніше кокаїну, новокаїну. У той же час в 2 рази токсичніша кокаїну і в 10 разів – новокаїну. Використовують найчастіше для інфільтраційної і аплікаційної анестезії слизової оболонки носа, порожнини рота. Максимальна доза – до 3 мл 1% розчину. При лікуванні дітей використовувати не можна .

Бензофурокаін– Терапія пульпітів, періодонтіту, розкриття неглибоких абсцесів у порожнині рота, у вигляді 1% розчину. Максимальна разова доза – 5 мл.

Хлорпрокаін (незакаін) 
є похідним прокаїну. Токсичність його становить 05; а сила дії 20 по відношенню до новокаїну. Максимальна доза – 8 мл на кілограм ваги хворого. Хлорпрокаін – найменш токсичний анестетик з відомих сьогодні. Тривалість дії при інфільтраційної анестезії м’яких тканин – 30-45хвилин.

Аміди

До амидной групі анестетиків відноситься лідокаїн (ксікаін, ксілокаін, ксілодонт, лігнокаін, октокаін, солкаін, ремікаін та ін.) Синтезовано в 1946 р. в Швеції. На відміну від новокаїну хімічно більш стійкий і не розкладається навіть при тривалому кип’ятінні в слабких розчинах кислот, лугів, більш ефективний, ніж прокаїн, в тканинах, які мають кисле середовище (при запаленні).

Лідокаїн метаболізується в організмі повільно, тому дія його більш тривало. Крім місцевоанестезуючого дії лідокаїн має виражену антиаритмічну властивістю 

при вентрикулярной екстрасистолії. За силою дії в 2 рази перевершує новокаїн. Тривалість знеболювання м’яких тканин при їх інфільтрації становить 30-60 хвилин без вазоконстриктора і 120-200 хвилин з вазоконстрикторів.

Токсичність препарату залежить від його концентрації. Приконцентрації 05% токсичність дорівнює токсичності 05% р-ра новокаїну. Зі збільшенням концентрації до 1-2% токсичність лідокаїну збільшується на 40-50%. Граничні разові дози без вазоконстриктора становлять 3 мг /кг ваги, з вазоконстрикторів – 7 мг /кг. Не можна використовувати для ін’єкції розчин лідокаїну, який набуває жовтуватий, рожевий відтінок або каламутніє. Слизова оболонка не повинна бути оброблена лікарськими речовинами, що містять ртуть, цинк, мідь через можливий розвиток набрякутканин. Існують різні лікарські форми анестетиків на основі лідокаїну:
а). лідокаїн (ксілокаін) в карпул містить лідокаїн, метилпарабен, хлорид натрію;
б). ксілостезін F-форте в карпул містить лідокаїн,норадреналіну гідрохлорид, безводний вуглекислий сульфіт, вуглекислий хлорид;
в). ксілокаін MPF – Стерильний апірогенної розчин без метилпарабен (в карпул);
г). ксілокаін у флаконах містить метилпарабен;
д) ксілокаін MPF з епінефрином – Стерильний апірогенної розчин містить ксілокаін, епінефрин, натрію метабісульфіт, лимонну кислоту.
Мепівакаін (Мепідонт, мевірін, мепівастезін, скан-дикаїну, скандонест). Синтезовано в 1956 р. Даний анестетик володіє самостійним судинозвужувальну дію без додавання вазоконстрикторів. Враховуючице, препарат можна застосовувати хворим, яким протипоказані катехоламіни. Сила дії і токсичність по відношенню до новокаїну становлять відповідно 4:1 і 2:1. Тривалість анестезії м’яких тканин без вазоконстрикторів – 45-90 хвилин, з вазоконстрикторів – 120-240 хвилин. Мепівакаін надає найтривалішу анестезію без вазоконстрикторів у порівнянні з іншими анестетиками. Максимальна доза без вазоконстрикторів – 3 мг /кг і 7 мг /кг ваги – звазоконстрикторів.

У 1957 р. на основі мепівакаіна був синтезований бупівакаїн. Характерною особливістю його є тривала анестезія, яка становить 120-140 хвилин без вазоконстриктора і 180-540 хвилин – з вазоконстрикторів. Зважаючи тривалої дії даний анестетик можна добре використовувати для зняття післяопераційних болів. Максимальна доза безвазоконстриктора дорівнює 1 мг /кг і 2 мг /кг ваги – з вазоконстрикторів. З групи мепівакаінсодержащіх анестетиківслід зазначити лентокаін (2% розчин) і ізокаін (3% розчин).

Прилокаїн (ксілонест, цітанест)синтезований в 1953 р. Тривалість знеболювання м’яких тканин без вазоконстрикторів – 30-90хвилин і 120-240 хвилин – з вазоконстрикторів. Сила дії по відношенню до новокаїну – 4:1 токсичність – 8:1. Максимальні дози – 6 мг /кг без вазоконстриктора і 8 мг /кг – з вазоконстрикторів. Прилокаїн являє собою анестетик, метаболізм якого відбувається не тільки в печінці, але і в легенях. При цьому утворюється ортотолуідін, який зв’язується з метгемоглобіну. При високих дозах препарату у пацієнта може розвиватися метгемоглобінемія. Протипоказанням для використання прилокаїнує ідіопатична або вроджена метгемоглобінемія, анемія, нестача глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази, декомпенсовані захворювання серця, легенів.

Артикаїн (септанест, ультракаїн, альфакаін, убістезин)отриманий в 1974 р. Сильнодіючий анестетик, в 5 разів перевершує новокаїн, але в 15 разитоксичніша його. Тривалість інфільтраційної анестезії без вазоконстрикторів становить 60 хвилин, з вазоконстрикторів – 180-240 хвилин. Гранична доза становить 3 мг /кг і 7 мг /кг ваги – без і з вазоконстрикторів. Артикаїн – єдиний анестетик, який має гарну здатність проникнення в кісткову тканину. Цим пояснюється виражений ефект інфільтраційної анестезії. Другою особливістю артикаїну є те, що. він дуже добре зв’язується з білками крові, а томуможе застосовуватися у вагітних. Ультракаин випускається в карпул по 18 мм,містить Артикаїн, адреналін (0006), дисульфіт натрію, метилпарабен. Ультракаин D–c форте містить Артикаїн, адреналін (0012) і дисульфіт натрію.

Бутанілікаін (хостокаін)– 3% розчин без вазоконстрикторів. Сильніше новокаїну в 4 рази, токсичність порівнянна з новокаїном. Максимальна доза – 15 мг на кілограм ваги. Тривалість інфільтраційної анестезії – 15-90 хвилин.

Етідокаін (дуранест)синтезований в 1971 р.Сильнодіючий анестетик, який в 16 разів сильніше новокаїну, але в той же час в 8 разів більш токсична його. Тривалість інфільтраційної анестезії з вазоконстрикторів – до 640 хвилин.

Добавки до анестетиків
Більшість із застосовуваних місцевих анестетиків при введенні в тканині викликають вазодилатацію, що є причиною швидкого вимивання анестетика і зниження знеболюючого ефекту. Крім того, місцеве розширення кровоносних судин може призводити до швидкого потрапляння препарату в потік крові і розвитку токсичної реакції. Для підвищення ефективності місцевої анестезії, а також для уповільнення надходження анестетиків в потік крові в даний час широко використовуються вазоконстриктори. Серед них найчастіше застосовується адреналін (Адреналін) в невеликих концентраціях. При використанні анестетиків, що містять катехоламіни, необхідно пам’ятати про небажані системних діях їх на організм, насамперед на серцево-судинну систему. При використанні великих доз адреналіну відзначаються підйом артеріального тиску, тахікардія. Введення адреналіну може призводити до порушення ритму серця, нападів стенокардії. Враховуючи можливість передозування адреналіну і небезпека ускладнень, максимальнадоза його на одну ін’єкцію не повинна перевищувати 025 мг (рекомендація Американської асоціації кардіологів). Рідше в якості вазоконстриктора застосовується норадреналін. Даний катехоламін призводить до підйому артеріального тиску, аритмії, нападів стенокардії, головних болів. Максимальна доза норадреналіну за одну ін’єкцію становить 034 мг.

Філіпрессін (октапрессін)– Синтетичний препарат, не надає прямої дії на серці. Ефект вазоконстриктора пов’язаний з прямою дією його на гладку мускулатуру судин. Через небезпеку різкого підвищення артеріального тиску не слід перевищувати дозу препарату в 12 мкг на одну маніпуляцію. Протипоказаний препарат вагітним з огляду скорочувального дії на матку. При використанні вазоконстрикторівслід дотримуватися обережності в першу чергу у хворих із захворюваннями серцево-судинної системи. При цьому використання адреналіну небезпечно у хворих з ІХС, норадреналіну – у пацієнтів, які страждають на гіпертонічну хворобу. Групою ризику при використанні вазоконстрикторів є пацієнти з тиреотоксикозом, цукровим діабетом; хворі, що приймають препарати раувольфін, тиреоїдні гормони, трициклічні антидепресанти, антидепресанти – інгібітори МАО.

Метилпарабен– Метил-4-гідрооксібензонат являє собою антимікробний консервант, який діє на грампозитивну і грамнегативну мікрофлору, гриби. Метилпарабен може викликати сенсибілізацію організму, анафілактичний шок.

Сульфіт натрію– Хімічний стабілізатор катехоламінів – може викликати напади бронхіальної астми у астматиків.

Застосування анестетиків в залежності від загальносоматичної статусу хворих

Вибір того чи іншого анестетика залежить від виду, тривалості проведеного лікування, переносимості йогохворим (відсутність алергії). Багато що залежить також від наявності загальносоматичних захворювань. До факторів ризику відносяться серцево-судинні захворювання, пов’язані в першу чергу з кардіосклерозом, порушенням провідності. При ішемічної хвороби серця додавання до анестетиків адреналіну викликає підвищену його роботу, що на тлі нестачі кисню посилює гіпоксію міокарда і загрожує важкими ускладненнями. У таких хворих рекомендується використовувати анестетики без вазоконстрикторів абож мепівакаінсодержащіе анестетики. Вводити їм анестетики слід більш повільно, ніж звичайним хворим. При порушенні серцевого ритму катехоламіни в будь-який момент можуть викликати або посилити аритмію. Враховуючи антиаритмічні властивості лідокаїну, цей препарат більше показаний у даної категорії хворих. В якості профілактики ускладнень і для передопераційної підготовки пацієнтам з серцево-судинною патологією за 5 хвилин до анестезії можна призначити нітрогліцерин, за 45-60 хвилин – бета-блокатори(Анаприлін). Наявність ендокардиту вимагає профілактичної антибактеріальної терапії кліндоміцін або амоксициліном. При цукровому діабеті протипоказань до застосування місцевих анестетиків немає, але катехоламіни слід використовувати в мінімальних дозах або ж взагалі відмовитися від них. Як засіб вибору може бути використаний мепівакаін без адреналіну. Катехоламіни піднімають рівень глюкози в крові, а це вимагає додаткового надходження інсуліну, дефіцит якого хворий і таквідчуває. Анестезію і лікувальні маніпуляції у хворих на цукровий діабет краще проводити в інтервалі від 15 до 3:00 після прийому їжі.

Захворювання легень з респіраторної недостатністю, бронхіальна астма є протипоказанням для використання анестетиків, що пов’язують метгемоглобін, а також препаратів, що містять консервант (сульфатнатрію). Захворювання печінки, що супроводжуються функціональною недостатністю на тлі зниження кровотоку, змушують відмовитися віданестетиків амідного ряду, здатних призводити до небажаного токсичного ефекту. Гіпопротеїнемія, яка може супроводжувати захворювання печінки, хронічний алкоголізм, особливо коли рівень альбумаплази менше 25%, призводять до різкого підвищення токсичності анестетиків. Виходячи з цього, хворим з гіпопротеїнемією ні в якому разі не слід перевищувати максимальні дози препарату. Краще призначити анестетики в мінімальних дозах. У вагітних анестетики легко долають плацентарний бар’єр, і до плоду потрапляють молекули препарату, не пов’язані з білками. Тому краще застосовувати анестетики, які активно зв’язуються з білками плазми (Артикаїн). Крім того, можна використовувати і ефіри, вони швидко гідролізуються в крові матері. Щоб уникнути констрикции судин матки анестетики краще застосовувати без катехоламінів.
 

Ускладнення місцевої анестезії

Загальні ускладнення при місцевому знеболенні:

1.Непритомність.

2. Колапс.

3.Токсичний шок (колапс та токсичний шок виникають від інтоксикації місцевим анестетиком).

4.Алергічні стани:

а) легкі;

б) середньої важкості (набряк Квінке);

в) анафілактичний шок.

5. Асфіксія.

6. Епілептичний напад – виникає як після місцевого знеболення, так і при інших втручаннях.

7. Термінальні стани, смерть.

Непритомність – (раптова, короткочасна втрата свідомості) – виникає внаслідок гострого спазму судин головного мозку, ослаблення діяльності серцевої та дихальної системи.

Причини непритомності:

1.     Страх, емоційний стрес перед стоматологічним втручанням у пацієнтів з лабільною психікою (при вигляді крові, від болю).

2.     Внаслідок перевтоми, недосипання, голодування, при вагітності, менструації, а також у хворих з хронічними соматичними захворюваннями, при вживанні гіпотензивних препаратів тощо.

3.     Перетискання сонної артерії тісним комірцем (синдром каротидного синусу).

4.     Слабка токсична реакція на введення анестетика.

Попередження непритомності

1)    При зборі анамнезу у кожного пацієнта потрібно:

–         спитати, чи втрачав він раніше свідомість в побутових умовах та під час лікувальних (стоматологічних) маніпуляцій;

–         порахувати пульс, звернути увагу на частоту дихання та артеріальний тиск. При пульсі вище 90 уд/хв, прискореному диханні, коливання артеріального тиску (на 20-30 мм рт.ст. в бік його підвищення або пониження) потрібно ретельно обстежити пацієнта, при потребі проконсультувати його у терапевта, анестезіолога. У такому стані проведення стоматологічних маніпуляцій (ін’єкційного знеболення) протипоказане.

2)    Пацієнтів з лабільною психікою потрібно заздалегідь готувати до стоматологічного втручання. При негативних емоціях (страх, психічне напруження) в організмі відбуваються суттєві зрушення: виникає спазм судин, підвищується артеріальний тиск тощо. Ще до втручання  органи і системи організму виснажені, знаходяться в несприятливих умовах, їх компенсаторні можливості знижені, тому:

     а) пацієнтам потрібно пояснити, що втручання і сама анестезія будуть повністю не болючі (лікар застосовує тонкі, ідеально гострі голки,  високоефективні анестетики);

б) для зняття психоемоційного напруження слід провести примедикацію. Проведення примедикації перед стоматологічним втручанням може попередити непритомність та інші загальні ускладнення.

Для попередження зомління виснаженим пацієнтам, які у зв’язку із зубним болем не спали вночі, не приймали їжу, можна рекомендувати перед втручанням випити склянку міцного солодкого чаю (кави).

Для заспокоєння пацієнта призначають препарати брому, валеріани.

При незначних розладах серцевої діяльності застосовують серцеві засоби: наприклад, корвалол (20 крапель запити водою).

Колапс – характеризується різким зниженням судинного тонусу (особливо венозного) і артеріального тиску, що призводить до гострої судинної недостатності. В порівнянні з непритомністю відмічається важке зменшення кількості циркулюючої в кров’яному потоці крові, зменшенні її притоку до серця, в результаті чого знижується його робота, погіршується кровообіг головного мозку.

Колапс може бути симптомом таких важких патологічних станів, як інфаркт міокарду (в тому числі і анафілактичний), внутрішня кровотеча, і виникає внаслідок гіпоглікемічних станів, діабетичної коми, недостатності кори наднирників, при передозуванні гіпотензивних препаратів. На амбулаторному стоматологічному прийомі колапс може виникнути внаслідок токсичної (анафілактичної) реакції на введення анестетика.

Клінічні прояви:

–         різке погіршення загального стану, значно більше, ніж при непритомності;

–         свідомість, як правило, збережена, але затьмарена і заторможена;

–         різке поблідніння шкірних покривів (іноді – мармурова блідість шкіри);

–         запаморочення, озноб, холодний піт;

–         загострені риси обличчя, глибоко запалі очі, розширені зіниці;

–         поверхневе, часте дихання;

–         частий і слабкий (ниткоподібний) пульс, тони серця приглушені;

–         різке падіння артеріального і венозного тиску, що є основною ознакою колапсу.

Попередження колапсу.

1.     Всебічне обстеження та консультація з лікуючим лікарем, анестезіологом пацієнтів з важкою соматичною патологією (серцево-судинна недостатність, цукровий діабет, недостатність кори наднирників тощо).

2.     Пацієнтам, що мають понижений АТ (систолічний АТ менший 110 мм рт.ст. для чоловіків і 100 мм. рт.ст. для жінок, діастолічний АТ- менше 65 мм рт. ст.), перед проведенням стоматологічної маніпуляції відрегулювати АТ і бути готовими при різкому падінні тиску негайно надати невідкладну допомогу.

3.     Попередження виникнення алергічних станів на стоматологічному прийомі.

4.     Попередження токсичної реакції при ін’єкційному введенні місцевих анестетиків.

Токсична реакції  на розчин анестетика

Фактори, які впливають на виникнення токсичних реакцій (в тому числі і важкого ступеня: колапс, шок) при проведенні місцевого ін’єкційного знеболення:

– соматичний стан пацієнта;

– склад і кількість введеного знеболюючого розчину;

– техніка введення знеболюючого розчину.

Заходи щодо попередження токсичних реакцій

1.     Підбирати знеболюючий розчин в залежності від соматичного стану пацієнта: практично здоровому застосовувати розчин анестетика без парабенів, з малою кількістю вазоконстрикторів  (наприклад, ультракаїн ДС – 4% розчин артикаїну з адреналіном 1:200 000), пацієнтам «групи ризику» вводити анестетики без вазоконстриктора (на основі 3% мепівакаїну (Scandonest 3% SVC).

2.     Перевіряти кожного пацієнта на відсутність у нього підвищеної чутливості (ідіосинкразії) до розчину анестетика шляхом введення 0,2-0,3 мл анестетика – найкраще застосовувати як 1 етап анестезії під окістя. Примітка – не плутати пробу на переносимість анестетика з алергічною пробою! Проба на переносимість анестетика не дає інформації відносно можливого виникнення алергічної реакції.

3.     Вводити розчин анестетика повільно: 0,5 мл за 15 сек, одна карпула (ампула) – за 1 хвилину.

4.     Обов’язково проводити аспіраційну пробу для попередження введення розчину анестетика в судину, що збільшує його токсичність в 10-40 раз.

5.     Вдосконалювати ін’єкційну техніку, досягати якісного знеболення введенням мінімальної кількості анестетика (для знеболення центральних зубів – 05-0,7 мл, молярів – 0,7-0,8 мл розчину анестетика), тобто для знеболення одного зуба використовувати максимально ½ розчину карпули.

6.     Пацієнтам «групи ризику» з важкою соматичною патологією – проводять ін’єкційне знеболення після консультації лікуючого лікаря, в кабінеті з необхідним реанімаційним обладнанням та з анестезіологом-реаніматологом.

Токсична реакція на введення анестетика виникає порівняно часто, в 4,3% випадків або 1 ускладнення на 20-25 ін’єкцій. Дотримання вказаних правил дозволило нам протягом останніх 3 років при застосуванні сучасних анестетиків повністю уникнути важких токсичних ускладнень.

Алергічні стани – це реакції між чужорідним для організму антигеном (алергеном) і антитілом, яке утворилося при першому попаданні в організм даного антигена.

Найчастіше алергічні стани протікають за типом анафілактичних реакцій, коли комплекс «антиген-антитіло» вивільняє з клітин біологічно активні речовини, які розташовані в сполучній тканині всіх органів, при цьому виникають: анафілактичний шок, бронхіальна астма, вазомоторний риніт, набряк Квінке тощо.

Алергічна реакція на місцеві анестетики (вірніше, на розчин анестетика) розвивається порівняно часто, що обумовлено великою кількістю чинників знеболюючого розчину: анестетики (новокаїн, лідокаїн), консерванти (парабени), антиоксиданти (дісульфіт натрію) тощо.

Клінічно в алергічних реакціях виділяють 4 ступені важкості: легкі, середньої тяжкості, важкі, дуже важкі (блискавична форма анафілактичного шоку).

І. Легка форма алергічної реакції найчастіше виникає у вигляді проявів на шкірі. При цьому відмічають свербіж, почервоніння і висипання на шкіри, субфебрильну температуру, яка може триматись кілька днів.

Кропив’янка: починається раптово після вживання ліків (ін’єкції). Захворювання починається з сильного свербіжу, недомагання, підвищення температури тіла до 38-39º, головного болю. На шкірі з’являються папули, іноді спостерігають незначний набряк обличчя, слизових оболонок. З’являється кашель, задишка, шумне дихання, астматичні явища. Кропив’янку за даними ознаками диференціюють з анафілактичним шоком, в симптомокомплекс якого вона може входити. Відрізняється вона порівняно легким перебігом.

Лікування полягає в призначенні антигістамінних препаратів – пацієнту середньої статури внутрішньом’язово вводять 2 мл 2,5% розчину піпольфену, або 2 мл 2% розчину супрастину, або 2 мл 1% розчину димедролу; цього іноді буває достатньо для нормалізації стану хворого.

ІІ. Алергічні реакції середньої важкості –  до них відносять набряк Квінке.

Набряк Квінке розвивається через кілька хвилин після введення алергену і починається з набряку верхніх дихальних шляхів, повік, губ, шиї, гортані, при цьому виникає кашель, ларингоспазм. Іноді набряк розвивається повільно, виникає задуха, яка призводить до асфіксії.

ІІІ. Алергічні реакції важкого ступеня – анафілактичний шок.

Анафілактичний шок – загальна алергічна реакція негайного типу. Це найважчий і найбільш небезпечний прояв гіперчутливості організму, що виникає у відповідь на введення алергену, до якого пацієнт сенсибілізований. З’являється через декілька хвилин після ін’єкції розчину анестетика, іноді виникає відразу після введення алергену (блискавична форма). Може розвиватись навіть від невеликих (мінімальних) доз препарату. Описані випадки, коли анафілактичний шок виникав одразу ж при першому введенні ліків, що можна пояснити спадковістю, сенсибілізацією організму при вдиханні ліків у вигляді пару тощо.

Після введення алергену (розчину анестетика) з’являється почуття поколювання, свербіж шкіри обличчя, кінцівок, почуття страху, різка слабість, стиснення в грудях, біль за грудиною та в ділянці серця, біль голови і живота. При відсутності невідкладної допомоги вказані симптоми прогресують, і у хворих розвивається анафілактичний шок, при якому часто виникає ларингоспазм і бронхоспазм, який супроводжується набряком в ділянці верхніх дихальних шляхів, гостра недостатність серцево-судинної та дихальної систем, потім настає втрата свідомості, судоми тощо. Смертність від таких ускладнень складає 20-70% і залежить від віку хворого, характеру і об’єму уражень та від своєчасності і адекватності лікування. Смерть настає від гострої серцевої недостатності, гострої  асфіксії, набряку головного мозку.  

Асфіксія. При проведенні ін’єкційного знеболення пацієнт може втратити свідомість, можливе виникнення блювоти тощо. При цьому в дихальні шляхи можуть попадати чужорідні тіла – марлеві тампони, ендодонтичний інструментарій, а також блювотні маси, що приводить до виникнення обтураційної асфіксії.

При обтураційній асфіксії у пацієнта виникає:

1.     Шумне, свистяче дихання, при акті дихання виникає втягнення над-, підключичних та яремних ямок, епігастрія. Шкірні покриви бліді, покриті липким потом.

2.     Пацієнт займає вимушене положення. Частота дихань збільшується. Обличчя набуває ціанотичного кольору, може бути акроціаноз. Порушується діяльність серця (внаслідок гіпоксії), виникає колапс.

3.     Дихання поверхневе, втрата свідомості, наступає асфіксія і клінічна смерть. 

Рекомендації щодо попередження загальних ускладнень

І. Лікар-стоматолог повинен бути добре теоретично і практично підготовленим (мати відповідний інструментарій та набір лікарських засобів) для надання невідкладної допомоги при надзвичайних станах (асфіксія та ін.)

ІІ. Попередження токсичної реакції.

1.     Індивідуально підбирати знеболюючий розчин кожному пацієнту, особливо з «групи ризику».

2.     Проводити пробу на індивідуальну переносимість розчину анестетика шляхом попереднього введення 0,2-0,3 мл знеболюючого розчину.

3.     Обов’язково проводити аспіраційну пробу.

4.     Вводити знеболюючий розчин повільно – 60-90 секунд. 

5.     Ніколи свідомо не перевищувати терапевтичну дозу розчину анестетика, у випадку перевищення – бути готовим до проведення пацієнту реанімаційних заходів у повному об’ємі.

ІІІ. Попередження алергічної реакції.

1.     Обов’язкове збирання алергічного анамнезу у кожного пацієнта.

2.     В сумнівних випадках проводити внутрішньошкірну пробу.

3.     При несприятливому алергічному анамнезі – рекомендована консультація алерголога, а знеболення проводити в присутності анетезіолога-реаніматолога.

Місцеві ускладнення ін’єкційного знеболення

Судинні розлади:

–         поранення судин з утворенням гематоми;

–         ішемія ділянок шкіри обличчя.

Неврологічні розлади:

–         поранення нервових стовбурів;

–         диплопія;

–         парез м’якого піднебіння.

Інші ускладнення:

–         післяін’єкційна травматична контрактура;

–         післяін’єкційний біль;

–         поломка голки;

–         місцеві ускладнення інфільтративного знеболення при впорскуванні розчину анестетика з вазоконстриктором;

–         ускладнення, пов’язані з дією неправильно приготованого розчину анестетика;

–         помилкове введення замість знеболюючого розчину іншої рідини;

–         виникнення запальних ускладнень – абсцесів, флегмон.

Профілактика ускладнень: гарні знання топографічної анатомії щелепно-лицевої ділянки, володіння технікою провідникового знеболення. Для попередження уражень судини потрібно:

–         без потреби не просовувати голку до судинного сплетення (наприклад, при туберальній анестезії рекомендуємо вводити голку в тканини на глибину не більше 20 мм);

–         просовувати голку вздовж кісток так, щоб зріз голки ковзав  по окістю, випускаючи попереду струмінь анестетика (гідравлічне препарування тканин);

–         в місці введення анестетика проводити аспіраційну пробу – поршень шприца відтягнути на себе.

Лікування: при виникненні гематоми перші 2-3 дні рекомендують накладати суху ватну пов’язку. Для попередження нагноєння гематоми з профілактичною метою призначають антибіотики, проводять протизапальну терапію. Біль при здавленні гематомою нервових стовбурів знімають анальгетиками. Призначають фізіотерапевтичні процедури для прискорення розсмоктування гематоми.

 Пошкодження нервових стовбурів – найчастіше зустрічаються при проведенні інфраорбітальної анестезії. Внаслідок ураження нервового стовбура виникають явища парестезії, напади болю по типу невралгії.

Профілактика ураження нерва – аналогічна попередженню поранення судини. При проведенні інфраорбітальної анестезії не рекомендують впорскувати розчин анестетика внутрішньоканально, а вводити його тільки в гирло підочного каналу.

Післяін’єкційна травматична контрактура – зустрічається при пошкодженні скроневого і внутрішнього крилоподібного м’яза, при неправильному виконанні мандибулярної анестезії. Особливо часто виникає при застосуванні затупленої голки або голки великого діаметру 0,6-0,8 мм та при кількаразовому проколюванні вказаних м’язів (3-5 разів і більше), коли лікар-початківець не може досягти цільового пункту при виконанні мандибулярної анестезії.

Лікування: протизапальна терапія, фізіотерапія (УВЧ, діадинамічні токи, механотерапія).

Попередження ускладнення: правильне технічне виконання мандибулярної анестезії, застосування тонких карпульних голок діаметром    0,3-0,4 мм.

Поломка голки – виникає в місці з’єднання канюлі з голкою. Переломів голки в іншому місці ми не спостерігали.

Профілактика перелому голки – потрібно використовувати голки з нержавіючої сталі тільки відомих фірм. Довжину голки підбирають індивідуально так, щоб після її проведення до цільового пункту за межами м’яких тканин залишалось не менше 10 мм голки – у випадку перелому голки в ділянці канюлі відламок легко можна дістати з тканин пінцетом або затискачем.

Найчастіше перелом голки спостерігають при проведенні мандибулярної анестезії. Проведення знеболення короткою голкою при провідниковій (мандибулярній) анестезії – НЕДОПУСТИМО.